Microsoft Word - RMM FINAL

Transcriere

1 ASOCIAŢIA MEDICILOR ŞI FARMACIŞTILOR MILITARI DIN ROMÂNIA Membri de onoare: Preşedinte: Vicepreşedinţi: Secretar general: Trezorier: Membri: Comisia de cenzori: Gl.bg. prof. dr. Marian MACRI Gl.div. (r) dr. Petru CHERTIC Gl.mr. (r) acad.prof. dr. Victor VOICU Gl.mr. (r) prof.dr. Mihai AUGUSTIN Gl. bg.(r) dr. Viorel BÂTCĂ CONSILIUL DIRECTOR BIROUL EXECUTIV Gl. bg. dr. Mihai MUREŞAN şeful Direcţiei medicale Col. conf. dr. Daniel VASILE S.U.U.M.C. Col. şef lucrări dr. Dragoş CUZINO I. M. M. Col. şef lucrări dr. Ovidiu NICODIM - S.U.U.M.C. Mr. dr. Constantin ŞTEFANI Direcţia medicală Cpt.ec. Adriana RADU Direcţia medicală CONSILIUL CONSULTATIV Col.dr. Ioan BARB SMU Sibiu Col.dr. Iulian PETRESCU SMFT Col.dr. Eugen PREDA SCUM Craiova Col.dr. Doina BĂLTARU SMU Cluj Lt.col. farm. Ovidiu KELER SMU Cluj Lt. col. dr. Traian CHIRIAC SCMU Iaşi Mr. jur. mil. Carmen IONESCU Mr. farm. Cristian POPESCU COLEGIUL DE REDACŢIE AL REVISTEI DE MEDICINĂ MILITARĂ Redactor şef: Col. şef lucrări dr. Dragoş CUZINO Redactori şefi adjuncţi: Col. conf. dr. Daniel VASILE Col. dr. Constantin GROZAVU Lt.col. dr. Aurelian MORARU Secretar general de redacţie: Ing. Vasilica STRICHEA Secretar adjunct de redacţie şi consiliere editorială: Dumitru NICOLESCU Procesare şi tehnoredactare: Cpt.ec. Adriana RADU CONSILIUL ŞTIINŢIFIC AL REVISTEI DE MEDICINĂ MILITARĂ Col. şef lucrări dr. Aurelian RANETTI (Boli endocrino-metabolice) Col. şef lucrări dr. Adrian NISTOR (Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială) Col. conf. dr. Daniel VASILE (Psihiatrie) Col. dr. Paul OPREA (Chirurgie generală) Col. dr. Constantin GROZAVU (Chirurgie toracică) Col. dr. Florentina RADU IONIŢĂ (Medicină internă-gastroenterologie) Col. dr. Ştefan ION (Boli Infecţioase) Col. dr. Adrian STAN (Medicină operaţională) Col. dr. Viorel TRIFU (Dermatovenerologie) Col. dr. Răsvan-Nicolae HRISTEA (Medicină Aerospaţială) Col. prof. dr. Dorin MERCUŢ (Chirurgie generală) Col. asist. univ. dr. Bogdan TEUŞDEA (Medicină de Urgenţă) Lt.col. dr. Aurora COTEA (Laborator Clinic) Gl.bg. (r) prof. dr. Ioan CODOREAN (Imagistică Medicală) Gl.bg. (r) prof. dr. Adrian BARBILIAN (Ortopedie-Traumatologie) Gl. bg. (r) prof. dr. Dan MISCHIANU (Urologie) REDACŢIA: Str. Institutul Medico-Militar, nr. 3-5, sector 1, BUCUREŞTI, R , Tel./fax: 021/ rev.medmil@gmail.com RMM este introdusă în Nomenclatorul Publicaţiilor Medicale al CMR şi medicii abonaţi sunt creditaţi cu 5 credite. RMM este recunoscută de CNCSIS şi inclusă la Reviste categoria C. Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

2 REVISTA DE MEDICINĂ MILITARĂ (REVISTA SANITARĂ MILITARĂ, FONDATĂ ÎN ANUL 1897) Anul CXIV Nr. 2 Aprilie - Iunie 2011 EDITATĂ DE DIRECŢIA MEDICALĂ A MINISTERULUI APĂRĂRII NAŢIONALE ŞI ASOCIAŢIA MEDICILOR ŞI FARMACIŞTILOR MILITARI DIN ROMÂNIA S U M A R REFERATE GENERALE Chistul hidatic cardiac. Constantin GROZAVU, Aurora FERA, Daniel PANTILE, Augustin TUDOSE Evaluarea IRM a tulburărilor de flux ale lichidului cefalorahidian. Dragoş CUZINO, Oana BASTON, Cătălin BLAJ, Ioan CODOREAN...11 Hemoragia digestivă superioară (abordarea diagnostică şi terapeutică actuală). Mihăiţă PĂTRĂŞESCU, Liviu-Sandu VERDEŞ, Florentina IONIŢĂ RADU...15 Caracterizarea tulpinii Bacillus anthracis 1190 R prin tehnici proteomice. Marius NECŞULESCU, Simona BICHERU, Viorel ORDEANU, Lucia IONESCU, Diana POPESCU, C. LUPESCU, Olguţa DRACEA, Alexandru VLADIMIRESCU, Gabriela DUMITRESCU...25 Andrei Oişteanu: Narcotice în cultura română. Istorie, religie şi literatură o carte problematică? D.NICOLESCU...31 Aspecte cultural-istorice ale consumului de substanţe psihoactive. Octavian VASILIU, Daniel VASILE...33 Aspecte etiologice şi clinice în pneumotoraxul spontan. Livia TELEU, Cristina STOICA...40 Integrarea managementului proiectelor de cercetare ştiinţifică medico-militară în sistemul managerial instituţional. Viorel ORDEANU, Marioara CHIVU Malpraxisul medical. Victoria CHIRILOIU...53 PREZENTARE DE CAZ Hemoragie digestivă superioară severă prin esofagită peptică şi gastrită hemoragică secundare unei hernii hiatale prin alunecare. Mihai TĂNASE...57 INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI...60 ANUNŢ ABONAMENTE Revista de Medicină Militară...62 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

3 REVISTA DE MEDICINĂ MILITARĂ NR.2/2011 Kindly send the mail and the review on an exchange basis to the following address: REVISTA DE MEDICINĂ MILITARĂ DIRECŢIA MEDICALĂ A MINISTERULUI APĂRĂRII NAŢIONALE Str.Institutul Medico-Militar Nr.3-5 Sector 1 BUCUREŞTI, ROMÂNIA C O N T E N T S GENERAL UPDATES Cardiac hydatic cyst. Constantin GROZAVU, Aurora FERA, Daniel PANTILE, Augustin TUDOSE MRI evaluation of the CSF disorders. Dragoş CUZINO, Oana BASTON, Cătălin BLAJ, Ioan CODOREAN...11 The upper GI bleeding (actual diagnostical and therapeutical approach) Mihăiţă PĂTRĂŞESCU, Liviu-Sandu VERDEŞ, Florentina IONIŢĂ RADU...15 Proteomic technics in Bacillus Anthracis 1190 R strain characterisation. Marius NECŞULESCU, Simona BICHERU, Viorel ORDEANU,Lucia IONESCU, Diana POPESCU, C. LUPESCU, Olguţa DRACEA, Alexandru VLADIMIRESCU, Gabriela DUMITRESCU...25 Andrei Oişteanu: Narcotics in Romanian culture. History, religion and literature- a book with issues. D.NICOLESCU...31 Cultural and hystorical aspects of the psycho-active consumption. Octavian VASILIU, Daniel VASILE...33 Etiological and clinical aspects in spontaneous pneumothorax. Livia TELEU, Cristina STOICA...40 Management of the Medico-military scientifical research projects integration in the institutional management system. Viorel ORDEANU, Marioara CHIVU Malpraxis. Victoria CHIRILOIU...53 CASE PRESENTATION Severe upper-digestive tract hemorrhage through peptic esophagitis and hemorrhagic gastritis following sliding hiatal hernia. Mihai TĂNASE...57 INSTRUCTIONS FOR THE AUTHORS 60 ANNOUNCEMENT FOR SUBSCRIPTIONS Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

4 Referat general Chistul hidatic cardiac Col. dr. Constantin GROZAVU, Dr. Aurora FERA, Lt. dr. Daniel PANTILE, Mr. dr. Augustin TUDOSE Secţia clinică Chirurgie Toracică Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central Dr. Carol Davila Bucureşti Rezumat. Chistul hidatic cardiac este o afecţiune gravă, cu potenţial letal, această localizare fiind neobişnuită. În principal, boala este asimptomatică, apariţia simptomatologiei poate fi cauza unei complicaţii survenite în evoluţia acestuia şi poate duce până la moarte. Orice suspiciune ridicată la un examen cardiac sau eco-cord impune stabilirea unui diagnostic de certitudine prin toate metodele imagistice existente în prezent. Tratamentul este obligatoriu pentru a preîntâmpina apariţia complicaţiilor şi este medicamentos (paraziticid) şi chirurgical. Tratamentul medicamentos poate fi pre- şi postoperator. Cel chirurgical este singurul care îndepărtează în totalitate parazitul, abordul fiind prin sternotomie mediană şi by-pass cardio-pulmonar în majoritatea cazurilor; pe cazuri selecţionate fiind posibil şi un abord prin toracotomie. Diagnosticarea şi aplicarea tratamentului cât mai timpurii sunt foarte importante pentru a se evita complicaţiile, care pot avea chiar şi o evoluţie fatală. Cuvinte cheie: chist hidatic cardiac, etiologie, tratament Abstract. Cardiac hydatid cyst is a serious, potentially fatal disease, this location being unusual. The disease is mainly asymptomatic, symptoms usually due to complications during its evolution; some complications can even lead to patient s death. Any suspicion of a hydatid cyst raised during a periodical exam (clinical examination, cardiac ultrasound) requires certainty, through all the current imaging methods. Treatment is required in order to prevent medical complications (drug therapy and surgery). Drug therapy may be initiated pre- and postoperatively. The surgery is the only way to completely remove the parasite. The surgery addresses the cyst through median sternotomy and cardio-pulmonary by-pass in most cases; in selected cases is possible through a thoracotomy approach. Diagnose and implement of early treatment are very important as to avoid complications that may even have a fatal outcome. Scurt istoric al hidatidozei Boala hidatică este o zoonoză larg răspândită, capabilă să infecteze un număr mare de animale domestice sau sălbatice şi chiar oameni. Agentul etiologic este un parazit al câinelui şi al altor canide, stadiul larvar al acestui parazit realizând chistul hidatic, formă ce afectează doar accidental omul. Boala este cunoscută ca entitate clinică încă din timpuri străvechi. Lichidul hidatic a fost descris în antichitate de Hippocrates şi Galen, dar sursa şi natura acestuia nu erau cunoscute. Talmudul menţionează câteva leziuni chistice în viscerele unor animale sacrificate; Goeze (1872) descrie scolecşii din lichidul hidatic. Viermele adult a fost descoperit şi descris în intestinul câinilor de către Batsch, în 1786, care i-a dat numele de granulosus, iar în 1805 Rudolphi l-a plasat în genul echinococcus. Legătura dintre acest vierme adult şi chistul hidatic a fost stabilită mai târziu, de Leuckart. În 1972 o nouă specie, Echinococcus vageli, a fost descrisă de Rausch, în America de Sud, la canidele sălbatice. Ulterior, în Columbia a fost diagnosticată hidatidoza umană datorată acestor specii. Etiologie Agentul etiologic (parazitul) al echinococozei este tenia Echinococcus granulosus, ce aparţine genului Echinococcus, familia Taenide, clasa Cestode. În forma sa adultă parazitul trăieşte Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

5 Constantin GROZAVU, Aurora FERA, Daniel PANTILE, Augustin TUDOSE în intestinul subţire al câinelui, lupului, şacalului şi vulpii, care deţin rolul de gazdă definitivă. În stare larvară se găseşte în organele gazdei intermediare: ierbivore, porc, maimuţe şi numai accidental la om, unde este cunoscut drept chist hidatic (hidatida). Forma adultă din intestinul subţire al gazdelor definitive măsoară aproximativ 3-5 mm. Morfologic este constituit dintr-un cap (scolex) şi un gât, care se continuă cu corpul (strobila). Scolexul este organul de fixare; acesta are un aspect globulos şi măsoară aproximativ mm. El prezintă pe proeminenţa sa patru ventuze rotunde înconjurate la bază de o coroană de până la 50 de cârlige dispuse concentric. Corpul continuă gâtul şi este format din trei sau patru segmente (proglote). Prima proglotă mică este proglota tânără, a doua proglotă este cea matură, iar a treia proglotă (bătrână) are dimensiunile cele mai mari, prezentând un aspect de uter în care se pot dezvolta până la de ouă. Ouăle sunt sferice şi au dimensiuni între 35 şi 38 de µm, au un înveliş subţire, neted şi o membrană centrală brună striată. Ele conţin embrionul hexacant, cu şase croşete, care reprezintă elementul infectant al parazitului, care ajunge în mediul extern odată cu proglotele bătrâne şi cu dejecţiile animalului parazitat. Gazda Parazitul adult de Echinococcus granulosus trăieşte în partea superioară a intestinului subţire al gazdei canide, cu scolecşii fixaţi pe vilozităţi. În infecţiile severe, intestinul subţire al câinelui conţine câteva sute de asfel de paraziţi adulţi. Alături de câinele domestic, Echinococcus granulosus mai infestează şi câini sălbatici: dingo (Australia), şacali (Africa), coioţi (America), precum şi alte animale: lupul, hiena, vulpea. Nu există o gazdă specifică pentru stadiul larvar (gazda intermediară) a teniei Echinococcus granulosus. Acesta este găsit la mai multe mamifere, accidental şi la om. Morfologia chistului hidatic Chistul hidatic are o structură concentrică, fiind alcătuit dintr-o membrană cuticulară la exterior, laminată, elastică, alb-lăptoasă şi o membrană germinală la interior, granuloasă, subţire, puţin rezistentă. Peste cuticulă chistul este înconjurat de o adventice de natură fibroasă rezultat al reacţiei organului gazdă. Adventicea (perichistul) este separată de membrana cuticulară printr-un plan de clivaj virtual, ce devine real după evacuarea chistului. Lichidul hidatic care umple interiorul chistului este limpede, incolor, inodor (ca apa de stâncă ), are densitatea de , iar ph Lichidul este steril atât timp cât cuticula este intactă. Are calităţi antigenice puternice, putând produce atunci când este evacuat un şoc anafilactic. În interiorul chistului se mai găsesc capsule proligere rezultate în urma unui proces de înmugurire a membranei germinative. La început, capsulele sunt prinse de membrana germinală printr-un mic pedicul care ulterior se poate rupe, veziculele fiind eliberate în lichidul hidatic, unde, mai târziu, pot sedimenta, intrând în compoziţia nisipului hidatic. În interiorul capsulelor proligere se formează prin înmugurire protoscolecşii, care sunt de obicei invaginaţi, cu cârligele spre interior. Eliberaţi în lichidul hidatic, ei devin evaginaţi, cu cârligele dispuse la exterior; ulterior acestea se vor detaşa şi vor forma împreună cu protoscolecşii şi veziculele proligere nisipul hidatic. În interiorul sau exteriorul chistului hidatic se mai pot găsi şi veziculele fiice (libere), care apar din veziculele proligere sau prin vezicularea protoscolecşilor. Ele pot fi endogene, când se formează în interiorul chistului, sau exogene, când se formează în exteriorul acestuia. Veziculele fiice exogene sunt cauza hidatidozei multiloculare. Localizarea echinococozei Boala hidatică poate afecta întreg organismul uman, practic chisturile hidatice pot fi cantonate în orice organ sau viscer, ţesuturi sau cavităţi. Cel mai des afectat organ este ficatul. În majoritatea studiilor, aşa cum sunt şi cele ale lui Tode şi asociaţii (1960), incidenţa dezvoltării hepatice este între 50 şi 60%; Saidi (1976) a raportat o incidenţă între 70 şi 80%. Plămânii reprezintă a doua localizare ca frecvenţă, cum au precizat Barett (1947) şi Dew (1928), cu o incidenţă ce variază între 10 şi 30 de procente. Rămâne o proporţie de 10-15% din cazuri în care 4 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

6 Chistul hidatic cardiac parazitul poate fi localizat în orice alt organ, viscer, ţesut sau cavitate (cord, pancreas, creier, splină, rinichi, peritoneu, ţesut muscular, oase, tiroidă, ţesut subcutanat etc.). Interesarea cardiacă este neobişnuită (0.05-2% - după Omer Tetik) [1, 2]. Primul caz de echinococoză cardiacă a fost descris în 1836 de Williams [3]. Larvele ajung în cordul drept pe calea ductului toracic sau a venei cave inferioare. De aici sunt aruncate în circulaţia pulmonară sau pot migra prin foramen ovale în cordul stâng. Pe calea circulaţiei coronariene larvele ajung în pereţii cordului. Cel mai frecvent este interesat ventriculul stâng (55-60%), care primeşte cea mai mare cantitate de sânge, urmat ca frecvenţă a localizărilor cardiace de ventriculul drept (15%), atriul stâng (8%), pericard (8%), septul interventricular (5-9%) şi atriul drept (3-4%). Simptomatologia pacienţilor cu hidatidoză cardiacă este nespecifică, de multe ori pacienţii sunt asimpotmatici, dar se asociază frecvent cu complicaţii fatale, de aceea tehnicile imagistice joacă un rol foarte important în diagnosticarea interesărilor cardiace. În cazurile asimptomatice, rata de mortalitate este mai mare, datorită reacţiilor anafilactice acute şi a şocului cardiogenic, ca urmare a perforaţiei chistului. Cazurile asimptomatice pot exprima de asemenea ca prim simptom embolizare periferică. În cazul pacienţilor simptomatici, simptomatologia este dată de numărul şi localizarea chisturilor hidatice, dar şi de integritatea acestora şi, în plus, de afecţiunile cardiace preexistente. Chistul hidatic cardiac poate produce efect de masă, efuziune pericardică sau fenomene de embolizare; compresiunea pe elementele sistemului excitoconductor se poate asocia cu apariţia blocurilor sau a aritmiilor; compresiunea pe coronare poate da angină. Alte modificări ale contracţiei cardiace sunt disfuncţiile valvulare şi reducerea volumelor vehiculate. Ruperea chistului în cavităţile cardiace conduce la embolizare în circulaţia pulmonară sau sistemică şi se poate asocia cu reacţii alergice majore, hipertensiune pulmonară şi infestări secundare. Ruperea chistului în pericard produce pericardita acută, însoţită chiar de fenomene de tamponadă cardiacă sau, în timp, de pericardită cronică constrictivă. Examenul clinic toracic şi abdominal poate fi normal. Până la apariţia metodelor moderne de investigaţie (CT, IRM), examenul radiologic era singurul care sugera un diagnostic de echinococoză cu localizare toracică. Se descrie o opacitate rotundă sau ovalară ca trasă cu compasul de intensitate subcostală. Introducerea computertomografiei în arsenalul de diagnostic al echinococozei a adus avantaje uriaşe. Computertomografia evidenţiază zone de hipodensitate omogenă cu valori densitometrice de tip lichidian (0-15 UH), de formă rotundă sau ovalară, cu contur precis delimitat. În plus, faţă de radiografia clasică, investigaţia CT ne poate informa despre stadiul evolutiv al chistului hidatic (Khannous, 1993). Tomografia computerizată este practic obligatorie pentru stabilirea unui diagnostic corect şi a unui diagnostic diferenţial al chisturilor hidatice faţă de alte formaţiuni înlocuitoare de spaţiu. Examenul prin rezonanţă magnetică (IRM) este valoros în diagnosticul chistului hidatic complicat, cu evoluţie îndelungată, întrucât pune în evidenţă mai bine imaginile polimorfe; nu aduce însă întotdeauna date semnificative în plus faţă de computer-tomografie. Kotoulas afirmă, în 1996, că IRM-ul este o metodă foarte eficientă de diagnostic în echinococoza pluriviscerală cu localizări cardiace, vase mari, pulmon, permiţând o evaluare preoperatorie cât se poate de fidelă. Angiografia cu măsurarea presiunilor intracavitare poate fi de folos, dar reprezintă o manevră invazivă cu risc crescut. Examenele de laborator pot sugera afectarea miocardică: LDH, CK, troponina, sau proces alergic: eozinofilie. Testul ELISA la antigen echinococotic poate fi pozitiv în 80% din cazuri. Diagnosticul diferenţial se face cu tumori cardiace, tumori de mediastin, chisturi pericardice dar şi cu anevrismul de ventricul. Tratamentul chirurgical Îndepărtarea chisturilor hidatice cardiace este necesară dacă se are în vedere recuperarea completă şi prevenţia recurenţelor. Intervenţia chirurgicală are ca scop excizia completă a chistului urmată, eventual, de repararea chirurgicală a structurilor lezate. Se impune luarea tuturor măsurilor de siguranţă: analiza completă a statusului biologic al pacientului, monitorizarea completă a pacientului intraoperator, administrarea de medicaţie antialergică, rezerve de sânge. Calea de abord recomandată este sternotomia totală. By-pass-ul cardiopulmonar scade riscul diseminării generale a Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

7 Constantin GROZAVU, Aurora FERA, Daniel PANTILE, Augustin TUDOSE parazitului şi permite tehnici reparatorii. Riscul de embolizare pulmonară este foarte mare în timpul şi după operaţie, în special pentru chisturile din cavităţile drepte. Pentru acest motiv este preferabil by-pass-ul complet cardio-pulmonar prin clamparea aortei şi a arterelor pulmonare. În plus, se recomandă plasarea în cavitatea ventriculară a unei comprese îmbibate în soluţie paraziticidă, pentru a preveni contaminarea cordului cu conţinutul chistului. Tehnica chirurgicală impune succesiunea riguroasă a 4 timpi: P: puncţionarea; A: aspirarea conţinutului; I: instilarea agentului paraziticid; R: reaspirarea conţinutului chistului (în engleză PAIR: P=puncture, A=aspiration, I=infusion, R=reaspiration). Puncţionarea se face cu un ac fin, după izolarea cu comprese îmbibate. Inactivarea parazitului se poate face cu alcool, soluţie salină hipertonă sau iodină. În cazul chistului hidatic cardiac se preferă folosirea soluţiei saline hipertone, deoarece nu are efect asupra sistemului excitoconductor. Tot cu soluţie salină hipertonă se face şi lavajul pericardului. Se aşteaptă 5 minute, apoi se reaspiră conţinutul. Cu un bisturiu foarte subţire se incizează perichistul, evitând coronarele. Se extrage membrana proligeră şi se face toaleta locală a cavităţii perichistice. Se evaluează leziunile generate de chist la nivelul septului interventricular: defecte parietale, edem, calcificări ale miocardului şi se practică corectarea chirurgicală. Cavitatea restantă poate fi abandonată sau se poate desfiinţa. Cavitatea poate fi lăsată deschisă spre pericard sau spre cavităţile cardiace. Tehnicile de desfiinţare a cavităţii pot produce distrucţia suplimentară a ţesuturilor, hemoragie şi diverticul al septului interventricular.tehnicile de plastie cu petec au un risc crescut de apariţie a abcesului şi pot scădea performanţa cardiacă prin deteriorarea motilităţii septului. Chiar dacă în alte localizări s-a luat în discuţie şi aspirarea percutanată a chistului, acest lucru este contraindicat în CHM. Drenajul cavităţii pericardice şi parietorafia sunt ultimii timpi operatori. Pe cazuri atent selecţionate abordul chistului se poate face şi prin toracotomie dreapta sau stânga, în funcţie de dezvoltarea chistului, timpii operatori ulteriori fiind aceiaşi. Tratamentul medical Tratamentul medical constă în administrarea albendazolului 10mg/kg/zi. Cura începe imediat după testele serologice, precede şi succede intervenţia chirurgicală. În felul acesta se scurtează perioada de tratament medicamentos postoperator şi se previne interesarea şi a altor organe. Se repetă 4-5 cure de câte 30 zile, cu pauză de 2-3 săptămâni. Complicaţiile administrării de albendazol sunt: subţierea sau ruptura membranei hidatice, tulburări gastro-intestinale, tulburări neurologice, neutropenie, alopecie. Reevaluarea ecocardiografică şi serologică se face la 6 luni, în primul an şi apoi anual. Prezentare caz clinic Prezentăm în continuare cazul unui pacient în vârsta de 35 ani, asimptomatic, din mediul urban, subofiţer. Pacientul a fost internat iniţial în secţia cardiologie, în urma unei evaluări medicale de rutină care a evidenţiat radiologic o formaţiune tumorală mediastinală. Anamnestic pacientul infirmă contactul cu câinii, tuberculoza sau alte afecţiuni organice. Examinările radiologice anterioare obligatorii anuale nu au arătat modificări. Examenul clinic la prezentare: afebril, stabil hemodinamic şi respirator, TA=120/80mmHg, AV=80b/min, fără raluri pulmonare, fără congestie venoasă sistemică, fără sufluri cardiace sau arteriale. Ecocardiografia cardiacă (figurile 1 şi 2): cavităţi cardiace şi grosimea pereţilor ventriculului stâng în limite normale, FEVS>60%, valve şi aparate subvalvulare normale morfologic şi funcţional. La nivelul SIV anterior, în 1/3 medie se obiectivează o formaţiune chistică bine delimitată ce creşte progresiv în diametru către baza SIV, comprimând septul către VS cu prelungiri către pericard, adiacentă trunchiului arterei pulmonare. 6 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

8 Chistul hidatic cardiac Fig. 1. Ecografie cardiacă. Imagine chistică în septul interventricular Fig. 2. Ecografie cardiacă. Valve şi aparate subvalvulare normale Examenul CT torace cu contrast iv (figurile 3 şi 4) relevă o formaţiune chistică de 61,3/54,7/60 mm, restul structurilor anatomice examinate de aspect normal CT. Fig. 3. CT torace cu contrast iv. Formaţiune chistică de 61,3/54,7/60 mm Fig. 4. CT torace cu contrast iv. Localizare la nivelul septului interventricular Intervenţia chirurgicală s-a desfăşurat cu intubaţie selectivă şi s-a ales ca modalitate de abord toracotomia antero-laterală stângă, cu abord prin spaţiul III intercostal. La inspecţie s-a constatat pleură liberă, bombarea pericardului antero-superior de hilul pulmonar. S-a practicat pericardotomia la acest nivel (figura 5). La nivelul peretelui interventricular, se observă o formaţiune chistică cu dimensiuni de aproximativ 6/5 cm cu maximă corticalizare. S-a izolat zona cu comprese îmbibate în betadină, s-a puncţionat chistul, s-a aspirat lichid clar şi s-a optat pentru abţinerea de la inactivarea parazitului (figura 6). Fig. 5. Aspect intraoperator. Pericardotomia Fig. 6. Aspect intraoperator. Puncţionarea chistului şi aspirarea lichidului hidatic Secţionarea perichistului s-a efectuat într-o zonă avasculară, pe o lungime de circa 1,5 cm, prin care s-a extras membrana proligeră (figurile 7, 8). S-a efectuat un lavaj abundent cu betadină al cavităţii restante, al cavităţii pericardice şi al cavităţii pleurale (figura 9). Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

9 Constantin GROZAVU, Aurora FERA, Daniel PANTILE, Augustin TUDOSE Fig. 7. Aspect intraoperator. Secţionarea perichistului între pense Fig. 8. Aspect intraoperator. Extragerea membranei proligere Cavitatea perichistică a fost abandonată (figura 9), iar cavitatea pleurală a fost drenată cu două tuburi, urmând închiderea toracelui. Fig. 9. Aspect intraoperator. Lavaj cu betadină al cavităţii restante Fig. 10. Aspect intraoperator. Pericardorafie incompletă (fereastră) Evoluţia post-operatorie a fost favorabilă sub tratament antibiotic, aintiinflamator şi antisecretor gastric. Tuburile de dren pleurale s-au suprimat la 3, respectiv 5 zile. La externare pacientul a fost preluat de serviciul de parazitologie, urmând 3 cure de albendazol. Controalele radiologic şi ecocardiografic la 1 lună arată un aspect în limite normale postoperator. În concluzie, diagnosticarea precoce a chistului hidatic cardiac este foarte importantă. Îndepărtarea chirurgicală a chisturilor hidatice cardiace este necesară dacă se are în vedere recuperarea completă şi prevenţia recurenţelor. Riscul de embolizare pulmonară este foarte mare în timpul şi după operaţie, în special pentru chisturile din cavităţile drepte. După diagnosticul pozitiv, chistul trebuie îndepărtat fără a se contamina zona adiacentă, ţintind un maxim de eficienţă cu un minim de incidente şi efecte adverse. În ceea ce priveşte cazul prezentat, putem specifica câteva particularităţi ale acestuia: chist hidatic cardiac unic (fără alte localizări); dezvoltare probabil rapidă (la examinările radiologice anuale nu s-a observat); dezvoltarea la nivelul septului interventricular, către pericard, pe marginea stângă a cordului, fără afectarea contracţiei cardiace a permis abordul prin toracotomie stângă, fără by-pass-ul cardiopulmonar; cavitatea perichistică a fost abandonată iar drenajul s-a făcut indirect prin breşa de pericardotomie în pleura stângă; evoluţia clinică şi paraclinică a demonstrat că şi toracotomia poate fi o cale de acces în chistul hidatic cardiac. În Secţia Clinică de Chirurgie Toracică a Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central Dr. Carol Davila există o preocupare reală asupra acestei patologii echinococoza. Practic, în acest serviciu s-au abordat toate localizările echinococozei pluviscerale, mai puţin localizarea cerebrală. În ceea ce priveşte localizarea cardiacă, acest caz nu este singular. Au mai fost operate în serviciu încă 4 cazuri în context plurivisceral. 8 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

10 Chistul hidatic cardiac Un caz a prezentat o dublă localizare cardiacă şi multiple localizări secundare pleurale chisturile din cord fiind situate în atriul şi în ventriculul drept. Unul dintre chisturile cardiace s-a complicat prin fisurare, ceea ce a dus la realizarea unei pleurezii hidatice drepte. S-a intervenit chirurgical prin toracotomie axilară dreaptă, s-a confirmat pleurezia hidatică dreaptă. Chistul hidatic din peretele atriului drept era rupt în cavitatea pleurală dreaptă, din el evacuându-se resturi de membrană hidatică. Pe întreaga arie a plămânului drept se constată multiple diseminări secundare chistice infracentimetrice. În mediastinul antero-superior se mai constată prezenţa unui alt chist de dimensiuni mari ce se dezvoltă mult spre hemitoracele stâng. Acesta se abordează clasic prin evacuare, inactivare, extragere membrană proligeră, cavitatea reziduală lăsându-se deschisă în pleura dreaptă. Celălalt chist cardiac, situat în peretele ventricului drept, de dimensiuni 4/4 cm, intact, fără o corticalizare prea evidentă nu se abordează, bolnavul fiind trimis într-un serviciu de chirurgie cardio-vasculară pentru rezolvarea sub circulaţie extracorporeală. Un alt caz se referă la o pacientă în vârstă de 16 ani care prezintă un chist hidatic cardiac la nivelul peretelui antero-lateral al ventriculului stâng şi multiple diseminări secundare pulmonare bilaterale. Chistul hidatic din cord se abordează într-un serviciu de chirurgie cardiacă, sub circulaţie extracorporeală, abordul chisturilor multiple toracice se efectuează în serviciul nostru prin toracotomii succesive. S-au abordat majoritatea chisturilor după procedee clasice, evoluţia fiind favorabilă. Un al treilea caz este al unui pacient cu o localizare pulmonară dreaptă şi una miocardică. Pacientul este operat pentru chistul din miocard, ventriculul stâng, cu dezvoltare mult intrapericardică, prin toracotomie în Secţia de Chirurgie Toracică, similar cazului prezentat mai sus. Ulterior se abordează cele două chisturi de la nivelul plămânului drept. Toţi aceşti bolnavi au fost îndrumaţi către tratament paraziticid postoperator sau între şedinţele operatorii. Eficacitatea tratamentului medicamentos asociat celui chirurgical este dovedită. Într-un al patrulea caz de localizare cardiacă stângă pacientul a refuzat intervenţia chirurgicală, leziunea intracardiacă de aproximativ 2/3 cm dispărând ecografic la administrarea terapiei medicamentoase. Cealaltă localizare, pulmonară stângă, a fost abordată în mod clasic. Discuţii Echinococoza cardiacă este în principal simptomatică. Când este vorba de cazuri simptomatice, simptomele includ angina, datorită presiunii pe arterele coronare, dispnee şi palpitaţii, în literatură fiind descrise chiar şi cazuri de chisturi hidatice cardiace ce au mimat un infarct miocardic acut [4]. În cazurile asimptomatice rata de mortalitate este mai mare datorită reacţiilor anafilactice acute şi a şocului cardiogenic, ca urmare a perforaţiei chistului. Cazurile asimptomatice pot exprima de asemenea ca prim simptom embolizare periferică. Dintre metodele diagnostice, scanarea completă CT şi IRM cardiacă sunt foarte importante în vederea planificării intervenţiei chirurgicale [5]. Începerea tratamentului cu albendazol imediat după rezultatul pozitiv al testelor serologice scurtează perioada de tratament medicamentos postoperator şi previne interesarea şi a altor organe [6]. Îndepărtarea chisturilor hidatice cardiace este necesară dacă se are în vedere recuperarea completă şi prevenţia recurenţelor. Riscul de embolizare pulmonară este foarte mare în timpul şi după operaţie, în special pentru chisturile din cavităţile drepte. Pentru acest motiv este preferabil by-pass-ul complet cardiopulmonar prin clamparea aortei şi a arterelor pulmonare. O compresă cu soluţie NaCl 20% poate fi plasată în ventriculul drept pentru a preveni contaminarea cordului cu conţinutul chistului. În multe centre, interiorul chistului este spălat cu o soluţie iodină. Alţii preferă soluţia de NaCl, deoarece este ieftină, uşor de procurat, mai puţin vâscoasă şi netoxică [7]. Se evită închiderea cavităţii restante. Chisturile localizate în septul interventricular pot cauza slăbiri excesive ale peretelui, edem şi calcificări ale miocardului, şi de aceea prin sutura cavităţii chistului acul poate cauza distrugeri musculare şi hemoragie. Plasarea unui patch este de asemenea o tehnică des folosită în multe centre, dar aceasta nu este o părere unanim acceptată, alţi autori considerând că o cavitate reziduală duce la Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

11 Constantin GROZAVU, Aurora FERA, Daniel PANTILE, Augustin TUDOSE creşterea riscului de abcedare. Plasarea unui patch sau suturarea cavităţii va scădea performanţa cardiacă, cauzând retracţia septului interventricular şi afectând mobilitatea acestuia. Ca o concluzie putem afirma că diagnosticarea timpurie a chistului hidatic cardiac este foarte importantă. După diagnosticul pozitiv, chistul trebuie îndepărtat fără a se contamina zona adiacentă, ţintind un maxim de eficienţă cu un minim de incidente şi efecte adverse. Bibliografie 1. Ali Gürbüz, Omer Tetik, Levent Yilik, Bilgin Emrecan, Ibrahim Ozsöyler, Cengiz Ozbek Cardiac involvement of hydatid disease. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg Nov ;51 (11): Omer Tetik, MD, Levent Yilik, MD, Bilgin Emrecan, MD, Cengiz Ozbek, MD, and Ali Gurbuz, MD, Giant Hydatid Cyst in the Interventricular Septum of a Pregnant Woman. Tex Heart Inst J. 2002; 29(4): Williams WH (1836) Hydatiden im Herzen eines Kindes. Schmidts Jahrb 9: 29 (Quoted by Murphy TE, Kean BH, Ven turini A. Lillehei CW (1971) Echinococcus cyst of the left ventricle; a report of a case with review of the pertinent literature. J Thorac Cardiovasc Surg 61: Unal M, Tuncer C, Serce K, Bostan M, Erem C, Gokce M. A cardiac giant hydatid cyst of the interventricular septum masquerading as ischemic heart disease: role of MR imaging. Acta Cardiol 1995;50: Desnos M, Brochet E, Cristofini P el al. Polyvisceral echinococcosis with cardiac involvement by Two- Dimensional, Echocardiography, Computed Tomography and Nuclear Imaging. Am J Cardiol 1987; 59: Horton J. Albendazole for the treatment of echinococcosis. Fundam Clin Pharmacol. Apr 2003;17(2): A. Miralles, L. Bracamonte, A. Pavie, V. Bors, G. Rabago, I. Gandjbakhch, and C. Cabrol. Cardiac echinococcosis: Surgical treatment and results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., Jan 1994; 107: Grozavu, Constantin, Echinococoza pluriviscerală Chirurgia localizărilor toraco-abdominale, Editura Universitară Carol Davila, Bucureşti, Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

12 Referat general Evaluarea IRM a tulburărilor de flux ale lichidului cefalorahidian Col. dr. Dragoş CUZINO, Dr. Oana BASTON, Dr. Cătălin BLAJ, Gl. bg. (r) prof. dr. Ioan CODOREAN Clinica de Radiologie Imagistică Medicală şi Medicină Nucleară Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă Militar Central Dr. Carol Davila Rezumat. Hidrocefalia rezultă în urma unui dezechilibru între formarea, circulaţia şi reabsorbţia lichidului cefalorahidian (LCR) care are drept consecinţă un exces în volumul şi presiunea acestuia cu urmări asupra parenchimului cerebral şi a funcţiilor acestuia. LCR este dispus în jurul creierului şi al măduvei spinării. Este conţinut şi în ventriculii cerebrali şi în spaţiul subarahnoidian. Serveşte ca un strat protector al creierului faţă de agresiunile mecanice, dar este şi un vehicul de transport pentru neurotransmiţători şi pentru alţi metaboliţi. Imagistica prin rezonanţă magnetică ( IRM ) este modalitatea cea mai bună şi eficientă de investigare a hidrocefaliei în ceea ce priveşte cauzele şi consecinţele acesteia. Protocolul imagistic trebuie să fie adecvat fiecărui pacient pentru eficienţa maximă. Cuvinte cheie : hidrocefalie, LCR, IRM. Abstract. Hydrocephalus is a condition in which imbalance of formation, flow, or reabsorption of cerebrospinal fluid (CSF) leads to excess CSF volume/pressure, which then compresses the brain substance and impairs its development and function. CSF surrounds the brain and spinal cord. It is contained within the ventricles and the arachnoid. It serves as a cushion for the brain and protects the neural structures from mechanical damage.csf also serves as a transport vehicle for different neurotransmitters and other metabolites to and from the brain (sink effect). MR imaging is by far the best tool to investigate hydrocephalus, its causes, and its consequences. The imaging protocol must be adapted to the patient for maximum efficiency. Scopul investigaţiei constă în evidenţierea unei dilataţii a sistemului ventricular precum şi în precizarea, atunci când este posibil, a cauzelor acesteia. Tipul hidrocefaliei, obstructivă sau comunicantă, poate fi precizat analizând căile de drenaj ale ventriculilor. Spaţiile cu lichid cefalorahidian (LCR) sunt sistemul ventricular şi spaţiile arahnoide care înconjoară creierul şi măduva spinării. Volumul de LCR este în mod normal de circa 150 de cc. IRM poate evalua eficient aspectul morfologic al creierului iar prin protocoalele de evaluare a cineticii LCR prin secvenţele în contrast de fază poate evalua fluxul LCR. În fiecare minut se produce o cantitate de 0,4 ml de LCR şi de aproximativ 500 ml pe zi. Elemente de anatomie. Creierul şi măduva sunt învelite în trei membrane meningeale : dura mater sau pahimeningele, arahnoida şi pia-mater, ultimele două constituind leptomeningele. Dura mater este formată din două straturi dense de ţesut conjunctiv. Stratul extern funcţionează ca şi un periost şi este ferm ataşat de os iar cel intern este cel al învelişului meningeal şi constituie una dintre suprafeţele spaţiului subdural. Arterele meningeale sunt cuprinse între aceste suprafeţe. Cea mai voluminoasă este artera meningeală mijlocie şi este ram din artera maxilară, care este ramură din artera carotidă externă. Arahnoida este o structură delicată şi dură. Este ataşată de sinusurile durale prin granulaţiile Pacchioni şi prin vili. Oricare nerv părăseşte craniul sau canalul spinal dura şi arahnoida îl însoţeşte pe un scurt traiect. În cazul nervilor optici dura însoţeşte canalul optic şi când ajunge în orbită stratul extern devine periost. Aceste aspecte sunt importante deoarece hemoragia subarahnoidiană se poate extinde anterior de-a lungul segmentului orbital al nervului optic iar în cazul meningeoamelor intracraniene acestea se pot extinde din vecinătatea neuroforamenului optic până în spaţiul subarahnoidian în jurul porţiunii orbitale a nervului optic. Tumorile maligne de tipul retinoblastoamelor sau melanoamelor pot metastaza prin continuitate pe această cale. Pia mater constă în trei straturi de celule de origine mezodermală. Spre deosebire de arahnoidă această Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

13 Dragoş CUZINO, Oana BASTON, Cătălin BLAJ, Ioan CODOREAN membrană căptuşeşte toate suprafeţele vizibile ale creierului şi canalului spinal, cu excepţia suprafeţei ventriculilor laterali. Spaţiul subarahnoidian este plin cu lichid cefalorahidian. Toate vasele de sânge precum şi nervii cranieni şi spinali străbat aceste zone cu fluid. Ca urmare, în caz de infecţie, extinsă şi la spaţiile leptomeningeale, vasele şi nervii cranieni pot fi implicaţi în acest proces inflamator. Spaţiul subarahnoidian trebuie privit în continuitate din zonele parietale ale creierului caudal către cauda equina în regiunea coccigiană. Spaţiul subarahnoidian nu comunică cu spaţiul subdural. Acolo unde spaţiul este larg, zonele respective poartă denumirea de cisterne. Sistemul ventricular este format din ventriculii laterali, precum şi din ventriculii III şi IV. Fiecare dintre ventriculii laterali are un corn anterior, o regiune denumită cella media, un corn posterior şi un alt corn inferior sau temporal. Ambii ventriculi laterali se conectează cu ventriculul III prin foramen Monro iar prin apeductul Sylvius cu ventriculii III şi IV. Fig. 1. Secvenţă de tip T2 în plan sagital. Se vizualizează dilataţia ventriculilor laterali şi a ventriculului III prin obstrucţia fluxului LCR la nivelul apeductului Sylvius. Ventriculul IV are volum normal. Ventriculul IV comunică cu spaţiul subarahnoidian prin trei deschideri două foramen Luschka şi foramen Magendie. Cele două foramene Luschka sunt situate la nivelul unghiurilor pontocerebeloase şi pot fi identificate cu ajutorul plexurilor coroide din vecinătate. Foramen Magendie este situată posterior de bulb şi în faţa cisternei magna. Fiecare dintre cei patru ventriculi are un plex coroid. Plexurile ventriculilor laterali sunt cele mai voluminoase. Fig. 2. Secvenţa FLAIR în plan coronal. Pot fi evaluaţi eficient ventriculii laterali şi aspectul parenchimului periventricular din lobii temporali. Protocolul de realizare a examenului constă în secvenţe axiale T2, sagitale T1, coronale sau sagitale FLAIR, completate în funcţie de necesităţi de secvenţe coronale şi axiale postinjectare T1 de substanţă de contrast. Pot fi utile şi secvenţele de tipul celor care evaluează fluxul LCR. Rolul constă în precizarea tipului, obstructivă sau comunicantă. Chiar şi în cazul hidrocefaliei necomunicante există un grad de absorbţie al LCR. LCR este un filtrat produs în principal de plexurile coroide. Fig. 3. Secvenţă T2 în plan axial. Se vizualizează eficient parenchimul cerebral şi volumul ventriculului III. 12 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

14 Evaluarea IRM a tulburărilor de flux ale lichidului cefalorahidian Fluxul de LCR se face dinspre ventriculi spre spaţiile subarahnoidiene cu ajutorul contracţiei şi expansiunii parenchimului cerebral în diastolă şi sistolă. După ce o parte din LCR părăseşte ventriculul IV şi pătrunde în canalul spinal, o altă parte se deplasează cranial către convexitate. Acest tip de flux LCR-bulk flow nu este singurul mecanism de mişcare al acestuia. Secvenţele FLAIR evaluează aspectul pereţilor ventriculari şi al parenchimului cerebral din vecinătate ţinând cont de artefactele care pot apărea, astfel încât este foarte utilă utilizarea de secvenţe FLAIR în mai multe planuri. Distensia ventriculară este denumită hidrocefalie internă hipertensivă. Atunci când distensia ventriculară se datorează lipsei parenchimului cerebral din malformaţii sau atrofie, ea este denumită hidrocefalie internă ex vacuo; când se datorează atrofiei circumvoluţiilor cerebrale, cum este cazul bolii Pick, poartă denumirea de hidrocefalie externă ex vacuo. Hidrocefalia obstructivă apare atunci când există un obstacol între ventriculi şi căile de drenaj (orificiul Monro, apeductul mezencefalic, orificiul Magendie şi Lushka). Poate fi mono-, bi, tri sau tetra-ventriculară, în funcţie de localizarea obstacolului. Puncţia lombară poate antrena acest gradient de presiune şi poate produce angajament tonsilar. LCR produs de plexurile coroide este resorbit de granulaţiile Pachioni şi este drenat în sinusul sagital superior. Hidrocefalia comunicantă poate apărea atunci când există un efect de resorbţie a LCR prin intermediul granulaţiilor Pacchioni sau atunci când există hipersecreţie de LCR la nivelul plexurilor coroidiene (papilom coroidian). Cei patru ventriculi apar dilataţi, iar orificiul Magendie apare beant. În acest caz puncţia lombară nu comportă niciun risc. Cauzele hidrocefaliei obstructive sunt tumorile sau alte procese ocupatoare de spaţiu ce comprimă structurile ventriculare sau căile de scurgere ale LCR, precum şi hemoragia intraventriculară urmată de formarea cheagului sanguin. Cauzele hidrocefaliei comunicante sunt inflamaţia lepto- sau pahimeningee şi papilomul coroidian dezvoltat la nivelul plexurilor coroide. Semnele unei toleranţe dificile a hidrocefaliei sunt resorbţia transependimară şi angajarea temporală sau amigdaliană cerebeloasă. Hidrocefalia acută este mult mai puţin tolerată faţă de cea cronică. În diagnosticul diferenţial cu atrofia cerebrală poate fi utilă analiza comparativă a coarnelor frontale şi temporale ale ventriculilor laterali, care sunt mai puţin dilatate în atrofie faţă de hidrocefalie. Există o entitate numită hidrocefalie cu presiune normală a LCR care se prezintă sub forma dilataţiei tuturor ventriculilor fără apariţia tulburărilor de resorbţie a LCR periventriculare şi care beneficiză eficient de tratament prin şunt. Tratamentul prin şunt trebuie monitorizat pentru că un drenaj prea accentuat poate provoca apariţia hematoamelor subdurale şi colabarea ventriculilor. Atunci când evaluarea se extinde şi asupra măduvei este necesar să fie evaluat şi canalul ependimar, care este de fapt o prelungire a ventriculului 4. În mod normal canalul central medular nu este vizibil; el devine vizibil când este dilatat. Această modificare este numită hidromielie, iar atunci când afectează şi măduva - siringomielie. Evaluarea poate fi făcută suplimentar faţă de secvenţele clasice cu secvenţe de tip phase contrast flow imaging. Presiunea intracraniană este în mod normal de circa 100 de ml de apă. Valoarea ei este determinată de volumul ţesutului cerebral, al LCR, al sângelui şi al altor ţesuturi situate în cutia craniană. Aceste structuri sunt în permanentă interacţiune, orice creştere de volum într-unul dintre compartimente duce într-o primă etapă la scăderea compensatorie a celorlalte, dar în final la creşterea presiunii intracraniene. Colapsul ventricular este o complicaţie hidrostatică a tratamentului prin şunt ventricular. Această complicaţie apare în special în poziţie ortostatică şi este rareori diagnosticată în decubit, adică în timpul examinării IRM. Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

15 Dragoş CUZINO, Oana BASTON, Cătălin BLAJ, Ioan CODOREAN Concluzii IRM este cea mai eficientă modalitate de investigare a hidrocefaliei prin utilizarea secvenţelor subţiri cu grosimea de 1mm. T1 şi T2 sagitale pot evalua structurile line mediane, T2 în plan coronal evaluează conţinutul ventriculilor laterali şi în special al coarnelor temporale, FLAIR pune în evidenţă edemul cerebral, secvenţele de tip CISS şi FIESTA evaluează apeductul şi aspectul chistic ale leziunilor. Aspectul de flow-void este evaluat de secvenţele de tip FSE sau TSE T2 şi completat de secvenţele Cine-Phase Contrast Imaging, care, în plus, pot şi cuantifica acest flux. Secvenţele de difuzie pot evalua leziunile ischemice recente asociate şi pot diferenţia chisturile epidermoide. Secvenţele angiografice rapide sau pentru fluxul venos pot fi utile, dar nu intră în protocolul curent. Administrarea de contrast paramagnetic intravenos poate fi utilă în identificarea tumorilor sau leziunilor infecţioase iar administrarea intracisternală nu este foarte utilizată datorită tendinţelor minim invazive. Explorarea hidrocefaliei fetale se poate face doar după 18 săptămâni, datorită volumului mic al creierului. Fătul este în continuă mişcare, astfel încât secvenţele eficiente trebuie să fie scurte, de ordinul a 30 de secunde. Se utilizează atât secvenţe T2, pentru anatomie, cât şi T1 ultrafast, pentru evaluarea leziunilor hemoragice sau a calcificărilor. IRM este util atât pentru evaluarea primară diagnostică, cât şi pentru urmărirea evoluţiei leziunilor. În unele cazuri, IRM spinală poate depista cauze ale hidrocefaliei atât datorită unor tumori, cât şi unor malformaţii. Hidrosiringomielia poate fi asociată iar protocolul cuprinde atât secvenţe sagitale T1 şi T2, cu şi fără supresie de grăsime, şi uneori cu utilizarea substanţei de contrast paramagnetic. Bibliografie 1.Greitz D. Radiological assessment of hydrocephalus: new theories and implications for therapy. Neurosurg Rev 2004; 27: Zenker W, Bankoul S, Braun JS. Morphological indications for considerable diffuse reabsorption ofcerebrospinal fluid in spinal meninges particularly in the areas of meningeal funnels. Anat Embryol1994; 189: Edsbagge M, Tisell M, Jacobsson L, et al. Spinal CSF absorption in healthy individuals. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 287:R1450 R Mollanji R, Papaiconomou C, Boulton M, et al. Comparison of cerebrospinal fluid transport in fetal and adult sheep. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2001; 281:R1215 R Johnston M, Zakharov A, Koh L, et al. Subarachnoid injection of Microfil reveals connections between cerebrospinal fluid and nasal lymphatics in the non-human primates. Neuropathol Appl Neurobiol 2005; 31: Koh L, Zakharov A, Nagra G, et al. Development of cerebrospinal fluid absorption sites in the pig and rat: Connections between the subarachnoid space and lymphatic vessels in the olfactory turbinates.anat Embryol 2006; 211: Walter BA, Valera VA, Takahashi S, et al. The olfactory route for cerebrospinal fluid drainage into the peripheral lymphatic system. Neuropathol Appl Neurobiol 2006; 32: Johnston M, Zakharov A, Papaiconomou C, et al. Evidence of connections between cerebrospinal fluid and nasal lymphatic vessels in humans, non-human primates and other mammalian species.cerebrospinal Fluid Res 2004; 1:2. 9. Koh L, Zakharov A, Johnston M. Integration of the subarachnoid space and lymphatics: Is it time to embrace a new concept of cerebrospinal fluid absorption? Cerebrospinal Fluid Res 2005; 2:6. 10 Papaiconomou C, Zakharov A, Azizi N, et al. Reassessment of the pathways responsible for cerebrospinal fluid absorption in the neonates. Childs Nerv Syst 2004; 20: Johnston M, Armstrong D, Koh L. Possible role of cavernous sinus veins in cerebrospinal fluid absorption.cerebrospinal Fluid Res 2007; 4:3. 14 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

16 Referat general Hemoragia digestivă superioară (abordarea diagnostică şi terapeutică actuală) Cpt.dr. Mihăiţă PĂTRĂŞESCU, Col.(r) dr. Liviu-Sandu VERDEŞ, Col. dr. Florentina IONIŢĂ RADU Secţia Medicală II, SUUMC Dr. Carol Davila Rezumat. Pacienţii cu hemoragie digestivă superioară acută se pot prezenta cu hematemeză, melenă şi/sau hematochezie. Evaluarea riscului pe criterii clinice şi endoscopice sprijină predicţia prognosticului evolutiv. Stigmatele endoscopice de hemoragie recentă sunt predictive pentru evoluţia clinică. Ghidurile clinice sunt utile pentru prognosticul evolutiv, inclusiv pentru durata spitalizării, pentru recidiva hemoragiei şi pentru mortalitate. În hemoragia digestivă superioară acută, endoscopia prezintă valenţe diagnostice, prognostice şi terapeutice. Ulcerul peptic este cea mai frecventă cauză de hemoragie digestivă superioară. Majoritatea ulcerelor peptice sunt datorate infecţiei cu Helicobacter pylori (H.p.) sau medicaţiei antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Hemoragia digestivă superioară acută poate fi elementul clinic inaugural al ulcerului peptic. Endoscopia digestivă superioară constituie cea mai eficientă metodă diagnostică. Sindromul Mallory-Weiss se asociază cu eructaţii şi vomă repetitive. Hemoragia variceală se asociază cu mortalitate mare şi risc de 80-90% de resângerare în lipsa intervenției terapeutice prompte. Cuvinte cheie: hemoragie digestivă superioară ulcer peptic diagnostic tratament Abstract. Patients suffering from acute upper GI bleeding can present with hematemesis, melena, hematochezia. Risk assessment based on clinical and endoscopic criteria can help predict risk for good and bad outcomes. Stigmata of recent hemorrhage are endoscopic findings that predict outcome. Clinical guidelines are used to predict outcomes, including length of hospital stay, rebleeding, and mortality. Endoscopy provides diagnosis, prognosis, and therapy. Peptic ulcers are the most common cause of upper GI bleeding. Most peptic ulcers are due to H. pylori infection or NSAID use. Upper GI bleeding may be the first sign of peptic ulcer. Digestive endoscopy may be the most important diagnostic test. Mallory-Weiss tears are associated with repeated vomiting and retching. Bleeding from esophageal varices is associated with high level of mortality and a 80-90% risk of re-bleeding without proper intervention. CONSIDERAŢII CLINICE GENERALE Hemoragia digestivă superioară (HDS-NV) nonvariceală constituie un motiv obişnuit de prezentare la camera de gardă pentru urgenţe dar şi pentru spitalizare. Numai în SUA, este responsabilă pentru de internări anual, la care se adaugă alte cazuri de HDS survenite în cursul spitalizării pentru alte patologii. Prin definiţie, sursa sângerării digestive superioare se localizează proximal de ligamentul Treitz. Evoluţia naturală a HDS-NV consemnează că aproximativ 80% se vor opri spontan, fără a fi necesară intervenţia de urgenţă. Dar dacă un pacient resângerează atunci mortalitatea creşte de zece ori! În cazul HDS-NV, mortalitatea generală este de 5-10%, rămasă neschimbată din 1945, cu toată noua apariţie a medicaţiei moderne, a endoscopiei diagnostice şi terapeutice, a unităţilor de terapie intensivă şi a progreselor chirurgicale! Mortalitatea se datorează în mod curent unor factori independenţi de sângerarea digestivă şi apare în primul rând la pacienţi mai vârstnici şi care urmează tratamente de tipul antiinflamatoarelor nonsteroidiene sau antiagregantelor plachetare (gen clopidogrel). Administrarea aspirinei în doze mici pe termen lung creşte de două ori riscul HDS comparativ cu placebo, cu o incidenţă anuală a Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

17 Mihăiţă PĂTRĂŞESCU, Liviu-Sandu VERDEŞ, Florentina IONIŢĂ RADU HDS majore de 0,13%! Comparativ cu aspirina administrată singular, combinaţia aspirină-clopidogrel creşte de 2-3 ori numărul cazurilor de HDS majoră! Pentru pacienţii care se tratează cu aspirină şi clopidogrel, factorii de risc direct implicaţi pentru HDS sunt istoricul de ulcer peptic şi de hemoragie digestivă. Factorii de risc adjuvanţi sunt: sexul masculin, vârsta de peste 70 ani şi infecţia cu Helicobacter pylori. Mortalitatea la pacienţii cu HDS se datorează frecvent complicaţiilor cardiovasculare şi comorbidităţilor mai degrabă decât hemoragiei digestive incontrolabile. MANIFESTĂRILE CLINICE ALE HDS Semne şi simptome. Caracterizarea, pentru început, a tipului de hemoragie este utilă. Astfel, hematemeza se defineşte ca sângerare deschisă, cu vomă conţinând sânge proaspăt, eventual asociat cu cheaguri. Melena se prezintă cu scaune negre şi lucioase ca smoala şi având un miros distinct. Termenul de zaţ de cafea descrie aspectul aspiratului gastric sau vomei cu resturi de sânge vechi, coagulat. Hematochezia constă în pasajul transrectal de sânge proaspăt cu/fără cheaguri. Deşi sângele roşu deschis evacuat transrectal este de obicei indicativ pentru hemoragia digestivă inferioară, poate fi întâlnit şi în hemoragia digestivă superioară masivă! Concomitent cu evaluarea clinică iniţială, în cazul suspiciunii de HDS, se efectuează resuscitarea în scopul realizării stabilităţii hemodinamice. Sunt evaluate semnele vitale, prezenţa sau absenţa şocului şi hipovolemiei, precum şi comorbidităţile medicale asociate (neoplaziile, maladia obstructivă pulmonară cronică, cardiopatia ischemică etc.). Pacienţii cu hipotensiune posturală au o pierdere de sânge de minim 10% iar cei în stare de şoc au pierdut minim 20% din volumul total de sânge, ceea ce semnifică un prognostic rezervat! Este important şi bilanţul medicaţiei de fond utilizate de către pacient, cu atenţie specială pentru anticoagulante (heparină, acenocumarol, warfarină), agenţii antiplachetari (clopidogrel, aspirină) şi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). Evaluarea riscului. Predictorii clinici. Factorii de predicţie ai prognosticului în HDS-NV pot fi utili în triajul şi managementul pacienţilor. Rolul aspiraţiei pe tub nasogastric este controversat. Aspiratul poate oferi informaţii în funcţie de conţinut şi poate fi corelat cu culoarea scaunului. Mortalitatea este de 6% dacă aspiratul este clar (fără sânge), 18% dacă hematemeza sau aspiratul conţine sânge proaspăt şi de 30% dacă se asociază şi hematochezia. Dar aspiratul nasogastric poate fi fals negativ în ulcerul duodenal hemoragic asociat cu spasm piloric sau chiar în ulcerul gastric dacă tubul nu este poziţionat decliv. Există o serie de factori de predicţie ai evoluţiei clinice severe în HDS (tabelul nr. 1). Astfel, HDS survenită în afara spitalului prezintă un risc de mortalitate de 7,1% comparativ cu 32,7% dacă hemoragia apare la persoanele spitalizate din alte motive. De asemenea, mortalitatea este de 8,7% la pacienţii de până la vârsta de 60 ani, pentru a ajunge la 13,4% la cei care au depăşit această vârstă. Mortalitatea creşte cu numărul comorbidităţilor. Astfel, dacă la pacienţii cu două comorbidităţi mortalitatea este de 2,6%, la cei cu 4 comorbidităţi ajunge la 9,9%, la cei cu 6 comorbidităţi la 27% şi la 66,7% în cazul a 8 comorbidităţi asociate. Tabelul 1. Factorii de risc pentru evoluţia nefavorabilă a hemoragiei digestive superioare Vârsta de peste 60 ani; Şocul hipovolemic (TAs < 100mmHg; pulsul > 100 b/min); Hemoragie din sursă neoplazică sau variceală; Declanşarea HDS în spital; Comorbidităţi asociate; Sângerare activă (hematemeză, aspirat nasogastric de sânge proaspăt sau hematochezie); Sângerare recurentă; Coagulopatie severă. Ghidurile clinice optimizează managementul pacienţilor cu HDS-NV. Ele identifică pacienţii cu risc redus, care pot fi externaţi fie direct din departamentul de urgenţă, fie după o scurtă perioadă de spitalizare, precum şi pacienţii cu risc crescut care vor beneficia de resursele terapeutice suplimentare. Majoritatea ghidurilor clinice reunesc date clinice şi informaţiile obţinute la endoscopie. Aceste ghiduri pot fi parte a managementului clinic de rutină, în sprijinul direct al deciziilor de triaj, având impact semnificativ în ameliorarea eficienţei actului medical, fără reducerea calităţii sale. Scorul Rockall este predictiv pentru riscul de resângerare şi mortalitate în cazul pacienţilor cu HDS- NV, pe care-i clasifică în trei grade de severitate, în funcţie de următoarele variabile: vârsta, prezenţa şocului, 16 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

18 Hemoragia digestivă superioară (abordarea diagnostică şi terapeutică actuală) comorbidităţi, diagnostic şi stigmate endoscopice (tabelul nr. 2). Pacienţii cu risc redus au un scor 2, reprezentând 29,4% dintre toţi pacienţii. Grupul cu risc redus are un risc de resângerare de 4,3% şi de mortalitate de 0,1%. Pacienţii cu scoruri Rockall între 3 şi 5 prezintă risc intermediar de resângerare şi de mortalitate (2,0-7,9%) iar cei cu scoruri de 6 au risc şi mai mare de resângerare şi de mortalitate (15,1, respectiv 39,1%). Tabelul 2. Scorul de risc Rockall Scorul/Variabila: Vârsta (ani) < Şoc Nu Tahicardie (P>100 Hipotensiune (P>100 - b/min; TAs > 100 b/min);(tas<100mmhg) Comorbidităţi Diagnostic Stigmate majore de hemoragie recentă Fără comorbidităţi majore Sindrom Mallory- Weiss, fără stigmate de hemoragie recentă Cu/fără spot hemoragic mmhg) - Insuficienţă cardiacă congestivă, arteriopatie coronariană,orice comorbiditate majoră metastatic Orice alte Cancer digestiv superior - diagnostice - Cheag, vas vizibil, hemoragie difuză Insuficienţă renală sau hepatică, cancer - Hemoragia digestiva superioara suspectata Evaluare clinica initiala Resuscitare initiala si stabilizare Risc de sangerare crescut Evaluare initiala preendoscopica a riscului Risc de sangerare scazut Terapie intensiva Internare in sectia de gastroenterologie Endoscopie de urgenta in 24 ore Endoscopie electiva in 48 ore Fig. 1. Algoritm pentru managementul hemoragiei digestive superioare TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE TERAPIA MEDICALĂ Terapia iniţială. Pacienţilor li se montează două catetere venoase periferice sau pentru acces venos central. Pentru menţinerea unei presiuni sanguine adecvate vor fi administrate de la început soluţii cristaloide (ser fiziologic sau Ringer lactat). Administrarea de oxigen va fi aplicată de rutină. Pacienţii care nu pot respira spontan adecvat sau cei cu hematemeză severă şi cu risc de aspiraţie secundară vor fi intubaţi endotraheal. Pacienţii cu risc crescut, ca de exemplu vârstnicii sau cardiacii, vor fi transfuzaţi pentru menţinerea hematocritului peste 30%. Tinerii şi pacienţii fără comorbidităţi vor fi transfuzaţi pentru menţinerea hematocritului peste 20%. Pacienţii cu coagulopatie vor fi perfuzaţi cu plasmă proaspăt congelată sau li se vor administra vitamina K. Transfuzia cu masă plachetară se impune dacă trombocitele sunt < /ml. Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

19 Mihăiţă PĂTRĂŞESCU, Liviu-Sandu VERDEŞ, Florentina IONIŢĂ RADU Medicaţia utilizată pentru terapia HDS-NV este variată şi include: antiacide, antagonişti de receptori H-2, inhibitori de pompă de protoni şi octreotid. S-a dovedit că antiacidele şi antagoniştii receptorilor H-2 nu modifică evoluţia clinică a pacienţilor cu hemoragie digestivă superioară. INHIBITORII POMPEI PROTONICE (IPP) au demonstrat, în studii recente pe pacienţi selectaţi cu HDS-NV, un beneficiu terapeutic cert, motiv pentru care sunt larg acceptaţi. IPP sunt singurele care menţin ph-ul gastric peste 6.0, prevenind astfel fibrinoliza cheagului din craterul ulcerului hemoragic. Există numeroase studii care demonstrează beneficiul IPP la pacienţii cărora li s-a efectuat hemostază endoscopică. Lau şi colaboratorii au studiat pacienţi cu hemostază eficientă prin combinarea injectării de epinefrină şi electrocauterizarea bipolară. Pacienţii au fost randomizaţi pentru infuzie in bolus de 80 mg omeprazol, urmată de infuzie continuă de 8 mg/oră, versus placebo. La pacienţii care au primit omeprazol, resângerarea în general şi aceea din primele trei zile au fost mai reduse. Mai mici au fost şi tendinţa recurgerii la chirurgie şi rata deceselor. Prin urmare, resângerarea este redusă la pacienţii cu terapie combinată (endoscopică şi IPP în doză mare) comparativ cu pacienţii trataţi exclusiv endoscopic. Alte studii arată că, la pacienţii trataţi iniţial cu infuzie în bolus de omeprazol urmată de infuzie continuă, recurgerea la endoscopie este mai redusă, numărul pacienţilor cu sângerare activă la endoscopie este mai mic iar numărul cazurilor de ulcer cu baza clară (curată) în momentul endoscopiei este crescut. Datele actuale sugerează că beneficiul terapeutic al IPP este de clasă şi că posologia trebuie să fie similară pentru IPP-urile disponibile i.v. Recomandarea curentă este pentru 80 mg in bolus iniţial, urmată de infuzie cu 8 mg/oră pentru încă 72 ore după terapia endoscopică. Pacienţii stabili în acest interval vor fi trecuţi pe doza orală standard. OCTREOTIDUL poate fi utilizat în terapia HDS-NV. Deşi larg folosit în HDS variceală, există date care confirmă utilitatea sa şi în HDS-NV. O metaanaliză efectuată de Imperiale şi Birgisson pe pacienţi, reuniţi din 14 trialuri care au folosit octreotid sau somatostatină în HDS-NV, a relevat că riscul relativ de resângerare a fost de 0,53 (0,43-0,63), sugerând că octreotidul reduce riscul de sângerare continuă în hemoragia digestivă superioară nonvariceală. Deşi util ca tratament adjuvant, octreotidul nu trebuie, în general, utilizat de primă intenţie în HDS-NV. Introducerea sa va fi luată în considerare în cazul sângerărilor persistente în pofida terapiei medicale optimale care a inclus IPP, la pacienţi cu risc chirurgical crescut (de exemplu, cei spitalizaţi cu comorbidităţi multiple). TERAPIA ENDOSCOPICĂ Scopul terapiei endoscopice este să stopeze sângerarea continuă şi să prevină resângerarea. Resângerarea este cel mai important factor determinant al morbidităţii şi mortalităţii. Obţinerea unei hemostaze susţinute depinde de accesul la vasul hemoragic, de calibrul relativ mic al acestuia şi de absenţa coagulopatiei semnificative. Endoscopia digestivă superioară (EDS) are valenţe diagnostice, prognostice şi terapeutice în hemoragia digestivă superioară acută iar efectuarea sa este rezonabilă în acest context (50% dintre complicaţii sunt cardio-pulmonare). EDS localizează sângerarea în 90-95% cazuri. Sensibilitatea diagnostică creşte dacă se efectuează cât mai aproape de debutul sângerării şi scade cu îndepărtarea de acest moment. Printre opţiunile terapeutice oferite de EDS sunt incluse injectarea, cauterizarea, montarea de endoclips-uri sau terapia combinată care le include. EDS este de asemenea predictibilă pentru probabilitatea sângerării persistente sau recurente, pe baza recunoaşterii stigmatelor endoscopice de hemoragie recurentă. Stigmatele hemoragiei recente sunt aspecte endoscopice depistabile la pacienţii cu ulcer peptic hemoragic iar recunoaşterea lor prezintă semnificaţie prognostică majoră (tabel nr. 3). Pacienţii care sângerează activ în momentul endoscopiei au un risc foarte mare de continuare a sângerării (de până la 90%) dacă nu se intervine terapeutic. Pacienţii care prezintă vase vizibile dar fără sângerare actuală vor resângera în aproximativ 45% din cazuri. Pacienţii cu cheag aderent au o probabilitate intermediară de resângerare. Astfel, 25% din cazurile cu cheag aderent vor resângera în funcţie de ceea ce se află subiacent. Dacă sub cheag se află un vas vizibil, riscul resângerării este mai mare decât dacă se află pe o bază curată. Pacienţii cu crater ulceros curat sau cu sindrom Mallory-Weiss şi care nu au coagulopatii concomitente sau medicaţie care modifică coagularea au un risc foarte redus de resângerare (< 5%). Vasele vizibile non-hemoragice pun cele mai multe probleme. Ele sunt protuberanţe într-un crater ulceros, cu culoare variabilă. La rândul lor, acestea pot reprezenta vase, pseudoanevrisme sau cheaguri. Tabelul 3. Stigmatele hemoragiei recente: risc de resângerare, mortalitate şi prevalenţă. Stigmatul Risc de resângerare (%) Mortalitate (%) Prevalenţă (%) (numai cu terapie medicală) Sângerare arterială activă Vas vizibil, fără Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

20 Hemoragia digestivă superioară (abordarea diagnostică şi terapeutică actuală) sângerare Cheag aderent Hemoragie difuză (fără vas vizibil) Spot plat < Ulcer cu bază curată < Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

21 Mihăiţă PĂTRĂŞESCU, Liviu-Sandu VERDEŞ, Florentina IONIŢĂ RADU UTILITATEA TERAPIEI ENDOSCOPICE în ulcerele peptice hemoragice a fost controlată placebo folosind electrocoagularea multipolară comparativ cu terapia endoscopică simulată. Terapia endoscopică a determinat o ameliorare semnificativă a hemostazei, reducerea numărului de unităţi de sânge transfuzat, a numărului de intervenţii de urgenţă, a zilelor de spitalizare şi a costului spitalizării. De asemenea, s-a semnalat tendinţa spre reducerea mortalităţii în grupul tratat endoscopic. Astfel, terapia endoscopică a devenit standardul de îngrijire pentru pacienţii cu stigmate de hemoragie recentă cu risc crescut. Pacienţii cu sângerare activă sau cu vas vizibil non-hemoragic vor fi trataţi prin hemostază endoscopică, pentru ameliorarea evoluţiei clinice şi a prognosticului. Cheagurile aderente se regăsesc în 10% din ulcere şi se asociază cu un risc de resângerare de 20-35% (mai mic la tinerii fără comorbiditaţi şi mai mare la vârstnicii cu comorbidităţi). Abordarea terapeutică a acestor cheaguri aderente este încă controversată. Dacă iniţial, ghidurile terapeutice recomandau abţinerea de la tratarea lor, ulterior s-a demonstrat eficacitatea terapiei endoscopice. Tehnica abordării lor presupune injectarea de adrenalină în patru cadrane, la baza cheagului. Urmează ghilotinarea cheagului cu ansă la rece, la 3-4 mm de baza acestuia. Atenţia este sporită pentru a nu fi forfecat cheagul, pentru a nu fie iritată şi mai mult zona de intervenţie şi pentru a nu fi declanşată sângerarea. Baza ulcerului este apoi irigată suficient pentru evidenţierea oricărui stigmat subiacent. Această tehnică pare sigură şi facilitează terapia endoscopică. Orice vas vizibil sau orice sângerare activă vor fi tratate prin electrocauterizare. METODE ENDOSCOPICE PENTRU CONTROLUL SÂNGERĂRII. Modalităţile curente terapeutice pentru HDS-NV includ injectarea de substanţe farmacologice (mai ales adrenalină diluată), terapia de contact termic prin termocoagulare sau electrocoagulare, metodele termale non-contact (mai ales coagularea în plasmă de argon sau cu laser Nd:YAG), terapia mecanică prin tehnica ligaturii sau plasării de endoclipsuri şi modalităţi de terapie combinată (mai ales injectarea asociată uneia din celelalte modalităţi enumerate). Terapia prin injectare reduce fluxul sanguin mai ales prin tamponadă locală. Agenţii vasoconstrictori însă (adrenalina diluată 1/ /20 000) pot reduce suplimentar fluxul sanguin. Pot fi utilizaţi şi alţi agenţi sclerozanţi (etanolamina) sau trombogeni, deşi sunt mai puţin eficienţi. Aceste terapii pot fi ineficiente în sângerarea activă a ulcerelor fibrotice sau penetrante. Ca monoterapie, injectarea nu pare la fel de eficientă ca alte monoterapii şi nu trebuie utilizată singular. Date recente indică că o doză mai mare de soluţie injectată (20-30 ml în total) ar fi mai eficientă decât dozele mai mici (< 10ml) folosite anterior. Dar în acelaşi timp, doze mai mari de adrenalină cresc riscul efectelor adverse cardiovasculare, mai ales dacă injectarea este efectuată în regiunea esofagiană. Utilizarea metodelor termice pentru terapia HDS-NV este foarte răspândită. În prezent, electrocauterizarea bipolară este folosită extensiv, având avantajul eficienţei atât din incidenţă perpendiculară, cât şi tangenţială. Procedura se consideră eficientă atunci când vasul sanguin s-a aplatizat complet iar sângerarea s-a oprit. Terapia combinată este utilizată frecvent şi implică obişnuit tehnica de injectare de adrenalină diluată 1/ asociată unei proceduri de termocoagulare. Există catetere care permit atât injectarea cât şi coagularea. Terapia combinată este sigură şi eficientă. Lin şi colaboratorii au comparat injectarea de adrenalină singură faţă de cauterizarea bipolară singulară şi faţă de terapia combinată la 96 pacienţi cu sângerare activă sau vase vizibile fără sângerare. Deşi rata hemostazei iniţiale a fost similară în cele trei grupe, rata resângerării a fost semnificativ mai redusă în grupul în care s-a aplicat terapia combinată. Prin urmare, terapia combinată asigură un control mai durabil al hemoragiei comparativ cu monoterapia. Larg utilizate în alte ţări, endocliopsurile s-au răspândit mai recent şi în România. Studii comparative ale utilizării lor arată o eficienţă primară similară în ceea ce priveşte hemostaza iniţială. Mai mult, rata de sângerare poate fi redusă prin utilizarea endoclipsurilor comparativ cu alte modalităţi terapeutice. În prezent, pacienţii care necesită terapie endoscopică pentru hemoragia nonvariceală vor fi trataţi fie cu terapia combinată care asociază injectarea de adrenalină cu termocoagularea, fie cu endoclipsuri, cu sau fără injectare de adrenalină. Endoscopia de control (second-look) presupune repetarea endoscopiei digestive la un interval bine precizat, după prima endoscopie terapeutică. De obicei, este efectuată la 24 ore de la endoscopia iniţială. La a doua endoscopie sunt abordate terapeutic orice stigmate de hemoragie, cum ar fi vasul sanguin vizibil. Endoscopia second-look este benefică cel puţin în anumite circumstanţe. TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE RECURENTE Evoluţia naturală a pacienţilor trataţi endoscopic arată că dacă la 80-90% dintre ei hemostaza efectuată este definitivă, 10-20% vor resângera în pofida succesului terapeutic endoscopic iniţial (fig.2). În acest grup, doar 50% vor beneficia de controlul permanent al hemoragiei prin a doua terapie endoscopică. 20 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

22 Hemoragia digestivă superioară (abordarea diagnostică şi terapeutică actuală) Pentru restul, va fi necesară recurgerea la alte modalităţi terapeutice hemostatice, cum ar fi angiografia sau chirurgia. În cazul pacienţilor care resângerează, după succesul terapeutic endoscopic iniţial, este important să se răspundă la întrebarea dacă vor beneficia de al doilea tratament endoscopic sau dacă ar fi mai bine să li se acorde tratamentul chirurgical. Dacă studiile efectuate pe acest subiect arată că mortalitatea, durata spitalizării şi numărul transfuziilor efectuate au fost similare la grupul cu terapie endoscopică repetată şi la cel tratat chirurgical, rata complicaţiilor este mai mare în acest ultim lot (16 faţă de 6, P=0.03). Predictorii eşecului repetării terapiei endoscopice sunt: ulcerul de peste 2 cm şi prezenţa hipotensiunii arteriale. Tratamentul endoscopic reduce necesarul chirurgical fără să crească rata complicaţiilor. De aceea, în majoritatea cazurilor repetarea terapiei endoscopice este recomandată înaintea altor opţiuni terapeutice. Importantă este şi identificarea corectă a pacienţilor care vor beneficia în ultimă instanţă de chirurgie pentru ca adresarea acestora spre acest tip de intervenţie să se facă în timp optim. De aceea este importantă implicarea precoce a chirurgului în managementul pacienţilor care ar putea fi candidaţi la intervenţia chirurgicală, în special în cazul pacienţilor etichetaţi cu risc crescut. 90% Terapie endoscopica Control initial Control permanent Resangerare Terapie endoscopica 50% Control permanent Resangerare Chirurgie Angiografie Fig. 2. Evoluţia naturală a pacienţilor cu hemostază endoscopică IMPACTUL ANTICOAGULĂRII ASUPRA RESÂNGERĂRII Utilizarea tot mai largă a medicaţiei anticoagulante în ultimii ani conferă o dificultate crescută în managementul hemoragiilor digestive. Sunt incluse atât anticoagulantele mai vechi, ca de exemplu warfarina şi heparina, cât şi agenţii antiplachetari mai noi, larg utilizaţi în bolile cardiovasculare, mai ales după montarea stenturilor coronariene. Deşi datele cu privire la ghidarea managementului acestor pacienţi sunt relativ puţine, în general se recomandă menţinerea pe cât posibil a anticoagulantului cu reducerea sau chiar normalizarea INR-ului. Cele mai frecvente cauze de HDS sunt descrise în tabelul de mai jos. Tabelul 4: Cauzele frecvente şi prevalenţa hemoragiei digestive superioare (studiu al Societăţii Americane de Endoscopie Gastrointestinală pe cazuri cu HDS) Sursa de sângerare Prevalenţa (%) Ulcerul duodenal 24,3 Eroziunile gastrice 23,4 Ulcerul gastric 21,3 Varicele esogastrice 10,3 Sindromul Mallory-Weiss 7,2 Esofagita 6,3 Duodenita erozivă 5,8 Se poate observa că, dintre cauzele de HDS non variceală, pe primele locuri sunt ulcerele peptice şi gastritele eroziv-hemoragice. Sindromul Mallory-Weiss, caracterizat prin fisuri la nivelul joncţiunii esogastrice asociate vărsăturilor intempestive, de obicei la tineri şi la consumatorii de alcool, este o cauză Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

23 Mihăiţă PĂTRĂŞESCU, Liviu-Sandu VERDEŞ, Florentina IONIŢĂ RADU relativ frecventă, dar care rămâne adeseori nediagnosticată dacă endoscopia digestivă superioară se efectuează la mai mult de 48 ore (în acest interval, leziunile se vindecă spontan, fără sechele). Fig. 3. Gastrită antrală erozivă Fig. 4. Ulcer gastric cu hemoragie Fig. 5. Ulcer bulbar cu indusă de AINS arterială cheag vizibil Fig. 6. Sindrom Mallory-Weiss (joncţiunea esogastrică) Fig.7. Ectazie vasculară gastrică HEMORAGIA VARICEALĂ Consideraţii generale Varicele esofagiene şi gastrice pot apărea în afara oricăror manifestări clinice. La pacienţii cirotici, mai ales în stadiile avansate, se instituie măsuri de screening pentru detecţia varicelor în vederea reducerii riscului hemoragiei iniţiale. Hemoragia acută variceală diferă de sângerarea nonvariceală prin mai multe aspecte. Astfel, doar 50% dintre hemoragiile variceale se opresc spontan, comparativ cu 80-90% dintre hemoragiile digestive superioare non-variceale. După oprirea hemoragiei active variceale, riscul recurenţei sângerării este de până la 70% în primele 6 săptămâni. Riscul maxim de recurenţă hemoragică este în primele ore. Peste 50% dintre toate episoadele hemoragice recurente apar în primele 10 zile. Supravieţuirea în cele 6 săptămâni după hemoragia iniţială este direct corelată cu resângerarea. Factorii de risc ai recidivei hemoragiei variceale includ vârsta de peste 60 de ani, varicele mari, sângerarea iniţială severă (cu Hb < 8g/dl la internare) şi insuficienţa renală. Mortalitatea este între 15-50% pentru fiecare episod hemoragic şi de 70-80% în cazul persistenţei sângerării. Hemoragia variceală este răspunzătoare pentru 1/3 din toate cazurile de deces din ciroza hepatică. Patogeneză Varicele esofagiene şi gastrice apar ca urmare a hipertensiunii portale. Aceasta poate avea cauze prehepatice (tromboza venei porte, schistosomiaza etc.), cauze intrahepatice (ciroza, mai ales) şi cauze posthepatice (tromboza venei hepatice, insuficienţa cardiacă şi pericardita constrictivă). Varicele sunt colaterale venoase dilatate cu perete subţiat şi slăbit care are tendinţa să se rupă şi să sângereze masiv. Varicele pot fi izolate la nivelul stomacului în tromboza venei splenice, în pancreatita acută sau în tumorile pancreatice. 22 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

24 Hemoragia digestivă superioară (abordarea diagnostică şi terapeutică actuală) Manifestări clinice Semne şi simptome. Simptomele varicelor hemoragice sunt nespecifice şi includ hematemeza, melena şi hematochezia. Pacienţii pot prezenta ameţeli, cefalee iar cei cu hepatopatie severă, encefalopatie hepatică. Alte manifestări clinice sunt cele asociate cirozei hepatice, şi anume icterul, steluţele vasculare, eritemul palmar, ascita şi contractura Dupuytrene. Modificările de laborator. Enzimele hepatice (alanin-aminotransferaza - ALAT şi aspartataminotransferaza - ASAT) sunt modificate în prezenţa hepatopatiei active. Pacienţii pot avea hiperbilirubinemie şi afectarea funcţiei de sinteză, cu hipoalbuminemie şi INR crescut. În cazul supresiei medulare de cauză etanolică, pacienţii pot prezenta pancitopenie. Cei cu hipersplenism pot avea trombocitopenie. În cazul coexistenţei insuficienţei hepatice poate apărea hipoglicemia iar sindromul hepatorenal se însoţeşte cu uree şi creatinină serice crescute. Manifestări imagistice. Endoscopia digestivă superioară este modalitatea primară de diagnostic, permiţând şi terapia endoscopică. Criteriile Societăţii Japoneze pentru Studiul Hipertensiunii Portale clasifică varicele în funcţie de mărimea şi forma lor. Astfel, varicele mici şi drepte sunt clasificate ca F1, cele largi şi tortuoase care ocupă < 1/3 din lumen sunt F2, iar cele mai mari, care ocupă peste 1/3 din lumenul esofagian, sunt F3. Examenul baritat esofagian poate detecta varicele medii şi mai ales mari, dar nu prezintă sensibilitate pentru varicele mici iar utilizarea lui împiedică alte manevre diagnostice şi terapeutice ulterioare (endoscopia, angiografia etc.). CT-ul abdominal sau ecografia abdominală pot detecta prezenţa vaselor colaterale. Angiografia venei porte poate demonstra prezenţa colateralelor şi recanalizarea venei ombilicale. Gradientul de presiune hepatic venos de peste 12 mm Hg este predictiv pentru riscul hemoragic. Diagnosticul diferenţial include toate cazurile de hemoragie digestivă superioară nonvariceală. Pacienţii cu ciroză şi HDS sângerează la nivelul varicelor în 50-90% cazuri. Ei pot prezenta însă şi alte surse de sângerare, cum ar fi esofagita, ulcerul peptic, sindromul Mallory-Weiss etc. Complicaţiile varicelor esogastrice hemoragice pot fi severe, până la sângerare masivă şi deces. Hemoragia variceală acută pe teren cirotic poate agrava hepatopatia de fond, cu apariţia sau agravarea encefalopatiei hepatice şi a sindromului hepato-renal. Infecţiile bacteriene sunt prezente la 20% din ciroticii care sângerează variceal şi ajung la 50% din cazurile internate pentru hemoragie variceală. S-a dovedit că antibioterapia în hemoragia variceală acută scade rata infecţiei ulterioare, a peritonitei bacteriene spontane, a bacteriemiei şi a decesului. Tratamentul hemoragiei variceale acute necesită utilizarea unor modalităţi multiple, simultane, care includ terapia medicală şi endoscopică. Va fi evitat excesul de resuscitare deoarece supraîncărcarea de volum se asociază cu persistenţa sau recurenţa sângerării. Complementar, se poate recurge la intervenţii radiologice şi chirurgicale. Tratamentul medical este iniţiat înaintea evaluării endoscopice. Antibioprofilaxia predecesoare endoscopiei, la cirotici, reduce complicaţiile infecţioase şi scade mortalitatea. Medicaţia reduce sângerarea activă variceală. Terlipresina este un analog sintetic al vasopresinei cu abilităţi similare de control al sângerării şi de reducere a mortalităţii ca ale acesteia, fără multe din efectele sale sistemice. Somatostatina şi analogul său, octreotidul, au efect vasoconstrictor indirect şi de reducere a fluxului sanguin portal. Octreotidul se administrează in bolus i.v. de 25-50mcg, urmat de infuzie continuă i.v. de 25-50mcg/h. S-a dovedit că octreotidul şi somatostatina sunt utile pentru obţinerea hemostazei şi prevenirea resângerării precoce. După stabilizarea pacienţilor cu episod hemoragic variceal acut se introduce terapia beta-blocantă, pentru profilaxia resângerării. Tratamentul endoscopic hemostatic este de elecţie în hemoragia digestivă variceală. Obiectivele endoscopiei constau în depistarea şi tratarea sursei hemoragice. Varicele sunt evaluate pentru existenţa semnelor de hemoragie activă sau a marcherilor de hemoragie recentă. Aceşti marcheri includ varice mari tortuoase, varice pe varice, spoturi roşu-vişinii plate şi spoturi hemocistice uşor supradenivelate pe varice. Trombii fibrino-plachetari sunt protruzii mamelonate pe varice, indicative pentru sediul unei hemoragii recente şi pentru riscul foarte crescut de resângerare. Terapia endoscopică este aplicată iniţial în esofagul distal la joncţiunea esogastrică şi apoi extinsă proximal. Majoritatea hemoragiilor variceale se situează în esofagul distal pe ultimii 5-10 cm. Varicele gastrice răspund mult mai slab la terapia endoscopică. Mai recent s-au obţinut rezultate satisfăcătoare prin injectare de cianoacrilat, de fibrină sau aplicarea de endoclipsuri. Scleroterapia endoscopică este metoda consacrată de injectare intra şi/sau perivariceală a 1-3 ml agent sclerozant (moruat de sodiu, etanolamină etc.) la nivelul fiecărui sediu hemoragic. Deşi eficientă, nu este lipsită de unele complicaţii, precoce sau tardive, cum ar fi: ulceraţiile, resângerarea, disfagia, stenozele, mediastinita sau emboliile pulmonare sau cerebrale (pentru cianoacrilat). Ligatura prin bandare variceală este Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

25 Mihăiţă PĂTRĂŞESCU, Liviu-Sandu VERDEŞ, Florentina IONIŢĂ RADU mult mai eficientă, asociată cu mai puţină resângerare, mai puţine complicaţii, cu mortalitate mai redusă şi necesită un număr mai redus de şedinţe pentru obliterarea variceală totală. Bandarea variceală controlează hemoragia acută în 90% dintre cazuri, cu o rată de resângerare de 30%, fiind astfel metoda de elecţie în hemoragia variceală acută. Prezintă dificultăţi de execuţie şi de depistare a sediului hemoragiei în sângerarea activă mare. De asemenea, aplicarea metodei în retroflexie endogastrică este prohibitivă. Tamponada cu balon este eficientă pentru hemostaza pe termen scurt şi este rezervată în cazul hemoragiilor necontrolate endoscopic sau în cazul hemoragiilor masive care contraindică endoscopia. Cel mai utilizat este tubul Sengstaken-Blakemore, prevăzut cu un balon gastric mare, de 250 ml şi un altul, esofagian, precum şi un sistem de aspiraţie gastrică. Balonul gastric este insuflat, după verificarea radiologică a poziţionării corecte intragastrice. Şi balonul esofagian poate fi insuflat la nevoie, dar cu riscul de perforaţie esofagiană, care creşte semnificativ mortalitatea. În lipsa hemostazei definitive, resângerarea, după deflaţia balonului, este aproape regula. De aceea, tamponada cu balon este o metodă temporară, de stabilizare a pacientului înaintea aplicării unei metode hemostatice definitive. Terapia radiologică realizează un şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic conectând, cu ajutorul unui stent, sistemul venos port cu una dintre venele hepatice. Complicaţiile includ encefalopatia datorată şuntului, ocluzia şuntului cu resângerare şi migrarea şuntului. Metoda este rezervată în general pacienţilor cu hemoragie variceală, persistentă în pofida intervenţiilor medicale şi endoscopice anterioare. Terapia chirurgicală este variată şi poate fi utilizată pentru controlul hemoragiei variceale, atât esofagiene cât şi gastrice. Se poate realiza un şunt porto-sistemic fie neselectiv, porto-cav, fie selectiv spleno-renal distal. Alternativ, se poate efectua transsecţia esofagiană, cu ligatura variceală şi devascularizarea joncţiunii gastroesofagiene (procedura Sugiura). Intervenţia ultimă pentru controlul hemoragiei variceale este transplantul hepatic. De această procedură beneficiază mai ales pacienţii trecuţi pe lista de aşteptare pentru transplant datorită insuficienţei hepatice semnificative. În general, pacienţii cu evoluţie favorabilă după efectuarea şuntului chirurgical au funcţia hepatică bine prezervată (Clasa A Child- Turcotte-Pugh), dar nu au răspuns eficient la terapia endoscopică. Evoluţie şi prognostic. Hemoragia variceală este o cauză semnificativă de resângerare şi de deces. Sângerarea variceală se opreşte în aproximativ 50% din cazuri, dar la cei cu sângerare persistentă, mortalitatea se apropie de 80%. Riscul de resângerare este mare (până la 70%) până la efectuarea obliterării varicelor eso-gastrice. În cazul în care pacientul supravieţuieşte episodului iniţial hemoragic, bandarea endoscopică se repetă la fiecare două săptămâni, până la eradicarea totală variceală. Tehnica se combină cu terapia medicală cu blocant beta-adrenergic. Prognosticul pacienţilor cu hemoragie variceală gastroesofagiană este rezervat, chiar dacă se reuşeşte controlul hemoragiei, deoarece ea însăşi este indicativă pentru stadiul avansat al hepatopatiei. Pacienţii pot deceda prin decompensare hepatică, resângerare, infecţii, insuficienţă renală sau alte complicaţii. Fig. 8. Varice esofagiene medii Fig.9. Bandarea endoscopică a varicelor esofagiene În concluzie, hemoragiile digestive superioare acute reprezintă un subiect important de patologie în practica gastroenterologică, care pune în valoare valenţele diagnostice şi terapeutice ale endocopiei esofagogastroduodenale. Bibliografie selectivă 1. McQuaid KR, Laine L. Systemativ review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidrogel in randomized contolled trials. An J Med. 2006;119: Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal hemorage. Lancet, 2000, 356: Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

26 Hemoragia digestivă superioară (abordarea diagnostică şi terapeutică actuală) 3. Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, et al. Urgent vs. Elective endoscopy for acute non-variceal upper-gi bleeding: an effective study. Gastrointestinal Endosc.,2004;60: Lau JY, Leung WK, WU JC, et al. Omeprazole before endoscopy in pacients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med.2007;356: Lee SD, Kearney DJ, A randomized controlled trial of gastric lavage prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol. 2004;38: Chiu PW, Lam CY, Lee SW, et al. Effect of scheduled second therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleding: a prospective randomised trial. Gut, 2003;52: Wolf AT, Wasan SK, Saltzman JR. Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for non-variceal upper gastrointestinal hemorrage. Am J Gastroenterol. 2007;102: Sleisenger and Fordtran s Gastrointesetinal and Liver Disease, 9 th Edition, 2010; UPER GASTROINTESTINAL BLEEDING, The Little Black Book of Gastroenterology, Third Edition, Ed. Jones α Bartlett Learning, LLC, 2011, Principles Of Gastroenterology, Yamada, 2008, Wiley-Blackwell, Norton J. Greenberger et al., Current Diagnosis α Treatment, Gastroenterology, Hepatology, Endoscopy, Acute Upper Gastrointestinal Bleeding, 2009: Nicholas J. Talley et al., Practical Gastroenterology and Hepatology, Liver and Biliary Disease; Ed.Wiley- Blackwell, 2010: Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

27 Referat general Caracterizarea tulpinii Bacillus anthracis 1190 R prin tehnici proteomice Dr. Marius NECŞULESCU *, Simona BICHERU *, Col. (r.) dr. Viorel ORDEANU *, Lucia IONESCU *, Diana POPESCU *, C. LUPESCU **, Olguţa DRACEA ***, Alexandru VLADIMIRESCU ***, Gabriela DUMITRESCU * *Centrul de Cercetări Ştiinţifice Medico-Militare Bucureşti, **Facultatea de Medicină Veterinară Spiru Haret, ***INCDMI Cantacuzino Rezumat. Tulpina vaccinală Bacillus anthracis 1190 R a fost utilizată ca model experimental pentru caracterizare proteomică, prin spectrometrie de masă MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorbtion Ionization Time of Flight), cu sistemul de identificare pentru agenţi biologici Microflex LT 20. Sistemul Microflex LT 20 este un spectrometru de masă, echipat cu baze de date pentru identificarea agenţilor biologici, procesele de achiziţie, salvare şi stocare a informaţiilor fiind asistate de calculator. Pentru a fi analizate cu spectrometrul de masă Microflex LT 20, agenţii biologici din genul Bacillus spp., proveniţi din colecţia INCDMI Cantacuzino, au fost în primul rând cultivaţi şi caracterizaţi morfo-tinctorial şi cultural, utilizând metode bacteriologice clasice. Culturile de Bacillus anthracis 1190 R, identificate prin metode bacteriologice clasice, au fost testate cu aparatul Microflex LT 20 (programul Bio Profiler Expert) pentru obţinerea spectrelor specifice tulpinii analizate (semnătura proteică). Spectrele obţinute au fost analizate cu programul Flex Analysis pentru caracterizarea proteomică a tulpinii Bacillus anthracis 1190R. Rezultatele au evidenţiat faptul că tulpina analizată a prezentat un domeniu de masă caracteristic genului Bacillus, cuprins între Da, precum şi picuri caracteristice tulpinii Bacillus anthracis, 9643,48 Da şi 9960,72 Da. Spectrele de masă examinate au fost identificate ca aparţinând speciei bacteriene Bacillus anthracis, practic fiind confirmate rezultatele obţinute prin tehnicile bacteriologice clasice. Cuvinte cheie: agenţi biologici, Bacillus anthracis, spectrometrie de masă Abstract. Vaccinal strain of Bacillus anthracis 1190 R it was used as an experimental model for proteomics characterization trough mass spectrometry, MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time of Flight), with identification system for biological agents Microflex LT 20. Microflex LT 20 system, is a mass spectrometer complete with data base for biological agents identification, the information s acquisition, saving and storing processes are computer controlled. In order to be analyzed using mass spectrometer Microflex LT 20, genus Bacillus spp. Biological agents, resulted from INCDMI Cantacuzino collection, was, first of all, cultivated and morfotinctorial and cultural characterized, using classic bacteriologic methods. Bacillus anthracis cultures1190 R, identified trough classic microbiological methods, was tested with Microflex LT 20 machine, (Bio Profiler Expert program) for having spectrums specific for analyzed strain (proteic signature). The resulted spectrums were analyzed with Flex Analysis program for proteomic characterization of Bacillus anthracis 1190R strain. The results, have revealed that the analyzed strain have presented a mass domain characteristic to Bacillus genus, between 1272 Da and Da, and also peaks specific to Bacillus athracis strain, 9643,48 Da and 9960,72 Da. Examined mass spectrums was identified as belonging to bacterial species Bacillus anthracis, in fact, the results obtained trough classic bacteriological methods are now confirmed. Introducere Antraxul este o maladie cunoscută de oameni din timpuri străvechi, fiind menţionată în însemnările din papirusurile egiptene, în scrierile arabe, ca şi în operele clasicilor antici (Homer, Virgiliu, Ovidiu). Posibilitatea de transmitere a bolii nu a fost luată în calcul de primii cercetători care au studiat mai amănunţit boala. În monografia lui Fournier Observation et experiences sur le charbon malign, apărută în anul 1869 la Dijon, sau tratatul lui Chabert Traite du charbon ou anthrax au fost enumeraţi mai mulţi factori de mediu (uscăciunea, umiditatea, natura păşunilor) ca principali agenţi cauzali ai bolii. La sfârşitul secolului al XVIIIl-lea şi mai ales în prima jumătate a secolului al XIX-lea se deschide o nouă etapă în cercetarea bolilor transmisibile prin demonstrarea modului de propagare a acestora. Lista personalităţilor care au abordat acest subiect este foarte lungă, însă nu putem să-i omitem pe Robert Koch, cercetător genial care a utilizat Bacillus anthracis pentru elaborarea primului model complet al infecţiei experimentale, reproductibilă în laborator. În aceeaşi perioadă Luis Pasteur, împreuna cu tânărul discipol Emile Roux, a realizat primul vaccin eficace contra antraxului la animale, fapt demonstrat în celebra experienţă din anul 1881 în localitatea Poully le Fort. În România în secolul al XIX-lea boala a avut o distribuţie foarte largă, fiind întâlnită pe tot teritoriul ţării, Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

28 Caracterizarea tulpinii Bacillus anthracis 1190 R prin tehnici proteomice producând pagube importante dar şi numeroase cazuri de îmbolnăviri la oameni. Aceste lucruri au determinat autorităţile ca în anul 1808 să impună crescătorilor de animale măsuri sanitar-veterinare restrictive fără precedent (restricţii de circulaţie, izolarea animalelor, interzicerea tăierilor). După anul 1935, prin munca asiduă a profesorului Stamatin s-a reuşit obţinerea unei tulpini de Bacillus anthracis asporogenă, edematogenă şi bună imunogenă, punându-se astfel bazele primului vaccin românesc contra antraxului, vaccin finalizat în anul 1946 cu sprijinul doctorului Isopescu, cercetător la Institutul Pasteur din Bucureşti. Începând cu anul 1948, măsurile generale precum şi vaccinările aplicate planificat au condus la diminuarea cazurilor de antrax la om şi la animale. În ţara noastră se utilizează de peste 60 de ani vaccinul cărbunos de uz veterinar, care conţine spori viabili ai tulpinii Bacillus anthracis 1190 R (Stamatin). Bacillus anthracis este agentul biologic cel mai cunoscut şi folosit pentru fabricaţia de arme biologice, utilizat şi de către terorişti. Statele lumii au luat în serios riscurile bioterorismului şi au elaborat planuri de măsuri pentru lupta împotriva acestui flagel. În cadrul acestor măsuri o preocupare majoră o constituie şi găsirea unor metode rapide şi precise pentru detecţia şi identificarea agenţilor biologici potenţial utilizabili în bioterorism (Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Francisella tularensis, Variola major etc.). Pe de altă parte, ONU a adoptat mai multe rezoluţii împotriva terorismului, dintre care amintim: Tratatul cu privire la neproliferarea armelor nucleare, din , şi Convenţia cu privire la interzicerea perfecţionării, producţiei şi stocării armelor bacteriologice (biologice) şi cu toxine şi la distrugerea lor (BTWC 1972). Tulpina vaccinală Bacillus anthracis 1190 R a fost utilizată ca model experimental pentru caracterizarea proteomică prin spectrometrie de masă, MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorbtion Ionization Time of Flight), a unui agent biologic din genul Bacillus spp., cu sistemul de identificare a agenţilor biologici Microflex LT 20. Sistemul este compus din: elementul de bază, aparatul Microflex LT 20, software aferent (Bio Typer, Bio Profiler, Flex Control, Flex Analisys şi software control-analiza aparat), calculator pentru preluare şi prelucrare date, imprimantă. Elementul de bază este un MALDI TOF, având domeniul de masă Daltoni. Controlul instrumentului se efectuează cu ajutorul unui computer care utilizează sistemul de operare Windows, fapt ce permite efectuarea proceselor de achiziţie şi evaluare a datelor. Computerul controlează sistemul, precum şi procesele de achiziţie, salvare şi stocare a informaţiilor spectrale şi permite procesarea ulterioară a informaţiilor şi accesul la bazele de date. Material şi metodă Genul Bacillus spp. cuprinde bacili gram-pozitivi, în culturile tinere, unii gram-variabili, în culturile bătrâne, sporulaţi; cei mai mulţi mobili prin flageli peritrichi, aerobi sau facultativ anaerobi, oxidazo-pozitivi şi o mare parte catalazo-pozitivi. Au o diversitate a caracterelor fiziologice: specii psihrofile, mezofile sau termofile, alcalofile sau acidofile, halotolerante ori halofile. Experimentul a fost efectuat folosind tulpina vaccinală Bacillus anthracis 1190 R Stamatin, provenită din colecţia Institutului Naţional de Cercetare- Dezvoltare Cantacuzino (INCDMI Cantacuzino). Tulpina de bacil cărbunos a fost cultivată pe medii de cultură uzuale, folosind tehnici bacteriologice clasice pentru obţinerea de colonii izolate. Coloniile microbiene din genul Bacillus spp. obţinute au fost identificate prin metode bacteriologice clasice, operaţiune validată ulterior cu sistemul de identificare a agenţilor biologici Microflex LT 20. Caracterizarea tulpinilorde Bacillus anthracis prin metode bacteriologice clasice (caractere culturale şi morfotinctoriale) Din tulpina de colecţie au fost efectuate însămânţări pe medii de cultură uzuale, bulion nutritiv, agar nutritiv şi geloză-sânge. Mediile de cultură au fost incubate timp de 72 de ore la temperatura de 37ºC. La intervalele de 24, 48 şi 72 de ore culturile au fost examinate macroscopic şi microscopic. Bacillus anthracis prezintă pe substraturile de cultivare aspecte caracteristice. În bulion simplu cultura apare sub forma unui depozit floconos, greu omogenizabil, mediul de cultură rămânând limpede. La examenul microscopic (coloraţia Gram) bacilii sunt coloraţi în albastru-violet şi sunt grupaţi în lanţuri lungi cu aspect de bastonaş caracteristic. În culturile pe agar apar colonii mari, rugoase, cu contur neregulat, bacilii fiind grupaţi în lanţuri mai scurte sau izolaţi. Marginile coloniilor, examinate cu lupa, apar înconjurate de prelungiri laterale, ondulate, asemănătoare cu şuviţele de păr (aspect de cap de meduză ). Pe mediul geloză-sânge, Bacillus anthracis formează, după incubare peste noapte, la temperatura de 37 C, colonii mari, netede, cu diametrul de 3-5 mm, alb-cenuşii, turtite, nehemolitice ori slab hemolitice. Culturile obţinute au prezentat toate caracterele specifice genului Bacillus spp., fapt care a permis să tragem concluzia că tulpina analizată aparţine speciei Bacillus anthracis. Caracterizarea tulpinilor de Bacillus anthracis prin spectrometrie de masă MALDI-TOF Condiţiile de cultivare a microorganismelor pentru generarea de spectre proteice sunt foarte importante în economia tehnicii de identificare Maldi-Tof. În acest sens pot fi utilizate medii minimale (geloză simplă, geloză sânge), dar şi medii speciale (mediul Plet), respectând temperaturile optime de Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

29 M. NECŞULESCU, S. BICHERU, V. ORDEANU, L. IONESCU, D. POPESCU, C. LUPESCU, O. DRACEA, Al. VLADIMIRESCU, G. DUMITRESCU cultivare a speciilor bacteriene luate în studiu, pentru a obţine o reproductibilitate fidelă şi termeni egali de comparare între tulpini şi baza de date. Pentru a obţine rezultate finale corecte se recomandă utilizarea de materiale proaspăt crescute peste noapte (culturi de 24 de ore), dacă este posibil, sau bacterii crescute lent, cultivate timp de mai multe zile. Dacă plăcile cultivate sunt stocate la temperatura de 4 C, calitatea spectrelor obţinute scade relativ repede (în termen de câteva zile). Trebuie menţionat în mod deosebit aspectul privind puritatea culturilor, care poate fi controlată prin executarea de frotiuri colorate Gram dublu şi examinate la microscopul optic, cu obiectivul cu imersie. Extracţia proteinelor 16S din ribozomi Culturile de Bacillus anthracis au fost însămânţate prin scarificare cu ansa (tehnica epuizării pe placă) pe geloză simplă şi geloză sânge, în plăci Petri, în vederea obţinerii de colonii izolate. Incubarea s-a realizat la temperatura de 37 C, timp de 24 de ore. Din fiecare placă Petri au fost prelevate câte 3 colonii, fiecare colonie constituind în final o probă dublă. Extracţia proteinelor ribozomale 16S a fost efectuată prin tehnica Microorganisme Profiling, extracţie TFA 80 %, după cum urmează: se prelevează de pe placa de cultură materialul biologic, se descarcă ansa în tubul Eppendorf şi se adaugă 50 μl TFA 80%. Suspensia obţinută se pipetează până la dizolvarea completă. Se aşteaptă de minute. În continuare, se adaugă 3 Vol H 2 O (150 μl) şi Vol 100% AN (200 μl). Se amestecă prin centrifugare la viteza maximă aproximativ 2 minute şi se transferă supernatantul într-un tub Eppendorf nou. La pasul următor se prelevează 1-2 μl din supernatantul anterior, se etalează pe plăcuţa ţintă (în godeu) şi se usucă cu aer. După uscare, fiecare godeu se acoperă cu 2 μl soluţie de matrice, se usucă din nou cu aer şi se examinează la spectrometrul de masă Microflex LT 20 Prepararea soluţiei Matrix Soluţia matrice utilizată pentru obţinerea spectrelor are aceeaşi compoziţie indiferent de tehnica de extracţia folosită. Matrixul este o soluţie saturată de α-hcca, 50% acetonitril (AN), 2,5% acid trifluoracetic (TFA). Compoziţia de 50% AN / 2,5% TFA plus este denumită solvent organic de bază (OS). Pentru preparare se prelevează câteva cristale de α-hcca, care se pun într-un tub de plastic Eppendorf. Peste cristale se adaugă μl solvent organic de bază. Se agită energic câteva minute, apoi se ţine la temperatura camerei până ce soluţia se saturează. Pentru a elimina cauzele nereuşitelor este indicat a se utiliza produse chimice de cea mai mare puritate chimică (potrivite pentru MALDI sau HPLC). Matrixul odată preparat poate fi stocat la frigider până la o săptămână. Tehnica de lucru Analizarea probelor începe prin aplicarea unei cantităţi mici de material biologic direct pe placa ţintă, sub forma unui film subţire. Materialul de start poate fi o colonie unică sau o parte din materialul biologic obţinut în urma extracţiei proteinelor ribozomale conform tehnicii descrise anterior. Filmul microbian subţire se acoperă cu 2 μl de soluţie matrice şi se usucă cu aer. Ca matrice este folosită o soluţie saturată de acid alfa-ciano-4-hidroxicinamic (AACHC) într-un solvent organic (SO). Solventul organic se compune din 50% acetonitril (ACN), 2.5% acid trifluoroacetic (ATF) în apă distilată. Plăcuţa ţintă cu materialul biologic etalat şi uscat se introduce în docul aparatului Microflex LT 20 şi se începe examinarea. Din fiecare placă Petri cu cultură de Bacillus anthracis 1190 R au fost prelevate câte două colonii care, după extracţia proteinelor ribozomale 16S, au fost etalate pe 4 godeuri ale plăcuţei ţintă. Pe fiecare probă (godeu) au fost executate cel puţin trei până la 5 trageri, rezultând aproximativ câte 10 spectre pentru fiecare colonie prelevată. Aceste spectre au fost analizate şi comparate cu spectrele din baza de date a aparatului, selectând scorurile 80. Rezultate şi discuţii Analiza spectrelor agenţilor biologici din genul Bacillus, reprezentând fragmentele polipeptidice 16S din ribozomii, a relevat un domeniu de masă cuprins între şi daltoni, cu vârfuri (picuri) cuprinse în domeniul Da. Media picurilor caracteristice genului a fost cuprinsă în următoarele domenii de masă: ; ; ; ; ; ; Da. Scorul mediu luat în calcul pentru introducerea spectrelor în baza de date a fost de 80; este reprezentativ şi dă certitudinea unei identificări corecte. Compoziţia diferită a mediilor de cultură (geloză-sânge sau geloză nutritivă) nu are efect semnificativ asupra modelului de distribuţie a picurilor, remarcându-se totuşi anumite diferenţe ale spectrelor, în special în domeniile de masă cuprinse între Da, diferenţe care pot fi atribuite componentelor variate ale mediilor de cultură testate şi implicaţiilor acestora în metabolismul bacterian. Trebuie remarcat şi faptul că prezenţa mediului de cultură aderent la colonii (prelevat odată cu colonia de bacterii) nu se traduce în vreun semnal care să demonstreze influenţa sa asupra rezultatului testării. Faza de dezvoltare (creştere) a celulelor influenţează într-un grad mic rezultatele obţinute. Celulele aflate în faza de creştere lag prezintă un model foarte asemănător ca în cazul celulelor aflate în faza 28 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

30 Caracterizarea tulpinii Bacillus anthracis 1190 R prin tehnici proteomice staţionară, sau în faza care succede imediat moartea celulelor. Mai mult, datorită faptului că pregătirea probelor şi măsurarea acestora se desfăşoară în condiţii standardizate, profilurile spectrometrice şi valorile spectrelor obţinute prin analizarea aceleiaşi probe sunt comparabile. În continuare sunt prezentate spectrele de masă, valorile de masă (Da) şi picurile caracteristice ale tulpinii Bacillus anthracis luate în studiu. Din analiza spectrului de masă şi a greutăţilor moleculare ale fragmentelor polipeptidice caracteristice identificate se observă că valorile de masă pentru tulpinile de Bacillus anthracis 1190 R sunt cuprise în domeniul Da Intens. [a.u.] m/z Fig. 1. Reprezentare grafică a spectrului de masă Bacillus anthracis 1190 R Totodată, aşa cum se observă în reprezentările grafice ale spectrelor proteinelor ribozomale nr. 2 şi 3, au fost identificate picurile caracteristice de tulpină, care sunt cuprinse în domeniul 9 643,48 Da şi 9 960,72 Da pentru tulpina Bacillus anthracis 1190 R. În figura numărul 3, picul haşurat, cu greutatea moleculară de 9 643,48 Da, reprezintă semnătura proteică de specie pentru agentul biologic Bacillus anthracis 1190 R, tulpina utilizată pentru prepararea vaccinului anticărbunos destinat imunizării animalelor, dar şi ca model experimental în cercetarea bacilului cărbunos, fiind cunoscut faptul că tulpina vaccinală nu este patogenă. Intens. [a.u.] m/z Fig. 2. Reprezentare grafică analiza spectru Bacillus anthracis 1190 R picuri caracteristice de tulpină (9.643,48/9.960,72 Da). Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

31 M. NECŞULESCU, S. BICHERU, V. ORDEANU, L. IONESCU, D. POPESCU, C. LUPESCU, O. DRACEA, Al. VLADIMIRESCU, G. DUMITRESCU Intens. [a.u.] Fig. 3. Reprezentare grafică analiza spectru Bacillus anthracis 1190 R pic caracteristic de specie (9.643,48 Da). m/z De aici o importantă utilizare rezultată ar fi validarea identităţii şi purităţii tulpinii vaccinale din inoculul bacterian folosită în procesul de preparare a vaccinului anticărbunos. Luând ca model experimental specia Bacillus anthracis, pot fi optimizate tehnicile de identificare a agenţilor biologici prin spectrometrie de masă MALDI-TOF, pentru completarea Bazei Naţionale de spectre ale tulpinilor bacteriene din genul Bacillus spp. Baza de date poate fi utilizată atunci când este nevoie să fie identificaţi rapid şi precis agenţii biologici izolaţi de pe teritoriul României, dar şi din altă provenienţă. Concluzii Tulpina Bacillus anthracis 1190 R. provenită din colecţia INCDMI Cantacuzino, identificată prin metode bacteriologice clasice, a fost luată în studiu pentru confirmare şi caracterizare proteomică prin spectrometrie de masă, tehnologia Maldi Tof. A fost optimizată o metodă de extracţie a proteinelor ribozomale 16S derivată din metoda Microorganisme Profiling" extracţie TFA 80%, în vederea analizei şi identificării tulpinilor bacteriene din genul Bacillus spp, prin spectrometrie de masă. Scorul mediu luat în calcul pentru introducerea spectrelor în baza de date a fost de 80, un scor reprezentativ, care dă certitudinea unei identificări corecte. Media picurilor caracteristice genului a fost cuprinsă în următoarele domenii de masă: Da; Da; Da; Da; Da; Da; Da; Da. Importanţa relativă a picurilor individuale ( 9 643,48 Da şi 9 960,72 Da, pentru tulpina Bacillus anthracis 1190R Stamatin) este reproductibilitatea (frecvenţa apariţiei) spectrelor, replici folosite pentru a construi semnătura de referinţă. Tulpinile din genul Bacillus anthracis 1190R testate pentru confirmare cu sistemul Microflex LT 20 au fost validate în procent de 100%. Sistemul Microflex LT 20 permite identificarea rapidă şi precisă a agenţilor biologici, fiind un mijloc important de confirmare/validare pentru alte metode de diagnostic microbiologic. Bibliografie 1. Bercea I, Mardari Al., Moga Manzat Radu, Pop M., Popoviciu A. Boli infectioase ale animalelor. Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti, pag , Bilbîie V, Pozsgi N. Bacteriologie medicala. Editura medicala,vol. 2, pag , Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

32 Caracterizarea tulpinii Bacillus anthracis 1190 R prin tehnici proteomice 3. Claude Meyer, Dominique Leglu, La menace chimique et biologique. Elipses Edition Marketing, p , Cohen S, Mendelson I, Altboum Z, Kobiler D, Elhanany E, Bino T, Leitner M, Inbar I, Rosenberg H, Gozes Y, Barak R, Fisher M, Kronman C, Velan B, Shafferman A. - Attenuated nontoxinogenic and nonencapsulated recombinant Bacillus anthracis spore vaccines protect against anthrax. Infect Immun 68, , Dana Magdalena Caplan Epidemiologia bolilor transmisibile. Editura Ilex, Bucuresti, Dragon D. C, Rennie R. P.- The ecology of anthrax spores: tough but not ivincible. Can Vet 36, , Friedlander A.M.. - Anthrax: clinical features, pathogenesis, and potential biological warfare threat, Curr Clin Top Infect Dis., 20:335-49, Furmanski M., Hanna P. C., Dixon T. C. - Anthrax, N Engl J Med, 342:61-62, Helgason E, Okstad Oa, Caugant Da, Johansen Ha, Fouet A, Mock M, Hegna I., Kolsto Ab. - Bacillus anthracis, Bacillus cereus, and Bacillus thuringiensis - one species on the basis of genetic evidence. Appl Environ Microbiol 66, , Inglesby Tv, O'toole T, Henderson D.A. - Anthrax as a biological weapon, 2002: updated recommendations for management, Jama 287: , Kingma Jh, Van Wijngaarden J. K. - Infectious diseases as a weapon: vigilance is needed (Article in Dutch), Nederl Tijdschr Geneesk 145, , Lacy Db, Collier Rj. - Structure and function of anthrax toxin. Curr Top Microbiol Immunol, 271, 81-85, Lew D - Bacillus anthracis (anthrax). Principles and Practices of Infectious Disease, Churchill Livingstone (NewYork), , Merka V, Patocka J., Anthrax: An important agent of biological terrorism, Nederl Milit Geneesk 55, , Mircea Ioan Popa, Diagnosticul de laborator în microbiologie, Editura Medica, , Bucureşti, Mock Y, Fouet A. - Anthrax. Annu Rev Microbiol 55, , Mourez M, Kane Rs, Mogridge J, Metallo S, Deschatelets P, Sellman Br, Whitesides Gm, Collier Rj. - Designing a polyvalent inhibitor of anthrax toxin. Nat Biotechno 19, , Neguţ M, Caplan D.M., Epidemiology studies regarding anthrax epidemic in Romania, Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol., 47(3-4), 161-5, Olaf Kievit, Arjan van Wuijckhuijse, Charles Kientz, -Fiedable biodetectionszstem using MALDI- ATOFMS, Symposionum on Chemical, Biological, Nuclear and Radiological Threats, , Tampere, Finland, Patrice Binder, Olivier Lepik, Les armes biologiques. Preses Universitaires de France, pag , Sirard Jc, Guidi-Rontani C, Fouet A, Mock M. - Characterization of a plasmid region involved in Bacillus anthracis toxin production and pathogenesis. Int J Med Microbiol 290, , Stamatin N., Condiţiunile de formare şi destrucţiune a capsulei la Bacillus anthracis. Arhiva veterinara, 23,pag Tăutu Petre, Pasteur, Editura tineretului, Colecţia Oameni de seamă, pag , *** Tratatul cu privire la neproliferarea armelor nucleare din , în "Monitorul Oficial", nr. 331/01/ *** Convenţia cu privire la interzicerea perfecţionarii, producţiei şi stocării armelor bacteriologice (biologice) şi cu toxine şi la distrugerea lor, în "Monitorul Oficial", nr /07/1979. Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

33 Referat general Andrei Oişteanu: Narcotice în cultura română. Istorie, religie şi literatură o carte problematică? fenomenul din perspectiva istoriei literaturii, culturii şi a mentalităţilor, şi nu din perspectiva morală. Nici perspectiva juridică a fenomenului nu a stat în centrul preocupărilor mele. Aspectul moral m-a interest în măsura în care perspectiva etică a scriitorilor despre care vorbesc s-a modificat în timp. Dar nu mi-am propus să incriminez sau să dezincriminez acest tip de năravuri. Este o carte de istorie a culturii, nu una care să fie distribuită prin licee pentru a descuraja flagelul toxicomaniei. Nu spun că astfel de cărţi nu ar fi necesare. Spun doar că volumul meu nu abordează subiectul anume din această perspectivă. Apariţia unei astfel de lucrări în peisajul editorial românesc este o întreprindere îndrăzneaţă chiar şi după libertăţile de exprimare câştigate după momentul decembrie `89. De altfel, o atitudine definită a autorului sau a editorului, de întâmpinare a unor reacţii din partea societăţii în momentul când sunt abordate astfel de teme întâlnim şi în alte ţări. Aşa se face că nu de puţine ori prefaţa unui volum care îşi propune să abordeze subiectul narcoticelor cuprinde atenţionări referitoare la legislaţia prohibitivă în domeniu. Iată, spre exemplu, un astfel de text, poziţionat de un editor francez la începutul unei antologii literar artistice referitoare la fumat: Prezenta antologie nu constituie nici o apologie a tutunului, nici o incitare la folosirea lui. În realitate, utilizarea tutunului dăunează sănătăţii fumătorilor şi a celor din jurul acestora etc.. În mod evident o astfel de menţiune este valabilă şi pentru prezenta lucrare, chiar dacă autorul nu o face în mod expres. Andrei Oişteanu este cât se poate de direct şi nu se sfiieşte să-şi afirme poziţia: am urmărit Parcurgând cele aproape 500 de pagini ale cărţii, cititorul are prilejul să afle modul în care o serie de scriitori, artişti dar şi oameni de ştiinţă (este vorba în primul rând de medici) din epoca modernă şi cea contemporană s-au raportat la diferite plante sau substanţe psihotrope. Şi exemplele sunt cât se poate de numeroase, de la cei care au studiat folosirea remediilor în Orient (Nicolae Milescu Spătarul, Dimitrie Cantemir, farmacistul J. M. Honigberger eroul nuvelei Dispariţia doctorului Honigberger a lui Mircea Eliade, preocupat şi el de această temă), până la scriitori care s-au sinucis folosind opiacee (Daniil Scavinschi, Alexandru Odobescu); de la scriitori care au folosit substanţele narcotice din raţiuni medicale (Eminescu, Maiorescu), până la cei care le-au utilizat în căutarea paradisurilor artificiale (Alexandru Macedonschi) sau pentru a-şi potenţa imaginaţia şi creativitatea (Tristan Tzara, Ion Barbu, Geo Bogza, Saşa Pană); de la oameni de ştiinţă care au experimentat efectele substanţelor psihedelice pe ei înşişi sau pe alţi subiecţi (Nicolae Leon, Eduard Pamfil, Gh. Marinescu), până la cei care au studiat utilizarea plantelor psihotrope în cadrul Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

34 Caracterizarea tulpinii Bacillus anthracis 1190 R prin tehnici proteomice manifestărilor magico-rituale (Mircea Eliade, Petru Culianu); de la romancieri ale căror personaje îşi administrează substanţe stupefiante (Matei Caragiale, Henriette Yvonne Stahl, Mircea Cărtărescu ş.a.), până la scriitori care-şi analizează experienţele narcotice proprii (Andrei Codrescu, Alin Fumurescu, Dragoş Bucurenci). Obişnuit cu biografiile destul de şablonizate ale scriitorilor, lectorul acestei lucrări va afla amănunte inedite din viaţa creatorilor, mici picanterii, atât de gustate de către cititori şi care de multe ori sunt trecute cu vederea în mod premeditat, amănunte ce se regăsesc şi în operele acestora. Reţin atenţia, prin noutatea informaţiei şi prin maniera în care este redată, paginile dedicate poetuluimatematician Ion Barbu, poezia între matematică şi narcoză, cele care se referă la poetul Emil Botta, cele care îi vizează pe poeţii avangardişti sau pe cunoscuţii istorici ai religiilor Mircea Eliade şi I.P. Culianu ori pe scriitorii contemporani. Nu mai puţin interesantă este descrierea experimentelor efectuate de oamenii de ştiinţă, de savanţi, cum îi numeşte autorul, doctori, farmacişti, psihiatri sau neurologi români care au experimentat pe ei sau pe alţii efectul substanţelor psihotrope. Nume precum Eduard Pamfil ( ), psihiatrul care s-a intoxicat voluntar cu mescalină, în scopul cercetării psihozelor, dr. psihiatru Ion Vianu sau doctorul C. Stancu, voci pregnate în acuzarea regimului ceauşist pentru folosirea psihiatriei ca armă politică, dr. Nicolae Leon, profesor la Facultatea de medicină din Iaşi, preocupat de farmacopeea populară, care din curiozitate profesională şi-a administrat extract de seminţe de măselariţă, descriindu-şi ulterior halucinaţiile onirice, Nicolae Minovici, specializat în cercetarea agoniei pe sine însuşi prin strangulare voluntară, urmărind stările de ebrietate, anumite halucinaţii şi manifestări provocate de asfixie, neurologul Gh. Marinescu, care a efectuat cercetări aprofundate asupra acţiunii mescalinei (interesante sunt rezultatele obţinute prin testarea beţiei mescalinice pe nu mai puţin de şapte pictori), asupra rolului pe care îl au profesiunea şi cultura în manifestarea fenomenelor induse de intoxicarea cu mescalină etc. Andrei Oişteanu (cercetător la Institutul de istorie a religiilor şi preşedinte al Asociaţiei Române de Istorie a Religiilor, autor al unor cărţi de reală valoare: Grădina de dincolo. Zoosofia, Motive şi semnificaţii mitosimbolice, Studii de antropologie culturală, Mytos&Logos. Studii de antropologie culturală, Religie politică şi mit. Texte despre Mircea Eliade şi Ion Petru Culianu ş.a.) reuşeşte şi de această dată să elaboreze o lucrare extreme de interesantă, cu tentă monografică, care neîndoielnic va rămâne un titlu de referinţă în domeniu. Impresionante sunt şi izvoarele la care recurge, fie ele autohtone, fie străine, dovadă certă a permanentei preocupări a autorului pentru finalizarea unei idei care l-a preocupat de mai multă vreme, încă din anii `80, idée antamată de altfel prin capitolul de început al lucrării. Aminteam în primele rânduri ale acestei scurte intervenţii de intenţia mărturisită a autorului de a nu fi preocupat în prezenta lucrare de aspectul etic, social al temei abordate, motiv pentru care am considerat a fi utilă interpretarea acestei teme şi de către un medic. Am apelat în acest sens la doctorul psihiatru Octavian Vasiliu, colaborator preţuit al publicaţiei noastre şi autor, împreună cu col. conf. dr. Daniel Vasile, al unor studii şi lucrări în domeniu, care ne-a oferit un material pe care îl publicăm alăturat. D. Nicolescu Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

35 Referat general Aspecte cultural-istorice ale consumului de substanţe psihoactive Mr. dr. Octavian VASILIU, Col. conf. dr. Daniel VASILE Clinica Psihiatrie-Psihofarmacologie Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central Dr. Carol Davila Bucureşti Rezumat. Consumul de substanţe psihoactive reprezintă o patologie frecvent întâlnită în clinica psihiatrică, asociată cu un procent înalt de complicaţii şi comorbidităţi somatice şi psihice. Acelaşi consum, privit din perspectiva istoriei culturii capătă însă multiple nuanţe, după cum drogul este folosit ca un mijloc de creştere a creativităţii, pentru funcţia sa de facilitare a comunicării cu divinitatea, ca o metodă de explorare a inconştientului sau de ameliorare a unor simptome fizice ori psihice. Există şi multe puncte în care analiza psihopatologică şi cercetarea istoriei culturii se întrepătrund, de exemplu studiul biografiilor şi al operelor ai căror creatori au consumat substanţe psihoactive, studiul autoexperimentelor celebre cu astfel de substanţe în lumea ştiinţifică ori studiul curentelor culturale care au avut la bază exploatarea efectelor substanţelor psihoactive. Cuvinte cheie: tulburări legate de consumul de substanţe, antropologie medicală, stări de conştiinţă modificată, tehnici de meditatie, substanţe psihoactive Abstract. The use of psychoactive agents is a frequent pathology in clinical psychiatric practice, associated with a high incidence of psychological or somatic comorbidities or complications. The same drugs use, when interpreted from the cultural history perspective, presents itself as multifaceted phenomenon: is the drug used as a mean to increase the power of creativity, facilitates this agent the communication with the divinity, is the drug considered a method of the subconscious exploration or is it used in order to alleviate physical or psychological discomfort? There are many points of convergence between the psychopathological analysis and the cultural history research. The study of famous biographies and artworks which are connected to drugs use, the study of self-experiments with psychoactive drugs in the scientific world, or the evaluation of cultural trends based upon the exploitation of drugs effects are some of these converging points. 1. Motivaţie şi vulnerabilitate Consumul de substanţe psihoactive, capabile să modifice starea de conştienţă, reprezintă un comportament observabil în cele mai variate civilizaţii, privite atât din perspectivă longitudinală (din preistorie până în contemporaneitate), cât şi transversală (la cele mai variate clase sociale, grupuri profesionale sau categorii de vârstă). Acest consum a făcut parte, de-a lungul istoriei civilizaţiilor, dintr-un set de comportamente normate socio-cultural, cum ar fi ritualurile şamanice sau folosirea proprietăţilor analgetice sau relaxante ale unor substanţe, dar se regăseşte învestit cu valoare iniţiatică şi în diferite rites de passage existente în cadrul civilizaţiei contemporane. Putem întâlni astăzi consumul de substanţe psihoactive ca element constitutiv al ritualurilor de integrare a adolescentului în microgrupuri, de la relativ comunele prima ţigară sau prima sticlă de bere, până la prima pastilă de ecstasy sau întâia injecţie cu heroină. Motivaţia consumului de substanţe psihoactive poate fi, în prezent, extrem de variată, de la dorinţa obţinerii unei stări de relaxare, pseudo-comunicarea cu partenerul sau cu membrii grupului de apartenenţă prin Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

36 Aspecte cultural-istorice ale consumului de substanţe psihoactive împărtăşirea unor experienţe psihedelice, evadarea dintr-un cotidian resimţit ca frustrant, compensarea unor trăiri disforice, reducerea disconfortului asociat unor experienţe psihotice, creşterea creativităţii, explorarea Sinelui, comunicarea cu Divinitatea etc. Chiar dacă elementele motivaţionale sunt modelate cultural, ele nu diferă semnificativ dacă sunt privite din perspectivă istorică. Opiul a fost utilizat pentru efectele sale euforice, anestezice, ca aliment sau în cadrul ritualurilor magice încă din perioada neolitică. Din Papaver somniferum se pregăteau anestezice folosite de sumerieni, egipteni, romani sau greci, după cum rezultă din cele mai vechi documente scrise ale umanităţii (papirusul Ebers, tablele de la Nippur, învăţăturile vedantice) [1,2]. Consumul de substanţe psihoactive poate fi urmărit pe parcursul istoriei umanităţii, efectele sale fiind evaluate şi normate diferit de diferite civilizaţii, în unele momente ale istoriei (opiul a fost interzis în China în secolul XVIII, alcoolul în SUA între 1920 şi 1933 etc.). Există numeroase cercetări privind influenţa factorilor psihologici (trăsături de personalitate, simptome sau tulburări psihice, nivelul de stres resimţit), biologici (dezechilibre în neurotransmisia dopaminergică, teren genetic favorizant) sau sociali (accesibilitate, politici economice de reglare a cererii de substanţe psihoactive) în crearea unei vulnerabilităţi a persoanelor faţă de droguri. Conform analizei unor autori [3] semnificaţia experienţei drogului se află în primul rând în persoană şi nu în substanţă, care nu face decât să elibereze anumite tendinţe latente ale individului. Manifestările acestei experienţe pot fi complet opuse la două persoane ce consumă aceeaşi substanţă : de la eliberare, senzaţia de plutire, euforie, amintiri plăcute, până la confuzie, dezorientare, anxietate, halucinaţii terifiante; de la perspicacitate şi viziuni extatice la apatie, senzaţie de epuizare, stereotipii mentale. Importanţa semnificaţiei individuale în cazul experienţei drogului a fost subliniată şi de scriitori precum Baudelaire, pentru care drogul nu revelează individului decât pe individul însuşi («drogul va fi pentru impresiile şi gândurile familiare ale omului o oglindă care măreşte, dar o oglindă») [4]. Conduitele adictive nu sunt rezultatul exclusiv al acţiunii factorilor externi subiectului (factori sociologici şi potenţialul adictiv al substanţei), fără a avea şi o legătură cu personalitatea lui. Pe de altă parte nu există o personalitate toxicomană în sensul unei structuri univoce, ci există un ansamblu de factori psihodinamici cu importanţă în dobândirea dependenţei. Unii toxicomani sunt caracterizaţi printr-o lipsă de autonomie, printr-o nevoie permanentă de o altă persoană care să ia deciziile în numele său, în timp ce alţii prezintă o impulsivitate crescută, fiind predispuşi la acte antisociale sau la conduite autoagresive. Toxicomanul poate recurge la drog pentru a-şi anula tensiunea internă, secundară unei frustrări, unei decepţii, unei anxietăţi, depresii, sau, în mod general, pentru a-şi anula o senzaţie dezagreabilă. Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

37 Octavian VASILIU, Daniel VASILE Drogul tinde să se substituie mecanismelor defensive nevrotice obişnuite, cum ar fi refularea, denegarea, izolarea şi de aceea drogul pentru toxicoman reprezintă o necesitate, o nevoie şi nu doar o dorinţă. Relaţia cu mecanismele defensive şi cu strategiile de coping trebuie atent investigată, iar profilul personalităţii evaluat în detaliu. Drogul poate fi substitut al unui obiect învestit afectiv, care a fost pierdut, după cum poate fi consumat doar pentru reducerea nivelului de angoasă ori ca mijloc de comunicare cu un anumit subgrup social. Un studiu realizat de Agenţia Naţională Antidrog pe un eşantion de persoane din învăţământul preuniversitar arată că principalele motivaţii pentru care adolescenţii ar consuma substanţe psihoactive sunt influenţa anturajului/prietenilor (65.5%), dorinţa de senzaţii tari (21.3%), curiozitatea (8.6%), problemele personale (14.4%), altele - dorinţa de a fi la modă, pentru a fi cool, pentru a părea interesant/important, dorinţa de a ieşi în evidenţă, imitaţia/dorinţa de a fi ca ceilalţi, obişnuinţa [5]. Din perspectivă neurobiologică, este important de menţionat că sistemul nervos este capabil să-şi producă propria morfină, regăsită sub forma endorfinelor, propria nicotină (respectiv acetilcolina), propriul canabis (anandamida) şi chiar propria cocaină/amfetamină (sub forma dopaminei) [6]. Calea finală comună a recompensei, cea responsabilă de întărirea comportamentului de căutare şi autoadministrare a drogului, este presupusă a fi calea dopaminergică mezolimbică. Chiar şi alcoolul sau nicotina acţionează pe această cale, care face legătura dintre aria tegmentală ventrală şi nucleus accumbens, producând o senzaţie de plăcere. Consumul cronic de alcool determină creşterea producţiei de endomorfine şi a numărului de receptori opiacei, de aceea există fenomene de toleranţă încrucişată între alcool şi opiacee, unii heroinomani consumând cantităţi importante de alcool pentru a-şi limita simptomatologia sindromului de sevraj opiaceu. Din perspectiva factorilor sociali, presiunea grupului social şi disponibilitatea drogului sunt factori determinanţi majori în iniţierea şi menţinerea consumului de droguri. În general utilizarea tutunului, alcoolului şi cannabisului precede uzul de cocaină şi opioide. Factorii socio-culturali implicaţi în experienţa drogului sunt reprezentaţi de particularităţile specifice fiecărui popor sau grup de naţii în privinţa mijloacelor folosite pentru modificarea stării de conştiinţă [7]. Aceste particularităţi îşi au justificare în mentalitatea şi temperamentul acestuia (acestora): chinezii recurg la opiu, un drog care corespunde tendinţelor de izolare şi contemplare specifice acestei culturi; în India se foloseşte haşişul pentru că astfel se obţin vise şi viziuni necesare unei civilizaţii ce valorizează cunoaşterea extatică, în timp ce occidentalul recurge la alcool şi tonice sintetice, mai adecvate vieţii dinamice şi nevoii de succes în plan profesional şi social. 36 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

38 Aspecte cultural-istorice ale consumului de substanţe psihoactive 2. Incursiuni în istoria culturii române Deoarece, aşa cum s-a menţionat în capitolul precedent, factorii socio-culturali contribuie la modelarea motivaţiilor şi a comportamentelor de consum al substanţelor psihoactive, o analiză din perspectiva istoriei culturii a fenomenologiei adictive poate fi interesantă atât pentru un medic, cât şi pentru un istoric, antropolog, sociolog, istoric al religiilor etc. Într-o lucrare recent apărută [8], Andrei Oişteanu realizează un demers investigaţional în premieră pentru cultura noastră, axat pe analiza utilizării substanţelor psihoactive de către scriitorii şi medicii români. Această carte, care tratează consumul de substanţe psihoactive din perspectivă culturală, are meritul de a nu aluneca în dileme axiologice sau etichetări ale personalităţilor studiate, ci abordează practic, cu multe exemple, efectele acestui consum în diferite momente ale istoriei culturii noastre. Ferindu-se de un reducţionism tentant într-un astfel de domeniu, Andrei Oişteanu arată cum substanţele psihoactive, fie că au fost administrate în scop medical (probabil la Mihai Eminescu), pentru raţiuni artistice (Alexandru Macedonski, Tristan Tzara, Ion Barbu) sau ca experiment autoprovocat (medici - Eduard Pamfil, Gh. Marinescu, scriitori - Dragoş Bucurenci, Andrei Codrescu, Alin Fumurescu) îşi manifestă diferit acţiunea prin prisma factorilor psihologici individuali. Astfel, imaginea drogului ca oglindă sau ca mijloc de a revela subiectului pe sine însuşi, formulată de Baudelaire [4], capătă o susţinere practică. Este interesantă, în această lucrare a lui Andrei Oişteanu, abordarea metodică, aproape de studiul de caz din psihopatologie şi includerea în sfera conceptului de substanţe psihoactive a drogurilor cotidiene, respectiv cafeaua, nicotina şi alcoolul, abordare ce corespunde clasificărilor psihiatrice actuale (ICD-10, DSM IV TR). Dintre personalităţile analizate în această carte, am sublinia cazul lui Ion Barbu, care declara că a consumat eter şi cocaină (prima substanţă cu frecvenţă zilnică şi a doua o dată pe săptămână), în poeziile sale regăsindu-se manifestările clinice ale intoxicaţiei cu astfel de agenţi chimici. Consumul de cocaină l-a condus pe Ion Barbu la o tulburare depresivă, pentru care a fost internat într-un spital de psihiatrie de lângă Bucureşti, iar decesul scriitorului, prin insuficienţă hepatică, nu pare a fi străin de abuzul de substanţe psihoactive [8]. Tristan Tzara este şi el menţionat în literatura vremii ca folosindu-se de proprietăţile psihoactive ale alcoolului, haşisului şi opiului, iar Mateiu Caragiale, cel puţin din analiza personajelor care populează lucrările sale, pare a fi trecut şi el prin experienţe narcotice [8]. Dacă Macedonski elogiază efectele tutunului de inducere a extazului, considerându-l un ingredient necesar actului de creaţie literară, Ion Pillat este autorul unui poem intitulat Opium, în care descrie o experienţă alimentată de consumul acestui drog. Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

39 Octavian VASILIU, Daniel VASILE Există şi alte cazuri interesante din perspectivă medicală, respectiv sinuciderea cu opiacee la unii scriitori (Daniil Scavinschi, Alexandru Odobescu). În cazul lui Odobescu, acesta urma un tratament cu morfină pentru gută şi se pare că avea probleme financiare în procurarea drogului. În orice caz, el a încercat să se sinucidă de două ori, folosind o supradoză de morfină. Dacă prima dată el a fost descoperit în timp util şi doza utilizată a fost, se pare, destul de mică, a doua intoxicaţie a avut deznodământ fatal şi pentru faptul că scriitorul şi-a luat măsuri de protecţie pentru a nu fi descoperit [8]. Din capitolul dedicat experimentelor narco-psihiatrice, aflăm despre cercetările lui Eduard Pamfil referitoare la efectele mescalinei (transpiraţii, tremor, iluzii şi halucinaţii vizuale, sinestezii, depersonalizare), pe care le-a descris în lucrările sale pornind de la autoexperimente, precum şi de experimentele realizate de Gheorghe Marinescu pe subiecţi voluntari, folosind halucinogene (cu efecte precum euforie, dezinhibiţie, delir oniric, perturbarea percepţiei timpului şi spaţiului, sinestezii etc) [8]. O astfel de analiză a personalităţilor culturii româneşti se înscrie într-un demers care s-a realizat, fără false tabuuri, în numeroase alte culturi. Este cunoscută influenţa opiului, haşişului şi a alcoolului în crearea Paradisurilor artificiale la Baudelaire, consumul de opiu la de Quincey ( Confesiunile unui opioman englez ), intoxicaţiile cu LSD la Aldous Huxley ( Porţile percepţiei ), călătoriile iniţiatice ale lui Carlos Castaneda sub influenţa halucinogenelor ( Cercul de foc al puterii ) sau cu mescalină la Henri Michaux ( Mizerabilul miracol ). 3. Consumul de droguri în secolul XX: de la modă culturală la realitatea clinică Un domeniu în care psihiatria se poate apropia de domeniul istoriei culturii este reprezentat de studierea biografiilor personalităţilor vieţii literar-artistice, desigur fără a reduce operele de artă la epifenomene ale unei intoxicaţii cu substanţă şi fără a atribui creaţiile literar-artistice unor perioade de depresie sau psihoză induse de agenţi chimici. Sunt necesare câteva precizări metodologice: în primul rând, după cum s-a mai menţionat în această lucrare, experienţa consumului de substanţe psihoactive este trăită diferit de fiecare consumator, astfel încât cunoaşterea personalităţii, a experienţei sale de viaţă individuale sunt necesare pentru a putea înţelege de ce o persoană care consumă morfină, de exemplu, ajunge la suicid, în timp ce o alta poate să-şi sublimeze pulsiunile, producând opere de artă de o valoare inestimabilă; în al doilea rând, motivaţia consumului este, din perspectiva analizei medicale, deosebit de importantă, explicând traiectoriile diferite ale consumatorilor în plan existenţial. Un alt domeniu în care psihiatria se apropie de istoria culturii, privită în mod extins, este analiza curentelor de gândire care au valorificat proprietăţile substanţelor psihoactive. Th.Fr.Leary, psiholog american din secolul XX, a introdus în practica psihoterapeutică substanţele psihedelice, 38 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

40 Aspecte cultural-istorice ale consumului de substanţe psihoactive susţinând valoarea acestora în remodelarea comportamentală. Psilocibina a fost folosită de Leary în cadrul unor autoexperimente şi a unor experimente în care au fost implicaţi studenţi în anii 60, ulterior acesta preferând LSD-ul ca pe un catalizator psihic. Stanislav Grof, unul dintre fondatorii psihologiei transpersonale, a utilizat stările de conştiinţă modificate pentru dezvoltarea personală, analiza psihologică şi creşterea insight-ului. Abordarea psihedelică încuraja intrarea persoanei într-o experienţă indusă de drog, după administrarea a micrograme LSD [9]. Administrarea de MDMA ca adjuvant al psihoterapiei în depresie a fost utilizată [10], rezultatele raportate fiind pozitive. Astfel de protocoale includeau administrarea de doze relativ mici, micrograme, în contextul psihoterapiei psihanalitice, metodă intitulată psiholitică. LSD-ul şi antidepresivele au o acţiune comună de creştere a transmisiei serotoninergice, fapt care ar putea explica sinergia terapeutică a agenţilor [11]. De asemenea, au fost create scale de evaluare a efectelor halucinogenelor ( Hallucinogen Rating Scale, Linton-Langs Scale ), instrumente care pot fi utile monitorizării reacţiilor subiecţilor la efectele acestor droguri [12]. De asemenea, psihologia experimentală şi psihiatria care a inclus experimentele cu substanţele psihoactive au furnizat date necesare înţelegerii simptomatologiei, neurobiologiei şi, finalmente, abordării terapeutice a pacienţilor cu dependenţe de droguri. Unele experimente în psihiatrie au arătat că amfetaminele şi cocaina pot mima o tulburare psihotică, fenomen care susţine ipoteza dopaminergică în schizofrenie [13]. Important, din punct de vedere al istoriei psihofarmacologiei, este faptul că ipoteza dopaminergică a început să fie criticată şi pe baza observaţiilor care au implicat efectele PCP. Atât PCP, cât şi ketamina sunt antagonişti ai receptorilor de N-metil-D-aspartat şi se asociază cu inducerea unor simptome pozitive şi negative psihotice, fapt care stă la baza formulării ipotezei glutamatergice a schizofreniei. Pornind de la astfel de observaţii experimentale, o întreagă generaţie de noi antipsihotice au început să fie create [14]. Din perspectiva psihiatriei clinice, deznodământul unor mode culturale sau curente de gândire care au implicat utilizarea drogurilor pentru tratamentul patologiei psihice sau pentru dezvoltarea personală nu a fost unul fericit. Experimentele lui Th. Leary au avut şi efecte secundare la unii subiecţi (inclusiv sinuciderea uneia dintre studentele care a folosit halucinogene), iar rezultatele cercetărilor sale au fost considerate ca fiind biasate [15]. Alte curente psihoterapeutice au evoluat de la administrarea de halucinogene la folosirea unor tehnici de respiraţie pentru relaxare şi atingerea stărilor modificate de conştiinţă, precum în cazul şcolii lui Stanislav Grof. Abordarea consumului de substanţe din perspectivă psihiatrică trebuie să ţină cont de toţi factorii de vulnerabilitate menţionaţi în primul capitol. Dependenţa este considerată, actualmente, o maladie rezultată din interacţiunea vulnerabilităţii individuale cu un eveniment psihostresant şi o substanţă psihoactivă cu proprietăţi specifice. Datorită acestui triplu determinism, este important să Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

41 Octavian VASILIU, Daniel VASILE se realizeze o evaluare cât mai detaliată a factorilor ce pot influenţa geneza şi, consecutiv, schimbarea terapeutică la o persoană afectată de acest gen de patologie. O abordare terapeutică adecvată a consumului se face pornind de la factorii psihologici, biologici şi sociali care compun profilul specific al toxicomanului. Analiza comorbidităţilor şi a complicaţiilor somatice şi psihice, frecvente la această categorie de pacienţi, reprezintă o necesitate. Procesul schimbării comportamentelor disfuncţionale ale pacientului în timpul terapiei, indiferent dacă aceasta este o psihoterapie, consiliere, farmacoterapie, management de caz sau orice altă formă specializată de intervenţie, reprezintă un demers colaborativ, în care obiectivele sunt stabilite de comun acord. Factorii schimbării pe care terapeutul îi foloseşte includ instrumente precum sugestia, încurajarea comunicării deschise, interpretarea materialului inconştient, modelarea comportamentală, restructurarea cognitivă. Alţi factori ai schimbării sunt prezentaţi de pacient : dorinţa de schimbare, încrederea în terapie, cunoştiinţele sale despre terapie. Existenţa unor factori extraterapeutici cu importanţă în obţinerea succesului terapeutic nu poate fi însă minimalizată : reuşite sau insuccese profesionale ori familiale, intervenţia «şansei» în împlinirea unor obiective propuse, schimbările mediului social de care aparţine subiectul etc. Bibliografie 1. Scholl, Reinhold, Der Papyrus Ebers. Die größte Buchrolle zur Heilkunde Altägyptens (Schriften aus der Universitätsbibliothek 7), Leipzig, Nutton, V., Ancient Medicine. Routledge, London, Porot A., Porot M., Toxicomaniile, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti, Baudelaire Ch., Paradisurile artificiale, Editura Univers, Bucureşti, Stahl St. Stahl s Essential Psychopharmacology, 3rd Ed.Cambridge Univ. Press, Glantz M., Pickens R. Vulnerability to drug abuse, American Psychological Association, Washington DC, Oişteanu A., Narcoticele în literatura română: istorie, religie şi literatură. Ed.Polirom, Iaşi, Pahnke W.N., Kurland A.A., Unger S., Savage C., Grof S. The experirmental use of psychedelic (LSD) psychotherapy. JAMA 1970; 212: Sadock B.J., Sadock V.A., Concise Textbook of Clinical Psychiatry 3rd Ed., LWW, Philadelphia, Buckholtz N.S., Zhou D., Freedman D.X., Potter W., Lysergic acid diethylamide (LSD) administration selectively downregulates serotonino receptors in rat brain. Neuropsychopharmacology 1990;3: Strassman R.J., Hallucinogenic Drugs in Psychiatric Research and Treatment: Perspectives and Prospects. The Journal of Nervous and Mental Disease, 183 (3): Moncrieff J., A critique of the dopamine hypothesis of schizophrenia and psychosis. Harv Rev Psychiatry 2009;17(3): Stone J.M., Imaging the glutamate system in humans: relevance to drug discovery for schizophrenia. Curr Pharm Des 2009; 15(22): Greenfield, R. Timothy Leary:A Biography. Harcourt Books, New York, Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

42 Referat general Aspecte etiologice şi clinice în pneumotoraxul spontan Dr. Livia TELEU¹, Dr. Cristina STOICA² ¹Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina, ²Spitalul de Pneumologie Leamna Rezumat. Afecţiune respiratorie acută, pneumotoraxul spontan este rezultatul acţiunii unor factori congenitali sau al unora dobândiţi. Simptomatologia variază de la o simplă jenă respiratorie la insuficienţă respiratorie acută. Autorii trec în revistă principalele cauze dar şi manifestările clinice în pneumotoraxul spontan. Cuvinte cheie : pneumotorax, etiologie, semne clinice Abstract. The acute respiratory disease, spontaneous pneumothorax is given by congenital acquired factors. The symptomatology varies from a simple respiratory embarrassement to acute respiratory failure. The autors review the main causes and the clinical manifestations of the spontaneous pneumothorax. Pneumotoraxul (PNO) reprezintă un accident, de regulă acut, care constă în prezenţa aerului în cavitatea pleurală. Termenul de pneumotorax a fost folosit pentru prima dată, în 1803, de Itard, un student al lui Laennec. Însuşi Laennec a descris în 1819 tabloul clinic al pneumotoraxului la bolnavii cu tuberculoză, afirmând, în acelaşi timp, că el poate apărea şi la cei fără afecţiuni pulmonare. Descrierea modernă a pneumotoraxului primar spontan îi aparţine lui Kjaergard în La noi în ţară, primul caz de pneumotorax este publicat în 1925, la Cluj, de către Daniello. Interes deosebit pentru diagnosticul şi tratamentul pneumotoraxului a prezentat C. Coman, a cărui experienţă vastă include peste de cazuri de pneumotorax. PNO spontan primar apare la persoanele fără boli pulmonare subiacente şi în absenţa unui eveniment declanşator, în timp ce pneumotoraxul secundar se dezvoltă la pacienţii cu o mare varietate de boli ale parenchimului pulmonar. PNO iatrogen poate surveni în timpul efectuării unor proceduri de diagnostic sau terapeutice. Frecvenţa Incidenţa PNO spontan primar la bărbaţi este de 7,4 cazuri la de persoane/an, iar la femei de 1,2 cazuri la persoane/an. În PNO spontan secundar la bărbaţi există o incidenţă de 6,3 cazuri la de persoane/an, în timp ce la femei este de 2 cazuri la persoane /an. La pacienţii cu BPOC, incidenţa este de 26 cazuri la de pacienţi /an. Sexul Pentru PNO spontan primar raportul bărbaţi / femei este de 6/1 faţă de PNO spontan secundar, unde raportul bărbaţi femei este de 3/1. Vârsta PNO spontan primar apare la persoane cu vârste cuprinse între 20 şi 30 de ani, vârful incidenţei fiind atins la 20 de ani. Rareori PNO spontan primar se observă la persoanele în vârstă de 40 de ani. PNO spontan secundar se dezvoltă mai frecvent la pacienţii cu vârste între 60 şi 65 de ani. 41 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

43 Livia TELEU, Cristina STOICA Elemente de anatomie, fiziologie şi patogenie Suprafaţa interioară a cutiei toracice este învelită de pleura parietală, care este în contiguitate cu pleura viscerală ce acoperă suprafaţa plămânului. Cele două foiţe se întâlnesc la nivelul hilului pulmonar formând o seroasă neîntreruptă şi delimitând între ele o cavitate virtuală, închisă, numită cavitatea pleurală, în care se află o cantitate mică de lichid. În cavitatea pleurală este o presiune negativă. Cauza pneumotoraxului primar este efracţia pleurei viscerale la nivelul unor mici spaţii aeriene cunoscute sub denumirea de vezicule pulmonare (blebs), situate în straturile celulare ale pleurei, în contiguitate cu parenchimul pulmonar. Mecanismul de formare a blebsurilor este neclar ; ele apar în special la fumători, prin degradarea fibrelor elastice din plămân producându-se un dezechilibru între protează-antiprotează şi oxidant-sistem antioxidant. După ce blebsul s-a format, inflamaţia indusă de obstrucţia căilor respiratorii mici creşte presiunea alveolară, ducând la pierdere de aer în interstiţiul pulmonar. Aerul se propagă spre hilul pulmonar, rezultând pneumomediastin, care rupe pleura mediastinală cu apariţia pneumotoraxului. Două sunt condiţiile care contribuie la producerea unui pneumotorax spontan : - un defect congenital sau dobândit al pleurei viscerale şi/sau al parenchimului pulmonar subpleural ; - hiperpresiunea intrapulmonară, care apare la tuse, efort (emfizem obstructiv, zbor la presiuni subatmosferice, munca în chesoane ). Localizarea preferenţială a veziculelor aeriene, blebsurile, la vârfurile pulmonare a fost corelată cu tracţiunea gravitaţională care poate atinge niveluri maxime, exprimate prin valori negative, mai mari decât la baze, ale presiunii pleurale. Pătrunderea aerului în cavitatea pleurală antrenează colabarea tridimensională a plămânului, care se retractă în virtutea tensiunii sale elastice fiziologice. De cele mai multe ori, colapsul pulmonar închide fistula pleuropulmonară şi opreşte pătrunderea aerului în pleură. În continuare plămânul se reexpansionează progresiv, prin resorbţia aerului. Când pneumotoraxul se produce la persoane fără afecţiune pulmonară anterioară, are loc, relativ rapid, o reducere CV, CFR, CPT, proporţional cu mărimea pneumotoraxului. Dacă acesta produce un colaps pulmonar de peste 20 %, iniţial survine o scădere a presiunii parţiale a oxigenului dar care revine la valori normale după câteva ore, chiar dacă plămânul rămâne colabat. Restabilirea normoxemiei, în condiţiile persistenţei colapsului pulmonar, rezultă din vasoconstricţia compensatorie care aboleşte dezechilibrul ventilaţie-perfuzie în plămânul afectat. În condiţiile în care fistula pleuropulmonară persistă şi acţionează ca un ventil care permite intrarea aerului în pleură în expir sau în tuse, pneumotoraxul se agravează progresiv şi devine pneumotorax «sufocant». În acest tip de pneumotorax sub presiune, presiunea intrapulmonară creşte şi colapsul pulmonar se agravează nu numai la plămânul ipsilateral, ci şi la cel controlateral, mai ales în condiţiile deplasării mediastinului. Aceste modificări compresive explică hipoxemia persistentă, reducerea debitului cardiac şi hipotensiunea sau sincopa, care apar frecvent în pneumotoraxul sufocant. Factorii de risc în pneumotoraxul spontan - fumatul. 91% dintre pacienţii cu PNO spontan primar sunt fumători sau au fost fumători. Riscul de PNO este strâns legat de intensitatea fumatului, incidenţa fiind foarte mare la cei care fumează peste 20 ţigări/zi şi mai mică la cei care fumează 1-2 ţigări/zi ; - efortul fizic. Deşi nu există dovezi clare că între efortul fizic şi debutul pneumotoraxului se află o legătură, este foarte posibil ca acesta să apară în timpul activităţii fizice. Totodată, este foarte probabil ca pneumotoraxul să se producă şi în repaus ; - înălţimea, talia subţire, la o persoană aparent sănătoasă ; - sindromul Marfan ; 42 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

44 Aspecte etiologice şi clinice în pneumotoraxul spontan - sarcina. Sarcina rămâne un factor de risc nerecunoscut, deşi au fost semnalate câteva cazuri ; - PNO familial, descris ca o moştenire autozomal dominantă. Boli şi condiţii asociate cu PNO spontan secundar - boli cronice obstructive pulmonare; - astmul; - pneumonia necrozantă; - carcinom bronşic; - tuberculoza; - fibroza chistică : 18,9% dintre pacienţii cu fibroză chistică au prezentat PNO spontan secundar ; - cancerul metastatic. Bolnavii cu afecţiuni maligne, în special sarcoame, necesită supraveghere atentă. Medicamentele chimioterapice pot induce, ca răspuns la tratament PNO spontan secundar; - fibroza pulmonară idiopatică; - limfangiomiomatoza, boală prezentă la femeile de vârstă fertilă şi caracterizată prin chisturi cu pereţi subţiri ; - sarcoidoza ; - histiocitoza ; - sindromul de detresă respiratorie acută, 3% dintre pacienţii trataţi pe ventilator pot dezvolta un PNO ; - HIV /SIDA, infecţia cu Pneumocystis carinii ; - sindromul respirator acut sever : la 1,7% dintre pacienţii cu acest sindrom se observă PNO ; - inhalarea şi utilizarea drogurilor intravenos, precum marijuana sau cocaina ; - endometrioza toracică. PNO apare în timpul sau la scurt timp după menstruaţie, de obicei în dreapta, la femei cu vârsta cuprinsă între 30 şi 40 de ani. Cauze de pneumotorax iatrogen Apare ca o complicaţie a unor proceduri medicale sau chirurgicale, cum sunt : - aspiraţia cu ac transtoracic - cea mai frecventă cauză de pneumotorax iatrogen ; - toracenteza terapeutică.toracenteza terapeutică se complică cu pneumotorax în 30% din cazuri dacă este efectuată de medici lipsiţi de experienţă şi în numai 4% din cazuri dacă este practicată de către medici experimentaţi. Folosirea de rutina a ecografiei în timpul toracentezei se asociază cu rate mai mici ale pneumotoraxului iatrogen. În mod similar la pacienţii ventilaţi mecanic, toracenteza ghidată prin ecografie fără sprijin radiologic oferă un risc mai mic de pneumotorax ; - biopsia pleurală; - biopsia transtoracică; - biopsia transbronhială; - inserarea de cateter venos central; - ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă ; - intubarea accidentală a bronşiei primitive drepte; - traheostomia; - acupunctura - tehnică tradiţională chineză folosită de medici din întreaga lume, cu o frecvenţă scăzută a pneumotoraxului; - introducerea tubului nazogastric; - resuscitarea cardiopulmonară. Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

45 Livia TELEU, Cristina STOICA Tabloul clinic al pneumotoraxului Tabloul clinic al pneumotoraxului spontan variază în funcţie de volumul şi de vechimea pungii de aer, ca şi de caracterul primar sau secundar al pneumotoraxului. Anamneza poate sugera existenţa unui pneumotorax. În general, manifestările clinice asociate pneumotoraxului secundar sunt mai severe decât cele asociate pneumotoraxului primar, pacienţii prezentând lipsă de aer. În majoritatea cazurilor el se manifestă prin simptome acute, manifestările clinice nefiind indicatori fideli ai mărimii pneumotoraxului. Mulţi pacienţi, în special cei cu pneumotorax primar, nu apelează imediat la medic, ci doar după 2-3 zile. Această perioadă mai lungă de timp creşte riscul de edem pulmonar de reexpansiune. La o proporţie redusă de bolnavi, pneumotoraxul se produce în condiţii de latenţă clinică totală, fiind descoperit radiologic întâmplător. Când simptomele severe sunt însoţite de semne de detresă cardio-respiratorie, trebuie luat în considerare pneumotoraxul sub tensiune (cianoză, transpiraţii, tahipnee severă, hipotensiune arterială). Cele mai frecvente manifestări clinice sunt : - durerea toracică (90% din cazuri). La aproximativ 2/3 dintre bolnavi, unicul simptom care semnalează accidentul pleural este durerea toracică acută, deseori cu caracter de,,junghi toracic, localizată de partea unde s-a produs pneumotoraxul. Durerea se poate simţi şi în umăr, gât, abdomen. Durerea este accentuată de inspirul profund şi de modificările de postură ; - dispneea (80 % din cazuri). Însoţeşte frecvent durerea toracică. Există cazuri însă în care dispneea lipseşte sau se rezumă la o jenă toracică surdă, pe care bolnavul o poate tolera câteva zile înainte de a se prezenta la medic. Astfel, relativ frecvent nu se poate stabili o relaţie între apariţia durerii şi eforturile fizice. Dispneea tinde să fie mai severă în pneumotoraxul secundar, datorită rezervelor pulmonare scăzute ; - scurtarea bruscă a respiraţiei; - anxietate; - tuse uscată, apărută brusc; - dureri acute epigastrice ( rar); - astenie fizică. Uneori, simptomele au caracter dramatic : durere intensă, dispnee severă, asfixie, agitaţie. Ocazional, ele pot avea caracter progresiv (sincopa) colaps cardiocirculator. Este cazul pneumotoraxului sufocant. Simptomele pot să fie mai puţin severe într-un pneumotorax lent, în curs de dezvoltare faţă de un pneumotorax apărut brusc, dezvoltat rapid. Cu excepţia pneumotoraxului foarte mare, simptomele au tendinţa să se atenueze pe măsură ce organismul se adaptează la colabarea pulmonară. Semnele fizice în pneumotorax Semnele fizice pot lipsi dacă volumul de aer pătruns în pleură este mic. Colecţiile aeriene destul de mari produc modificări caracteristice la nivelul aparatului respirator : - dilatarea şi mobilizarea hemitoracelui afectat; - hipersonoritate percutorie; - abolirea vibraţiilor vocale; - respiraţie mult diminuată sau abolirea murmurului vezicular; - suflu amforic. Se mai pot observa : - tahicardie ( frecvenţă crescută ). La o tahicardie de peste 135 bătăi/ există mare probabilitate a unui pneumotorax sub tensiune ; - hipotensiune arterială frecventă în pneumotoraxul sufocant; - tahipnee; 44 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

46 Aspecte etiologice şi clinice în pneumotoraxul spontan - cianoză rar; - distensia venelor jugulare rar ; - alterarea stării de conştienţă rar. Ocazional se mai poate decela deplasarea controlaterală a mediastinului şi a inimii, precum şi împingerea în jos a ficatului. Concluzii 1. Factori etiologici diverşi produc colabarea pulmonară. 2. Incidenţa pneumotoraxului este mai mare la sexul masculin. 3. Boli respiratorii cronice se pot complica cu pneumotorax. 4. Simptomatologia este dominată de durere sau de dispnee. 5. Semnele obiective pot fi minore. Bibliografie 1. Gherasim L., Medicina Internă. Bolile aparatului respirator, vol 1, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995, p Popescu M, Stoicescu I, Didilescu C., Pneumologie clinică, Ed.Universităţii Lucian Blaga, Sibiu, 1999, p Scurei A., Pneumotoraxul, Ed.Medicală, Bucureşti, 1991, p Nistor Cl., Ciuche A., Davidescu M., Horvat T., Pleurotomia operaţie la îndemâna chirurgului generalist, Chir 2009 mai-iun ;104(3) : Popa V., Toracoscopia terapeutică,indicaţii, limite,perspective, Med Moder 2005 ian ;X II(1) : Bense L., Wiman L.G., Hedenstierne G., Onset of symptoms in spontaneous pneumothorax : correlations to physical activity. Eur J Respir Dis sept;71(3): Gupta D., Hansell A., Nichols T. et al, Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000 aug;55(8): Sadikot R.T, Greene T., Meadows K. et al, Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax.1997 sept; 52(9): Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

47 Referat general Integrarea managementului proiectelor de cercetare ştiinţifică medico-militară în sistemul managerial instituţional Colonel (r.) dr. Viorel ORDEANU, Marioara CHIVU Centrul de Cercetări Ştiinţifice Medico-Militare, Bucureşti Rezumat. C.C.S.M.M. are în organigramă mai multe secţii şi compartimente, între care şi Secţia de Protecţie Medicală Antiinfecţioasă şi Urgenţe Epidemiologice, care funcţionează ca unitate specializată de protecţie medicală contra armelor biologice. Aceasta execută cercetare medicală fundamentală şi aplicativă în domeniul microbiologiei şi epidemiologiei, prin echipe interdisciplinare: bacteriologie, virusologie, micologie, toxinologie, farmacologie antiinfecţioasă, zooantroponoze, biologie moleculară şi genetică, epidemiologie specifică ş.a. În ansamblu, situaţia de criză biologică impune valorificarea rezultatelor cercetării ştiinţifice în domeniu şi a expertizei fiecărui cercetător în domeniul său. C.C.S.M.M. are capacitatea (forţe şi mijloace) şi expertiza pentru a se implica, la ordin, în managementul crizelor biologice, şi în general al evenimentelor CBRN. Îmbunătăţirea capacităţii administrative permite dezvoltarea sistemului informatizat de management instituţional, cu efect în creşterea vizibilităţii rezultatelor cercetării şi implicit stimularea parteneriatului din domeniul public şi privat. Cuvinte cheie: cercetare ştiinţifică, management instituţional, management de proiect, sistem informatizat, protecţie medicală Abstract. The Army Center for Medical Research organization has several divisions and departments, including the Division of Protection and Emergency Medical Epidemiology operating as a specialized medical protection unit against biological weapons. It runs basic and applied medical research in microbiology and epidemiology, through interdisciplinary teams: bacteriology, virology, mycology, anti-infective pharmacology, zooantroponoses, molecular biology and genetics, epidemiology etc. Overall, the crisis requires biological recovery to scientific research results and expertise of each researcher in his field. The Army Center for Medical Research has the capability (forces and means) and expertise to get involved into the biological crisis management and general CBRN events, on request. Improving the administrative capacity computerized system allows the development of institutional management, increasing the visibility of research results and thus stimulates the public and private partnership. Centrul de Cercetări Ştiinţifice Medico-Militare (C.C.S.M.M.) este o instituţie de cercetare ştiinţifică medicală unicat în ţară, organizată ca unitate militară subordonată Direcţiei Medicale a Ministerului Apărării Naţionale. C.C.S.M.M. face parte din Sistemul naţional de cercetare-dezvoltare care este constituit din ansamblul unităţilor şi instituţiilor de drept public şi de drept privat cu personalitate juridică ce au în obiectul lor de activitate cercetarea-dezvoltarea (cod CAEN 72), conform art.7-8 din Ordonanţa nr. 57 din 2002 privind cercetarea ştiinţifică şi dezvoltarea tehnologică, cu modificările şi completările ulterioare, publicată în Monitorul Oficial nr. 643 din Principala misiune a C.C.S.M.M. este activitatea de CDI pentru protecţia medicală contra noxelor specifice activităţilor militare, în special CBRN (diagnostic, profilaxie şi tratament). Managementul instituţiei este asigurat de director General maior (r.) medic Acad.Prof. Dr. Victor Voicu, personalitate cu înaltă competenţă ştiinţifică şi militară, şi de Consiliul Ştiinţific constituit în conformitate cu prevederile OG.57/2002. Analiza internă a sistemului managerial al instituţiei şi sesizarea nevoii de îmbunătăţire a început odată cu punerea în aplicare a ordinelor şi instrucţiunilor din M.Ap.N: Ordinul M.S.113/ Norme metodologice privind elaborarea şi dezvoltarea sistemului de control managerial în M.Ap.N; Instrucţiunea I v.2 - privind managementul activităţilor de cercetare-dezvoltare şi inovare în cadrul M.Ap.N., care stabileşte cadrul general pentru Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

48 Integrarea managementului proiectelor de cercetare ştiinţifică medico-militară în sistemul managerial instituţional managementul activităţilor de cercetare, furnizând reglementările generale şi atribuind responsabilităţile structurilor implicate în această activitate. Implementarea proiectului derulat în cadrul Programului Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice, Axa prioritară 2. CD&I, operaţiunea 2.2.4, Creşterea capacităţii administrative prin integrarea sistemului de management al activităţii de CD cu managementul activităţii în situaţii de criză, acronim MAPROMED - finanţatat din fonduri structurale, constituie o etapă nouă de reproiectare a sistemului de management al organizaţiei, aplicând diverse metodologii manageriale. Factorii principali care generează schimbarea managementului sunt: dezvoltarea cunoştinţelor, progresul tehnic şi economic, apariţia de noi valori, globalizarea sistemului economic, iar atitudinea pozitivă a managerilor trebuie să fie factorul de susţinere a schimbării. Orice modificare, transformare sau transpunere în formă/conţinut a unui proces, activitate, acţiune, sistem etc. reprezintă o schimbare. Schimbarea managementului este definită ca adaptarea managementului unei societăţi, organizaţii sau proiect, la schimbările intervenite în structura socioeconomică, urmare a unor factori interni sau externi structurii (Opran C., Stan S., 2008). Kenneth, citat de Opran, prezintă demersul strategic de amploare, de reproiectare a managementului organizaţiei ca activitate absolut necesară, prin introducerea unor noi metode administrative şi de conducere la nivelul unei societăţi, pentru asigurarea unor parametri calitativi superiori sistemelor microeconomice şi macroeconomice de management, care au drept rezultat o creştere a competitivităţii organizaţiei respective. Odată diagnosticate nevoile de schimbare, este necesară remodelarea managerială şi proiecţia viitorului organizaţiei, respectiv fundamentarea strategiei acesteia, ţinând cont de faptul că reprezintă un demers complex şi dificil, având în vedere că implică şi resursa umană. Organizaţiile implică oameni şi depind de efortul oamenilor, esenţa fiecărei organizaţii fiind factorul uman, eficacitatea şi eficienţa fiind influenţate în cea mai mare măsură de comportamentul lor; este ştiut că succesul, performanţa şi competitivitatea unei organizaţii rezidă în oamenii săi, căci altfel, ce este o organizaţie fără angajaţii săi? Nu este nimic în absenţa resurselor umane, eventual doar o mulţime de echipamente scumpe (Lock D., 2001) Dincolo de strategii şi tehnici de management folosite în instituţii, este evident necesar un nivel ridicat de încredere în rândul angajaţilor, pentru că cei care fac parte din instituţie trebuie să-şi demonstreze loialitatea şi ataşamentul faţă de ea. Aspectele legate de managementul resurselor umane ale activităţii pe bază de proiecte se află printre problemelele care au o importanţă strategică hotărâtoare pentru organizaţii. Turner şi Keegan (2004) identifică trei probleme esenţiale de care depinde gestionarea cu succes a resurselor umane din aceste organizaţii şi anume: selecţia personalului în organizaţia profilată pe proiecte; dezvoltarea carierei pentru un mediu aflat în schimbare; managementul cunoştinţelor şi învăţarea. În mod concret, pentru îmbunătăţirea capacităţii administrative a C.C.S.M.M. obiectivul principal este realizarea unui sistem integrat de management care să coreleze activitatea derulată în diferitele proiecte, prin dezvoltarea sistemului informatizat, cu efect în creşterea vizibilităţii rezultatelor cercetării şi implicit stimularea parteneriatului public-privat. Implementarea proiectului vine în sprijinul deciziilor manageriale la nivelul instituţiei, atât din punctul de vedere al gestionării resurselor financiare şi umane, cât şi din punctul de vedere al unei intervenţii rapide în situaţii de criză. Conform specialiştilor, reproiectarea sistemului de management al organizaţiei se poate realiza în concordanţă cu un scenariu metodologic (Verboncu I., Nicolescu O., 2008) structurat în următoarele etape: a). Diagnosticarea viabilităţii economice manageriale (analiza diagnostic). Aceasta poate fi o metodă de management componentă a sistemului metodologico-managerial, o etapă de debut întrun studiu complex de reproiectare managerială şi o modalitate de fundamentare a strategiei. Ca metodă managerială, constă în analiza organizaţiei utilizând instrumentar specific, adecvat pentru identificarea punctelor tari şi slabe şi formulării unor recomandări pentru amplificarea potenţialului organizaţiei; b). Realizarea strategiei organizaţiei (proiecţia viitorului organizaţiei); Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

49 Viorel ORDEANU, Marioara CHIVU c).reproiectarea propriu-zisă: reproiectarea sistemului metodologico-managerial; reproiectarea sistemului organizatoric; reproiectarea sistemului decizional şi reproiectarea sistemului informaţional; d). Implementarea sistemului managerial perfecţionat; e). Controlul şi evaluarea noului sistem managerial. Comparativ, managementul proiectelor presupune aplicarea unui set coerent de principii, reguli, cunoştinţe, metode, tehnici, instrumente utilizate în planificarea, organizarea, conducerea şi controlul unui proiect. El este definit ca fiind un concept managerial, care poate susţine în mod deosebit din punct de vedere metodic (organizare procesuală), structural (organizare structurală) şi al managementului resurselor umane, o activitate complexă, într-un mediu dinamic (Hinescu A., 2007) Proiectul poate fi descris ca fiind un mod de a lucra, de a-i organiza pe oameni şi de a gestiona activităţi; este o manieră de organizare şi coordonare a muncii. Ceea ce îl deosebeşte de alte genuri de management este faptul că se concentrează în totalitate pe un anume rezultat final şi că, în momentul în care se obţine acest rezultat, proiectul se încheie şi i se pune capăt (Newton R., 2005). Realizarea oricărui proiect se face prin descompunerea în activităţi după metoda WBS Work Breakdown Structure: activităţile se grupează în mulţimi logice pe pachete de lucru, cu subdiviziunea fiecăruia în activităţi; fiecare activitate are caracteristici: rol bine determinat, consumă resurse fizice şi umane în timp bine determinat şi are un moment de început şi un moment de încheiere. La elaborarea proiectului, pe lângă instrumentele curente pentru colectarea, sistematizarea şi analiza informaţiilor privind organizaţia solicitantă şi mediul economico-social în care aceasta funcţionează bilanţ, cont de profit şi pierderi, alte evidenţe financiar-contabile ale organizaţiei, studii de piaţă etc., managementul proiectelor utilizează o serie de instrumente şi tehnici specifice cum sunt: metoda cadrului logic, analizele SWOT, diagramele GANTT sau PERT. În concepţia integrată asupra managementului proiectelor, ansamblul de metode şi tehnici utilizate trebuie să realizeze echilibrul între principalii factori: timp (termenele de execuţie); buget (bani şi resurse manoperă, materiale şi tehnologii); performanţă (calitate, o anumită tehnologie, anumite specificaţii, caracteristici ale unui produs impuse de legislaţie), dar iau în calcul şi aşteptările generate de proiect (finanţatori, membrii echipei de proiect, managerul de proiect, beneficiari, stakeholderi - angajaţi, acţionari, furnizori, organisme de interes public etc.). Scopul managementului proiectelor de CDI. Scopul principal al managementului proiectelor este elaborarea propunerii de proiect, câştigarea finanţării, executarea planului de realizare la termenul stabilit şi cu volumul de cheltuieli estimat, asigurarea calităţii şi obţinerii rezultatelor şi indicatorilor de eficienţă planificaţi, şi de a atinge obiectivele planificate prin transferarea rezultatelor cercetării în economia reală. Funcţiile managementului proiectelor de CDI. Funcţiile managementului de proiect sunt următoarele: stabilirea şi formularea clară şi precisă a obiectivelor proiectului; organizarea activităţilor de cercetare şi a celor conexe în scopul bunei lor derulări, activităţi cuprinse în Planul de realizare a proiectului; asigurarea resurselor necesare, a logisticii şi infrastructurii necesare implementării proiectului; controlul şi monitorizarea realizării obiectivelor etapelor şi ale proiectului, inclusiv indicatorii economici; asigurarea calităţii; realizarea valorificării rezultatelor prin transfer tehnologic (Niculiţă L., 2007). Deoarece şi-a dovedit capacitatea de a face faţă noilor tendinţe manifestate pe plan mondial, managementul proiectelor s-a extins la nivelul tuturor activităţilor din economie, având în vedere creşterea accelerată a volumului de informaţie şi a cunoştinţelor, creşterea cererii pentru bunuri şi servicii tot mai complexe, creşterea competiţiei pe piaţă şi dzvoltarea economiei bazată pe cunoaştere, extinderea tipului de organizaţie modernă inteligentă. Indiferent de sursă, finanţarea 48 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

50 Integrarea managementului proiectelor de cercetare ştiinţifică medico-militară în sistemul managerial instituţional prin proiecte este cel mai modern instrument, permiţând o selecţie obiectivă a parteneriatelor şi echipelor de realizare a proiectului, cât şi un mod judicios de utilizare a fondurilor de finanţare. Prin programele componente ale Planului Naţional pentru CDI se finanţează proiecte şi activităţi de cercetare ştiinţifică, dezvoltare tehnologică, transfer tehnologic, valorificare şi alte activităţi cu rol de sprijin pentru stimularea CDI. La realizarea proiectelor pot să participe persoanele juridice române legal constituite şi persoane fizice autorizate, care îndeplinesc condiţiile de eligibilitate, în conformitate cu prevederile OG nr. 57/2002, cu modificările şi completările ulterioare. În funcţie de tipul de proiect la care se face referire, există cerinţe specifice privind categoriile de participanţi la acest program. Participanţi la proiect pot fi instituţiile care îndeplinesc condiţiile de participare, formulează propunerea de proiect şi contribuie efectiv la realizarea proiectului. În funcţie de natura activităţilor de cercetare-dezvoltare şi profilul economic al participanţilor, realizarea proiectului poate fi susţinută fie integral din bugetul programului, fie prin finanţare din surse complementare (alte surse interne, fonduri ale participanţilor surse externe, inclusiv fonduri PC7 sau fonduri structurale) sau prin cofinanţare. Finanţarea proiectelor se face în sistem competiţional prin proceduri bine puse la punct şi legiferate. În funcţie de tipul de competiţie, obiectivele proiectului de CDI sunt fixate de către Autoritatea Contractantă (respectiv MEdCI prin ANCS) şi de către ofertantul propunerii de proiect prin propunerea întocmită. În Pachetele de informaţii sunt prezentate toate elementele necesare elaborării unei propuneri de proiect şi participării la competiţie (condiţii, termene, eligibilitate, criterii de evaluare şi selecţie etc). De aici rezultă că este obligatoriu ca o propunere de proiect elaborată şi depusă pentru solicitarea finanţării să aibă obiective care să fie în concordanţă cu obiectivele programului în cadrul căruia se solicită finanţarea şi să contribuie la rezolvarea problemei enunţate. Având în vedere experienţa acumulată de cercetătorii din C.C.S.M.M în implementarea proiectelor de cercetare din Programul Naţional de Cercetare-Dezvoltare-Inovare, Programul de Cercetare de Excelenţă CEEX, Programe sectoriale, Granturi ale Academiei Române, Programele europene COST B15 şi B25, ş.a., într-o primă etapă se va trece la reorganizarea administrativă (reflectarea în evidenţa contabilă a alocării de fonduri, a costurilor consumurilor materiale, a consumului de manoperă, a achiziţiilor) direct pentru fiecare proiect în parte, indiferent de sursa de finanţare. Prezentăm integrarea managementului proiectelor de cercetare ştiinţifică medicală în sistemul managerial instituţional aplicat la protecţia medicală antiinfecţioasă şi urgenţele epidemiologice din Centrul de Cercetări Ştiinifice Medico-Militare. C.C.S.M.M. are în organigramă mai multe secţii şi compartimente, între care şi o secţie care funcţionează ca unitate specializată de protecţie medicală contra armelor biologice. Aceasta execută cercetare medicală fundamentală şi aplicativă în domeniul microbiologiei şi epidemiologiei, prin echipe interdisciplinare: bacteriologie, virusologie, micologie, toxinologie, farmacologie antiinfecţioasă, zooantroponoze, biologie moleculară şi genetică, epidemiologie specifică ş.a. Secţia este formată din două laboratoare şi are ca atribuţiuni efectuarea de cercetări ştiinţifice pentru protecţia trupelor şi a populaţiei civile contra armelor biologice şi cu toxine, pentru situaţii de război biologic, atac bioterorist sau accident biologic. Activitatea de cercetare în domeniu vizează în principal agenţii biologici ca bacterii, virusuri, fungi etc. şi toxinele acestora, pentru a stabili procedurile de protecţie medicală, şi se realizează prin colaborare între diferite specialităţi medicale precum: microbiologie, epidemiologie, boli infecţioase, medicină veterinară etc. Cercetarea se desfăşoară prin proiecte anuale/multianuale cuprinse în Planul intern de cercetare medico-militară şi, după caz, prin proiecte din Planul Sectorial al M.Ap.N, din Planul Naţional de CDI sau Programe europene etc. Cercetarea de microbiologie stabileşte şi aplică experimental metode şi tehnici de diagnostic, profilaxie şi tratament în condiţii de laborator, iar cercetarea de epidemiologie aplică practic tehnicile de diagnostic, profilaxie şi tratament, în condiţii de laborator şi în teren, prin Laboratorul de Epidemiologie şi Urgenţe Epidemiologice. Activitatea de cercetare se poate extinde Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

51 Viorel ORDEANU, Marioara CHIVU la nevoie şi la alte boli infecţioase cu impact major asupra trupelor sau a populaţiei, în colaborare cu formaţiunile specializate, militare şi civile. Secţia are competenţa să organizeze şi să instruiască echipa mobilă de intervenţie în caz de atac biologic EMI-BIO (care acţionează la ordinul eşalonului superior, în proximitatea focarului de atac biologic şi asigură rezerva de personal şi materiale de protecţie pentru echipă, inclusiv rezervele de materiale pentru diagnosticul de laborator al principalilor agenţi biologici şi agenţi patogeni infecţioşi (reactivi specifici, tulpini de referinţă, materiale de laborator ş.a.) pentru situaţii de criză. Cercetătorii secţiei depun eforturi pentru a fi în măsură să evacueze la nevoie, la ordinul eşalonului superior, personalul, aparatura şi materialele de laborator strict necesare, în locurile stabilite şi să intre în acţiune în cel mai scurt timp posibil, pentru a primi şi îndeplini la ordin şi alte atribuţiuni sau misiuni specifice. Pentru efectuarea cercetărilor privind diagnosticul microbiologic, unitatea dispune de personal calificat şi specializat (dar care în prezent este redus la strictul necesar), de spaţii adecvate izolate în afara perimetrului urban (pentru evitarea cazurilor de contaminare) şi la INCDMI Cantacuzino (pentru cooperarea în timp real cu specialiştii civili). Dispune de dotare corespunzătoare cu laboratoare, biobază, tehnică de calcul, mijloace fixe, obiecte de inventar, materiale consumabile etc. şi facilităţi adecvate. Aplică proceduri de operare conform instrucţiunilor Ministerului Sănătăţii şi Academiei de Ştiinţe Medicale (care sunt conforme cu recomandările OMS şi UE), şi participă la ratificarea unor STANAG-uri (standarde NATO) în domeniul CBRN. Pentru desfăşurarea activităţii de cercetare, unitatea dispune de o serie de echipamente, cum sunt: echipamente de spectrometrie de masă cu laser pentru detecţie şi identificare de agenţi biologici; linie computerizată MiniApi pentru identificare microbiană şi antibiograme; confirmă diagnosticul microbiologic pentru bacterii şi fungi (agenţi biologici, flora de spital, flora polifarmacorezistentă sau precizare de diagnostic pentru tulpini primite din teritoriu) şi execută teste de sensibilitate, pentru instituirea şi controlul antibioterapiei; linie PCR computerizată pentru diagnostic microbiologic de confirmare prin biologie moleculară din cantităţi foarte mici (agenţi biologici bacterieni şi virali, precizare de diagnostic, genetică); linie ELISA computerizată, pentru diagnostic de virusuri şi toxine (agenţi biologici, floră de spital, precizare de diagnostic); linie TLC pentru cromatografie cu densitometrie computerizată, pentru diagnostic de toxine şi toxice (agenţi biologici, precizare de diagnostic); linie de electroforeză cu densitometrie computerizată; microscop optic computerizat, cu prelucrare de imagine, pentru diagnostic microbiologic; linie computerizată pentru culturi celulare, pentru virusologie şi teste de citotoxicologie; computere compatibile, cu configuraţie standard; hote de biosiguranţă microbiologică: hote cu flux laminar BSC clasa III, II şi I, hota cu atmosfera controlată glove box, hota chimică etc.; dotare curentă pentru laborator de microbiologie şi de epidemiologie. Proiectele în derulare acoperă cele mai importante direcţii din domeniu: protecţia medicală contra armelor biologice, agenţi biologici bacterieni, virali, fungici şi toxine ale acestora, biologie moleculară şi epidemiologie. Subliniem faptul că prin natura domeniului de cercetare ştiinţifică de microbiologie şi epidemiologie, precum şi de protecţie medicală contra armelor biologice, în practică nu se poate face o diferenţiere netă între activităţile laboratorului de microbiologie şi cel de epidemiologie, activităţile fiind complementare. Personalul de cercetare este angrenat şi în Programele Naţionale de Cercetare fundamentală, Dezvoltare tehnologică şi Inovare (PNCDI), Cercetare de Excelenţă (CEEX) prin contracte finanţate de Ministerul Educaţiei şi Cercetării: BIOTECH, VIASAN, SECURITATE, INVENT, INFOSOC, AEROSPATIAL, CAPACITATI, precum şi în FP6. În paralel se lucrează şi la proiectele de cercetare din Planul Sectorial de Cercetare Ştiinţifică al Ministerului Apărării Naţionale, în colaborare cu Centrul de Cercetare Ştiinţifică pentru Apărare CBRN şi Ecologie, şi cu Centrul de Medicină Preventivă al Direcţiei Medicale al M.Ap.N. 50 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

52 Integrarea managementului proiectelor de cercetare ştiinţifică medico-militară în sistemul managerial instituţional Activitatea de protecţie a mediului. Mişcarea de lobby în favoarea mediului a devenit foarte puternică, iar cei care nu ţin seama de acest lucru îşi asumă riscuri serioase; poluarea clasică - atmosferică, a apei, cu deşeuri şi fonică - este în tot mai mare măsură reglementată; prin actualitatea temei, reprezintă o mare responsabilitate şi solicită de multe ori prezenţa în echipele de proiect a unor consultanţi în materie de mediu. Este o preocupare permanentă a personalului din laborator, acesta fiind instruit pentru protecţia muncii şi PSI, la care se insistă în mod deosebit pe aspectele de biosecuritate şi protecţie a mediului. Deşi se lucrează permanent cu material infectant şi/sau toxic, nu am avut nici un fel de incidente sau accidente şi nu există nici un risc pentru protecţia mediului. Activitatea medico-militară. Pentru situaţiile de criză biologică, secţia dispune de un laborator cu nivel de biosecuritate P2+ pentru Diagnostic de Agenţi Biologici, care execută inclusiv expertiza pentru corespondenţă şi obiectele suspecte de a fi arme biologice sau contaminate cu agenţi biologici, la solicitarea diverselor eşaloane. Acest Laborator P2+ a fost operaţionalizat încă din anul 2001, ca urmare a atacurilor bioteroriste din SUA şi UE. Laboratorul are o suprafaţă de 52 mp şi este raportat anual ca P2 (pentru agenţi patogeni în general) pe formularul MAE care se transmite la ONU. Prin utilizarea echipamentelor NBC individuale din dotare, nivelul de biosecuritate creşte la P3- (pentru agenţi biologici), dar este necesară reabilitarea acestuia pentru a deveni un adevărat laborator P3, conform normelor europene. Până atunci funcţionează cu dotarea existentă. Din anul 2002 fost constituită Echipa Mobilă de Intervenţie Biologică EMI-BIO, formată din echipa principală şi cea de rezervă, echipament de protecţie NBC şi medical, materiale specifice pentru intervenţie, pentru recoltarea şi transportul probelor la laborator şi un minimum de mijloace de diagnostic în teren. Se lucrează la constituirea unei rezerve antiepidemice pentru situaţii de urgenţă: criză biologică, atac biologic, accident biologic, atac bioterorist sau atac bio-chem. În prezent se lucrează şi la documentaţia pentru un Laborator biologic mobil şi a unui Autolaborator biologic echipate după standardele militare. După intrarea în dotare a acestor capacităţi specifice, M.Ap.N. va dispune de echipament modern şi eficient pentru prevenirea şi combaterea atacurilor biologice şi combinate, a atacurilor teroriste bio-chem în timp real, precum şi pentru expertize în domeniul CBRN şi al agenţilor biologici. Acesta poate fi utilizat oriunde în ţară, acolo unde este nevoie să se intervină pentru protecţia trupelor sau a populaţiei, inclusiv în cadrul Alianţei NATO, UE etc. Din păcate, în fiecare an nu au fost alocate fondurile necesare, aşa că până în prezent nu avem decât planurile, machetele şi modelele experimentale; în prezent, echipa mobilă nu este mobilă, pentru că îi lipseşte mijlocul specific de deplasare. În anul 2007 au fost câştigate prin competiţie naţională două proiecte la Programul PNCDI Capacităţi (pentru perioada ), respectiv BSL 4 pentru amenajarea unui laborator de microbiologie înalt securizat cu nivel de biosecuritate 4 (maximal) pentru diagnosticul in vitro şi cercetarea agenţilor biologici de război şi Biobaza 2 pentru amenajarea unei biobaze securizate pentru diagnosticul in vivo şi cercetarea agenţilor biologici de război. Finanţarea de 4 milioane lei a fost asigurată de Autoritatea Naţională pentru Cercetare Ştiinţifică din Ministerul Educaţiei Cercetării şi Inovării. În acelaşi scop, am dotat şi operaţionalizat în anul 2008 un Laborator pentru Detecţie şi Identificare de Agenţi Biologici. În prezent laboratorul funcţionează la nivel de biosecuritate P2+ (pentru agenţi patogeni) şi se are în vedere extinderea şi ridicarea nivelului la P3 (pentru agenţi biologici). Activitatea de cercetare ştiinţifică a secţiei este implementată în practica medico-militară prin capacitatea de intervenţie de specialitate pentru protecţia medicală contra armelor biologice şi cu toxine şi contra atacurilor bio-chem alături de celelalte forţe ale sistemului naţional de apărare. Prin implementare creşte vizibilitatea rezultatelor cercetării şi implicit se stimulează parteneriatul public-privat. La aceasta poate să contribuie şi diseminarea cunoştinţelor nesecrete către public şi specialiştii civili, a celor secrete către eşaloanele abilitate, dar contribuie în mod hotărâtor şi la îmbunătăţirea capacităţii administrative care să permită dezvoltarea sistemului informatizat de management instituţional, care va contribui la creşterea performanţei instituţionale. Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

53 Viorel ORDEANU, Marioara CHIVU Finalitatea şi scopul cercetării medico-militare a secţiei este, aşa cum am menţionat, protecţia medicală contra armelor biologice şi a bioterorismului, precum şi participarea efectivă la acţiuni, antrenamente şi aplicaţii NBC. Contextul internaţional actual de ameninţări şi atacuri bioteroriste readuce în actualitate riscurile legate de războiul biologic, arme biologice şi cu toxine, terorismul bio-chem şi conexiunea cu problemele epidemiologice actuale (pandemii, panzootii), care pot să culmineze cu criză biologică. Având în vedere faptul că România este la graniţa de est a NATO şi a UE, fiind considerată de preşedintele SUA ca fiind vârful de lance spre Est al Alianţei, riscurile biologice trebuie să fie luate în calcul. În anul 2010, la Prima Ediţie a Târgului Est-European de Proiecte în Domeniul Energiei, Mediului şi Securităţii, Octombrie 2010, desfăşurată la Universitatea Naţională de Apărare Carol I Bucureşti, a fost propus pentru finanţarea NATO proiectul de cercetare Platformă integrată de cercetare ştiinţifică şi expertiză pentru protecţie medicală faţă de agenţi biologici, arme biologice şi bioterorism, ce se va realiza în cadrul unui consorţiu naţional, avându-l ca director de proiect pe General maior (r.) medic Acad.Prof. Dr. Victor Voicu. Importanţa proiectului rezidă din faptul că serviciul medical militar trebuie să poată monitoriza şi să fie în măsură să intervină pentru protecţia medicală contra agenţilor biologici, în primul rând pentru protecţia forţei dar şi pentru protecţia populaţiei din zona afectată. Pentru managementul crizei biologice, cercetarea ştiinţifică medico-militară stabileşte metodele de diagnostic, profilaxie şi tratament aplicabile în diferite cazuri, pe care decidenţii le ordonă în funcţie de situaţie. Componenţa Platformei integrate de cercetare ştiinţifică şi expertiză pentru protecţie medicală faţă de agenţi biologici, arme biologice şi bioterorism va fi formată din mai multe obiective, unele existente dar nefuncţionale din diferite motive (sau care nu îndeplinesc în totalitate normele actuale de dotare, de biosiguranţă, biosecuritate şi bioprotecţie). Pentru eficientizarea protecţiei medicale contra armelor biologice, este necesar ca facilităţile complementare, care se găsesc în aceeaşi cazarmă, să fie completate, modernizate, reunite într-o Platformă integrată, care să fie funcţională, autorizată, acreditată, securizată şi recunoscută ca un Laborator naţional de referinţă pentru agenţi biologici. Această entitate este utilă interdepartamental pentru M.Ap.N, M.A.I, M.S.P, M.Ed.C.I, S.R.I ş.a., dar şi pentru UE, NATO, OMS etc., având importanţă naţională şi regională; în acelaşi timp, răspunde cerinţei UE de a completa reţeaua de laboratoare BSL4 funcţionale. În prezent se lucrează la conceperea şi realizarea unui Sistem Informatic de Supraveghere a Bolilor Infecţioase cu impact medico-militar, respectiv cele produse de germeni listaţi ca agenţi biologici şi de flora nosocomială poli-farmacorezistentă. Pentru aceasta, armata va accesa datele din medicina militară, medicina umană şi medicina veterinară, pentru monitorizarea epidemiologică specifică. Considerăm că ameninţările reprezentate de bioterorism sunt reale şi că este necesar să fim pregătiţi în orice moment pentru prevenirea, combaterea şi lichidarea urmărilor atacurilor biochem. Specialiştii laboratorului au fost şi sunt angrenaţi (prin cumul de sarcini) în mod activ în activităţi antibioteroriste şi contrabioteroriste de combatere a bioterorismului, implementând şi validând rezultatele cercetării ştiinţifice. Putem exemplifica participarea la formaţiuni antiteroriste ale M.Ap.N şi MAI, Grupul român de combatere a bioterorismului, asigurarea antibioteroristă a Olimpiadei de la Atena 2004, colaborarea cu MAE pentru evaluarea ameninţărilor biologice, parteneriatul NATO-Rusia pentru combaterea bioterorismului, Comisia de rezistenţă microbiană a Ministerului Sănătăţii etc. Specialiştii Secţiei au participat activ la diferite aplicaţii specifice la baza de antrenament pentru apărare CBRN, la Exerciţiul naţional BIOEX 09, Republica Moldova 2010, diferite activităţi NATO etc. Au fost expertizate scrisori suspecte de a fi contaminate cu agenţi biologici sau obiecte suspecte, dar nu s-a confirmat prezenţa de agenţi CBRN în niciunul din cazuri. Nu în ultimul rând, specialiştii secţiei participă la manifestări ştiinţifice naţionale şi internaţionale în domeniu, publică articole (inclusiv cotate ISI), redactează materiale documentare (caiete, ghiduri, instrucţiuni) şi au publicat cărţi şi manuale de specialitate. Cerinţa de a respecta informaţia 52 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

54 Integrarea managementului proiectelor de cercetare ştiinţifică medico-militară în sistemul managerial instituţional clasificată în privinţa unor capacităţi şi a unor acţiuni specifice face ca activitatea instituţiei în general şi a laboratorului în special să fie mai puţin cunoscută în afara acestuia. Pentru implementarea în practica medico-militară a studiilor şi cercetărilor efectuate, participăm activ la alarmele epidemiologice care interesează România: antrax, gripa aviară, gripa porcină, febra West Nile, în perspectiva riscului de epidemie/pandemie luat în calcul de Ministerul Sănătăţii Publice sau Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Dacă în România ar exista premise pentru izbucnirea unei epizootii dublate de epidemie, din aceste cazuri ar putea să apară simultan câteva zeci sau sute de complicaţii ale bolii, care vor necesita internare în secţii de boli infecţioase, recoltări de prelevate şi diagnostic virusologic sau bacteriologic. Capacităţile secţiei noastre sunt utile în orice situaţie de criză biologică, pentru întărirea sistemului naţional de răspuns. Este cunoscut de noi toţi faptul că motorul dezvoltării economice şi sociale din orice ţară este susţinut de activitatea de cercetare-dezvoltare-inovare, motiv pentru care ţările au alocate în bugetul de stat fonduri speciale pentru cercetare; aceste fonduri, mari sau mici, reflectă gradul de dezvoltare al respectivei ţări. Din păcate, finanţarea noastră de la bugetul M.Ap.N. a fost deficitară în ultimii ani, dar cu eforturi am compensat prin obţinerea unor contracte de cercetare de la M.Ed.C.I. Concluzii - În ansamblu, situaţia de criză biologică impune valorificarea rezultatelor cercetării ştiinţifice în domeniu şi a experienţei fiecărui cercetător în domeniul său. - C.C.S.M.M. are capacitatea (forţe şi mijloace) şi expertiza pentru a se implica, la ordin, în managementul crizelor biologice, şi în general al evenimentelor CBRN. - Îmbunătăţirea capacităţii administrative permite dezvoltarea sistemului informatizat de management instituţional, cu efect în creşterea vizibilităţii rezultatelor cercetării şi implicit stimularea parteneriatului public-privat. Bibliografie Androniceanu A.(coord.), Abăluţă O., Curteanu D., Popescu I, Managementul proiectelor cu finanţare externă, Bucureşti, Editura Universitară, Chivu Marioara, Managementul proiectelor de cercetare-dezvoltare-inovare, Disertaţia la Masterul Managementul proiectelor, S.N.S.P.A Facultatea de Comunicare şi Relaţii Publice, Bucureşti, Hinescu Arcadie, Managementul proiectelor, Cluj-Napoca, Ed.Napoca Star, Lock Dennis, Manual Gower de Management, Bucureşti, Editura Codecs, Newton Richard, Managerul de proiect măiestrie în livrarea proiectelor, Bucureşti, Editura Codecs, Niculiţă Lidia, Managementul proiectelor de cercetare ştiinţifică şi dezvoltare tehnologică, Bucureşti, Editura CONSPRESS, Opran Constantin, Stan Sergiu, Managementul proiectelor, Bucureşti, Ed. BREN, 2008, ISBN Ordeanu Viorel, Prezentarea Secţiei 1 C.C.S.M.M., Bucureşti, 2010 (document intern nepublicat). Ordeanu Viorel, Raport semestrial de activitate Secţia 1 C.C.S.M.M., Bucureşti, 2010 (document intern nepublicat). Ordeanu Viorel şi colab., Raport final de cercetare CEEX/INFOSOC/SIMAC, CCSMM, Bucureşti, Turner J.Rodney şi Simister Stephen, Manual Gower de management de proiect, Bucureşti, Editura Codecs, Verboncu Ion, Nicolescu Ovidiu, Metodologii Manageriale, Editura Universitară, Bucureşti, 2008, ISBN *** Ghid de bună practică, MedCI, ANCS, CNMP, Programul de cercetare de excelenţă CEEX, Bucureşti, *** Recomandările ANCS/CNMP pentru monitorizarea contractelor de cercetare, Bucureşti, *** Elemente de monitorizare a proiectelor finantate, MedCI, ANCS, CNMP, Programul Parteneriate PNCDI 2, Sinaia, *** Ghid financiar pentru efectuarea raportărilor economice, MedCI, ANCS, CNMP, Programul Parteneriate PNCDI 2, Sinaia, *** RONCET Romanian Nuclear Consortium for Education and Training, Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

55 + Referat general Malpraxisul medical Căpitan Victoria CHIRILOIU Consilier juridic, Asociaţia Consilierilor Juridici Fidelis Legis Bucureşti Malpraxisul medical, practica greşită medicală, poate îmbrăca forme multiple, de la neglijenţă până la ignorare sau depăşire de competenţe şi poate fi cu sau fără intenţie. Eroarea este omenească şi cine nu munceşte nu greşeşte spune un proverb pe care îl întâlnim la multe popoare. Totuşi greşeala este un fenomen care nu trebuie tolerat, cu atât mai puţin într-un domeniu cum este medicina, unde practicanţii sunt chemaţi să vindece şi să salveze vieţi, nu să le distrugă sau suprime. De la personalul medical sunt aşteptări pozitive din partea societăţii iar legile morale sancţionează cazurile de eroare medicală şi nu numai ele. Încă din Evul Mediu, cazurile de malpraxis au fost pedepsite, astfel că în zilele noastre în cele mai multe ţări există legi distincte în cadrul Codurilor penale, civile sau al legilor speciale care sancţionează această abatere. Este şi cazul României, unde pe lângă Codul Penal, care incriminează uciderea din culpă, lovirea, sluţirea sau alte vătămări corporale, există şi pedeapsa complementară, extrem de aspră, care constă în interzicerea exercitării unor profesii, ca măsură asiguratorie, cu consecinţe pozitive asupra societăţii şi extrem de motivante asupra personalului aflat în situaţia de a putea cădea în aceste culpe, în cazul nostru personalul medical. Din articolele Cod civil rezultă că atât greşeala cât şi culpa pot îmbrăca forma dolului, a intenţiei directe, imprudenţei, neglijenţei şi atrag, totodată, răspunderea juridică. La nivel naţional avem şi Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, care în Cap. I defineşte Răspunderea civilă a personalului medical. Art (1) În sensul prezentului titlu se definesc astfel: a) personalul medical este medicul, medicul dentist, farmacistul,asistentul medical şi moaşa care acordă servicii medicale; b) malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice; (2) Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament. (3) Personalul medical răspunde civil şi pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementărilor prezentului titlu privind confidenţialitatea, consimţământul informat şi obligativitatea acordării asistenţei medicale. Personalul răspunde şi pentru nerespectarea confidenţialităţii, depăşirea competenţelor, acţiunea sau inacţiunea sa. Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil personal medical ce are competenţa necesară. (5) Răspunderea civilă reglementată prin prezenta lege nu înlătură angajarea răspunderii penale dacă fapta care a cauzat prejudiciul constituie infracţiune conform legii. Mai există şi excepţia răspunderii unităţii spitaliceşti, în situaţiile următoare: Art (1) Toate persoanele implicate în actul medical vor răspunde proporţional cu gradul de vinovăţie al fiecăreia. (2) Personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudicii produse în exercitarea profesiunii: a) când acestea se datorează condiţiilor de lucru, dotării insuficiente cu echipament de diagnostic şi tratament, infecţiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaţiilor şi riscurilor în general acceptate ale Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

56 Malpraxisul medical metodelor de investigaţie şi tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicale şi sanitare folosite; b) când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă cu respectarea competenţei acordate. Capitolul II. Răspunderea civilă a furnizorilor de servicii medicale, materiale sanitare, aparatură, dispozitive medicale şi medicamente. În Capitolul III - Acordul pacientului informat, Art (1). Pentru a fi supus la metode de prevenţie, diagnostic şi tratament, cu potenţial de risc pentru pacient, după explicarea lor de către medic, medic dentist, asistent medical/moaşă, conform prevederilor alin. (2) si (3), pacientului i se solicită acordul scris; nu este suficient pentru a exclude răspunderea în caz de malpraxis, şi nici măcar asigurarea de malpraxis, obligatorie conform aceleiaşi legi. Capitolul V. Totodată, asigurarea obligatorie de răspundere civilă profesională pentru medici, farmacişti şi alte persoane din domeniul asistenţei medicale nu exonerează răspunderea personalului medical, ci doar acoperă eventuale prejudicii convertibile în bani. Pentru celeritatea actului medical, Capitolul VI specifică: Procedura de stabilire a cazurilor de răspundere civilă profesională pentru medici, farmacişti şi alte persoane din domeniul asistenţei medicale: Art (1) La nivelul autorităţilor de sănătate publică judeţene şi a Municipiului Bucureşti se constituie Comisia de monitorizare şi competenţă profesională pentru cazurile de malpraxis, numită, în continuare, Comisia. (2) Comisia are în componenţă reprezentanţi ai autorităţilor de sănătate publică judeţene şi respectiv ai municipiului Bucureşti, Casei judeţene de asigurări de sănătate, Colegiului Judeţean al Medicilor, Colegiului Judeţean al Medicilor Dentişti, Colegiului Judeţean al Farmaciştilor, Ordinului Judeţean al Asistenţilor şi Moaşelor din România, un expert medico-legal, sub conducerea unui director adjunct al autorităţii de sănătate publică judeţene, respectiv a Municipiului Bucureşti. Cu toate că intenţia legii este să protejeze personalul medical în faţa abuzurilor acuzaţiilor de malpraxis, există posibilitatea şi obligativitatea asigurării de răspundere civilă, există principiul răspunderii mai multe persoane şi sau instituţii în solidar, ajungându-se până la instituţiile publice şi implicit a contribuabilului, cazurile de malpraxis trebuie evitate iar cel care are posibilitatea de a-l comite trebuie să gândească atent la această situaţie şi să nu uite că există şi sancţiunea interzicerii dreptului de a mai practica profesia. Directiva 2005/36/CE are ca principiu şi interzicerea dreptului de a practica o anumită profesie în caz de eroare profesională gravă, malpraxis de exemplu. În ceea ce priveşte pedeapsa complementară de interzicere a unor drepturi, conform raportului congresului RL din 17 septembrie 2007, Statele Unite ale Americii sunt pe locul 3 din 26 de ţări, după cum indică o statistică din anul 2006 a Organizaţiei de cooperare economică şi dezvoltare, OECD, cu sediul la Paris, după Grecia şi Austria, dar cu mult înaintea Japoniei sau a Finlandei, cu un scor de 0,7 la faţă de 0,4 la 1000, procent mediu. Totuşi SUA stau pe un fruntaş loc 3 la prevenţie, într-un eşalon de ţări din care România nu a făcut parte. Pentru prevenirea suprasolicitării cu reclamaţii de malpraxis, Codul Civil californian limitează suma de despăgubire la două sute cinci zeci de dolari pentru daune nemateriale. Totuşi, în sistemul de drept american, decizia este luată de către un comitet de juraţi, în coordonarea judecătorului, la fel şi suma ce urmează să fie acordată reclamantului de către cel găsit vinovat. Organizaţia Mondială a Sănătăţii face toate demersurile pentru promovarea drepturilor pacienţilor, inclusiv o serie de seminarii sau concursuri, dar cu toate că se promovează protecţia pacientului, este aproape imposibil de găsit resurse legislative on-line, fără taxe, ci doar link-uri către firme specializate de avocatură. Conform Codului de procedură civilă al Germaniei, reclamantul cazului de malpraxis trebuie să aducă dovezi de cauzalitate între acţiunea personalului medical şi urmările asupra sănătăţii sale, motiv pentru care există o mare dificultate în a se demonstra cauzalitatea. Cu toate acestea, dacă pacientul nu dezvăluie toate detaliile la consult, există o comunicare asimetrică între acesta şi doctor, motiv pentru care acest fenomen a stat la baza celor mai multe erori medicale în această ţară. De exemplu, o persoană de 30 de ani care aleargă la maraton şi nu declară la controlul medical că uneori are dureri în piept poate să fie uşor victima unei erori medicale de tratament în caz de colaps. În această situaţie, în caz de infarct miocardic de exemplu, un tratament întârziat duce frecvent la decesul pacientului iar medicul poate fi găsit vinovat de malpraxis. Principiile care stau la baza medicinii militare a NATO şi SUA conţin elemente asemănătoare, bazate pe asigurarea capacităţii de luptă a forţelor. Nici cele ale celorlalte state membre nu sunt diferite. Este universal valabil recunoscut faptul că un soldat sănătos este eficient şi nu implică costuri, îşi poate îndeplini misiunile şi se poate alinia statutului său în organizaţia militară şi în societate. Nu degeaba în cel de-al Doilea Război Mondial trupele aliate au avut în vedere sabotarea capacităţii de luptă a inamicului prin difuzarea de Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

57 Victoria CHIRILOIU broşuri care descriau amănunţit cum se pot simula cu succes anumite boli, stări diareice, gripale sau alte boli, pentru a se putea obţine scutiri medicale. Planificarea medicală este parte integrantă şi obligatorie a planificării de luptă, iar implicarea medicului şef sau a echipei medicale este obligatorie, fiind o condiţie esenţială a succesului. Aici comandanţii şi echipele de planificare sunt obligate să respecte opinia specialistului medical, să lase de o parte toate orgoliile legate de grad, funcţie, vechimea în structura militară şi să acorde medicului sau asistentului medical al echipei tot sprijinul în asigurarea medicală a forţelor, pentru că în mod special în sistemul militar este mult mai eficient să previi decât să tratezi, nu numai pentru costuri directe, ci şi pentru costurile indirecte. Mă refer, în primul rând, la elementul timp de pregătire al unui soldat profesionist, nu neapărat la costuri, dar trebuie să ţinem seama şi de valoarea umană şi a dreptului omului la tratament medical şi îngrijire. Nici elementul economic nu este de neglijat, dar nu poate fi contrapus dreptului omului la un tratament medical corect sau necesităţii şi obligativităţii de a asigura capacitatea de luptă a forţelor militare care implică direct siguranţa naţională. Tot aici trebuie să menţionez necesitatea asigurării unui climat de încredere a luptătorului faţă de sistemul militar în general, acea încredere care îi dă capacitatea de a-şi asuma riscuri peste medie, cu uşurinţă şi fără ezitare, pentru a nu fi supus stresului negativ ce induce eşecul. Dacă există încredere în echipa medicală, în sistemul medical militar, în sistemul de protecţie socială, prin instituţia militară şi societate în general, vor exista tot timpul motivaţii pozitive pentru formarea, menţinerea şi perfecţionarea personalului militar, cu implicaţii directe ale creşterii încrederii societăţii în armată în general şi nu acea teamă care ar putea fi exprimată prin cuvintele...dacă te accidentezi, nu poţi fi salvat, eşti eliminat din sistem ca un adevărat rebut. Vor veni curând vremurile când recruţii voluntari vor întreba: şi dacă mă accidentez la instrucţie sau în luptă, ce se întâmplă cu mine? Care e rata malpraxisului în spitalele militare? Îi controlează cineva? Răspund pentru ceea ce fac? Bineînţeles, există o greutate care apasă pe umerii fiecărui ofiţer/militar specialist. Obligaţia dată de statutul militar şi cea dată de profesia pe care o practică implică, nu de puţine ori, dublă sau triplă constrângere. Aici, tot timpul trebuie să fie prezentă în prim plan omenia şi specialitatea, în limitele respectării statutului de cadru militar. Dar dacă ne întoarecem la lege, tot ceea ce este moral este implicit legal, tot ceea ce este uman este implicit legal şi nu poate fi contrar statutului de cadru militar. Acest lucru uneori nu este înţeles de o parte dintre militarii de carieră, hotărâţi să facă orice pentru a-şi aduna rapid laurii, chiar dacă îmbolnăvesc cel puţin o companie sau un batalion de gripă sau dacă produc disstres asupra întregii trupe, conform dictonului Cei care nu rezistă să plece, omiţându-se faptul că şi inacţiunea poate fi infracţiune sau că neimplicarea medicului în prevenţie poate fi considerată sabotaj faţă de capacitatea de luptă a unităţii. În politica NATO un rol important este acordat asigurării medicale şi interoperativităţii. În acest sens, a fost elaborată o doctrină bazată pe principii simple, eficiente, cum ar fi: - menţinerea sănătăţii personalului şi implicit a capacităţii de luptă; - salvarea vieţii, prevenţia, inclusiv a disabilităţilor, revenirea rapidă în luptă; - eficienţa maximă a sistemului medical, acordarea suportului medical în luptă. Totul trebuie să plece de la acordarea corectă a primului ajutor, evacuarea medicală, resuscitarea şi tratamentul la locul accidentului, intervenţia chirurgicală promptă, corectă, tratament adecvat, recuperarea, convalescenţa şi implicit reintegrarea în sistemul militar. Niciun pas nu trebuie să fie neglijat, totul este interdependent şi este menit să asigure o revenire rapidă a luptătorului la locul său de muncă. Orice eroare în acest lanţ poate produce efecte în cascadă, nefaste. Documentele cheie ale planificării medicale NATO includ Military Committee Document 326/2 (NATO Medical Support, Principles and Policies), Allied Joint Publication 4A (Allied Joint Logistics Doctrine), and Allied Joint Publication 4.10 (Medical) dar şi "Abbreviations available in military and military-medical terminology of NATO".The "Essential List of STANAGS" includes two NATO agreements of this kind: (1) STANAG 2131 "Multilingual Phrase Book for the use by the NATO Medical Services (AMEDP-5) a 2) STANAG 2409 "NATO Glossary of Medical Terms and Definitions (AMEDP-13)". Experienţa exerciţiilor şi misiunilor din teatrele de operaţiuni a demonstrat că medicina militară românească de campanie este la nivelul standardelor NATO, dar nu trebuie să se uite faptul că de cele mai multe ori a fost folosit pentru îndeplinirea acestor misiuni personal medical înalt calificat din spitalele militare, civili sau militari, şi nu numai personal medical de la nivelul unităţilor luptătoare care în condiţiile desfăşurării activităţii strict la acest nivel se poate plafona din punct de vedere profesional. În SUA, dar şi în celelate state NATO, legile malpraxisului medical au aceleaşi principii, sunt bazate pe eroarea de fapt, neglijenţă, acţiune greşită sau inacţiune a personalului medical, acoperite sau nu de un ordin, verbal, scris, legal, ilegal sau la limita legii. Cazurile de malpraxis medical sunt reclamate în instanţă, 56 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

58 Malpraxisul medical civilă sau militară, judecate de către judecători şi/ sau-şi juraţi, existenţa lor este confirmată de experţi medicali sau cercetări tehnico-ştiinţifice care de obicei au rolul hotărâtor în stabilirea vinovăţiei. Dacă omenia nu îşi mai are loc în personalitatea şi acţiunile celor care au depus jurământul lui Hipocrate, trebuie să se ţină cont de faptul că în general erorile medicale sunt extrem de uşor de detectat, lasă întotdeauna urme şi sechele care sunt lesne de investigat şi folosit având în vedere evoluţia tehnologiei actuale. Cu toate că legislaţia malpraxis-lui este greu de abordat, bine ascunsă şi de cele mai multe ori greu de accesat în link-uri şi site-uri care cer parolă şi plata online cel puţin, motivaţia constrângerii trebuie luată în seamă. Aproape la fiecare click găseşti o firmă de avocatură gata să ajute victima şi, din nefericire, şi presupusa victimă, care chiar dacă nu va reuşi să obţină o despăgubire sau ordinul de ridicare a dreptului de liberă practică a profesiei medicale va reuşi cel puţin să producă acel disconfort moral şi/sau psihic deloc de neglijat. Se pune problema într-un mod foarte delicat în cazurile de malpraxis asupra membrilor forţelor armate străine, membre NATO sau partenere PfP. Pentru prevenirea situaţiilor există deja STANAG-urile şi SOP-urile, multe dintre ele clasificate şi care nu pot fi publicate aici dar care sunt perfect cunoscute şi implementate la nivelul fiecărei structuri militare. De fapt, documentele cu caracter medical deja completate sunt protejate atât de legea protecţiei informaţiilor clasificate 182 din 2002 dar şi de Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din , MO Partea I nr. 51 din 29/01/2003). Repet, nici consimţământul pacientului, nici asigurarea medicală nu exonerează personalul medical de răspundere în caz de malpraxis, şi nu trebuie să se uite de măsura asiguratorie de interzicere a dreptului de practică, de graniţa ascuţită a răspunderii penale, care efectiv încetează carierea celui vinovat. Bibliografie Norma metodologică din 14/03/2007, Monitorul Oficial, Partea I nr. 237 din 05/04/200 de aplicare a titlului XV "Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii. 7. Legea nr.307/2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical şi moaşă, organizarea şi funcţionarea OAMMR. 8. Statutul OAMMR 9. Codul de etică şi deontologie profesională al asistentului medical şi al moaşei din România. 10. Legea nr. 95 / aprilie 2006 privind răspunderea civilă profesională a personalului medical. 11. Legea nr. 46/ 2003 privind drepturile pacientului 12. Cod penal 13. Cod civil 14. Declaraţia universală a drepturilor omului 15. Convenţia europeană asupra drepturilor omului şi libertăţilor fundamentale 16. Charta socială europeană 17. Medical malpractice law USA,NY Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

59 + Prezentare de caz Hemoragie digestivă superioară severă prin esofagită peptică şi gastrită hemoragică secundare unei hernii hiatale prin alunecare Lt.-col. dr. Mihai TĂNASE Ambulatoriul de specialitate Chirurgie I Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central Dr. Carol Davila Rezumat. Se prezintă cazul unui pacient diagnosticat cu hernie hiatală prin alunecare, cu esofagită de reflux şi gastrită hemoragică, la care simptomatologia dominantă a fost determinată de hemoragia cronică persistentă, cu sindrom anemic sever. Cura chirurgicală a herniei hiatale a avut rezultate bune în ceea ce privește vindecarea gastritei, cu oprirea hemoragiei şi amendarea refluxului gastro-esofagian. Se evidenţiază o posibilitate evolutivă mai rară a herniei hiatale, cu hemoragie digestivă superioară cronică gravă. Cuvinte cheie: hernie hiatală, esofagită de reflux, gastrită hemoragică, hemoragie digestivă superioară. Abstract: The author presents the case of a patient diagnosed with sliding hiatal hernia, including reflux esophagitis and hemorrhagic gastritis, whose dominant symptomatology was determined by the persisting chronic bleeding, with severe anemic syndrome. The surgical treatment of the hiatal hernia was effective in healing the gastritis, as it stopped the hemorrhage and improved the acid reflux. The author emphasizes the rare evolution of hiatal hernia, which would present severe and chronic bleeding of the upper-digestive tract. Prezentarea cazului Bolnavul C.I., în vârstă de 69 ani, pensionar, cu origine în mediul rural, se internează în Secţia Chirurgie II a Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central pentru dureri retrosternale postprandiale precoce, cu remisiune spontană la o oră, regurgitaţii alimentare, scaune melenice, sindrom anemic, scădere ponderală (aproximativ 6 kg în două luni). Debutul simptomatologiei este situat în urmă cu 3 ani. Anterior internării, pacientul a fost investigat în altă unitate sanitară, fiind suspectat diagnosticul de neoplasm gastric. Radiografia după ingestie de pastă baritată evidenţia: esofag cudat şi stomac cu pungă de hernie transhiatală de 6/6 cm, ireductibilă, prin alunecare. La internare, pacientul prezenta: paloare intensă cu tentă subicterică, astenie fizică cu tendinţă de lipotimie, abdomen dureros în epigastru cu iradiere retrosternală, meteorizat, fără alte modificări la examenul obiectiv. Melena este obiectivată prin tact rectal. TA=90/50 mmhg, AV=100/min. Probele biologice evidenţiază anemie hipocromă severă: Ht 20%, Hb 6,80 g%, frotiu sangvin periferic: anizocitoză, poikilocitoză, hipocromie ++. Celelalte investigaţii de laborator şi cardio-pulmonare se situează în limitele normalului. Se instituie terapie intensivă de reechilibrare hidro-electrolitică, hematologică şi metabolică, antisecretorie gastrică, având ca rezultat ameliorarea stării clinice în primele 24 ore, cu îmbunătăţirea probelor biologice. Pentru precizarea diagnosticului se indică repetarea pasajului baritat, care evidenţiază imagine de hernie transhiatală prin alunecare, de dimensiuni mari şi ascensionarea intratoracică a corpului gastric (fig.1). Fibroendoscopia digestivă superioară decelează leziuni de esofagită gr. II-III în 1/3 inferioară, interesând întreaga circumferinţă, cu mici ulceraţii superficiale pe fond de mucoasă hiperemică, cu false membrane, care sângerează la detaşare. Stomac cu pliuri îngroşate, cu leziuni Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN

60 Malpraxisul medical de gastrită fundică peteşii şi ulceraţii superficiale multiple. Defileu antro-piloroduodenal normal. Diagnosticul pozitiv fiind stabilit şi clasificate problemele de diagnostic diferenţial, se continuă terapia intensivă şi pacientul este pregătit pentru operaţie. Indicaţia chirurgicală este dată de diagnosticul: hernie hiatală prin alunecare cu gastrită hemoragică şi esofagită de reflux gr. II-III. Obiectivele intervenţiei sunt: explorarea cavităţii peritoneale, reducerea herniei, hemostază (dacă există leziuni abordabile chirurgical) şi suprimarea refluxului prin recalibrarea hiatusului şi corectarea geometriei joncţiunii eso-gastrice. După preanestezie şi anestezie generală cu I.O.T. se efectuează celiotomie mediană supraombilicală. Intraperitoneal: stomac cu polul superior ascensionat intratoracic transhiatal (marea şi mica curbură în 1/3 superioară), cu un fund de sac peritoneal preesofagian. Hiatusul esofagian lărgit, cu diametrul de circa 6 cm. Reducerea herniei se face cu uşurinţă, constatându-se laxitatea mijloacelor de contenţie esogastrică. Stomacul prezintă un perete îngroşat în 1/3 superioară, fără leziuni ischemice sau ulceraţii profunde. Se infirmă suspiciunea de neoplasm gastric. Controlul cavităţii peritoneale nu evidenţiază alte aspecte patologice. Se practică recalibrarea hiatusului esofagian prin sutura pilierilor şi se efectuează fundoplicatura după procedeul Nissen. Postoperator se continuă tratamentul de reechilibrare şi susţinere a funcţiilor vitale în Secţia A.T.I., evoluţia postoperatorie fiind favorabilă. Nu am înregistrat complicaţii chirurgicale sau de altă natură, pacientul reluând alimentaţia orală, cu tranzit digestiv normal la 5 zile, şi fiind externat după 8 zile, vindecat chirurgical. Fig. 1. Pasaj baritat preoperator: hernie transhiatală prin alunecare Fig. 2. Control radiologic la 30 zile postoperator: poziţie şi configuraţie normale ale joncţiunii eso-gastrice Controlul radiologic la 30 de zile postoperator arată poziţie şi configuraţie normale ale joncţiunii eso-gastrice şi a fornixului, fără reflux în poziţie Trendelenburg (fig. 2). Controlul clinic la 3 şi la 6 luni atestă evoluţia postoperatorie Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN