DE< *,... Lu PRIMARIA MUNICIPIULUI BUCURE TI DECLARATIE DE AVERE SubsemnatulSubsemnata..... CNP.I domiciliul. fljx.. &.,..!&Q..TO:., cunoscand prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul in declaratii, declar pe propria raspundere ca impreuna cu familia*' detin urmatoarele : I. BUNURI IMOBILE. Terenuri Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tan ADRESA SAU ZONA CATEGORIA*' DOBANDIRM SUPRAFAJA COTA PARTE MODUL DE DOBANDIRE TITULARUL*^,) (_ - ' Categoriile indicate sunt: () agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu apa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca se afla in circuitul civil 2.Cladiri Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari ADRESA SAU ZONA CATEGORIA ' DOBANDIRll SUPRAFATA COTA PARTE MODUL DE DOBANDIRE TITULARUL ^ Categoriile indicate sunt: () apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale de produtfie ' Prin familie se intelege sotulsotia i cop7 aflati fn intretinerea acestora. ^ La "titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotulsotia, copilul), iar fn cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.
II. BUNURI MOBILE. Autovehicule autoturisme, tractoare, ma$ini agricole, alupe, iahturi i alte mijloace de transport care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii NATURA MARCA NR. BUCAJI DE FABRICATIE MODUL DE DOBANDIRE 2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta si de cult, colectii de arta si numismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoare insumata depaseste 5.000 Euro Nota: se vor mentiona toate bununle aflate in proprietate, indtferent daca ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declarant DESCRIERE SUMARA DOBANDIRII VALOARE ESTIMATA III. BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPA E TE 3000 EURO FIECARE, BUNURI IMOBILE INSTRAINATE IN ULTIMELE 2 LUNI *- NATURA BUNULUI INSTRAlNAT DATA INSTRAINARII PERSOANA CATRE CARE S-A INSTRAlNAT FORMA INSTRAINARII VALOAREA -~~~' '" - ^ <rr^r_ -
IV. ACTIVE FINANCIARE. Conturi i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire si investite, inclusiv carduri de credit, daca valoarea Tnsumata a tuturor acestora depaseste 5.000 Euro Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in band sau institutii financiare din strainatate INSTITUTIA CARE ADMINISTREAZA SI ADRESAACESTEIA TIPUL*' VALUTA DESCHIS IN SOLD VALOARE LAZI ^ ^- ' """"" Categoriiie indicate sunt: () Cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) Depozit bancar sau echivalente; (3) Fonduri de investitii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pens sau alte sisteme cu acumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior) 2. Plasamente, investitii directe si Tmprumuturi acordate, daca valoarea de piata Tnsumata a tuturor acestora depaseste 5.000 Euro Nota: se vor declara inclusiv investitiile i participate in strainatate EMITENT TITLU SOCIETATEA IN CARE PERSOANA ESTE ACTIONAR SAU ASOCIAT BENEFICIAR DE IMPRUMUT TPUL** NUMAR DE TITLU RICOTA DE PARTICIPARE VALOARE TOTALA LAZI. - ~~~> _^-' _^^^^ ^ ^' ' _., *} Categoriiie indicate sunt: () Hartii de valoare detinute (titluri de stat, certificate, obiigatiuni); (2) Actiuni sau parti sociale m societati comerciale; (3) Imprumuturi acordate in nume personal 3. Alte active producatoare de venituri nete, care Tnsumate depasesc echivalentul a 5.000 Euro pe an: Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate
V. DATORII Debite, ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizitionate Tn sistem leasing i alte asemenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depase te 5.000 Euro Nota: se vordeclara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate CREDITOR CONTRACTAT SCADENT LA VALOARE IN ~7> ^2 - - VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata, din partea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companiisocietati nationale sau institutii publice romanesti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontarj de cheltuieli, altele decat cele ale angajatorului, a caror valoare individual^ depaseste 500 Euro* CINE A REALIZAT VENITUL SURSAVENITULUI: NUME, ADRESA SERVICIULPRESTAT OBIECTUL GENERATOR DE VENIT VENIT ANUAL INCASAT ~~~~ ^> ^'.3. Copii Cr=~~~ ^' Se excepteaza de la declarare cadourile i tratatiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I i al IIlea.
VII. Venituri ale declarantului si ale membrilor sai de familie, realizate Tn ultimul an fiscal Tncheiat (potrivit art. 4 din Legea nr. 572003 - Codul fiscal, cu modificarile si completarile ulterioare) Nota: se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate CINE A REALIZAT VENITUL. Venituri din salarii $U&j iwtosq'tii^.3. Copii SURSAVENITULUi: NUME, ADRESA P*.fc. SERVICIULPRESTAT OBIECTUL GENERATOR DE VENIT %S(iH\ VENIT ANUAL INC AS AT \ot o% &> 2. Venituri din activitaji independente 3. Venituri din cedarea folosintei bunurilor, etc. 4. Venituri din inyestitii 5. Venituri din pensii I I 6. Venituri din actiyitati agricole 7. Venituri din premii si jocuri de noroc I 5
.3. Copii. y 8. Venituri din alte surse ^^.3. Copii Prezenta declarable constituie act public si raspund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor mentionate. Data completarii: Semnatura: '