MIGRATIA ASISTENTELOR MEDICALE: cazul Romaniei Prof. Dr. Cristian VLADESCU 1, dr. st. med., medic primar SPMS Dr. Victor OLSAVSKY 2, Reprezentant OMS 1 SNSPMS-Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar 2 Biroul OMS Romania, Organizatia Mondiala a Sanatatii orta de munca din domeniul F sanitar, Romania Inainte de 1989, in Romania a existat un sistem public de sanatate de tip Semashko, care a fost complet centralizat, de tip comanda-control, si care era finantat din fonduri publice. Desi acoperirea pentru ingrijiri de sanatate a fost universala, sistemul a fost marcat de probleme, avand un nivel insatisfacator al fortei de munca, servicii de slaba calitate, unitati medicale in stare deplorabila, precum si o nemultumire generala a populatiei si a profesionistilor din domeniul sanatatii. Dupa schimbarea regimului au fost incepute reforme majore, iar sistemul a devenit mai descentralizat si pluralist, facandu-si aparitia noi actori, cum ar fi Casele de asigurari sociale de sanatate si organizatii profesionale [1]. Chiar daca indicatorii de sanatate au evidentiat multe imbunatatiri, intre statele membre ale UE, Romania mai detine inca unele dintre cele mai slabe locuri in ceea ce priveste indicatorii de sanatate. Un copil din Romania are de 6 ori mai multe sanse sa moara inainte de prima aniversare. In comparatie cu Suedia, iar speranta de viata in Romania este cu 6 ani mai mica comparativ cu media UE. Romania are una dintre cele mai mici rate europene ale 14 densitatii personalului din In domeniul sanitar, resursa umana reprezinta principala categorie a resurselor absolut necesare pentru asigurarea si furnizarea serviciilor medicale. In tarile occidentale, asigurarea unei rate optime a personalului medical specializat constituie subiect al politicilor sanitare iar dezvoltarea si imbunatatirea calitatii in domeniul nursing-ul reprezinta o componenta majora a politicilor sanitare guvernamentale. In Romania, se evidentiaza o lipsa a reglementarii in acest domeniu, precum si inegalitati teritoriale si o penurie a numarului de cadre medicale cu pregatire medie determinata atat de o planificare inadecvata a personalului medical, cat si de crestere a fenomenului de migrare a acestora catre tari in care profesia si persoana sunt respectate si unde conditiile de trai sunt mai bune. Cuvinte cheie: nursing, asigurarea populatiei cu asistenti medicali, cadru de reglementare, capacitate de formare sanatate. In conformitate cu date OMS [2], Romania se afla pe locul 31 dintre 33 de tari europene, cu 1,9 medici la 1000 de locuitori; doar Albania si Bosnia-Hertegovina au rate mai mici. Acelasi lucru este valabil si pentru asistente medicale (3,89 la 1000), medici dentisti (0,22 la 1000) sau farmacisti (0,06 la 1000). De asemenea, exista un dezechilibru important intre diferite regiuni; exista 98 comunitati (sate) fara niciun medic sau o asistenta medicala. Pentru o treime din teritoriu, mai mult de 30% dintre specialitatile medicale nu sunt acoperite (cardiologie, urgenta, terapie intensiva, diabetologie etc); aceeasi situatie este prezenta si in cazul asistentelor medicale [3]. Aderarea Romaniei la UE a facut situatia chiar mai dificila, aproximativ 10% dintre medici dorind sa lucreze in afara Romaniei [4], respectiv 20% dintre asistente medicale [5]. Acest lucru a dus la cresterea inegalitatilor dintre populatia rurala si urbana in ceea ce priveste accesul la serviciile de sanatate, o provocare pe care autoritatile din Romania se straduiesc sa o rezolve. Profilul profesiei de nursing in Romania Asistentele sunt prezente in toate structurile si nivelurile sistemului de servicii de sanatate din Romania, fiind de departe cel mai mare grup de lucratori din domeniul medical. In timpul celei de-a II-a jumatati a secolului XX, evolutia profesiei de asistent medical a urmat calea care a fost comuna pentru toate sistemele de tip Semasko din Europa Centrala si de Est. Doua aspecte ale nursing-ului diferentiaza usor Romania de omologii lor din Europa de Vest: autonomie profesionala si educatie. Cu exceptia asistentelor comunitare, toate celelalte isi exercita profesia sub supravegherea si responsabilitatea unui medic. Educatia a fost aliniata la cerintele UE, in special in timpul procesului de aderare. Inainte de aceasta, atat curriculum-ul, cat si perioada de formare au fost mai scurte decat in celelalte tari din UE (doi ani dupa liceu si scoala profesionala). Exista, de asemenea, cateva diferente in continutul activitatilor si responsabilitatilor zilnice. Numar, varsta, sex Pentru anul 2008, Romania a raportat un numar de 85785 asistenti medicali si moase (OMS 2008). O cifra similara a fost raportata, de asemenea, in 1989 - anul schimbarilor politice din Romania. Intre cele doua date, a existat o crestere si apoi o scadere de peste 10000 asistente.
Cel mai mare numar (99685 asistenti medicali si moase) a fost inregistrat in anul 1996, cifra scazand apoi, ajungand la valori similare cu cele de la sfarsitul anilor '80 (graficul 1). Aceasta evolutie, cu o crestere initiala urmata de o scadere, este explicata prin implementarea reformelor din sectorul sanatatii si dezvoltarea sectorului privat. Ca urmare a faptului ca cifrele raportate nu includ sectorul privat de sanatate, se poate aprecia ca scaderea importanta observata dupa anul 1996 reflecta evolutia rapida a sectorului privat, care nu are obligatia de a raporta numarul de angajati catre autoritatile de sanatate. In consecinta, numarul exact de asistente medicale si moase angajate in intregul sistem sanitar nu a fost cunoscut pana acum doi ani. In anul 2004, o noua legislatie in domeniul nursing-ului (asistente si moase) a acordat asociatiilor asistentelor si moaselor autoritatea de autoreglementare si a introdus licentierea obligatorie. A fost introdus un registru national, iar acum toate asistentele medicale si moasele sunt inregistrate, indiferent de locul de munca, precum si in situatia in care nu au un loc de munca. In anul 2006, numarul total al acestora a fost 127155, conform registrului national de asistente medicale si moase [5]; se observa o diferenta de aproximativ 41.000 fata de cifrele raportate la OMS pentru acelasi an. Asigurarea populatiei cu asistente medicale a fost de aproximativ 400 la 100000 de locuitori in 2006, reprezentand aproape jumatate din media UE. Pentru moase, cifra a fost de aproximativ 25,6 la 100.000, comparativ cu 38,9 in tarile UE (acolo unde exista aceasta profesie). Cu toate acestea, conform registrului national de asistente medicale si moase, numarul total este in jur de 578 la 100.000, dar cu precizarea ca numarul celor care inca lucreaza in Romania este necunoscut (graficul 2). Evolutia numarului total de moase din Romania reflecta o importanta tendinta de scadere, care Sursa: Baza de date HFA OMS (2008) a inceput in anul 1978 cand educatia in acest domeniu a fost desfiintata. In anul 1989 existau 12479 moase, iar in 2006 au fost raportate doar 4913. Functia de moasa a fost trecuta la categoria asistenti medicali, sub titulatura de "asistent medical specializat in obstetrica si ginecologie". Asadar, statistici cu numarul de moase exista doar pentru persoanele instruite inainte de 1978. Distributia geografica a asistentelor medicale specializate in obstetrica si ginecologie la nivel de judet este foarte inegala, numarul variind de la 264 la 964 la 100000 locuitori. Aproximativ 8000 (mai putin de 7%) dintre asistentii medicali sunt barbati. Aproximativ 37,1% dintre asistetele medicale si moasele din Romania au intre 26-35 ani, 29,1% intre 36-45 ani si 22,3% intre 46-55 ani (figura 1). Cea mai mica pondere este a celor de peste 55 de ani (7%), consecinta a Graficul 1: Numarul total de asistenti medicali si moase, din Romania, 1978-2006 Graficul 2: Numarul de asistenti medicali/100000 de locuitori, Romania, in comparatie cu UE, 1978-2006 Sursa: Baza de date HFA OMS (2008) 15
politicilor de pensionare din ultimii 15 ani [6]. Imediat dupa schimbarile politice din anul 1989 (in timpul primei decade) pensionarea anticipata a fost o practica comuna. Femeile puteau sa se pensioneze la 56 ani, iar barbatii la 63 ani. Legea cu privire la asistente medicale si moase (307/2004) defineste 18 specialitati in cadrul profesiei de asistenta medicala. Majoritatea asistentelor medicale sunt de medicina generala (69%), urmata de pediatrie (10%) si obstetrica-ginecologie (7%). Celelalte sunt impartite intre mai multe specialitati tehnice, precum: radiologie, laborator, nutritie, stomatologie sau sanatate publica. Pentru asistente, nu exista nicio specializare strict in domeniul obstetricii. Pe parcursul carierei lor, asistentele medicale si moasele pot promova pe o treapta profesionala superioara numita "grad principal", fiind nevoite sa treaca un examen organizat anual, accesibil asistentiilor medicali si moaselor ce au cel putin 5 ani de experienta. Cadrul de reglementare Pana in anul 2004, cadrul legislativ care reglementa profesia a fost foarte restrictiv in ceea ce priveste domeniul de aplicare al practicii. O data ce a inceput procesul de aderare la UE, Romania a trebuit sa implementeze directivele privind libera circulatie si recunoasterea reciproca a calificarilor. In anul 2004, noua lege a consolidat autonomia profesionala si a aliniat sistemul de educatie medicala la standardele UE, prin crearea Asociatiei Profesionale a Asistentelor Medicale. Legea defineste cine are dreptul de a practica, defineste doua profesii si descrie continutul activitatilor respective. Dreptul de a practica este dat de catre Ministerul Sanatatii prin intermediul autoritatilor judetene si cu aprobarea asociatiei profesionale. Domeniul de aplicare a practicii in asistenta medicala este definit prin lege si include tratamentele prescrise de medici, evaluarea nevoilor de ingrijire, educatia pentru 16 Figura 1: Distributia numarului de asistente medicale si moase pe grupe de varsta, in Romania, 2006 Sursa: Romania, Ministerul Sanatatii, 2008 sanatate, promovarea sanatatii, cercetare. Un studiu recent [5] a raportat ca mai putin de 30% dintre asistentele medicale au activitati legate de evaluarea nevoilor de ingrijire a sanatatii, promovarea unui mediu sanatos sau de protectie a sanatatii grupurilor vulnerabile la risc. Numai 6% sunt implicate in cercetare. Capacitatea de formare, educatia Inainte de 1990 au existat mai multe sisteme diferite de formare profesionala in domeniul nursing-ului. Din anul 1990, asistentii medicali au fost instruiti in mod exclusiv in colegii - o forma non-universitara de educatie. Pregatirea actuala dureaza trei ani dupa terminarea liceului. La inceputul anilor 1990, Ministerul Sanatatii a realizat un program intens de recalificare pentru actualizarea competentelor asistentilor medicali care au absolvit licee specializate, ce au reprezentat singura forma de formare profesionala in anii 80. Colegiile pentru asistente medicale au fost stabilite in anul 2003, cuprinzand patru ani de pregatire, in conformitate cu acordurile la nivelul UE la care Romania a aderat. Admiterea in scolile de asistenti medicali se bazeaza in principal, pe rezultatele scolare, in timp ce abilitati specifice, precum comportamentul social si motivatia, sunt putin luate in considerare. Exista posibilitati limitate pentru asistentii medicali de a-si imbunatati calificarile. Admiterea la scolile particulare, despre care nu exista statistici oficiale, este mai putin stricta; astfel, nu exista teste de admitere, iar rezultatele scolare nu sunt eliminatorii. Numarul de elevi care intra la colegiile publice pentru asistenti medicali este strict reglementat de catre Ministerul Educatiei, care finanteaza in totalitate scolarizarea asistentilor medicali. Numarul de elevi care intra in scolile private nu este controlat. Se estimeaza ca exista 35.000 absolventi pe an, fata de 2000 absolventi cat este estimat de catre Ministerul Sanatatii ca ar fi necesar, pe baza capacitatii de absorbtie a sistemului public de ingrijire a sanatatii. Comparand numarul de asistente medicale la 100000 de locuitori, Romania mai are inca un numar scazut de absolventi in comparatie cu media UE si alte tari ale UE (Figura 2). Cu toate acestea, numarul raportat in baza de date Health For
Figura 2: Numarul de absolventi in profesia Asistenti medicali la 100000, ultimul an disponibil, diferite tari europene All (HFA) a OMS corespunde numai absolventilor colegiilor publice de asistenti medicali si nu iau in considerare numarul de asistenti medicali ce au absolvit scolile private. Necesitatea de a pune in aplicare cerintele UE in domeniul formarii profesionale a asistentilor medicali a condus la unele schimbari importante. Din anul 2003, toate programele de formare sunt aplicate in colegii universitare, iar curriculum-ul este in concordanta cu directiva UE. Toate tipurile de unitati de invatamant trebuie acum sa fie aprobate de catre Comitetul National de Acreditare. In 2008, Comunitatea Europeana (CE) a acceptat, de asemenea, scolile nonuniversitare de asistenti medicali, dar cu cerinte riguroase pentru acreditarea acestora si pentru controlul calitatii. Unsprezece universitati publice si un numar necunoscut de universitati private si scoli de asistenti medicali concura pentru pregatirea in domeniul nursing-ului. Migratia asistentelor medicale Nu exista date oficiale cu privire la numarul de asistente medicale care au migrat in alte tari sau domenii. Ministerul Sanatatii are date exacte numai despre asistentele medicale care au solicitat certificate pentru recunoasterea reciproca a diplo-melor lor in cadrul UE. Acestea arata ca de la 1 ianuarie 2007 (data aderarii Romaniei la UE) pana la 31 decembrie 2008, 4608 (3,8% din total) asistenti medicali si moase au solicitat certificatul de recunoastere a diplomei lor in UE. Dintre acestia, doar 3525 au primit certificatul; altora, fie nu li s-a recunoscut diploma din lipsa de conformitate, fie le-a fost refuzata cererea. [6]; este cunoscut daca cei care au primit certificatele au migrat sau nu. Un studiu recent [5], efectuat pe un esantion reprezentativ la nivel national de asistente medicale, a evidentiat intentiile acestora de a migra: 55% au dat un raspuns negativ, 22% nu au raspuns, iar 21% si-au exprimat dorinta de a lucra in strainatate (tabelul 1). Analiza distribuţiei de vârstă arată că majoritatea asistenţilor medicali care şiau exprimat dorinţa de a lucra în străinătate fac parte din grupa de vârstă 26-45 ani (tabelul 2). Majoritatea respondentilor au mentionat ca ei stiu cel putin un coleg care a migrat; 39% au afirmat ca stiau de mai mult de 10 colegi (figura 3). In unele judete din nord-estul tarii (cea mai saraca zona), fenomenul emigrarii pare a fi mai intens. Profilul asistentului medical din Romania, cu un inalt potential de migrare, ar putea fi descris dupa cum urmeaza: asistent medical generalist, absolvent al unui colegiu de asistenti medicali, cu varsta cuprinsa intre 26-35 de ani, care Tabelul 1: Intentia de a lucra in strainatate, in randul asistentelor medicale din Romania, in anul 2007 Ati dori sa lucrati in strainatate? Numar % Nu 315 55,9 Da 123 21,8 Nonraspuns 126 22,3 Total 564 100,0 Sursa: Olsavszky 2008 17
Tabelul 2: Intentia de a lucra in strainatate, printre asistentii medicali de catre grupe de varsta, Romania, 2007 Doriti sa lucrati in strainatate? GRUPA DE VARSTA DA NU Nonraspuns 18-25 ani 6 7 0 26-35 ani 52 120 37 36-45 ani 34 82 48 46-55 ani 23 70 33 Peste 55 ani 7 29 5 Total 122 308 123 Sursa: Olsavszky 2008 Figura 3: Numarul asistentilor medicali care au raportat ca stiu un coleg de lucru in strainatate, 2007 NA 21% None 4% Less than 5 18% Between 5 and 10 18% Politici si strategii pentru abordarea dezechilibrelor privind forta de munca reprezentata de asistentii medicali Penuria semnificativa de asistenti medicali, precum si a altor categorii de personal din domeniul sanitar, pare a fi inregistrata in zonele rurale, unde traieste aproape jumatate din populatia Romaniei. In scopul de a aborda aceste inegalitati, guvernul a adoptat politici diferite [7]. Astfel, au fost introduse criteriile pentru definirea si ierarhizarea zonelor izolate cu lipsa cronica de medici si asistente medicale. Conform acestui clasament, acesti lucratori ar putea beneficia de diferite stimulente, cum ar fi: locuinta gratuita, cu cheltuieli platite din fondurile locale si centrale; taxa de instalare (egal cu 2 salarii medii) pentru profesionistii din domeniul sanatatii, inclusiv asistenti medicali, care doresc sa lucreze in zone izolate; bonusuri lunare de pana la 50% din salariul de baza; subventii pentru achizitionarea de echipamente medicale noi; taxe locale reduse. Sursa: Olsavszky 2008 Over 10 39% locuieste intr-o zona urbana, in partea nord-estica sau sudica a tarii. Din punct de vedere al statutului social, asistentii medicali pot fi descrisi ca fiind modesti in comparatie cu lucratorii mai putin calificati. Salariile lor, atat in sistemul public, cat si privat, nu depaseste 300 de euro (net) pe luna. Asistentele sunt considerate inca ajutor de medic si nu lucratori independenti in domeniul sanatatii. Modificarile in sistemul lor de pregatire profesionala conduc la beneficii viitoare, pe masura ce asistentele medicale si moasele cu pregatire universitara vor intra pe piata muncii intr-un numar tot mai mare, iar pregatirea profesionala la nivel de colegiu va disparea. Cu toate acestea, o recenta analiza a Bancii Mondiale [8] subliniaza ca domeniul resurselor umane din sanatate a fost omis in mare masura de catre toate reformele de sanatate, neexistand niciun document oficial sau politica pe aceasta tema; se sugereaza ca este nevoie de o strategie pentru: (i) atragerea tinerilor romani catre profesii din domeniul sanatatii, (ii) incurajarea absolventilor de a practica in zonele rurale si indepartate, si (iii) limitarea exodului profesionistilor din domeniul sanatatii consecutiv aderarii la UE. Bibliografie 1. VLADESCU C, SCINTEE G, OLSAVSZKY V, ALLIN S si MLADOVSKY P., Romania: Health system review. Health Systems in Transition, OMS, 2008 2. OMS HFA baza de date, accesat in ianuarie 2008 3. VLADESCU C, PASCU O, ASTARASTOAIE V. et al, Raport al Comisiei prezidentiale pentru politicile de sanatate publica romaneasca, Analiza si Dezvoltare, Bucuresti, 2008, disponibil la http://www.presidency.ro/?lang=ro 4. DRAGOMIRISTEANU A, FARCASANU D. GALAN A., Medicii de migratie in Romania, Bulletin informativ al Colegiului National al Medicilor, Bucuresti, 2008 5. OLSAVSKY V, Resurse umane in perioada de tranzitie: rolul asistentelor medicale in sistemul de sanatate romanesc, Teza de doctorat, Universitatea de Medicina si Farmacie, Timisoara, 2008 6. Ministerul Sanatatii Publice, Anuarul Statistic 2008, Bucuresti 7. Ministerul Sanatatii Publice, Elemente de strategie de reforma, 2008, disponibil la http://www.ms.ro 8. Banca Mondiala, Health Sector Policy Note, Bucuresti, ianuarie, 2009. 18