DECLARA TIE DE A YERE cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declaratii, declar pe proprie n'ispundere ca )mpreuna CU famili

Transcriere

1 DECLARA TE DE A YERE cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declaratii, declar pe proprie n'ispundere ca )mpreuna CU familia ) detin urmatoareje: *) Prin familie se intelege sotullsotia i copiii atlati in intretinerea acestora.. Bunuri imobile 1. Tercnuri Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari. '... A tlesa s:ttzotta Gate:goria*.,.. :... _... '... Antd dobalntlivli Suprafata Cotaparte Modul de do ban dire Titutaru1 1 ) * Categoriile indicate sunt: () agricol: (2) forestiec (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenuri Pvtravilane, dadi se afla in circuitul civil. \...- :... *2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul sotulsotia, copilul ). iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor. 2. Cladiri NOTA : Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari. Modul de 1'"t ). :t.uaru d obandire

2 * Categoriile indicate sunt: () apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta: ( 4) spatii comercialede produqie. ' *2) La "Titular:' se mentioneaza, n cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul sotulsotia, copilul)_ iar in cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.. Bunuri mobile 1. Autovehiculeautoturisme, tractoare, maini agricole, alupe, iahturi i alte mi,jloace de transport care sunt supuse inmatricuhirii, potrivit legii Natura Marc a Nr. de buditi Anul de fabricatie Modul de dobandire i--l;;gy7 YtVUJdL.l Q.-z:JCJG CuP'7z4Ur -!"- 2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta i de cult, colectii de arta i numismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoare insumata depaete de euro Se vor mentiona toate bunurile aflate n proprietate, indiferent daca ele se atl a sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declararii.. > e:s:c;rfe:v:.s:uil):tn'la (. Bunuri mobile, a caror valoare depaete de euro tiecare, i bunuri imobile instrainate n ultimele 12 luni Forma. ittst'f:inafii 2

3 V. Active tinanciare 1. Co 'ntu;,i i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economislre i investire, inclusiv cardurile de credit, dadi valoarea insumata a tuturor acestora depaete de euro Se vor declara inclusiv cele at1ate in bmci sau institutii tinanciare din strainatate. qstilft1ji mre _ 1fa,pss-treariji;, $ilid:j'!esa, aceshia, ' Tip ttl* Valuta Deschis in anul SoldvaJoare a"zf J ( ( *Categoriile indicate sun!: (1 ) coni curenl sau echivalente (i nclusiv card): ( 2) depozit ban car su u echivalente: (3) fonduri de investi{ii sau echivalente. inclusiv.fonduri private de pensii sau alte sisteme cu 1 acumulare (se vor declara cele af'erente anuluifiscal anterior). 2. Plasamnte, investitii directe i imprumuturi acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturor acestora depaete de euro Se vor declara inclusiv investitiile i participarile n strainatate. "'-.,...- Emitenttitluls<J d:ettea in care persoana este N umat de titluri Tipul* actioaa - sau asociata)eneftciar. d-e iprmput cota de participare ' Valoarea totala a zi L. (. *Categoriile indicate sun: ( 1) harlii de valoore de(inute (lituri de S(1. certificate. obliga(iuni). (:!! ac(iuni sau p(tr(i sociale in socielci{i comerciale: ( 3) lmprumuturi acordate n nume personal. 3

4 1: 3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depaesc echivalentul a de euro pe N OT A : Se vor declara inclusiv cele atlate n strainatate. V. Datorii Debite, ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing i 1semenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depaete de euro Se vor declara inclusiv pasive le tinanciare acumulate n strainatate.,_,. :. ereditor Co.ntractat in anul Scadent a Valoare L L r alte '- V. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata, din partea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companiisocietati nationale sau institutii publice romaneti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli, altele decat ceie ale angajatorului, a caror valoare individuala depaete 500 de euro* '.....,.. '...,... ine a r,eatizl- Y.J!n1tU' 1.1. Titular 1.2. Sotfsotie 1.3. Copii St.rsa vejii,tului: un:lele; adresa L.Serviciul 'prestatobiectul generator de venit L Vet1itu1 )tnua i:nasat *Se excepteaza de a declarare cadourile i trata(iife uzuale primite din p artea rudeor de gradul 1 > i al f-lea 4

5 V. Venituri ale declanmtului i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea nr privind Codul fiscal, cu modificarile i completarile ulterioare) '' ' Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.,cijle a - ralizat, ve'j!litul., 1. Venituri din salarii Titular Sursa veu.in,t lui: S erviciul. p resta tobiectul Venitnl annal numele, adresa g.nera tor d e VeJ]it incau 1.2. otie hc m- ;Vruu_ )?vth f 0v!fJmN'?il. q f- {f -. Copii 1' Venituri din activitii{i independente 2.1. Titular 2.2. Sotso tie v L 3. Venituri din cedareafolosin{ei bunurilor 3.1. Titular..., -' - Sotsotie l 4. Venituri din investifii 1-.:.:,._ Titular 4.2. Sotfsotie 5. Venituri din pensii 5.1. Titular Sotsotie 6. Venituri din activitii(i agricole 6.1. Titular Sotsotie <... 5

6 7. Venituri iin nremii.yi dinjocuri de noroc 7.1. Titular. Senriciu:l prestatobiectuj Vetfitul ahual generator de venit incasat 7.2. Sotfsotie v Copii 7 8. Venituri din alte surse 8.1. Titular 8.2. Sotsotie _ Copii. (..,. Prezenta declaratie constituie act public i caracterul incomplet al datelor mentionate. raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau Data completarii l)g... cf!! L-Jj.7.l....d.<..{... f