ROMÂNIA JUDEŢUL SUCEAVA COM UNA POIANA STAMPEI PRIM AR DISPOZIŢIE p r i v i n d a c o r d a r e a a l o c a ţ i e i p e n t r u s u s ţ i n e r e a f

ROMÂNIA JUDEŢUL SUCEAVA COM UNA POIANA STAMPEI PRIM AR DISPOZIŢIE p r i v i n d a c o r d a r e a a l o c a ţ i e i p e n t r u s u s ţ i n e r e a f a m i l i e i Ing. Mezdrea Vi iuţ, primar al comunei Poiana Stampei judeţul Suceava ; Ca urmare a cererii şi declaraţiei numitei Chiforeseu Ionela Florinela nr. 3/18.05.2018; Urmare referatului compartimentului de specialitate nr. 4849/21.05.2018; In conformitate cu prevederile Legii nr.277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, republicată; In conformitate cu prevederile Hotărârii de Guvern nr. 778/2013 pentru modificarea şi completarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. nr.416/2001 privind venitul minim garantat; In conformitate cu prevederile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr.65/15.10.2014, pentru modificarea şi completarea unor acte normative; In conformitate cu prevederile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 25/2015, pentru modificarea şî completarea unor acte normative; în conformitate cu prevederile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 93/2016, pentru reglementarea unor măsuri de simplificare a acordării unor beneficii de asistenţă socială; în conformitate cu prevederile Legii 342/2015 pentru modificarea Legii nr. nr.416/2001 privind venitul minim garantat; în temeiul art.63 alin, 5 lit. Y, art.68 alin.l din Legea administraţiei publice locale nr.215/2001 republicată, cu modificările si completările ulterioare; DISPUN: A r tl. - începând cu luna IUNIE 2018 se acordă alocaţie pentru susţinerea familiei titularei CHIFORESCU IONELA FLORINELA, în cuantum lunar de 102 lei pentru familia monoparentală cu un copil; Art.2. - Prezenta dispoziţie poate fi contestată conform prevederilor Legii 554/2004 privind Legea contenciosului administrativ, cu modificările si completările ulterioare; Art.3. - Ducerea la îndeplinire a prevederilor prezentei dispoziţii revine consilierului asistent social. Avizează, pentrj Secretarul comunei Poiana S legalitate unpei, judeţul Suceava Poiana Stampei, 26.05.2018 Nr. 61 ps/ MIRE TATARU

ïfa <fc tifíale în PRIMARIA C om m $ [ p o ] m a s t o m p ei JUDEŢUL SUCEAVA Tel/fax. 0230575177 c.mail: poiana_sta3npci@yahoo.com www. poianastampei. ro ROMANIA!3ie-2Sfe ; LfcîSlneKMi-VSty-i Nr. 4849 /21.05.2018 SE APROBĂ PRIMAR Ing. M ezdrea Viluţ > REFERAT Subsemnata Ţîcşa Doina Ştefan ia, în calitate de consilier asistenţă socială, vă propun spre aprobare acordarea ALOCAŢIEI PENTRU SUSŢINEREA FAMILIEI, numitei Chiforescu Ionela Florinela, domiciliată în satul Prăleni, nr.7, comuna Poiana Stampei, judeţul Suceava. în urma analizării cererii şi declaraţiei titularei, înregistrată sub nr. 3/18.05.2018 precum şi a documentelor justificative, se constată faptul că familia monoparentală cu un copil, întruneşte condiţiile acordării, începând cu luna IUNIE 2018. Faţă de aceste aspecte vă rog să analizaţi şi să dispuneţi emiterea dispoziţiei. Cu mulţum irii Consilier^sjstenţă socială, Ţîcşa'iÎoinâ Ştefan ia

f j ţ. O f - UNITATEA * %\ ADMINISTRATIV /pu/vftf. TERITORIALA.,. / r^, j / t,, Anexa nr. 1 Anexa nr. ] la Normele metodologice y-, AGENŢIA NAŢIONALA / W PENTRU H PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ C E % < Í!!E - ( D E C C A ^ A f T E (RE < P 8S> P % IA <RJIS<PVW D E< pentru acordarea unor drepturi de asistenţă sociala S tim a ţi cetăţeni, S ta tu l românt în conform itate cu prevederile constituţionale, doreşte să momentele speciale prin care treceţi, dvs. şt fa m ilia dvs. (Pentru aceasta va adresăm rugămintea să citiţi-c& foăhe m ultă atenţie form ularul şi să com pletaţi cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicaţiilor de mai jos. Cu speranţa că situaţia dvs. personala se va sclim la în Une cât mai curând, vă m ulţumim pentru înţelegere! ) C a & l flc e st capitol a l cererii se completează de către solicitant. Dacă solicitantul este persoana îndreptăţită sau reprezentantulfam iseij datele se vo r repeta şi Ut C&p* 2. Subserrm atutía 1: Numele C i{ J... f 0 K (r ^ r C. O Prenumele i O H C L A - t t 0 ^ 1 l i C C Cetăţenia? Româna rnue \ \, x p=} >- si anume (ţara) lln o n -U E I s ' A c t d e d e n t f t a t e / d o v F d i t o r * (copie a t a ş a t ă ) ÎOV >! S e r i a x V ÑJT.1 6±.l o.s B i b e r a l d e P t é f \) f T : ^ ft-, ţ>0 & ti î ( a d a b d e 2.6 o o,/e ti n ti im»» t i f i Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţeni străini sau apatrizi: Pentru cetăţenii UE. SEE sau Confed. Elveţiană: CIN - certificat înregistrare E - buletin de identitate P - paşaport O - carte de identitate QP - carie de identitate provizorie PS T - permis de şedere temporară D( - document de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung CR - carte de rezidenţă Do mici Jiu t/date de contact: Strada F ^ FŢ : 1: Nr. f Bl. ^ Se. - EL i Apari. Localiblea f (. ţ. ft í /I Ai P 1 Sector ; Judej S l< C î; fi V i\ Telefon, Mobil Reşedinţa (loc de şedere obişnuită) este în afara României? E J fc l r~ ]0 a. în localitatea... ţara. în nume propriu [ÑO Jn calitate de reprezentant aífavñísei mele P I în numele persoanei în d rep tăţite Va rog sâ aprosaţi acordarea: j Jtjutondm sudai [^ JjţâcaiieipL susţinerea.famdici [ JljuUmdwpentru încălzire ipentru Cap. 2. (Date despre persoana în d rep tă ţită

a) (Date despre partenerui/partenera persoanei îndreptăţite: Húmete Prenumele i i i anume (ţara) r^]hon-ue } * Cetăţenia? O Română Act de identitate/doveditof* {copte ataşată} Eliberat de Dacă a locuit Tn afara ţării în ultimii 2 ani? H u perioada artfor... D a {!nperi< Ltn perioada perie anilor... Seria : La data de Nr. fr * 9 D t- Situaţia şcolară? [fără studii J [generale rem ed ii superioare salaria1» nsionar I l omer Situaţia profesională? ("[independent ^ lucrător agricol [lucrător ocazional Alteie... Jstudenl elev Dacă a lucrat In afara ţării In ultimii 2 ani? f ~ l Nu în perioada anilor... în perioada anbor... Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cerem? lei Grad de dizafrilitate? f Nu B * Xse vor ataşa acte doveditoare) fi) <Date despre copiii persoanei în d rep tă ţite : 1 Humele Prenumele C H i? u. î. s-t e -f P a, p.c.t X a n bh», Act de identitate/dovedltor* (copie ataşată) c t \ Seria N r Relaţia d e rudenie cu ^ Jcopl natural [copij adoptai persoana îndreptăţită? f^'conil Tn lutelă P lc o a l în curatelă Situaţia şcolară? [^preşcolar 'etevcfs- l-viii P ] fără studii j --------------- Şcoala nr. elev cis.lx-xii } Loc... Grad de dizabilitate? Iy1>*u e a fse vor ataşa acte doveditoarei Dacă beneficiază de unele drepturi d e asistenţa socială? (se vor ataşa acte doveditoare) linu H o *, din afte lări Q f Pa.din Romănia copil în plasament familial cosii încredinţat spre adopţie

1, NumeJe Prenumele Cetăţenia? a o mana ]UE 1 W n -U E f Act de identitatejdoveditor* (copie ataşată) Eliberat de 5 arin (ţara) Daca a locuit în afara ţarii în ultim ii 2 ani? \ f Nu perioada anilor... :D J!nPeri [ Î n p e r i perioada anilor... Seria La data de... Mr. & ii i p i* * * *1 Situaţia sedară? [ [fără studii fcoeneraie I mned ^ y W jj KrrrrP' Krrrf.----- I salariat I Epensionar I şomer Situaţia profesională? independent f jlu c r a to r agricol -lucrător ocazional Afiele superioare Student elev Daca a lucrat In afara ţarii în ultim ii 2 ani?,. f în perioada anilor... J a i.... (_ In perioada anilor... Venituri totale realizate In luna anterioară depunerii cererii? lei Grad de dizabiitate? Nu to a (sever ataşa acte doveditoare) 2. Numele Prenumele Cetăţenia? * orna na L u e } ţianumeflara> Act de identitate/doveditor* (copie ataşată) Eliberat de Dacă a locuit în afara ţării în ultim ii 2 ani? Nu perioada anilor... Seria La data de r W rnperi U J l i n p e r i perioada anilor..... Nr. t* a V fr' Situaţia şcolară? fără studii ^T aenerale M * superioare Situaţia profesională? jsa lariat independent Altele I I pensionar ikicrätor agricol şom er lucrător ocazional Student elev Dacă a lucrat în afara ţării in ultim ii 2 ani? [ ~ ţ Nu [în perioada anilor... ţ In perioada anilor... Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? lei Grad de dizabijrtate? Nu Da fse vor ataşa acte doveriloaie)

i FamUia/persoana singură în d re p tă ţită jocweşu.: N. [ singură fm oăei Coaăntă: Xj Casă cu curte Casă fără curie Apartament fa bloc B Locuinţă socială J Locuinţă de servjciït Locuinţă de necesitate \ Jnsliluttonalizat/nuare locuinţă" * Iw tif CocvxnUi f 1împreună cu află persoană singură sau familie F 1 cameră 2 camere 3 camere U 1 4 camere : > 4 camere Qtaimvl juridic a f Loción Ui r ProDoelale rersonaeă în închiriere DuUic/Drïvat AII ele P.R &k. TA R.. M A /Æij M Modul de dobândire al locuinţei Cum dăm re ' Moştenire Ah ele... construcţia cu structura de rezistenţă din beton armat, metal, lemn, piatră, cărămidă arsă sau din orice atte materiale rezultate ba urma unui tratament termic sifcau chimic construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic sifsau chimic <Dacâarc mc&tsata vogtă ăk asiaumrc a (octunta? :^jn u Pa. ta societatea..................... Nr. p o liţă......valabilă de la......la... _... fdacâ poliţa acoperă risciaiie osbsatorh (.cutremur,; alunecări t teren, imnufatii) Q hu r~ io a {FamtUa/persoana. singura în d rep tă ţită se fnau zcşte cu: f ENERGIE TERMICĂ Denumire Furnizor Codul titularului de contract i _ f_ j j j 1^^^J ^ [_ f GAZE MATURA LE Denumire furnizor L J 3 L L. mmj I Sa. BA 4- Codul client I. J i COMBUSTIBILI SOLIZI SI LICHIZI flemne. cărbuni, combustibili petrolierii ENERGIE ELECTRICA Denumire Furnizor Codul client 1 t t L ţ_.. J.. I L L J J J U. J _ J _!.. j I I! i' J.. : r f ( i t i C a p 5 - în acest Capitol se vor completa datele privind toate veniturile şi imnurile famisei/persoanei singure îndreptăţite in {una..q.flt.,*.2,qj&... In conformitate cu prevederile art. 6 alin (1) dîn legea nr.416/2001f La sfemrea v e n itu lu i n e t lu n a r a i fa m ilie i sau, după ca z, a i persoane; s in g u re s e ia u în c o n s id e ra re to a te v e n itu rile p e c a re m e m b rii a c e ste ia le -a u re a liz a t în lu n a a n te rio a ră d e p u n e rii c e re rii' in c lu s iv cefe c a re p ro v in d in d re p tu ri de a s ig u ră ri s o c ia le d e s ta t, a s ig u ră ri de ş o m a j, in d e m n iz a ţii, a lo c a ţii ş i a ju to a re c u c a ra c te r p e rm a n e n t, in d ife re n t d e b u g e tu l d in c a re s e suporta, o b lig a ţii ie g a ie de în tre ţin e re ş i alte c re a n ţe le g a le, cu excepta a lo c a ţie i p e n tr u s u s ţin e r e a f a m ilie i r p re v ă z u tă d e L e g e a nr. 2 7 7 /2 0 1 0, re p u b lica tă, c u m o d iftc ă riie ş i c o m p le tă rile u lte rio a re, a a lo c a ţie i d e s ta t p e n tr u c o p ii, p re v ă z u tă d e L e g e a n r. 6 1 /1 9 9 3, republicată, c u m o d ific ă rile ş i c o m p fe tă riie u lte rio a re, a b u g e t u lu i p e r s o n a l c o m p le m e n ta r p re v ă z u t de L e g e a nr. 4 4 8 /2 0 0 6 p riv in d p ro te c ţia ş i p ro m o v a re a d re p tu rilo r p e rs o a n e lo r c u h a n d ic a p, re p u b lic a tă, c u m o d ific ă rile ş i c o m p le tă rile u ite rio a re, a a ju to a r e lo r de s t a t a c o rd a te în b a za O rd o n a n ţe i G u v e rn u lu i nr, 1 4 /2 0 1 0 p riv in d m ă s u ri fin a n c ia re p e n tr u re g le m e n ta re a a ju to a re lo r de sta t a c o rd a te p ro d u c ă to rilo r a g rico li, în c e p â n d c u a n u f 2 0 1 0, a p ro b a tă cu m o d ific ă ri ş i c o m p le tă ri p rin L e g e a n r. 7 4 /2 0 1 0, c u co m p le tă rile u lte rio a re, a b u r s e f o r ş c o la re, a s u rn e lo r a c o r d a te în b a z a art. 51 a fin. (2 ) d in L e g e a e d u c a ţie i n a ţio n a le n r. 1 /2 0 1 1, c u m o d iftc ă riie ş i c o m p le tă rile u lte rio a re, a s t im u le n t u lu i e d u c a ţio n a l o fe rit, c o n fo rm p re v e d e rilo r L e g ii nr. 2 4 8 /2 0 1 5, c u m o d ific ă rile u lte rio a re, s u b fo rm ă de tic h e t s o d a I p e n tru s tim u la re a p a rtic ip ă rii în în v ă ţă m â n tu l p re ş c o la r a c o p iilo r p ro v e n iţi din fa m ilii d e fa vorizase, a s p r ijin u lu i fin a n c ia r p re v ă z u t de H o tă râ re a G u v e rn u lu i nr. 1.4 3 8 /2 0 0 4 p riv in d a p ro b a re a c rite riilo r ş i a c u a n t u m u lu i s p r ijin u tu i fin a n c ia r c e s e a c o r d ă e le v ilo r în c a d r u l P r o g r a m u lu i n a ţ io n a l d e p r o ie c ţ ie s o c ia lă ' B a n i d e l i c e u ", c u m o d ific ă rile ş i c o m p le tă rile u lte rio a re, a s u m e lo r a c o r d a te în b a z a P r o g r a m u lu i n a ţ io n a l d e p r o te c ţie s o c ia lă " B u r s a p r o fe s io n a lă " p re v ă z u t d e H o tă râ re a G u v e rn u lu i nr. 1.0 6 2 /2 0 1 2 p r iv in d m o d a lita te a d e s u b v e n ţio n a re d e c ă tre s ta t a c o s tu rilo r p e n tru e le v ii c a re fre c v e n te a z ă în v ă ţă m â n tu l p ro fe s io n a l, p re c u m ş i v e n itu r ile o b ţ in u t e d in a c tiv ită ţile c u c a r a c te r o c a z io n a l d e sfă şu ra te de z itie ri în c o n d iţiile L e g ii nr. 5 2 /2 0 1 1 p riv in d e x e rc ita re a u n o r a c tiv ită ţi c u c a ra c te r o c a z io n a l d e s fă ş u ra te de ziiieri, re p u b lic a tă.

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* 21 Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul net cuvenite 1 administratorilor societăţilor comerciale potrivit actului constitutiv sat 1 stabilite de adunarea oenerală a acţionarilor 22 Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite m baza unoi hotărâri judecătoreşti rămase definitive şi irevocabile, precum ş adeverinţă actualizarea acestora cu indicele de Inflaţie eliberată de 23 Indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori pe perioada de Adm. Financiară neconcurenţă, stabilite conform contractului individual de muncă Venitul realizat** lei 2 4 Orice alte sume sau avantaje de natură salariaîă ort asimilate salariilor în vederea impunerii VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR 25 Veniturile, în bani şi/sau in natura, provenind din cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de către proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal, altele decât veniturile din activităţi independente adeverinţă eliberată de Adm. financiară VENITURI DIN INVESTIŢII 26 Dividende 27 Venituri impozabile din dobânzi 28 Câştiguri din transferul titlurilor de valoare adeverinţă 29 Venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la termen, pe bază de contract, precum şi orice alte operaţiuni similare 30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice eliberată de Adm. financiară PENSII PENSII DE STAT 31 Pensia pentru limita de vârstă 32 Pensia anticipată mandat poştal 33 Pensia anticipată parţială /extras de cont/ 34 Pensia de invaliditate decizie 35 Pensia de urmaş PENSII AGRICULTORI 36 Pensie agricultor mandat poştal 37 Indemnizaţia minimă pentru pensionari /extras de cont/ decizie PENSII MILITARE 38 Pensie de serviciu 39 Pensia de invaliditate mandat poştal /extras de cont/ 40 3ensia de urmaş 41 Pensia J.O.V.R. INDEMNIZAŢII 42 ndemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau parţial capacitatea Je muncă ca urmare a participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora mandat poştaf /extras de cont/ 43 Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari g r 1invaliditate/nevăzători decizie îandicap grav 44 1ndemnizaţia pentru Incapacitatea temporară de muncă adeverinţă anqaîator 45 1ndemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesronlst a artiştilor iinterpreti sau executant! INDEMNIZAŢII Şl STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPfLULUI 46 Irndemnizaţia pentru maternitate adeverinţă anqaiator 47 Irndemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de 2 sau 3 ani mandat poştal 48 Stimulent Junar/de inserţie ^extras de cont/ ' 49 Iridemmzaţîa şi ajutoare pentru creşterea copilului cu handicap 1 Jecizie

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE 72 Venituri obţinute din străinătate Contract de muncă ALOCAŢII* 73 Alocaţia lunară de plasament mandat poştal /extras de cont/ decizie 74 Alocaţia de întreţinere Hotărâre judecătorească AJUTOARE 75 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de muncă Fn perioada efectuării unei pedepse privative de libertate ALTE SURSE DE VENIT* 76 Depozite bancare 77 Rentă viageră agricolă 78 Alte venituri mandat poştal /extras de cont/ decizie adeverinţă eliberată de Adm. fjnanciară Venitul realizat** lei FAM ILIA/P ERSO A NA SINGURĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCĂ? (se vor menţiona natura lor şi valoarea) 79 30 V E N IT LU N A R T O T A L A L F A M IL IE I VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE <P.\ Q \ Tamilia/persoana singură îndreptăţită deţine in proprietateffoîbrinţâ? (Bunuri imobile j Clădiri sau spatii locative, altele decât locuinţa de domiciliu si anexele gospodăreşti j Terenuri de împrejmuire a locuinţei si curtea aferenta si alte terenuri intravilane care depăşesc 1.000 mp Fn zona urbană si 2.000 mp In zona rurală (Bunuri îtwsiîe, aflate în stare < s functionate [ Autoturism si/sau motocicletă cu o vechime mai mică de 10 ani j Două sau mai multe autoturisme site au motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani [ JAutovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără remorci, rulote, autobuze, microbuze Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi Utifaie agricole: tractor combină autopropulsată Utilaje de prelucrare agricola: presă de ulei, moară de cereale Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaie acţionate hidraulic, mecanic sau electric Terenuri animate s i păsări dm gospodărie Í Grâu comun (ha) 2 Grâu dur (ha) 3 Secară (ba) 4 Orz (ba) 5 Orzoaica (ha) 6 Ovăz (ha) 7 Amestecuri de cereale de vară (ha) 8 Porumb boabe (ha) 9 Orez (ha) 10 Afte cereate (ha) 11 imazăre, fasole de câmp şi iupin dulce (ha) 12 Linte, năut si mazarîche (ba)

C&P- 6. M odalitatea de p la tă a l ajutoarelor (cu excepţia ajutoarelor pentru încălzirea locuinţei cu energie termică\ gaze naturale ţ i energie electrică) [jy j Mandat postat [~ în cont bancar Nume titular c o n t---- ------ -------- ----- ------------- *.-------------------- -... Număr cont bancar... - --------------------------------------------------------------- Deschis la banca---------------- --------------------------------------------------------- C ap. 7. <Declar pe proprie răspundere pi su6 sancţiunile Codului p e n a l că datele ţ i inform aţiile prezentate su n t complete ţi corespund rea lită ţii ţ i m ă oblig să aduc Ca cunoţtinţa autorităţilor, tn scris ţ i în term em d prevăzut de lege, orice m odificare a situ a ţie i m ai sus prezentate care poate conduce la încetarea sau suspendarea drepturilor t. & S - (D ata ffîumele so lic ita n tu lu i. L.... Sem nătura... Se ataşează următoarele docum ente: 7. S. 9. 20. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17,!S. 19. 20. 21. 22. 23. id