Dr. Albert Kinga Medic specialist alergologie și imunologie clinică Sfantu Gheorghe, jud. Covasna Albert Optimun Medicals

Mărimea: px
Porniți afișarea la pagina:

Download "Dr. Albert Kinga Medic specialist alergologie și imunologie clinică Sfantu Gheorghe, jud. Covasna Albert Optimun Medicals"

Transcriere

1 Adaptarea tratamentului antihistaminic in functie de nevoile pacienților Dr. Albert Kinga Medic specialist alergologie și imunologie clinică Sfantu Gheorghe, jud. Covasna Albert Optimun Medicals

2 Histamina molecula de bază

3 Histamina- antihistaminicele de noua generație Antagoniști necompetitivi al receptorilor pe histamină AH1, AH2, AH3, AH4 Clase majore- se împart în două clase principale, diferențiate prin tehnologia de dezvoltare și efectele lor secundare

4 Generația I. Cea mai veche efect secundar major somnolența, dar și instalarea rapidă a unei forme de dependență. efecte alfa-adrenolitice hipotensiune, alterarea stării de veghe anticolinergice uscăciunea gurii, tulburări de vedere, creșterea presiunii intraoculare, retenție urinară. canalelor ionice cardiace prelungirea intervalului QT, aritmii ventriculare hydroxizine, bromphenyramine, chlorphenyramine, triprolidine, promethazine, diphenhydramine, pyrilamine, tripelenamine, antazoline, clemastine, dimenhydrinate, doxylamine, carbinoxamine, buclyzine, ciclyzine, cinarizine, flunarizine, azatadine, cyproheptadin, ketotifen

5 Generația II./III. profil de siguranţă mult mai bun, cu efecte secundare minime sau inexistente, chiar la depăşirea dozelor uzuale Generația II. acrivastine, mequitazine, cetirizine, loratadine, desloratadine, oxatomide, astemizol, levocabastine, mizolastine, ebastine, terfenadine, azelastine, bilastina Generația III. levocetirizine, fexofenadine

6 INDICAȚII TERAPEUTICE 1. Rinită/rinoconjunctivită alergică 2. Astm alergic/ wheezing recurent 3. Urticaria 4. Angioedem de etiologie alergică 5. Dermatită atopică 6. Situații de urgență

7 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO TRATAMENTUL RECOMANDAT PENTRU URTICARIA CRONICĂ EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO* 2009 Zuberbier T, et al. Allergy 2009: 64: EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO* 2014 Zuberbier T, et al. Allergy 2014 X X X *Dermatology Section of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI); EU-funded network of excellence, the Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN); European Dermatology Forum (EDF) ;World Allergy Organization (WAO).

8 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2014 TRATAMENTUL RECOMANDAT PENTRU URTICARIA CRONICĂ Multe dintre antihistaminicele moderne de generația a doua nu au fost studiate în mod adecvat în tratamentul urticariei și există diferențe clinice considerabile între acestea. Numai 7 dintre acestea (cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, rupatadina și bilastina) au fost studiate amănunțit în tratamentul urticariei. Zuberbier T, et al. Allergy 2014

9 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2014 TRATAMENTUL RECOMANDAT PENTRU URTICARIA CRONICĂ Creșterea dozelor antihistaminicelor H Zuberbier T, et al. Allergy 2014

10 DE CE SUNT MAI EFICIENTE DOZELE MARI DE ANTIHISTAMINICE? Reducerea pruritului (în %) *** ** AHns D AHns A AHns B AHns C AHns A AHns B x 2 3 x 2 4 x 1 Combinație Creșterea dozelor Schulz et al., Hautarzt 2009

11 Sarcina, alăptarea Toate antihistaminicele H1 traversează placenta Riscul relativ legat de posibila teratogenitate a acestor medicamente a fost revizuit de FDA (SUA) în categoria B (medicamente fără efecte teratogene la animale şi cu un posibil risc mic la oameni) clorfeniramină, difenhidramină, cetirizină, loratadină categoria C (teratogene la animale, dar lipsesc informaţiile adecvate despre siguranţa lor în sarcină) pentru hidroxizină, ketotifen, desloratadină, fexofenadină, levocetirizină. Alăptarea So M, Bozzo P, Inoue M, Einarson A. Safety of antihistamines during pregnancy and lactation. Can Fam Physician. 2010;56(5): all AH1 are considered safe to use during breastfeeding, as minimal amount amounts are excreted in the breast milk and would not cause any adverse effects on a breastfeeding infant

12 Mecanismul fiziopatologic al urticariei Alergeni Activarea mediată de IgE a mastocitelor supraepidermice Degranulare şi eliberare de HISTAMINĂ şi alţi mediatori inflamatori Vasodilataţie şi hiperperfuzie cutanată, provocând eritem Stimularea nervilor cutanaţi şi eliberarea de mediatori inflamatorii specifici (neuropeptide) Creşterea permeabilităţii vasculare, care cauzează edem intracutanat Mâncărime şi eritem în zona din jurul papulei Prezentare grafică realizată pe baza textului din (1). Papulă înconjurată de o zonă de hiperemie Referinţe IgE: imunoglobulină E 1. Maurer M., Grabbe J. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: Maurer M., Grabbe J.; Dtsch Arztebl Int 2008; 105 (25):

13 Urticaria I. ACUTĂ La copii/adulți 90% etiologie infecțioasă (virală, bact, etc.) Tratament antihistaminic în monodoză sau up - dozat cf vărstei Procent scăzut de sensibilizări alergice adevărate (alergii alimentare tip I.) CAVE - aditivi alimentari, coloranți sintetici, arome natural indentice etc.

14 Urticaria II. CRONICĂ AH1- Tratament de elecție în formele recurente Este important ca pacientul să-și urmărească tratamentul zilnic, nu numai în caz de agravare/reapariție a simptomelor

15 Antihistaminicele și investigarea alergologică Testarea cutanată prick IgE specifice sangvine Gen. I.- pauză de 10 zile Gen. II. întrerupere de aprox. 4 zile Nu necesită întreruperea tratamentului antihistaminic H1 Fiind larg accesibil este suprautilizat, fără recomandarea fermă a medicului specialist alergolog

16 Impactul asupra calităţii vieţii Scorurile SAT-P ale pacienţilor cu UC prin comparaţie cu ale celor cu alergii respiratorii şi cu ale eşantionului de referinţă au fost semnificativ mai mici în multe aspecte ale vieţii de zi cu zi (1) Pacienţi cu UC (n = 21) Pacienţi sănătoşi (n = 241) Scor SAT-P (mediu) Cantitatea de somn Calitatea somnului Stare fizică de bine Rezistenţă la stres Stare emoţională Obiectivul studiului a fost acela de a se evalua calitatea vieţii a 21 de pacienţi cu UC sub tratament, vizând atât starea de sănătate, cât şi satisfacţia subiectivă. Au fost adoptate două instrumente generice, respectiv SF-36 (un chestionar privind starea de sănătate) şi SAT-P (un profil de satisfacţie). Au fost comparate scorurile SAT-P (pentru fiecare element şi pentru toţi factorii) obţinute de la pacienţii afectaţi de UC şi de la cei cu afecţiuni respiratorii alergice şi cei 241 de subiecţi sănătoşi. Adaptare după tabelul 3 din (1). SAT-P oferă un profil de satisfacţie a vieţii cotidiene şi poate fi privit ca un indicator QoL subiective (1) Referinţe SAT-P: scorul profilului de satisfacţie; UC: urticarie cronică 1.Negro-Álvarez J.M., Miralles-López J.C.; Allergol 1. Baiardini et I. Immunopathol et al.; Allergy 2003; 2010; 58 (7): (4): Baiardini I. et al.; Allergy 2003; 58 (7):

17 Impactul UC din perspectiva pacientului Impactul asupra vieţii pacienţilor depăşeşte nivelul efectelor la nivelul pielii (1) % respondenţi care au raportat probleme Depresie raportată de pacienţi Anxietate Dificultăţi de somn Absenteism Prezenteism Afectare generală a activităţii profesionale Afectarea activităţii extraprofesionale Pacienţi cu UC Control Analiza retrospectivă transversală a datelor studiului naţional privind sănătatea şi starea de bine din primele cinci ţări ca mărime din UE (5UE: Franţa, Germania, Italia, Spania şi Regatul Unit) colectate între 2010 şi Povara bolii la pacienţii cu UC a fost estimată prin compararea indivizilor aflaţi sub tratament pentru urticarie cronică (cazuri de UCS prin reprezentare, n = 369) cu membrii grupului de control (n = 1476) selectaţi dintre respondenţii fără urticarie cronică. Eşantionul a inclus respondenţi. Studiul a avut scopul de a cuantifica impactul urticariei cronice asupra calităţii vieţii legate de starea de sănătate, problemele psihologice raportate chiar de subiecţi, afectarea muncii şi celorlalte activităţi şi utilizarea serviciilor medicale. Prezentare grafică realizată pe baza datelor din (1). *p<0,001 ** p<0,0001. Referinţe UC: urticarie cronică 1.Balp MM et al. Patient 2015; 8: Balp MM et al. Patient 2015; 8:

18 UC: necesităţile de tratament nesatisfăcute Mâncărimile şi disconfortul fizic au rămas nerezolvate pentru 69% dintre respondenţi (1) Reducerea mâncărimii sau altui disconfort fizic Tratarea papulelor, nu doar a simptomelor Reducerea tulburărilor de somn nocturne Mai puţine efecte secundare Să nu provoace moleşeală pe timpul zilei Să ajute la menţinerea nivelului de energie pe timpul zilei Nu menţin pacientul treaz pe timpul zilei Îmbunătăţirea aspectului fizic Altele Sondaj pe Internet efectuat pe un număr de 321 de adulţi reprezentativi selectaţi aleatoriu, diagnosticaţi cu UC. Sondajul a avut în vedere comportamentul pacienţilor legat de sănătate, când şi unde apar simptomele şi simptomele UC care rămân nerezolvate la pacienţii cu UC. Numerele de la capetele benzilor sunt numerele ponderate de respondenţi. Adaptare după figura 12 din (1). Mulţi pacienţi au acuzat diverse probleme legate de tratament care ar putea fi rezolvate probabil, în întregime sau în parte, prin simpla schimbare a medicaţiei. (1) Referinţe 1. Maurer M, et al. Chronic urticaria: An internet survey of health behaviours, symptom patterns and treatment needs in european adult patients. Br J Dermatol. 2009;160:

19 BILASTINA Cel mai nou antihistaminic H 1 fără efect sedativ disponibil pe piaţă, eficace în tratamentul simptomatic al rinoconjunctivitei alergice (sezoniere şi perene) şi urticariei (1-3) BILASTINA 1. Jauregui I et al. Expert Opin Drug Safety 2016;15(1): Scaglione F. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2012; 16: Bilastină. Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima versiune revizuită în septembrie RO_BOR _V2_ Slide Kit

20 Ghidurile Consensus Group On New- Generation Antihistamines (CONGA, Grupul de consens asupra antihistaminicelor de generație nouă) Un antihistaminic este clasificat ca nesedativ, in urma evaluarii a cel puțin 3 factori importanți: 1. autoraportarea somnolenței la persoanele tratate cu antihistaminice (nu are valoare științifică utilizarea exclusiva a acestei evaluări pentru a defini proprietățile sedative ale antihistaminicelor); 2.evaluarea obiectivă a performanțelor psihomotorii și a funcțiilor cognitive cu ajutorul unor teste ca determinarea frecvenței critice de fuziune a luminii intermitente, a timpului de reacție pentru alegere și DSST( testul de substitutie a simbolurilor digitale). 3.Evaluarea prin PET a H 1 RO care oferă o masura sensibilă și absolută a penetrării barierei hemato-encefalice. Clinical & Experimental Allergy Volume 33, Issue 9, pages , September 2003 Farré M, et al. Br J Clin Pharmacol May 15.

21 1. Auto-raportarea somnolenței Hidroxizinul în doză de 25 mg a determinat un nivel mai mic de activitate semnificativ diferit de PLA și toate dozele de bilastină (BIL 20, BIL 40 și BIL 80). Garcıa-Gea et al. Journal of Clinical Psychopharmacology Volume 28, Number 6, December 2008

22 2. Performanțele psihomotorii Nu au fost înregistrate diferențe față de placebo în privința tulburărilor psihomotorii după administrarea bilastinei în doză de 20mg și de 40 mg. Timp simplu de reacție Garcıa-Gea et al. Journal of Clinical Psychopharmacology Volume 28, Number 6, December 2008

23 3. Evaluarea prin PET a H1RO Farré M, et al. Br J Clin Pharmacol May 15.

24 Studiul PET: Rezultate Ocuparea receptorilor (medie ± DS) Bilastină: -3,92 ± 14,39% Hidroxizin: 53,95 ± 14,13% RO =100 x BP placebo - BP antihistaminic BP placebo Farré M, et al. Br J Clin Pharmacol May 15.

25 Studiul PET: Rezultate Receptor Occupancy (%) Bilastine 20 mg Hydroxyzine 25 mg RO (%). Summary Data FRONTAL OCCIPITAL PARIETAL TEMPORAL INSULA TOTAL Valori medii Regions of interest Farré M, et al. Br J Clin Pharmacol May 15.

26 Clasificarea antih1 în funcție de H1RO Bilastine 20 Fexofenadine 120 Ebastine 10 Loratadine 10 Cetirizine 10 Epinastine 20 Bepotastine 10 Olopatadine 5 Terfenadine 60 Cetirizine 20 Hydroxyzine 25 (+)-Chlorpheniramine 6 Diphenhydramine 30 (+)-Chlorpheniramine 2 Hydroxyzine 30 Ketotifene Ocuparea receptorilor histaminici H1 (%) Adaptat după Yanai K, et al. Pharmacol Ther. 2007;113(1):1-15

27 Studiul PET: Concluzii Bilastina 20 mg a demonstrat un nivel foarte scăzut al H1RO cerebrali (apropiat de zero) Aceste rezultate confirmă profilul siguranței SNC (similar cu placebo) observat în studiile clinice terapeutice anterioare. Bilastina 20 mg a satisfăcut criterii relevante subiective, obiective și PET* pentru a putea fi considerată un antihistaminic nesedativ de încredere * Ghidurile Consensus Group On New-Generation Antihistamines (CONGA) stipulează clar că, pentru clasificarea unui antihistaminic ca nesedativ, trebuie să fie evaluați cel puțin 3 factori principali: 1. auto-raportarea somnolenței la persoanele tratate cu antihistaminice; 2. evaluarea obiectivă a performanțelor psihomotorii și a funcțiilor cognitive prin teste ca frecvența critică de fuziune a luminii intermitente, timpul de reacție la alegere și DSST; 3. Evaluarea H1RO prin PET. Este recunoscut pe scară largă faptul că H1RO <20% reprezintă o cerință pentru clasificarea unui antihistaminic ca nesedativ Farré M, et al. Br J Clin Pharmacol May 15.

28 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Tratamentul recomandat pentru urticaria cronică EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO* 2009 Zuberbier T, et al. Allergy 2009: 64: EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO* 2014 Bilastină Zuberbier T, et al. Allergy 2014 Bilastină X X X *Dermatology Section of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI); EU-funded network of excellence, the Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN); European Dermatology Forum (EDF) ;World Allergy Organization (WAO).

29 Caz clinic CSU. PM. 47 ani, șofer cu cursă lungă, dg. cu urticarie cronică spontană Simptome supărătoare de Prurit /disconfort fizic cu accentuare la căldură Aspectul fizic modificat Anxietate Conform ghid EAACI/GA2LEN/EDF/WAO AH1 x 4 tb./zi pacientul nu suportă cu diverse AH1 gen I. sau AH gen II. Cu efect sedativ Somnolență Afectarea capacității de a conduce autovehicule Tulburări de somn pe timpul nopții Tratament de succes - Borenar 20 mg 2x1 tb/zi reducerea semnificativă a simptomelor și a efectelor secundare nedorite

30 Caz clinic Urticarie acută K. K. fetiță de 7 ani cu urticarie acută diseminată Fără antecedente de boli atopice Probabil de etiologie alimentară, după consum de aditivi alimentari, conservanți și coloranți sintetici ( prăjituri din comerț, sucuri carbogazoase sintetice, chipsuri) Nu acceptă ca și formă de tratament siropuri, nu înghite tablete/comprimate Alternativă excelentă BORENAR 10 MG CP. ORODISPERSABILE 1xzi cu gust plăcut boala s-a tratat cu niște bomboane

31 Comprimat orodispersabil - bilastină 10mg COMPOZIȚIE Soluţie orală conţine bilastină 2,5 mg/ml FORMĂ DE PREZENTARE Comprimat orodispersabil. Comprimate rotunde, de culoare albă, uşor biconvexe, cu diametrul de 8 mm. Borenar 10 mg comprimate orodispersabile este ambalat în blistere din OPA-Al-PVC/Al. Fiecare blister conţine 10 comprimate orodispersabile. Blisterele sunt ambalate în cutii de carton. Mărime de ambalaj: 10 şi 30 comprimate orodispersabile. Soluţie orală. Soluție apoasă, limpede, incoloră, ușor vâscoasă, cu ph 3,0-4,0, fără precipitat. Borenar 2,5 mg/ml soluţie orală este ambalat într-un flacon de sticlă brună (sticlă de tip III), închis cu capac din aluminiu cu filet, prevăzut cu un sistem special de închidere şi sigiliu din PEJD sau închis cu capac din polipropilenă, prevăzut cu sistem de siguranţă pentru copii şi sigiliu din PEJD. Cutia include o măsură dozatoare a 15 sau 25 ml din polipropilenă, gradată la 4 ml. Fiecare flacon conţine 120 ml soluţie oralăperioada de valabilitate după prima deschidere a flaconului: 6 luni Rezumatul caracteristicilor produsului Borenar comprimate orodispersabile 10 mg, Mai 2018 Rezumatul caracteristicilor produsului Borenar soluție orală 2.5 mg/ml, Mai 2018

32 Regulamentul european privind medicamentele de uz pediatric În anul 2007, a intrat în vigoare un regulament european privind medicamentele de uz pediatric (CE nr. 1901/2006) în vederea realizării de medicamente mai bune pentru copiii Europei (1) Companiile sunt obligate să realizeze planuri de investigaţie pediatrică (PIP), incluzând propuneri de studii clinice pe copii de diferite vârste, recomandări de dozare, formula pentru fiecare grup ţintă şi graficul de dezvoltare a medicamentelor. (1) PIP trebuie aprobate de Comitetul Pediatric al Agenţiei Europene pentru Medicamente (PDOC). (1) Principala responsabilitate a PDOC este aceea de a evalua conţinutul PIP transmise şi de a formula opinii cu privire la acestea, în conformitate cu Regulamentul UE privind medicamentele de uz pediatric. (2) Referinţă Bilastina şi rupatadina sunt singurele antihistaminice de a doua generaţie care au urmat PIP (3,4) PIP, plan de investigaţie pediatrică 1.Vozmediano et al. Pharm Res DOI /s Van Riet-Nales DA et al. AAPS PharmSciTech 2017; 18: Zisowsky J et al. Pharmaceutics 2010; 2: PIP bilastină. Disponibil la adresa: 5.PIP rupatadină. Disponibil la adresa:

33 Bine de știut, concluzii personale Produs bine tolerat, ușor de folosit, ușor de achiziționat, profil de siguranță excelent Forme disponibile pentru Adulți comprimate: inhibitori ai glicoproteinei P- ketoconazol, eritromicină, ciclosporină, ritonavir, diltiazem - insuficienţă renală moderatăsau severă Interecțiune alimente/suc de gref biodisponibilitatea Adolescenți cp. orodipersabile Copii - sirop Alternativă bună Rinită alergică intermitentă/persistentă ușoară - monoterapie Rinită alergică f. moderat severe combinat Astm alergic - combinat Urticarie acută Urticarie cronică

34 Vă mulțumesc pentru atenție!