Șef Lucrări Dr. Cristian Radu JECAN Universitatea de Medicină și Farmacie "Carol Davila", București EVALUAREA PREOPERATORIE A VASCULARIZAȚIEI LAMBOULU

Transcriere

1 Șef Lucrări Dr. Cristian Radu JECAN Universitatea de Medicină și Farmacie "Carol Davila", București EVALUAREA PREOPERATORIE A VASCULARIZAȚIEI LAMBOULUI SURAL: ANGIOGRAFIA CU SUBSTRACȚIE COMPARATIV CU ECOGRAFIA DOPPLER PREOPERATIVE EVALUATION OF THE SURAL FLAP: SUBTRACTION ANGIOGRAPHY COMPARED WITH DOPPLER ECOGRAPHY Abstract.The distally based neurocutaneous flap represents one of the most popular reconstructive techniques for coverage of defects located at the distal lower leg, ankle and proximal foot. Etiology of these defects is generally represented by trauma, tumor excision, venous or arterial ulcers, chronic osteomyelitis, gangrene or unstable scars and electric burns. Meta-analyses performed on groups of patients, especially those including subjects with vascular comorbidities, sustained by personal experience, show significant statistic association between peripheralarteriopathy and immediate, minor or major, complicationswhich recommend its avoidance. The aim of this article was the vascular anatomy study of the the distally based neurocutaneous sural flap of patients with chronic obliterative arteriopathy. The working hypothesis proposed derives from the progresive development of a colateral vascular networkat the level of the sural nerve. This network is difficult to explore preoperatively with the help of conventional Doppler ultrasonography. It is proposed the introduction of subtraction angiography as method of preoperative evaluation of the neurocutaneous sural flap for patients with chronic obliterative arteriopathy. This would allow to analyze and identify the presence of vascular sources that irigate the distally based neurocutaneous sural flap for patients with chronic obliterative artheriopathy and cutaneous or tisular defects that necesitate its use. Keywords: neurocutaneous flap, subtraction angiography, neurocutaneous sural flap, chronic obliterative arteriopathy. Clasificarea JEL: I10, C10 1. INTRODUCERE Managementul defectelor tisulare la nivelul membrului inferior reprezintă efortul și rezultatele unei echipe inter și multidisciplinare.pacienții cu reconstrucția defectelor tisulare la nivelul membrului inferior obțin rezultate funcționale 322

2 Evaluarea preoperatorie a vascularizației lamboului sural: angiografia cu substracție comparativ cu ecografia doppler superioare celor cu amputație primară, cu conservarea nivelului de autonomie.lamboul neurocutanat sural pediculat distal, poate înlocui cu succes lambourile microchirurgicale în reconstrucția defectelor de la nivelul treimii distale a gambei, cu economie de timp, resurse umane și materiale, precum și rată de complicații scăzută. Metaanalize efectuate au arătat frecvența crescută a complicațiilor lamboului sural la pacienții cu morbiditate multiplă, în special în prezența arteriopatiei obliterative cronice, recomandând evitarea acestuia (Jecan și colab.,2011, Baumeister și colab.,2007). Vascularizația lamboului este asigurată de ramuri perforante perimaleolare ale arterei peroniere, care sunt evidențiate clasic prin ultrasonografie Doppler. Ipoteza de lucru propusă derivă din natura progresivă a arteriopatiei cu probabilitatea dezvoltării unei rețele vasculare colaterale la nivelul nervului sural; această rețea este dificil de explorat preoperator cu ajutorul ultrasonografiei Doppler convenționale.se propune introducerea arteriografiei cu substracție ca și metodă de evaluare preoperatorie a lamboului neurocutanat sural la pacienții cu arteriopatie cronică. Acesta ar permite analiza și identificarea prezenței unor surse vasculare patente care irigă lamboul neurocutanat sural pediculat distal la pacienții cu arteriopatie cronică și defecte tegumentare sau tisulare care impun folosirea acestuia. Se asigură astfel printr-un acces precoce la un servicu de diagnostic, depistarea rapidă a unei comorbidități specifice bolii cronice, arteriopatia, precum și tratamentul consecutiv. Evitarea amputației are implicații socio-economice prin conservarea ambulației la acest grup de pacienți, cu păstrarea autonomiei și consum energetic redus. 2.IMPORTANȚA LAMBOULUI NEUROCUTANAT SURAL ÎN ACOPERIREA DEFECTELOR TISULARE LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR Regiunea gambei este cunoscută ca având cea mai slabă vascularizaţie comparativ cu alte regiuni ale corpului (Choi și colab., 1999). Există o relaţie directă între tipul de vascularizaţie al unui lambou tisular şi probabilitatea acestuia de a supravieţui ischemiei tranzitorii induse de actul chirurgical. Descrierea vaselor perforante şi identificarea unor teritorii tisulare care sunt irigate de acestea au dus la numeroase studii clinice şi anatomice (Taylor și colab., 1990, Baumeister și colab., 2003). Lamboul sural reprezintă tema unor cercetări "state of the art" în domeniu. Folosirea teritoriului fasciocutanat corespunzător angiosomului nervului sural a fost raportată inițial de Ponten (1981) fiind introdusă în practica curentă de către Masquelet si colab. (1992), acesta devenind un lambou standard în reconstrucția treimii distale a gambei, gleznei, călcâiului și piciorului. În ultima decadă, mai multe modificări ale lamboului au fost raportate cu scopul de a imbunătăți supraviețuirea lamboului pentru satisfacerea nevoilor reconstructive diverse după cum comunică diverși autori (Hollier și colab.,2002, Almeida și colab.,2002, Follmar și colab.,2007). 323

3 Cristian Radu Jecan 2.1Bazele vasculare ale lamboului neurocutanat pediculat distal sural Anatomia vasculară a lamboului este centrată pe axul vascular al nervului cutanat sural, prezentând un aport vascular anterograd și retrograd, figura 1 și figura 2. Acest angiosom asigură viabilitatea lamboului în varianta lui pediculată distal, permițând încorporarea tegumentului posterior al gambei în multiple posibilități de configurare (Suami și colab.,2003). Drenajul venos este asigurat de mici vene comitante paralele venei safene mici. Metoda clasică de investigare preoperatorie a vascularizației este ecografia Doppler (Taylor,1990). Configurația anatomică a lamboului permite recrutarea mai multor tipuri de țesut, izolate sau compozite: fascie, tegument, țesut grăsos, mușchi - figura 2. Augmentarea unității tisulare prelevate se poate face prin antrenarea vasculară a lamboului. Complicațiile raportate sunt rare și minore pe seriile de pacienți tineri. O metaanaliză la pacienți cu morbidități asociate arată o rată a complicațiilor de până la 59%, în special necroza și cu deosebire în prezența arteriopatiei cronice periferice, conform Baumeister și colab. (2007). Există un singur studiu anatomic care investighează bazele vasculare ale lamboului în prezența arteriopatiei cronice, cu rezultate promițătoare (Malokov și colab., 2003). Lamboul neurocutanat sural pediculat distal reprezintă un domeniu de cercetare în continuă dezvoltare. Studiul propus aduce o cercetare originală, cu date puține în literatură, permițând accesul la o tehnică nouă de diagnostic. Aceasta permite identificarea precoce și accesul la tratament al acelor pacienți care prezintă rețea vasculară colaterală, minimalizând astfel șansele complicațiilor postoperatorii. Beneficiile sunt evidente prin reinserția socială a pacienților și economia resurselor materiale, umane și de timp. Tema propusă acoperă o problematică actuală, lamboul sural fiind o alternativă simplă și cost-efectivă în rezolvarea unor defecte tisulare la nivelul membrului inferior, care reprezintă o provocare clinică, în special în prezența arteriopatiei cronice și comorbidităților. Figura. 1.Reperele anatomice ale lamboului sural Figura 2. Bazele vasculare ale lamboului sural (Sursa: desen propriu Cristian Radu Jecan) (Sursa: Human Anatomy Atlas, program licentiat Apple Corp.) 324

4 Evaluarea preoperatorie a vascularizației lamboului sural: angiografia cu substracție comparativ cu ecografia doppler 2.2.Obiectivele, metodologia si contribuțiile studiului În chirurgia defectelor profunde localizate în treimea distală a gambei, gleznei si piciorului lambourile tisulare sunt folosite cu predilecţie. Descrierea vaselor perforante şi identificarea unor teritorii tisulare care sunt irigate de acestea au dus la numeroase studii clinice şi anatomice (Taylor și colab., 1990, Baumeister și colab., 2003). Ipoteza de lucru presupune natura progresivă a arteriopatiei care ar induce, prin factori locali angiogenetici, o dezvoltare a circulației colaterale la nivelul nervului senzitiv sural, care permite folosirea în condiții de siguranță a acestui lambou. Identificarea acestora prin ecografie Doppler este dificilă în cazuri cu particularități clinice sau anatomice (Jecan, 2011), demonstrat pe un lot de 28 pacienți. Introducerea angiografiei cu substracție și ulterior reconstrucție 3D în evaluarea preoperatorie la pacienții cu arteriopatie cronică și defecte tisulare la nivelul gambei, gleznei, călcâiului și piciorului ar permite selectarea acelor subiecți la care lamboul este viabil, cu șanse reduse de complicații. Angiografia cu substracție este o metodă modernă de diagnostic și tratament, care permite vizualizarea vaselor cu diametrul de până la 1-2 mm. Lotul de pacienți investigați a inclus 47 pacienți care corespondeau criteriilor de includere. S-a efectuat analiza statistică a datelor obținute și compararea lor cu evaluarea ecografică Doppler, studiata pe un lot de 36 de pacienți. De asemenea, s-a propus identificarea unor surse suplimentare de vascularizație din arterele calcaneene și tarsală laterală, dezvoltate consecutiv și progresiv cu arteriopatia cronică. 2. EXAMINAREA ULTRASONOGRAFICĂ DOPPLER ÎN EVALUAREA PREOPERATORIE A LAMBOULUI NEUROCUTANAT SURAL 3.1. Material si metodologie Identificarea preoperatorie a vaselor cutanate perforante care vascularizează tegumentul la nivelul gambei permite supravieţuirea optimă a unităţii tisulare incluse în lambou precum şi proiectarea lamboului în condiţii de siguranţă vasculară. Mulţi autori au recomandat sonografia Doppler simplă ca metodă de planificare preoperatorie a lambourilor a căror vascularizaţie se bazează pe vase perforante (Taylor și colab.,1990, Yu și colab.,2006, Blondeel și colab., 1998). Existenţa unei metode noninvazive care să determine cu precizie locul unde vasul perforează fascia şi pătrunde către tegument sau muşchi reprezintă un ajutor valoros pentru chirurgul plastician, în încercarea de a găsi lamboul optim pentru acoperirea defectelor de părţi moi la nivelul gambei. Vasele perforante au un grad mare de variaţie anatomică, lucru reflectat de literatura de specialitate (Choi și colab.,1999)şi de experienţa personală, astfel încât este important să se determine preoperator locaţia acestora, pentru a asigura supravieţuirea lamboului, permiţând ulterior proiectarea cu acurateţe a pediculului. Ultrasonografia Doppler este o metodă la îndemână chirurgului, prin care acesta se poate orienta asupra locului 325

5 Cristian Radu Jecan unde vasul perforează fascia, permiţând localizarea preoperatorie a acestuia (Blondeel și colab.,1998). Începând din anul 2001 am început să introducem în algoritmul de acoperire a defectelor la nivelul membrului inferior, în special în 1/3 distală a gambei, lambouri bazate pe perforante locale (fasciale, neurocutanate etc.) sau transferate microchirurgical. Pe un lot de n=36 de pacienți cu indicație de efectuare a unui lambou bazat pe vase perforante, au fost evaluate cu aparat Doppler cu sondă manuală aceste vase pentru a determina preoperator localizarea exactă a vasului perforant, urmând ca desenul propriu-zis al lamboului să fie efectuat în funcţie de această localizare. Alternativa este oferită de imaginea ecografică duplex, care face posibilă localizarea mai exacta a perforantelor (Tsukino și colab.,2004, Hallock,1994, Pacifici și colab.,1999). Această metodă are dezavantajul de a fi intens consumptivă în ceea ce priveşte factorultimp. Ecografia Doppler simplă este rapidă şi simplu de efectuat. În literatură Blondeel (1990)şi Giunta și colab. (2000)comunică o proporţie mare de rezultate fals pozitive, 47,6 %, confirmate şi de alţi autori; acestea ar putea fi explicate de sensibilitatea înaltă a metodei. În acelaşi timp proporţia rezultatelor fals negative este redusă (Allen și colab.,1995, Feller și Gala,1998)acestea din urmă putând fi atribuite compresiei vaselor de calibru mic prin presiunea externă a sondei. Inabilitatea de a găsi o perforantă preoperator a exclus pacienţii din studiu şi în acelaşi timp a contraindicat intervenţia chirurgicală bazată pe acest lambou. Au fost urmărite absența sau prezența vasului, localizarea constatată preoperator față de cea confirmată intraoperator precum și traiectul vasului perforant. Au fost urmărite absența sau prezența vasului, localizarea constatată preoperator față de cea confirmată intraoperator precum și traiectul vasului perforant. Inabilitatea de a găsi o perforantă preoperator a exclus pacienţii din studiu şi în acelaşi timp a contraindicat intervenţia chirurgicală bazată pe aceste lambouri. Figura 3. Aparat Dopler cu sonda manuală, frecvența de lucru 8 Mhz, adâncime de câmp 3 centimetri Figura 4. Identificarea vaselor perforante preoperator (Sursa: arhiva Jecan Cristian Radu) (Sursa: arhiva Jecan Cristian Radu) 326

6 Evaluarea preoperatorie a vascularizației lamboului sural: angiografia cu substracție comparativ cu ecografia doppler 3.2. Rezultate și discuții Distanța localizării intraoperatorie a vasului perforant față de localizarea preoperatorie cu ecografie Doppler la pacienții incluși în acest studiu (n=36), a fost cuprinsă între 1 milimetru (distanța minimă) și 24 de milimetri (distanța maximă). Valorile tendinței centrale au fost de 7,86 milimetri (media) si de 7,0 milimetri (mediana). Tendința de dispersie a distanței a fost de 5,331 milimetrii (abaterea standard). Au fost excluși un număr de pacienți (n=8) datorită absenței preoperatorie a vasului perforant. Eficacitatea clinică a metodei a fost definită în funcţie de distanța constatată preoperator și intraoperator. S-a apreciat ca eficace din punct de vedere clinic, cu utilitate în tehnica chirurgicală, o localizare de până la 10 milimetri constatată intraoperator faţă de cea localizată Doppler preoperator şi ca neeficace cele cu o localizare de peste 10 mm. Metoda a fost considerată eficare în n=23 cazuri, adică 82,14%. Alternativa este oferită de imaginea ecografică duplex, care face posibilă localizarea perforantelor (Tsukino și colab.,2004, Hallock,1994). Această metodă are dezavantajul de a fi intens consumptivă în ceea ce priveşte factorul timp. Ecografia Doppler simplă este rapidă şi simplu de efectuat. În literatură (Blondeel și colab.,1998 si Giunta și colab.,2000) se comunică o proporţie mare de rezultate fals pozitive, 47,6 %; acestea ar putea fi explicate de sensibilitatea înaltă a metodei. În acelaşi timp proporţia rezultatelor fals negative este redusă (Allen și colab.,1995, Feller și Gala,1998)acestea din urmă putând fi atribuită compresiei vaselor de calibru mic prin presiunea externă a sondei Concluzii Ultrasonografia Doppler simplă efectuată preoperator poate furniza o imagine de ansamblu a distribuţiei vaselor perforante. În majoritatea cazurilor vasele perforante sunt localizate la o distanţă mică, considerată ca eficientă din punct de vedere chirurgical, având o valoare predictivă de 84,2% asupra localizării intraoperatorie a vasului perforant. Nu există diferenţe semnificative între distanţele medii in funcţie de tipul de lambou folosit. În acelaşi timp în cazul lambourilor neurocutanate (sural şi safen) se observă o eficienţă ridicată a metodei, cu o valoare inaltă de predicţie. Tipul anatomic de perforantă influenţează distanţa la care se va localiza perforanta intraoperator faţă de cea constatată preoperator cu sonda Doppler. Vasele de tip perpendicular pe fascie vor fi localizate la o distanţă mai mică faţă de cele cu traiect oblic distal sau proximal. Eficacitatea şi gradul de predicţie al localizării preoperatorie a vasului perforant este semnificativ mai mare în cazul variantelor anatomice perpendiculare pe fascie. În același timp un număr semnificativ de pacienți au fost excluși, fără a fi certă absența vasului perforant. De remarcat că toate cazurile excluse prezentau asociat arteriopatie cronică obstructivă. 327

7 Cristian Radu Jecan 4. EXAMINAREA ANGIOGRAFICĂ CU SUBSTRACȚIE ÎN EVALUAREA PREOPERATORIE A LAMBOULUI NEUROCUTANAT SURAL 4.1.Ipoteza de lucru Natura progresivă a arteriopatiei ar induce, prin factori locali angiogenetici, o dezvoltare a circulației colaterale la nivelul nervului senzitiv sural, care permite folosirea în condiții de siguranță a acestui lambou. Identificarea acestora prin ecografie Doppler este dificilă. Introducerea angiografiei cu substracție și posibilitatea de reconstrucție 3D în evaluarea preoperatorie a pacienților cu arteriopatie cronică și defecte tisulare la nivelul gambei, gleznei, călcâiului și piciorului ar permite selectarea acelor subiecți la care lamboul este viabil, cu șanse reduse de complicații. Angiografia cu substracție este o metodă modernă de diagnostic și tratament, care permite vizualizarea vaselor cu diametrul de până la 1-2 mm. Pe termen lung demonstrarea prezenței unor surse vasculare patente, funcționale, cu sau fără revascularizarea membrului, care irigă unitatea anatomică tisulară a lamboului neurocutanat sural pediculat distal în prezența arteriopatiei cronice, va permite integrarea acestui procedeu chirurgical în algoritmul de tratament al defectelor tisulare de la nivelul treimii distale a gambei Material și metodă Pe un lot de n=47 pacienți, s-a urmărit prezența vaselor arteriale de distribuție, perforantelor perimaleolare din artera peronieră și tibiala posterioară (vasul 1), care asigură vascularizația clasică a lamboului neurocutanat sural, precum și a unor surse alternative de vascularizație, dezvoltate consecutiv arteriopatiei, respectiv: artera tarsală laterală (vasul 2) și artera calcaneeană laterală(vasul 3). Criteriile de includere: pacienți internați pe secția de Chirurgie Vasculară cu semne clinice de insuficiență arterială periferică cronică stadiul II-IV Leriche-Fontaine, cu claudicație de efort cu prag sub 200 metri. Criteriile de excludere: pacienți cu afecțiuni sistemice grave care contraindică o intervenție chirurgicală (insuficiența cardiacă NYHA 3-4), boală obstructivă aortică. Pentru angiografie: insuficiența renală cronică, alergia la substanța de contrast, expuneri frecvente la radiații în ultimele 6 luni. Arteriografiile au fost urmărite cu programul OsirisX, Mac OS XI, pe un laptop Apple Macbook Air, figura

8 Evaluarea preoperatorie a vascularizației lamboului sural: angiografia cu substracție comparativ cu ecografia doppler Figura 5. Imagine de evaluare angigrafică semnificativă extrasă din programul OsiriX, sistem de operare Mac OSX, Apple Macbook Air. PA = artera peroniera, LTA = artera tarsala laterala, ATA = artera tibiala anterioara Rezultate (Sursa: arhiva Jecan Cristian Radu) Varsta medie a pacienților a fost de 52 ani, cu o predominanță a genului masculin (n=37). Patența perforantelor perimaleolare a fost demonstrată în n=24 cazuri (51%), a arterei calcaneene laterale în n=15 cazuri (32%) și a arterei tarsale laterale în n=13 cazuri (27%). Ultimele două surse au fost confirmate în n=10 cazuri (21%). Patența tuturor celor trei surse de vascularizare a fost confirmată în n=8 cazuri (17%). Angiografia poate oferi rezultate similare cu ecografia Doppler standard (p<0,05), evaluată pe un lot similar de pacienți (n=28). Pe lotul de n=47 pacienții incluși în studiu au fost obținute rezultatele prezentate în figura 6 și tabelul 1: Cazuri clinice semnificative, în ceea ce privește prezența complicațiilor, sunt prezentate în figura 7 și 8. Figura 6. Reprezentarea grafică a distribuției surselor vasculare patente și nonpatente la nivelul perforantelor perimaleolare, arterei calcaneene si arterei tarsale laterale. (Sursa: date personale) 329

9 Cristian Radu Jecan Figura 7. Caz pacient cu arteriopatie și complicație majoră a lamboului neurocutanat sural, cu necroză și amputație subsecventă Figura 8. Caz pacient cu arteriopatie și evoluție cu complicații locale minore, cu obținerea vindecării (Sursa: arhiva Jecan Cristian Radu) (Sursa: arhiva Jecan Cristian Radu) 5. DISCUȚII Rezultatele acestor cercetări ar putea duce la stabilirea indicațiilor metodei și evaluarea eficienței terapeutice la grupul populațional studiat, arteriopatie cronică cu defecte tisulare sau ulcere arteriale. Standardizarea tehnicii de evaluare deschide posibilitatea promovării ei în ghidurile terapeutice. Implementarea metodelor moderne, de tratament conservativ și cost efective, în țara noastră cu scopul creșterii accesibilității acestora, este un rezultat scontat pe termen lung. Analiza inferențială a datelor 5.1. Analiza proporțiilor. Există diferențe semnificative între capacitatea de identificare pentru cele 2 metode ( p value=3%), în sensul existenței unei frecvențe mai mari pentru metoda Doppler pentru identificarea vasului perforant Analiza corelațională Există corelații semnificative între patentele pentru cele 3 vase, toate de intensitate medie și directe. Cea mai puternică legatură a fost identificată între patența vasului 2 și a vasului 3. Se poate afirma că prezența permeabilității vasului 1 atrage după sine patența surselor vasculare alternative, dezvoltate consecutiv arteriopatiei cronice, printr-un fenomen de antrenare vasculară prin hipoxie. Astfel se poate modifica punctul de pivot al lamboului, acesta putând fi deplasat distal. 330

10 Evaluarea preoperatorie a vascularizației lamboului sural: angiografia cu substracție comparativ cu ecografia doppler 5.3. Analiza de cauzalitate S-a urmarit a se vedea dacă există o relație între vârsta și patența la nivelul celor 3 vase.variabila dependentă a fost considerată a fi, pe rând: vasul 1, vasul 2, vasul 3, vas 1 sau vas 2 sau vas 3, vas 1 șii vas 2 și vas 3. Vârsta a fost inițial introdusă ca variabilă continuă, iar mai apoi codificată binar cu 0 pentru <40, 1 în caz contrar. Recodificarea vârstei nu conduce la rezultate satisfăcătoare. 6. CONCLUZII Analiza preliminară a anatomiei vasculare a lamboului neurocutanat sural la pacienții cu arteriopatie cronică arată prezența patenței vaselor perforante care irigă lamboul precum și posibilitatea dezvoltării unei rețele arteriale colaterale. Identificarea unor surse vasculare secundare dezvoltate ca un sistem colateral în arteriopatia cronică (artera calcaneeană sau tarsală laterala), va permite modificarea tehnicii chirurgicale folosind un punct de pivot modificat spre distal (față de cel clasic la 5 cm de vârful maleolei laterale), permițând astfel acoperirea unor defecte complexe situate distal, cu micșorarea lungimii pediculului și scăderea morbidității zonei donor. Se propune chiar excluderea din arhitectura lamboului a nervului sural prin analiza tridimensională a vascularizației lamboului (Aoki și colab.,2008). Identificarea acestora, în prezența arterioaptiei, prin ecografie Doppler, metodă clasică acceptată pentru evaluarea preoperatorie, este dificilă. Pe un lot de n=47 pacienți, s-a urmărit prezența vaselor arteriale de distribuție, perforantelor perimaleolare din artera peronieră și tibiala posterioară, care asigură vascularizația clasică a lamboului neurocutanat sural, precum și a unor surse alternative de vascularizație, dezvoltate consecutiv arteriopatiei. Introducerea angiografiei cu substracție și posibilitatea de reconstrucție 3D în evaluarea preoperatorie la pacienții cu arteriopatie cronică și defecte tisulare la nivelul gambei, gleznei, călcâiului și piciorului ar permite selectarea acelor subiecți la care lamboul este viabil, cu surse arteriale evidențiabile. Astfel se poate scădea frecvența complicațiilor. De asemenea, s-au introdus si indicatorii finali propuși în cadrul cercetării: aproximativ 50 de pacienți înrolați și interpretarea statistică a datelor cu un p<0,05, verificarea ipotezei alternative și identificarea unor surse suplimentare din arterele calcaneene și tarsală laterală, dezvoltate consecutiv și progresiv cu arteriopatia. In lucrare se propune modificarea algoritmului decizional actual prin introducerea angiografiei cu substracție în evaluarea preoperatorie a vascularizației lamboului sural la pacienții cu arteriopatie. Introducerea și acceptarea în practica clinică curentă, prin modificarea algoritmului de tratament, a lamboului neurocutanat sural pediculat distal la pacienții cu arteriopatie cronică va crește eficiența sub raport cost/beneficiu în comparație cu procedurile acceptate clasic (amputația sau transferul liber microchirurgical după revascularizare prealabilă). Secvența terapeutică va trebui să 331

11 Cristian Radu Jecan țină cont de rezultatele furnizate de angiografie, fiind sau nu necesară revascularizarea înainte de acoperirea defectului tisular. RECUNOAȘTERE Această lucrare a fost cofinanţată din Fondul Social European, prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane , proiect numărul POSDRU/159/1.5/S/ Excelenţă în Cercetarea Ştiinţifică, Interdisciplinară, Doctorală şi Postdoctorală, în Domeniile Economic, Social şi Medical - EXCELIS, coordonator Academia de Studii Economice din Bucureşti. BIBLIOGRAFIE [1]Allen, R.J., Tucker, C. (1995), Superior gluteal artery perforator free flap for breast reconstruction; Plastic and Reconstructive Surgery, Vol.7, Nr. 95, 1995, pp ; [2]Almeida, M. F., Da Costa, P. R., Okawa, R. Y.(2002), Reverse-flow island sural flap; Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 2, Nr. 109,2002, pp ; [3]Aoki, S., Tanuma, K., Iwakiri, I., Mizuno, H., Ogawa, R., Ozawa, H., Hyakusoku, H.(2008), Clinical and Vascular Anatomical Study of Distally Based Sural Flap; Annals of Plastic Surgery, Vol. 1, Nr. 61, Iulie 2008, pp ; [4].Baumeister, S.P., Spierer, R., Erdmann, D., Sweis, R., Levin, L.S., Germann, G.K. (2003), A Realistic Complication Analysis of 70 Sural Artery Flaps in a Multimorbid Patient Group; Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 1, Nr. 112, Iulie 2003, pp ; [5]Blondeel, P. N., Beyens, G., Verhaeghe, R., Van Landuyt, K., Tonnard, P., Monstrey, S.J., Matton G. (2008), Doppler flowmetry in the planning of perforator flaps; British Journal of Plastic Surgery, Vol. 3, Nr.51, 2008, pp ; [6]Chang, B.W., Luethke, R., Berg, W.A,, Hamper, U.M., Manson, P.N.(1994),Two-dimensional color Doppler imaging for precision preoperative mapping and size determination of TRAM flap perforators; Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 1, Nr. 93, 1994, pp ; [7]Choi, I. H., Sohn, C. S., Chung, C. Y., Cho, T. J., Lee, J. W., and Lee, D. Y.(1999),Optimum ratio of distraction in double level tibial lengthening; Clinical Orthopaedic Related Research, Nr. 368, Noiembrie 1999, pp ; [8]Feller, A.M., Galla, T.J.(1998),The deep inferior epigastric artery perforator flap; Clinical Plastic Surgery, Vol. 2, Nr. 25, 1998, pp ; [9]Giunta, R., Geisweid, A., Feller A.M. (2000), The Value of Preoperative Doppler Sonography for Planning Free Perforator Flaps. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 7, Nr. 105, Iunie 2000, pp ; 332

12 Evaluarea preoperatorie a vascularizației lamboului sural: angiografia cu substracție comparativ cu ecografia doppler [10]Hallock, G.G. (1994), Evaluation of fasciocutaneous perforators using color duplex imaging. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 5, Nr.94, 1994, pp ; [11]Hollier, L., Sharma, S., Babigumira, E., Klebuc,M. (2002),Versatility of the sural fasciocutaneous flap în the coverage of lower extremity wounds. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 7, Nr. 10, 2002, pp ; [12]Jecan, C.R., Alecu, L., Costan, I. (2011), Studiu comparativ a trei serii de lambouri neuro-cutanate folosite în acoperirea defectelor la gambă. Chirurgia, Vol. 6, Nr. 106, 2011, pp ; [13]Jecan, C.R. (2011), The value of Doppler examination in planing the flaps based on perforator vessels. Annals of Plastic and Reconstructive Microsurgery, Nr. 2, 2011, pp ; [14]Keith, E., Follmar, B.A., Baccarani, A., Baumeister, S.P., Scott, L., Erdmann, D. (2007), The Distally Based Sural Flap; Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 6, Nr.119, 2007, pp.138e-148e; [15]Malokov, S., Casanova,D., Magalon, G., Branchereau, A.(2003),Sural flap vascularization in arteritic patients: an anatomic study of 24 amputation specimens. Surgical Radiological Anatomy, Vol. 5-6, Nr. 25, Noiembrie- Decembrie 2003, pp ; [16]Masquelet, A. C., Romana, M. G., Wolf, G.(1992),Skin Island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: Anatomic study and clinical experience in the leg; Plastic and Reconstructive Surgery,Vol. 6, Nr. 89, Iunie 1992, pp ; [17]Mojallal, A., Wong, C., Shipkov, C., Bailey, S., Rohrich, R.J., Saint-Cyr, M., Brown, S.A.(2010), Vascular Supply of the Distally Based Superficial Sural Artery Flap: Surgical Safe Zones Based on Component Analysis Using Three- Dimensional Computed Tomographic Angiography.Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 4, Nr. 126, 2010, pp [18]Pacifici, A., Tinti, A., Flamini, F.O., Trapassi, S., Dominici, C.(1995), Color flow duplex scanning: An accurate, noninvasive technique for preoperative evaluationof the vascular supply of the rectus abdominismyocutaneous flap. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 4, Nr. 29, 1995, pp ; [19]Ponten, B.(1981),The fasciocutaneous flap: Its use in soft tissue defects of the lower leg. British Journal of Plastic Surgery, Vol. 2, Nr.34, 1981, pp ; [20]Rand, R.P., Cramer, M.M., Strandness, D.E.(1994),Color-flow duplex scanning in the preoperative assessment of TRAM flap perforators: A report of 32 consecutive patients; Plastic Reconstructive Surgery,Vol. 3, Nr. 93, 1994, pp ; 333

13 Cristian Radu Jecan [21]Suami, H., Taylor, G.I., Pan, W.R. (2003), Angiosome Territories of the Nerves of the Lower Limbs. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 7, Nr. 112, 2003, pp ; [22]Taylor, G. I., McCarten, G., and Doyle, M.(1990),The use of the Doppler probe for planning flaps: Anatomical study and clinical applications. British Journal of Plastic Surgery,Vol.1, Nr. 43, Ianuarie 1990, pp. 1-16; [23]Tsukino, A,, Kurachi, K., Inamiya, T., Tanigaki, T. (2004),Preoperative color Doppler assessment in planning of anterolateral thigh flaps. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol. 1, Nr. 113, 2004, pp ; [24]Yu, P., Youssef, A. (2006), Efficacy of the Handheld Doppler in Preoperative Identification of the Cutaneous Perforators in the Anterolateral Thigh Flap. Plastic and Reconstructive Surgery,Vol. 4, Nr. 118, 2006, pp Anexa 1. Regresie logistică: se poate determina pe baza varstei patența vasului 1? * Cele mai bune rezultate sunt obținute pentru Vasul 1 și vârstă: Variables in the Equation B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Step 1 a Varsta -,032,017 3,503 1,061,969 Constant 2,462 1,043 5,575 1,018 11,724 * Efectul cresterii varstei cu 1 an este exp(-0.032), adica o scadere cu aproximativ 3% a patenței vasului 1 Variables in the Equation B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Step 1 a Varsta -,075,020 13,828 1,000,927 Constant 4,115 1,207 11,635 1,001 61,283 * Efectul creșterii vârstei cu 1 an este exp(-0.075), adică o scădere cu aproximativ 7% a patenței celor 3 vase * Procentul cazurilor identificate corect sugerează că pe lângă vârstă în analiză ar mai trebui incluse și alte variabile Tabelul 1. Rezultatele patenței surselor arteriale pentru lamboul neurocutanat sural obținute în urma analizei angiografiei Crt. Perforante perimaleolare Artera tarsală laterală Artera calcaneană laterala P1 Nu Nu Nu P2 Da Da Da P3 Da Da Da 334

14 Evaluarea preoperatorie a vascularizației lamboului sural: angiografia cu substracție comparativ cu ecografia doppler P4 Da Da Da P5 Da Nu Nu P6 Da Da Da P7 Nu Nu Nu P8 Nu Nu Nu P9 Da Da Nu P10 Nu Nu Nu P11 Nu Nu Nu P12 Da Da Da P13 Da Da Da P14 Nu Da Da P15 Nu Nu Nu P16 Nu Nu Nu P17 Da Nu Da P18 Nu Nu Nu P19 Nu Nu Nu P20 Nu Nu Nu P21 Da Da Nu P22 Nu Nu Nu P23 Da Da Nu P24 Nu Nu Nu P25 Nu Nu Nu P26 Da Da Nu P27 Nu Nu Nu P28 Nu Nu Nu P29 Da Nu Nu P30 Da Da Da P31 Da Nu Da P32 Da Nu Nu P33 Da Nu Nu P34 Nu Nu Nu P35 Nu Da Nu P36 Da Da Da P37 Nu Nu Nu P38 Da Da Da P39 Da Nu Nu P40 Nu Da Da P41 Da Nu Nu P42 Da Nu Nu P43 Da Nu Da P44 Da Nu Nu P45 Da Nu Nu P46 Nu Nu Nu P47 Da Nu Nu 335