_ ;jc'.,,. _.' ERE I ')t nnau.l 05 1 _._L'111V~4Ii lv~~~, avand Iunct ia de 1 I //-c e A/T_ CO H C//..J / T7f-12.._ 1- _:f.7?c ~ _ -F-"'--=--='--'-'--

Transcriere

1 _ ;jc'.. _.' ERE ')t nnau.l 05 1 _._L'111V~4 lv~~~ avand unct a de 1 -c e AT_ CO H C..J T7f-12.._ 1- _:f.7?c ~ _ -F-"'--=--='--'-'--~'-=-'---- o V <#-tel _ decla re propra raspundere ca ;11 '1 '. t; mla (sot soe cop aflat T ntr t ere) d tn urmatoar t" act r: _ d _ l : BU UR MU LE 1). Te renur ( se VOl" eclara J.lus. ' cele aflat n alte tar) ; Categor n (agr col fores er nr r: vlan lucu pa alte cate gor { en r ra la Cota. 7 loare n f: ta Modul de TtUlnrl dohandr parte de dobandre mpoz ta re ----t;; :' _ l " _~ L. L_. ---j r J : A re ' l 'u.e nr L - l4 - - rj f}-(.lf '51- o..l:z~ LtJC"r1' --ll---- :- -L ~~--+-- ' L_. (:'e decl: 'a.l.tu~.;.d aflare al e r r ~ ap: 11m e 1. a a de c115:tt ;{ c: npl spat C ercalede pr d c ): ' Ttular re

2 . BUNUR MOBLE 1. Autovehculeautotursme tractoare rnasn agrcole salupe ahtur s alte mjloace de transport care sunt supuse nmatrcular potrvt leg: Natura Marca Numar buca] Anul de fabrlcate Modul de dobandre. :'...'.' 2. Bunur sub forma. de metale pretoase bjuter obecte de arts. s de cult colect de arta s numsmatca obecte care fac dn patrmonul cultural natonal sau unversal sau altele asemenea a carer valoare nsumata dep asesc euro: L.: Descrere sumara Anul dobandr Valoare estmata ~.. '. :. BUNUR MOBLE A CA.ROR VALOARE DEPA.SESTE EURO FECARE S BUNUR VOBLE NSTRANATE N UL TMELE 12 LUN: Natura bunulu nstranat Data ln strhnar Persoana catre ca re s-a nstranat Forma n stralnar! Val oarea. 2

3 V. ACTVE FNANCARE 1. Contur s depozte baneare fondur de nvestt forme eehvalente de eeonomsre s nvestre daca valoarea nsumata a tuturor aeestora depaseste euro ( se va declara nclusv eele aflate n banc sau nsttua fnancare dn stranatate): nsttuta care admnstreaz' ~ adresa acestea Tpul ( cont curent card depozt bancar fondur de nvestt fondur prvate dn pens etc) ~ f -! ~ Valuta "~ Deschs n contul! ' '--- Sold valoare la z.- 2. Plasamente nvestt dreete ~ mprumutur aeordate daca valoarea de pata nsumata a tuturor aeestora depaseste euro (se vor declara nclusv nvesttle s partcparle 'n stranatate): Emtent ttlusocetatea ~f p u! ( hart de valoare Nurnar de tt lurcota de n care persoana este det nut e - ttlur de sta t partcpare actonar san asocat certfcate oblgatun benefcal' de rnprumut acsun sau part socale n soc etatl com ercale rnprurnutur acordate n \ nurne personal)! Valoarea totala n le 0" f.'! 3

4 1t 3. Alte actve producatoate de ventur nete care nsumate depasesc echvalentul a euro pe an ( se vor declara nclusv cele atlate n stranatate) v. DATORH Debte (nclusv taxe neachtate) potec garant emse n benefcul une tert bunur achztonate n sstem leasng s alte asemenea bunur daca valoarea nsumata a tuturor acestora depaseste euro( se vor declara nclusv pasvele acurnulate n stranatate): Credtor Contractat n anul Scadent ' ~ Valoare V. CADOUR~ SERVCn SAD AVANTAjE PRMTE GRATUT SAD SUBVENTONATE FAT\. DE VALOAREA DE PlATA DN PARTEA UNOR PERSOANE ORGANZAT SOCETAT COMERCALE REG AUTONOME COlVPANHSOCECTAT NATONALE SAD NSTTUT P UBLCE ROMANEST SAV STR.ANE NCLUSV BURSE CREDTE GARANT DECONTAR DE CHELTUEL SAD ALTE ASEl\1ENEA A "-.:...r CAROR VALOARE NDVDUALA. DEPASESTE 300 EURO (se exceptcaza de la declarare cadourle s tradtle uzuale prmte dn parte3 rudelor de gradul s n ). Cne a realzat Sursa ventulu nume ' Servclul prestatobectul Vent anual ncasat -: r:.._ ( 4

5 ' 1. Ttular. 2. Sotsote ' 3. Cop...' Vcntul Adresa Generator de ventur! '! V VENTURl ALE DECLARANTULU ~ ALE MEMBRLOR SAl DE FA\1LE REALZATE N ULTMUL AN FSCAL NCHEAT (potrvt art. 41 dn Legea nr Codul "<Fscal el modfcarle s completarle ulteroare se vor declara nclusv venlturle provente dn stranatate): Cn e realzeaza ventul Surs a ventulu: Nume Ser vcul prestatob ectul ' 2.~t e adresa gene rato r de vent 1. VENTUR DN SALARl ~tj-uf-t2 4-r saul-pa-r ( Vent anual ncasat f);6;z:j ' 2-1- f! t3. Cop 2. VENn-UR 1 _1 DN - ACTVTAT - NDEP""'NDENTE ~ 1 1.Ttular j2.sotsote 13.Cop 3. VENTUR DN CEDAREA FOLOSNTE BUNURLOR l.ttular J 2.Sotsote 3.Cop -'- ' 5

6 4.VENTUR DN NVESTT l.ttular -: 2.Sotsote -: 3.Cop 1 L''tular 2.Soțsoțe 13.Cop ' 1 5 VENTURl DN PENS 11.Ttua r 2.Sorso!e \ j 3.Cop! 7VENTUR DN PREV $1 JOCUR DE NORGe 1 l.ttular 1 2.Sotsote 3.Cop 7 7 3' 8. VE NTUR DN ALTE SURSE 1! Prn famle se ntelege sotulsota s cop aflat n ntretnerea acestora. La tt ular se mentoneaza n cazu l bunurlor propr nemele propretarulu ( ttularsotsotecopl) ar n cazul bunurlor n copropretate cota-parte s numele propr etarlor. Prezenta declarate consttue act publc s raspund potrvt leg penale pentru nexacttatea sau caracterul ncomplet al datelor mentonate. ~ Data completar ej r - Q't ~ <?C([}3 Sernnatura ~~ 6

7 ) ~#)VC4Y A){'t:J~. { lfe' a d 4eET. C{]~C(' 4-f2.[e - ~_. n.. ) j PH \' () RE. t J o 1 \ f' HflLOf O( J J L "" \( - " LOR - -.>.:': <. 1 e'( -! H'.( L na f..f ) U C' tt.t J l' f. 'lp e' po a.1.. (J. ~