DECLARATE DE AVERE /l,o,f 3*r, Subsemnatul/Subsern t/l cnp. domiciliul ' /,/l,3y.. t nctra 'l- ' cunoscdnd prevederile art.292 din Codul penal privind falsul in declara{ii, declar pe proprie rispundere ci impreun cu familiat) delin urmitoarele: * l) Prin familie se infelege solul/solia gi copiii aflali in intrelinerea acestora'. Bunuri imobile 1. Terenuri Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari. Adresa sau zona d Categoria* Anul dobindirii Suprafa{a Cotanarte Modul de dobindire (!PQ W a*cu( Mql //rf,u Lhrq Pv 8;}w(t^, l+tlvwla l,r 0y 0, {l fge.&t:ou/a" v Titularulr) * Categoriile indicate sunt: (1) aftricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, dacd se afl[ in circuitul civil. *2) La 'Titular" se menlioneaz6,in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soful/solia, copilul), iar in cazulbunurilor in coproprietate, cota-parte qi numele coproprietarilor. 2. CEdiri Se vor declara inclusiv cele eflate in alte tr1ri. Modul de dobdndire Titularu12)
* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casd de locuit; (3) cas[ de vacanfi; (4) spalii comerciale/de produc!ie. *2)La "Titular" se menlioneaz6,in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, so{ulisotia, copilul), iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte gi numele coproprietarilor.. Bunuri mobile 1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, pagini agricole, galupe, iahturi qi alte mfloace de transport care sunt supuse inmatriculiriio potrivit legii Natura Marca Nr. de buci{i Anul de fabricafie Modul de dobf,ndire 2. Bunuri sub form[ de metale prefioase, bijuterii, obiecte de arti qi de cult, colec{ii de art[ 9i numismatic[, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural na{ional sau universal, a ciror valoare insumati depiqegte 5.000 de euro Se vor menliona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent dacd ele se afld sau nu pe teritoriul Romdniei la momentul declaririi. Descriere sumarl Anul dobindirii Valoarea estimati ) c \. Bunuri mobile, a ciror valoare deplqeqte 3.000 de euro fiecare, gi bunuri imobile instriinate in ultimele 12 luni Natura bunului instriinat Data instriinrii Persoana cdtre care s-a instriinat Forma instriinirii Valoarea
V. Active financiare l. Conturi qi depozite bun.".l, fonduri de investi(ii, forme echivalente de economisire qi investire, inclusiv cardurile de credit, daci valoarea insumati a tuturor acestora depigegte 5.000 de euro Se vor declara inclusiv cele aflate in bdnci saq institulii financiare din strdindtate. t nstitu{ia care administreazi si adresa acesteia Tipul* Valuta Deschis in anul Sold/valoarela zi ) (' *Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sau echivalente, (3) fonduri de investilii sau echivqlente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulore (se vor declara cele aferente anuluifiscal anterior). 2. Plasamente, investi{ii directe qi imprumuturi acordate, daci valoarea de pia(i insumati a tuturor acestora depiqeqte 5.000 de euro - Se vor declara inclusiv investiliile gi particip[rile in strdindtate. Emitent titlu/societatea in care persoana este actionar sau asociat/beneficiar de imprumut Tipul* Numir de titluri/ cota de narticinare Valoarea totaldla zi t { *Categoriile indicate sunt: () hdrtii de valoare delinute (titluri de stat, certificate, obligaliuni); (2) ocliuni sau pdrli sociale ln societdli comerciale; (3) imprumuturi acordqte tn nume personal. 3
3. Ate active produc[toare de venituri nete, care insumate depigesc echivalentul a 5.000 de euro pe Se vor declara inclusiv cele aflate in str6indtat0. V. Datorii Debite, ipoteci, garan{ii emise in beneficiul unui terf, bunuri achizifionate in asemenea bunuri, dacd valoarea insumati a tuturor acestora depiqeqte 5.000 de euro sistem leasing gi alte Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in str[indtate. Creditor Contractat in anul Scadent a.:i. Valoare ) ( r-_ V. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subven{ionate fa{i de valoarea de piafi, din partea unor persoane' organiza1rii, societi{i comerciale, regii autonome, companii/societl{i nalionale sau institu{ii publice rom0neqti sau striine, inclusiv burse, credite, garanfii, decontiri de cheltuieli, altele decit cele ale angajatorului, a ciror valoare individuali depiqeqte 500 de euro* Cine a realizatvenitul Sursa venitului: numele. adresa Serviciul prestat/obiectul generator de venit Venitul anual incasat L Titular 1.2. So1/so1ie t \ 1.3. Copii 8Se excepteazd de la declarare cadourile Si trataliile uzuale primite din portea rudelor de gradul Si at l-lea
V. Venituri ale declarantului $i ale membrilor sii de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat lpotrivit art. 4l din Legea nr. 57112003 privind Codul fiscal, cu modific[rile qi completirile ulterioare) Se vor declara inclusiv veniturile provenite din str[initate. Cine a realizat venitul l. Veniluri din salarii 1.1. Titular Sursa fenitului: numele. adresa Serviciul prestat/obiectul senerator de venit e Venitul anual incasat 1.2. So/solie 1.3. Copii 2. Venituri din activitdli independente 2.1. Titular 2.2. Sof/sofie 3. Venituri din cedareafolosinlei bunurilor 3.1. Titular 3.2. Solisofie 1. Venituri din investilii 4.1. Titular 4.2. SoJ/solie 5. Venituri din pensii J, 5.1. Titular lav^ JP/4.1u ffiuvr,u th&w 5.2. So/so1ie 640,f\ Mq'+r keat'a." /l Zn'r--rt^ /3 KPe / V 6. Venituri din activitdli agricole 6.1. Titular 6.2. So!/so{ie
Sursa venitului: Cine a realizat venitul 7. Venituri din premii Si din jocuri de noroc 7.1. Titular 7.2. So!/solie 7.3. Copii 8. Venituri din alte surse 8.1. Titular 8.2. Sof/sofie 8.3. Copii prezenta declarafie constituie act public qi rispund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau caracterul inconiplet al datelor menfionate. Data completirii,eod2 lh:a} M Semnp145;n 6