București, Str. Rabat nr. 21, 011835 Tel: +4021 206 9040 Fax: +4021 230 6349 Email: office@bcrasigviata.ro Website: www.bcrasigviata.ro NOTIFICAREA EVENIMENTULUI ASIGURAT PENTRU BENEFICIARII DE CREDITE A. Detalii despre credit și Membru Asigurat Numărul contractului de credit*: Numărul certificatului de asigurare*: Nume și prenume*: CNP*: Cont curent pentru credit/rata credit*: Adresa de domiciliu*: Număr telefon*: E-mail*: V2.0/01.05.2018 Eveniment asigurat*: o Invaliditate Totală și Permanentă o Invaliditate Parțială și Permanentă o Incapacitate Temporară de Muncă o Pierderea Involuntară a Locului de Muncă o Spitalizare din orice cauză o Afecțiuni grave o Deces Data Producerii Evenimentului Asigurat*: Data Notificării Evenimentului Asigurat*: Notă: Informațiile marcate cu * sunt obligatorii B. Documente necesare întocmirii dosarului de daună (Anexa 1) C. Declarație Subsemnatul declar că toate informațiile furnizate în prezentul document sunt adevărate, corecte și complete după cunoștința mea. Sunt conștient de faptul că în cazul în care se constată că acestea sunt false, incorecte sau incomplete, Asigurătorul are dreptul de a ajusta sau refuza plata indemnizație de asigurare. În cazul încetării incapacității Temporare de Muncă voi transmite o notificare scrisă către asigurător în termen de 5 zile de la data încetării concediului medical, referitoare la data recuperării capacității de muncă și revenirii la locul de muncă. În cazul încetării Pierderii Involuntare a Locului de Muncă voi transmite o notificare scrisă către Asigurător în termen de 5 zile de la data intrării în posesie a adeverinței/cărții de muncă, eliberată de Agenția de Ocupare a Forței de Muncă, referitoare la data încetării șomajului și începerii unui nou raport de muncă. Asiguratorul are dreptul, numai în procesul de instrumentare a dosarelor de daună să obțină informații cu privire la starea de sănătate/istoricul medical al Asiguratului de la medicii de familie/curanți. își da consimțământul expres în acest sens prin semnarea Certificatului de Asigurare și prin semnarea formularului Notificarea Evenimentului Asigurat. Numele în clar: Semnătura: Data: ASIGURARI DE VIAȚĂ - societate administrată în sistem dualist J40/17847/24.10.2005; CUI 18066920/2005; Operator de date cu caracter personal nr. 4822 Înscris în registrul asigurătorilor sub nr. RA 055/28.11.2005, Capital social 135.642.430 lei Cod LEI 529900W3WGW631HK2G98
Anexa 1. Documente necesare constituire dosar daună Documente specifice solicitate Observații Persoana responsabilă Eveniment asigurat - DECES de Reprezentat Membru Asigurat o Polița de asigurare a Membrului Asigurat Original o Certificat de deces o Certificatul medical constatator al decesului /adeverința de la medicul de familie din care să reiasă diagnosticul care a dus la deces legalizată / Original Instituția de unde se poate procura documentul Insurance Group SA Insurance Group SA (doar dacă nu se găsește exemplarul Membrului Asigurat) Primărie / Institutul de medicină legală / Spital din care să reiasă istoricul medical al Membrului Asigurat la momentul aderării la asigurare / Original o Raportul de Poliție din care să rezulte circumstanțele și împrejurările producerii accidentului, dacă este cazul o Contractul de Credit o Fișa de credit la data notificării o Extras de cont la data evenimentului Eveniment asigurat - INVALIDITATE TOTALĂ Șl PERMANENTĂ Decizia medicală asupra capacității de muncă (care cuprinde gradul de invaliditate o si diagnosticul care a determinat invaliditatea) o Documente medicale care să arate motivele invalidității permanente (bilet de ieșire din spital, raportul medicului curant/expert) documente de la organele statului competente de a stabili cauzele și împrejurările care au dus la o Certificat de analiză toxicologică a membrului asigurat, din care să rezulte circumstantele din care să reiasă istoricul medical al Persoanei Asigurate la momentul semnării declarației de sănătate, cuprinsă în certificatul de asigurare, doar în cazul în care invaliditatea a survenit din cauze medicale de Eveniment asigurat - INCAPACITATE TEMPORARĂ DE MUNCĂ o Certificatul medical ce atestă incapacitatea temporară de muncă, eliberat de un medic de specialitate sau de o unitate sanitară acreditată potrivit legislației în vigoare, în care să fie menționat diagnosticul respectiv și perioada incapacității temporare de muncă (persistența acestei stări va fi dovedită de către asigurat cel puțin o dată pe lună) de / / Secția de Poliție pe raza căreia a avut loc accidentul (doar dacă nu se găsește exemplarul Membrului Asigurat) / Familie Casa Teritorială de Pensii aflată în subordinea CNPAS (Casa Județeană de Pensii din fiecare municipiu - reședință de județ sau Casa de Pensii a municipiului București) Medicul specializat în expertiză medicală și recuperarea capacității de muncă (medic expert al asigurărilor sociale) Secția de Poliție pe raza căreia a avut loc accidentul Insurance Group SA Orice medic autorizat să elibereze un astfel de document (certificatul medical trebuie avizat de medicul de familie sau de medicina muncii)
o Documente medicale care să arate motivele incapacității (bilet de ieșire din spital, raportul medicului curant/ expert) din care să reiasă istoricul medical al acestuia la momentul aderării la asigurare Medicul specializat în expertiză medicală și recuperarea capacității de muncă (medic expert al asigurărilor sociale) /medicul curant/medicul specialist sau internist în evidența căruia se află Persoana Asigurată documente de la organele statului competente de a stabili cauzele și împrejurările care au dus la o Certificat de analiza toxicologică a membrului asigurat, din care să rezulte circumstanțele o Adeverință eliberată de angajator din care să reiasă statutul de angajat (pentru membrul asigurat care are acest statut) Secția de Poliție pe raza căreia a avut loc accidentul / Inspectoratul Teritorial de munca Angajatorul curent o Adeverință eliberată de ANAF sau de autoritatea competentă, din care să reiasă statutul socio-profesional înregistrat ANAF Eveniment asigurat - ŞOMAJ / o Adeverința eliberată de angajator/angajatori care să ateste vechimea în muncă atât pentru perioada anterioară semnării cererii de aderare cât și la data producerii evenimentului asigurat o Decizia de concediere, prin care se atestă încetarea contractului individual de muncă o Dispoziția privind stabilirea dreptului la indemnizația de șomaj, care atestă că membrul asigurat figurează în evidentele Agenția pentru Ocuparea Forței de Muncă și beneficiază de indemnizație de șomaj o Carnetul de șomer, vizat și ștampilat lunar de Agenția pentru Ocuparea Forței de Muncă / cuponul de șomaj încasat lunar/ adeverința eliberată de Agenția pentru Ocuparea Forței de Muncă care să ateste încasarea lunară a indemnizației de șomaj Eveniment asigurat SPITALIZARE DIN ORICE CAUZĂ de / / Asigurări de Viață Angajator / Inspectoratul Teritorial de Muncă Ultimul angajator Agenția Locală de Ocupare a Forței de Muncă sau de către punctul de lucru al agenției Agenția Locală de Ocupare a Forței de Muncă sau de către punctul de lucru al agenției de o Biletul de ieșire din spital o Fișa de observație a pacientului adeverință semnată de către medicul de familie din care să reiasă istoricul medical al Persoanei Asigurate la momentul semnării declarației de sănătate, cuprinsă în certificatul de asigurare, doar în cazul în care spitalizarea a survenit din cauze medicale / Asigurări de Viață Spitalul unde a fost internată Persoana Asigurată Spitalul unde a fost internată Persoana Asigurată
o Certificat de analiză toxicologică a membrului documente de la organele statului competente de a stabili cauzele și împrejurările care au dus la asigurat, din care să rezulte circumstanțele Eveniment asigurat - AFECŢIUNI GRAVE o Extras cont credit la data apariției evenimentului o Certificat de asigurare pentru afecțiuni grave (exemplarul membrului asigurat) o Documente medicale care să ateste diagnosticarea cu afecțiune gravă: - Rezultatele investigațiilor medicale - Copie după buletinul histopatologic - Orice alte documente medicale: scrisori medicale, bilete de ieșire din spital, foi de observație din timpul internării în care să se menționeze tratamentul aplicat și investigațiile efectuate o Graficul actual de Eveniment asigurat - INVALIDITATE PARŢIALĂ ŞI PERMANENTĂ o Extras cont credit la data apariției evenimentului de Se trimite către asigurător pe e-mail, în ziua primirii notificării de daună, împreună cu formularul Notificarea evenimentului asigurat" Original/copie conform cu originalul de Se trimite către asigurător pe e-mail, în ziua primirii notificării de daună, împreună cu formularul Notificarea evenimentului asigurat" / / / / Secția de Poliție pe raza căreia a avut loc accidentul / Inspectoratul Teritorial de muncă / Asigurări de Viață / Asigurări de Viață / Asigurări de Viață o Certificat de asigurare pentru afecțiuni grave (exemplarul membrului asigurat) Original/ / Asigurări de Viață o Documente medicale care să ateste diagnosticarea cu riscul de invaliditate parțială și permanentă:: - certificat medical sau un alt act medical emis de către unitatea medicală în care s-a efectuat actul medical din care să reiasă clar pierderea suferită de către persoana asigurată - copii ale protocoalelor operatorii, ale analizelor și investigațiilor efectuate - copii ale certificatelor medicale diverse: pentru concediu, de expertiză, medico-legale / Original /instituții medicale
ACORD PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL {I COMUNICAREA ELECTRONIC~ CU ASIGUR~RI DE VIA}~ VIENNA INSURANCE GROUP S.A. Subsemnatul/a: CNP: Num`r telefon mobil: Adres` e-mail: Sunt de acord s` consult Nota de informare a Asigur`ri de Via]` privind prelucrarea datelor cu caracter personal pe pagina web a companiei sec]iunea Protec]ia Datelor. * *În cazul în care nu opta]i s` consulta]i Nota de informare pe pagina web a companiei sec]iunea Protec]ia Datelor, ve]i primi aceast` Not` de informare pe suport hârtie înainte de completarea prezentului Acord. {i înainte de completarea prezentului acord am fost informat cu privire la toate aspectele din Nota de informare, inclusiv cu privire la faptul c`: Asigur`ri de Via]` prelucreaz` datele cu caracter personal \n conformitate cu prevederile legale \n materie de prelucrare a datelor cu caracter personal, \n scopul prest`rii serviciilor de asigurare. Pentru a facilita aceste servicii, datele colectate pot fi transmise [i prelucrate de c`tre companii din Grupul Vienna Insurance Group sau de orice alt ter] \mputernicit expres de c`tre Asigur`ri de Via]`, iar stocarea datelor se efectueaz` \ntr-un mod securizat f`r` posibilitatea de a fi utilizate \n alte scopuri decât cele men]ionate \n Nota de informare. Am dreptul de informare, de acces [i de interven]ie asupra datelor cu caracter personal inclusiv dreptul de opozi]ie [i alte drepturi ce rezult` din legisla]ia privind protec]ia datelor [i pot s` le exercit printr-o cerere scris` transmis` c`tre Asigur`ri de Via]`, prin intermediul serviciilor po[tale sau la adresa de e-mail: clienti@bcrasigviata.ro. Pot solicita \n orice moment modificarea sau retragerea acordului referitor la contactarea de c`tre Asigur`ri de Via]` [i de c`tre \mputernici]ii s`i \n scopuri de marketing sau a acordului referitor la comunicarea electronic`, printr-o cerere transmis` la adresa de e-mail: clienti@bcrasigviata.ro sau prin alte mijloace electronice puse la dispozi]ie de c`tre Asigur`ri de Via]`. n conformitate cu prevederile legale \n vigoare, lipsa acordului meu de prelucrare a datelor cu caracter personal \n scopuri contractuale (1.a) va pune Asigur`ri de Via]` \n imposibilitatea de a-mi oferi serviciile de asigurare, iar pentru scopurile enumerate la punctul 1.b va pune Asigur`ri de Via]` \n imposibilitatea de a-mi transmite oferte promo]ionale sau informa]ii referitoare la beneficiile pe care le pot accesa conform programelor de loialitate ale companiei. Declar urm`toarele: 1. PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL a) Sunt de acord cu prelucrarea de c`tre Asigur`ri de Via]` Vienna Insurance Group S.A. ( Asigur`ri de Via]` ) a datelor mele cu caracter personal privind starea de s`n`tate, indispensabile \n vederea prest`rii serviciilor de asigurare (ofertare, emitere poli]e, acordare desp`gubiri), cu respectarea legisla]iei specifice \n vigoare. Exclusiv \n leg`tur` cu poli]ele de asigurare ce au componenta de asigurare de via]` [i s`n`tate, autorizez [i exonerez de secretul profesional orice medic sau institu]ie / oficialitate ce de]ine informa]ii referitoare la istoricul meu medical, \n vederea punerii acestora la dispozi]ia Asigur`ri de Via]` pentru evaluarea riscului sau \n caz de dauna. Aceste date vor fi utilizate de c`tre Asigur`ri de Via]` doar \n scopul declarat de evaluare a riscului subscris, de intocmire [i solu]ionare a dosarelor de daun`. b) Sunt de acord ca datele mele personale s` fie prelucrate de Asigur`ri de Via]` pentru scopuri statistice, respectiv de marketing, ac]iuni de direct mailing, oferirea de produse [i servicii, reclam`, s` fiu contactat [i s` primesc informa]ii relevante de la Asigur`ri de Via]` sau de la persoane \mputernicite expres de Asigur`ri de Via]` \n acest sens, \n vederea fructific`rii eventualelor oportunit`]i de asigurare, respectiv a \mbun`t`]irii serviciilor pe care Asigur`ri de Via]` mi le ofer`. 2. COMUNICAREA ELECTRONIC~ Sunt de acord s` primesc toat` coresponden]a precontractual` [i contractual` cu Asigur`ri de Via]` pe cale electronic`, utilizând adresa de e-mail comunicat` \n prezentul Acord, iar aceast` comunicare va produce acelea[i efecte ca [i comunicarea scris`. n cazul \n care datele mele de contact vor suferi modific`ri, voi transmite \n timp util c`tre Asigur`ri de Via]` noile date, prin comunicarea acestora c`tre Call Center-ul Asigur`ri de Via]` sau prin semnarea unui nou Acord. Sunt de acord ca \n rela]ia cu Asigur`ri de Via]` s` pot folosi [i semn`tura biometric` [i c` aceast` semn`tur` s` produc` acelea[i efecte ca [i semn`tura pe suport hârtie. Data: Semn`tur`: