UNTATEA ADMNSTRATV TERTORALA /f AGENTA NATONALA PENTRU PLAT $ NSPECTTE SOCALA cv.ww - UEC LqA"qTE se (FWLA qfis'nl g{rww W.tfii a,esr&wauttw &ryfi$i di aristcnfd sociafr Stimapi cetdl4ni, Statuf romln, fu confornitate eu pre.veferite con*itufionab, daregte sd vd ajute sd {q$ipi matnmtefe speeiafe prin cate trecefi, {vs. Si famifra [rx. Sentru acelstd vd a{reshn ruydrnintea sd citipi cu foarte ruuttd ataryie farmukruf gi sd compbtapi cu sinceritate toate dateb sofrcitate, conforn indicapiitor {e mai jos. Qu speranla cd situapia {vs. personaft se va scfrimila tn &ine cat mai curdn{, vd muqumim pentru tnpetegere! qffj,,tcest capita[ af cererii se compfeteazd de cdtre soficitant. Oacd sofrcitantut este pefivdna tndreptdgitd sdu(ryrezentantu{famifrei, &tefe se r)arwpetd y k Cap. 2. A. Subsemnatul(a): Numele L*J*J_*',rJ Prenumele C"O,rr"ri. Cetdtenia? l---}romana, -l_l,ue f :*{l- lttrton-ur. l_,1 L l*l rl lt gianume (tara) Act de identitate/doveditor* (cople atagatd) L-_., Eliberat de (*) Pentru cetdtenii romdni: Pentru cetdtenii strdini sau aoatrizi: Bl - buletin de identitate P - pagaport psr - permis de gedere temporard Cl - carte de identitate CP - carte de identitate provizorie Dl - document de identitate PSTL - permis de $edere pe termen L.-L.*L. seria J L^r. *i* r Nr. t..r L...i r Ladatade r i r i i i^-.-1.,..- i" ",._".r,._...1",-j. lzzl(tt)(aaa -_1 Pentru cetdtenii UE. SEE sau Confed. Elvetiand: CN - certificat inregistrare CR - carte de rezidentd Domiciliul/Date de contact: Strada Nr. Bl. Sc. Et. Apart. Localitatea Judet Sector Regedinfa (loc de gedere obignuitd) este in afara Romdniei? E*, EOU, in localitatea... lara a numepropriu Ea cafrtate fe reprezentant atfamitbi mch A t" numcte pnsoawi fu[reptdfite ild rog sd ayoilali acortarea fr.urro*fui sociat *,qaro@ pt. srslincreafanifui l!,,njuto*tui p entru incdfzire
Senttu Cag,2, aatu [espre persodna incfrcptdyita Cod Numele Prenumele Cetilenia? f] noman; Hffi"-) eianume(lara) Act de identitate/doveditor" (copie atagatd) Eliberat de (") Pentru cetdtenii rom6ni: CN - Certiflcat de nastere Bl - buletin de identitate Cl - carte de identitate CP - carte de identitate provizorie P. La data de (zzl(lt)(aaaa) Pentru cetetenii streini sau apatrizi: Pentru cetdtenii UE. SEE sau Confed. Elvetiand: PST - permis de gedere temporard CN - certificat inregistrare Dl - document de identitate CR - carte de rezidenld PSTL - permis de gedere pe termen lung Domiciliul/Date de contact: Strada Nr. Localitatea Judet i elefon Apart. Starea civili? f] cdsdtorit(d) [--] necdsdtorit(a) f] Daci a locuit in afara tirii in ultimii 2 ani? l-., Oa Jin Oerioada anitor in perioada anitor uniune consensuald l-l veduv(d) m divorlat(a) [l despdrtit(d) in fapt Situatia gcolari? -l qenerale [J medii [}salariat Situalia profesionatd? l-lindependent Altele tr, l--}student tl lucrdtor ocazionat [}u.lev Dacd a lucrat in afara lirii in ultimii 2 ani? f-l O" J in Rerioada anitor LJ- ^ ln perioada anilor Venituritotale real Grad de dizabilitate? E,ru, ara lara Daciteneficiazd sau a beneficiat de unele Or"ptw tl m Aiutor Social Alocatia pentru Sustinerea Familiei Drepturi?n curs tru Lemne, 2t
Cgg.$ Qate despre famifra persoanti tn{reptdpite fonnatd din.,...,. pcrsoane m*jare (inctusiv pe.rsoand indreptdpitd) y...,. copii: a) coate fespre parteneruf/partenera persoanei in[reptdpite : Prenumele numenc 1,1,,. l,.ll JJ_J_.t*-.L*1*-_J"*_-L***_L*r-*.1 1l*-t r -1,r r l;lj-t'l 1,,. l--"1 *L.i*.1.*"t*,t--J-_l*_l r t-i l*l...1 1.._t L,t gianume (tara).., atagati) L*-L - L.J...,i Seria f*_: r*: Nr. d t' L---LJ*t;t-t*r-lL -l--.j -r.-t-"".1 -L--*t Ladatade LrJJ- l-*1.-l--j acd a locuit in afara ldrii in ultimii Z ani? f], Nu in perioada anilor... loal^ ln perioada anilor... lara.. Jara... a lucrat in afara tdrii in ultimii 2 ani? totale realizate in luna anterioard depunerii cererii? t**l-t.l J lei 1. 6) coate fespre copiii persoanei tnfreptdpite: Numele Prenumele numenc -tt x"d*lt l-lcopilin curatela lsitualia scotari? *lpre$cotar [elev cls. -Vlll ]J S.ou,, nr..... l- '--'- --'-'-' ffitata tt'oii n'elev cls lx-xll f] ro.' Grad de dizabilitate? []}D? (se vor ataga acte doveditoare) Daci beneficiazi de unele drepturi de asistenli sociali? (se vor araga acte doveditoare) l_lru, [jda. din atte tari [Da,din Romania (*) Pentru cetdtenii romsni: GN - certificat de nagtere Bl - buletin de identitate Cl - carte de identitate CP - carte de identitate provizorie P - pasaport Pentru cetdtenii skdini sau abakizi: PST - permis de gedere lemporard Dl - document de identitate PSTL - permis de gedere pe termen lung Pentru cetdtenii UE. SEE sau Confed. Elvetiani: CN - certificat inregistrare CR - carte de rezidenld
,r Numele Z' Prenumele r*l*t_l r ".*t-*t.*_1".1._t r*-l_.1",--l-j*-"1_l L*L*L_-l_._J Relafia de rudenie cu persoana indreptititi? Situatia gcolard? _-llcooit natural llcooilin tutels lorescolar tara stuoii lseria _-l.cooiladootat ]cooilin curateld -J:- lelev cls. -Vlll 'l f Scoata nr..., :,< Holarr nlc ly-yll t "r" Grad de dizabilitate?.ug ]ida (se vor ataga acte doveditoare) rci beneficiazi de unele drepturi de asistentd sociali? (se vor ataga acte doveditoare) l-lttu [--}oa.oin Romania a Numele tl' Prenumele od numeric de identitate/doveditor* te Seria Nr'L,t-t Relatia de rudenie cu persoana indreptdf iti? Situatia gcolard? l-llcooil natural f-llcooilin tutels l-lcooiladootat -l copil in curatels H n copil in plasament familial copil incredintat spre adoplie Griad de dizabilitate? f] N, l-- 'Da (se vor atasa acte doveditoare) tci beneficiazi de unele drepturi de asistenti sociald? (se vor ataga acte doveditoare) llru, l-lior. din alte tdri nlo".oin Romdnia f) Pentru cetdtenii rom6ni: CN - certificat de nagtere Bl - buletin de identitate Cl - carte de identitate CP - carte de identitate provizorie Pentru cetdtenii strdini sau aoatrizi: Pentru cetdtenii UE, SEE sau Confed. Elvetiand: PST - permis de gedere temporard CN - certificat inregistrare Dl - document de identitate CR - carte de rezidenld PSTL - permis de gedere pe termen lung
c) Aate [espre cefefafte persoane fin fami fia p ers o an ei fn [re.
3. Numele,iii.1, Cetitenia? iromane [-]ue l ffin.ue de identitate/doveditor* (copie atagati) sianume (tara).,... Daci a locuit in afara tirii in ultimii 2 ani? ' [r.lrr1gl ['pensionar Esn ut l-lstudent fi]ino.p"no.nt l]lucrdtor aqricol [-llucrdtor ocazional etev Daci a lucrat in afara lirii in ultimii 2 ani? [ *, [-li Oa {in oerioada anilor +il^ ln perioada anilor -lta.a rtuoii enituri totale reatizate in luna anterioard depunerii cererii? lgrad de dizabilitate? H,n, HDa (sevolalagaactedoveditoare) 4. numeng Numele Prenumele q.j-.-i l-l - l -l l-l-i- rt:_l_l_l l- [-lue -lnon-ue - Act de identitate/doveditor* (copie atagati) Eliberat de gi anume (tara)... '1** '1*L -.1 _l l*l l_-l-_ll..]-.-]-l--l i.r r*r i L--l.L-Ljffi La data de Daci a locuit in afara tdrii in ultimii 2 ani? lara... Jara.. ngc..ralu llmedii l-lsuoerioare E,sdelat En -nn, Situalia profesionali? ltndependent l-l'lucrdtor aqricot Dacd a lucrat in afara tdrii in ultimii 2 ani? Ll Nu l-l o" {in Rerioada anilor.#t^ [ [n perioada anilor enituritotale realizate in luna anterioard depunerii cererii?.r lei Grad de dizabilitate? nruu l-l Da (se vor atasa acte doveditoare)
CAp, 4, in continuare se vor compfeta fate pivinf focutnyo;farnifiei/persoanei singure tnfreptdpitd: l-llimpreund cu altd persoand singurd sau familie 'l camera 2 camere J 4 camere > 4 camere Proprietate personals in inchiriere public/privat Modul de dobindire al locuintei l---} l#illl Mostenire cumodrare A tele...,,,...,..,.,... ;:f""".trr"ti" structura de rezistenld din beton armat, metal, lemn, piatre, cirimidi arsi sau din orice alte materiale ll' A lrezuttate in urma "u unui tratament termic ai/sau chimic cu pereli exteriori din cirdmidi nearsi sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic Oacd are incfreiatil ltotild. de asi.gurate d tocuinlei? l--xo". rrj- la societatea E*, Odcd po[ila acoperd riscurife o\figatorii (cutremur. afunecdri fe teren. inun[alii\ Eanitia 1^rsodnt singurd. tntrelttdlitd. se incd.tze{te cu: Denumire furnizor Codul titularului de contract oaze NATURALE Denumire furnizor l.,t L Codul client i Aqp,, l, in acest Capitof se vor compfeta fatete pri,tinf toate,teniturife Si 6unuri[e famifiei/persoanei singur,?ndreptdpit e tn tuna,,,..., 61mfiate cn pretederi[e art. 8 alin (1) din legea nr.416/2001,,,la stabilirea venitului net lunar al familiei sau, dupd caz, at nei singure.se lau in considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le-au realizat in luna anterioard depunerit cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurdri sociale de sfal asigurdri de gomaj, indemnizalii, alocalii gi aiutoare cu permanent, indiferent de bugetut din care se suportd, obligalii legale de intrelinere gi alte creanle legale, cu exceplia pentru suslinerea famitiei, prevdzutd de Legea nr. 277/2010, republicatd, cu modificdrile 9i completdrile ulterioare, a de stat pentru copii, prevdzutd de Legea nr. 61/1993, republicatd, cu modificdrile gi completdrile ulterioare, a personal complementar prevdzut de Legea nr. 448/2006 privind proteclia gi promovarea drepturilor persoanelor cu repubticatd, cu modificdrile gi comptetdrile ulterioare, a ajutoarelor de stat acordate in baza Ordonanlei Guvernulu nr. 14/2010 privind mdsuri financiare pentru reglementarea ajutoarelor de staf acordate producdtorilor agricoli, incepdnd cu anu 2010, aprobatd cu modificdri gi comptetdri prin Legea nr. 74/2010, cu completdrile ulterioare, a burselor gcolare, a sumelot in baza art. 51 alin. (2) din Legea educaliei nalionale nr. 1/2011, cu modificdrile gi completdrile ulterioare, t stimulentului educalionat oferit, conform prevederilor Legii nr. 248/201 5, cu modificdrile ulterioare, sub formd de tichet socia stimularea pafticipdrii in invd{dmdntul pregcolar a copiilor provenili din familii defavorizate, a spriiinului financiat de Hotdr1trea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor 9i a cuantumului spriiinului financiar ce st elevilor in cadrul Programului nalionat de proteclie sociald "Bani de liceu", cu modificdrile gi completdrile e, a sumelor acordate in baza Programului nalional de proteclie sociald "Bursa profesionald" prevdzut dr Guvernului nr. 1.062/2012 privind modatitatea de subvenlionare de cdtre stat a costurilor pentru elevii carr frecventeazd invd{dm1ntul profesional, precum gi veniturile oblinute din activitdlile cu caracter ocazional desfdgurate dr zilieri in condtliile Legii nr.52/201 1 privind exercitarea itnor activitdli cu caracterocazional desfdgurate de zilieri, republicatd."
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat** et 1 DN ACTVTAT NDEPENDENTE din profesii libere veniturile oblinute din exercitarea e, de avocat, notar, auditor flnanciar, consultant fiscal, expert, contabil autorizat, consultant de plasament in valori mobiliare, sau a altor profesii reglementate, desfigurate in mod 2 3 4 7 comerclale provenite din fapte de come( ale contribuabllilor, din adeverinli eliberati de de servlcll, precum 9i din practicarea unei meserii Administratia financiard din valorificarea sub orice formi a drepturilor de proprietate provin din brevete de inventie, desene 9i modele, mostre, de fabrici gi de comer!, procedee tehnice, know-how, din drepturi autor gi drepturi conexe dreptului de autor Si altele asemenea ALTE qe4 {e contract de munci/raport de serviciu ariul asistentului personal al persoanei cu handicao rriul asistentului maternal la domiciliu al persoanei v6rstnice Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoani autorizati lndemnizatii din activititi desfdgurate ca urmare a unei iuncli alese in cadrul persoanelor iuridice firi adeverinta eliberati de angajator adeverinti eliberati de Adm financiari 9 lndemnizatia de gomaj gi/sau manclat postal venit lunar /extras de completare de conu dricizie lndemnizatiile din activitili desfigurate ca urmare a 10 unei functii 11 12 13 't4 i alte drepturi ale personalului militar ari bruti, precum 9i suma din administratorilor la companii/societiti nalionale, la care statul sau o autoritate a administraliei publ locale este actionar majoritar, precum 9i la regiile autonome Remuneratia obtinuti de directori in baza unui contract de 15 16 alte persoane, in baza contractului de mandat, potrivit legii privi primite de membrii fondatori ai societigilor adeverinli eliberati de Adm. financiari 17, in consiliul de administratie, membrii directoratului consiliului de supraveghere, precum gi in comisia de cenzori 18 umele primite de reprezentantiiin orqanisme tripartite. Dotrivit leoii lunari a asociatului unic, la nivelul 19 20 21 22 23 24 neplititoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul stabilit pentru indemnizatia primiti pe perioada delegirii detagirii in alti localitate, in lari gi in striinitate, in lndemnizatia administratorilor, precum gi suma din profitul cuvenite administratorilor societitilor comerciale potrivit constitutiv sau stabilite de adunarea generali a unor hotiriri judecitoregti rimase definitive 9i irevocabile, actualizarea acestora cu indicele de lndemnizatille lunare ptetit de neconcurenti, stabilite conform contractului individual de munci Orice alte sume sau avantaje de naturi saiariau ori asim adeverinti eliberati de Adm. financiari Y E,Y 25 il DrN CEDAREA FOLOSTNTET BUNURTLOR,, in bani gi/sau in naturi, provenind din cedarea bunurilor mobile 9i imobile, oblinute de citre proprietar, alt Cetinitor legal, altele dec6t veniturile din ye,nt UKt UtN tnvest adeverinli eliberati de Adm- financiari 26 Dividende 27 Venituri impozabile aoeveflnla din dobdnzi eilderala ge Adm. financiari 28 din transferul titlurilor de valoare din operaliuni de vinzare-cumpirare 29 de valuti la adeverintd eliberatd de de contract, precum Si orice alte operaliuni similare Adm. financiari 30 din lichidarea unei persoane juridice
DE STAT pogtal /extras de AGRCULTOR MLTARE mandat pogtal /extras de conu decizie lndemnizatia pt. persoanele care gi.au pierdut total sau parlia capacitatea de munci ca urmare a participirii la revolulie gi pogtal /extras de lndemnizalia de insotitor pentru pensionari gr. lndemniza[ia lunari pentru activitatea de liber-profesionist a NlzATil $tsttmulente PENTRU C COPLULU ului pind la virsta de 2 sau 3 ani PERMANENT lunari acordati magistratilor intiturali din justilie din lunari acordatd persoanelor persecutate din motive mandat pogtal /extras de ndemnizatia, sporul sau renta acordati invalizilor, veteranitor 9i lunari pentru persoanele care au efectuat in cadrul Directiei Generale a Serviciului Munciiin perioada 19S0.1961 lndemnizatia lunari pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creatie, legal constituite 9i recunoscute ca persoane juridice de utilitate publici pogtal /extras de de merit acordati in temeiul Lesii nr.118/2002 unaridehranlpentffi DN ACTVTAT AGRCOLE din cultivarea 9i -aloriliiarea Tioffi ', in sere gi solarii special destinate acestor Venituri din cultivarea s@ Venituri din exploatarea pepinierelor v@ adeverinti eliberati de inistratia financiari recoltare, in stare naturali, de pe terenurile agricole privati sau luate in arendd, citre unit6!i specializate colectare, unitdli de procesare industriali sau citre alte unitili ministratia financiard
ainptemiicecu@ ih din jocuri de noroc ce cuprind ciqtigufih realizab ca p"riiratii " lairxuri & noroc, inclusiv cele de tipfitck-pot NTELO ffipropdetah aceeh.lia, altele decit cele cu tiflu de gi DN ALTE SURSE fizici independenti orice altl entitab, ln cadrul unei activitl$ pentsu o fizici in legiturii cu care suportatorul nu are o rela$e generatoare FffiETe h sociehtile de asigurlri, Ga urmare de asigurare incheiat lnte pdrfi cu ocazia tsagerilor ;ffi pre! pentu anumib qi alb drepfrrri, primib de persoanele fzice pensionari' i, potsivlt claqelor contmctului de munci sau in baza @ntindonorariidin ffiidentificabcafiind Ad min-nbatia fi nanciari lunarf, de plasament Aiutorul btrnesc lunar pentru persoanele Gate au devenit irrcapabih de munctin perimda efectuirii unei pedepse privative de libertab T LUNAR TOTAL AL F r Ner LUNAR PE MEMBRU DE FA[4!!!E (") se vor anexa pentru fig*f l"i.?:.:^t,ffli:,," arrma rnrari a ancsrora
cbunuriimosifc T in zona urbani si 2.000 mp in zona rurali terenui aninate Si de seminceri (ha 'a seminceri inale, condimentare, aromatice ri(100 m2 tr
C% 6, fu10fafitatea [e pktd af ajutoare[or (cu exgepyia ajutoare[or pentru incdtzirea focuin,tei cu energie termicd, gaze ndturdfe yi energie efecticd) -l uanoat pogtal E in cont bancar Nume titular cont... Numir cont bancar.,... Deschis la banca Cag,7, Oecfar pe propie rdspunfere Si su6 sancpiunik Co[ufui penaf cd [atefe Si informapiife prezentate sunt compbte Si corespunf reafitdpii Si md o6fig sd a[uc fa cunostinla autoritdyifor, tn scris Si in termenu[ prevd.zut fe fege, orice mofficare a situafiei mai sus prezentate care poate con[uce [a tncetarea sau susp en [are a [rep turi br, Aatu, \fimeb sofrcitantutui.9enniltura.
S e ato"teaz d umitoare ft do ammte : 1. 1 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. t2. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. /\