DIAGNOSTICUL ªI TRATAMENTUL CHISTULUI HIDATIC CU LOCALIZARE ABDOMINALÃ LA COPIL STUDIU MULTICENTRIC

Transcriere

1 Rev. Med. Diagnosticul Chir. Soc. Med. ºi tratamentul Nat., Ia[i chistului 2010 vol. hidatic 114, cu nr. localizare 4 abdominalã la copil CHIRURGIE ARTICOLE ORIGINALE DIAGNOSTICUL ªI TRATAMENTUL CHISTULUI HIDATIC CU LOCALIZARE ABDOMINALÃ LA COPIL STUDIU MULTICENTRIC C. Tarnovetchi 1, G.S. Aprodu 2, M. Oancea 3 1. Doctorand al Universitãþii de Medicina ºi Farmacie Gr.T. Popa Iaºi Spitalul de Pediatrie Bacãu Universitatea de Medicina ºi Farmacie Gr.T. Popa Iaºi Facultatea de Medicinã 2. Clinica de Chirurgie Pediatricã 3. Clinica de Chirurgie Pediatricã Marie Curie Bucureºti CHILDREN ABDOMINAL HYDATID CYSTS DIAGNOSIS AND TREATMENT. A MULTICENTRIC STUDY (Abstract): Echinococcosis is one of the most frequent parasitosis and is endemic in Romania. Material and method: The data on 111 children with abdominal localization of hydatidosis who underwent exploration and treatment in 3 pediatric surgical clinics were reviewed. The study evaluated 59 patients who were treated at Sf. Maria pediatric hospital Iasi during 2004 and 2009, 47 at Marie Curie pediatric hospital from Bucharest during and 5 children at Bacãu General Hospital The medical records were reviewed for: demographics, age, gender, location of the cyst, operative procedure, medical treatment, outcome, length of hospital stay and postoperative follow up. Results: Age ranged between 2 and 17 years and male/female ratio was 1,1 / 1. 67% of patients lived in rural areas. The liver was the most common organ involved: in 69 cases it was the only organ involved and there were 2 kidney cyst cases, 8 spleens involved, 2 cases in broad ligament, 13 peritoneal cases and 26 cases of cyst located in great omentum. The preferred surgical procedure was Lagrot partial pericystectomy. For medical antihelminthic treatment it was used Albendazole. As complications there were: biliary fistulas, postoperative cholangitis, infection of the residual cavity, anaphylactic reactions. The mortality rate was 0%. Conclusions: Most of the patients were from rural area. The liver was the major organ involved. The treatment includes both surgical and medical means. There is a relatively high rate of postoperative complications (although some of them being minor) in 31 patients. Key words: ABDOMINAL HYDATID DISEASE, SPLENECTOMY, PERY-CYSTECTOMY, LAPAROSCOPY Echinococoza este o boalã parazitarã cronicã ºi complexa cu distribuþie cosmopolita cauzata de larvele de Echinococcus granulosus ºi care cel mai frecvent afecteazã ficatul ºi plãmânii, chiºtii hidatici cu alte localizãri se întâlnesc relativ mai rar totuºi ei putând fi întâlniþi în orice organ ºi þesut (6,7). Prezentul studiu vine sa confirme aceste lucruri fiind totodatã în concordanþa cu datele din literaturã ficatul fiind cel mai afectat organ urmat de epiplon, peritoneu, splina, rinichi, ligamentul larg. Scopul acestui studiu este de a documenta evoluþia clinicã, datele epidemiologice, modalitãþile de diagnostic ºi tratament, evoluþia postoperatorie a cazurilor tratate chirurgical ºi evoluþia celor tratate medical. MATERIAL ªI METODÃ Locaþia studiului Pacienþii cuprinºi în lotul de studiu provin din 3 servicii de chirurgie pediatricã: 1087

2 C. Tarnovetchi et al. Clinica de Chirurgie pediatricã a Spitalului de copii Sf. Maria Iaºi, unde au fost diagnosticaþi ºi trataþi un numãr de 59 de pacienþi distribuiþi pe un interval temporal de 5 ani, respectiv , ceea ce a permis realizarea unui studiu prospectiv; Clinica de Chirurgie pediatricã Marie Curie Bucureºti, unde au fost diagnosticaþi ºi trataþi un numãr de 47 de pacienþi distribuiþi în douã perioade temporale: interval temporal care a permis efectuarea unui studiu retrospectiv; interval temporal care a permis efectuarea unui studiu prospectiv. Serviciu de Chirurgie pediatricã al Spitalului Judeþean Bacãu unde au fost diagnosticaþi ºi trataþi un numãr de 5 pacienþi distribuiþi într-o perioadã temporalã cuprinsã pe parcursul a 4 ani , ceea ce a permis elaborarea unui studiu prospectiv. REZULTATE ªI DISCUÞII Analiza distribuþiei pacienþilor în funcþie de vârstã ºi de apartenenþa la centrele în care s-a efectuat cercetarea este redatã în tabelul I Dupã localizare am identificat urmãtoarea repartizare a cazurilor: Parametrii sanguini Hipereozinofilia a fost prezentã la 47 de pacienþi, iar leucocitoza la 31,53% din cazuri. Un numãr redus de pacienþi a prezentat leucopenie (5 cazuri). VSH a fost crescut în majoritatea cazurilor, dar am identificat pacienþi la care constantele biochimice se încadrau în limite normale. Dintre pacienþii cu chist hidatic hepatic (101 cazuri), 8 cazuri au prezentat hiperbilirubinemie, iar în 5 cazuri s-au identificat alterãri ale funcþiei hepatice (valori anormale ale TGO ºi TGP). TABELUL I pacienþilor funcþie de centrul în care s-a efectuat studiul minimã maximã medie Iaºi ,18 Bucureºti ,72 Bacãu ,35 Nr. total ,51 Parametrii serologici Testele serologice (ELISA) au fost efectuate în 25 de cazuri, cu o ratã a rezultatelor pozitive de 96%. Toate cazurile cu pozitivitatea testelor serologice au fost confirmate prin rezultatele intervenþiei chirurgicale. Examenul ecografic Încadrarea chisturilor hidatice hepatice s-a fãcut conform clasificãrii Gharbi (7): tip I colecþie lichidiana pura - 45 chisturi tip II colecþie lichidiana cu perete dehiscent - 71 chisturi tip III colecþie lichidiana cu septuri - 68 chisturi tip IV chist cu ecouri heterogene - 14 chisturi tip V chist cu perete gros reflectogen - 7 chisturi Examenul tomografic computerizat - a confirmat prezenta celor 205 chisturi cu localizare hepatica si in plus a permis o mai buna precizare a raporturilor chisturilor cu structurile vasculare biliare si organele de TABELUL II Cazurile de chist cu localizare hepaticã ºi pluriorganicã Chisturi hepatice 69 Hepatice + splenice 4 Hepatice + renale 1 Hepatice + epiplonice 15 Hepatice + peritoneale 4 Hepatice + ligamentul larg 1 Hepatice + splenice+ peritoneale+ 2 epiplonice Hepatice +peritoneale +epiplonice

3 Diagnosticul ºi tratamentul chistului hidatic cu localizare abdominalã la copil vecinãtate. Tratamentul medical din cei 111 pacienþi cuprinºi in studiu 71 au urmat tratament cu albendazol anterior intervenþiei chirurgicale (63,96%) 10 mg/kg/zi iar 102 pacienþi (91,89%) au fost supuºi acestui tratament dupã intervenþia chirurgicala timp de 2 sãptãmâni pânã la 2 luni. In 5 cazuri diagnosticul ecografic a specificat prezenta de chisturi hepatice localizate central care au necesitat administrare de Albendazol. Din acestea 4 au prezentat in cursul urmãririi ecografice semne de degenerare arãtând eficiente tratamentului in timp ce unul s-a mãrit exteriorizându-se si care a fost operat. Tratamentul chirurgical Pacienþii cuprinºi în lotul de studiu au fost împãrþiþi în funcþie de metoda terapeuticã, chirurgicalã, în: pacienþi care au urmat tratament chirurgical clasic (95 cazuri); pacienþi care au urmat tratament laparoscopic (16 cazuri); pacienþi care au urmat tratament laparoscopic convertit în chirurgie deschisã (8 cazuri). Tratamentul chirurgical clasic a fost metoda terapeutica utilizata in cazul a 95 de pacienþi ca prima metoda si in 8 cazuri fiind vorba de conversia intervenþiei laparoscopice. Ca modalitate de abord s-au folosit: laparotomia mediana supra ºi subombilicalã - 50 cazuri supraombilicalã - 19 cazuri subombilicalã - 5 cazuri abord subcostal drept 20 cazuri toraco-freno-laparotomie - 9 cazuri Obiectivele tratamentului chirurgical în cazul chistului hidatic indiferent de metoda folosita sunt aceleaºi : inactivarea ºi indepartarea parazitului în condiþii de izolare perfecta a cavitaþii peritoneale, tratarea cavitaþii reziduale hepatice, tratarea complicaþiilor biliare. Pentru inactivarea parazitului s-au folosit: TABELUL III Cazurile de chist cu localizare unicã abdominalã extrahepaticã Chisturi renale 1 Chisturi splenice 2 Chisturi epiplonice 4 Chisturi peritoneale 2 Chisturi in ligamentul larg 1 TABELUL IV Complicaþiile capitonajului Nr. cazuri Abces 1 Colangitã 0 Fistul ã biliarã 3 Recurenþã 1 TABELUL V Complicaþiile omentoplastiei Nr. cazuri Abces 3 Colangitã 1 Fistul ã biliarã 4 Recurenþã 3 ser hiperton Na Cl 20% - 53 cazuri alcool absolut 70-95% - 19 cazuri apã oxigenatã - 13 cazuri metronidazol - 11 cazuri cetrimide - 5 cazuri Ca interventii chirurgicale s-au practicat: perichistectomie parþiala Lagrot - 89 pacienþi cu chist hidatic hepatic perichistectomie ideala (totala, în cazul chisturilor marginale) - 9 pacienþi segmentectomie (în cazul lobului hepatic stâng complet distrus) -3 cazuri splenectomie - 6 cazuri, restul de 2 chiºti splenici fiind trataþi prin perichistectomie parþialã în cazul chisturilor hidatice renale s-a practicat perichistectomie parþiala într-un caz ºi nefrectomie în celalalt chisturile localizate în epiplon ºi peritoneu au fost extirpate complet. În ceea ce priveºte cavitatea restanta s-au practicat urmãtoarele metode: capitonajul - 36 cazuri marsupializarea cu drenaj extern pe sonda Foley - 11 cazuri 1089

4 C. Tarnovetchi et al. omentoplastia - 25 cazuri drenaj extern - 76 cazuri drenaj intern chisto-digestiv - 2 cazuri Metoda laparoscopicã nu a fost utilizata decât la Bucureºti studiul pe acest lot începând în anul Conversia în intervenþie clasica a fost necesara în 8 cazuri din urmãtoarele motive : localizarea chistului (în domul hepatic) - 3 cazuri, complexitatea leziunii 2 cazuri, incidente intraoperatorii (hemoragie) 2 cazuri, examen imagistic irelevant - un caz. Deºi pare mare aceasta rata de conversie ea reflecta debutul ca modalitate de tratament a chistului hidatic a laparoscopiei în chirurgia pediatrica. Intervenþia chirurgicalã clasicã a durat în medie 75 minute, cu valori cuprinse între 35 ºi 165 de minute. Intervenþia laparoscopicã a durat în medie 115 minute, cu valori cuprinse între de minute. Se constatã cã durata medie a intervenþiei clasice a fost mai micã decât a celei laparoscopice. Acest lucru poate fi explicat prin faptul cã în momentul efectuãrii studiului laparoscopia era o metodã nou introdusã în România, motiv pentru care chirurgii se aflau în perioada curbei ascendente de învãþare ceea ce a crescut semnificativ 1090 Fig. 1. Simptomele clinice ale pacienþilor care au prezentat chisturi hidatice hepatice cu localizare mono ºi pluriorganicã durata intervenþiei. Complicaþii postoperatorii pot fi împãrþite în complicaþii ale intervenþiei chirurgicale propriu-zise care apar în cursul intervenþiei, ºi complicaþii postoperatorii la distanþã. Complicaþiile în cazurile tratate prin metoda Lagrot au asociat: Abces în cavitatea rezidualã 2 cazuri Colangitã 2 cazuri Fistulã biliarã 9 cazuri care au avut evoluþii lente, pe o perioadã cuprinsã între 4-8 sãptãmâni, Fig. 2. Repartiþia pacienþilor funcþie de rezultatele investigaþiilor de laborator

5 Diagnosticul ºi tratamentul chistului hidatic cu localizare abdominalã la copil Recurenþã 6 cazuri Prezenþa acestor complicaþii a crescut durata de spitalizare la 14,7 zile modificând implicit costurile aferente. În ceea ce priveºte complicaþiile capitonajului acestea sunt redate în tabelul IV. Durata media a zilelor de spitalizare în cazul pacienþilor care au prezentat complicaþii ale capitonajului a fost de 12,2. Durata media a zilelor de spitalizare în cazul pacienþilor care au prezentat complicaþii ale omentoplastiei a fost de 12,2. Se constatã prin analiza comparativã a complicaþiilor capitonajului versus omentoplastie cã numãrul de abcese respectiv recurenþa afecþiunii a fost mai mare în cazul omentoplastiei. CONCLUZII Tratamentul bolii hidatice hepatice încã nu este codificat ºi aceasta pentru cã nu existã o tehnicã perfectã, aplicabilã într-o anumitã situaþie ºi ale cãrei rezultate sã fie întotdeauna aceleaºi, iar boala hidaticã este deosebit de poliformã atât ca localizare cât ºi ca modificãri anatomo-patologice. Între argumente ºi contraargumente, chirurgul trebuie sã aibã capacitatea de a adapta fiecãrui caz varianta tehnicã cea mai potrivitã, urmãrind evitarea complicaþiilor postoperatorii, fãrã a pune inutil în pericol viaþa pacientului. Experienþa ne demonstreazã cã fiecare metodã terapeuticã, chirurgicalã ºi/sau medicalã trebuie adaptatã stãrii generale a pacienþilor, activitãþii ºi etapei evolutive a infecþiei parazitare, poziþiei ºi extensiei chisturilor hidatice ºi nu în ultimul rând experienþei chirurgului terapeut. BIBLIOGRAFIE 1. Balik AA, Basoglu M, Celebi F, et al. Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Review of 304 Cases. Arch Surg 1999; 134: Bames SA, Lillemoe KD. Liver abscess and hydatid cyst disease. In: Zinner JZ (ed) Maiongot s Abdominal Operations, 10th edn. Hartford, Appleton and Lange, 1997, Sayek I, Yalýn R, SanacY. Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch Surg 1980; 115: Romero-Torres R, Camppell JR. An interpretive review of the surgical treatment of hydatid disease. Surg Gynecol Obstet 1965; 121: Walt JA. Cysts and benign tumors of the liver. Surg Clin North Am 1977; 57: Langer B, Gallinger S. Cystic disease of the liver. In: Zuidema GD (ed) Shackelford s Surgery of the Alimentary Tract, 4th edn. Philadelphia, Saunders Company, 1996, Langer CJ, Rose DB, Keystone JS et al. Diagnosis and management of hydatid disease of the liver. A 15-year North American experience. Ann Surg 1984; 199: