Application_form_En_Mo final _2_

Transcriere

1 IOM International Organization for Migration OrganizaŃia InternaŃională pentru MigraŃie (OIM) Ref. No.: Reintegration Assistance in Moldova/ AsistenŃă pentru reintegrare în Republica Moldova APPLICATION FORM/FORMULAR DE APLICARE Application received at IOM: (Name of IOM staff, Date, Signature): APPLICANT- PERSONAL DATA/DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI LAST NAME/ NUMELE: FIRST NAME/ PRENUMELE: DATE OF BIRTH/ DATA NAŞTERII: NATIONALITY/ CETĂłENIA: SEX/ SEXUL: PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER (if applicable)/ NUMĂRUL PERSONAL DE IDENTIFICARE (dacă este aplicabil):): TRAVEL DOCUMENT (type and number)/ DE CĂLĂTORIE (tipul şi numărul):. TRAVEL DOCUMENT (valid until)/ DOCUMENTUL DE CĂLĂTORIE (valabil până la):... CONTACT DETAILS IN CR (address, telephone number, )/ DATE DE CONTACT ÎN REPUBLICA CEHĂ (adresa, numărul de telefon, ):.. CONTACT DETAILS IN MOLDOVA (address, telephone number, )/ DATE DE CONTACT ÎN REPUBLICA MOLDOVA (adresa, numărul de telefon, ):... 1

2 RETURN OF APPLICANT WITHIN THE CZECH MOI VOLUNTARY RETURN PROJECT: YES/NO// ÎNTOARCEREA SOLICITANTULUI ÎN CADRUL PROIECTULUI DE ÎNTOARCERE VOLUNTARĂ AL MAI AL REPUBLICII CEHE: DA/NU RETURN OF APPLICANT WITHIN OTHER PROJECT (name of the Project)/ ÎNTOARCEREA SOLICITANTULUI ÎN CADRUL ALTOR PROIECTE (denumirea Proiectului):.. The Applicant agrees with participation in the Project of Reintegration Assistance in Moldova./ Solicitantul este de acord să participe în proiectul AsistenŃă pentru reintegrare în Republica Moldova. In/ În..Date/ Data Signature of the Applicant (or Legal Representative)/ Semnătura solicitantului (sau a reprezentantului legal):... 2

3 Ref. No.: ANNEX 1/ ANEXA 1 AGREEMENT WITH PROCESSING OF PERSONAL DATA/ ACORDUL DE PROCESARE A DATELOR PERSONALE International Organization for Migration (IOM) Dukelských hrdinů 692/ Praha 7 Czech Republic The Applicant/ Solicitantul: First Name and Last Name/ Prenumele şi numele:. Nationality/ NaŃionalitatea:.. Date of Birth/ Data naşterii:. Permanent Address/ Adresa permanentă:... First Name and Last Name of Legal Representative / Nationality, Date of Birth// Prenumele şi numele reprezentantului legal / nańionalitatea, data naşterii:... The Applicant (or legal representative of the applicant) declares that s/he was duly informed about processing of his/hers data provided to IOM within the scope of the Project of Reintegration Assistance in Moldova. The Applicant (or legal representative of the applicant) agrees that that IOM, as a coordinator of the Project of Reintegration Assistance in Moldova, will process the Applicant s personal data exclusively for the purposes of reintegration assistance, eventually for organizing the return to Moldova. The Applicant (or legal representative of the applicant) further agrees with handing over his/hers personal data to the Czech Ministry of Interior, eventually to Refugee Facilities Administration in order to provide accommodation. The Applicant (or legal representative of the applicant) gives this agreement for five years from the day of data provision. / Solicitantul (sau reprezentantul legal al solicitantului) declară că a fost informat în mod corespunzător despre procesarea datelor sale personale, oferite OIM în cadrul proiectului AsistenŃă pentru reintegrare în Republica Moldova. Solicitantul (sau reprezentantul legal al solicitantului) este de acord ca OIM, în calitate de coordonator al proiectului AsistenŃă pentru reintegrare în Republica Moldova, va procesa datele personale ale Solicitantului exclusiv în scopul acordării asistenńei pentru reintegrare, eventual pentru organizarea întoarcerii în Moldova. Solicitantul (sau reprezentantul legal al solicitantului) este de acord ca datele sale să fie transmise Ministerului Afacerilor Interne al Republicii Cehe, eventual AdministraŃiei FacilităŃi pentru RefugiaŃi pentru a oferi cazare. Solicitantul (sau reprezentantul legal al solicitantului) oferă acest consimńământ pentru o perioadă de cinci ani de la data oferirii datelor. In/ În. Date/ Data. Signature of Applicant (or Legal Representative)/ Semnătura solicitantului (sau a reprezentantului legal)... In/ În. Date/ Data. On behalf of IOM/ Pentru OIM:

4 Ref. No.: ANNEX 2/ ANEXA 2 REINTEGRATION ASSISTANCE/ ASISTENłĂ PENTRU REINTEGRARE First Name and Last Name/ Prenumele şi numele:. Nationality/ CetăŃenia: Date of Birth/ Data naşterii: Family Status/ Starea familiară:... Permanent Address/ Adresa permanentă: Place, Date and Time of Departure from CR/ Locul, data şi ora plecării din Republica Cehă: Place, Date and Time of Arrival in Moldova/ Locul, data şi ora sosirii în Republica Moldova: Background information provided by the Applicant before departure (to be filled in by the applicant with assistance of IOM Prague before departure from CR)/ InformaŃiile generale oferite de Solicitant înainte de plecare (urmează a fi completate de solicitant cu ajutorul IOM Praga înainte de plecare din Republica Cehă) Date of departure from Moldova/ Data plecării din Republica Moldova: Highest Education acquired/ Studiile superioare obńinute:... Professional Qualifications or Technical Skills/ Calificările profesionale sau aptitudinile tehnice:. Last Occupation in Moldova/ Ultima ocupańie în Republica Moldova: Previous jobs in Moldova/ Locurile de muncă precedente în Republica Moldova: Last Occupation in CR/ Ultima ocupańie în Republica Cehă: 4

5 Work Experiences in CR/ ExperienŃa de muncă în Republica Cehă: Work experiences related to the activity the Applicant would like to continue with after the return in Moldova/ ExperienŃele de muncă, ce Ńin de activitatea pe care Solicitantul ar dori s-o urmeze după întoarcere în Republica Moldova:... Socio-economic profile, family situation (children) and particular needs/ Profilul socioeconomic, situańia familială (copiii) şi necesităńile particulare: Visions/ideas of the Applicant about the reintegration assistance (to be chosen from the below list)/ Viziunile / ideea Solicitantului despre asistenńa de reintegrare (selectańi din lista de mai jos): - Foreign language courses and/or computer courses/ Cursuri de limbi străine şi/sau cursuri de calculator - Financial support for other type of education/ AsistenŃă financiară pentru alte tipuri de educańie - Vocational training (for example, mechanics, machinists, hair dressers, sanitary technicians, electricians, etc.)/ Instruire profesională (de exemplu pentru mecanici, maşinişti, coafori, tehnicieni sanitari, electricieni, etc.):: Computer training/ Instruire de operare a calculatorului Teacher training/ Instruirea profesorilor Driving lessons/ LecŃii de şofat Mechanic/ Mecanic Builder/ Constructor Hairdressing/ Coafor Cook/ Bucătar Farming/ Agricultor Other/Altele - Procurement of working tools upon successful completion of training/ Procurarea instrumentelor de lucru la finalizarea cu succes a instruirii - Assistance in finding employment in state-owned or private/ AsistenŃă de angajare în instituńii / întreprinderi de stat sau private şi, dacă va fi cazul, oferire de sprijin angajatorilor institutions/enterprises, and, if needed, support offered to employers/ - Expenses for kindergarten, nurseries and schools in the case of children returning together with their parents/ Cheltuieli pentru creşă, grădinińă şi şcoală, în caz dacă copiii se întorc împreună cu părinńii lor - Support for small business development or business start-ups plans/ AsistenŃă pentru dezvoltarea micilor afaceri sau a planurilor de inińiere o afacere... - Other assistance (please specify/ Alt tip de asistenńă (vă rugăm să specificańi))... 5

6 Proposal for reintegration assistance after arrival (to be filled in by the applicant with assistance of IOM Chisinau after arrival in Moldova)/ Propuneri pentru asistenńă de reintegrare după sosire (urmează a fi completat de către solicitant cu ajutorul OIM Chişinău după sosire în Republica Moldova) Proposed reintegration assistance/ AsistenŃa de reintegrare propusă:... Grounds provided by IOM Chisinau for proposing the above mentioned reintegration assistance or business plan/ Temeiurile oferite de OIM Chişinău, în baza cărora se propune asistenńa de reintegrare sau planul de afaceri menńionat mai sus:.. Business start-up assistance [to be filled in by the beneficiary] /procurement of professional equipment// AsistenŃă pentru inińierea unei afaceri [urmează a fi completat de beneficiar] / procurarea echipamentului profesional Do you think you would like to start your own business? DoriŃi să începeńi propria afacere? Yes/Da // No/Nu \ (Please circle/ Vă rugăm să încercuińi) If yes, what kind of business?/ Dacă da, ce tip de afacere? Project is offering the chance to start an economic activity either as a single or joint project. You might have the opportunity to implement a single project, to join another person who is applying for the project or join a local partner. Is your project single or joint? În cadrul proiectului se oferă posibilitatea de a începe o activitate economică, în calitate de proiect separat sau comun. AŃi putea avea posibilitatea să realizańi un proiect separat, să vă alăturańi unei alte persoane care aplică pentru proiect sau să vă alăturańi unui partener local. Proiectul Dvs. este separat sau comun? Single / Joint in partnership with Separat / Comun în parteneriat cu What kind of economic activity would you like to start? Ce tip de activitate economică ańi dori să începeńi? 6

7 Why do you think this activity could be successful?/ De ce credeńi că această activitate va avea succes? What do you think will be your benefit by implementing this project and how will it change your life?/ Ce beneficii credeńi că veńi obńine prin implementarea acestui proiect, şi cum el vă va schimba viańa? Do you have any previous educational or work experience in this sector? If yes, please, specify/ AveŃi studii sau experienńă de muncă în acest sector? Dacă da, vă rugăm să o descrieńi: Who else will benefit from your activity and how?/ Cine încă va beneficia în rezultatul activităńii Dvs. şi în ce mod? Would you list the major problems you expect to encounter in running this activity?/ ÎnscrieŃi mai jos principalele probleme, cu care credeńi că vă veńi confrunta în desfăşurarea acestei activităńi? Could you envisage possible tolls to overcome such problems? /PuteŃi prevedea ce metode ańi putea folosi pentru a depăşi astfel de probleme? Please fill in the business plan/idea/ Vă rugăm să scrieńi mai jos planul / ideea de afaceri: 7

8 Please, describe the goods and/or materials you would need for your activity. Information provided will be considered simply indicative and preliminary: data will be indicated in details during the elaboration of the Business Plan. Indicate / Vă rugăm să descrieńi bunurile şi/sau materialele de care veńi avea nevoie pentru activitatea Dvs. InformaŃiile oferite vor fi considerate indicative şi preliminare: datele vor fi indicare detaliat la etapa de elaborare a planului de afaceri. IndicaŃi - Description of items/ Descrierea articolelor Price in Lei/ Total price in Lei/ PreŃul în lei PreŃul total în lei Lei/USD Exchange rate used: In/ În Date/Data. First Name and Last name of Applicant or Legal Representative (name and signature)/ Prenumele şi numele solicitantului sau a reprezentantului legal (numele şi semnătura) : On behalf of IOM Chisinau/ Pentru OIM Chişinău. Final approval by the Donor/ Aprobarea finală de către Donator: Proposal approved by Czech Ministry of Interior In..Date.. 8