Cerere

Certificare PRIMAR L.S. Anexa nr. 6 la H.C.L. nr. 69 din 22.03.2016 Anexa nr. 1 la Regulamentul acordare prestaţii financiare excepţionale privind protecţia şi promovarea drepturilor copilului A. Subsemnatul (a) CERERE si DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE pentru acordarea PRESTATIILOR EXCEPTIONALE Numele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act intitate/doveditor * : _ _ _ _ _ _ _ _ _ Seria : _ _ Nr : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Eliberat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ la data : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (*) Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi DI - document intitate BI - buletin intitate P - pasaport PST - permis sere temporara CR - carte rezinta CRP - carte rezinta permanenta CI - carte intitate CIP - carte intitate provizorie PSP - permis sere permanenta Domiciliul / Date contact Strada _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr _ _ _ _ Bloc _ _ _ _ Scara _ _ _ _ Etaj _ _ _ _ Ap. _ _ _ _ Sector. _ _ _ _ Localitatea : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Jut : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telefon : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mobil : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Starea civila a solicitantului _ Casatorit(a) _ Necasatorit(a) _ Uniune consensuala _ Vaduv(a) _ Divortat(a) _ Despartit in fapt scolara _ Fara studii _ Generale _ Medii _ Superioare _ Salariat _ Pensionar _ Somer _ Stunt profesionala _ _ Lucrator agricol _ Lucrator ocazional _ Elev Inpennt Altele :.. Venituri totale realizate in luna anterioara punerii cererii Daca beneficiaza sau a beneficiat unele drepturi asistenta sociala: _ NU _ DA, din alte tari _ Ajutorul Social Drepturi in curs _ DA, din Romania _ Alocatia pentru Sustinerea Familiei _ Ajutorul pentru Incalzirea Locuintei (pentru sezonul rece anterior) _ Energie termica _ Gaze naturale _ Energie electrica _ Lemne, carbuni Codul CR-PFE Editia:1 Rrevizia:0 Nr.ex: Pag.1/10

B. Date spre familia persoanei indreptatite formata din.. persoane majore (inclusiv persoana indreptatita) si copii : a) Date spre partenerul persoanei indreptatite: Numele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act intitate / doveditor * : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Eliberat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ la data _ _ _ _ _ _ _ _ _ (*) In cazul cetatenilor romani se va specifica tipul act intitate Pentru cetatenii straini sau apatrizi CR - carte rezinta BI - buletin intitate P - pasaport PST - permis sere temporara CRP - carte rezinta permanenta DI - document intitate CI - carte intitate CIP - carte int provizorie PSP - permis sere permanenta scolara _ Fara studii _ Generale _ Medii _ Superioare profesionala _ Salariat _ Pensionar _ Somer _ Stunt _ Inpennt _ Lucrator agricol _ Lucrator ocazional _ Elev Altele :... Venituri totale realizate in luna anterioara punerii cererii b) Date spre copii persoanei indreptatite: 1 Numele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act intitate doveditor: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Relatia runie cu persoana indreptatita scolara _ copil natural _ copil adoptat _ copil in plasament familial _ copil in tutela _ copil in curatela _ copil incred. ptr adoptie Altele... _ Prescolar _ Elev cls I-VIII Scoala... Loc... _ Fara studii _ Elev cls IX-XII Daca beneficiaza unele drepturi asistenta sociala _ NU _ DA, din Romania _ DA, din alte tari Codul CR-PFE Editia:1 Rrevizia:0 Nr.ex: Pag.2/10

Numele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 Act intitate doveditor: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Relatia runie cu persoana indreptatita scolara _ copil natural _ copil adoptat _ copil in plasament familial _ copil in tutela _ copil in curatela _ copil incred. ptr adoptie Altele... _ Prescolar _ Elev cls I-VIII Scoala... _ Fara studii _ Elev cls IX-XII Loc... Daca beneficiaza unele drepturi asistenta sociala _ NU _ DA, din Romania _ DA, din alte tari Numele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 Act intitate doveditor: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Relatia runie cu persoana indreptatita scolara _ copil natural _ copil adoptat _ copil in plasament familial _ copil in tutela _ copil in curatela _ copil incred. ptr adoptie Altele... _ Prescolar _ Elev cls I-VIII Scoala... _ Fara studii _ Elev cls IX-XII Loc... Daca beneficiaza unele drepturi asistenta sociala _ NU _ DA, din Romania _ DA, din alte tari Numele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4 Act intitate doveditor: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Relatia runie cu persoana indreptatita scolara _ copil natural _ copil adoptat _ copil in plasament familial _ copil in tutela _ copil in curatela _ copil incred. ptr adoptie Altele... _ Prescolar _ Elev cls I-VIII Scoala... _ Fara studii _ Elev cls IX-XII Loc... Daca beneficiaza unele drepturi asistenta sociala _ NU _ DA, din Romania _ DA, din alte tari Codul CR-PFE Editia:1 Rrevizia:0 Nr.ex: Pag.3/10

Numele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5 Act intitate doveditor: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Relatia runie cu persoana indreptatita scolara _ copil natural _ copil adoptat _ copil in plasament familial _ copil in tutela _ copil in curatela _ copil incred. ptr adoptie Altele... _ Prescolar _ Elev cls I-VIII Scoala... _ Fara studii _ Elev cls IX-XII Loc... Daca beneficiaza unele drepturi asistenta sociala _ NU _ DA, din Romania _ DA, din alte tari C. Date privind locuinta familiei / persoanei indreptatite : Familia / persoana singura indreptatita locuieste : _ singura _ impreuna cu alta persoana singura sau familie Mol locuinta _ Casa cu curte _ Casa fara curte _ Apartament la bloc _ Locuinta sociala _ Locuinta serviciu _ Locuinta necesitate _ Institutionalizat / nu are locuinta Tipul locuintei : _ Tip A _ Tip B _ 1 camera _ 2 camere _ 3 camere _ 4 camere _ > 4 camere Regimul juridic al locuintei: _ Proprietate personala _ Inchiriere public/privat Altele.. Mod dobandire locuinta : _ Cumparare _ Mostenire Altele.. (constructia cu structura rezistenta din beton armat, metal ori lemn sau cu pereti exteriori din piatra, caramida sau orice alte materiale rezultate in urma unui tratament termic chimic) (constructia cu pereti exteriori din caramida nearsa sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic si/sau chimic) Daca are incheiata polita asigurare a locuintei : _ NU _ DA La societatea Nr polita Valabila la Pana la Daca polita acopera riscurile obligatorii (cutremur, alunecari teren, inundatii) : _ NU _ DA Familia / persoana singura se incalzeste cu : : _ Energie termica Denumire furnizor _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod titular contract _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gaze naturale Denumire furnizor _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Codul client _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Combustibili solizi sau lichizi _ Energie electrica Denumire furnizor _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Codul client _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Codul CR-PFE Editia:1 Rrevizia:0 Nr.ex: Pag.4/10

D.In acest capitol se vor completa datele privind toate veniturile si bunurile familiei / persoanei singure indreptatite in luna.. Cod Categoria venituri Acte doveditoare * VENITURI DIN ACTIV. INDEPENDENTE Venituri din profesii libere sau obtinute din exercitarea profesiilor medicale, avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert 1 contabil, contabil autorizat, consultant plasament in valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate prin lege Venituri comerciale provenite din fapte comert ale contribuabililor, administratia 2 din prestari servicii, precum si din practicarea unei meserii Veniturile din valorificarea sub orice forma a drepturilor 3 proprietate intelectuala sau drepturi autor SALARIUL SI ALTE DREPTURI SALARIALE 4 Salariul obtinut pe baza contract munca 5 Salariul asistentului persoanei cu handicap 6 Salariul asistentului maternal 7 Salariul ingrijitorului la domiciliu al persoanei varstnice pennte 8 Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata sa sfasoare o activitate inpennta 9 Inmnizatia somaj si/sau venit completare Codul CR-PFE Editia:1 Rrevizia:0 Nr.ex: Pag.5/10 angajator administratia mandat postal / extras cont Inmnizatiile din activitati sfasurate ca urmare a unei functii 10 mnitate publica, stabilite potrivit legii Inmnizatii din activitati sfasurate ca urmare a unei functii alese 11 in cadrul persoanelor juridice fara scop patrimonial Drepturile solda lunara, inmnizatiile, primele, premiile, sporurile 12 si alte drepturi ale personalului militar Inmnizatia lunara bruta, precum si suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societati nationale, societati comerciale 13 la care statul sau o autoritate a administratiei publice locale este actionar majoritar, precum si la regiile autonome 14 Remuneratia director la societati comerciale Remuneratia primita presedintele asociatiei proprietari sau 15 administratia alte persoane, in baza contractului mandat Sumele primite membrii fondatori ai SC constituite prin subscriptie 16 publica Sumele primite reprez. in AGA, in CA, membrii directoratului si ai 17 consiliului supraveghere 18 Sumele primite reprez. in organisme tripartite Inmnizatia lunara a asociatului unic, la nivelul valorii inscrise in 19 claratia asigurari sociale Sumele acordate organizatii nonprofit si alte entitati 20 neplatitoare impozit pe profit pentru inmnizatia primita pe perioada legarii si tasarii pentru salariatii din institutiile publice 21 Inmnizatia administratorilor SC Sume reprezentand salarii sau diferente salarii stabilite in baza 22 unor hotarari jucatoresti ramase finitive si irevocabile Inmnizatiile lunare platite conform legii angajatori pe perioada 23 neconcurenta, stabilite conform contractului individual munca 24 Alte sume asimilate salariilor administratia Venitul net realizat ** lei

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR Veniturile, in bani si/sau in natura, provenind din cedarea folosintei bunurilor mobile si imobile, obtinute catre proprietar, uzufructuar 25 sau alt tinator legal, altele cat veniturile din activitati inpennte VENITURI DIN INVESTITII 26 Divin 27 Venituri din dobanzi 28 Castiguri din transferul titlurilor valoare Venituri din operatiuni vanzare-cumparare valuta la termen, pe 29 baza contract, precum si orice alte operatiuni similare 30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice Codul CR-PFE Editia:1 Rrevizia:0 Nr.ex: Pag.6/10 administratia administratia PENSII DE STAT 31 Pensia pentru limita varsta 32 Pensia anticipata 33 Pensia anticipata partiala 34 Pensia invaliditate 35 Pensia urmas 36 Pensie agricultor PENSII MILITARE 37 Pensia serviciu 38 Pensia invaliditate 39 Pensia urmas 40 Pensia IOVR INDEMNIZATII Inmnizatia pt. persoanele care si-au pierdut total sau partial capacitatea munca ca 41 urmare a participarii la revolutie si pt. urmasii acestora 42 Inmnizatia insotitor 43 Inmnizatia ptr incapacit. temporara munca 44 Inmniz. lunara ptr artisti si interpreti INDEMNIZATII CRESTERE COPIL 45 Inmniz. ptr maternitate mandat posta / extras cont / cizie mandat posta / extras cont / cizie mandat posta / extras cont / cizie angajator angajator 46 Inmnizatia pentru crestere copil pana la varsta 1, 2 sau 3 ani mandat posta / 47 Stimulent lunar/ insertie extras cont / 48 Inmnizatii crestere copil cu handicap cizie INDEMNIZATII CU CARACTER PERMANENT 49 Inmniz. magistratilor inlaturati pe criterii politice mandat posta / 50 Inmnizatia persoanelor persecutate politic extras cont / 51 Inmniz. veterani, invalizi sau vaduve razboi cizie Inmnizatia lunara pentru persoanele care au efectuat stagiul militar in cadrul Directiei 52 Generale a Serviciului Muncii 53 Inmniz. pentru membrii uniunilor creatie mandat posta / 54 Inmniz. pentru pers. cu handicap si bugetul complementar extras cont / 55 Inmniz. revolutionarilor cizie 56 Inmniz. merit in baza Legii 118/2002 57 Renta viagera pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITATI AGRICOLE 58 Venituri din valorificarea florilor, legumelor si zarzavaturilor 59 Venituri din valorificarea arbustilor, plantelor corative si ciupercilor 60 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole si pomicole Venituri din valorificarea produselor agricole obtinute dupa recoltare, in stare naturala, pe terenurile agricole proprietate privata sau luate in arenda, catre unitati specializate 61 pentru colectare, unitati procesare industriala sau catre alte unitati, pentru utilizare ca atare Codul CR-PFE Editia:1 Rrevizia:0 Nr.ex: Pag.7/10 administratia VENITURI DIN PREMII SI JOCURI DE NOROC 62 Venituri din premii si venituri din concursuri Veniturile din jocuri noroc cuprind castigurile realizate ca urmare a participarii la 63 administratia jocuri noroc, inclusiv cele tip jack-pot VENITURI DIN PROPRIETATI IMOBILIARE Venituri din transferul dreptului proprietate si al zmembramintelor acestuia, altele 64 cat cele cu cu titlu mostenire administratia VENITURI DIN ALTE SURSE Prime asigurari suportate o persoana fizica inpennta sau orice alta 65 entitate, in cadrul unei activitati pentru o persoana fizica in legatura cu care suportatorul nu are o relatie generatoare venituri din salarii 66 Castiguri primite la soc. asigurari in urma unui contract asigurare 67 Venituri sub forma diferentelor pret primite PF pensionari sau fosti salariati administratia Venituri primite persoanele fizice reprezentand onorarii din activitatea arbitraj 68 comercial 69 Venituri din alte surse VENITURI DIN STRAINATATE 70 Venituri obtinute din strainatate contract munca ALOCATII 71 Alocatia stat ptr. copii mandat posta / extras 72 Alocatia intretinere cont / cizie hotarare 73 Alocatia plasament jucatoreasca BURSE 74 Pentru elevi averinta institutie 75 Pentru stunti invatamant AJUTOARE mandat posta / extras 76 Ajutorul banesc in perioada efectuarii unei pepse privative libertate cont / cizie ALTE SURSE DE VENIT 77 Depozite bancare 78 Renta viagera agricola 79 Alte venituri (inclusiv din arenda) 80 Sume primite din proiecte cu finantare internationala nerambursabila FAMILIA/PERSOANA SINGURA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCA 81 82 83 VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI VENIT LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE administratia

FAMILIA / PERS SINGURA INDREPTATITA DETINE IN PROPRIETATE / FOLOSINTA BUNURI IMOBILE Cladiri sau alte spatii locative in afara locuintei domiciliu si a anexelor gospodaresti, (case vacanta, piscine, saune si altele) sau alte imobile aflate in una din urmatoarele forme tinere: proprietate, inchiriere, concesiune, comodat s.a Terenuri imprejmuire a locuintei, curtea aferenta si alte terenuri intravilane care pasesc 1.000 mp in zona urbana si 2.000 mp in zona rurala BUNURI MOBILE Autoturism si/sau motocicleta cu o vechime mai mica 10 ani Doua sau mai multe autoturisme si/sau motociclete cu o vechime mai mare 10 ani Autovehicule: autoutilitare, autocamioane cu/fara remorci, rulote, autobuze, microbuze Salupe, barci cu motor, scutere si iahturi Utilzaje agricole : tractor, combina autopropulsata Utilaje prelucrare agricola: presa ulei, moara cereale Utilaje prelucrat lemnul : gater sau alte utilaje TERENURI, ANIMALE SI PASARI DIN GOSPODARIE 1 Grau comun (ha) 2 Grau dur (ha) 3 Secara (ha) 4 Orz (ha) 5 Orzoaica (ha) 6 Ovaz (ha) 7 Amestecuri cereale vara (ha) 8 Porumb boabe (ha) 9 Orez (ha) 10 Alte cereale (ha) 11 Mazare, fasole camp si lupin dulce (ha) 12 Linte, naut si mazariche (ha) 13 Alte culturi proteice (ha) 14 Cartofi (ha) 15 Sfecla zahar fara seminceri (ha) 16 Rapita (ha) 17 Floarea soarelui (ha) 18 Soia (ha) 19 In ptr ulei (ha) 20 Altele (ricin, mac, mustar) (ha) 21 Hamei (fara seminceri) (ha) 22 Tutun (ha) 23 Pl medicinale, condim, aromatice (ha) 24 In ptr fibra (ha) 25 Canepa (ha) 26 Alte culturi industriale 27 Legume proaspete, pepeni, capsuni in camp 28 Legume proaspete, pepeni, capsuni in gradina 29 Legume proaspete, pepeni, capsuni in sistem protejat 30 Ciuperci (100 m2) 31 Flori, plante ornamentale in aer liber (ha) 32 Flori, plante ornamentale in sistem protejat (ha) 33 Seminte iarba (ha) 34 Alte seminte (ha) 35 Culturi furajere radacinoase (ha) 36 Porumb furajer ptr siloz (ha) 37 Alte cereale ptr siloz (ha) 38 Alte plante furajere (ha) 39 Terenuri productive si necultivate (ha) Codul CR-PFE Editia:1 Rrevizia:0 Nr.ex: Pag.8/10

40 Alte culturi arabile neincluse (ha) 41 Pajisti si pasuni permanente (ha) 42 Pasuni sarace (ha) 43 Livezi mar, par (ha) TERENURI, ANIMALE SI PASARI DIN GOSPODARIE 44 Livezi prun, piersic, cais, cires (ha) 45 Livezi nuc, alun, migdal, castan (ha) 46 Livezi coacaze smochine, zmeura (ha) 47 Struguri ptr masa (ha) 48 Struguri ptr vin calitate (ha) 49 Struguri ptr vin masa (ha) 50 Pepiniere fara silvicultura (ha) 51 Alte culturi permanente (rachita, salcie) (ha) 52 Cabaline (buc) 53 Vitei ptr ingrasat (buc) 54 Vitei sub 1 an (buc) 55 Taurasi 1-2 ani (buc) 56 Vitele 1-2 ani (buc) 57 Taurasi 2 ani si mai mult (buc) 58 Juninci reprod (buc) 59 Vitele ptr ingrasat (buc) 60 Vaci lapte (buc) 61 Vaci lapte la reforma (buc) 62 Alte vaci (buc) 63 Stupi (buc) 64 Iepuri, femele ptr prasila (buc) 65 Caprine, femele ptr prasila (buc) 66 Alte caprine (buc) 67 Oi mame (buc) 68 Alte ovine (buc) 69 Purcei (buc) 70 Scroafe ptr reprod (buc) 71 Porci ptr ingrasat (buc) 72 Alte porcine (buc) 73 Pui carne (buc) 74 Gaini ouatoare (buc) 75 Alte gaini E. MOTIVUL SOLICITARII ACORDARII PRESTATIEI EXCEPTIONALE: Codul CR-PFE Editia:1 Rrevizia:0 Nr.ex: Pag.9/10

F. Declar pe propria raspunre si sub sanctiunile Codului Penal ca datele si informatiile prezentate sunt complete si corespund realitatii si ma oblig sa aduc la cunostinta autoritatilor, in scris si in termenul prevazut lege, orice modificare a situatiei mai sus prezentate care poate conduce la incetarea sau suspendarea drepturilor. Data... Numele si prenumele solicitantului... Semnatura... Codul CR-PFE Editia:1 Rrevizia:0 Nr.ex: Pag.10/10