* Categorle ndcate sunt: (1) apartament; (2) casa de locut; (3) casa de vacanta; (4) spat comercale/de prnducte. *2) La "Ttular" se mentoneaza, n cazul bunurlor propr, numele propretarulu (ttularul, sotul/sota, coplul), ~!r n cazul bunurlor n copropretate, cota-parte ~ numele copropretarlor:. Bunur moble L Autovchcule/autotursme, tractoare, ma~n agrcole, ~alupe, ahtur ~ alte m,jloace de transport care sunt supuse nmatrcular, potrvt leg! --~.,,, ' ~ ' ~----...;.;;. '' """ ' -""'-~'-"' ~-~~ro-=-----~~~tm~~u~tu~/f-,~6~~~-a~l~g::x,.;~4~~!.l'. ~+----~.llx:bl=:= =---~-L- 2'.'~~~'Cl/Z~CVU.~~-------1 \ /JU~. Cl 1A:>. ~-J~ ---~~~-----+---=-------1-------+-----'---~-1----='--~.v---==--~~-..-; f ---------<---------+-------+------+---------~ ------------+--------..,,_, -+-... ~... _" '! l! l f----.-j --~ 2. Bunur sub forma de metale pretoase, bjuter, obecte de arta!, de cult, colect <le arta ~~ m:msmatca. obecte care fac parte dn patrmonul cultural natonal sau unversal, a dror valoarr fosumata depa~e~te 5.000 de euro NOT.A: Se vor mentona toate bunurle aflate n propretate, ndferent daca ele se afla sau nu pe tertorul Romanc 1~1 momentul declarar. l'."c:--,..,...,,,,.,.,..,,., [.. 1------------------------<---------------+-------------- ---~ j \.._../ ------------+------+--------------+-------- ---------~.! - ------- -------,'"'----------1--------------+----------- --------\! L-------------=-:0----1---------------t-----------------------; ( L - - -------------------..J'--------------,- ~--- UL Bunur moble, a caror valoare depa~e~te 3.000 de euro fecare, ~ ~N!foncle 12!un bunur moble lnstranate n 1------- -------1---t-----l-------------+--------T------ ------: 1 [,.a J...1- ~.---- --- 2
t v. Actve fnancare 1. Contur ~ depozte bancare, fondur de nvestt, forme echvalente de economsre ~ m 1 cstrr. ndusv cardurle de credt, daca valoarea nsumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euro Se vor declara nclusv cele aflate 'n banc sau nsttut fnancare dn stranatate. \ \ ~ t/,, ~ l. / ',,,---.._ l ±==3 ~, *Categorle ndcate sunt: (1) cont curent sau echvalente (nclusv card): (2) depozl bancar sm1 echvalente: (3) fondur de nvestf sau echvalente, nclusv.fondur prvate de pens sau alte sslone cr acumularc (se vor declara cele aferent~ anulufscal anteror). 2. Phlsamente, nvestf drecte ~ mprumutur acordate, daca valoarea de pata nsumata a tuturnr acestora depa~e~te 5.000 de euro ' Se vor declara nclusv nvesttle ~ partcparle n stranatate. OO:l~~tr~~j~~~S-. ~~:,,], ~ ~--- t- -----! - '... ~ --- --! L ' ~! - J *Cuegor!e ndcate sunt: {l;j hrt de valoare defnute (ttlur de stat, cert{fcate, ohlga(un); aqun sau pc1r{ socale n socetaf cmnercale: ( 3) mprumutur acordate n nzune personal. / ') J -, 3 L
an: 3. Alte actve producatoare de ventur nete, care nsumate depa~esc echvalentul a 5.000 de euro p<: ::::::::::::::::::::::::::::::::::~:_:::::::::::::::::::::::~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::: :::::::::::. Se vor declara nclusv cele aflate n stranatate. V. Dator Debte, potec, garan{ emse n benefcul unu tert, bunur achztonate n sstem leasng ~ ascmenca bunur, daca valoarea nsumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euro ajte r- 1 Se vor declara nclusv pasvele fnancare acumulate n stranatate.,, foeluna Ouwna 1'u.ho/?a.,WJJ'. ;-- ---- \ f-------------------.----------.---------+--------------1! ~ ~,, ~ - ---------r---------- l J V. c~ujour, servc sau avantaje prmte gratut s:au subventonate fata de valoarea de pata, dn pa.rtea unor persoane, organzat, socetat comercale, reg autonome, compan/socetat natonale sau nsttut publce romane~t sau strane, nclusv burse, credte, garant, decontar de cheltucl, ahele decat 4:e!e ale angajatorulu, a caror valoare ndvduala depa:}e:}te 500 de euro*! 1. 1. Ttular '-.../.! ~---- -----------+----------------------------r------------4 ~ f----- 1.2. Sotf sote j :!---------- j 1.3. Cop j l *Se excepteaza de la declarare cadourle $ tratafle uzuale prmte dn partea rudelor de Kradul :,.; a! ll-lea '. J! 4
V. Ventur ale declarantulu ~ ale membrlor s de famle, realzate n ultmul an fscal ncheat, (potrvt art. 41 dn Legea nr. 571/2003 prvnd Codul fscal, cu modfc~rle ~ completarle ulteroare) Se vor declara nclusv venturle provente dn stranatate. eoctn fl,+ c 1 lr>hll /u u 'l1m Pn'r.u()falo_ 1.2. Sot/sote COCH> j./,1 GtlCOR.@l'h- &t</ P~ 1.3. Cop,,.----.,..-- atltlt'/ c-71/y ~.n.o~er ' t"r.t (OC>. kt tj.t4oo(xj hr'_ 2.1. Ttular 2.2. Sot/sote -C 3.2. Sotfsote 4.2. Sot/sote ' '., '.f 5.2. Sotfsote e<ocm'1-111 oojwl'f /Jf"/ 17 G O/L 6.2. Sotfsote 61::1:?, Je, J 5 ' ~ - ".
7.2. Sot/ so te --- ~-1 ' r--------------1---~-----------t------------+---------- -l \ 8.2. SoVsote los~c E= ==~ --------'----------------"'--------------L------- - ---' Prczenta declarate consttue act publc ~ caracterul ncomplet al datelor mentonate. raspund potrvt leg penale pentru nexacttatea sau Data completar 06 ({) ~ ~Jf;,...... 0.... Semnatura ~.... 6
\ ;::,y rne...! :-1z;~hk.:g~lul! 1 \llettulanllu.... r:~cdc1p mnm.aljper.nnl?datdnlm'v A'Ul( tunlnk:/01brl:t:rdvrullc.c'lbn:te&re. ~ 1 \ c\lcpn!c5mlle~1~cvleprnnleru 1~nbelmtataQU1.xW"~rroresare!Mc/! l ~}!afj:r.c~ rx.'gll\.amrtultale!hlfllll A<OOaj2>,.~ \, _J _ ) Prn rude de gradul se lntelege parnt pe lne ascendenta :? cop pe lne des~~ndenta. cl Sc vor declarn numele, denumrea ~ adresa benefcarulu de contract unde, prn caltatea de\nuta. ttularul sotul/so\a ~ rudele de gradul l l'b\n contracte. a~a cum sunt defnte la punctul 5. Nu se declara contractele soceta: lor comercale pe ac un la care declaranul 1mpreuna cu '''' ulso a rudelc de gradul de 1 n ma pu 'n de 5% dn captalul socal al socetal :, ndferent de modul de dobandre a ac. unlor. mcn!onate. Prezenta declarate consttue act publc ~ rspund potrvt leg penale pentru nexacttatea sau caracterul ncomplet al datelor... Data completar.. t2.. ~.:.r?...':?..... ~!~ ~~~r... 8