Prof. dr. Mihaela Catalina Luca Dr. Florentina Popa
Scientific classification Kingdom: Bacteria Clostridium difficile este o bacterie care determină diaree, de la forme usoare până la sindroame de deshidratare amenințătoare de viață; afectează predominant persoanele vârstnice cu spitalizări repetate sau prelungite și de regulă cu tratament cu antibiotice. Phylum: Class: Order: Family: Genus: Species: Firmicutes Clostridia Clostridial es Clostridia ceae Clostridiu m C. difficile Binomial name Clostridium difficile
Infecția cu Clostridium difficile (ICD) reprezintă o problemă mondială de sănătate publică ECDC - 40000 cazuri de ICD nu sunt diagnosticate datorită lipsei suspiciunii clinice sau testare incorectă În Europa rata ICD variază intre 0,7-28,7 per 10000 zile spitalizare (raportare europeană) 20-30% dintre infecții sunt considerate asociate ingrijirilor de sănătate https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/european-surveillance-clostridium-difficilev2point3-final_pdf3.pdf
BI/NAP1/027, toxinotip III Epidemică din 2000 - Canada Rezistență la FQ toxina binară C. difficile BI/NAP1/027 tulpină pandemică Mai virulentă Producție crescută de toxina A și B Modificări în domeniul de legare al toxinei B crește aderența la peretele intestinal Sporulare crescută mai rezistentă în mediu Determină cazuri mai multe și mai severe, chiar și la cei cu risc scăzut
Infecţia cu C. difficile s-a schimbat în ultimii ani: incidenţa bolii a crescut afecţiunea este mai severă (rate mai mari de şoc septic, peforaţie şi colectomie - până la 18%), ICD este mai refractară la terapia standard (eşec clinic cu metronidazol de 25% în 2014 faţă de 9% în 2012) rate de recurenţă care s-au dublat la persoanele >65 ani, emergenţa şi răspândirea unor noi clone (ribotipul 027 şi 078 producătoare de toxină binară). Transmitere: Fecal orală mâinile contaminate ale personalului medical suprafețele de mediu contaminate persoană la persoană, în spitale Rezervor: uman: persoane colonizate sau infectate mediu contaminat sporii C. difficile pot supraviețui timp de până la 5 luni pe suprafețele de mediu.
Step 1 Ingestion of spores transmitted from other patients Step 2 Germination into growing (vegetative) form Step 3 Altered lower intestine flora (due to antimicrobial use) allows proliferation of C. difficile in colon Step 4 Toxin B & A production leads to colon damage +/- pseudomembrane
Cl. difficile germene comensal colonizare bacteriană Apariția unui dezechilibru în ponderea florei saprofite normale din tubul digestiv ca urmare a unor factori supraadăugați, poate determina eliminarea concurenței microbiene a altor germeni saprofiți și dezvoltarea excesivă a populațiilor de C. difficile Bacteriile în exces produc toxine responsabile de apariția de leziuni ale mucoasei intestinale, rezultând tabloul clinic al bolii
Colonizat asimptomatic Antibiotice Expunere colonizare cu C Diff Internat in spital Comunitate Infectat simptomatic
debutul simptomatologiei are loc după minim 48 de ore de la spitalizare primele 4 săptămâni de la externarea dintr-o unitate spitalicească https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/european-surveillance-clostridium-difficilev2point3-final_pdf3.pdf
Vârstnicii > 65 ani. Imunodepresie Utilizarea de antibiotice (ex: cefalosporinele de generația III și IV, fluorchinolonele, lincosamidele clindamicina și carbapeneme) în ultimele 2-3 luni. Utilizarea de antiacide si IPP Alte boli: insuficienta renala, boli digestive, chirurgia digestiva Spitalizarea in ultimele 2-3 luni Existența portajului de Clostridium difficile sau expunerea la Clostridium difficile (contactul cu un pacient cu infecție cu C. difficile, contactul cu purtătorii sau cu obiectele și suprafețele contaminate)
survin cel mai adesea la 7-14 zile după întreruperea terapiei (sugerează o recădere decît o reinfecţie). Recăderea se înregistrează la: 15-35% din pacienţii cu 1 episod anterior 33-65% din cei cu 2 episoade
Diaree apoasă / cu sânge (3-15 scaune zilnic, urât mirositoare) Dureri abdominale Febră Greaţă Scăderea poftei de mâncare Deshidratare Scădere în greutate
Manifestările extraintestinale =rare: -- bacteriemia, abces splenic, osteomielita, artrita reactiva sau tenosinovita). Alte simptome includ: greață, stare de rău general, anorexia, hipoalbuminemia, anasarcă, sângerări intestinale oculte.
Antibioticele ce pot genera colita : - cefalosporine ( CF II, CF III), - clindamicina, - ampicilina, - amoxicilina, - fluorochinolone. -asocierile de antibiotice si tratamentul prelungit = risc crescut de colita Colonizarea cu C. difficile generează un spectru larg de condiții clinice, de la starea de purtător asimptomatic, diaree ușoară autolimitantă până la colita pseudomembranoasă și colita fulminantă
Asociații rare ale colitei cu clostridii cuprind: - consumul de agenți antineoplazici-(methotrexat), -sindrom hemolitic-uremic, -neoplaziile, -ischemia intestinală, -insuficiență renală, -enterocolita necrozantă, -boala Hirschprung, -boala inflamatorie intestinală, -procedurile intestinale nonchirurgicale,incluzând tubajul naso-gastric.
Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte Varsta A (Age) < 60 ani 60-79 ani 80 ani Temperatura T 37,5 C 37,6-38,5 C 38,6 C Numar Leucocite L cel/ mm) <16 000 16-25 000 >25 000 Albumina( g/dl) A >3,5 2,6-3,5 2,5 Antibiotic Sistemic simultan terapiei ICD(>1 zi) S NU ------- DA
izolarea toxinelor A și B din materiile fecale determinarea glutamat dehidrogenazei (GDH) din materiile fecale determinarea toxinelor A și B din scaun prin tehnici imunoenzimatice determinarea genei toxinei A și B prin PCR gold standard-ul de diagnostic prudență - colonoscopia care evidențiază aspectul de colită pseudomembranoasă testele de cultură din scaun Alte explorări: hemograma (leucocitoza severă indica inf. cu C. difficile), markerii de inflamație (fibrinogen, proteina C reactivă), albumina serică, ionograma, funcția renală etc..
http://www.dspct.ro/imagini/upload/ghiddepreventiediagnosticsitratamentclostridiumdifficile_ 12948_12853.pdf
Gastroenterocolitele infecțioase de altă etiologie (Salmonella, Shigella, infecții virale, etc); Boala Crohn sau alte boli inflamatorii intestinale; Diverticulita colonică; Infecţiile intraabdominale; Sindromul de colon iritabil; Sindroamele de malabsorbție.
În formele severe, cu megacolon toxic și ileus, apare distensia abdominală, încetinirea tranzitului intestinal și fenomene de sepsis și șoc septic (instabilitate hemodinamică cu hipotensiune arterială Datele de laborator care sugereaza gravitatea : acidoza lactică hipoalbuminemia creatinina crescută leucocitoza >15000/mm³
Recaderea, recurența este definită prin reducerea completă a simptomelor in timpul tratamentului adecvat, urmată de reapariția ulterioară a diareei și a altor simptome după terminarea tratamentului. Recurență poate apare în termen de zile sau săptămâni de la terminarea tratamentului 8 sapt Rata recaderilor este de 20% pentru primul episod crescând la celelalte recăderi Manifestările clinice pot fi similare sau mai severe decât prezentarea inițială.
http://www.dspct.ro/imagini/upload/ghiddepreventiediagnosticsitratamentclostridiumdifficile_12 948_12853.pdf
http://www.dspct.ro/imagini/upload/ghiddepreventiediagnosticsitratamentclostridiumdifficile_12 948_12853.pdf
Metronidazol 500mgx3/zi, 10-14 zile (nu peste 14 zile din cauza neurotoxicitatii). Nu se administreaza > 3-4 zile după remiterea simptomelor (este ineficient dacă inflamația s-a remis) Vancomicina125 mg x4/zi, 10-14 zile. In forme severe se pot asocia: clisme terapeutice (500mg, 100-500ml lichid salin) + Metronidazol inj 500mgx3/zi Tratament chirurgical - perforatie de colon, ileus sever cu deshidratare, megacolon toxic
Antibiotic macrociclic cu spectru restrans împotriva anaerobilor Gram pozitiv cu efect bactericid asupra C. difficile. Nu are efect asupra bacteriilor Gram negativ și are efect minim pe Bacteroides sp. protejeaza flora intestinală și menține rezistența la colonizare cu C. difficile. MIC 90 pentru C. difficile variază intre 0.0078-2 μg/ml în studii in vitro După administrarea orală concentrația în fecale este dependentă de doză Recomandată în tratamentul recidivelor care nu au raspuns la tratamentul cu antibioticul utilizat pentru primul episod.
Vancomicină cu scăderea treptat a dozelor 4 x 125mg/zi p.o. 14 zile, apoi 2 x 125mg/zi 7 zile, apoi 125 mg/zi, apoi la 2 zile 2-8 saptamani Fidaxomicina 2 x 200mg/zi Vancomicina 4 x 125 mg/zi p.o. 14 zile, urmată de Rifaximin 2 x 400 mg/zi 14 zile
50% din antibiotice utilizate inadecvat Reducerea numărului de pacienți cu risc (susceptibili) Reducerea numărului de pacienți cu ICD (rezervor)
Reducerea frecventei si duratei utilizarii antibioticelor (A-II) Evitarea utilizarii cefalosporinelor, quinolonelor, clindamicinei, IPP, opiaceelor si oprirea lor la aparitia diareei (CIII) Restrangerea spectrului tratamentului antibiotic in functie de antibiograma (BIII) Antibioticele prescrise pentru alte infectii decat C. difficile vor fi intrerupte atunci cand apare diareea (AII) Tratamentul BDCD se incepe empiric inaintea obtinerii rezultatelor de laborator (CIII) si oprirea / continuarea se individualizeaza (CIII) Nu exista solutii pentru prevenirea recaderilor la pacientii la care se continua antibioticul pentru infectia initiala
spălat pe mâini cu apă și săpun (mai bine decât alcool) - în special personalul medical circuitul și protejarea vizitatorilor din spitale (mănuși, halate) zona specială de spitalizare cu circuite separate controlul politicii de antibioterapie atât în spital dar și în ambulator stil de viață
- Majoritatea pacienților infectați rămân purtători asimptomatici, aceștia nu vor dezvolta colită aproape niciodată. - 20% dintre pacienții tratați vor prezenta recăderi infecțioase, prin germinarea sporilor sau reinfecție. - Răspunsul la tratamentul cu vancomicină este de obicei favorabil
Va multumesc