bunuri

Nr Data PRIMARUL COMUNEI/ORASULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI Subsemnata (ul), CERERE si DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE pentru acordarea unor beneficii asistenta sociala A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI Nume _ _ _ _ _ _ _ Prenume _ _ _ _ _ _ _ Cetatenie : _ Romana sau _ tara... CNP : _ _ _ _ Act intitate * : _ _ _ _ Seria : _ _ _ _ Nr : _ _ _ _ _ _ _ _ Eliberat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ la data : _ _ _ _ _ _ _ _ (*) Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi DI - document intitate BI - buletin intitate P - pasaport PST - permis sere temporara CR - carte rezinta CI - carte intitate CIP - carte intitate provizorie PSP - permis sere permanenta CRP - carte rezinta permanenta A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI Strada _ _ _ _ Nr _ _ _ _ Bloc _ _ _ _ Scara _ _ _ _ Etaj _ _ _ _ Ap. _ _ _ _ Sector. _ _ _ _ Localitatea : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Jut : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A3. SOLICITANTUL ARE RESEDINTA IN AFARA ROMANIEI?, in localitatea..., tara... A4. ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA A SOLICITANTULUI Strada _ _ _ _ Nr _ _ _ _ Bloc _ _ _ _ Scara _ _ _ _ Etaj _ _ _ _ Ap. _ _ _ _ Sector. _ _ _ _ Localitatea : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Jut : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A5. DATE DE CONTACT Telefon : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mobil : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A6. STAREA CIVILA A SOLICITANTULUI _ Casatorit(a) _ Divortat(a) _ Despartit in fapt _ Necasatorit(a) _ Vaduv(a) _ Uniune consensuala A7. SITUATIA SCOLARA A SOLICITANTULUI _ Fara studii _ Generale _ Medii _ Superioare A8. DACA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI DE ASISTENTA SOCIALA (se vor atasa actele doveditoare : A9. SITUATIA PROFESIONALA A SOLICITANTULUI _ Elev _ Stunt _ Lucrator agricol _ Inpennt _ Salariat _ Somer _ Lucrator ocazional _ Pensionar _ Fara loc munca _ Casnic(a) Altele... * Se vor atasa averinte, dupa caz, la unitatea scolara, angajator, talon pensie) A10. DACA LUCREAZA IN AFARA ROMANIEI?

In calitate reprezentant legal al _ familiei _ persoanei indreptatite in numele careia se face cererea Pentru acordarea _ ajutorului social _ alocatiei sustinere Declar urmatoarele spre : B. PARTENERUL / PERSOANA INDREPTATITA B1. DATE PERSONALE Nume _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prenume _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cetatenie : _ Romana sau _ tara... CNP : _ _ _ _ Act intitate * : _ _ _ _ Seria : _ _ _ _ Nr : _ _ _ _ _ _ _ _ eliberat : la data _ _ _ _ _ _ _ _ _ (*) Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi DI - document intitate BI - buletin intitate P - pasaport PST - permis sere temporara CR - carte rezinta CI - carte intitate CIP - carte intitate provizorie PSP - permis sere permanenta CRP - carte rezinta permanenta B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE Strada _ _ _ _ Nr _ _ _ _ Bloc _ _ _ _ Scara _ _ _ _ Etaj _ _ _ _ Ap. _ _ _ _ Sector. _ _ _ _ Localitatea : Jut : B3. PARTENERUL ARE RESEDINTA IN AFARA ROMANIEI, in localitatea..., tara... B4. ADRESA DE CONTACT Strada _ _ _ _ Nr _ _ _ _ Bloc _ _ _ _ Scara _ _ _ _ Etaj _ _ _ _ Ap. _ _ _ _ Sector. _ _ _ _ Localitatea : Jut : B5. DATE DE CONTACT Telefon : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mobil : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ B6. STAREA CIVILA _ Casatorit(a) _ Divortat(a) _ Despartit in fapt _ Necasatorit(a) _ Vaduv(a) _ Uniune consensuala B7. SITUATIA SCOLARA _ Fara studii _ Generale _ Medii _ Superioare B8. DACA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI DE ASISTENTA SOCIALA (se vor atasa actele doveditoare : B9. SITUATIA PROFESIONALA _ Elev _ Stunt _ Lucrator agricol _ Inpennt _ Salariat _ Somer _ Lucrator ocazional _ Pensionar _ Fara loc munca _ Casnic(a) Altele... * Se vor atasa averinte, dupa caz, la unitatea scolara, angajator, talon pensie) B10. DACA LUCREAZA IN AFARA ROMANIEI?

C1. COPIII FAMILIEI * 1 Numele si prenumele Cod numeric personal : Act intitate / act doveditor : Unitatea scolara : Clasa : 2 Numele si prenumele Cod numeric personal : Act intitate / act doveditor : Unitatea scolara : Clasa : 3 Numele si prenumele Cod numeric personal : Act intitate / act doveditor : Unitatea scolara : Clasa : 4 Numele si prenumele Cod numeric personal : Act intitate / act doveditor : Unitatea scolara : Clasa : (*) Se includ si copii care au implinit varsta 18 ani si se afla in intretinerea familiei (**) In cazul cetatenilor romani se va specifica tipul act intitate Pentru cetatenii straini sau apatrizi BI - buletin intitate P - pasaport PST - permis sere temporara CR - carte rezinta CI - carte intitate PSP - permis sere permanenta CRP - carte rezinta permanenta CIP - carte intitate provizorie DI - document intitate In cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act act intitate se vor specifica datele din certificatul nastere In toate cazurile mai sus se vor atasa copii dupa actele mentionate

C2. COPIII FAMILIEI * 5 Numele si prenumele Cod numeric personal : Act intitate / act doveditor : Unitatea scolara : Clasa : 6 Numele si prenumele Cod numeric personal : Act intitate / act doveditor : Unitatea scolara : Clasa : 7 Numele si prenumele Cod numeric personal : Act intitate / act doveditor : Unitatea scolara : Clasa : 8 Numele si prenumele Cod numeric personal : Act intitate / act doveditor : Unitatea scolara : Clasa : (*) Se includ si copii care au implinit varsta 18 ani si se afla in intretinerea familiei (**) In cazul cetatenilor romani se va specifica tipul act intitate Pentru cetatenii straini sau apatrizi BI - buletin intitate P - pasaport PST - permis sere temporara CR - carte rezinta CI - carte intitate PSP - permis sere permanenta CRP - carte rezinta permanenta CIP - carte intitate provizorie DI - document intitate In cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act act intitate se vor specifica datele din certificatul nastere In toate cazurile mai sus se vor atasa copii dupa actele mentionate

D. STAREA LOCATIVA A FAMILIEI / PERSOANEI INDREPTATITE Familia sau persoana indreptatita gospodareste : _ singura _ impreuna cu alta(e) persoana(e) singure _ impreuna cu alta(e) familie(i) Regimul juridic al locuintei : Casa cu curte nr camere supraf Casa fara curte nr camere supraf Apartament la bloc nr camere supraf Locuinta sociala nr camere supraf Locuinta serviciu nr camere supraf Locuinta necesitate nr camere supraf Institutionalizat Nu are locuinta Proprietate personala Inchiriere public/privat Alte situatii Tipul incalzire al locuintei Energie termica in sistem centralizat Gaze naturale Lemne, carbuni, combustibili petrolieri Tipul locuintei : _ Tip A (constructia cu structura rezistenta din beton armat, metal ori lemn sau cu pereti exteriori din piatra, caramida arsa sau din orice alte materiale rezultate in urma unui tratament termic si/sau chimic) _ Tip B (constructia cu pereti exteriori din caramida nearsa sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic si/sau chimic) E. FAMILIA / PERSOANA INDREPTATITA DETINE IN PROPRIETATE / FOLOSINTA BUNURI IMOBILE 1 Cladiri sau alte spatii locative in afara locuintei domiciliu sau alte imobile aflate in una din urmatoarele forme tinere : proprietate, inchiriere, concesiune, comodat etc BUNURI MOBILE 1 Motociclete, motorete, scutere si autoturisme cu o vechime mai mica 10 ani cu exceptia celor adaptate pentru persoanele cu handicap 2 Autovehicule*: autoutilitare, autocamioane cu sau fara remorci, rulote, autobuze, microbuze 3 Salupe, barci cu motor, scutere apa si iahturi cu exceptia celor necesare persoanelor care locuiesc in Rezervatia "Delta Dunarii" 4 Utilzaje agricole : tractor, combina autopropulsata 5 Utilaje prelucrare agricola: presa ulei, moara cereale 6 Utilaje prelucrat lemnul : gater sau alte utilaje actionate hidraulic, mecanic sau electric 7 Obiecte arta, bijuterii si metale pretioase peste 100 grame, obiecte cristal si portelan mare valoare, blanuri valoare mare, in stare vandabila 8 Aparatura electronica*: camere vio, amplificatoare audio, copiatoare 9 Depozite bancare cu valoare peste 3000 lei TERENURI/CURSURI DE APA TERENURI FAMILII CU 1-3 PERS FAMILII CU PESTE 3 PERS 1 Terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se afla locuinta domiciliu, cu suprafata mai mare 1000 mp in zona urbana si 2000 mp in zona rurala 2 Terenuri extravilane in zona colinara ses si munte cu potential productiv (exploatabile) 1.5 ha/familie 2 ha/familie CATEGORII DE ANIMALE / PASARI 1 peste 2 bovine 2 peste o cabalina 3 peste 3 porcine 4 peste 5 ovine / caprine 5 peste 5 familii albine 6 peste 10 capete iepuri casa 7 peste 25 capete pasari 8 crescatorii a caror productie se comercializeaza

F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE _ singura FAMILIA sau PERSOANA INDREPTATITA _ impreuna cu alta(e) persoana(e) singure gospodareste _ impreuna cu alta(e) familie(i) VENITURI NETE REALIZATE DE FAMILIE IN LUNA Cod Categoria venituri Acte doveditoare * VENITURI DIN ACTIV. INDEPENDENTE Venituri din profesii libere sau obtinute din exercitarea profesiilor medicale, avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert 1 contabil, contabil autorizat, consultant plasament in valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate prin lege Venituri comerciale provenite din fapte comert ale contribuabililor, 2 din prestari servicii, precum si din practicarea unei meserii Veniturile din valorificarea sub orice forma a drepturilor 3 proprietate intelectuala sau drepturi autor SALARIUL SI ALTE DREPTURI SALARIALE 4 Salariul obtinut pe baza contract munca 5 Salariul asistentului persoanei cu handicap 6 Salariul asistentului maternal 7 Salariul ingrijitorului la domiciliu al persoanei varstnice pennte 8 Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata sa sfasoare o activitate inpennta 9 Inmnizatia somaj si/sau venit completare Inmnizatiile din activitati sfasurate ca urmare a unei functii 10 mnitate publica, stabilite potrivit legii Inmnizatii din activitati sfasurate ca urmare a unei functii alese 11 in cadrul persoanelor juridice fara scop patrimonial Drepturile solda lunara, inmnizatiile, primele, premiile, sporurile 12 si alte drepturi ale personalului militar Inmnizatia lunara bruta, precum si suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societati nationale, societati comerciale 13 la care statul sau o autoritate a administratiei publice locale este actionar majoritar, precum si la regiile autonome 14 Remuneratia director la societati comerciale Remuneratia primita presedintele asociatiei proprietari sau 15 alte persoane, in baza contractului mandat Sumele primite membrii fondatori ai SC constituite prin 16 subscriptie publica Sumele primite reprez. in AGA, in CA, membrii directoratului si ai 17 consiliului supraveghere 18 Sumele primite reprez. in organisme tripartite Inmnizatia lunara a asociatului unic, la nivelul valorii inscrise in 19 claratia asigurari sociale Sumele acordate organizatii nonprofit si alte entitati 20 neplatitoare impozit pe profit pentru inmnizatia primita pe perioada legarii si tasarii pentru salariatii din institutiile publice angajator mandat postal / extras cont Venitul net realizat ** lei

Cod Categoria venituri Acte doveditoare * 21 Inmnizatia administratorilor SC Sume reprezentand salarii sau diferente salarii stabilite in baza 22 unor hotarari jucatoresti ramase finitive si irevocabile Inmnizatiile lunare platite conform legii angajatori pe perioada 23 neconcurenta, stabilite conform contractului individual munca 24 Alte sume asimilate salariilor VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR Veniturile, in bani si/sau in natura, provenind din cedarea folosintei bunurilor mobile si imobile, obtinute catre proprietar, uzufructuar 25 sau alt tinator legal, altele cat veniturile din activitati inpennte VENITURI DIN INVESTITII 26 Divin 27 Venituri din dobanzi 28 Castiguri din transferul titlurilor valoare Venituri din operatiuni vanzare-cumparare valuta la termen, pe 29 baza contract, precum si orice alte operatiuni similare 30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice PENSII DE STAT 31 Pensia pentru limita varsta 32 Pensia anticipata 33 Pensia anticipata partiala 34 Pensia invaliditate 35 Pensia urmas 36 Pensie agricultor PENSII MILITARE 37 Pensia serviciu 38 Pensia invaliditate 39 Pensia urmas 40 Pensia IOVR INDEMNIZATII Inmnizatia pt. persoanele care si-au pierdut total sau partial 41 capacitatea munca ca urmare a participarii la revolutie si pt. urmasii acestora 42 Inmnizatia insotitor 43 Inmnizatia ptr incapacit. temporara munca 44 Inmniz. lunara ptr artisti si interpreti INDEMNIZATII CRESTERE COPIL 45 Inmniz. ptr maternitate 46 Inmnizatia pentru crestere copil pana la varsta 1, 2 sau 3 ani 47 Stimulent lunar/ insertie 48 Inmnizatii crestere copil cu handicap INDEMNIZATII CU CARACTER PERMANENT 49 Inmniz. magistratilor inlaturati pe criterii politice 50 Inmnizatia persoanelor persecutate politic 51 Inmniz. veterani, invalizi sau vaduve razboi cont / cizie cont / cizie cont / cizie angajator angajator cont / cizie cont / cizie Venitul net realizat ** lei

Cod Categoria venituri Acte doveditoare * Inmnizatia lunara pentru persoanele care au efectuat stagiul 52 militar in cadrul Directiei Generale a Serviciului Muncii 53 Inmniz. pentru membrii uniunilor creatie 54 Inmniz. pentru pers. cu handicap si bugetul complementar cont / cizie 55 Inmniz. revolutionarilor 56 Inmniz. merit in baza Legii 118/2002 57 Renta viagera pentru sportivi VENITURI DIN ACTIVITATI AGRICOLE 58 Venituri din valorificarea florilor, legumelor si zarzavaturilor 59 Venituri din valorificarea arbustilor, plantelor corative si ciupercilor 60 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole si pomicole Venituri din valorificarea produselor agricole obtinute dupa recoltare, in stare naturala, pe terenurile agricole proprietate privata sau 61 luate in arenda, catre unitati specializate pentru colectare, unitati procesare industriala sau catre alte unitati, pentru utilizare ca atare VENITURI DIN PREMII SI JOCURI DE NOROC 62 Venituri din premii si venituri din concursuri 63 Veniturile din jocuri noroc cuprind castigurile realizate ca urmare a participarii la jocuri noroc, inclusiv cele tip jack-pot VENITURI DIN PROPRIETATI IMOBILIARE 64 Venituri din transferul dreptului proprietate si al zmembramintelor acestuia, altele cat cele cu cu titlu mostenire VENITURI DIN ALTE SURSE Prime asigurari suportate o persoana fizica inpennta sau orice alta entitate, in cadrul unei activitati pentru o persoana fizica 65 in legatura cu care suportatorul nu are o relatie generatoare venituri din salarii Castiguri primite la soc. asigurari in urma unui contract 66 asigurare Venituri sub forma diferentelor pret primite PF pensionari sau 67 fosti salariati Venituri primite persoanele fizice reprezentand onorarii din 68 activitatea arbitraj comercial 69 Venituri din alte surse VENITURI DIN STRAINATATE 70 Venituri obtinute din strainatate contract munca ALOCATII 71 Alocatia stat ptr. copii 72 Alocatia intretinere cont / cizie hotarare 73 Alocatia plasament jucatoreasca BURSE 74 Pentru elevi averinta institutie 75 Pentru stunti invatamant AJUTOARE Ajutorul banesc in perioada efectuarii unei pepse privative 76 libertate cont / cizie Venitul net realizat ** lei

Cod Categoria venituri Acte doveditoare * ALTE SURSE DE VENIT 77 Depozite bancare 78 Renta viagera agricola 79 Alte venituri VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI VENIT LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE Venitul net realizat ** lei G. MODALITATEA DE PLATA A DREPTURILOR DE ASISTENTA SOCIALA _ Mandat postal Nume titular cont: _ _ _ _ _ _ _ In cont bancar Numar cont: _ _ _ _ _ _ Banca: _ _ _ _ _ _ _ Casierie (numai pentru persoanele fara adapost) H. Declar pe propria raspunre ca nu am solicitat dreptul la ajutor social sau alocatie pentru sustinerea familiei la alte primarii I. Declar ca ma oblig sa aduc la cunostinta primarului orice modificare intervenita in componenta familiei si a veniturilor realizate, inclusiv a bunurilor mobile si imobile tinute, precum si a informatiilor privitoare la domiciliu/resedinta clarata, in termen 15/10 zile la data la care a intervenit modificarea. J. Cunoscand preverile Codului Penal cu privire la falsul in claratii, respectiv faptul ca clararea necorespunzatoare a avarului facuta unui organ sau unei institutii stat se pepseste cu inchisoare clar pe proprie raspunre ca datelel si informatiile prezentate corespund realitatii Data : Semnatura solicitantului