Cancerul, sarcina şi fertilitatea: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire F. A. Peccatori 1, H. A. Azim Jr 2, R.

Mărimea: px
Porniți afișarea la pagina:

Download "Cancerul, sarcina şi fertilitatea: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire F. A. Peccatori 1, H. A. Azim Jr 2, R."

Transcriere

1 Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire F. A. Peccatori 1, H. A. Azim Jr 2, R. Orecchia 3, H. J. Hoekstra 4, N. Pavlidis 5, V. Kesic 6 și G. Pentheroudakis 5, din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice* 1 Fertility and Procreation Unit, Division of Gynaecologic Oncology, European Institute of Oncology, Milano, Italia; 2 Department of Medicine, BrEAST Data Centre, Institut JulesBordet, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgia; 3 Department of Radiotherapy, European Institute of Oncology, Milano, Italia; 4 Department of Surgical Oncology,University Medical Centre Groningen, Groningen, Olanda; 5 Department of Medical Oncology, University of Ioannina, Ioannina, Grecia; 6 Department of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Medicine, University of Belgrade, Belgrad, Serbia Acest ghid de practică clinică este recunoscut de către Societatea Japoneză de Oncologie Medicală Introducere În ultimele patru decenii, s-a înregistrat o tendinţă accentuată de amânare a procreerii [1]. Din cauza faptului că incidenţa cancerului creşte odată cu înaintarea în vârstă, tot mai multe femei sunt diagnosticate cu cancer în timpul sarcinii sau întreabă despre fezabilitatea şi siguranţa unei sarcini după un diagnostic de cancer. În continuare vă prezentăm ghidul ESMO de practică clinică pentru managementul pacientelor diagnosticate cu cancer în timpul sarcinii. De asemenea, vă oferim un ghid privitor la fertilitatea femeilor care doresc să rămână însărcinate după stabilirea unui diagnostic de cancer. Din cauza rarităţii relative a acestor cazuri, nu avem date din studii clinice randomizate de mari dimensiuni. Prin urmare, recomandările prezentate în această lucrare se bazează în principal pe studii de cohortă prospective şi retrospective, dar şi pe analize sistematice şi meta-analize. Cancerul în timpul sarcinii: incidenţă Diagnosticarea unui cancer în timpul sarcinii este rară. Se estimează că 1 din fiecare 1000 de femei însărcinate *Adresă de corespondenţă: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Elveţia; clinicalguidelines@esmo.org Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru întocmirea ghidurilor terapeutice:iunie 2007, ultima actualizare în mai Această publicaţie înlocuieşte versiunea publicată anterior Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v266 v273. este diagnosticată cu cancer. Cancerul de sân, melanomul şi cancerul de col uterin sunt diagnosticate cel mai frecvent în timpul sarcinii, fiind urmate de afecţiunile maligne hematologice [2-4]. Diagnostic şi caracteristici biologice Obstetricienii şi medicii generalişti trebuie să fie bine informaţi în legătură cu posibilitatea ca un nodul mamar, o scurgere vaginală atipică, un nev pigmentar care îşi schimbă aspectul sau o limfadenopatie să se asocieze cu diagnosticarea unui cancer [V, A]. Dacă este indicată, examinarea anatomo-patologică a leziunilor suspecte trebuie efectuată cu ajutorul procedurilor standard folosite la femeile care nu sunt gravide, fără a se exclude analizele imunohistochimice sau moleculare [5] [V, B]. Nu există dovezi clare privitoare la existenţa anumitor trăsături anatomo-patologice la pacientele diagnosticate cu cancer în timpul sarcinii. Caracterele anatomo-patologice şi prognosticul pacientelor diagnosticate în timpul sarcinii sunt de obicei comparabile cu cele ale pacientelor care nu sunt gravide, de aceeaşi vârstă şi cu acelaşi stadiu tumoral [3] [IV, B]. În cazul cancerului de sân apărut în timpul sarcinii, discuţiile rămân deschise; deşi câteva studii au sugerat că pacientele diagnosticate în timpul sarcinii au un prognostic mai rezervat, altele nu au putut reproduce aceleaşi rezultate [6]. După confirmarea diagnosticului de cancer în timpul sarcinii, recomandăm îndrumarea pacientei către o instituţie cu experienţă în astfel de cazuri şi, posibil, implicarea partenerului sau familiei acesteia în procesul F. A. Peccatori Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology. Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, vă rugăm să trimiteţi la: journals.permissions@oup.com. Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, Acest articol este o traducere a articolului Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat în Annals of Oncology 00: 1 11, doi: /annonc/mdt199

2 Peccatori et al. 2 decizional. Pacientele trebuie tratate în cadrul unor echipe multidisciplinare care includ un obstetrician şi un neonatolog, alături de echipa de oncologi, pentru evaluarea adecvată a beneficiilor materne şi a riscurilor fetale [V, A]. Stadializare şi evaluarea riscurilor Testele imagistice trebuie să îşi propună limitarea expunerii la radiaţii ionizante, în măsura posibilităţilor. Ecografia este investigaţia imagistică preferată pentru sân, abdomen şi pelvis. Radiografia toracică şi mamografia cu folosirea unor ecrane abdominale de protecţie pot fi efectuate în siguranţă în timpul sarcinii [IV, B]. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) fără gadoliniu poate fi utilizată dacă oricare dintre modalităţile enumerate anterior au rezultate inconcludente sau dacă există suspiciunea de metastaze osoase sau cerebrale [IV, C]. Tomografia computerizată (CT), scintigrafia osoasă şi tomografia cu emisie de pozitroni (PET) trebuie evitate pe toată durata sarcinii [7]. În timpul sarcinii se constată variaţii considerabile ale markerilor tumorali serici, în special ale nivelurilor CA125 şi CA15.3 [8]. De aceea, dozările markerilor nu trebuie utilizate în managementul pacientelor gravide cu cancer [IV, C]. Îngrijirile obstetricale şi monitorizarea fetală Tratamentul sistemic cu chimioterapie în primul trimestru de sarcină se asociază cu un risc înalt de avort şi, în unele cazuri, de malformaţii congenitale, deoarece aceasta este perioada organogenezei. Situaţia este mai puţin problematică dacă terapiile sunt iniţiate în al doilea trimestru. Totuşi, se observă un număr crescut de complicaţii obstetricale şi fetale chiar dacă chimioterapia este utilizată în al doilea sau al treilea trimestru (Tabelul 1) [9-11]. Acestea sunt reprezentate de un risc relativ mare de restricţie a creşterii intrauterine, de ruptură prematură a membranelor şi de travaliu prematur. Astfel, deşi recomandările actuale susţin administrarea regimurilor chimioterapeutice standard la femeile însărcinate cu cancer după primul trimestru, aceasta ar putea să nu fie o opţiune în toate cazurile şi ar putea fi necesare abordări adaptate pentru fiecare pacientă. Datele clinice existente sugerează că feţii expuşi la chimioterapie începând din al doilea trimestru nu suferă complicaţii semnificative pe termen lung [12, 13]. Totuşi, aceste sarcini trebuie considerate cu risc înalt şi este recomandabilă monitorizarea fetală regulată în timpul gestaţiei [V, C]. Atunci când este posibil, recomandăm naşterea la termen (adică 37 săptămâni) [III, A], deoarece au fost descrise tulburări cognitive subtile,dar semnificative la nou-născuţii prematuri care au fost expuşi la chimioterapie in utero [12]. Naşterea prematură sau foarte prematură (adică între săptămâni şi respectiv < 34 săptămâni) trebuie descurajate, dacă sănătatea mamei şi/sau a fătului nu sunt puse în pericol prin amânarea naşterii până la termen. Metastazele placentare rămân nişte evenimente rare. Totuşi, dacă este posibil, recomandăm examinarea histologică a placentei, în special la pacientele diagnosticate cu melanom, deoarece acesta rămâne tumora asociată cel mai frecvent cu metastaze placentare [14]. Tratamente locale Noţiuni generale Intervenţia chirurgicală. Intervenţia chirurgicală poate fi efectuată în siguranţă în orice moment pe parcursul sarcinii. Totuşi, în primul trimestru a fost raportat un risc ceva mai mare de avort [IV, B]. Intervenţiile chirurgicale abdominale şi pelvine majore ar putea fi asociate cu o morbiditate accentuată şi complicaţii gestaţionale pe toată durata sarcinii, iar indicaţiile acestor intervenţii trebuie discutate cu pacienta şi cu echipa multidisciplinară. Totuşi, intervenţia chirurgicală nu trebuie să fie amânată niciodată dacă este considerată esenţială pentru planul de tratament [IV, B], recomandându-se o monitorizare adecvată a mamei şi fătului, în special după săptămâna 25 de gestaţie. Radioterapia. Au fost descrise mai multe reacţii adverse fetale după radioterapia gestaţională: riscul cancerului apărut în copilărie, restricţia creşterii intrauterine, retardul mental sau chiar decesul fetal. Factorii critici care influenţează apariţia reacţiilor adverse sunt: doza fetală, extensia câmpului de iradiere şi vârsta gestaţională [15]. Pentru doze de iradiere > mgy se constată un risc crescut de malformaţii fetale şi retard mental [16]. Această doză nu este atinsă în general în timpul radioterapiei curative administrate în sarcină, cu condiţia ca tumorile să fie situate suficient de departe de uter pentru a permite o ecranare adecvată. Totuşi, chiar şi doze mai mici pot fi asociate cu dezvoltarea cancerului în copilărie sau cu sterilitatea. De aceea, se preferă amânarea radioterapiei Tabelul 1. Complicaţii obstetricale, greutatea fetală şi complicaţii la naştere secundare expunerii la chimioterapie în al doilea şi al treilea trimestru de sarcină, în trei studii ample de cohortă Tipul cancerului Complicaţii obstetricale Greutate fetală sub percentila 10 Complicaţii fetale la naştere Chimio a Fără chimio Chimio Fără chimio Chimio Fără chimio Van Calsteren et al. [9] Oricare 17/62 (27%) 11/118 (9%) 14/62 (22%) 12/113 (11%) 7/62 (11%) 6/113 (5%) Cardonick et al. [10] Cancer de sân 22/104 (22%) NR 8/104 (7,5%) 0/12 (0%) 12/104 (11%) 2/12 (16%) Loibl et al. [11] Cancer de sân 31/ 179 (17%) 15/149 (9%) 15/175 (9%) 5/139 (4%) 31/139 (15%) 7/170 (4%) a Toate tratamentele au fost administrate în al doilea şi al treilea trimestru; 85%-90% dintre regimurile chimioterapeutice au inclus antracicline

3 3 Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire până după naştere indiferent de localizarea tumorii, dacă nu există necesităţi clinice urgente în tumori localizate la o distanţă suficientă față de uter [IV, C]. Cancerul de sân Decizia de efectuare a mastectomiei sau a intervenţiei chirurgicale cu conservarea sânului trebuie luată în conformitate cu practica curentă, la fel ca în cazul pacientelor care nu sunt însărcinate [IV, B]. Oricare dintre aceste două intervenţii poate fi efectuată în siguranţă în orice moment pe parcursul sarcinii [5]. Sunt disponibile date relativ limitate despre biopsierea ganglionului limfatic santinelă (SLNB, sentinel lymph node biopsy) la pacientele cu cancer de sân diagnosticat în timpul sarcinii. Mai multe studii de simulare au indicat siguranţa limfoscintigrafiei efectuate cu techneţiu-99 [15, 17]. Până în prezent a fost raportată o singură serie clinică alcătuită din 12 paciente însărcinate cu cancer de sân [18]. Nu s-au observat defecte fetale asociate cu SLNB şi nu s-au constatat recidive axilare după o perioadă mediană de urmărire de 32 de luni. Este evident că sunt necesare date suplimentare despre SLNB în sarcină; totuşi, nu dorim să descurajăm efectuarea SLNB la pacientele însărcinate cu cancer de sân în centre în care SLNB se practică de rutină la femei care nu sunt gravide [IV, C]. Nu recomandăm utilizarea colorantului albastru vital la pacientele însărcinate [V, D], deoarece se asociază cu un risc de 2% de producere a unor reacţii alergice ce pot pune viaţa în pericol [19]. Se anticipează că expunerea fetală cauzată de iradierea mamară adjuvantă va fi redusă şi se va situa sub pragul care poate cauza efecte adverse, dacă iradierea are loc în primul sau al doilea trimestru. Totuşi, radioterapia adjuvantă nu este niciodată o intervenţie urgentă şi se recomandă amânarea acesteia până după naştere [V, D]. La pacientele cu cancer de sân diagnosticat în primul trimestru de sarcină se recomandă planificarea atentă a strategiei de management local. Dacă se va utiliza o intervenţie chirurgicală conservatoare, trebuie să se ţină cont că amânarea radioterapiei până după naştere poate însemna o întârziere > 6 luni, care poate creşte riscul de recidive locale [20]. De aceea, se recomandă discuţii detaliate cu pacienta şi echipa multidisciplinară, care să sublinieze riscurile şi avantajele diverselor tratamente chirurgicale, precum şi momentul de administrare a radioterapiei în astfel de cazuri. Cancerul de col uterin Histerectomia radicală şi/sau radioterapia pelvină asociate sau nu cu cisplatin reprezintă principalele modalităţi de tratament folosite în cancerul de col uterin. Intervenţia chirurgicală radicală şi iradierea pelvină ar duce la întreruperea sarcinii şi la moarte fetală. De aceea, pacientele care doresc păstrarea sarcinii trebuie să înţeleagă că va fi necesară modificarea tratamentului local standard. Nu se cunoaşte dacă acest lucru poate avea efecte nocive asupra evoluţiei pacientei. Tratamentul depinde de stadiul tumorii şi de vârsta gestaţională. În cancerul cervical incipient, tratamentul definitiv poate fi amânat până după naştere, fiind înlocuit de monitorizarea atentă în timpul sarcinii [V, B]. În cazurile mai avansate (stadiile IB1, IB2, IIA), la pacientele care doresc păstrarea sarcinii, este utilizată stadializarea atentă radiologică şi chirurgicală pentru a se opta pentru tratamentul imediat sau expectativa activă [V, C]. Examinarea RMN pelvină efectuată în timpul sarcinii are o bună valoare de predicţie pentru metastazele ganglionare [21], dar standardul de aur rămâne limfadenectomia. Această intervenţie poate fi efectuată laparoscopic pe toată durata sarcinii, chiar dacă riscul de hemoragii sau complicaţii poate fi mai mare decât la pacientele care nu sunt gravide [22]. Dacă pacienta necesită tratament pentru o tumoră avansată la nivel local sau cu risc înalt, i se poate propune chimioterapia pe bază de săruri de platină care include sau nu paclitaxel [23, 24], observându-se o rată de răspuns local similară cu cea din afara sarcinii. Intervenţia chirurgicală radicală poate fi practicată simultan cu cezariana în centre calificate corespunzător [V, B]. Tabelul 2. Ghidul ESMO de practică clinică cu recomandări pentru pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin în timpul sarcinii Momentul diagnosticului Recomandări Primul trimestru Discutarea întreruperii sarcinii şi administrarea tratamentului standard în lipsa sarcinii Dacă pacienta doreşte păstrarea sarcinii, discutarea monitorizării atente până în al doilea trimestru (vezi mai jos) Al doilea trimestru Stadiul IB1 Limfadenectomie (i) Ganglioni negativi: expectativă sau chimioterapie a în timpul sarcinii, urmată de histerectomie sau conizaţie după naştere. (ii) Ganglioni pozitivi: chimioterapie a în timpul sarcinii, urmată de histerectomie radicală în timpul naşterii sau chimio-radioterapie după naştere Se va discuta întreruperea sarcinii şi administrarea tratamentului standard, în lipsa sarcinii Stadiile IB2-IVA Chimioterapie a în timpul sarcinii. Management chirurgical şi/sau prin chimioradioterapie în funcţie de stadiu şi de nivelul afectării ganglionare după naştere. Metastaze la distanţă Chimioterapie în timpul sarcinii. Se va discuta întreruperea sarcinii şi administrarea tratamentului standard, în lipsa sarcinii Al treilea trimestru Amânarea tratamentului până la naştere; se poate lua în considerare inducerea precoce a travaliului a Regim de tratament pe bază de cisplatin (75 mg/m 2 la fiecare 3 săptămâni) sau carboplatin ± regim de tratament cu paclitaxel la fiecare 3 săptămâni sau săptămânal.

4 Peccatori et al. 4 În Tabelul 2 sunt rezumate recomandările ESMO pentru managementul cancerului cervical în timpul sarcinii [V, C]. Alte grupuri au susţinut, de asemenea, tratamentul activ cu strategii modificate [23, 25]. Tratamente sistemice Noţiuni generale despre utilizarea chimioterapiei în timpul sarcinii Chimioterapia nu va fi administrată în primul trimestru de gestaţie [IV, D], deoarece se asociază cu un risc înalt de malformaţii congenitale fetale, de până la 20% [26]. La pacientele care necesită iniţierea terapiei în primul trimestru, trebuie să se aibă în vedere întreruperea sarcinii [IV, B]. Administrarea chimioterapiei în al doilea şi al treilea trimestru nu s-a asociat cu defecte fetale semnificative pe termen scurt şi lung. Totuşi, este important de remarcat că nu toţi agenţii chimioterapeutici sunt consideraţi la fel de siguri, chiar dacă sunt administraţi după primul trimestru [26, 27]. Acest aspect va fi discutat în secţiunile următoare. Calculul dozei trebuie să respecte procedurile standard folosite în lipsa sarcinii [IV, B], ținând cont și de faptul că farmacocinetica anumitor medicamente citotoxice poate fi modificată în timpul sarcinii [28]. Între ultima administrare a chimioterapiei şi data anticipată a naşterii trebuie să treacă 3 săptămâni, pentru a se evita travaliul în timp ce valorile hematologice sunt minime [V, B]. Totuşi, naşterea spontană se poate declanşa în orice moment după săptămâna 34 de gestaţie şi, de aceea, chimioterapia nu va fi administrată după săptămâna 33 de gestaţie. Acest risc este ceva mai mic atunci când se utilizează administrări săptămânale, în special în cazul doxorubicinei, epirubicinei şi paclitaxelului. S-a demonstrat că administrarea lor săptămânală se asociază cu un risc mai redus de efecte toxice hematologice şi perioade mai scurte de nadir [29, 30], justificându-se astfel utilizarea acestei abordări la pacientele însărcinate cu cancer [IV, C]. Cancerul de sân Indicaţiile terapiei sistemice trebuie să fie similare cu cele folosite în absenţa sarcinii, luându-se în considerare vârsta gestaţională la momentul diagnosticului şi data calculată a naşterii. În tabelul 3 sunt rezumate recomandările ESMO pentru managementul cancerului de sân în timpul sarcinii, în funcţie de vârsta gestaţională şi de subtipul cancerului de sân [IV, B]. Regimurile bazate pe antracicline sunt cele mai studiate în sarcină şi rămân de elecţie [10, 11, 31, 32] [III, A]. Nu este preferat un anumit regim faţă de altul (ex. AC, FAC, FEC, EC), de aceea alegerea trebuie făcută în funcţie de practica locală folosită la femeile neînsărcinate. Până în prezent, niciunul dintre studii nu a demonstrat un risc crescut de cardiotoxicitate fetală secundară expunerii in utero la un regim bazat pe antracicline [10, 11, 31, 32]. Datele obţinute pe modele animale au demonstrat că transferul transplacentar al paclitaxelului şi docetaxelului Tabelul 3. Ghidul ESMO de Practică Clinică pentru managementul sistemic al pacientelor diagnosticate cu cancer de sân în timpul sarcinii, în funcţie de vârsta gestaţională la momentul stabilirii diagnosticului şi de subtipul cancerului de sân Subtipul Recomandări cancerului de sân Sensibil la terapia endocrină HER2- pozitiv Triplu negativ Agenţii hormonali (analogi LHRH, tamoxifen) sunt contraindicaţi în timpul sarcinii. Incipient (adjuvant, neoadjuvant) (i) Ganglioni pozitivi şi/sau semne de boală agresivă (luminal-b)- expectativă până în al doilea trimestru şi iniţierea unui regim pe bază de antracicline. Pacientele diagnosticate în al treilea trimestru pot fi consiliate în funcţie de aspectele individuale şi, în unele cazuri, tratamentul poate fi amânat până la naştere. (ii) Ganglioni negativi, boală cu proliferare redusă (luminal-a)- monitorizare până la naştere, apoi iniţierea tratamentului hormonal. Metastatic (i) Expectativă până în al doilea trimestru şi iniţierea unui regim pe bază de antracicline Agenţii ţintiţi antiher2 sunt contraindicaţi în timpul sarcinii. Incipient (adjuvant, neoadjuvant) (i) Expectativă până în trimestrul al doilea şi iniţierea chimioterapiei pe bază de antracicline până la naştere. La nevoie, taxanii pot fi adăugaţi secvenţial în timpul sarcinii (ii) Trastuzumabul va fi adăugat după naştere. (iii) Pacientele diagnosticate în al treilea trimestru pot iniţia chimioterapia până în săptămâna 34 şi pot aştepta naşterea la termen. Metastatic (i) Dacă este necesară iniţierea urgentă a chimioterapiei şi/sau trastuzumabului în primul trimestru, se va discuta întreruperea sarcinii. În celelalte situaţii, abordarea va fi identică cu cea din cazurile incipiente. Incipient (adjuvant, neoadjuvant) (i) Expectativă până în trimestrul al doilea şi iniţierea chimioterapiei pe bază de antracicline până la naştere. La nevoie, taxanii pot fi adăugaţi succesiv în timpul naşterii (ii) Pacientele diagnosticate în al treilea trimestru pot iniţia chimioterapia până în săptămâna 34 şi pot aştepta naşterea la termen. Metastatic (i) Dacă este necesară iniţierea urgentă a chimioterapiei în primul trimestru, se va discuta întreruperea sarcinii. În celelalte situaţii, abordarea va fi identică cu cea din cazurile incipiente. este minim, probabil din cauza expresiei pronunţate a glicoproteinei-p la nivelul placentei [33]. Aceleaşi date au fost demonstrate la 15 şi la 12 paciente raportate în cadrul registrelor european şi, respectiv, american [11, 35]. De aceea, susţinem utilizarea taxanilor în timpul sarcinii dacă există indicaţie clinică sau dacă utilizarea antraciclinelor

5 5 Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire este contraindicată [IV, C]. În absenţa sarcinii, cele mai eficace regimuri sunt paclitaxel (80 mg/m 2 ) săptămânal sau docetaxel (100 mg/m 2 ) o dată la trei săptămâni. În timpul sarcinii, primul ar permite monitorizarea atentă a sarcinii datorită administrării săptămânale; de asemenea, se asociază cu un profil general de toxicitate mai favorabil [30], neimpunând utilizarea premedicaţiei cu doze mari de corticosteroizi sau utilizarea profilactică a factorului de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF). Datele disponibile despre siguranţa regimului cu docetaxel sunt foarte limitate şi, din acest motiv, utilizarea acestuia trebuie limitată la situaţii de urgenţă clinică [V, C]. În concluzie, administrarea săptămânală a paclitaxelului ar fi opţiunea preferată dacă se are în vedere administrarea taxanilor la paciente însărcinate cu cancer de sân [V, C]. Utilizarea tamoxifenului în timpul sarcinii este contraindicată în orice moment în evoluţia sarcinii, deoarece s-a demonstrat asocierea acestuia cu malformaţii fetale [36] [V, E]. Trastuzumab este un anticorp monoclonal care traversează placenta în cantitîţi crescute începând din al doilea trimestru de sarcină [37]. S-a observat în mod constant un risc aparent crescut de oligo-hidramnios secundar expunerii la trastuzumab în al doilea şi al treilea trimestru de sarcină [38, 39]. De aceea, la pacientele cu boală HER2-pozitivă, administrarea trastuzumab sau a altui agent ţintit anti-her2 trebuie amânată până după naştere [IV, D]. Limfomul Limfomul non-hodgkin cu grad redus (NHL, non- Hodgkin lymphoma) este o afecţiune a vârstnicilor şi este diagnosticat rar la femei tinere şi în timpul sarcinii. Dacă se stabileşte un astfel de diagnostic, aceste paciente sunt de regulă asimptomatice şi nu necesită un tratament imediat. De aceea, aceste paciente trebuie monitorizate îndeaproape până la naştere [V, B]. La pacientele cu NHL agresiv va fi iniţiată terapie imediată. Dacă diagnosticul este stabilit devreme în primul trimestru, trebuie avută în vedere întreruperea sarcinii deoarece iniţierea chimioterapiei se asociază cu un risc înalt de malformaţii fetale [IV, B]. CHOP este regimul chimioterapeutic standard utilizat în NHL [V, B] şi rămâne de elecţie la pacientele diagnosticate în timpul sarcinii. Mai multe rapoarte au demonstrat rezultatele favorabile ale sarcinii dacă administrarea este iniţiată în al doilea trimestru [40]. Tabelul 4. Ghidul ESMO de Practică Clinică pentru managementul sistemic al pacientelor diagnosticate cu leucemie în timpul sarcinii, în funcţie de vârsta gestaţională la momentul diagnosticării Primul trimestru Al doilea trimestru Al treilea trimestru Leucemie acută (mieloidă sau limfocitară) Se va discuta întreruperea sarcinii Terapie de inducţie cu doxorubicină şi citarabină Inducerea naşterii şi ulterior iniţierea terapiei Leucemie promielocitară acută Se va discuta întreruperea sarcinii Doxorubicină şi ATRA (acid all trans-retinoic) Inducerea naşterii şi ulterior iniţierea terapiei Leucemie mieloidă cronică Interferon alfa Interferon alfa sau imatinib Interferon alfa sau imatinib Tabelul 5. Ghidul ESMO de Practică Clinică pentru managementul sistemic al pacientelor diagnosticate cu sarcom al ţesuturilor moi, cancer ovarian şi cancer pulmonar în timpul sarcinii, în funcţie de vârsta gestaţională la momentul stabilirii diagnosticului Primul trimestru Trimestrul al doilea Trimestrul al treilea Sarcom al ţesuturilor moi Observaţie până în trimestrul Monoterapie cu doxorubicină (60-75 mg/m 2 ) al doilea. Dacă tratamentul este urgent, se va discuta întreruperea sarcinii. Cancer epitelial ovarian Observaţie până în trimestrul al doilea. Dacă tratamentul este urgent, se va discuta întreruperea sarcinii. Carboplatin (AUC5 sau 6) + paclitaxel săptămânal (80 mg/m 2 ) Tumori ovariene cu celule germinale Observaţie până în trimestrul al doilea. Dacă tratamentul este urgent, se va discuta întreruperea sarcinii. Cancer pulmonar fără celule mici Observaţie până în trimestrul al doilea. Dacă tratamentul este urgent, se va discuta întreruperea sarcinii. Cisplatin (75 mg/m 2 ) + paclitaxel săptămânal (80 mg/m 2 ) Carboplatin (AUC5 sau 6) + paclitaxel săptămânal (60-80 mg/m 2 ) Carboplatin + paclitaxel săptămânal. Dacă diagnosticul este pus în utlima parte al celui de-al treilea trimestru, se poate avea în vedere naşterea prematură şi iniţierea ulterioară a terapiei

6 Peccatori et al. 6 S-a demonstrat că administrarea rituximabului în timpul sarcinii la pacientele cu limfom cu celule B creşte riscul de depleţie a celulelor B la nou-născut [38]. Pacientele care încep tratamentul cu rituximab în timpul sarcinii trebuie să ştie că această abordare poate influenţa imunitatea fetală un anumit interval de timp, deşi în toate cazurile raportate s-a constatat refacerea spontană a numărului de celule B la nou-născut. Astfel, nu descurajăm administrarea rituximab în timpul sarcinii la pacientele la care amânarea acestui tratament ar compromite semnificativ prognosticul matern [V, C]. Pacientele diagnosticate cu limfom Hodgkin care necesită un tratament prompt cu chimioterapie pot primi ABVD începând din al doilea trimestru de gestaţie [V, B], fără o afectare fetală semnificativă [27]. Leucemia În tabelul 4 sunt rezumate recomandările ESMO pentru managementul leucemiei în timpul sarcinii [IV, B]. Daunorubicina sau idarubicina sunt folosite de regulă în asociere cu citarabina pentru managementul pacienţilor cu leucemie mieloidă acută. Totuşi, administrarea lor în sarcină s-a asociat cu morbiditate şi mortalitate fetale considerabile, probabil din cauza capacităţii acestora de a traversa placenta în cantităţi mari [V, D] [27]. De aceea, propunem în schimb utilizarea citarabinei în asociere cu doxorubicina. Aceasta din urmă a fost utilizată în trecut în managementul leucemiei acute cu rezultate acceptabile. În literatura de specialitate au fost raportate peste 200 de femei însărcinate cu leucemie mileloidă cronică (LMC). Interferonul alfa poate fi folosit în siguranţă chiar şi în primul trimestru [32]. Nu sunt disponibile date despre utilizarea agenţilor ţintiţi cu excepţia imatinibului, care pare să fie sigur numai dacă este administrat în al doilea şi al treilea trimestru [27, 41]. Alte tumori Melanomul malign este una dintre cele mai frecvente tumori diagnosticate în timpul sarcinii. Tratamentul chirurgical trebuie să respecte procedurile standard folosite în absenţa sarcinii [42]. Deşi un studiu recent a sugerat siguranţa posibilă a SLNB cu ajutorul colorantului albastru vital [43], ne dorim să restricţionăm efectuarea SLNB la utilizarea techneţiului 99 până la apariţia mai multor informaţii. Pentru pacientele cu melanom metastatic, nu există date despre siguranţa utilizării ipilimumab sau a vemurafenib în timpul gestaţiei şi, de aceea, aceşti agenţi nu trebuie folosiţi în timpul sarcinii [V, D]. Dacă există indicaţii clinice, interferonul alfa poate fi o alternativă cu administrare sigură în sarcină. Recomandările terapeutice pentru alte tumori solide care se prezintă adesea în forme avansate şi/sau metastatice, necesitând tratament sistemic, sunt rezumate în Tabelul 5 [V, C]. Aceste tumori solide includ sarcoamele ţesuturilor moi, cancerul ovarian şi cancerele pulmonare. Aceste recomandări au la bază serii mici de cazuri şi cazuri individuale. La pacientele cu sarcom al ţesuturilor moi, recomandăm monoterapia cu doxorubicină în cazul bolii metastatice. Această recomandare are la bază siguranţa generală a utilizării doxorubicinei în timpul sarcinii în alte tipuri de cancer. A fost raportată o serie de cazuri ce a inclus 9 paciente tratate cu doxorubicină şi ifosfamidă în timpul sarcinii [44]. Totuşi, informaţiile limitate despre siguranţa ifosfamidei în timpul sarcinii, profilul de toxicitate al acesteia şi absența prelungirii supravieţuirii în cazul tratamentului combinat față de monoterapia cu doxorubicină [45], ar favoriza regimurile cu agent unic la aceste paciente [V, C]. Trecerea la o terapie combinată se poate face după naştere, dacă este necesar. Tumorile ovariene cu celule germinale sunt tratate de regulă cu o combinaţie pe bază de etoposid şi săruri de platină (BEP sau EP). Deşi au fost publicate unele rapoarte despre siguranţa sa potenţială [46], acest regim rămâne relativ toxic, în special din cauza etoposidului, pentru care s-a demonstrat asocierea cu un risc relativ mare de restricţie a creşterii intrauterine şi de complicaţii la nou-născut, inclusiv de mielosupresie [46-49]. Mielosupresia a fost raportată la cel puţin 6 sugari din aproximativ 40 de sarcini raportate în literatura de specialitate. De aceea, un regim alternativ care poate fi administrat în timpul sarcinii este reprezentat de combinaţia dintre cisplatin şi paclitaxel [IV, C]. S-a demonstrat că paclitaxel este eficace în monoterapie în tumorile cu celule germinale recidivate [50], acest agent fiind inclus în prezent în regimuri combinate (inclusiv cu cisplatin) administrate pentru managementul tumorilor cu celule germinale recidivate, în absenţa sarcinii [51]. În literatura de specialitate au fost raportate aproximativ 50 de paciente cu cancer pulmonar diagnosticat în timpul sarcinii [52]. Totuşi, se consideră că incidenţa acestor cazuri este în creştere din cauza tendinţei accentuate de creştere a numărului de fumători în populaţia tânără. Anti-metaboliţii (de exemplu, gemcitabină şi pemetrexed) trebuie evitaţi în timpul sarcinii. Combinaţia preferată este reprezentată de carboplatin şi paclitaxel cu administrare săptămânală [V, C], pentru care au fost raportate toxicităţi acceptabile ca urmare a tratamentului cancerului ovarian şi pulmonar în timpul sarcinii. Datele disponibile cu privire la utilizarea inhibitorilor receptorului pentru factorul de creştere epidermial sunt foarte limitate şi, din acest motiv, nu recomandăm utilizarea acestora în timpul sarcinii. Managementul sarcinilor diagnosticate în timpul terapiei antineoplazice Toate femeile aflate înainte de menopauză care primesc orice formă de terapie antineoplazică sistemică (chimioterapie, terapie hormonală, imunoterapie sau terapie ţintită) trebuie sfătuite să utilizeze metode contraceptive active [IV, A]. Aceeaşi recomandare este valabilă pentru

7 7 Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire pacienţii de sex masculin cu cancer, deoarece o parte dintre aceşti agenţi pot fi excretaţi în spermă şi pot influenţa integritatea ADN-ului spermatic. În general, se recomandă continuarea contracepţiei active încă 3-6 luni de la ultima doză administrată. Dacă sarcina apare în timpul tratamentului cu tamoxifen, pacientele trebuie să fie informate în legătură cu riscul posibil crescut de malformaţii fetale secundare expunerii în primul trimestru de sarcină [36] şi, din acest motiv, poate fi avută în vedere întreruperea sarcinii [V, D]. Aceleaşi recomandări sunt valabile şi pentru pacientele care rămân însărcinate în mod accidental în timpul chimioterapiei [V, D]. Situaţia este oarecum diferită în cazul anticorpilor monoclonali, care nu traversează bariera placentară la începutul gestaţiei [37]. Datele din studiul HERA, provenite de la paciente care au rămas însărcinate în mod accidental în timpul terapiei cu trastuzumab (n=16), precum şi din cazuri clinice izolate (n=5) nu au demonstrat prezenţa malformaţiilor fetale după expunerea de scurtă durată în timpul primului trimestru [53]. De aceea, nu încurajăm întreruperea sarcinii la pacientele care doresc să o păstreze [IV, C], cu condiţia ca administrarea trastuzumab să fie oprită şi ca pacienta să fie informată că această recomandare are la bază date provenite de la un număr limitat de paciente. Aceeaşi recomandare este valabilă în cazul pacientelor care rămân însărcinate în timpul tratamentului cu rituximab. Inhibitorii tirozin-kinazici traversează placenta în primul trimestru şi, din acest motiv, expunerea fetală poate reprezenta o problemă. Datele referitoare la administrarea imatinib la paciente cu LMC sugerează existenţa unui risc mare de malformaţii fetale şi de avort după expunerea din primul trimestru [27]. Sarcina la pacientele care au supravieţuit unui cancer În general, supravieţuitorii cancerului au rate reduse ale sarcinilor ulterioare comparativ cu populaţia generală, deşi ratele sunt mai mari la bărbaţi decât la femei [54]. În medie, ratele sarcinilor sunt cu 40% mai reduse la femeile care au supravieţuit unui cancer comparativ cu populaţia generală, după ajustarea în funcţie de vârsta femeii, nivelul de educaţie al acesteia şi numărul naşterilor de dinaintea îmbolnăvirii. Această observaţie depinde foarte mult de tipul cancerului, femeile diagnosticate cu melanom malign sau cancer tiroidian având rate ale sarcinilor comparabile cu cele din populaţia generală (Figura 1). Dimpotrivă, femeile diagnosticate cu cancer de sân au cele mai mici şanse de apariţie a unei sarcini ulterioare, cu aproximativ 70% mai reduse decât cele observate în populaţia generală. Se consideră că acest fenomen este consecinţa tratamentului frecvent cu chimioterapie gonadotoxică, perioadelor prelungite de tratament cu tamoxifen administrat la pacientele cu boală hormono-sensibilă şi, de asemenea, opiniei eronate că sarcina ar putea stimula recidiva cancerului care este o afecţiune sensibilă la hormoni. În afară de cancerul de sân, nu au fost formulate rezerve referitoare la siguranţa sarcinii apărute după cancer. Rezultatele neonatale ale sarcinilor concepute de bărbaţi sau femei cu antecedente de cancer au fost comparabile cu cele observate în populaţia generală [55, 56]. Totuşi, au fost ridicate semne de întrebare în cazul femeilor cu antecedente de cancer de sân. Deşi există mai multe studii şi o metaanaliză care au demonstrat că sarcina după cancerul de sân este sigură [57-59], dacă nu chiar asociată cu rezultate mai bune, erorile sistematice de selecţie şi lipsa informaţiilor despre rezultate în funcţie de statusul RE (receptorilor estrogenici) a generat o lipsă de încredere în soliditatea acestor date. Un studiu recent retrospectiv, multicentric, de mari dimensiuni, care a inclus peste 1000 de paciente, a confirmat că apariţia unei sarcini după un cancer de sân cu receptori estrogenici nu este nocivă, cel puţin în primii 5 ani după sarcină [60]. De aceea, nu descurajăm apariţia unei sarcini după diagnosticarea unui cancer de sân, indiferent de statusul RE [III, A]. Este important de precizat că, după apariţia sarcinii, inducerea avortului nu are niciun impact asupra prognosticului matern şi, în consecinţă, este puternic descurajat în acest scop [IV, A]. Nu există un anumit moment care să fie considerat optim pentru a permite pacientelor să rămână însărcinate după diagnosticarea unui cancer. Momentul apariţiei sarcinii trebuie să ţină cont de finalizarea terapiei, de riscul de recidivă, dar şi de vârsta şi funcţia ovariană ale pacientei. În consecinţă, la pacientele cu cancer de sân, este rezonabilă amânarea sarcinii cu 2 ani după diagnostic [IV, C] pentru a permite reluarea funcţiei ovariene adecvate şi pentru a depăşi intervalul de timp în care riscul de recidivă este mare. Pentru pacientele la care se ia în considerare un tratament adjuvant de 5 ani cu tamoxifen, nu deţinem date care să susţină siguranţa întreruperii precoce a tamoxifenului. De aceea, pacientelor la care finalizarea tratamentului cu tamoxifen le-ar diminua şansa unei viitoare sarcini, trebuie să li se explice clar că întreruperea precoce a terapiei le poate influenţa în sens negativ evoluţia cancerului de sân. La femeile care doresc să-şi asume acest risc, se poate avea în vedere întreruperea tamoxifenului după 2 sau 3 ani pentru a le permite să rămână însărcinate [V, C]. Încurajăm cu tărie reluarea terapiei cu tamoxifen la aceste paciente, după naştere. Metode de conservare a fertilităţii la pacienţii cu cancer În cazul bărbaţilor care urmează să primească tratamente ce le pot afecta în viitor fertilitatea, se recomandă planificarea conservării spermei înainte de iniţierea tratamentului. Se recomandă recoltarea unui număr de eșantioane cuprins între unu şi trei şi crioconservarea spermei [III, A]. Odată cu apariţia metodei de injectare intracitoplasmatică a

8 Peccatori et al. 8 Cancer tiroidian Melanom malign Limfom non-hodgkin Limfom Hodgkin Toate cancerele Tumori cerebrale Tumori cu celule germinale Leucemie acută Cancer de col uterin Cancer ovarian epitelial Cancer de sân 0,0 0,5 1,0 1,5 Frecvenţa sarcinilor mai mică decât în populaţia generală Frecvenţa sarcinilor mai mare decât în populaţia generală Figura 1. Supravieţuitoarele cancerului au şanse de a rămâne însărcinate cu 40% mai mici comparativ cu populaţia generală. Şansele de apariţie a unei sarcini ulterioare depind de tipul cancerului. Analiză ajustată în funcţie de vârstă, de numărul naşterilor anterioare şi de nivelul educaţiei. Date preluate dintr-un studiu populaţional efectuat în Norvegia, care a inclus femei care au supravieţuit cancerului şi de pacienţi de control [54]. spermei, ar putea fi suficientă recoltarea unei singure probe, dacă nu pot fi obţinute mai multe. Conservarea într-o bancă de spermă poate fi propusă indiferent de vârsta pacientului, dacă acesta îşi doreşte să devină în viitor părinte. Nicio metodă hormonală sau farmacologică nu joacă vreun rol de protecţie gonadală. Femeile tinere care doresc să-şi păstreze fertilitatea trebuie să fie consiliate în legătură cu opţiunile existente înainte de iniţierea terapiilor antineoplazice. Consilierea trebuie implementată la scurt timp după diagnosticare, pentru a permite consultarea promptă a unui specialist în fertilitate [IV, B]. Vârsta este cel mai important factor ce influenţează disfuncţia ovariană indusă de chimioterapie sau radioterapie [61]. Cu cât pacienta este mai tânără, cu atât riscul de disfuncţie ovariană este mai redus [62]. Alţi factori care influenţează toxicitatea ovariană sunt reprezentaţi de utilizarea agenţilor alchilanţi şi de doza totală de medicamente chimioterapice administrate [61]. Dacă se utilizează radioterapia pelvină, câmpurile şi dozele de iradiere sunt strict legate de disfuncţia ovariană ulterioară. În majoritatea cazurilor, persistenţa menstruaţiilor regulate după tratament a fost utilizată pentru evaluarea funcţiei ovariene restante. Totuşi, femeile care îşi reiau menstruaţa după tratament au o rezervă ovariană compromisă [63] şi, de aceea, pot avea o fertilitate redusă. Din acest motiv, sunt necesari markeri mai buni ai funcţiei ovariene care să poată orienta consilierea pacientelor înainte şi după tratament. Probabil că cei mai buni markeri disponibili ai rezervei ovariene sunt hormonul anti-mullerian şi numărul de foliculi antrali obţinut în prima parte a ciclului menstrual [64]. În mai multe studii clinice de fază III a fost evaluată utilizarea concomitentă a agoniştilor hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) în timpul chimioterapiei pentru conservarea fertilităţii, dar rezultatele au fost contradictorii [65-69]. Unele studii au demonstrat rate mai mari de reluare a menstruaţiei în braţele unde s-a administrat GnRH, dar alte studii nu au putut reproduce aceleaşi rezultate. Aceste studii nu au inclus populaţii similare de paciente, iar obiectivele primare ale acestora au avut definiţii diferite. În plus, cele mai multe dintre aceste studii au raportat funcţia menstruală, nu cea ovariană, fără să constate o creştere a frecvenţei sarcinilor. În consecinţă, utilizarea analogilor GnRH concomitent cu chimioterapia nu trebuie să fie considerată o metodă certă de conservare a fertilităţii. Sunt necesare date suplimentare despre funcţia ovariană pe termen lung şi frecvenţa sarcinilor din aceste cohorte. Crioconservarea embrionilor sau a ovocitelor este principala metodă de conservare a fertilităţii feminine [II, B]. Stimularea ovariană trebuie aplicată înainte de iniţierea chimioterapiei [IV, A]. Acest fapt poate duce la amânarea relativă a tratamentului oncologic şi la creşterea nivelurilor serice de estradiol, care poate reprezenta o problemă în cazul tumorilor cu răspuns hormonal, de tipul cancerului de sân. S-a demonstrat că utilizarea gonadotropinelor şi a letrozolului sau a tamoxifenului se asociază cu o producţie adecvată de ovocite şi cu o creştere mai redusă a nivelurilor serice de estradiol, comparativ cu regimurile standard de stimulare [70, 71], fiind în general recomandată la pacientele cu cancer [III, B]. Acest regim a fost utilizat în cancerul de sân hormono-sensibil şi nu s-a asociat cu

9 9 Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament şi urmărire Tabelul 6. Rezumatul recomandărilor Cancerul din timpul sarcinii Diagnostic şi caracteristici biologice (i) Dacă este indicată, examinarea anatomo-patologică a leziunilor suspecte trebuie efectuată cu ajutorul procedurilor standard folosite la femeile care nu sunt gravide, fără a exclude analizele imunohistochimice sau moleculare. (ii) După confirmarea diagnosticului, pacienta trebuie să fie îndrumată către o instituţie cu experienţă în astfel de cazuri. (iii) Pacientele trebuie tratate în cadrul unor echipe multidisciplinare care includ un obstetrician şi un neonatolog, alături de echipa de oncologi. Stadializare şi evaluarea riscurilor (i) Testele imagistice trebuie să îşi propună limitarea expunerii la radiaţii ionizante. (ii) Ecografia este investigaţia imagistică preferată pentru sân, abdomen şi pelvis. (iii) Radiografia toracică şi mamografia cu folosirea unor ecrane abdominale de protecţie pot fi efectuate în siguranţă în timpul sarcinii. (iv) Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) fără gadoliniu poate fi utilizată dacă oricare dintre modalităţile enumerate anterior au rezultate inconcludente sau dacă există suspiciunea de metastaze osoase sau cerebrale (v) Tomografia computerizată (CT), scintigrafia osoasă şi tomografia cu emisie de pozitroni (PET) trebuie evitate pe toată durata sarcinii. Îngrijirile obstetricale şi monitorizarea fetală (i) Chimioterapia este în general sigură după primul trimestru de sarcină. Totuşi, au fost raportate rate crescute ale naşterilor premature, ale întârzierilor de creştere intrauterină şi ale avorturilor spontane. (ii) Regimurile chimioterapice standard la femeile însărcinate cu cancer după primul trimestru ar putea să nu reprezinte o opţiune în toate cazurile şi ar putea fi necesare abordări adaptate pentru fiecare pacientă. (iii) Sarcinile în care feţii au fost expuşi la chimioterapie începând din al doilea trimestru trebuie considerate cu risc înalt şi este recomandată monitorizarea fetală regulată în timpul gestaţiei. (iv) Atunci când este posibil, se recomandă naşterea la termen (adică 37 săptămâni). (v) Naşterile premature sau foarte premature trebuie descurajate, dacă sănătatea mamei şi/sau cea a fătului nu sunt puse în pericol prin amânarea naşterii până la termen. (vi) Dacă este posibil, se recomandă examinarea histologică a placentei, în special la pacientele diagnosticate cu melanom malign sau leucemii. Tratamente locale Noţiuni generale - Intervenţia chirurgicală. (i) Intervenţia chirurgicală poate fi efectuată în relativă siguranţă în orice moment pe parcursul sarcinii. (ii) Intervenţiile chirurgicale abdominale şi pelvine majore pot fi recomandate numai după discuţii cu pacienta şi cu echipa multidisciplinară. (iii) Intervenţia chirurgicală nu trebuie să fie amânată niciodată dacă este considerată esenţială pentru planul de tratament, recomandânduse o monitorizare adecvată a mamei şi a fătului, în special după săptămâna 25 de gestaţie Noţiuni generale - Radioterapia. (i) Se preferă amânarea radioterapiei până după naştere indiferent de localizarea tumorii, dacă nu există necesităţi clinice urgente în tumori localizate la o distanţă suficientă față de uter. Cancerul de sân (i) Decizia de efectuare a mastectomiei sau a intervenţiei chirurgicale cu conservarea sânului trebuie luată în conformitate cu practica curentă, la fel ca în cazul pacientelor care nu sunt gravide. (ii) Nu este descurajată efectuarea SLNB la pacientele însărcinate cu cancer de sân în centre unde SLNB se practică de rutină la femei care nu sunt gravide. (iii) Nu se recomandă utilizarea colorantului albastru vital la pacientele însărcinate. (iv) Radioterapia adjuvantă nu reprezintă niciodată o intervenţie urgentă şi se recomandă amânarea acesteia până după naştere. (v) La pacientele cu cancer de sân diagnosticat în primul trimestru de sarcină se recomandă planificarea atentă a strategiei de management local. (vi) Dacă se va utiliza o intervenţie chirurgicală conservatoare, trebuie să se ţină cont că amânarea radioterapiei până după naştere poate însemna o întîrziere > 6 luni, care poate creşte riscul de recidive locale - se recomandă discuţii detaliate cu pacienta şi cu echipa multidisciplinară, care să sublinieze riscurile şi avantajele diverselor tratamente chirurgicale, precum şi momentul de administrare a radioterapiei în astfel de cazuri. Cancerul de col uterin (i) Intervenţia chirurgicală radicală şi iradierea pelvină ar duce la întreruperea sarcinii şi moarte fetală. Pacientele care doresc păstrarea sarcinii trebuie să înţeleagă că va fi necesară modificarea tratamentului local standard. (ii) În cancerul cervical incipient, tratamentul definitiv poate fi amânat până după naştere, fiind înlocuit de monitorizarea atentă în timpul sarcinii. (iii) În cazurile mai avansate (stadiile IB1, IB2, IIA), la pacientele care doresc păstrarea sarcinii, este utilizată stadializarea atentă radiologică şi chirurgicală pentru a se opta pentru tratamentul imediat sau expectativa activă. Pentru evaluarea metastazelor ganglionare, standardul de aur rămâne limfadenectomia, care poate fi efectuată laparoscopic pe toată durata sarcinii. (iv) Dacă pacienta necesită tratament pentru o tumoră avansată local sau cu risc înalt, i se poate propune chimioterapia pe bază de săruri de platină care include sau nu paclitaxel. (v) Intervenţia chirurgicală radicală poate fi practicată simultan cu operația cezariană în centre calificate corespunzător. Continuare

10 Peccatori et al. 10 Tabel 6. Continuare Tratamente sistemice (i) Chimioterapia nu va fi administrată în primul trimestru de gestaţie. La pacientele care necesită iniţierea terapiei în primul trimestru, trebuie să se aibă în vedere întreruperea sarcinii. (ii) Calculul dozei trebuie să respecte procedurile standard folosite în lipsa sarcinii, recunoscându-se totodată că farmacocinetica anumitor medicamente citotoxice poate fi modificată în timpul sarcinii. (iii) Între ultima administrare a chimioterapiei şi data anticipată a naşterii trebuie să treacă 3 săptămâni. (iv) Administrarea săptămânală a chimioterapiei permite o monitorizare atentă a sarcinii şi se asociază cu perioade mai scurte de nadir, justificându-se astfel utilizarea acestei abordări la pacientele însărcinate cu cancer. Managementul sarcinilor diagnosticate în timpul terapiei antineoplazice (i) Toate femeile aflate înainte de menopauză care primesc orice formă de terapie antineoplazică sistemică (chimioterapie, terapie hormonală, imunoterapie sau terapie ţintită) trebuie să fie sfătuite să utilizeze metode contraceptive active. Aceeaşi recomandare este valabilă pentru pacienţii de sex masculin. Se recomandă continuarea contracepţiei active încă 3-6 luni de la ultima doză administrată. (ii) Dacă sarcina apare în timpul tratamentului cu tamoxifen, pacientele trebuie să fie informate în legătură cu riscul posibil crescut de malformaţii fetale secundare expunerii în primul trimestru de sarcină şi poate fi avută în vedere întreruperea sarcinii. Aceleaşi recomandări sunt valabile şi pentru pacientele care rămân însărcinate în mod accidental în timpul chimioterapiei. (iii) În cazul pacientelor tratate cu trastuzumab sau rituximab, sarcina poate fi continuată, cu condiția ca tratamentul să fie oprit şi ca pacienta să fie informată că această recomandare are la bază date provenite de la un număr limitat de paciente. Sarcina la pacientele care au supravieţuit unui cancer (i) Momentul apariţiei sarcinii trebuie să ţină cont de finalizarea terapiei, de riscul de recidivă, dar şi de vârsta şi funcţia ovariană ale pacientei. (ii) După această perioadă, nu trebuie să fie descurajată apariția unei sarcini, nici măcar la femeile cu antecedente de cancer de sân sensibil la estrogeni. După apariţia sarcinii, inducerea avortului nu are niciun impact asupra prognosticului matern şi, în consecinţă, este puternic descurajat în acest scop. (iii) În cazul pacientelor la care se ia în considerare un tratament adjuvant de 5 ani cu tamoxifen şi la care finalizarea tratamentului cu tamoxifen le-ar diminua şansa unei viitoare sarcini, acestora trebuie să li se explice clar că întreruperea precoce a terapiei le poate influenţa în sens negativ evoluţia cancerului de sân. Încurajăm cu tărie reluarea terapiei cu tamoxifen la aceste paciente, după naştere. Metode de conservare a fertilităţii la pacienţii cu cancer Bărbaţi: (i) În cazul bărbaţilor care urmează să primească tratamente ce le pot afecta în viitor fertilitatea, se recomandă planificarea conservării spermei înainte de iniţierea tratamentului. Se recomandă recoltarea unui număr de eșantioane cuprins între unu şi trei şi crioconservarea spermei. (ii) Nicio metodă hormonală sau farmacologică nu joacă vreun rol de protecţie gonadală. Femei: (i) Femeile tinere care doresc să-şi păstreze fertilitatea trebuie să fie consiliate în legătură cu opţiunile existente înainte de iniţierea terapiilor antineoplazice. Consilierea trebuie implementată la scurt timp după diagnosticare, pentru a permite consultarea promptă a unui specialist în fertilitate. (ii) Utilizarea analogilor GnRH concomitent cu chimioterapia nu trebuie să fie considerată o metodă certă de conservare a fertilităţii. (iii) Crioconservarea embrionilor sau a ovocitelor este principala metodă de conservare a fertilităţii feminine. (iv) Stimularea ovariană trebuie să fie aplicată înainte de iniţierea chimioterapiei. (v) Se recomandă utilizarea gonadotropinelor şi a letrozolului sau a tamoxifenului pentru stimularea ovariană. Se recomandă dezbaterea acestei abordări în cazul pacientelor cu cancer de sân cu receptori estrogenici, direct cu pacienta, în cadrul unei discuţii personale, dar şi cu echipa multidisciplinară alcătuită din oncologi, specialişti în radioterapie şi medicină reproductivă. (vi) Sterilitatea indusă de chimioterapie şi radioterapie poate fi prevenită şi prin congelarea ţesutului ovarian înainte de tratament. Această metodă este încă experimentală. un risc mai mare de recidive, cel puţin în primii 2 ani [72]. Pentru confirmarea siguranţei acestuia este necesară urmărirea pacientelor pe termen lung. Până atunci, se recomandă dezbaterea acestei abordări în cazul pacientelor cu cancer de sân cu receptori estrogenici pozitivi, direct cu pacienta, în cadrul unei discuţii personale, dar şi cu echipa multidisciplinară alcătuită din oncologi, specialişti în radioterapie şi medicină reproductivă [III, B]. Sterilitatea indusă de chimioterapie şi radioterapie poate fi prevenită şi prin congelarea ţesutului ovarian înainte de tratament. Ţesutul este recoltat laparoscopic şi apoi reimplantat după decongelare la nivelul pelvisului, atunci când este necesar. Procedura presupune două intervenţii chirurgicale şi, prin această metodă, au fost raportate până în prezent în jur de 28 de sarcini [73]. Este considerată încă experimentală, dar rămâne o opţiune unică pentru fetele tinere cu cancer. Notă Un sumar al recomandărilor este prezentat în Tabelul 6. Nivelurile de evidenţă şi gradele de recomandare au fost folosite în conformitate cu sistemul prezentat în Tabelul 7.

Vademecum in cancerul mamar incipient - Jayant S Vaidya, Vivek Patkar

Vademecum in cancerul mamar incipient - Jayant S Vaidya, Vivek Patkar Cuprins 1. Etiopatofiziologia și riscul 7 Definiții 7 Incidența și mortalitatea 7 Structura sânului și a țesuturilor adiacente 7 Fiziopatologia 8 Factorii de risc 9 Înțelegerea riscului 13 2. Diagnostic

Mai mult

SPITALUL CLINIC "DR.I.CANT ACUZINO" BUCURE~TI- Str.Ion Movila Nr.5-7 Sector 2, Cod Telefon: / ; Fax: / TEMATIC

SPITALUL CLINIC DR.I.CANT ACUZINO BUCURE~TI- Str.Ion Movila Nr.5-7 Sector 2, Cod Telefon: / ; Fax: / TEMATIC SPITALUL CLINIC "DR.I.CANT ACUZINO" BUCURE~TI- Str.Ion Movila Nr.5-7 Sector 2, Cod 73206 Telefon: 004021/ 2.10.71.00; Fax: 004021 / 2.10.64.35 TEMATICA pentru examenul de medic specialist specialitatea

Mai mult

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: BRENTUXIMAB VEDOTIN INDICAŢIA: LIMFOM HODGKIN CD30+ RECIDIVAT SAU REFRACTAR: 1. DUPĂ TRANSPLANT DE CELULE STEM AUTOLOGE (TCSA) 2. DUPĂ CEL PUŢIN DOUĂ TRATAMENTE

Mai mult

RAPORT

RAPORT RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE NIVOLUMABUM INDICAȚIA: MONOTERAPIE PENTRU TRATAMENTUL CANCERULUI SCUAMOS DE CAP SI GAT LA ADULTI LA CARE BOALA PROGRESEAZA IN TIMPUL SAU DUPA TERAPIE DE BAZA

Mai mult

Vokanamet, INN-canagliflozin-metformin

Vokanamet, INN-canagliflozin-metformin ANEXA IV Concluzii științifice 1 Concluzii științifice Inhibitorii co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2) se utilizează în asociere cu regim alimentar și exercițiu fizic la pacienții cu diabet de

Mai mult

Enurace Annexes I-II-III

Enurace Annexes I-II-III ANEXA I NUME, FORMA FARMACEUTICĂ, DOZAJUL PRODUSULUI MEDICAMENTOS, SPECII ANIMALE, CĂI DE ADMINISTRARE ŞI DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE COMERCIALIZARE 1/7 State membre Solicitant sau deţinătorul autorizaţiei

Mai mult

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Tipuri de studii clinice Descriere unui fenomen de sănătate Evaluarea unei atitudini terapeutice 1 Tipuri de studii clinice Domeniile cercetării clinice: 1. Descrierea unui fenomen de sănătate 2. Punerea

Mai mult

Annals of Oncology 00: 1 16, 2015 doi: /annonc/mdv187 A 2-a Conferință Consensuală a ESMO pentru Cancerul Pulmonar: cancerul pulmonar fără celul

Annals of Oncology 00: 1 16, 2015 doi: /annonc/mdv187 A 2-a Conferință Consensuală a ESMO pentru Cancerul Pulmonar: cancerul pulmonar fără celul Annals of Oncology 00: 1 16, 2015 A 2-a Conferință Consensuală a ESMO pentru Cancerul Pulmonar: cancerul pulmonar fără celule mici în stadiul III avansat local W. E. E. Eberhardt 1, D. De Ruysscher 2,

Mai mult

Iron IV-A _DHPC

Iron IV-A _DHPC Octombrie 2013 Recomandări ferme cu privire la riscul de apariţie a unor reacţii grave de hipersensibilitate la medicamentele care conţin fier şi cu administrare intravenoasă Stimate profesionist din domeniul

Mai mult

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: PEMBROLIZUMABUM INDICAȚIA: În asociere cu pemetrexed şi chimioterapie pe bază de săruri de platină pentru tratamentul de prima linie al NSCLC metastatic

Mai mult

Febra Periodică Asociată cu Stomatită Aftoasă, Faringită şi Adenită (PFAPA) Versiunea CE

Febra Periodică Asociată cu Stomatită Aftoasă, Faringită şi Adenită (PFAPA) Versiunea CE https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ro/intro Febra Periodică Asociată cu Stomatită Aftoasă, Faringită şi Adenită (PFAPA) Versiunea 2016 1. CE ESTE PFAPA 1.1 Ce este această boală? Acronimul PFAPA

Mai mult

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Săptămâna Europeană de Luptă împotriva Cancerului INFORMARE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII INSTITUTUL NAȚIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CENTRUL REGIONAL

Mai mult

COMUNICAT DE PRESĂ

COMUNICAT DE PRESĂ COMUNICAT DE PRESĂ Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale prezintă în cele ce urmează traducerea în limba română a comunicatului de presă al Agenţiei Europene a Medicamentului

Mai mult

Cod formular specific: L012C FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BORTEZOMIBUM SE

Cod formular specific: L012C FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BORTEZOMIBUM SE Cod formular specific: L012C FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BORTEZOMIBUM SECŢIUNEA I - DATE GENERALE 1.Unitatea medicală:....

Mai mult

Microsoft Word - allegato 4 FAQ_DF_RUMENO.doc

Microsoft Word - allegato 4 FAQ_DF_RUMENO.doc ALLEGATO 4 revisione al 09/08/2012 FAQ _ HPV 1. Ce este virusul papilloma uman (HPV)? Virusul papilloma uman (Papilloma virus o HPV) este responsabil de cancerul de col uterin (sau carcinomul cervixului

Mai mult

EllaOne,INN-ulipristal acetate

EllaOne,INN-ulipristal acetate Anexa IV Concluzii ştiinţifice şi motive pentru modificarea condiţiilor autorizaţiilor de introducere pe piaţă 27 Concluzii ştiinţifice Rezumat general al evaluării ştiinţifice pentru medicamentele contraceptive

Mai mult

EMA ENRO

EMA ENRO Anexa II Concluzii ştiinţifice şi motive pentru modificarea rezumatului caracteristicilor produsului, etichetării şi prospectului prezentate de Agenţia Europeană pentru Medicamente 23 Concluzii ştiinţifice

Mai mult

Herzuma, INN-trastuzumab

Herzuma, INN-trastuzumab ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 Acest medicament face obiectul unei monitorizări suplimentare. Acest lucru va permite identificarea rapidă de noi informații referitoare la siguranță. Profesioniștii

Mai mult

AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 7695/2014/01-02 Anexa 1 Prospect Prospect: Informaţii pentru utilizator PREGNYL 5000 UI/ml pulbere şi solvent pentr

AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 7695/2014/01-02 Anexa 1 Prospect Prospect: Informaţii pentru utilizator PREGNYL 5000 UI/ml pulbere şi solvent pentr AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 7695/2014/01-02 Anexa 1 Prospect Prospect: Informaţii pentru utilizator PREGNYL 5000 UI/ml pulbere şi solvent pentru soluţie injectabilă Gonadotrofină corionică umană

Mai mult

New product information wording - Dec RO

New product information wording - Dec RO 17 December 2015 EMA/PRAC/835765/2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Text nou în informațiile referitoare la produs Extrase din recomandările PRAC privind semnalele Adoptat la reuniunea

Mai mult

RCP_3764_ doc

RCP_3764_ doc AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 3764/2011/01-02-03 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Mastodynon comprimate

Mai mult

Deficitul de Mevalonat Kinază (DMK) (sau sindromul hiper IgD) Versiunea CE ESTE DMK 1.1

Deficitul de Mevalonat Kinază (DMK) (sau sindromul hiper IgD) Versiunea CE ESTE DMK 1.1 https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ro/intro Deficitul de Mevalonat Kinază (DMK) (sau sindromul hiper IgD) Versiunea 2016 1. CE ESTE DMK 1.1 Ce este această boală? Deficitul de mevalonat kinază

Mai mult

Osteomielita/Osteita Cronică Nebacteriană (sau OCNB) Versiunea CE ESTE OCNB 1.1 Ce este

Osteomielita/Osteita Cronică Nebacteriană (sau OCNB) Versiunea CE ESTE OCNB 1.1 Ce este https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ro/intro Osteomielita/Osteita Cronică Nebacteriană (sau OCNB) Versiunea 2016 1. CE ESTE OCNB 1.1 Ce este această boală? Osteomielita cronică recurentă multifocală

Mai mult

COMUNICAT DE PRESĂ PREMIERĂ Primul pacient cu cancer tratat prin radioterapie cu Management și Monitorizare Respiratorie, la Medisprof Cancer Center,

COMUNICAT DE PRESĂ PREMIERĂ Primul pacient cu cancer tratat prin radioterapie cu Management și Monitorizare Respiratorie, la Medisprof Cancer Center, COMUNICAT DE PRESĂ PREMIERĂ Primul pacient cu cancer tratat prin radioterapie cu Management și Monitorizare Respiratorie, la Medisprof Cancer Center, Cluj-Napoca, România In dimineata zilei de 27 iunie

Mai mult

Comitet de organizare

Comitet de organizare Noi abordări în managementul multidisciplinar al cancerului Institutul Oncologic Prof. Dr. Ion Chiricuță Cluj-Napoca Dragi Colegi, CUVÂNT ÎNAINTE Este o deosebită onoare și bucurie să ne aflăm la al 12-lea

Mai mult

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD REFERAT OBSTETRICA TEMA: DIRIJAREA TRAVALIULUI STUDENT ANUL III MOASE CURS DE ZI LEBEDEV A. ELENA - CRISTINA

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD REFERAT OBSTETRICA TEMA: DIRIJAREA TRAVALIULUI STUDENT ANUL III MOASE CURS DE ZI LEBEDEV A. ELENA - CRISTINA UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD REFERAT OBSTETRICA TEMA: DIRIJAREA TRAVALIULUI STUDENT ANUL III MOASE CURS DE ZI LEBEDEV A. ELENA - CRISTINA DIRIJAREA TRAVALIULUI DEFINITIA TRAVALILUI - aparitia

Mai mult

CNAS

CNAS FIŞĂ DE INIŢIERE A TRATAMENTULUI CU ORLISTATUM (XENICAL) PENTRU PACIENTUL CU TULBURĂRI DE NUTRIŢIE ŞI METABOLISM I. Date de identificare a. Numele şi prenumele pacientului Data naşterii (zi, luna, an)

Mai mult

Ghid de diagnostic şi terapie al nodulilor tiroidieni pentru România

Ghid de diagnostic şi terapie al nodulilor tiroidieni pentru România GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TERAPIE AL NODULILOR TIROIDIENI PENTRU ROMÂNIA Nodulul tiroidian reprezintă o delimitare distinctă a parenchimului tiroidian faţă de ţesutul tiroidian vecin, evidenţiată clinic vizual

Mai mult

Programe Nationale Trimestrul IV 2016

Programe Nationale Trimestrul IV 2016 ANEXA - MACHETE DE RAPORTARE A INDICATORILOR SPECIFICI PROGRAMELOR NAŢIONALE DE SĂNĂTATE FINANŢATE DIN BUGETUL MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII Unitatea care derulează programul*/direcţia de sănătate publică**...

Mai mult

Microsoft Word - 1st year leaflet_ROM

Microsoft Word - 1st year leaflet_ROM Vaccinuri pentru a vă proteja copilul împotriva HPV, MenACWY şi Tdap Informaţii pentru părinţi şi elevii care încep liceul în 2019 Despre această broşură Această broşură este destinată părinţilor şi elevilor

Mai mult

Abstract (Ro)

Abstract (Ro) UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CARACTERIZAREA MUTAŢIILOR DE SCĂPARE IL-17 ŞI IL-22 POLIMORFICE ŞI TESTE DE PROLIFERARE LA LUCRĂTORII

Mai mult

Annals of Oncology 00: 1 13, 2014 Cancerul pulmonar fără celule mici (NSCLC, non-small-cell lung cancer) metastatic: Ghidurile de practică clinică ESM

Annals of Oncology 00: 1 13, 2014 Cancerul pulmonar fără celule mici (NSCLC, non-small-cell lung cancer) metastatic: Ghidurile de practică clinică ESM Annals of Oncology 00: 1 13, 2014 Cancerul pulmonar fără celule mici (NSCLC, non-small-cell lung cancer) metastatic: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire M. Reck

Mai mult

Instructions for women who miss pills

Instructions for women who miss pills Contracepția în situații fiziologice Amenoree ca urmare a 2 administrării pilulelor 25 ani Fără istoric personal sau familial Administrează COC de 7 ani A încetat administrarea pilulelor cu 3 luni în urmă

Mai mult

Arterita Takayasu Arterita Takayasu Tradusă de Georgiana Elena Stoian după Cleveland clinic, accesată pe 22 iulie 2019 Arterita Takayasu

Arterita Takayasu   Arterita Takayasu Tradusă de Georgiana Elena Stoian după Cleveland clinic, accesată pe 22 iulie 2019 Arterita Takayasu Tradusă de Georgiana Elena Stoian după Cleveland clinic, accesată pe 22 iulie 2019 este o formă de vasculită în care vasele mari și mijlocii sunt inflamate și deteriorate. Corticosteroizii sunt prima linie

Mai mult

Quality Review of Documents human product information template version 8 clean

Quality Review of Documents human product information template version 8 clean AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 10459/2017/01-02 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI ACEVIREX 50 mg/g cremă

Mai mult

CĂTĂLINA HUŢANU (născ

CĂTĂLINA HUŢANU (născ Dr. CĂTĂLINA GHEMEȘ Medic primar obstetrică-ginecologie Studii: 2018 atestat de studii complementare în medicină materno-fetală; 2016 atestat de studii complementare în chirurgie laparoscopică ginecologică;

Mai mult

Microsoft Word - ROMENO.doc

Microsoft Word - ROMENO.doc Acord de colaborare între Ministerul Sănătăţii şi Agenas Campanie de informare Utilizarea corectă a serviciilor de urgenţă şi de intervenţie rapidă Conţinut informativ Campanie de informare Utilizarea

Mai mult

_MO_GA_sanatate lista servicii PF-PJ WEB

_MO_GA_sanatate lista servicii PF-PJ WEB Lista de servicii medicale AMBULATORIU - Pachetele A, B și C Asigurarea Medicală Integrală AMBULATORIU A, B, C /AUGUST 2017 SCREENING (conform ghidurilor medicale internaționale) 1. Anamneza și istoricul

Mai mult

Elemente de reumatologie utilizate in recuperarea medicala OSTEOPOROZA Dr Ghita Adrian Lucian Medic specialist reumatologie Definitie- este o boala sc

Elemente de reumatologie utilizate in recuperarea medicala OSTEOPOROZA Dr Ghita Adrian Lucian Medic specialist reumatologie Definitie- este o boala sc Elemente de reumatologie utilizate in recuperarea medicala OSTEOPOROZA Dr Ghita Adrian Lucian Medic specialist reumatologie Definitie- este o boala scheletala caracterizata prin compromiterea rezistentei

Mai mult

Mit: O viata sexuala de calitate este echivalenta cu

Mit: O viata sexuala de calitate este echivalenta cu Mit: O viata sexuala de calitate este echivalenta cu fertilitatea. Cauzele spermatogenezei cu probleme George-Andrei Cristescu, Numarul cuplurilor care nu pot avea copii pe cale naturala este tot mai mare.

Mai mult

REȚELELE EUROPENE DE REFERINȚĂ AJUTORAREA PACIENȚILOR CARE SUFERĂ DE BOLI RARE SAU COMPLEXE Share. Care. Cure. Sănătate

REȚELELE EUROPENE DE REFERINȚĂ AJUTORAREA PACIENȚILOR CARE SUFERĂ DE BOLI RARE SAU COMPLEXE Share. Care. Cure. Sănătate REȚELELE EUROPENE DE REFERINȚĂ AJUTORAREA PACIENȚILOR CARE SUFERĂ DE BOLI RARE SAU COMPLEXE Share. Care. Cure. Sănătate CE SUNT REȚELELE EUROPENE DE REFERINȚĂ? Rețelele europene de referință (ERN) [European

Mai mult

CONCEPT: Oameni şi Companii a lansat în anul 2015 programul de comunicare şi informare profesională Managementul Modern al Asociațiilor de Pacienți. P

CONCEPT: Oameni şi Companii a lansat în anul 2015 programul de comunicare şi informare profesională Managementul Modern al Asociațiilor de Pacienți. P CONCEPT: Oameni şi Companii a lansat în anul 2015 programul de comunicare şi informare profesională Managementul Modern al Asociațiilor de Pacienți. Programul urmărește sprijinirea asociațiilor de pacienți

Mai mult

COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, C(2018) 2526 final REGULAMENTUL DELEGAT (UE) / AL COMISIEI din de completare a Regulamentului (UE) nr

COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, C(2018) 2526 final REGULAMENTUL DELEGAT (UE) / AL COMISIEI din de completare a Regulamentului (UE) nr COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, 30.4.2018 C(2018) 2526 final REGULAMENTUL DELEGAT (UE) / AL COMISIEI din 30.4.2018 de completare a Regulamentului (UE) nr. 1143/2014 al Parlamentului European și al Consiliului

Mai mult

Zilele Medicale ale Spitalului Judetean de Urgenta Giurgiu martie 2019, Restaurant Perla Dunarii Draft Agenda Joi, 14 martie :00 Inregist

Zilele Medicale ale Spitalului Judetean de Urgenta Giurgiu martie 2019, Restaurant Perla Dunarii Draft Agenda Joi, 14 martie :00 Inregist Zilele Medicale ale Spitalului Judetean de Urgenta Giurgiu 14-15 martie 2019, Restaurant Perla Dunarii Draft Agenda Joi, 14 martie 2019 10:00 Inregistrare Participanti si Welcome Coffee 10:30 Deschiderea

Mai mult

3 Aprobate prin Hotărîrea Guvernului nr. din 2016 CERINŢE MINIME de securitate şi sănătate în muncă pentru protecţia salariatelor gravide, care au năs

3 Aprobate prin Hotărîrea Guvernului nr. din 2016 CERINŢE MINIME de securitate şi sănătate în muncă pentru protecţia salariatelor gravide, care au năs 3 Aprobate prin Hotărîrea Guvernului nr. din 2016 CERINŢE MINIME de securitate şi sănătate în muncă pentru protecţia salariatelor gravide, care au născut de curînd sau care alăptează I. DISPOZIŢII GENERALE

Mai mult

PRO_4755_ doc

PRO_4755_ doc AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 4755/2012/01 Anexa 1 Prospect PROSPECT: INFORMAŢII PENTRU UTILIZATOR Technescan PYP 20 mg kit pentru preparat radiofarmaceutic Pirofosfat de sodiu decahidrat Citiţi cu

Mai mult

Coordonatori Dr. Lynn C. Hartmann Dr. Charles L. Loprinzi Traducere din limba engleză Cora Radulian Cuvânt-înainte și lectură de specialitate Dr. Gabr

Coordonatori Dr. Lynn C. Hartmann Dr. Charles L. Loprinzi Traducere din limba engleză Cora Radulian Cuvânt-înainte și lectură de specialitate Dr. Gabr Coordonatori Dr. Lynn C. Hartmann Dr. Charles L. Loprinzi Traducere din limba engleză Cora Radulian Cuvânt-înainte și lectură de specialitate Dr. Gabriel Cristian Viișoreanu Cuvânt-înainte al ediţiei în

Mai mult

Cancerul de prostată Informații pentru pacienți

Cancerul de prostată Informații pentru pacienți Cancerul de prostată Informații pentru pacienți Prostata și cancerul de prostată Prostata este o glandă mică din cadrul sistemului reproducător masculin, aproximativ de dimensiunea și forma unei nuci.

Mai mult

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI ȘI A DISPOZITIVELOR MEDICALE Departamentul de Evaluare a Tehnologiilor Medicale Str. Aviator S

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI ȘI A DISPOZITIVELOR MEDICALE Departamentul de Evaluare a Tehnologiilor Medicale Str. Aviator S RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: RIOCIGUAT INDICAȚII: HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ PULMONARĂ CRONICĂ HIPOEMBOLICĂ (HAPCTE) HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ PULMONARĂ (HAP) Data depunerii dosarului 08.04.2015

Mai mult

AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR

AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 7029/2014/01-02-03-04-05 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Avodart 0,5 mg

Mai mult

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: CERITINIBUM INDICAŢIA: ÎN MONOTERAPIE ESTE INDICAT PENTRU TRATAMENTUL PACIENȚILOR ADULȚI CU CANCER PULMONAR CU CELULE NON-MICI, ÎN STADIU AVANSAT (NSCLC),

Mai mult

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ORDIN privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 861/2014 pentru aprobarea criteriilor şi metodologie

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ORDIN privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 861/2014 pentru aprobarea criteriilor şi metodologie MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ORDIN privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 861/2014 pentru aprobarea criteriilor şi metodologiei de evaluare a tehnologiilor medicale, a documentaţiei

Mai mult

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Formarea PROfesională a personalului din sistemul medical din România în GENetica medicală PROGEN - SMIS 107623 Epigenetica in practica geneticii medicale Farmacogenetica inceputul promitator al unei noi

Mai mult

ANEXA nr. 3 la metodologie FIŞA DISCIPLINEI 1. Date despre program 1.1 Instituţia de învăţământ superior Universitatea Dunărea de Jos din Galați 1.2 F

ANEXA nr. 3 la metodologie FIŞA DISCIPLINEI 1. Date despre program 1.1 Instituţia de învăţământ superior Universitatea Dunărea de Jos din Galați 1.2 F ANEXA nr. 3 la metodologie FIŞA DISCIPLINEI 1. Date despre program 1.1 Instituţia de învăţământ superior Universitatea Dunărea de Jos din Galați 1.2 Facultatea / Departamentul Medicină și Farmacie/ CLINIC

Mai mult

Curriculum vitae Europass

Curriculum vitae Europass 1 Curriculum vitae Europass Informaţii personale Nume / Prenume Oltean Galafteon Adresă 35 B-dul 1 Decembrie 1918, 540003 Târgu Mureş, Romania Telefon (40-365) 809552 Mobil: (40) 722 771065 Fax (40-265)

Mai mult

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate MEDIC ŞEF/SERVICIUL MEDICAL Calea Călăraşilor nr. 248, Bloc S19, Sector 3, Bucureşti secretariat.medic

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate MEDIC ŞEF/SERVICIUL MEDICAL Calea Călăraşilor nr. 248, Bloc S19, Sector 3, Bucureşti   secretariat.medic Casa Naţională de Asigurări de Sănătate MEDIC ŞEF/SERVICIUL MEDICAL Calea Călăraşilor nr. 248, Bloc S19, Sector 3, Bucureşti E-mail: secretariat.medicsef@casan.ro Tel. 0372309233, Fax 0372309248 SE APROBĂ

Mai mult

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: NIVOLUMABUM INDICAȚIA: In monoterapie este indicat pentru tratamentul adjuvant al melanomului extins la ganglionii limfatici sau metastazat, la adulții

Mai mult

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI ȘI A DISPOZITIVELOR MEDICALE Departamentul de Evaluare a Tehnologiilor Medicale Str. Aviator S

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI ȘI A DISPOZITIVELOR MEDICALE Departamentul de Evaluare a Tehnologiilor Medicale Str. Aviator S RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE I: ACIDUM IBANDRONICUM INDICAȚIA: TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI LA PACIENTELE ÎN POSTMENOPAUZĂ CU RISC CRESCUT DE FRACTURĂ Reducerea riscului fracturilor vertebrale

Mai mult

Furosemide Vitabalans Annex I_II_ro

Furosemide Vitabalans Annex I_II_ro Anexa II Concluzii ştiinţifice şi motive pentru refuz prezentate de Agenţia Europeană pentru Medicamente 4 Concluzii ştiinţifice Rezumat general al evaluării ştiinţifice pentru Furosemide Vitabalans şi

Mai mult

ANEXA 1

ANEXA 1 PACHETUL DE SERVICII MEDICALE în asistenţa medicală primară ANEXA 1 CAPITOLUL I Pachetul minimal de servicii medicale A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală: asistenţă medicală

Mai mult

Stimati Membri SNPPC, Sindicatul Naţional al Poliţiştilor şi Personalului Contractual (SNPPC) si brokerul de asigurari Leader Team Broker au deosebita

Stimati Membri SNPPC, Sindicatul Naţional al Poliţiştilor şi Personalului Contractual (SNPPC) si brokerul de asigurari Leader Team Broker au deosebita Stimati Membri SNPPC, Sindicatul Naţional al Poliţiştilor şi Personalului Contractual (SNPPC) si brokerul de asigurari Leader Team Broker au deosebita placere de a va reaminti o oferta in trei variante

Mai mult

Fertavid, INN-follitropin beta

Fertavid, INN-follitropin beta ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Fertavid 50 UI/0,5 ml soluţie injectabilă 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Un flacon conţine 50 UI hormon

Mai mult

AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 5000/2012/ Anexa 1 Prospect Prospect: informaţii pentru pacient Aprokam 50 mg, pulbere pentru soluţie injec

AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 5000/2012/ Anexa 1 Prospect Prospect: informaţii pentru pacient Aprokam 50 mg, pulbere pentru soluţie injec AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 5000/2012/01-02-03 Anexa 1 Prospect Prospect: informaţii pentru pacient Aprokam 50 mg, pulbere pentru soluţie injectabilă Cefuroximă Citiţi cu atenţie şi în întregime

Mai mult

LEGE Nr

LEGE   Nr LEGE Nr. 46 din 21 ianuarie 2003 Legea drepturilor pacientului EMITENT: PARLAMENTUL PUBLICATĂ ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 51 din 29 ianuarie 2003 Parlamentul României adoptă prezenta lege. CAP. 1 Dispoziţii

Mai mult

COMUNICAT DE PRESĂ Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale prezintă în cele ce urmează traducerea în limba română a comunicatu

COMUNICAT DE PRESĂ Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale prezintă în cele ce urmează traducerea în limba română a comunicatu COMUNICAT DE PRESĂ Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale prezintă în cele ce urmează traducerea în limba română a comunicatului de presă al Agenţiei Europene a Medicamentului

Mai mult

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI ȘI A DISPOZITIVELOR MEDICALE Departamentul de Evaluare a Tehnologiilor Medicale Str. Aviator S

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI ȘI A DISPOZITIVELOR MEDICALE Departamentul de Evaluare a Tehnologiilor Medicale Str. Aviator S RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE BENDAMUSTINUM INDICAȚIA: LIMFOM nonhodkin Data de depunere dosar 18.08.2014 Numar dosar 3143 PUNCTAJ: 65 1 1. DATE GENERALE 1.1. DCI: BENDAMUSTINUM 1.2. DC:

Mai mult

Parlamentul României - Lege nr. 46/2003 din 21 ianuarie 2003 Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 În vigoare de la 28 februarie 2003 Consolidarea

Parlamentul României - Lege nr. 46/2003 din 21 ianuarie 2003 Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 În vigoare de la 28 februarie 2003 Consolidarea Parlamentul României - Lege nr. 46/2003 din 21 ianuarie 2003 Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 În vigoare de la 28 februarie 2003 Consolidarea din data de 01 martie 2018 are la bază publicarea

Mai mult

Atosiban SUN, INN-atosiban

Atosiban SUN, INN-atosiban ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Atosiban SUN 6,75 mg/0,9 ml soluţie injectabilă 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Un flacon cu 0,9 ml soluţie

Mai mult

Furosemide Vitabalans Annex I_II_ro

Furosemide Vitabalans Annex I_II_ro Anexa I Lista numelor, formelor farmaceutice, concentraţiilor medicamentului, calea de administrare, aplicantul în Statele Membre 1 Statele Membre UE/AEE Solicitantul Denumire comercială Concentraţia Forma

Mai mult

PRO_2078_ doc

PRO_2078_ doc AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 2078/2009/01-02 Anexa 1 Prospect PROSPECT: INFORMAŢII PENTRU UTILIZATOR Duphaston 10 mg comprimate filmate Didrogesteron Citiţi cu atenţie şi în întregime acest prospect

Mai mult

Anexa I Lista denumirilor, formelor farmaceutice, concentraţiilor medicamentelor, calea de administrare, deţinătorii autorizaţiei de punere pe piaţă d

Anexa I Lista denumirilor, formelor farmaceutice, concentraţiilor medicamentelor, calea de administrare, deţinătorii autorizaţiei de punere pe piaţă d Anexa I Lista denumirilor, formelor farmaceutice, concentraţiilor medicamentelor, calea de administrare, deţinătorii autorizaţiei de punere pe piaţă din statele membre 1 Stat membru EU/EEA Deţinătorul

Mai mult

Harmonised DHPC letter_BCR-ABLTKIs_HepBreactivation_19Feb2016_PRAC version

Harmonised DHPC letter_BCR-ABLTKIs_HepBreactivation_19Feb2016_PRAC version Martie 2016 Comunicare directă către profesioniştii din domeniul sănătăţii Inhibitori de tirozin-kinază BCR-ABL (imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib) Necesitatea de a efectua o testare

Mai mult

LEGE nr. 46 din 21 ianuarie 2003 drepturilor pacientului EMITENT: PARLAMENTUL PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 51 din 29 ianuarie 2003 Data intrarii

LEGE nr. 46 din 21 ianuarie 2003 drepturilor pacientului EMITENT: PARLAMENTUL PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 51 din 29 ianuarie 2003 Data intrarii LEGE nr. 46 din 21 ianuarie 2003 drepturilor pacientului EMITENT: PARLAMENTUL PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 51 din 29 ianuarie 2003 Data intrarii in vigoare : 28 februarie 2003 Forma actualizata valabila

Mai mult

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AGENȚIA NATIONALĂ A MEDICAMENTULUI SI A DISPOZITIVELOR MEDICALE Str. Av. Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucureşti Tel:

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AGENȚIA NATIONALĂ A MEDICAMENTULUI SI A DISPOZITIVELOR MEDICALE Str. Av. Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucureşti Tel: RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: BRENTUXIMAB VEDOTIN INDICAŢIA: LIMFOM HODGKIN (LH) CD30+ STADIUL IV, NETRATAT ANTERIOR, ÎN ASOCIERE CU DOXORUBICINĂ, VINBLASTINĂ ȘI DACARBAZINĂ (AVD) Data

Mai mult

AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢǍ NR.6227/2006/01 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COME

AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢǍ NR.6227/2006/01 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COME AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢǍ NR.6227/2006/01 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A A MEDICAMENTULUI Rowatinex picături orale,

Mai mult

III

III ORIZONT 2020 Programul cadru al Uniunii Europene pentru cercetare şi inovare (2014-2020) http://ec.europa.eu/research/horizon2020/index_en.cfm?pg=h2020-documents Priorităţile Programului ORIZONT-2020 expuse

Mai mult

Respect Mama, respect viața !”    Sănătatea mamei-  garanția sănătății generației viitoare

Respect Mama, respect viața !”    Sănătatea mamei-  garanția sănătății generației viitoare Echitatea serviciilor de sanatate pentru gravida vulnerabila Asistenta si monitorizarea gravidei defavorizate Institutul National pentru Sanatatea Mamei si Copilului Alessandrescu Rusescu 662.000 nasteri

Mai mult

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation Analiză privind condițiile de viață, locuire și stare de sănătate a copiilor și mamelor cu copii sub 5 ani, din mediul rural București Aprilie 2018 Metodologie Tipul studiului: Anchetă sociologică / Sondaj

Mai mult

PROCURORII DNA, ACUZATI DE CRIMA - Presedintii Consiliilor Judetene din Romania se solidarizeaza cu Nicusor Constantinescu, pentru care DNA cere arest

PROCURORII DNA, ACUZATI DE CRIMA - Presedintii Consiliilor Judetene din Romania se solidarizeaza cu Nicusor Constantinescu, pentru care DNA cere arest PROCURORII DNA, ACUZATI DE CRIMA - Presedintii Consiliilor Judetene din Romania se solidarizeaza cu Nicusor Constantinescu, pentru care DNA cere arestarea preventiva desi se afla in recuperare dupa operatia

Mai mult

Tyverb, INN-lapatinib

Tyverb, INN-lapatinib ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Tyverb 250 mg comprimate filmate 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Un comprimat filmat conţine ditosilat

Mai mult

RAPORT

RAPORT RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: CRIZOTINIBUM INDICAȚIE: TRATAMENTUL ADULTILOR CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR ALTUL DECAT CEL CU CELULE MICI (NSCLC) AVANSAT, POZITIV PENTRU ROS 1 Data depunerii

Mai mult

Protocol clinic standartizat pentru medicii de familie și medici obstetricieni-ginecologi CONTRACEPTIVUL INJECTABIL MEDROXIPROGESTERON ACETAT DEPOZIT

Protocol clinic standartizat pentru medicii de familie și medici obstetricieni-ginecologi CONTRACEPTIVUL INJECTABIL MEDROXIPROGESTERON ACETAT DEPOZIT Protocol clinic standartizat pentru medicii de familie și medici obstetricieni-ginecologi CONTRACEPTIVUL INJECTABIL MEDROXIPROGESTERON ACETAT DEPOZIT (DMPA) Autori: Bologan Ion, dr. șt. med., conf. univ.,

Mai mult

SPC in English

SPC in English AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 3864/2011/01-20 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1.DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Molaxole pulbere pentru

Mai mult

Docetaxel Teva Pharma, INN-docetaxel

Docetaxel Teva Pharma, INN-docetaxel ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Docetaxel Teva Pharma 20 mg concentrat şi solvent pentru soluţie perfuzabilă 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ

Mai mult

RCP_4839_ doc

RCP_4839_ doc AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 4839/2004/01-02-03 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI KETONAL 25 mg/g gel

Mai mult

Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii10 iii20, 2014 doi: /annonc/mdu159 Cancerul anal: Ghidurile de practică clinică ESMO-ESSO- ESTRO pentru

Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii10 iii20, 2014 doi: /annonc/mdu159 Cancerul anal: Ghidurile de practică clinică ESMO-ESSO- ESTRO pentru Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii10 iii20, 2014 Cancerul anal: Ghidurile de practică clinică ESMO-ESSO- ESTRO pentru diagnostic, tratament şi urmărire R. Glynne-Jones 1, P. J. Nilsson 2, C. Aschele

Mai mult

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale

Strategia IT&C a Agenţiei Naţională a Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: LENALIDOMIDUM INDICAȚIE: LENALIDOMIDĂ SANDOZ ESTE INDICAT, ÎN ASOCIERE CU DEXAMETAZONĂ, PENTRU TRATAMENTUL PACIENŢILOR ADULŢI CU MIELOM MULTIPLU CĂRORA

Mai mult

VIDEO 70% din femeile cu fibrom uterin raman inutil fara

VIDEO 70% din femeile cu fibrom uterin raman inutil fara VIDEO 70% din femeile cu fibrom uterin raman inutil fara uter Andrada Floria, Ana Stan, Dr. Rares Nechifor opereaza fibromul uterin si adenomul de prostata, printre altele, fara sa realizeze nici macar

Mai mult

Quality Review of Documents human product information template version 8 clean

Quality Review of Documents human product information template version 8 clean AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 7826/2015/01 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Ventolin 0,5 mg/ml soluţie

Mai mult

Microsoft Word - peptic ulcer desease_ro

Microsoft Word - peptic ulcer desease_ro Rezumat complet TITLUL GHIDULUI Boala ulceroasă peptică. BIBLIOGRAFIE Sistemul de Sănătate al Universităţii Michigan. Boala ulceroasă peptică. Ann Arbor (MI): Sistemul de Sănătate, Universitatea Michigan;

Mai mult

ANEXA 1

ANEXA 1 PACHETUL DE SERVICII MEDICALE în asistenţa medicală primară ANEXA 1 CAPITOLUL I Pachetul minimal de servicii medicale A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală: asistenţă medicală

Mai mult

Proiect GSN-08 Ghid de securitate nucleară privind repornirea instalaţiilor nucleare după opririle neplanificate CAPITOLUL I Domeniu, scop, definiţii

Proiect GSN-08 Ghid de securitate nucleară privind repornirea instalaţiilor nucleare după opririle neplanificate CAPITOLUL I Domeniu, scop, definiţii Proiect GSN-08 Ghid de securitate nucleară privind repornirea instalaţiilor nucleare după opririle neplanificate CAPITOLUL I Domeniu, scop, definiţii SECŢIUNEA 1 Domeniu şi scop Art. 1. - (1) Prin prezentul

Mai mult

Chestionarul MOSPS

Chestionarul MOSPS Chestionar de evaluare a siguranței pacienților în cabinetele de consultații de medicină primară (AHRQ MOSPS) INSTRUCȚIUNI Gândește-te la modul în care se fac lucrurile în cabinetul de consultații și exprimă-ți

Mai mult

AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 9213/2016/ Anexa 1 Prospect Prospect: Informaţii pentru utilizator Dutasteridă Zentiva 0,5 mg capsule

AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 9213/2016/ Anexa 1 Prospect Prospect: Informaţii pentru utilizator Dutasteridă Zentiva 0,5 mg capsule AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 9213/2016/01-02-03-04-05 Anexa 1 Prospect Prospect: Informaţii pentru utilizator Dutasteridă Zentiva 0,5 mg capsule moi Dutasteridă Citiţi cu atenţie şi în întregime

Mai mult

Noua Prezentare Portofoliu Abonamente Retail feb 2016

Noua Prezentare Portofoliu Abonamente Retail feb 2016 pachete individuale de preventie si tratament Siguranta celor mai bune servicii medicale Furnizor Oficial al Casei Regale a Romaniei, una dintre cele mai prestigioase recunoasteri a calitatii serviciilor

Mai mult

Aceste informații de consens privind medicamentele biosimilare au fost redactate de pacienți pentru pacienți, împreună cu reprezentanți ai Agenției Eu

Aceste informații de consens privind medicamentele biosimilare au fost redactate de pacienți pentru pacienți, împreună cu reprezentanți ai Agenției Eu Aceste informații de consens privind medicamentele biosimilare au fost redactate de pacienți pentru pacienți, împreună cu reprezentanți ai Agenției Europene pentru Medicamente, ai Comisiei Europene și

Mai mult

PRO_4657_ doc

PRO_4657_ doc AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 4657/2004/01-02-03-04-05 Anexa 1 Prospect PROSPECT: INFORMAŢII PENTRU UTILIZATOR LACTECON 667 g/l lichid oral Lactuloză Citiţi cu atenţie şi în întregime acest prospect

Mai mult

Suprelorin; INN: deslorelin (as deslorelin acetate)

Suprelorin; INN: deslorelin (as deslorelin acetate) ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 1. DENUMIREA PRODUSULUI MEDICINAL VETERINAR Suprelorin 4,7 mg implant pentru câini 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Substanţă activă: 4,7 mg deslorelin

Mai mult

SANTE/11059/2016-EN Rev. 2

SANTE/11059/2016-EN Rev. 2 COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, 20.11.2017 C(2017) 7658 final REGULAMENTUL (UE) / AL COMISIEI din 20.11.2017 de stabilire a măsurilor de diminuare și a nivelurilor de referință pentru reducerea prezenței

Mai mult