Microsoft Word - model-cerere-eliberare-adeverinte

Transcriere

1 CERERE DE ELIBERARE ADEVERINȚĂ/ACTE ORIGINALE CĂTRE Subsemnatul/a Cu datele de identificare din: 1. Carte/Buletin de identitate: Seria:, Nr.:, CNP: Data nașterii: Anul, Luna, Ziua Locul nașterii: Localitate:, Județul: Domiciliul: Eliberat de: Valabilitate: Cetățenia: 2. Carnetul de muncă: (se completează datele de pe prima pagină a carnetului de munca, inclusiv numărul matricol/marca), însoțite de copiile xerox ale acestor pagini Seria:, Nr.:, Nr. Matricol/Marca: Eliberat de: Localitate:, Anul, Luna, Ziua

2 Cu următoarele date de stare civilă (se completează cu informațiile din Carnetul de muncă de la pag. 2 Cap I - Date privind starea civilă a titularului), însoțite de copiile xerox ale acestor pagini: Numele: Prenumele: Născut(ă) cu numele: Numele și prenumele părinților: Tata: Mama: Am fost/sunt salariat/ă la, cu datele de identificare de mai sus. Pentru a mă putea identifica mai ușor în statele de plată vă mai furnizez următoarele informații: Nr. matricol, perioada în care am lucrat la această unitate. Vă rog să eliberați o adeverință pentru perioada: privind: Sau Cartea de muncă/acte de stare civilă/acte de studiu în original: Date de contact: Persoană de contact: Număr de telefon: Adresă de

3 Adeverința se va ridica de la (vă rugăm bifați opțiunea potrivită pentru dumneavoastră): Biroul din Cluj-Napoca, str. Progresului nr. 26, et. 1 Depozitul din sat Luncani, com. Luna, nr.505, jud. Cluj Se va transmite prin poștă/curier, cu confirmare de primire, la următoarea adresă: Declar că: Am luat la cunoștință că eliberarea adeverinței are un termen de 180 zile, conform tarife UNPIR. Doresc eliberarea adeverintei in termen de 30 de zile *; Doresc eliberarea adeverintei in termen de 90 de zile*; Sunt de acord ca în scopul întocmirii adeverințelor și/sau eliberării documentelor solicitate, SC DEPOZITUL ARHIVELE TRANSILVANIA SRL să-mi prelucreze datele cu caracter personal; În scopul eliberării documentului solicitat am fost informat de prevederile art. 12 și art. 20 al. 1 din Legea 677/2001, privind drepturile persoanei vizate în contextul prelucrării datelor cu caracter personal, securitatea prelucrărilor și libera circulație a acestor date, precum și cerințelor minime aprobate prin Ordinul 52/2002; Pentru informațiile menționate în cerere îmi asum răspunderea privind acuratețea și veridicitatea acestora; Vă rugăm să atașați copie după cartea de muncă pentru perioadele solicitate și după actul de identitate. Data: Semnătura: *conform listei de tarife Arhivatorul

4 Declaraţie de consimțământ privind prelucrarea datelor personale Subsemnatul/a...., domiciliat/ă în localitatea , judeţul., strada., posesor al CI seria.., numărul, eliberat de..., la data de.., CNP, îmi exprim acordul cu privire la utilizarea şi prelucrarea datelor mele cu caracter personal de către S.C. DEPOZITUL ARHIVELE TRANSILVANIA SRL, in vederea intocmirii adeverintelor/documentelor solicitate. Sunt informat de către beneficiar că aceste date vor fi tratate confidenţial, în conformitate cu prevederile Regulamentului UE 679/2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, transpusă prin Legea nr. 677/2001 privind protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date cu modificările şi completările ulterioare. De asemenea, declar că sunt de acord cu transmiterea datelor cu caracter personal către alte entități, instituții, etc, în vederea indeplinirii scopurilor mentionate mai sus, conform Legii 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, respectand prevederile legale precum si măsurile de securitate aplicabile. Declar că mă oblig să informez în scris, în timp util, dacă datele mele cu caracter personal furnizate sunt incorecte sau vor suferi modificări. Declar ca am fost informat că beneficiez, conform Legii nr. 677/2001, de dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale, dreptul la rectificare, dreptul la restricționarea prelucrării, dreptul la ștergerea datelor, dreptul la opoziție, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul de retragere a consimtământului şi dreptul de a mă adresa justiţiei. Totodată, am dreptul sa mă opun prelucrării datelor personale care mă privesc şi pot solicita ştergerea acestora.

5 Subsemnatul/a..., am luat la cunostinta si imi exprim in mod expres consimtamantul ca SC DEPOZITUL ARHIVELE TRANSILVANIA SRL sa foloseasca datele de identificare cu caracter personal, puse la dispozitie, doar în scopul întocmirii și eliberării documentelor solicitate. Nume/Prenume Semnatura Nota. Conform art. 3 din Legea 677/2001, prelucrarea datelor cu caracter personal presupune orice operaţiune sau set de operațiuni care se efectuează asupra datelor cu caracter personal, prin mijloace automate sau neautomate, cum ar fi colectarea, înregistrarea, organizarea, stocarea, adaptarea ori modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea, dezvăluirea către terți prin transmitere, diseminare sau în orice alt mod, alăturarea ori combinarea, blocarea, ștergerea sau distrugerea. Stocarea presupune păstrarea pe orice fel de suport a datelor cu caracter personal culese. Datele dumneavoastră personale sunt prelucrate în conformitate cu Legea nr. 677/2001, în scopul solicitarii dvs. Datele pot fi dezvăluite unor terţi în baza unui temei justificat. Vă puteţi exercita drepturile de acces, de intervenţie şi de opoziţie în condiţiile prevăzute de Legea nr. 677/2001, printro cerere scrisă, semnată şi datată, trimisă la sediul societatii noastre. Orice persoană are dreptul de a se opune, pentru motive legitime, la prelucrarea datelor ce o privesc. Acest drept de opoziţie poate fi exclus pentru anumite prelucrări prevăzute de lege (de ex.: prelucrări efectuate de serviciile financiare şi fiscale, de poliţie, justiţie, securitate socială). Prin urmare, această menţiune nu poate figura dacă prelucrarea are un caracter obligatoriu; orice persoană are, de asemenea, dreptul de a se opune, în mod gratuit şi fără nici o justificare, la prelucrările datelor sale personale în scopuri de marketing direct.