Microsoft Word - FINAL_Rezumat RO.doc

Transcriere

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA CONTRIBUŢII LA STUDIUL ADECVANŢEI TERAPEUTICE ÎN TULBURAREA DEPRESIVĂ REZUMAT CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC Prof. Univ. Dr. Dragoş MARINESCU DOCTORAND Ion UDRIŞTOIU CRAIOVA 2011

2 CUPRINS INTRODUCERE...3 METODOLOGIE...5 Ipoteza de lucru...5 Obiectiv principal...5 Obiective secundare...5 Design...5 Date înregistrate...6 Lotul de lucru...6 REZULTATE...7 Statistica descriptivă a lotului...7 Studiul corelaţiilor...7 Ponderea depresiei în cadrul tulburărilor psihiatrice...9 DISCUŢII...10 Elemente descriptive...10 Corelaţii...10 Elemente de predicţie...10 Elemente de pondere şi evoluţie a tulburării depresive...11 Puncte tari şi limitări...11 CONCLUZII

3 INTRODUCERE Descrisă ca entitate clinică distinctă cu mai bine de 2000 ani în urmă, depresia rămâne încă una din marile provocări ale medicinii moderne. Etiopatogenia, exprimarea clinică vastă, răspunsul la tratament şi efectele sociale manifestă o asemenea variabilitate încât recunoaşterea şi tratarea acestei tulburări solicită deopotrivă ştiinţa şi arta unui psihiatru clinician. Deşi în ultimele 3 decade, cercetarea fundamentală a adus o contribuţie de necontestat în ceea ce priveşte suportul neurobiologic al depresiei, reuşind să clarifice multe din mecanismele necunoscute ale acesteia, trebuie recunoscut faptul că această tulburare rămâne de fiecare dată cu un pas înainte. În ciuda progreselor din sfera terapeutică şi a programelor sociale bine reglementate în multe comunităţi, depresia a reuşit să ajungă pe locul doi în ceea ce priveşte prevalenţa, depăşind bolile cardio-vasculare şi cele neurologice. Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că o persoană din trei va avea cel puţin un episod depresiv în cursul vieţii. Sigur că impactul pe care îl au transformările sociale profunde asupra individului nu este de neglijat, dar creşterea prevalenţei şi incidenţei depresiei ca urmare a creşterii vulnerabilităţii sunt motive serioase de îngrijorare. Efectele disabilităţii cauzate de depresie generează costuri greu de evaluat. Spitalizările, concediile medicale şi pensionările precoce se traduc în milioane de ore-muncă pierdute, ore care valorează miliarde de euro în fiecare an. Calitatea vieţii scade dramatic, riscul de suicid creşte, iar comorbidităţile, dependenţa de substanţe şi simptomele reziduale sunt prezente la majoritatea cazurilor. Studii clinice recente au raportat că rata recăderilor, recurenţelor şi cronicizării depresiei a crescut de peste 4 ori în ultimii 100 de ani. Dacă problemele pe care le ridică depresia sunt cunoscute şi recunoscute, este din ce în ce mai clar că rezolvarea lor nu este deloc o sarcină atât de uşoară cum se credea la mijocul secolului trecut odată cu apariţia primelor antidepresive. De aceea, există o preocupare foarte serioasă pentru reducerea acestor costuri prin prevenţie, diagnosticare precoce şi tratament corect ales şi condus care pot recupera total un pacient cu depresie, permiţând astfel reluarea rolului socioprofesional şi familial. Dacă acest deziderat este logic şi pertinent în teorie, 3

4 practica demonstrează aproape opusul. Individualizarea simptomatologiei ca intensitate, tematică, influenţe culturale şi mod de percepţie ridică numeroase probleme de nosologie. Există mai multe grupuri de lucru care tentează o reclasificare a tulburării depresive care să poată recunoaşte toate formele de manifestare a acesteia. Încercările de prevenţie prin identificarea grupurilor de risc şi elaborarea unor programe de igienă a vieţii s-au lovit de o altă problemă, numită stigmă. Există încă o mare reticenţă în societate în ceea ce priveşte abordarea tulburărilor psihice. Negarea şi minimalizarea tristeţii şi a scăderii lent progresive a funcţionării globale au devenit cei mai mari duşmani ai profesioniştilor în încercarea lor de a diagnostica şi trata precoce un episod depresiv. Confundarea depresiei cu nebunia este poate cea mai gravă greşeală a persoanei care se confruntă cu depresia. Din alt punct de vedere, s-a considerat că dezvoltarea arsenalului terapeutic va permite tratarea cu succes a celor mai multe cazuri. În mod paradoxal, varietatea foarte bogată de terapii biologice şi non-biologice nu a făcut decât să crească gradul de dificultate în alegerea şi conducerea unui tratament antidepresiv. Tipul depresiei din punct de vedere biologic, latenţa răspunsului terapeutic, dificultăţile de aderenţă a pacientului, presiunea etică şi socială sunt provocări obişnuite în managementul de caz. În aceste condiţii, adecvanţa terapeutică se constituie într-un concept din ce în ce mai studiat şi discutat în literatură, pe baza progreselor realizate de Psihiatria Biologică. Constatarea acestor dificultăţi în practica uzuală şi dorinţa de a încerca o sistematizare a acestora a condus la elaborarea studiului prezent care şi-a propus să identifice şi să cuantifice, măcar parţial, modul în care caracteristicile clinicobiologice ale depresiei se corelează cu particularităţile socio-demografice ale pacientului în context evolutiv. 4

5 METODOLOGIE Ipoteza de lucru În ciuda cantităţii importante de date privind biologia depresiei şi a proliferării medicaţiei antidepresive, tratamentul acestei suferinţe, grevate de cel mai mare potenţial invalidant, a rămas esenţialmente simptomatic. Aprofundarea relaţiilor dintre caracteristicile pacientului, forma depresiei şi suportul neurobiochimic ar putea conduce la elaborarea de strategii terapeutice etiopatogenice care ar avea consecinţe benefice, de la calitatea remisiunii, reducerea numărului de recăderi şi creşterea calităţii vieţii până la scăderea costurilor directe şi indirecte ale bolii. Obiectiv principal Stabilirea corelaţiilor existente între caracteristicile personale, evoluţia depresiei şi tratamentul utilizat, la pacienţii internaţi cu depresie unipolară. Obiective secundare Cuantificarea importanţei depresiei în clinica de psihiatrie. Cuantificarea evoluţiei indicatorilor de spitalizare la pacienţii cu depresie unipolară în perioada studiată. Design Prezentul studiu este o catamneză pe o durată de 5 ani ( ) a tulburărilor depresive internate în Clinica de Psihiatrie I a Spitalului Clinic de Neuropsihiatrie Craiova. În perioada 01 Ianuarie Decembrie 2004 au fost înregistrate toate internările pentru tulburare depresivă unipolară (Cod OMS 321, subcategoriile F32 F33). După cinci ani de monitorizare a internărilor, în perioada 01 Ianuarie Decembrie 2009, au fost evidenţiaţi pacienţii care au fost internaţi în cursul anului 2004, având în prezent un episod sever. Aceşti pacienţi au constituit lotul de lucru N=109. După obţinerea consimţământului informat, evoluţia pacienţilor din lotul N pe parcursul celor cinci ani a fost analizată amănunţit din punct de vedere a caracteristicilor demografice, patologice şi terapeutice. Sursele de informare au fost în principal dosarul 5

6 individual al fiecărui pacient şi anamneza suplimentară, absolut necesară pentru completarea informaţiilor. Datele obţinute au fost introduse în computer, utilizând programul de calcul tabelar, într-un fişier parolat. Datele personale de identificare a pacienţilor au fost şterse, alocându-se un cod unic fiecărui pacient din baza de date. În plus, în fiecare an din perioada studiată au fost înregistrate toate internările pentru tulburare depresivă unipolară, precum şi toate internările pentru orice tulburare psihiatrică, fiind extraşi o serie de parametri statistici. Prelucrarea lotului N a comportat mai multe direcţii: Analiza descriptivă pe sexe după variabilele statistice înregistrate. Studiul corelaţiilor a căutat direcţia şi intensitatea legăturii, precum şi probabilitatea corelaţiei dintre durata de spitalizare şi complexitatea tratamentului în fiecare an din perioada studiată. În dinamică, am studiat şi corelaţiile dintre o serie de alţi parametri. Studiul de predicţie a fost direcţionat după categoriile de antidepresive utilizate, fiind calculaţi şi comparaţi indicatorii de predicţie pe baza cărora alegerea unui anumit medicament creşte probabilitatea de succes. Pentru aceasta, a fost considerată oportună studierea pe sexe a indicatorilor de predicţie pentru diferitele categorii de antidepresive utilizate. Ponderea depresiei în clinică, în cadrul tulburărilor psihiatrice de orice tip a urmărit prelucrarea descriptivă comparativă pe sexe, număr internări şi durată medie de spitalizare a datelor obţinute. Studiul evoluţiei depresiei per se a fost condus în dinamică pe sexe, grupe de vârstă, număr internări şi durată medie de spitalizare. Date înregistrate Variabilele au fost: sex, vârstă, educaţie, rezidenţă, an debut, comorbidităţi, stare civilă, situaţie profesională, număr zile de spitalizare la fiecare internare, prezenţa fondului organic, comportament suicidar, tip de tratament. Lotul de lucru Pacienţi internaţi pentru Tulburare depresivă unipolară (F.32 F33), monitorizaţi în perioada la Clinica de Psihiatrie Craiova. N=109, din care 51 bărbaţi şi 58 femei. Limite de vârstă ani, x = 48,63 ± 6,12. 6

7 REZULTATE Statistica descriptivă a lotului Sexe şi grupe de vârstă TOTAL <35 ani ani ani ani >64 ani Bărbaţi Femei Total Fig. nr. 1 Distribuţia pe sexe şi grupe de vârstă Pe sexe, se observă o predominenţă a femeilor - 53,21%. Distribuţia vârstelor are un aspect gaussian, cu un maxim în intervalul ani, unde sunt concentrate aproape 2/3 din cazuri. Este de remarcat dominanţa netă a bărbaţilor după vârsta de 55 ani (Fig.nr.1). Studiul corelaţiilor Durată spitalizare Antidepresive (pe sexe) Intensitatea şi sensul corelaţiei dintre durata de spitalizare şi tratamentul antidepresiv variază în limite destul de largi în perioada studiată. Dacă în primii 2 ani, indicele de corelaţie r a avut valori mici, spre finalul perioadei se remarcă o tendinţă de strângere a legăturii (Fig.nr.2). 7

8 Evoluţia în dinamică a intensităţii şi sensului corelaţiei dintre durata de spitalizare şi tratamentul cu antidepresive l a bărbaţi şi femei 0,4 0,3 0,2 0,1 0-0,1-0,2-0,3-0,4 0,3011 0,317 0,2442 0,1265 0,106 0,146-0, ,1086-0,1737-0,2303-0,2396-0,2818 Bărbaţi Femei Trend r (Bărbaţi) Trend r (Femei) Fig. nr. 2 Severitate Fond organic A fost evidenţiată o corelaţie inversă în toţi cei 5 ani, de intensitate medie spre mare şi foarte semnificativă statistic. Valorile mari ale P în anul 2006 şi 2008 indică o corelaţie extrem de puternică între cei doi parametri. Probabilitatea corelaţiei scade în anul 2009 păstrând totuşi valoare statistică (Fig.nr.3). Evoluţia în dinamică a probabilităţii corelaţiei dintre severitatea episodului şi fondul organic 100, ,5 99,88 99,79 99,97 99,89 99, ,5 98, Probabil itate corel aţie (%) Trend probabilitate corel aţie Fig. nr. 3 8

9 Ponderea depresiei în cadrul tulburărilor psihiatrice Număr total internări Din totalul internărilor psihiatrice de orice tip în perioada , depresia unipolară a reprezentat peste 40% din cazuri. Număr internări pe sexe Pe sexe se poate observa predominanţa netă a femeilor. Dacă din numărul total de internări la bărbaţi, tulburarea depresivă a reprezentat aproape o treime, peste jumătate din cazurile de sex feminin internate în cei cinci ani luaţi în studiu au fost depresii. Durată medie spitalizare În ceea ce priveşte durata medie de spitalizare a fost evidenţiată o valoare mai mare în cazul tulburării depresive faţă de medie pentru orice tulburare psihiatrică 17,24 zile faţă de 16,04 zile. Număr internări pe grupe de vârstă Analiza grupelor de vârstă a evidenţiat dominanţa clară a grupei de vârstă ani cu peste 70% din cazuri. Am constatat creşterea lentă, dar constantă, a cazurilor din grupa de vârstă ani, cu păstrarea unui nivel relativ neschimbat al numărului de cazuri din grupele extreme. 9

10 DISCUŢII Elemente descriptive Lotul cercetat a avut o omogenitate înaltă, o distribuţie a variabilelor relativ asemănătoare cu rezultatele studiilor internaţionale, dar şi unele aspecte net diferite, legate de mediul de rezidenţă, nivelul educaţional, comorbidităţi şi comportamentul suicidar. Absenţa unor studii naţionale publicate nu a permis efectuarea unor comparaţii care ar fi putut eventual explica mai bine aceste particularităţi. Rămâne în sarcina profesioniştilor proiectarea şi desfăşurarea unor astfel de cercetări epidemiologice. Corelaţii Studiul corelaţiilor dintre diferitele variabile ale lotului luat în lucru a demonstrat existenţa unor corelaţii puternice şi semnificative în dinamică între durata de spitalizare şi tratament, prezenţa fondului organic şi vârstă, dar şi absenţa unor legături între anumiţi parametri consideraţi a se determina reciproc, cum sunt comportamentul suicidar şi severitatea faţă de vârstă, sex, nivel educaţional şi mediu de viaţă. Rezultatele obţinute nu fac decât să accentueze nevoia urgentă a unor studii pe scară largă care să confirme sau să infirme pe baza unui eşantion reprezentativ aceste constatări, în condiţiile unei colectări exhaustive a variabilelor de lucru. Elemente de predicţie De-a lungul timpului au existat mai multe încercări de a identifica factorii de predicţie ai răspunsului la tratament, printre care ameliorarea clinică precoce sau absenţa ei, anxietatea comorbidă, trăsăturile melancolice sau atipice, consumul concomitent de substanţe, sexul sau o serie de parametri biologici cum ar fi polimorfismul genetic indus de tratament. Toţi aceşti factori potenţiali au rămas încă la stadiul unor cercetări preliminare, aşteptând încă elaborarea unor modele operaţionale testabile pe un eşantion semnificativ. Studiul predicţiilor pentru alegerea antidepresivului la cele două sexe în cursul celor 5 ani nu a oferit dovezi clare pentru a calcula cu precizie înaltă 10

11 probabilitatea. În schimb, susţine o dată în plus nevoia adecvanţei terapeutice bazate pe recunoaşterea simptomatologiei, alegerea tipului ideal de medicaţie şi anticiparea cât mai exactă a rezultatelor ce vor fi obţinute. Elemente de pondere şi evoluţie a tulburării depresive Luate în ansamblu, se poate spune că rezultatele obţinute după studierea evoluţiei depresiei comparativ cu toate tulburările psihiatrice şi per se, în dinamică, nu sunt surprinzătoare. Cu toate limitările metodologice, ele oferă o imagine clară a status-quo-ului acestei tulburări şi pot fi de ajutor în elaborarea unor programe mai flexibile, dar complete, de management clinic şi administrativ. Puncte tari şi limitări Această cercetare prezintă deopotrivă o serie de avantaje, dar şi limitări. În primul rând, din informaţiile deţinute, este printre puţinele lucrări de tip epidemiologic, în condiţiile în care majoritatea studiilor actuale sunt controlate randomizate. Avantajul acestei abordări este dat de obţinerea unui eşantion mai apropiat de situaţia reală, faţă de studiile controlate, unde populaţia de studiu trebuie să întrunească o serie de criterii specifice, multe dintre ele arbitrare, iar rezultatele obţinute nu pot fi aplicate în practica uzuală. Având în vedere obiectivul acestui studiu, am ales selectarea unui grup de pacienţi reprezentativ pentru o zonă geografică mică şi urmărirea lor pe o durată de 5 ani, în condiţii non-intervenţionale. În al doilea rând, prelucrarea statistică a scos în evidenţă o serie de contradicţii faţă de datele raportate în alte cercetări care au avut aceeaşi populaţie-ţintă. Având în vedere faptul că aceste divergenţe s-au menţinut şi după corecţia statistică pentru erori de tip A, devine imperativă elaborarea unui studiu pe un eşantion mai mare de pacienţi, selectaţi pe cât posibil naturalistic, care să lămurească această divergenţă. În plus, rezultatele proprii ridică din nou întrebarea asupra tipului de studiu care să poate crea combinaţia potrivită dintre pacientul ideal din studiile controlate randomizate şi pacientul real din cercetarea epidemiologică, în condiţiile păstrării unei rigori metodologice şi statistice ridicate. 11

12 CONCLUZII 1. Din totalul internărilor în clinică, depresia unipolară a avut o pondere globală de 42,07%, cu un maxim de (72,24%) pentru grupa de vârstă ani. 2. La includerea în studiu, doar 15,59% din pacienţi erau activi profesional, ceea ce demonstrează potenţialul invalidant ridicat al depresiei, dar influenţează alte rezultate ale cercetării. 3. Cazurile de depresie unipolară luate în studiu nu au prezentat diferenţe semnificative între sexe 46,79% bărbaţi şi 53,21% femei. 4. Cea mai mare parte a pacienţilor din lotul studiat au avut vârste între 45 şi 54 ani 62,39%, nivel educaţional mediu şi înalt 86,24% şi au avut comorbidităţi somatice 62,38%. 5. Durata de spitalizare se corelează direct cu gradul de complexitate a tratamentului (p<0,01) şi invers cu vârsta pacientului (p<0,01). 6. Gradul de severitate se corelează invers şi foarte semnificativ statistic cu fondul organic (p<0,01), în contradicţie cu datele din literatură. 7. Corelaţia dintre gradul de severitate şi durata de spitalizare scade progresiv în intensitate, devenind nesemnificativă statistic (p>0,05). 8. Severitatea depresiei nu se corelează cu vârsta (p=0,19), nivelul educaţional (p=0,17) sau cu mediul de rezidenţă (p=0,99). 9. Probabilitatea de a primi un tratament adecvat a variat în jurul valorii de 50% pentru toate tipurile de antidepresive. 10. Mai mult de jumătate din pacienţi nu au primit tratament sau au primit un tratament neadecvat ca tip sau durată (valoarea predictivă negativă>90%). 11. Evoluţia indicatorilor de predicţie (eroarea de clasificare şi acurateţea) indică prezenţa asocierilor medicamentoase sau schimbarea frecventă a terapiei pe bază de criterii administrative şi nu de adecvanţă terapeutică. 12. Conceptul de adecvanţă terapeutică poate fi aplicat în practica uzuală doar prin alegerea unui tratament care să ia în considerare particularităţile clinico-evolutive ale pacientului în contextul unui cadru administrativ clar şi flexibil care să situeze pacientul în centrul sistemului. 12