SECŢIUNEA III Formulare și modele de documente Formular nr. 1 Împuternicire Formular nr. 2 Scrisoare de înaintare Formular nr. 3 Scrisoare de garanţie pentru participare cu ofertă la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică Formular nr. 4 Declaraţie privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 59-60 din Legea 98/2016 Formular nr. 5 Formular de ofertă servicii (inclusiv Anexa Centralizator de preturi) Formular nr. 6 Declaratie privind insusirea modelului de contract Formular nr. 7 Declaraţie Formular nr. 8 Acord de Subcontractare Formular nr. 9 - Acord de Asociere in vederea participării la procedura de atribuire a acordului-cadru de achiziţie publica
FORMULAR nr. 1 Împuternicire Subscrisa..., cu sediul în..., înmatriculată la Registrul Comerţului sub nr..., CUI, atribut fiscal, reprezentată legal prin..., în calitate de..., împuternicim prin prezenta pe......, domiciliat în......, identificat cu B.I./C.I. seria, nr., eliberat de..., la data de..., având funcţia de..., să ne reprezinte la Procedura proprie, organizată de...în scopul atribuirii Contractului... - autoritate contractantă.. În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii: 1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la procedură; 2. Să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul şi/sau în urma desfăşurării procedurii. 3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de evaluare în timpul desfăşurării procedurii. 4. Să depună în numele subscrisei contestaţiile cu privire la procedură. Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură. Data Denumirea mandantului S.C. reprezentată legal prin (Nume, prenume) (Funcţie)
(Semnătura autorizată şi ştampila) FORMULAR nr. 2 SCRISOARE DE ÎNAINTARE Către (denumirea autorităţii contractante şi adresa completă) Ca urmare a anuntului de participare nr. din publicat pe site-ul www.afm.ro si Anuntului din SEAP nr...., privind aplicarea Procedurii proprii pentru atribuirea Contractului (denumirea) noi (denumirea/numele operatorului economic) vă transmitem alăturat: Documentul (tipul, seria/numărul, emitentul) privind garanţia pentru participare, în cuantumul şi în forma stabilită de dumneavoastră prin documentaţia de atribuire; Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi va satisface cerinţele. Data completării Cu stimă, Operator economic,... (semnătura autorizată )
FORMULAR nr. 3 BANCA/SOCIETATEA DE ASIGURĂRI EMITENTĂ (denumirea) SCRISOARE (INSTRUMENT) DE GARANŢIE pentru participare cu ofertă la procedura de atribuire a acordului-cadru de achiziţie publica de servicii Către... (denumirea autorităţii contractante şi adresa completă) Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului... (denumirea contractului de achiziţie publică), noi,... (denumirea băncii/societăţii de asigurare), având sediul înregistrat... (adresa băncii/societăţii de asigurare), ne obligăm faţă de... (denumirea autorităţii contractante) să plătim suma de... (în litere şi în cifre), necondiţionat, respectiv la prima cerere, pe baza declaraţiei acestuia cu privire la culpa ofertantului... (denumirea/numele) garantat, în cazul existenţei uneia sau mai multora dintre următoarele situaţii: a) ofertantul/asocierea formata din... (denumirea/numele) şi-a retras oferta în perioada de valabilitate a acesteia; b) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, ofertantul/asocierea formata din... (denumirea/numele) a refuzat să semneze acordul-cadru, în perioada de valabilitate a ofertei. Prezenta garanţie este valabila pâna la data de... Data completarii Banca/societatea de asigurări emitenta, (semnătura autorizată si stampila )
NOTA: Indiferent de forma de constituire a garantiei de participare, aceasta se va depune în original la sediul autoriăii contractante până la data limită de depunere a ofertei. Dacă garantia de participare este constituită de către o societate de asigurări, vor fi prezentate și condiiile de asigurare. OPERATOR ECONOMIC (denumirea/numele) DECLARAŢIE FORMULAR nr. 4 privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 59 si art. 60 din Legea nr.98/2016 privind achiziţiile publice Subsemnatul(a).... (denumirea, numele), în calitate de ofertant/ofertant/ofertant asociat/subcontractant propusi/terti sustinatori la procedura de... (se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului având ca obiect...(denumirea produsului şi codul CPV), la data de... (zi/lună/an), organizată de... (denumirea entitatii contractante), declar pe proprie răspundere, sub sancţiunea falsului în declaraţii, declar pe propria răspundere că nu ma aflu in conflict de interese cu autoritatea contractanta așa cum este prevăzut la art. 59-60 din Legea 98/2016 privind achizitiile publice: ART. 59 În sensul prezentei legi, prin conflict de interese se înţelege orice situaţie în care membrii personalului autorităţii contractante sau ai unui furnizor de servicii de achiziţie care acţionează în numele autorităţii contractante, care sunt implicaţi în desfăşurarea procedurii de atribuire sau care pot influenţa rezultatul acesteia au, în mod direct sau indirect, un interes financiar, economic sau un alt interes personal, care ar putea fi perceput ca element care compromite imparţialitatea ori independenţa lor în contextul procedurii de atribuire. ART. 60 (1) Reprezintă situaţii potenţial generatoare de conflict de interese orice situaţii care ar putea duce la apariţia unui conflict de interese în sensul art. 59, cum ar fi următoarele, reglementate cu titlu exemplificativ: a) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a persoanelor care deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris al unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători sau subcontractanţi propuşi ori a persoanelor care fac parte
din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători ori subcontractanţi propuşi; b) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane care este soţ/soţie, rudă sau afin, până la gradul al doilea inclusiv, cu persoane care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători ori subcontractanţi propuşi; c) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane despre care se constată sau cu privire la care există indicii rezonabile/informaţii concrete că poate avea, direct ori indirect, un interes personal, financiar, economic sau de altă natură, ori se află într-o altă situaţie de natură să îi afecteze independenţa şi imparţialitatea pe parcursul procesului de evaluare; d) situaţia în care ofertantul individual/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul propus/terţul susţinător are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau are acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire; e) situaţia în care ofertantul/candidatul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire. (2) În sensul dispoziţiilor alin. (1) lit. d), prin acţionar sau asociat semnificativ se înţelege persoana care exercită drepturi aferente unor acţiuni care, cumulate, reprezintă cel puţin 10% din capitalul social sau îi conferă deţinătorului cel puţin 10% din totalul drepturilor de vot în adunarea generală. Persoanele cu funcţie de decizie din cadrul Administraţiei Fondului pentru Mediu, în ceea ce priveşte organizarea, derularea şi finalizarea achizitiei de servicii postale si de curierat sunt: Cornel Brezuică Președinte, Dorin Octavian Corches - Vicepreşedinte, Iuliana Decu - Director Economic, Maria Claudia Baicu - Director Direcţia Juridică, Andreea Ruxandra Coman Șef Serviciu Analiză și Avizare, Andreea Voicu Vascocenko controlor financiar preventiv, Emilian Tobă Șef Serviciu Administrativ, Magdalena Murgu Coordonator Compartiment Achiziții, comisia de evaluare: Daniela Popa Preşedinte, Ion David - membru comisia de evaluare, Gheorghe Diaconu - membru comisia de evaluare, membrii de rezerva: Adina Zanfir, Florentina Savu, Costel Iorga Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun. Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii. Ofertant/Ofertant/Ofertant asociat/subcontractanti propusi/terti sustinatori. (semnătura autorizată )
FORMULAR nr. 5 OPERATORUL ECONOMIC (denumirea/numele) Către Administrația Fondului pentru Mediu Splaiul Independenţei nr. 294, Sector 6, București FORMULAR DE OFERTĂ 1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii..., reprezentanţi ai ofertantului... (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, sa prestam următoarele servicii:... la prețul total de.lei fără TVA, plătibile după recepţia serviciilor, la care se adaugă TVA în valoare de... (suma în litere şi în cifre). 2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să sa prestam serviciile pe intreaga perioada de derulare a acordului-cadru, respectiv în termen de luni. 3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de... zile, (durata în litere şi cifre) respectiv până la data de... (ziua/luna/anul) şi ea va rămâne obligatorie pentru noi, şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate. 4. Precizăm că: (se bifează opţiunea corespunzătoare) depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar alternativă / altă ofertă. nu depunem ofertă alternativă. 5. Am înţeles şi consimţim ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, sa constituim garanţia de buna execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire. 6. Pana la încheierea şi semnarea acordului-cadru de achiziţie publica aceasta oferta, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi. 7. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice ofertă primită. Data / /..., (nume, prenume şi semnătură), în calitate de... legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele... (denumirea/numele operatorului economic)
Anexa la Formular nr. 5... (denumirea/numele ofertantului) Categoria: INTERNE TRIMITERI Trepte greutate (grame) de Tarif unitar LEI fără TVA Cantitate estimată maximă AC Preţ Maxim (fără TVA) LEI 0 1 2 3 4=2*3 5 Trimiteri poştale interne simple 1.Total trimiteri poştale interne simple Trimiteri poştale interne recomandate 2.Total trimiteri poştale interne recomandate până în 20g 0 între 21-50g 500 între 51-100g între 101-250 g până în 20g 0 între 21-50g 0 500 500 1500 până în 20g 7000 0 Valoare TVA LEI Trimiteri poştale interne recomandate cu confirmare de primire 3.Total trimiteri poştale interne recomandate cu confirmare de primire Trimiteri colete interne cu confirmare de primire între 21-50g 3000 între 51-100g 7000 între 101-250 g 70000 între 251-500g 2000 între 501-1000g 2500 între 1001-2000g 1500 colete 1 kg 30 colete 2 kg 30 colete 3 kg 30 colete 4 kg 20 colete 5 kg 15 colete 6 kg 15 colete 7 kg 5 colete 8 kg 6 colete 9 kg 5 colete 10 kg 5 colete 11 kg 4 colete 12 kg 4 93000
4. Total trimiteri colete interne cu confirmare de primire colete 13 kg 3 colete 14 kg 3 colete 15 kg 3 178 5. Total trimiteri poştale interne (1+2+3+4) 94678 Curierat intern pentru trimiteri în sistem de poștă rapidă cu confirmare de primire 6. Total curierat intern pentru trimiteri în sistem de poștă rapidă cu confirmare de primire 7. Total trimiteri interne poştale și curierat (5+6) Categoria: EXTERNE TRIMITERI Trimiteri poştale externe cu confirmare de primire 8. Total trimiteri poştale externe cu confirmare de primire 9. Total trimiteri poştale externe (9=8) 10. Total trimiteri poştale și curierat (7+9) până în 100 g 4000 între 101-1000 g 3000 2 kg 400 3 kg 400 4 kg 450 5 kg 450 6 kg 316 7 kg 150 8 kg 100 9 kg 90 10 kg 90 11 kg 50 12 kg 50 13 kg 50 14 kg 50 15 kg 20 Trepte greutate (grame) de Tarif unitar LEI fără TVA 9666 până în 20g 10 între 21-50g 10 între 51-100g 10 între 101-250 g 10 între 251-500g 10 103620 Cantitate estimată maximă 50 50 104394 Preţ Maxim (fără TVA) LEI Valoare TVA LEI TOTAL OFERTĂ fără TVA TVA Total ofertă LEI
Destinaţia trimiterilor externe va fi în Europa şi în state din afara Europei.... (nume, prenume, semnătură autorizată şi ştampila) OPERATOR ECONOMIC FORMULAR nr. 6 OFERTANTUL...... (denumirea/numele) DECLARATIE PRIVIND INSUSIREA MODELULUI DE CONTRACT Subsemnatul, reprezentant imputernicit al... (denumirea/numele si sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria raspundere, ca in calitate de ofertant la procedura de atribuire a contractului de...(denumirea contractului), ne insusim modelul contractului de achizitie publica consemnat in cadrul Sectiunii IV din prezenta Documentatie de atribuire. In cazul in care adjudecam contractul de achizitie publica, il vom semna cu aceste clauze contractuale. Operator economic,... Nume, prenume reprezentant... (semnatura autorizata si stampila)
Autoritatea contractanta va avea in vedere si va permite formularea de amendamente cu privire la clauzele specifice odata cu depunerea ofertei. FORMULAR nr. 7 Declaraţie Subsemnatul, reprezentant imputernicit al..., declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca ma angajez sa prestez serviciile postale si de curierat, pe parcursul indeplinirii acordului cadru/contractului, in conformitate cu reglementările obligatorii în domeniile mediului, social şi al relaţiilor de muncă, stabilite prin legislaţia adoptată la nivelul Uniunii Europene, legislaţia naţională, prin acorduri colective sau prin tratatele, convenţiile şi acordurile internaţionale în aceste domenii. De asemenea, declar pe propria raspundere ca la elaborarea ofertei am tinut cont de obligatiile referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii, costurile aferente indeplinirii acestei obligatii fiind incluse in oferta astfel cum acestea sunt indicate in pretul contractului conform propunerii financiare. Data completarii...
Operator economic,. (semnatura autorizată ) FORMULAR nr. 8 ACORD DE SUBCONTRACTARE nr./ Prezentul acord de subcontractare are ca temei art. 55 din Legea 98/2016 La acordul-cadru de achizitie publica nr../... incheiat intre. privind executia.... (denumire autoritare contractanta) la. (denumire contract/acord -cadru) 1. Parti contractante: Acest contract este incheiat intre S.C. cu sediul in....., reprezentata prin Director General si (adresa,tel.,fax).. Director Economic, denumita in cele ce urmeaza contractant general si S.C. cu sediul in.. (adresa,tel.,fax) reprezentata prin Director General si.. Director Economic, denumita in cele ce urmeaza subcontractant. 2. Obiectul contractului: Art.1... ce fac obiectul prezentului contract sunt. de: (lucrari,produse,servicii) -.. -... Art.2. Cota procentuala realizata de subcontractant este. %, echivalentul a lei din valoarea fara TVA a contractului
Art.3. Contractantul general va plati subcontractantului urmatoarele sume: - lunar, in termen de. (zile) de la primirea de catre contractantul general a facturii intocmite de subcontractant, contravaloarea.. executate in perioada respectiva. (lucrari,produse,servicii) - plata se va face in limita asigurarii finantarii.... (lucrarilor, produselor, serviciilor).. de catre beneficiarul. (lucrarilor, produselor, serviciilor) (denumire autoritare contractanta) Art.4. Durata de executie a. este in conformitate cu (lucrarilor, produselor, serviciilor) contractul, esalonata conform graficului anexa la contract. Art.5. Durata garantiei de buna executie este de. luni si incepe de la data semnarii procesului verbal incheiat la terminarea (lucrarilor, produselor, serviciilor) Art.6. Contractantul general va preda subantreprenorului documentatia completa verificata cu dispozitiile legale. 3. Alte dispozitii: Art.7. Pentru nerespectarea termenului de finalizare a.. (lucrarilor, produselor, serviciilor) si neincadrarea din vina subcontractantului, in durata de executie angajata de contractantul general in fata beneficiarului, subcontractantul va platii penalitati de.. % pe zi intarziere din valoarea.. nerealizata la termen. (lucrarilor, produselor, serviciilor) Pentru nerespectarea termenelor de plata prevazute la art.3, contractantul general va platii penalitati de. % pe zi intarziere la suma datorata. Art.8. Subcontractantul se angajeaza fata de contractant cu aceleasi obligatii si responsabilitati pe care contractantul le are fata de investitor conform contractului (denumire contract) Art.9. Neintelegerile dintre parti se vor rezolva pe cale amiabila. Daca acest lucru nu este posibil, litigiile se vor solutiona pe cale legala. Prezentul contract s-a incheiat in doua exemplare, cate un exemplar pentru fiecare parte. (contractant) (subcontractant)
FORMULAR nr. 9 ACORD DE ASOCIERE in vederea participării la procedura de atribuire a acordului-cadru de achiziţie publica 1. Părţile acordului: S.C.., reprezentată prin.. în calitate de (denumire operator economic, sediu, telefon) şi S.C., reprezentată prin..., în calitate de (denumire operator economic, sediu, telefon) 2. Obiectul acordului: 2.1 Asociaţii au convenit să desfăşoare în comun următoarele activităţi: a) participarea la procedura de achiziţie publică organizată de (denumire autoritate contractantă) pentru atribuirea contractului/acordului cadru.. (denumire obiect contract) b) derularea în comun a contractului de achiziţie publică în cazul desemnării ofertei comune ca fiind câştigătoare. 2.2. Alte activităţi ce se vor realiza in comun: 1... 2. 2.3.Contribuţia financiara/tehnică/profesională a fiecărei parţi la îndeplinirea contractului de achiziţie publica este:. % S.C.. % S.C.
2.4. Repartizarea beneficiilor sau pierderilor rezultate din activităţile comune desfăşurate de asociaţii se va efectua proporţional cu cota de participare a fiecărui asociat, respectiv:. % S.C.. % S.C. 3. Durata asocierii: 3.1. Durata asocierii constituite în baza prezentului acord este egală cu perioada derulării procedurii de atribuire şi se prelungeşte corespunzător cu perioada de îndeplinire a contractului ( in cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie publică) 4. Condiţiile de administrare si conducere a asociaţiei: 4.1. Se împuterniceşte S.C.. având calitate de lider al asociaţiei pentru întocmirea ofertei comune, semnarea şi depunerea acesteia în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord. 4.2. Se împuterniceşte S.C.. având calitate de lider al asociaţiei pentru semnarea acorduluicadru/contractului de achiziţie publică în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord, (în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie). 5. Încetarea acordului de asociere: 5.1. Asocierea îşi încetează activitatea ca urmare a următoareleo cauze: a) expirarea duratei pentru care s-a încheiat acordul; b) neîndeplinirea sau îndeplinirea necorespunzătoare a activităţilor prevăzute la art. 2 din acord. c) alte clauze prevăzute de lege. 6. Comunicări: 6.1. Orice comunicare între părţi este valabil îndeplinită dacă se va face în scris şi va fi transmisă la adresa/adresele..., prevăzute la art. 6.2. de comun acord, asociaţii pot stabili şi alte modalităţi de cominicare 7. Litigii. 7.1. Litigiile intervenite între părţi se vor soluţiona pe cale amiabilă, iar în caz de nerezolvare vor fi soluţionate de către instanţa de judecată competentă. 8. Alte clauze Prezentul acord a fost încheiat într-un număr de... exemplare, câte unul pentru fiecare parte, azi...( data semnării lui). Liderul asociaţiei: S.C.... ASOCIAT 1..
ASOCIAT 2.