CEREREA PENTRU EXAMINAREA DE RECERTIFICARE, EXAMINARE SUPLIMENTARA SAU O RETESTARE A UNEI EXAMINARI ESUATE ANTERIOR PARTEA 1. DETALIILE PERSONALE ALE CANDIDATULUI (de completat de toti solicitantii) Numele : Prenumele Domiciliul uzual al candidatului, incluzand Adresa, incluzand codul postal, la care codul postal (aceasta este adresa care va fi certificatul CNCIR-OCP, cand este emis, prezentata pe certificat): va fi trimis Semnatura candidatului ce autoriza ca certificatul sa fie trimis la adresa de mai sus Numar de telefon Numar CNCIR- OCP (daca este cunoscut): Adresa de E-mail Data nasterii: (optional): (yyyy/mm/dd): Poate fi posibil sa se faca pregatiri in examinarile CNCIR-OCP pentru candidatii invalizi. Daca prezinti o invaliditate te rog sa aduci acest fapt in atentia organismului de examinare. PARTEA 2. DETALII ALE SLUJBEI CURENTE (de completat de toti solicitantii) Numele si adresa angajatorului (incluzand numarul defax, numarul de telefon si codul postal): Pozitia candidatului in organizatie: Statutul angajarii (angajat sau liber profesionist): PARTEA 3. ISTORIA PERIOADEI DE ANGAJARE (aplicabila numai solicitantilor pentru recertificare se listeaza toti angajatorii de-a lungul celor 5 ani anteriori, continuand pe o foaie separata daca este necesar, sau se anexeaza o inregistrare completa a perioadei de angajare folosind PC-END-03 anexa D1) Organizatia angajatoare Perioada de angajare (de la pana la) Numele de contact si numarul de telefon in scop de verificare Cod: F-PSL-END-05-01 Editia: 1 / 29.11.2013 Revizia : 0 / 29.11.2013 pag1/5
PARTEA 4. EXAMINAREA PENTRU CARE S-A SOLICITAT (de completat de toti solicitantii verifica disponibilitatea examinarii cu Centrul de Examinare inainte de completare) Tipul examinarii (suplimentara, de recertificare sau retestare a unei examinari anterior esuate): Produsele sau sectorul industrial in care este urmarita certificarea (piese turnate, sudura, produse forjate/prelucrate, cai ferate): Metoda END (bifeaza numai o metoda ET MT PT RT RI UT VT END) Nivel (bifeaza o casuta) N.B. este 2 RI nivel 1 2 3 Daca este nivelul 3, se specifica daca metoda este de baza sau Securitatea in domeniul radiatiilor nucleare (bifeaza numai o casuta si ignora sectorul, metoda END, nivelul si categoriile) principala Asigurarea securitatii in domeniul radiatiilor nucleare Supraveghetor in asigurarea securitatii in domeniul radiatiilor nucleare Specifica in spatiul de mai jos categoriile de certificare pe care urmaresti sa le obtii (vezi anexa relevanta la PSL-END-09). - Numarul de certificat si data de expirare aplicabile, daca este examinare de recertificare sau examinarea suplimentara: -Numarul adresei de notificare a rezultatelor, daca este examinare de retestare: Data si locatia de examinare preferate: Cod: F-PSL-END-05-01 Editia: 1 / 29.11.2013 Revizia : 0 / 29.11.2013 pag 2/5
PARTEA 5. PLATA Modalitatea de efectuare a platilor este: -cu ordin de plata, in contul CNCIR CERT; -cash, la caseria CNCIR SA. Cod: F-PSL-END-05-01 Editia: 1 / 29.11.2013 Revizia : 0 / 29.11.2013 pag 3/5
PARTEA 6. DECLARATIA CANDIDATULUI CE CONFIRMA ACCEPTABILITATEA PENTRU EXAMINARE NUMELE COMPLET AL CANDIDATULUUI: NUMAR CNCIR-OCP (daca exista un detinator de certificat CNCIR-OCP):.. Am citit si inteleg Regulamentul specific pentru certificarea personalului pentru examinari nedistructive (END) conform standardului SR EN ISO 9712:2013 cod: RS-CERT-01pentru certificarea personalului implicat in END, in special criteriile pentru acceptabilitate si prin acesta confirm ca satisfac criteriile referitoare la vedere, pregatirea si experienta aplicabile nivelului si metodei END pentru care solicit certificarea. In cazul in care mi se acordata certificarea PEND, sunt de acord sa ma conformez "Codului Etic pentru detinatorii de certificate CNCIR- CERT" (publicat drept document PC- GEN-01). Inteleg ca, in eventualitatea descoperirii unei declaratii false, orice certificare acordata ca rezultat al examinarii va fi nula si neavenita. Ne angajam sa achitam, la termenele stabilite, costurile aferente etapelor procesului de certificare. Inteleg ca CNCIR-CERT prin CNCIR SA va detine si folosi datele personale furnizate de mine numai in scopuri administrative, conform legislatiei nationale. Datele pot de asemenea sa fie folosite pentru a trimite emailuri separate nesolicitate* continand detalii ale evenimentelor, serviciilor noi, produselor etc. SEMNATURA:. DATA:.. *Ai dreptul de a cere CNCIR-CERT sa nu trimita asemenea e-mail-uri. Daca nu doresti sa primesti aceste informatii de la CNCIR-CERT, te rog bifeaza aceasta casuta [ ]. Ai de asemenea dreptul de a accesa datele personale pe care le detinem privitor la tine, prin plata unei taxe de acces ce nu depaseste 10 EUR. Anexe. a) Certificat de test de vedere (poate fi folosit PSL-END-06) doar daca testul de vedere nu a fost organizat la Centrul de Examinare. b) Taxa de examinare (doar daca nu a fost completata corespunzator partea 5 din acest formular); detalii ale taxelor sunt disponibile de la CNCIR-CERT. Voi aduce : c) Doua fotografii tip pasaport (doar daca nu esti deja un detinator al unui card de identitate CNCIR-OCP emis in ultimii 10 ani sau daca fotografiile urmeaza sa fie facute la un Centru de Examinare verifica dinainte daca facilitatile sunt disponibile la locatie) d) Propriul echipament de examinare END daca se doreste (informatii asupra echipamentelor acceptabile sunt disponibile de la Centrul de Examinare), impreuna cu un certificat de etalonare valabil.
Cod: F-PSL-END-05-01 Editia: 1 / 29.11.2013 Revizia : 0 / 29.11.2013 pag 4/5 PARTEA 7. VERIFICAREA DECLARATIEI CANDIDATULUI DE CATRE SPONSOR, ANGAJATOR SAU, DACA ANGAJATUL ESTE LIBER PROFESIONIST, UN REFERENT In opinia mea sincera, declaratia candidatului data mai sus este corecta la timpul semnarii. NUME:... SEMNATURA:.......... ORGANIZATIE:... TELEFON:...... Cod: F-PSL-END-05-01 Editia: 1 / 29.11.2013 Revizia : 0 / 29.11.2013 pag.5/5