Annals of Oncology 00: 1 16, 2015 doi: /annonc/mdv187 A 2-a Conferință Consensuală a ESMO pentru Cancerul Pulmonar: cancerul pulmonar fără celul

Mărimea: px
Porniți afișarea la pagina:

Download "Annals of Oncology 00: 1 16, 2015 doi: /annonc/mdv187 A 2-a Conferință Consensuală a ESMO pentru Cancerul Pulmonar: cancerul pulmonar fără celul"

Transcriere

1 Annals of Oncology 00: 1 16, 2015 A 2-a Conferință Consensuală a ESMO pentru Cancerul Pulmonar: cancerul pulmonar fără celule mici în stadiul III avansat local W. E. E. Eberhardt 1, D. De Ruysscher 2, W. Weder 3, C. Le Péchoux 4, P. De Leyn 5, H. Hoffmann 6, V. Westeel 7, R. Stahel 8, E. Felip 9 și S. Peters 10, membrii comitetului 1 Department of Medical Oncology, West German Cancer Centre, University Hospital, University Duisburg-Essen, Ruhrlandklinik, Essen, Germania; 2 Department of Radiation Oncology, KU Leuven University of Leuven, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgia; 3 Division of Thoracic Surgery, University Hospital Zürich, Zürich, Elveția 4 Department of Radiation Oncology, Gustave Roussy Cancer Institute, Villejuif, Franța; 5 Department of Thoracic Surgery, University Hospitals, KU Leuven, Leuven, Belgia; 6 Department of Thoracic Surgery, Thoraxklinik, University of Heidelberg, Heidelberg, Germania; 7 Department of Chest Disease, University Hospital, Besançon, Franța; 8 Clinic of Oncology, University Hospital Zürich, Zürich, Elveția; 9 Department of Medical Oncology, Vall d Hebron University Hospital, Barcelona, Spania; 10 Département d Oncologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne, Elveția În scopul completării ghidurilor terapeutice existente pentru toate tipurile tumorale, ESMO organizează conferințe consensuale care se concentrează asupra unor aspecte specifice pentru fiecare tip tumoral. A 2-a Conferință Consensuală a ESMO pentru Cancerul Pulmonar s-a desfășurat în perioada mai 2013 în Lugano. S-au întrunit în total 35 de experți pentru a aborda mai multe întrebări despre cancerul pulmonar fără celule mici (NSCLC, non-small-cell lung cancer) din fiecare dintre cele patru domenii: anatomopatologie și biomarkeri moleculari, tratamentul de linia întâi/de linia a doua și liniile ulterioare de tratament în boala avansată, boala în stadiu precoce și boala avansată local. Pentru fiecare întrebare au fost stabilite recomandări care au inclus referințe privind gradele de recomandare și nivelurile de evidență. Această lucrare consensuală se concentrează asupra bolii avansate local. Metode Grupul de redactare a acestui manuscris a efectuat o recenzie detaliată a datelor din literatură, care a fost extinsă după transmiterea versiunii preliminare a lucrării tuturor celorlalți Membri ai Comitetului (vezi Anexa). Toate meta-analizele, studiile randomizate de faza III și studiile de faza II disponibile care au fost considerate de comitet ca fiind surse cu importanță esențială au fost utilizate pentru stabilirea scorurilor în cadrul ghidului. Scorurile pentru nivelurile de evidență și gradele de recomandare au fost propuse și au fost aprobate unanim de comitetul redacțional care s-a întrunit la Conferința Consensuală din *Adresă de corespondenţă: Vezi Anexa pentru Membrii Comitetului. ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4,CH-6962 Viganello-Lugano, Elveţia; clinicalguidelines@esmo.org Lugano. În cadrul unei ședințe inițiale de discuții despre sumar de la Conferința Consensuală, aceste scoruri au fost deja prezentate întregului Comitet Consensual și au fost evaluate și amendate de câte ori a fost cazul. Pe parcursul procesului final de redactare, aceste scoruri au fost aprobate unanim de grupul redacțional și de întregul comitet consensual. Nivelurile de evidență și gradele de recomandare prezentate în final în acest manuscris au fost aprobate fără divergențe semnificative între diferiții membri ai comitetului în cazul în care nu se specifică altceva în text (Tabelul 1). Afirmațiile fără grade alocate au fost considerate de către experți practica clinică standard. Metodele utilizate în cadrul conferinței și al procesului de redactare pentru acest subiect au fost similare cu metodele utilizate pentru celelalte trei manuscrise produse la această conferință [2 4]. Pentru reducerea posibilelor erori din partea Comitetului Consensual și a grupului de redactare, întregul material din manuscrisul mutidisciplinar a provenit de la oncologi, radioterapeuți, chirurgi toracici, pneumologi și, de asemenea, de la anatomo-patologi și specialiși în biologie moleculară. The Author Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology. Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, vă rugăm să trimiteţi la: journals.permissions@oup.com.

2 2 Tabelul 1. Nivelurile de evidenţă şi gradele de recomandare (adaptat după sistemul de gradare al Infectious Disease Society of America-United States Public Health Service a ) Nivelurile de evidență I II III IV V Dovezi din cel puţin un studiu clinic de mari dimensiuni, randomizat şi controlat, efectuat cu o metodologie bună (risc redus de erori sistematice) sau meta-analize ale unor studii clinice randomizate, desfăşurate în condiţii bune, fără heterogenitate Studii randomizate de mici dimensiuni sau studii randomizate ample pentru care există suspiciuni de erori sistematice (calitate metodologică mai redusă) sau meta-analize ale unor astfel de studii, cu heterogenitate demonstrată Studii prospective de cohortă Studii retrospective de cohortă sau studii de tip caz-control Studii fără un grup de control, cazuri clinice izolate, opiniile experţilor Gradele de recomandare A B C D E Dovezi puternice care susţin eficacitatea şi un beneficiu clinic substanţial, recomandare fermă Dovezi puternice sau moderate care susţin eficacitatea, dar cu un beneficiu clinic limitat, în general recomandat Dovezi insuficiente pentru demonstrarea eficacităţii sau beneficiile nu depăşesc riscurile sau dezavantajele (reacţii adverse, costuri etc.), opţional Dovezi moderate împotriva eficacităţii sau în favoarea unor rezultate adverse, în general nerecomandat Dovezi puternice împotriva eficacităţii sau în favoarea rezultatelor adverse, niciodată recomandat a Cu permisiunea Infectious Diseases Society of America [65]. Acest manuscris abordează boala avansată local, definită ca boală în stadiul III determinată la stadializarea inițială, precum și boala în stadiul III determinată anatomopatologic ca fiind în stadiul III după rezecția chirurgicală anterioară. În Tabelul 2 sunt prezentate diferitele subseturi de pacienți cu cancer pulmonar fără celule mici (NSCLC, non-small-cell lung cancer) în stadiul III. Clasificarea Robinson, care include subseturile de pacienți care sunt încadrați în stadiul III numai din punct de vedere anatomopatologic (IIIA1 și IIIA2), este menționată aici și mai departe în text din motive istorice (vezi și Tabelul 2). Unele centre încă mai clasifică pacienții în stadiul IIIA(N2) pe baza acestor criterii deși, în general, această clasificare și-a pierdut din importanță în orientarea algoritmilor terapeutici pentru deciziile terapeutice individuale. Introducere Heterogenitatea bolii În acest manuscris, NSCLC avansat local este definit prin NSCLC în stadiul III conform celei mai recente ediții (a 7-a) a Clasificării stadiilor TNM a International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC, Asociația Internațională pentru Studierea Cancerului Pulmonar)/ Union for International Cancer Control (UICC, Uniunea pentru Controlul Internațional al Cancerului). NSCLC în stadiul III reprezintă un grup heterogen de pacienți chiar și în versiunea cea mai recentă a sistemului de stadializare TNM al IASLC/UICC (ediția a 7-a) [5]. Tratamentul acestor pacienți poate reprezenta o provocare din cauza prezentării locale, în special în cazul existenței unei tumori primare în stadiu avansat (situația T4) cu infiltrarea locală a unor organe mediastinale vitale sau Tabelul 2. Subseturile de pacienți și substadiile incluse în categoria de cancer pulmonar fără celule mici în stadiul III IASLC/UICC 7 Definiție Subseturi TNM Descriere Clasificarea IIIA N2 incidental T1 3 N2 N2 depistat la momentul intervenției chirurgicale (N2 neprevăzut) N2 microscopic (anatomopatologie finală) IIIA1 N2 microscopic/macroscopic (secțiune congelată) IIIA N2 potențial rezecabil T1 3 N2 N2 minim/stație unică la stadializare IIIA3 IIIA N2 potențial rezecabil T1 3 N2 Subseturile tumorii Pancoast, T3-4 N1, T3 N2, IIIA(N2) cu localizare selectivă centrală Dar: risc de rezecție incompletă IIIA N2 nerezecabil T1 3 N2 N2 voluminos și/sau pe niveluri multiple la stadializare IIIA4 IIIA T4 potențial rezecabil T4 N0 1 Artera pulmonară, carina, coloana vertebrală, traheea, vena cavă, atriul drept Dar: risc de rezecție incompletă IIIB T4 nerezecabil T4 N0 1 Esofag, inimă, aortă, vene pulmonare T4 N2 IIIB N3 nerezecabil T1 4 N3 Ganglioni N3 la stadializare Robinson IIIA2 IIIA3

3 3 Eberhardt et al. implicarea ganglionilor limfatici mediastinali locoregionali (ganglionii N2 sau N3) și a riscului de recidivă metastatică (vezi Tabelul 2) [5]. Prin urmare, subsetul IIIA încă trebuie diferențiat de subsetul IIIB al NSCLC. Ratele definitive de vindecare și prognosticul pe termen lung prezintă diferențe semnificative între aceste două substadii (vezi Tabelul 2) [5]. În plus, majoritatea studiilor randomizate au fost efectuate înainte de epoca examinărilor prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET). Rata înaltă a metastazelor la distanță nediagnosticate la acești pacienți probabil că a diminuat un posibil efect real al controlului local asupra rezultatelor generale. Prin urmare, populația actuală cu NSCLC în stadiul III s-a schimbat, ca și tratamentul corespunzător [6, 7]. De asemenea, aceste modificări contribuie și la dificultatea interpretării rezultatelor. Îmbunătățirea rezultatelor pacienților cu boală în stadiul III din studiile actuale comparativ cu studiile anterioare poate rezulta din migrația între stadii datorită creșterii utilizării examinărilor PET și prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) cerebrală. S-au înregistrat îmbunătățiri ale tehnicilor chirurgicale (tehnici cu cruțarea plămânului, chirurgie minim invazivă, îngrijire pre- și post-operatorie), de radioterapie (de exemplu, tehnici imagistice de ghidare, tehnici adaptative și tehnici pentru mișcările respiratorii), iar chimioterapia adjuvantă sau neoadjuvantă a devenit standardul de îngrijire la pacienții operabili în stadiul III [8, 9]. Chimioterapia adjuvantă este definită prin chimioterapia postoperatorie care urmărește tratamentul micrometastazelor pentru îmbunătățirea ratelor de vindecare după rezecția tumorală completă în scop curativ la momentul intervenției chirurgicale. Chimioterapia neoadjuvantă este definită prin chimioterapia preoperatorie administrată pacienților la care este planificată o rezecție cu scop curativ la momentul intervenției chirurgicale (din nou, pentru îmbunătățirea ratelor de vindecare prin tratamentul precoce al micrometastazelor). Progresele înregistrate de tehnicile de radioterapie permit o mai bună integrare alături de chimioterapie sau chirurgie [10]. Heterogenitatea histopatologiei tumorale Există date care demonstrează că pacienții cu carcinom cu celule scuamoase cu boală în stadiul III au tendința de a înregistra un prognostic mai bun în privința supraviețuirii globale (SG) atunci când sunt tratați cu protocoale combinate mai agresive. De asemenea, aceștia prezintă o tendință de creștere a ratei recidivelor locale și loco-regionale comparativ cu pacienții cu adenocarcinom și carcinom cu celule mari care au tendința de a dezvolta mai multe recidive sistemice (în special o rată cumulată excepțional de înaltă de recidive cerebrale) [11, 12]. Totuși, până în prezent, aceasta nu a dus la strategii de management diferite pentru aceste entități diferite. Heterogenitatea localizării și extensiei tumorale Tumorile primare mari cu infiltrare centrală fără metastaze în ganglionii limfatici (T4N0) au o tendință semnificativ mai mică de diseminare metastatică sistemică comparativ cu tumorile mici cu implicare extensivă a ganglionilor limfatici mediastinali (de exemplu, T1N3) [13]. Aceste două entități sunt caracteristice pentru menținerea unui spectru larg în prezentarea morfologică a pacienților din grupurile actuale de boală în stadiul III. Aceste diferențe morfologice pot fi date de diferențele subiacente în biologia tumorii individuale, însă mecanismele celulare exacte ale acestei heterogenități vor trebui determinate. De asemenea, numărul stațiilor ganglionare implicate și localizarea ganglionilor limfatici influențează prognosticul tumoral [14]. Heterogenitatea profilului de risc al pacienților individuali Pacienții care au fumat mult timp (care încă reprezintă majoritatea pacienților cu cancer pulmonar) prezintă, tipic, comorbidități induse de fumat, de exemplu reducerea funcției pulmonare din cauza bolii obstructive pulmonare cronice, probleme cardiace semnificative asociate cu boala cardiacă ischemică și probleme vasculare din cauza aterosclerozei induse de fumat (cu extensie periferică și cerebrală) [15]. Prin urmare, acest profil general al pacienților cu risc cardiopulmonar înalt poate reprezenta un obstacol semnificativ pentru intenția curativă și pentru strategiile terapeutice radicale. Diversitatea inter-instituțională (disponibilitățile tehnice/ expertiza locală/experiența) Strategiile cu intenție curativă pentru boala în stadiul III necesită un grad considerabil de expertiză din partea personalului centrului de tratament. Chirugia toracică pentru boala în stadiul III poate presupune intervenții extinse, inclusiv rezecții în manșon (sleeve) și rezecția organelor mediastinale invadate local (de exemplu, traheea, vena cavă, vertebre, pericard, regiuni ale atriului drept) [16]. Este necesar un nivel bun de experiență în radioterapie oncologică pentru a putea evalua raportul toxicitate/eficacitate, pentru a specifica volumele țintă și pentru a determina organele la risc și dozele care pot fi administrate în siguranță. De asemenea, este nevoie de personal specializat pentru administrarea tratamentului adecvat, inclusiv asigurări de calitate adecvată, ținând cont că tratamentul este reprezentat de o strategie multimodală [10]. Atunci când sunt luate în considerare ghidurile clinice, trebuie luată o decizie individualizată în cadrul unei echipe multidisciplinare. Ținând cont de acest context al profilurilor de risc individual și al diferitelor prezentări morfologice tumorale pe de o parte și de diferitele strategii terapeutice pe de altă parte, pacienții cu boală în stadiul III trebuie să fie luați

4 4 EXPLORARE IMAGISTICĂ: CT 1 REZULTATELE TESTELOR INVAZIVE DE EVALUARE A GL CATEGORIA N2 ABORDARE TERAPEUTICĂ Fără mărirea de volum a GL și tumoră cu localizare periferică Nu sunt necesare dacă GL sunt negativi la PET Tratament chirurgical:n2 neprevăzut Chimioterapie adjuvantă (radioterapie) Fără mărire de volum a ganglionilor N2, dar tumoră centrală sau GL hilari GL N2 discret măriți de volum N0 N1 N2 N3 N2 potențial Evaluare rezecabil multidisciplinară (2) dedicată Tratament chirurgical multimodal Infiltrare extensivă N2 mediastinală Nu este necesară Boală N2 nerezecabilă Tratament multimodal nechirurgical 1 Descriere a categoriei pe baza examinărilor CT, conform documentului de stadializare redactat de ACCP [Chest 143 Suppl5:211S-250S, 2013], consultaţi textul pentru detalii. 2 Consultaţi textul pentru informaţii despre factorii implicaţi în selectarea tratamentului multimodal chirurgical sau nechirurgical. Figura 1. Algoritm sugerat pentru tratamentul pacienţilor cu cancer pulmonar fără celule mici locoregional, pe baza explorărilor imagistice, a testelor de stadializare a invaziei ganglionare şi a evaluării multidisciplinare. Reprodus după [17], cu permisiunea Oxford University Press, din partea ESMO. în discuție de către o echipă multidisciplinară care să includă pneumologi, oncologi toracici/medicali, radioterapeuți oncologi și chirurgi toracici[17]. În fiecare instituție trebuie să fie disponibili radiologi și medici de medicină nucleară bine integrați pentru explorările imagistice ale tumorilor și anatomo-patologi pentru pentru stabilirea diagnosticului primar și a extensiei locale la momentul intervenției chirurgicale (secțiuni congelate). Din cauza complexității majorității cazurilor de boală în stadiul III care necesită tratament multidisciplinar, managementul acestora trebuie să fie efectuat în centre cu un volum mare de pacienți. Volumul mare de proceduri este puternic asociat cu îmbunătățirea supraviețuirii în urma intervențiilor chirurgicale pentru cancer pulmonar [18]. Pentru alte strategii terapeutice multimodale (chimioterapie de inducție urmată de intervenție chirurgicală, chimioradioterapie definitivă), este cel puțin posibil ca volumul mare al procedurilor să joace un rol de importanță comparabilă. În privința radioterapiei, s-a demonstrat că, în studiile clinice în care a fost implementată asigurarea calității radioterapiei devierile de la protocol ale administrării radioterapiei au fost asociate cu creșterea riscului de eșec al tratamentului și de mortalitate globală [19]. Un alt exemplu este rezecția tumorii Pancoast (tumori ale șanțului superior) după chimioradioterapia combinată; aceasta ar trebui să fie efectuată preferabil în centre cu experiență specifică în managementul tumorilor Pancoast [20]. Rezultatele interpretării sunt limitate de desfășurarea studiilor clinice la subpopulații de pacienți înalt selecționate. În timp ce studiile randomizate de faza III efectuate pentru boala în stadiul IV și în stadiile precoce I și II pot recruta adesea între 400 și 2000 de pacienți, există semnificativ mai puține studii randomizate, controlate pentru boala în stadiul III [8, 9]. Majoritatea studiilor randomizate care au definit standardele de îngrijire pentru boala în stadiul III au înrolat între 80 și 500 de pacienți [21 24]. Aceasta reflectă o eroare de selecție semnificativă a pacienților pentru includerea în aceste studii randomizate (cu privire la vârstă, status de performanță [SP] și stadiul bolii), care pune sub semnul întrebării generalizarea acestor rezultate ale studiilor pentru fiecare pacient în parte care se prezintă cu NSCLC în stadiul III. Dacă luăm în considerare studiile care au comparat chimioterapia și radioterapia secvențiale cu cele concomitente, acestea au inclus un număr mic de pacienți cu vârsta peste 70 de ani (numai 16%) [25], în timp ce vârsta

5 5 Eberhardt et al. mediană pentru diagnosticul de cancer pulmonar este în prezent de ~72 de ani. Obiectivul care reprezintă standardul de aur în studiile clinice este SG. Totuși, un studiu recent, bazat pe repetarea analizei studiilor randomizate care au evaluat contribuția radioterapiei și chimioterapiei la pacienții cu NSCLC avansat local și operabil, a cercetat o posibilă corelație între SG și obiectivele înlocuitoare. Acesta pare să demonstreze că supraviețuirea fără semne de boală poate fi un obiectiv valid de înlocuire a SG în studiile chimioterapiei adjuvante, iar supraviețuirea fără progresia bolii (SFP) poate fi un înlocuitor valid pentru SG în studiile care au evaluat chimioterapia și radioterapia în cancerele pulmonare avansate local [26]. În cazul pacienților cu cancer pulmonar cu un risc înalt de evenimente asociate comorbidităților, unii investigatori consideră și că supraviețuirea specifică cancerului (determinată rareori, care nu a fost încă inclusă în rezultatele studiilor clinice publicate) poate deveni un obiectiv înlocuitor al SG important la aceste populații cu boală în stadiul III cu riscuri subiacente multiple [27]. Sisteme suplimentare de stadializare pentru NSCLC stadiul IIIA Rezecția chirurgicală rămâne o parte importantă a managementului multidisciplinar cel puțin la pacienții selecționați cu stadiul IIIA(N2). Prin urmare, unele centre (deși în general în număr din ce în ce mai mic) încă stratifică pacienții conform Clasificării Robinson a bolii N2 (vezi și Tabelul 2) [28]. Această clasificare pe lângă stadializarea TNM de rutină poate oglindi suplimentar o parte a heterogenității bolii în stadiul III. Deoarece, în prezent, chimioradioterapia definitivă este din ce în ce mai utilizată în mai multe instituții pentru patologia toracică, această clasificare și-a pierdut o parte din importanța clinică anterioară pentru orientarea algoritmilor de tratament, însă este menționată aici din motive istorice. Ghidurile ESMO de Practică Clinică din anul 2013 [17] au prezentat o schemă mai practică, care integrează rezultatele examinării CT, aplicarea stadializării invazive, categoriile bolii N2 și strategia terapeutică rezultată (Figura 1). Această abordare este detaliată suplimetar în secțiunile stadiul IIIA(N2) incidental (N2 neprevăzut) și boală IIIA(N2) potențial rezecabilă ale acestui document. Cum substadializăm NSCLC în stadiul III pentru a permite luarea deciziilor? Recomandarea 1: În cazurile rare în care la pacienții cu boală în stadiul III se efectuează rezecție chirurgicală primară, a fost propusă o definiție a rezecției chirurgicale complete. La majoritatea pacienților la care este confirmată prezența bolii în stadiul III prin investigațiile inițiale de stadializare, încă este importantă clasificarea acestora la momentul inițial în categoria de boală rezecabilă (1), boală potențial rezecabilă cu un risc crescut de rezecție incompletă (2) sau boală nerezecabilă (3). În cazurile rare în care pacienții sunt supuși inițial intervenției chirurgicale, se efectuează rezecția și se constată că au NSCLC în stadiul III, rezecția completă este definită anatomo-patologic prin confirmarea prezenței marginilor chirurgicale negative la nivelul eșantionului rezecat, inclusiv statusul negativ al celui mai înalt ganglion limfatic mediastinal la momentul intervenției chirurgicale de rezecție și/sau de disecție a ganglionilor limfatici mediastinali [29]. Dificultatea de evaluare directă a extensiei extracapsulare la nivelul ganglionilor limfatici are un impact comparabil asupra marginilor de rezecție pozitive [14, 30, 31]. Totuși, la majoritatea pacienților cu boală în stadiul III se va demonstra că prezintă extensia bolii care definește stadiul (de exemplu, T, N) la investigațiile inițiale de stadializare imagistice și invazive. Deoarece posibilitatea rezecției complete este un parametru al evoluției cu un impact major asupra asupra prognosticului general al pacientului, comitetul multidisciplinar care include radiologi, pneumologi și chirurgi toracici trebuie să clasifice direct pacientul în categoriile de boală clar potențial rezecabilă (1), potențial rezecabilă ca parte a unui grup intermediar (2) sau clar nerezecabilă (3). În grupul intermediar, se consideră că rezecția va fi asociată cu un risc subiacent crescut de rezecție incompletă. În această categorie pot fi identificate tumorile tipice ale șanțului superior (Pancoast) și tumorile cu localizare centrală specifică (implicare T3/T4) [13, 32]. Evaluarea în avans și anticiparea acestor parametri constituie un element cheie pentru planificarea adecvată a tratamentului local definitiv fără întreruperea terapiei (abordare prin intervenție chirurgicală, chimioterapie sau chimioradioterapie neoadjuvantă, definită printr-o combinație de chimioterapie administrată înaintea oricărei terapii locale definitive, de exemplu intervenție chirurgicală, sau radioterapie/chimioradioterapie definitivă primară), din cauza complexității sale și a riscului de stabilire a unei decizii eronate care poate duce la rezultate nefavorabile. Aceasta poate duce la un tratament paliativ (de exemplu, o rezecție incompletă după administrarea concomitentă de chimioterapie și radioterapie până la o doză de 45 Gy). Care este algoritmul diagnostic optim pentru pacienții cu NSCLC în stadiul III? Tomografie cu emisie de pozitroni tomografie computerizată Recomandarea 2.1: Toți pacienții la care este planificat tratamentul definitiv al NSCLC în stadiul III trebuie să efectueze un CT de înaltă rezoluție în scop diagnostic urmat de PET sau de combinația dintre tomografia cu emisie de pozitroni-tomografie computerizată (PET-

6 6 CT) cu o tehnică CT cu o rezoluție înaltă adecvată în scopul stadializării inițiale [I, A] pentru excluderea metastazelor detectabile extratoracice și extracraniene și pentru evaluarea implicării potențiale a ganglionilor limfatici mediastinali, ideal cu 4 săptămâni înainte de inițierea tratamentului [III, B]. Leziunile unice la distanță pozitive la examinarea PET necesită confirmare anatomopatologică [V, B]. Mai multe studii randomizate au cercetat impactul diagnostic al PET-CT efectuată la nivelul întregului corp pentru stadializarea inițială a pacienților cu NSCLC în stadiul III [33 37]. Această investigație poate exclude metastazele extracerebrale înainte de luarea oricărei decizii cu privire la tratamentul local cu intenție curativă. Stadializarea ganglionilor limfatici mediastinali poate fi inițiată cu ajutorul acestei metode [34]. Confirmarea anatomo-patologică ulterioară a stațiilor ganglionare suspectate trebuie să urmeze investigațiilor prin ecoendoscopie bronșică (EBUS, endoscopic bronchial ultrasound), ecoendoscopie (EUS, endoscopic ultrasound), mediastinoscopie cervicală sau toracoscopie video-asistată (VATS), inclusiv mediastinoscopie videoasistată (VAMS) sau limfadenectomie mediastinală video-asistată [38 41]. Leziunile unice la distanță pozitive la examinarea prin PET necesită confirmare anatomo-patologică înaintea acceptării stadializării clinice în stadiul IV pentru orice pacient [6]. Calitatea componentei CT locale în acest context este critică. Numai cele mai moderne aparate de examinare PET-CT dispun de scanere CT de rezoluție înaltă pentru investigație. Nu se recomandă înlocuirea unei examinări CT de rezoluție suficient de înaltă pentru evaluarea imagistică inițială a tumorii primare și a organelor mediastinale cu o examinare CT convențională cu valoare diagnostică mai mică. Stadializarea mediastinală (minim) invazivă (1) (aspirație transbronșică cu ac fin/ebus/eus/ mediastinoscopie) Recomandarea 2.2: Rezultatele pozitive ale PET la nivel mediastinal trebuie să fie evaluate anatomo-patologic [I, A]. Stadializarea mediastinală invazivă poate fi încă indicată în pofida unor rezultate negative ale PET în cazul existenței unor leziuni suspecte (tumoră primară >3 cm în axul lung, tumori centrale, cn1, ganglioni limfatici cu dimensiuni crescute la CT cu cea mai mică dimensiune >1 cm) [III, B]. Metodele endoscopice ar trebui să fie preferate ca procedură intervențională inițială oricând acest lucru este posibil [I, A]. În cazul unor rezultate endoscopice negative și al unui grad înalt de suspiciune de implicare a ganglionilor limfatici mediastinali este indicată stadializarea chirurgicală [I, A]. Rezultatele pozitive ale PET la nivel mediastinal trebuie să fie confirmate întotdeauna citologic sau histologic, preferabil inițial prin tehnici minim invazive de stadializare mediastinală. Metodele disponibile includ aspirația transbronșică cu ac fin, ghidată prin EBUS sau EUS esofagiană [35, 38 41]. PET-CT are o valoare predictivă negativă înaltă, însă valoarea predictivă pozitivă a acesteia nu este acceptată pe scară largă [37, 38]. Prin urmare, în cazul în care se presupune un impact semnificativ asupra strategiei terapeutice generale, așa cum se întâmplă cu majoritatea NSCLC în stadiul III, rezultatele pozitive ale PET la nivel mediastinal ar trebui să fie evaluate anatomo-patologic. În cazul în care ganglionii limfatici mediastinali sunt negativi la PET, dar rămâne suspiciunea de implicare tumorală (criterii: tumora primară 3 cm în cea mai mare dimensiune, tumori centrale, cn1, ganglioni limfatici cu dimensiuni crescute la CT cu cea mai mică dimensiune 1 cm), pot fi încă indicate investigațiile minim invazive de stadializare mediastinală în forma descrisă mai sus [37, 38]. După investigațiile PET-CT, metodele endoscopice reprezintă cea mai simplă procedură intervențională [37]. Dacă rezultatele acestor proceduri diagnostice sunt negative în pofida unui grad înalt de suspiciune privind implicarea ganglionilor limfatici mediastinali, stadializarea chirurgicală a mediastinului este clar indicată [35]. În cazul în care este indicată stadializarea chirurgicală a mediastinului, VAMS reprezintă tehnica preferată pentru ganglionii limfatici mediastinali superiori, iar VATS este preferată pentru ganglionii limfatici aorto-pulmonari [35]. RMN cerebral/ct cerebral Recomandarea 2.3: Toți pacienții planificați pentru tratamentul în scop curativ al NSCLC în stadiul III trebuie să efectueze investigații imagistice cerebrale pentru stadializarea inițială [III, B]. RMN cerebral cu substanță de contrast reprezintă metoda preferată pentru stadializarea leziunilor cerebrale în cazul bolii în stadiul III [III, A]. Alternativ, poate fi efectuată CT cerebrală cu substanță de contrast la acest nivel [III, B]. Pacienții cu tumori T4 care determină invazie locală și cu implicarea ganglionilor limfatici mediastinali N2 sau N3 au un risc înalt subiacent de metastaze cerebrale primare [42, 43]. Prin urmare, în cazul în care sunt planificate tratamente definitive în scop curativ la acești pacienți, în general ar trebui să fie efectuată stadializarea inițială a creierului prin metode imagistice adecvate [44]. Metoda de elecție este RMN cerebrală cu substanță de contrast. CT cerebrală cu substanță de contrast poate fi efectuată ca alternativă validă în cazul în care RMN este contraindicată sau nu este disponibilă. Unele studii au demonstrat o valoare predictivă pozitivă adecvată pentru această metodă, însă calitatea acesteia poate varia de la un centru la altul și necesită o evaluare critică ulterioară [45]. Care sunt cele mai relevante comorbidități evaluate în algoritmul de diagnostic clinic la pacienții cu NSCLC în stadiul III? Recomandarea 3.1: Funcțiile cardio-pulmonare sunt relevante pentru deciziile terapeutice multidisciplinare, inclusiv intervenția chirurgicală [II, A] sau radioterapia [III, C].

7 7 Eberhardt et al. Pacienții la care este planificată o intervenție chirurgicală trebuie să fie evaluați funcțional în vederea acesteia. Evaluarea include o testare adecvată a funcției cardiopulmonare. Ghidurile cu privire la aceste evaluări au fost publicate de European Respiratory Society (ERS, Societatea Europeană pentru Afecțiuni Respiratorii) [15]. Funcția cardiacă poate fi investigată prin electrocardiogramă (EKG), ecocardiografie, EKG de stres, ecocardiografie de stres sau chiar angiografie coronariană, inclusiv cateterizarea ventriculului stâng, în cazuri selecționate [15]. Testarea funcției pulmonare include spirometrie și capacitatea pulmonară de difuzie pentru monoxidul de carbon, teste funcționale separate (în special scintigrafie de perfuzie) și teste de efort (în particular, consumul maxim de oxigen) [15]. În cazul în care este planificată rezecția pulmonară specifică în cadrul intervenției chirurgicale, parametrii funcției pulmonare pot fi anticipați pentru perioada postoperatorie după presupusa lobectomie sau pneumectomie [15]. Acești parametri au fost standardizați și sunt importanți pentru evaluarea pacienților care au o stare fizică adecvată pentru tratamentul chirurgical radical (curativ). De asemenea, grupul consensual al ERS a făcut o serie de propuneri pentru pacienții la care sunt planificate abordări curative de radioterapie sau chimioradioterapie [15]. Din păcate, în prezent, funcția pulmonară de după radioterapie nu poate fi anticipată cu ușurință ținând cont de volumele planificate pentru tratament. Nu există suficiente date despre influența testelor funcției pulmonare asupra toxicității induse de radioterapie, despre interacțiunea dintre comorbiditățile preexistente și tratamentele sistemice și posibilele reacții adverse [10]. Sunt necesare mai multe date prospective despre toxicitatea și rezultatele chimioradioterapiei. Numeroase studii, majoritatea retrospective, au abordat relația doză-volum la nivelul organelor la risc, cum sunt plămânul normal, inima, esofagul și măduva spinării, în anticiparea probabilității leziunilor induse de iradiere. Unele dintre aceste studii au inclus factori care țin de pacient [46, 47]. În radioterapia conformațională, histogramele dozăvolum (HDV) pentru volumul tumoral și ganglionar, precum și pentru organele la risc, contribuie la determinarea planului terapeutic optim pentru fiecare pacient în parte. Prin urmare, au fost definite limitări ale dozelor în funcție de parametrii HDV și de mai multe modele de probabilitate de apariție a complicațiilor la nivelul țesuturilor normale din clinică, care sunt utilizate și în cadrul unor studii prospective [47, 48]. Totuși, până în prezent nu sunt disponibile date solide care să coreleze datele HDV cu toxicitatea cardiacă. Recomandarea 3.2: Comorbiditățile au o importanță majoră deoarece riscul potențial de toxicitate/ morbiditate/mortalitate trebuie pus în balanță cu potențialele beneficii ale oricărei strategii terapeutice cu intenție curativă [III, A]. Profilul comorbidităților pacienților trebuie să fie analizat în mod critic înainte de stabilirea unei decizii terapeutice cu intenție curativă în boala în stadiul III [49, 50]. Aceasta include, pe de-o parte, intervențiile chirurgicale definitive și, pe de altă parte, chimioradioterapia definitivă. Pe parcursul tratamentului agresiv pot fi observate efecte toxice semnificative în cazul existenței unor antecedente de evenimente vasculare recente, de exemplu infarct miocardic sau accident vascular cerebral (de exemplu, în ultimele 6 luni de dinaintea tratamentului). Alte comorbidități semnificative sunt reprezentate de insuficiența renală sau de necesitatea hemodializei care pot determina dificultăți la momentul chimioterapiei sau al intervenției chirurgicale. Este esențial să fie cunoscută prezența insuficienței cardiace și a tulburărilor de ritm cardiac precum și a diabetului zaharat, care trebuie să fie tratate adecvat înainte de administrarea oricărui tratament local. Scorurile frecvent utilizate includ Charlson Comorbidity Index (CCI, Indicele Charlson pentru Comorbidități) în varianta completă sau în varianta prescurtată, simplificată [50, 51]. Totuși, ERS recomandă utilizarea versiunii complete a CCI pentru o comparare mai bună a seturilor de date. Evaluarea comorbidităților este inclusă într-o evaluare geriatrică completă a pacienților vârstnici [49]. Au fost înregistrate dovezi prospective insuficiente pentru a putea exclude în mod clar un anumit pacient de la administrarea tratamentului radical pe baza unuia dintre aceste scoruri și sunt necesare urgent studii prospective în acest sens. Recomandarea 3.3: Pentru managementul cu intenție curativă, pacienții trebuie să poată efectua chimioterapie cu agenți pe bază de platină (preferabil cisplatină) [I, A]. Pentru a primi chimioterapie (neo)adjuvantă alături de rezecția completă în boala în stadiul IIIA, precum și pentru aplicarea protocoalelor de chimioradioterapie concomitentă sau secvențială în boala în stadiul III, pacienții trebuie să poată efectua chimioterapie cu agenți pe bază de platină [8, 9, 24]. Chimioradioterapia concomitentă este definită prin administrarea simultană (în aceeași zi) a unui regim activ de chimioterapie în paralel cu continuarea administrării unor fracții de iradiere la nivel toracic. Chimioradioterapia secvențială este definită prin administrarea mai întâi a câtorva cicluri de chimioterapie combinată urmate de administrarea numai a unui bloc de radioterapie fracționată (timp de 5 7 săptămâni). Cele mai clare dovezi există pentru combinațiile duble pe bază de cisplatină (cisplatină și etopozid sau cisplatină și vinorelbină sau alți alcaloizi de vinca). Acestea au fost demonstrate suficient de meta-analiza Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE, Evaluarea tratamentului adjuvant cu cisplatină în cancerul pulmonar) [8]. Cisplatina poate fi administrată ușor la majoritatea pacienților cu excepția celor cu insuficiență renală sau cu insuficiență cardiacă semnificativă [52, 53]. Care sunt combinațiile multimodale optime pentru diferite substadii ale bolii în stadiul III? Boala în stadiul IIIA(N2) incidental (N2 neprevăzut) Recomandarea 4.1: Dacă, în pofida unor proceduri adecvate de stadializare mediastinală, boala N2 este documentată numai intraoperator, intervenția chirurgicală trebuie să fie urmată de chimioterapie

8 8 adjuvantă [I, A]. În cazul rezecției complete, nu se recomandă de rutină adăugarea radioterapiei postoperatorii, dar aceasta poate reprezenta o opțiune după evaluarea individuală a riscului [V, C]. Pacienții care au fost clasificați în stadiul I sau stadiul II de boală în urma investigațiilor de stadializare, dar la care se constată un diagnostic incidental de N2 intraoperator [clasificarea veche: implicare N2 microscopică (rezultate anatomo-patologice finale) Robinson IIIA1 și implicare microscopică/macroscopică N2 (secțiuni congelate) IIIA2] au un prognostic relativ bun și trebuie să fie luați în considerare pentru chimioterapie adjuvantă (Tabelul 2, Figura 1) [8]. Chimioterapia adjuvantă este definită prin chimioterapia administrată după rezecția completă a unei tumori rezecabile, pentru reducerea recidivelor pe baza micrometastazelor. În mod tipic, la acești pacienți nu poate fi identificată dinainte, preoperator, boala în stadiul III. Este discutat subiectul radioterapiei postoperatorii adjuvante pentru acești pacienți și, în acest sens, este efectuat un studiu european (LungART) care evaluează această strategie [54]. Analiza retrospectivă din studiile randomizate și analizele unei baze de date a SEER sugerează un beneficiu potențial al radioterapiei adjuvante în boala N2 [55 57]. Deși este neclar dacă radioterapia adjuvantă postoperatorie modernă poate avea un impact asupra evoluției acestor pacienți, dacă evaluarea loco-regională a riscurilor indică o probabilitate înaltă de eșec local, radioterapia postoperatorie poate reprezenta o opțiune validă. În acest caz va trebui administrată după chimioterapia adjuvantă, deoarece chimioradioterapia concomitentă postoperatorie nu este recomandată de rutină [58]. Cazurile pacienților cu o rezecție incompletă cu eșantioane de rezecție cu rezultate R1 (microscopică) sau R2 (macroscopică) trebuie să fie discutate în mod individual în cadrul comitetului multidisciplinar. Protocoalele de radioterapie toracică postoperatorie sau chiar, în cazuri rare, cele de chimioradioterapie concomitentă pot reprezenta o opțiune pentru unii dintre acești pacienți, dar în prezent nu există ghiduri clare deoarece numărul acestor pacienți este extrem de mic. Probabil că în stabilirea unei decizii este cel mai indicat să fie puse în balanță riscurile de recidivă locoregională cu riscul de recidivă sistemică la fiecare pacient. Printr-o selecție mai atentă a pacienților în stadiul III la care sunt adoptate măsuri chirurgicale, proporția rezecțiilor incomplete poate fi menținută la un nivel suficient de scăzut. Boala în stadiul IIIA(N2) potențial rezecabilă Diagnostic preoperator de IIIA(N2) Recomandarea 4.2.1: Strategiile posibile includ mai multe opțiuni: chimioterapie de inducție urmată de intervenție chirurgicală, chimioradioterapie de inducție urmată de intervenție chirurgicală sau chimioradioterapie concomitentă definitivă [I, A]. Deocamdată nu au fost stabilite recomandări; totuși, o echipă multidisciplinară prezintă o importanță majoră pentru orice decizie privind tratamentul multimodal complex. În cazul în care se administrează preoperator numai chimioterapie de inducție, radioterapia postoperatorie nu reprezintă tratamentul standard, dar poate fi o opțiune pe baza evaluării critice a riscurilor loco-regionale de recădere [IV, C]. La pacienții cu boală în stadiul IIIA(N2) confirmat preoperator pe baza investigațiilor de stadializare efectuate, pot fi avute în vedere diferite strategii de tratament multimodal, inclusiv protocoale de chimioterapie de inducție urmată de intervenție chirurgicală [22, 59 64], chimioradioterapie de inducție urmată de intervenție chirurgicală sau chimioradioterapie definitivă [24, 65 74] (Tabelul 2, Figura 1). A fost studiată numai comparația dintre chimioradioterapia definitivă cu doze complete și chimioterapia concomitentă cu radioterapia de inducție urmate de intervenție chirurgicală în cadrul studiului prospectiv, randomizat al North American Intergroup, în care au fost incluși pacienți cu boală N2 demonstrată histologic sau citologic și pentru care chimioradioterapia definitivă ar fi fost considerată abordarea standard (brațul comparator al acestui studiu) [23]. Selecția pacienților pentru acest studiu randomizat, multicentric, a inclus pacienții la care evaluarea a indicat boală în stadiul IIIA(N2) potențial rezecabilă. Nu au fost observate diferențe în privința SG la analiza intenției de tratament, dar a fost observată o îmbunătățire a SFP la pacienții la care a fost efectuată intervenția chirurgicală [23]. Percepția generală este aceea că ambele strategii terapeutice rămân opțiuni posibile în această situație pe baza rezultatelor finale ale acestui studiu clinic. Totuși, efectele toxice ale intervenției chirurgicale în centrul local de tratament rămân o problemă semnificativă. În studiul Intergroup, 54 dintre cele 155 de rezecții au fost pneumectomii; 14 pacienți tratați prin pneumectomie au decedat în 30 de zile de la intervenția chirurgicală. Rata de mortalitate de 26% observată la pacienții cu pneumectomie dreaptă este semnificativ mai mare decât rata considerată în general acceptabilă pentru această procedură și, de asemenea, nu a fost observată și raportată de centre de chirurgie toracică experimentate din Europa, America de Nord și Asia. O analiză recentă, recenzie sistematică și meta-analiză a mortalității perioperatorii după terapia neoadjuvantă și pneumectomia pentru NSCLC a indicat o mortalitate generală la 30 de zile de 7% în cele 27 de studii publicate incluse în această recenzie, care este semnificativ mai mică decât toxicitatea raportată în studiul multicentric din America de Nord predominant după pneumectomie [75 78]. În alte centre au fost efectuate studii de mari dimensiuni cu chimioterapie de inducție urmată de intervenție chirurgicală sau cu chimioradioterapie definitivă fără intervenție chirurgicală, cu date mai mult sau mai puțin comparabile privind SG [21, 22, 24, 60 65]. De asemenea, studiul EORTC a necesitat dovada citologică sau histologică anterioară a bolii N2 la un grup de pacienți la care boala a fost definită ca nerezecabilă per protocol [22]. Pacienții au primit 3 cicluri de chimioterapie de inducție au fost incluse 18 protocoale diferite de chimioterapie iar cei care au prezentat un răspuns (complet, parțial sau minor) la inducție au fost randomizați pentru rezecție chirurgicală sau radioterapie definitivă. Pacienții

9 9 Eberhardt et al. incluși în acest studiu au prezentat cel mai probabil boală avansată în stadiul IIIA(N2) deoarece numai 50% dintre pacienți au putut fi randomizați după inducție [22]. Nu au fost observate diferențe între cele două brațe de randomizare în privința datelor SG sau a rezultatelor SFP. Probabil că populația de pacienți din acest studiu nu poate fi comparată direct cu cea inclusă în studiul Intergroup, ceea ce face ca analiza combinată a acestor două studii să fie foarte dificilă. Procedura de selecție din studiul EORTC cu chimioterapie de inducție la început a fost probabil responsabilă pentru populația cu un stadiu mai avansat IIIA(N2) de la început. O altă critică a acestui studiu este legată de faptul că brațul comparator a fost reprezentat de pacienți care au primit numai radioterapie, și nu de chimioradioterapia concomitentă. Aceasta face ca impactul final al rezultatelor să fie și mai dificil de interpretat comparativ cu strategiile standard de chimioradioterapie concomitentă utilizate în prezent la acești pacienți. Un studiu recent realizat de Swiss Group (SAKK) a fost prezentat în cadrul ASCO în anul 2013 [79] și în cadrul ESMO în anul 2014 [80]. Studiul a inclus pacienți cu boală în stadiul IIIA(N2) dovedită citologic sau histologic care au fost randomizați pe chimioterapie de inducție urmată de intervenție chirurgicală comparativ cu chimioterapie de inducție urmată de radioterapie și, apoi, de intervenție chirurgicală definitivă. Obiectivul primar al studiului (SG), precum și obiectivul secundar (SFP) nu au înregistrat diferențe semnificative între brațele de tratament. Trebuie menționat că protocolul utilizat pentru chimioterapia de inducție a fost reprezentat de cisplatină și docetaxel. Deoarece o proporție mare a pacienților au putut efectua intervenție chirurgicală numai după chimioterapia de inducție, selecția pacienților pentru acest studiu a inclus mai mulți pacienți cu boală IIIA(N2) potențial rezecabilă, iar chimioterapia de inducție s-a dovedit destul de eficientă în inducția reducerii dimensiunilor și a reducerii stadiului. Conform acestor rezultate diferite ale studiilor clinice, percepția generală este aceea că, în aceste situații terapeutice complexe, experiența globală a echipei multimodale din centrul de tratament prezintă, probabil, o importanță mai mare pentru evoluția generală a pacienților decât schema exactă și permutările protocolului de tratament multimodal [17]. Trebuie menționat că, preferabil, acest tratament trebuie să fie decis dinainte, în prezența unui chirurg toracic cu experiență, ținând cont de perioada de ~4 săptămâni dintre finalul radioterapiei și efectuarea intervenției chirurgicale și de faptul că ar trebui să fie evitată, dacă este posibil, orice fragmentare a aplicării radioterapiei. Boală în stadiul IIIA(N2) potențial operabilă și boală în stadiul IIIB selecționată dar cu risc înalt de rezecție incompletă Recomandarea 4.2.2: În tumorile șanțului superior potențial rezecabile, chimioradioterapia concomitentă de inducție urmată de intervenția chirurgicală definitivă reprezintă tratamentul de elecție [III, A]. Aceeași strategie poate fi aplicată pentru tumorile centrale T3 sau T4 potențial rezecabile în cazuri înalt selecționate și în centre specializate [III, B]. În ambele situații, intervenția chirurgicală trebuie să fie efectuată în interval de 4 săptămâni după finalul radioterapiei [III, B]. Pentru tumorile șanțului superior potențial rezecabile, chimioradioterapia concomitentă de inducție urmată de intervenție chirurgicală a devenit standardul de îngrijire [81] (Tabelul 2, Figura 1). Deoarece studiile randomizate sunt dificil de efectuat din cauza rarității acestor tumori, această recomandare este bazată pe un studiu multicentric, prospectiv, de faza II al Southwest Oncology Group (SWOG) din America de Nord, care a demonstrat o rată de rezecție completă excelentă și o îmbunătățire importantă a ratelor supraviețuirii la 5 ani [81]. Poate fi aplicată o strategie comparabilă de utilizare a chimioradioterapiei concomitente pentru reducerea dimensiunilor tumorii primare și pentru scăderea stadiului tumorilor localizate central pentru anumite tumori T3 N2 sau T4 N0-1 [28, 29, 66 69]. Mai multe grupuri au raportat rate excelente de răspuns complet și de supraviețuire pe termen lung după o astfel de terapie de inducție la acest subset de pacienți în stadiul IIIA și stadiul IIIB selecționat [28, 29, 66 69]. Recent, un Grup German a prezentat un studiu pilot de faza II și un studiu randomizat de faza III care au analizat intervenția chirurgicală comparativ cu suplimentarea (boost) de chimioradioterapie definitivă după chimioterapia complexă de inducție și chimioradioterapie concomitentă (ESPATÜ) [66, 82]. În acest studiu nu au fost observate beneficii ale rezecției chirurgicale în privința SG și a SFP, însă ambele brațe de studiu au prezentat rezultate excelente ale supraviețuirii pe termen lung. Subseturile de pacienți din acest studiu au inclus o treime dintre pacienți cu boală în stadiul IIIA(N2) potențial rezecabilă și o treime cu boală T4N0-1 localizată central, ambele grupuri cu riscuri subiacente pentru rezecția incompletă. Cele mai bune rezultate pentru pacienții din acest studiu au fost observate în subsetul T4N0 1 [în prezent în stadiul IIIA (IASLC/UICC ediția a 7-a)]. Pacienți cu boală în stadiul IIIA (N2) nerezecabilă și în stadiul IIIB Recomandarea 4.3: Chimioradioterapia concomitentă este tratamentul de elecție la pacienții evaluați cu boală nerezecabilă în stadiul IIIA și IIIB [I, A]. În cazul în care nu este posibilă chimioradioterapia concomitentă din orice motiv-abordările secvențiale prin chimioterapie de inducție urmată de radioterapie definitivă reprezintă o alternativă validă și eficace [I, A]. În acest grup sunt incluși pacienții cu boală în stadiul IIIA(N2) nerezecabilă din cauza implicării voluminoase sau multiple a ganglionilor limfatici mediastinali și cu boală în stadiul IIIB conform implicării T4 nerezecabile sau a implicării N3 a ganglionilor limfatici mediastinali (Tabelul 2, Figura 1). La aceste grupuri de pacienți, combinațiile definitive de radioterapie și chimioterapie rămân tratamentul de elecție. În general, chimioradioterapia concomitentă oferă rezultate ale SG semnificativ mai bune decât protocoalele

10 10 secvențiale de chimioterapie și radioterapie în boala nerezecabilă în stadiul IIIA și IIIB [21 24, 83 86]. Această recomandare se bazează pe mai multe studii de faza III și pe o meta-analiză pe baza datelor de la pacienți individuali [25]. A existat un beneficiu semnificativ al chimioradioterapiei concomitente asupra SG, cu un beneficiu absolut de 4,5% la 5 ani [hazard ratio (HR) 0,84; P = 0,004]. Aceste studii au utilizat metode de stadializare care sunt considerate în prezent depășite și, în general, tehnici de radioterapie 2D. Pacienții care se consideră că nu au o stare fizică suficient de bună pentru a permite administrarea concomitentă a chimioterapiei și a radioterapiei pot fi tratați cu chimioterapie de inducție și cu radioterapie cu doze mari cu intenție curativă [87 90]. Radioterapia accelerată poate fi benefică în această situație [91 93] deoarece a demonstrat rezultate superioare [90, 92]. De asemenea, rezultatele unei meta-analize efectuate pe baza datelor de la pacienți individuali privind chimioradioterapia care nu se administrează concomitent susțin suplimentar această strategie individualizată [92]. Puține grupuri au testat intervenția chirurgicală după abordările combinate la pacienții cu boală N3 în general chimioradioterapie. Există date vechi de faza II provenite de la SWOG și de la West German Cancer Centre Group și din mai multe alte studii care au analizat acest subset de pacienți [65, 67 69]. În studiul ESPATÜ prezentat la ASCO în anul 2014, o treime dintre pacienți au fost reprezentați de pacienți cu boală T1 3N3 cu dovada N3 obținută la mediastinoscopia de stadializare [82]. De asemenea, a fost observată supraviețuire pe termen lung în ambele brațe ale acestui subset de pacienți. Celelalte grupuri care au explorat rezecția chirurgicală la pacienți selecționați cu N3 după chimioradioterapia de inducție au prezentat rezultate promițătoare, însă acestea au putut fi corelate cu selecția pacienților, iar în prezent nu poate fi oferită o evaluare finală a acestei strategii terapeutice [65 69, 82]. Chimioradioterapia concomitentă rămâne tratamentul de elecție la aceste grupuri de pacienți din afara experienței specifice generate de grupul de tratament sau de studii clinice cu un design corespunzător. Iradierea craniană în scop profilactic Recomandarea 4.4: În prezent, iradierea craniană în scop profilactic nu are niciun rol în NSCLC în stadiul III [II, A]. Tiparul recidivelor la pacienții cu NSCLC în stadiul III a demonstrat un risc cumulat înalt de dezvoltare a metastazelor cerebrale [42, 43]. Mai multe studii au explorat iradierea craniană profilactică (ICP) în cadrul strategiei multimodale. A fost demonstrat un impact semnificativ asupra recidivei cerebrale ca primă localizare a eșecului și asupra ratei globale de recidivă la nivel cerebral [42]. Totuși, un studiu recent de faza III de mari dimensiuni al Radiation Therapy Oncology Group (RTOG, Grupul de radioterapie oncologică) care a abordat subiectul ICP la pacienții cu boală în stadiul III tratați cu o abordare multimodală nu a reușit să demonstreze un impact semnificativ asupra SG al ICP comparativ cu observația pacienților [94]. Acest studiu s-a încheiat prematur din cauza recrutării slabe a pacienților; deși nu a avut o putere suficientă, studiul a demonstrat că ICP poate reduce rata de metastaze cerebrale. Se desfășoară și alte studii care recrutează activ. Care este regimul optim de chimioterapie care trebuie administrat pacienților cu boală în stadiul III? Cisplatină sau carboplatină în combinație cu radioterapie Recomandarea 5.1: În absența contraindicațiilor, regimul optim de chimioterapie care trebuie combinat cu iradierea în NSCLC în stadiul III trebuie să fie pe bază de cisplatină. Nu există concluzii certe care să susțină utilizarea carboplatinei în monoterapie pentru sensibilizarea la radioterapie [I, A]. La pacienții cu o stare fizică bună cu NSCLC în stadiul III inoperabil, se recomandă chimioterapia pe bază de cisplatină administrată concomitent cu radioterapie [24]. Conform medicinei bazate pe dovezi de nivelul I, cisplatina poate fi asociată cu etopozid, vinorelbină sau alți alcaloizi de vinca [24, 25]. Totuși, la unii pacienți, pe baza unor comorbidități specifice, pot fi luate în considerare și alte modalități terapeutice: chimioradioterapie pe bază de cisplatină sau carboplatină în monoterapie, chimioterapie și radioterapie secvențială sau chiar radioterapie fără chimioterapie. Aceste alternative le pot fi propuse pacienților cu risc mai mare de infecție, complicații generale sau pulmonare. Deja există studii clinice randomizate care demonstrează eficacitatea cisplatinei în monoterapie administrate concomitent cu radioterapia [85, 95, 96]. Dimpotrivă, carboplatina în monoterapie nu a reușit să determine o îmbunătățire a supraviețuirii în cazul administrării concomitent cu radioterapia în două studii randomizate prospective [96, 97]. Recent, un studiu clinic randomizat din Asia care a comparat radioterapia fără chimioterapie cu radioterapia combinată cu administrarea zilnică de carboplatină în monoterapie la pacienții vârstnici cu vârsta >70 de ani a demonstrat că chimioradioterapia combinată poate determina îmbunătățirea rezultatelor la un grup selecționat de pacienți [98]. Totuși, au fost raportate efecte toxice hematologice relativ semnificative. Deoarece aceste date se concentrează asupra unei populații de vârstnici din Asia, unii experți consideră că ar trebui să fie colectate date suplimentare în privința siguranței de la pacienți caucazieni înaintea implementării acestei abordări ca schemă de rutină, numai pentru pacienții cu risc înalt cu comorbidități semnificative. Totuși, principala critică adusă acestui studiu este faptul că, chiar și la pacienții vârstnici, tratamentul standard ar trebui să fie o combinație dublă pe bază de platină administrată concomitent cu radioterapia. Vârsta în sine nu reprezintă un argument împotriva unui protocol cu intenție curativă. Mai multe studii din America de Nord au utilizat regimul săptămânal de carboplatină și paclitaxel concomitent cu radioterapie, cu rezultate contradictorii. În pofida faptului că acest regim a reprezentat regimul comparator standard în

COMUNICAT DE PRESĂ PREMIERĂ Primul pacient cu cancer tratat prin radioterapie cu Management și Monitorizare Respiratorie, la Medisprof Cancer Center,

COMUNICAT DE PRESĂ PREMIERĂ Primul pacient cu cancer tratat prin radioterapie cu Management și Monitorizare Respiratorie, la Medisprof Cancer Center, COMUNICAT DE PRESĂ PREMIERĂ Primul pacient cu cancer tratat prin radioterapie cu Management și Monitorizare Respiratorie, la Medisprof Cancer Center, Cluj-Napoca, România In dimineata zilei de 27 iunie

Mai mult

RAPORT

RAPORT RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE NIVOLUMABUM INDICAȚIA: MONOTERAPIE PENTRU TRATAMENTUL CANCERULUI SCUAMOS DE CAP SI GAT LA ADULTI LA CARE BOALA PROGRESEAZA IN TIMPUL SAU DUPA TERAPIE DE BAZA

Mai mult

Annals of Oncology 00: 1 13, 2014 Cancerul pulmonar fără celule mici (NSCLC, non-small-cell lung cancer) metastatic: Ghidurile de practică clinică ESM

Annals of Oncology 00: 1 13, 2014 Cancerul pulmonar fără celule mici (NSCLC, non-small-cell lung cancer) metastatic: Ghidurile de practică clinică ESM Annals of Oncology 00: 1 13, 2014 Cancerul pulmonar fără celule mici (NSCLC, non-small-cell lung cancer) metastatic: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire M. Reck

Mai mult

Arterita Takayasu Arterita Takayasu Tradusă de Georgiana Elena Stoian după Cleveland clinic, accesată pe 22 iulie 2019 Arterita Takayasu

Arterita Takayasu   Arterita Takayasu Tradusă de Georgiana Elena Stoian după Cleveland clinic, accesată pe 22 iulie 2019 Arterita Takayasu Tradusă de Georgiana Elena Stoian după Cleveland clinic, accesată pe 22 iulie 2019 este o formă de vasculită în care vasele mari și mijlocii sunt inflamate și deteriorate. Corticosteroizii sunt prima linie

Mai mult

REȚELELE EUROPENE DE REFERINȚĂ AJUTORAREA PACIENȚILOR CARE SUFERĂ DE BOLI RARE SAU COMPLEXE Share. Care. Cure. Sănătate

REȚELELE EUROPENE DE REFERINȚĂ AJUTORAREA PACIENȚILOR CARE SUFERĂ DE BOLI RARE SAU COMPLEXE Share. Care. Cure. Sănătate REȚELELE EUROPENE DE REFERINȚĂ AJUTORAREA PACIENȚILOR CARE SUFERĂ DE BOLI RARE SAU COMPLEXE Share. Care. Cure. Sănătate CE SUNT REȚELELE EUROPENE DE REFERINȚĂ? Rețelele europene de referință (ERN) [European

Mai mult

Vademecum in cancerul mamar incipient - Jayant S Vaidya, Vivek Patkar

Vademecum in cancerul mamar incipient - Jayant S Vaidya, Vivek Patkar Cuprins 1. Etiopatofiziologia și riscul 7 Definiții 7 Incidența și mortalitatea 7 Structura sânului și a țesuturilor adiacente 7 Fiziopatologia 8 Factorii de risc 9 Înțelegerea riscului 13 2. Diagnostic

Mai mult

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: BRENTUXIMAB VEDOTIN INDICAŢIA: LIMFOM HODGKIN CD30+ RECIDIVAT SAU REFRACTAR: 1. DUPĂ TRANSPLANT DE CELULE STEM AUTOLOGE (TCSA) 2. DUPĂ CEL PUŢIN DOUĂ TRATAMENTE

Mai mult

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: PEMBROLIZUMABUM INDICAȚIA: În asociere cu pemetrexed şi chimioterapie pe bază de săruri de platină pentru tratamentul de prima linie al NSCLC metastatic

Mai mult

Comitet de organizare

Comitet de organizare Noi abordări în managementul multidisciplinar al cancerului Institutul Oncologic Prof. Dr. Ion Chiricuță Cluj-Napoca Dragi Colegi, CUVÂNT ÎNAINTE Este o deosebită onoare și bucurie să ne aflăm la al 12-lea

Mai mult

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ CERCETĂRI ÎN DOMENIUL INTERPRETĂRII IMAGINILOR MEDICALE ȘI A DIAGNOSTICULUI A

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ CERCETĂRI ÎN DOMENIUL INTERPRETĂRII IMAGINILOR MEDICALE ȘI A DIAGNOSTICULUI A UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ CERCETĂRI ÎN DOMENIUL INTERPRETĂRII IMAGINILOR MEDICALE ȘI A DIAGNOSTICULUI ASISTAT DE CALCULATOR RESEARCH ON THE COMPUTER AIDED

Mai mult

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Tipuri de studii clinice Descriere unui fenomen de sănătate Evaluarea unei atitudini terapeutice 1 Tipuri de studii clinice Domeniile cercetării clinice: 1. Descrierea unui fenomen de sănătate 2. Punerea

Mai mult

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA, BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ CHIRURGIE GENERALĂ STUDIU COMPARATIV ASUPRA REZULTATELOR CHIRURGIEI CLA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA, BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ CHIRURGIE GENERALĂ STUDIU COMPARATIV ASUPRA REZULTATELOR CHIRURGIEI CLA UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA, BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ CHIRURGIE GENERALĂ STUDIU COMPARATIV ASUPRA REZULTATELOR CHIRURGIEI CLASICE VS. CHIRURGIE MINIM INVAZIVĂ ÎN CANCERUL ESOFAGIAN

Mai mult

COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, C(2018) 2526 final REGULAMENTUL DELEGAT (UE) / AL COMISIEI din de completare a Regulamentului (UE) nr

COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, C(2018) 2526 final REGULAMENTUL DELEGAT (UE) / AL COMISIEI din de completare a Regulamentului (UE) nr COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, 30.4.2018 C(2018) 2526 final REGULAMENTUL DELEGAT (UE) / AL COMISIEI din 30.4.2018 de completare a Regulamentului (UE) nr. 1143/2014 al Parlamentului European și al Consiliului

Mai mult

Furosemide Vitabalans Annex I_II_ro

Furosemide Vitabalans Annex I_II_ro Anexa II Concluzii ştiinţifice şi motive pentru refuz prezentate de Agenţia Europeană pentru Medicamente 4 Concluzii ştiinţifice Rezumat general al evaluării ştiinţifice pentru Furosemide Vitabalans şi

Mai mult

Vokanamet, INN-canagliflozin-metformin

Vokanamet, INN-canagliflozin-metformin ANEXA IV Concluzii științifice 1 Concluzii științifice Inhibitorii co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2) se utilizează în asociere cu regim alimentar și exercițiu fizic la pacienții cu diabet de

Mai mult

SPITALUL CLINIC "DR.I.CANT ACUZINO" BUCURE~TI- Str.Ion Movila Nr.5-7 Sector 2, Cod Telefon: / ; Fax: / TEMATIC

SPITALUL CLINIC DR.I.CANT ACUZINO BUCURE~TI- Str.Ion Movila Nr.5-7 Sector 2, Cod Telefon: / ; Fax: / TEMATIC SPITALUL CLINIC "DR.I.CANT ACUZINO" BUCURE~TI- Str.Ion Movila Nr.5-7 Sector 2, Cod 73206 Telefon: 004021/ 2.10.71.00; Fax: 004021 / 2.10.64.35 TEMATICA pentru examenul de medic specialist specialitatea

Mai mult

III

III ORIZONT 2020 Programul cadru al Uniunii Europene pentru cercetare şi inovare (2014-2020) http://ec.europa.eu/research/horizon2020/index_en.cfm?pg=h2020-documents Priorităţile Programului ORIZONT-2020 expuse

Mai mult

Inițiatori: Parteneri: Prima Conferinţă Naţională de Cancer Pulmonar cu participare internaţională 5-6 iulie 2013 Rin Grand Hotel Bucureşti, România

Inițiatori: Parteneri: Prima Conferinţă Naţională de Cancer Pulmonar cu participare internaţională 5-6 iulie 2013 Rin Grand Hotel Bucureşti, România Inițiatori: Parteneri: cu participare internaţională Stimaţi colegi, Vă anunţăm că în perioada 5-6 iulie va avea loc la Bucureşti Prima Conferinţă Naţională de Cancer Pulmonar, cu participare internaţională,

Mai mult

CONCEPT: Oameni şi Companii a lansat în anul 2015 programul de comunicare şi informare profesională Managementul Modern al Asociațiilor de Pacienți. P

CONCEPT: Oameni şi Companii a lansat în anul 2015 programul de comunicare şi informare profesională Managementul Modern al Asociațiilor de Pacienți. P CONCEPT: Oameni şi Companii a lansat în anul 2015 programul de comunicare şi informare profesională Managementul Modern al Asociațiilor de Pacienți. Programul urmărește sprijinirea asociațiilor de pacienți

Mai mult

Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii10 iii20, 2014 doi: /annonc/mdu159 Cancerul anal: Ghidurile de practică clinică ESMO-ESSO- ESTRO pentru

Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii10 iii20, 2014 doi: /annonc/mdu159 Cancerul anal: Ghidurile de practică clinică ESMO-ESSO- ESTRO pentru Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii10 iii20, 2014 Cancerul anal: Ghidurile de practică clinică ESMO-ESSO- ESTRO pentru diagnostic, tratament şi urmărire R. Glynne-Jones 1, P. J. Nilsson 2, C. Aschele

Mai mult

FIŞA DISCIPLINEI ANEXA nr. 3 la metodologie 1. Date despre program 1.1 Instituţia de învăţământ superior Universitatea Dunărea de Jos din Galați 1.2 F

FIŞA DISCIPLINEI ANEXA nr. 3 la metodologie 1. Date despre program 1.1 Instituţia de învăţământ superior Universitatea Dunărea de Jos din Galați 1.2 F FIŞA DISCIPLINEI ANEXA nr. 3 la metodologie 1. Date despre program 1.1 Instituţia de învăţământ superior Universitatea Dunărea de Jos din Galați 1.2 Facultatea / Departamentul Medicină și Farmacie / Clinic

Mai mult

Stimati Membri SNPPC, Sindicatul Naţional al Poliţiştilor şi Personalului Contractual (SNPPC) si brokerul de asigurari Leader Team Broker au deosebita

Stimati Membri SNPPC, Sindicatul Naţional al Poliţiştilor şi Personalului Contractual (SNPPC) si brokerul de asigurari Leader Team Broker au deosebita Stimati Membri SNPPC, Sindicatul Naţional al Poliţiştilor şi Personalului Contractual (SNPPC) si brokerul de asigurari Leader Team Broker au deosebita placere de a va reaminti o oferta in trei variante

Mai mult

Enurace Annexes I-II-III

Enurace Annexes I-II-III ANEXA I NUME, FORMA FARMACEUTICĂ, DOZAJUL PRODUSULUI MEDICAMENTOS, SPECII ANIMALE, CĂI DE ADMINISTRARE ŞI DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE COMERCIALIZARE 1/7 State membre Solicitant sau deţinătorul autorizaţiei

Mai mult

Furosemide Vitabalans Annex I_II_ro

Furosemide Vitabalans Annex I_II_ro Anexa I Lista numelor, formelor farmaceutice, concentraţiilor medicamentului, calea de administrare, aplicantul în Statele Membre 1 Statele Membre UE/AEE Solicitantul Denumire comercială Concentraţia Forma

Mai mult

Cod formular specific: L012C FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BORTEZOMIBUM SE

Cod formular specific: L012C FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BORTEZOMIBUM SE Cod formular specific: L012C FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BORTEZOMIBUM SECŢIUNEA I - DATE GENERALE 1.Unitatea medicală:....

Mai mult

Ghid de diagnostic şi terapie al nodulilor tiroidieni pentru România

Ghid de diagnostic şi terapie al nodulilor tiroidieni pentru România GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TERAPIE AL NODULILOR TIROIDIENI PENTRU ROMÂNIA Nodulul tiroidian reprezintă o delimitare distinctă a parenchimului tiroidian faţă de ţesutul tiroidian vecin, evidenţiată clinic vizual

Mai mult

FISA DISCIPLINEI

FISA DISCIPLINEI FISA DISCIPLINEI 1. Date despre program 1.1. Institutia de învătământ superior UNIVERSITATEA DE VEST TIMIȘOARA 1.2. Facultatea FIZICĂ 1.3. Departamentul FIZICĂ 1.4. Domeniul de studii FIZICĂ 1.5. Ciclul

Mai mult

Proiect GSN-08 Ghid de securitate nucleară privind repornirea instalaţiilor nucleare după opririle neplanificate CAPITOLUL I Domeniu, scop, definiţii

Proiect GSN-08 Ghid de securitate nucleară privind repornirea instalaţiilor nucleare după opririle neplanificate CAPITOLUL I Domeniu, scop, definiţii Proiect GSN-08 Ghid de securitate nucleară privind repornirea instalaţiilor nucleare după opririle neplanificate CAPITOLUL I Domeniu, scop, definiţii SECŢIUNEA 1 Domeniu şi scop Art. 1. - (1) Prin prezentul

Mai mult

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: CERITINIBUM INDICAŢIA: ÎN MONOTERAPIE ESTE INDICAT PENTRU TRATAMENTUL PACIENȚILOR ADULȚI CU CANCER PULMONAR CU CELULE NON-MICI, ÎN STADIU AVANSAT (NSCLC),

Mai mult

Întroducere

Întroducere PLANUL DE IRADIERE, INDICATIILE RADIOTERAPIEI I. Principiile planului de radioterapie Când medical propune RT se pun 5 întrebări 1. Dacă există indicație de RT- există dovezi clinice/trialuri că RT este

Mai mult

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Săptămâna Europeană de Luptă împotriva Cancerului INFORMARE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII INSTITUTUL NAȚIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CENTRUL REGIONAL

Mai mult

Programe Nationale Trimestrul IV 2016

Programe Nationale Trimestrul IV 2016 ANEXA - MACHETE DE RAPORTARE A INDICATORILOR SPECIFICI PROGRAMELOR NAŢIONALE DE SĂNĂTATE FINANŢATE DIN BUGETUL MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII Unitatea care derulează programul*/direcţia de sănătate publică**...

Mai mult

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ORDIN privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 861/2014 pentru aprobarea criteriilor şi metodologie

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ORDIN privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 861/2014 pentru aprobarea criteriilor şi metodologie MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ORDIN privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 861/2014 pentru aprobarea criteriilor şi metodologiei de evaluare a tehnologiilor medicale, a documentaţiei

Mai mult

Febra Periodică Asociată cu Stomatită Aftoasă, Faringită şi Adenită (PFAPA) Versiunea CE

Febra Periodică Asociată cu Stomatită Aftoasă, Faringită şi Adenită (PFAPA) Versiunea CE https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ro/intro Febra Periodică Asociată cu Stomatită Aftoasă, Faringită şi Adenită (PFAPA) Versiunea 2016 1. CE ESTE PFAPA 1.1 Ce este această boală? Acronimul PFAPA

Mai mult

Chestionarul MOSPS

Chestionarul MOSPS Chestionar de evaluare a siguranței pacienților în cabinetele de consultații de medicină primară (AHRQ MOSPS) INSTRUCȚIUNI Gândește-te la modul în care se fac lucrurile în cabinetul de consultații și exprimă-ți

Mai mult

_MO_GA_sanatate lista servicii PF-PJ WEB

_MO_GA_sanatate lista servicii PF-PJ WEB Lista de servicii medicale AMBULATORIU - Pachetele A, B și C Asigurarea Medicală Integrală AMBULATORIU A, B, C /AUGUST 2017 SCREENING (conform ghidurilor medicale internaționale) 1. Anamneza și istoricul

Mai mult

Anexa I Lista denumirilor, formelor farmaceutice, concentraţiilor medicamentelor, calea de administrare, deţinătorii autorizaţiei de punere pe piaţă d

Anexa I Lista denumirilor, formelor farmaceutice, concentraţiilor medicamentelor, calea de administrare, deţinătorii autorizaţiei de punere pe piaţă d Anexa I Lista denumirilor, formelor farmaceutice, concentraţiilor medicamentelor, calea de administrare, deţinătorii autorizaţiei de punere pe piaţă din statele membre 1 Stat membru EU/EEA Deţinătorul

Mai mult

ÎMPREUNĂ PENTRU PACIENTUL CU SCA ÎN PRIMUL AN POST EVENIMENTUL ACUT Medicamentul BRILIQUE 90mg, DCI Ticagrelor, este 100% compensat pentru pacienții c

ÎMPREUNĂ PENTRU PACIENTUL CU SCA ÎN PRIMUL AN POST EVENIMENTUL ACUT Medicamentul BRILIQUE 90mg, DCI Ticagrelor, este 100% compensat pentru pacienții c ÎMPREUNĂ PENTRU PACIENTUL CU SCA ÎN PRIMUL AN POST EVENIMENTUL ACUT Medicamentul BRILIQUE 90mg, DCI Ticagrelor, este 100% compensat pentru pacienții cu SCA tratați invaziv cu stent, în baza unui contract

Mai mult

Annals of Oncology 25: , 2014 doi: /annonc/mdu123 A 2-a Conferință Consensuală a ESMO pentru Cancerul Pulmonar: cancerul pulmonar fără

Annals of Oncology 25: , 2014 doi: /annonc/mdu123 A 2-a Conferință Consensuală a ESMO pentru Cancerul Pulmonar: cancerul pulmonar fără Annals of Oncology 25: 1475 1484, 2014 A 2-a Conferință Consensuală a ESMO pentru Cancerul Pulmonar: cancerul pulmonar fără celule mici - tratamentul de linia întâi/de linia a doua și liniile ulterioare

Mai mult

REPORT FROM THE COMMISSION

REPORT FROM THE COMMISSION EUCERD RECOMANDĂRI PRIVIND CRITERIILE DE CALITATE PENTRU CENTRELE DE EXPERTIZĂ PENTRU BOLILE RARE ÎN STATELE MEMBRE 24/10/2011 RO 1 RO Recomandări privind criteriile de calitate pentru centrele de expertiză

Mai mult

CNAS

CNAS FIŞĂ DE INIŢIERE A TRATAMENTULUI CU ORLISTATUM (XENICAL) PENTRU PACIENTUL CU TULBURĂRI DE NUTRIŢIE ŞI METABOLISM I. Date de identificare a. Numele şi prenumele pacientului Data naşterii (zi, luna, an)

Mai mult

RAPORT

RAPORT RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: CRIZOTINIBUM INDICAȚIE: TRATAMENTUL ADULTILOR CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR ALTUL DECAT CEL CU CELULE MICI (NSCLC) AVANSAT, POZITIV PENTRU ROS 1 Data depunerii

Mai mult

PRO_4804_ doc

PRO_4804_ doc AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 4804/2012/01-02-03-04 Anexa 1 Prospect PROSPECT: INFORMAŢII PENTRU UTILIZATOR CEREBROLYSIN 215,2 mg/ml soluţie injectabilă/concentrat pentru soluţie perfuzabilă Citiţi

Mai mult

COMUNICAT DE PRESĂ Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale prezintă în cele ce urmează traducerea în limba română a comunicatu

COMUNICAT DE PRESĂ Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale prezintă în cele ce urmează traducerea în limba română a comunicatu COMUNICAT DE PRESĂ Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale prezintă în cele ce urmează traducerea în limba română a comunicatului de presă al Agenţiei Europene a Medicamentului

Mai mult

Microsoft Word - ROMENO.doc

Microsoft Word - ROMENO.doc Acord de colaborare între Ministerul Sănătăţii şi Agenas Campanie de informare Utilizarea corectă a serviciilor de urgenţă şi de intervenţie rapidă Conţinut informativ Campanie de informare Utilizarea

Mai mult

Cancerul de prostată Informații pentru pacienți

Cancerul de prostată Informații pentru pacienți Cancerul de prostată Informații pentru pacienți Prostata și cancerul de prostată Prostata este o glandă mică din cadrul sistemului reproducător masculin, aproximativ de dimensiunea și forma unei nuci.

Mai mult

Ruxandra Ulmeanu Profesor Asociat, Habil, MD, PhD, FCCP Doctor în Medicină Medic primar pneumolog Competență Endoscopie Bronșică POZIȚIE ACTUALĂ Medic

Ruxandra Ulmeanu Profesor Asociat, Habil, MD, PhD, FCCP Doctor în Medicină Medic primar pneumolog Competență Endoscopie Bronșică POZIȚIE ACTUALĂ Medic Ruxandra Ulmeanu Profesor Asociat, Habil, MD, PhD, FCCP Doctor în Medicină Medic primar pneumolog Competență Endoscopie Bronșică POZIȚIE ACTUALĂ Medic Șef al Laboratorului de Endoscopie Bronșică - Institutul

Mai mult

Cancerul, sarcina şi fertilitatea: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire F. A. Peccatori 1, H. A. Azim Jr 2, R.

Cancerul, sarcina şi fertilitatea: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire F. A. Peccatori 1, H. A. Azim Jr 2, R. Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire F. A. Peccatori 1, H. A. Azim Jr 2, R. Orecchia 3, H. J. Hoekstra 4, N. Pavlidis 5, V. Kesic 6 și G. Pentheroudakis 5, din partea

Mai mult

New product information wording - Dec RO

New product information wording - Dec RO 17 December 2015 EMA/PRAC/835765/2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Text nou în informațiile referitoare la produs Extrase din recomandările PRAC privind semnalele Adoptat la reuniunea

Mai mult

Microsoft Word - 2 Filtre neliniare.doc

Microsoft Word - 2 Filtre neliniare.doc 20 Capitolul 2 - Filtre neliniare 21 CAPITOLUL 2 FILTRE NELINIARE 2-1. PRELIMINARII Răspunsul la impuls determină capacitatea filtrului de a elimina zgomotul de impulsuri. Un filtru cu răspunsul la impuls

Mai mult

HOTARÂRE nr

HOTARÂRE nr HOTĂRÂRE nr. 1.876 din 22 decembrie 2005 privind cerinţele minime de securitate şi sănătate referitoare la expunerea lucrătorilor la riscurile generate de vibratii EMITENT: GUVERNUL PUBLICAT ÎN: MONITORUL

Mai mult

Recomandarea Comisiei din 18 iulie 2018 privind orientările pentru implementarea armonizată a Sistemului european de management al traficului feroviar

Recomandarea Comisiei din 18 iulie 2018 privind orientările pentru implementarea armonizată a Sistemului european de management al traficului feroviar 19.7.2018 RO Jurnalul Oficial al Uniunii Europene C 253/1 I (Rezoluții, recomandări și avize) RECOMANDĂRI COMISIA EUROPEANĂ RECOMANDAREA COMISIEI din 18 iulie 2018 privind orientările pentru implementarea

Mai mult

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation 17-20 iulie 2019 Hotel International, Sinaia www.neurodiab.org PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul

Mai mult

ANEXA nr. 3 la metodologie FIŞA DISCIPLINEI 1. Date despre program 1.1 Instituţia de învăţământ superior Universitatea Dunărea de Jos din Galați 1.2 F

ANEXA nr. 3 la metodologie FIŞA DISCIPLINEI 1. Date despre program 1.1 Instituţia de învăţământ superior Universitatea Dunărea de Jos din Galați 1.2 F ANEXA nr. 3 la metodologie FIŞA DISCIPLINEI 1. Date despre program 1.1 Instituţia de învăţământ superior Universitatea Dunărea de Jos din Galați 1.2 Facultatea / Departamentul Medicină și Farmacie/ CLINIC

Mai mult

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA Cluj-Napoca, Str.Clinicilor nr. 3-5, cod ; Tel.: , Certificat ISO 9001:2008 Fax: 0264

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ CLUJ-NAPOCA Cluj-Napoca, Str.Clinicilor nr. 3-5, cod ; Tel.: , Certificat ISO 9001:2008 Fax: 0264 Capitolul II. PRIORITĂŢI MANAGERIALE Managementul actual al spitalului, urmăreşte în primul rând interesul public şi este îndreptat spre îndeplinirea scopului său: furnizarea de servicii medicale performante

Mai mult

EMA ENRO

EMA ENRO Anexa II Concluzii ştiinţifice şi motive pentru modificarea rezumatului caracteristicilor produsului, etichetării şi prospectului prezentate de Agenţia Europeană pentru Medicamente 23 Concluzii ştiinţifice

Mai mult

Slide 1

Slide 1 Sisteme informatice bazate pe metodologii inovative de diagnostic si 20 06 2014 OBIECTIVE Un Sistem (bio)informatic abordeaza o strategie de monitorizare prin urmărirea parametrilor identificaţi la nivel

Mai mult

hotararea nr. 1136

hotararea nr. 1136 Hotarârea nr. 1136 din 30/08/2006 privind cerinţele minime de securitate şi sănătate referitoare la expunerea lucrătorilor la riscuri generate de câmpuri electromagnetice Publicat in Monitorul Oficial,

Mai mult

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE IULIU HAŢIEGANU CLUJ-NAPOCA SINTEZA EVALUĂRILOR ACADEMICE DIN ANUL UNIVERSITAR

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE IULIU HAŢIEGANU CLUJ-NAPOCA SINTEZA EVALUĂRILOR ACADEMICE DIN ANUL UNIVERSITAR UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE IULIU HAŢIEGANU CLUJ-NAPOCA SINTEZA EVALUĂRILOR ACADEMICE DIN ANUL UNIVERSITAR 2015-2016 COORDONATORI Prof. Dr. Dan DUMITRAŞCU Prorector Asigurare Calitate şi Relaţii

Mai mult

Erbitux, INN-cetuximab

Erbitux, INN-cetuximab ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Erbitux 5 mg/ml soluție perfuzabilă 2. COMPOZIȚIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ Fiecare ml soluție perfuzabilă conține

Mai mult

COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, SWD(2017) 479 final DOCUMENT DE LUCRU AL SERVICIILOR COMISIEI REZUMATUL EVALUĂRII IMPACTULUI care însoţeşte do

COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, SWD(2017) 479 final DOCUMENT DE LUCRU AL SERVICIILOR COMISIEI REZUMATUL EVALUĂRII IMPACTULUI care însoţeşte do COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, 21.12.2017 SWD(2017) 479 final DOCUMENT DE LUCRU AL SERVICIILOR COMISIEI REZUMATUL EVALUĂRII IMPACTULUI care însoţeşte documentul Propunere de directivă a Parlamentului European

Mai mult

Analiza epidemiologica a cazurilor de tuse convulsiva,

Analiza epidemiologica a cazurilor de tuse convulsiva, Analiza epidemiologica a cazurilor de pneumonie cu Legionella pneumophila intrate in sistemul national de supraveghere in anul 2018 In anul 2018 au intrat in sistemul national de supraveghere 62 cazuri

Mai mult

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI ȘI A DISPOZITIVELOR MEDICALE Departamentul de Evaluare a Tehnologiilor Medicale Str. Aviator S

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI ȘI A DISPOZITIVELOR MEDICALE Departamentul de Evaluare a Tehnologiilor Medicale Str. Aviator S RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: RIOCIGUAT INDICAȚII: HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ PULMONARĂ CRONICĂ HIPOEMBOLICĂ (HAPCTE) HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ PULMONARĂ (HAP) Data depunerii dosarului 08.04.2015

Mai mult

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: NIVOLUMABUM INDICAȚIA: In monoterapie este indicat pentru tratamentul adjuvant al melanomului extins la ganglionii limfatici sau metastazat, la adulții

Mai mult

ORDIN

ORDIN ORDIN privind aprobarea metodologiei şi criteriilor minime obligatorii pentru clasificarea spitalelor în funcţie de competenţă Văzând Referatul de aprobare nr....al Direcţiei asistenţă medicală, având

Mai mult

Elemente de reumatologie utilizate in recuperarea medicala OSTEOPOROZA Dr Ghita Adrian Lucian Medic specialist reumatologie Definitie- este o boala sc

Elemente de reumatologie utilizate in recuperarea medicala OSTEOPOROZA Dr Ghita Adrian Lucian Medic specialist reumatologie Definitie- este o boala sc Elemente de reumatologie utilizate in recuperarea medicala OSTEOPOROZA Dr Ghita Adrian Lucian Medic specialist reumatologie Definitie- este o boala scheletala caracterizata prin compromiterea rezistentei

Mai mult

Abstract (Ro)

Abstract (Ro) UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CARACTERIZAREA MUTAŢIILOR DE SCĂPARE IL-17 ŞI IL-22 POLIMORFICE ŞI TESTE DE PROLIFERARE LA LUCRĂTORII

Mai mult

Microsoft Word - rezumat abilitare romana.docx

Microsoft Word - rezumat abilitare romana.docx UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ DOMENIUL MEDICINĂ TEZĂ DE ABILITARE - REZUMAT - GLAUCOMUL NOI ABORDĂRI FIZIOPATOLOGICE ȘI TERAPEUTICE CANDIDAT: CONF. DR. ALINA

Mai mult

COMUNICAT DE PRESĂ

COMUNICAT DE PRESĂ COMUNICAT DE PRESĂ Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale prezintă în cele ce urmează traducerea în limba română a comunicatului de presă al Agenţiei Europene a Medicamentului

Mai mult

Detectarea IAAM în laboratoarele din România studiu privind metodologia de laborator și implicațiile pentru măsurile de control Dr. Răzvan Grecu Prof.

Detectarea IAAM în laboratoarele din România studiu privind metodologia de laborator și implicațiile pentru măsurile de control Dr. Răzvan Grecu Prof. Detectarea IAAM în laboratoarele din România studiu privind metodologia de laborator și implicațiile pentru măsurile de control Dr. Răzvan Grecu Prof. Dr. Dorina Timofte Prof. Dr. Doina Azoicăi IAAM Infecțiile

Mai mult

Guidelines on LGD estimates under downturn conditions_RO.docx

Guidelines on LGD estimates under downturn conditions_RO.docx EBA/GL/2019/03 6 martie 2019 Ghid EBA/GL/2019/03 6 martie 2019 Ghid privind estimarea LGD adecvate unui declin economic ( Estimarea LGD de declin economic ) 1. Obligații de conformare și de raportare Statutul

Mai mult

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation AD-COR Program inovativ de formare in domeniul cardiologiei pediatrice POSDRU/179/3.2/S/152012 MODUL TEORETIC August 2015 Monitorizarea parametrilor hemodinamici si respiratori la copilul cu boala cardiaca

Mai mult

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ CORELAŢII CLINICO-HISTOPATOLOGICE ÎN URGENŢELE CANCERULUI COLORECT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ CORELAŢII CLINICO-HISTOPATOLOGICE ÎN URGENŢELE CANCERULUI COLORECT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ CORELAŢII CLINICO-HISTOPATOLOGICE ÎN URGENŢELE CANCERULUI COLORECTAL - rezumatul tezei de doctorat - Conducător de doctorat:

Mai mult

CENTRU DE EXCELENTA IN MEDICINA TRANSLATIONALA Împreună Echipa LCGI Training echipa multidisciplinară pentru instituirea tratamentului cu LCGI s

CENTRU DE EXCELENTA IN MEDICINA TRANSLATIONALA Împreună Echipa LCGI Training echipa multidisciplinară pentru instituirea tratamentului cu LCGI s CENTRU DE EXCELENTA IN MEDICINA TRANSLATIONALA Împreună Echipa LCGI Training echipa multidisciplinară pentru instituirea tratamentului cu LCGI 27-30 septembrie, București CEMT Centru de Excelență în Medicina

Mai mult

Siguranța pacientului pacientului.wordpress.com CHESTIONAR PRIVIND SIGURANȚA PACIENȚILOR Chestionar elaborat de Hospital Survey

Siguranța pacientului   pacientului.wordpress.com CHESTIONAR PRIVIND SIGURANȚA PACIENȚILOR Chestionar elaborat de Hospital Survey CHESTIONAR PRIVIND SIGURANȚA PACIENȚILOR Chestionar elaborat de Hospital Survey on Patient Safety Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ- (versiunea

Mai mult

Experienta Centrului de Referinta de Boli Rare Neurologice Pediatrice Obregia (membru al Retelei de cantre de Referinta pentru Epilepsii Rare EpiCAR

Experienta Centrului de Referinta de Boli Rare Neurologice Pediatrice Obregia   (membru al Retelei de cantre de Referinta pentru Epilepsii Rare EpiCAR Centrul de Expertiza de Boli Rare Neurologice Pediatrice Obregia Provocari si oportunitati in cadrul Retelei de Centre de Referinta pentru Epilepsii Rare EpiCARE Retelei de Centre de Referinta pentru Boli

Mai mult

REZUMAT PROIECT ISTEW PROPUNERI 2013 CUPRINS I. PARTENERI PROIECT II. MOTIVAȚIE III. DOMENII DE COMPETENȚĂ IV. SCOP, OBIECTIVE SPECIFICE, REZULTATE V.

REZUMAT PROIECT ISTEW PROPUNERI 2013 CUPRINS I. PARTENERI PROIECT II. MOTIVAȚIE III. DOMENII DE COMPETENȚĂ IV. SCOP, OBIECTIVE SPECIFICE, REZULTATE V. REZUMAT PROIECT ISTEW PROPUNERI 2013 CUPRINS I. PARTENERI PROIECT II. MOTIVAȚIE III. DOMENII DE COMPETENȚĂ IV. SCOP, OBIECTIVE SPECIFICE, REZULTATE V. VALOAREA ADĂUGATĂ VI. CONCLUZII I. PARTNERI PROIECT

Mai mult

Microsoft Word - allegato 4 FAQ_DF_RUMENO.doc

Microsoft Word - allegato 4 FAQ_DF_RUMENO.doc ALLEGATO 4 revisione al 09/08/2012 FAQ _ HPV 1. Ce este virusul papilloma uman (HPV)? Virusul papilloma uman (Papilloma virus o HPV) este responsabil de cancerul de col uterin (sau carcinomul cervixului

Mai mult

Sistem de supraveghere video inteligent cu localizarea automata a evenimentelor de interes SCOUTER, cod proiect PN-II-IN-DPST , contract nr

Sistem de supraveghere video inteligent cu localizarea automata a evenimentelor de interes SCOUTER, cod proiect PN-II-IN-DPST , contract nr -Rezumat- ETAPA II: Algoritmi de procesare si analiza a continutului video - Raport stiintific si tehnic - 1. Introducere In ultimele doua decenii volumul de date achizitionat a cunoscut o rata exponentiala

Mai mult

Cancerul colorectal avansat: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru tratament E. Van Cutsem 1, B. Nordlinger 2 şi A. Cervantes 3 Din partea Grupulu

Cancerul colorectal avansat: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru tratament E. Van Cutsem 1, B. Nordlinger 2 şi A. Cervantes 3 Din partea Grupulu Cancerul colorectal avansat: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru tratament E. Van Cutsem 1, B. Nordlinger 2 şi A. Cervantes 3 Din partea Grupului de Lucru pentru Ghidurile ESMO* 1 Digestive Oncology

Mai mult

Slide 1

Slide 1 BIOINFORMATICĂ STRUCTURALĂ Cursul 2 06-10-2010 Ş.l.dr.ing. Adriana ALBU adriana.albu@aut.upt.ro www.aut.upt.ro/~adrianaa Obiectivele cursului 2 Introducere în domeniul medical cu accent pe noţiuni legate

Mai mult

Aceste informații de consens privind medicamentele biosimilare au fost redactate de pacienți pentru pacienți, împreună cu reprezentanți ai Agenției Eu

Aceste informații de consens privind medicamentele biosimilare au fost redactate de pacienți pentru pacienți, împreună cu reprezentanți ai Agenției Eu Aceste informații de consens privind medicamentele biosimilare au fost redactate de pacienți pentru pacienți, împreună cu reprezentanți ai Agenției Europene pentru Medicamente, ai Comisiei Europene și

Mai mult

Microsoft Word - ORDIN pmod si comp anexei 1 la o privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea criteriilor

Microsoft Word - ORDIN pmod si comp anexei 1 la o privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea criteriilor ORDIN nr. 271 din 4 aprilie 2017 pentru modificarea şi completarea anexei nr. 1 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017 privind aprobarea formularelor specifice pentru

Mai mult

Slide 1

Slide 1 Consumul produselor din tutun și politici de control în sistemul de plasament din România Dr. Schmidt Loránd Direcția Generală de Asistență Socială și Protecția Copilului, Mureș București noiembrie 2016

Mai mult

EllaOne,INN-ulipristal acetate

EllaOne,INN-ulipristal acetate Anexa IV Concluzii ştiinţifice şi motive pentru modificarea condiţiilor autorizaţiilor de introducere pe piaţă 27 Concluzii ştiinţifice Rezumat general al evaluării ştiinţifice pentru medicamentele contraceptive

Mai mult

Utilizare curentă EIOPA EIOPA-BoS-19/040 RO 19 februarie 2019 Recomandări pentru sectorul asigurărilor în contextul retragerii Regatului Unit din Uniu

Utilizare curentă EIOPA EIOPA-BoS-19/040 RO 19 februarie 2019 Recomandări pentru sectorul asigurărilor în contextul retragerii Regatului Unit din Uniu Utilizare curentă EIOPA EIOPA-BoS-19/040 RO 19 februarie 2019 Recomandări pentru sectorul asigurărilor în contextul retragerii Regatului Unit din Uniunea Europeană Recomandări Introducere 1. Conform articolului

Mai mult

Microsoft PowerPoint - WPK Presentation for CAFR Annual Conference RO 20_04_2013.ppt [Compatibility Mode]

Microsoft PowerPoint - WPK Presentation for CAFR Annual Conference RO 20_04_2013.ppt [Compatibility Mode] Prezentarea Dlui. Claus C. Securs Preşedinte WPK Germania Conferinţa Camerei Auditorilor Financiari din România 20 Aprilie 2013, Bucureşti I. Discurs de bun venit Despre WPK 2 Bine aţi venit la prezentarea

Mai mult

Recrutarea: Un ghid digital 1

Recrutarea: Un ghid digital   1 Recrutarea: Un ghid digital www.thomasinternational.net/ro-ro 1 Cuprins 3 Ce este recrutarea si de ce este importanta? 4 Evaluare Definirea clara a postului vacant si selectie 7 Numirea persoanei potrivite

Mai mult

Raportare TRIMESTRUL III 2007.xls

Raportare TRIMESTRUL III 2007.xls CASA DE ASIGURARI DE SANATATE Subprogram 3. TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE PRIN CHIRURGIE CARDIOVASCULARA SI PRIN CARDIOLOGIE INTERVENTIONALA SI ELECTROFIZIOLOGIE Tabel 3.1 SITUATIA

Mai mult

Microsoft Word - Gerontostomatologia BT

Microsoft Word - Gerontostomatologia BT Cuprins Capitolul I Geriatrie, gerontologie și gerontostomatologie... 11 I.1 Introducere în geriatrie și gerontologie... 11 I.2 Terminologie... 11 I.3 Definiţie... 13 I.4 Implicațiile creșterii populației

Mai mult

Primul anunt cancer pulmonar_feb2013

Primul anunt cancer pulmonar_feb2013 Inițiatori: Parteneri: cu participare internaţională Stimaţi colegi, Vă anunţăm că în perioada 5-6 iulie va avea loc la Bucureşti Prima Conferinţă Naţională de Cancer Pulmonar, cu participare internaţională,

Mai mult

SANTE/11059/2016-EN Rev. 2

SANTE/11059/2016-EN Rev. 2 COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, 20.11.2017 C(2017) 7658 final REGULAMENTUL (UE) / AL COMISIEI din 20.11.2017 de stabilire a măsurilor de diminuare și a nivelurilor de referință pentru reducerea prezenței

Mai mult

Consiliul Uniunii Europene Bruxelles, 30 aprilie 2019 (OR. en) 8908/19 NOTĂ PUNCT I/A Sursă: Destinatar: Subiect: Secretariatul General al Consiliului

Consiliul Uniunii Europene Bruxelles, 30 aprilie 2019 (OR. en) 8908/19 NOTĂ PUNCT I/A Sursă: Destinatar: Subiect: Secretariatul General al Consiliului Consiliul Uniunii Europene Bruxelles, 30 aprilie 2019 (OR. en) 8908/19 NOTĂ PUNCT I/A Sursă: Destinatar: Subiect: Secretariatul General al Consiliului LIMITE SUSTDEV 76 RELEX 434 ENV 451 ONU 54 ACP 48

Mai mult

Stimate pacient, Pe această cale vă aducem la cunoştinţă faptul că s-a semnat contractul cost-volum-rezultat pentru tratamentul cu Harvoni (SOFOSBUVIR

Stimate pacient, Pe această cale vă aducem la cunoştinţă faptul că s-a semnat contractul cost-volum-rezultat pentru tratamentul cu Harvoni (SOFOSBUVIR Stimate pacient, Pe această cale vă aducem la cunoştinţă faptul că s-a semnat contractul cost-volum-rezultat pentru tratamentul cu Harvoni (SOFOSBUVIR+LEDIPASVIR) al cirozei hepatice cu virus C, forma

Mai mult

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: LENALIDOMIDUM INDICAȚIE: LENALIDOMIDĂ SANDOZ ESTE INDICAT, ÎN ASOCIERE CU DEXAMETAZONĂ, PENTRU TRATAMENTUL PACIENŢILOR ADULŢI CU MIELOM MULTIPLU CĂRORA

Mai mult

LISTA

LISTA FIŞĂ DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI CU RIMONABANTUM (ACOMPLIA) PENTRU PACIENTUL CU RISC CARDIOMETABOLIC I. Date de identificare3 a. Numele şi prenumele pacientului Data naşterii (zi, luna, an) CNP _ Domiciliul

Mai mult

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Formarea PROfesională a personalului din sistemul medical din România în GENetica medicală PROGEN - SMIS 107623 Epigenetica in practica geneticii medicale Farmacogenetica inceputul promitator al unei noi

Mai mult

Microsoft Word - 0. Introducere.docx

Microsoft Word - 0. Introducere.docx (motivație, context, scop, obiectiv, metodologie) Motivație Strategia de dezvoltare a municipiului Pitești reprezintă instrumentul de planificare strategică și orientare de perspectivă pe termen mediu

Mai mult

CONSlLIUL JUDETEAN MURE~ PRE~EDINTE 01spoz1T1A NR. Ao4 din o2_o 'apuiu 2015 privind aprobarea structurii organizatorice ~i Spitalului Clinic Judetean

CONSlLIUL JUDETEAN MURE~ PRE~EDINTE 01spoz1T1A NR. Ao4 din o2_o 'apuiu 2015 privind aprobarea structurii organizatorice ~i Spitalului Clinic Judetean CONSlLIUL JUDETEAN MURE~ PRE~EDINTE 01spoz1T1A NR. Ao4 din o2_o 'apuiu 2015 privind aprobarea structurii organizatorice ~i Spitalului Clinic Judetean Mure~ a organigramei Pre~edintele Consiliului Judetean

Mai mult