Microsoft Word - 03 Hecser Miocardita.doc

Transcriere

1 Rom J Leg Med 15 (4) (2007) 2007 Romanian Society of Legal Medicine Miocardita idiopatică cu celule gigante: cauză de moarte subită Lazlo Hecser *, D. Matei, Harald Jung, D. Biriş,, G. Csiki Abstract: Giant-Cell Myocarditis: Cause of Sudden Death. Myocarditis is commonly a mild or subclinical disease, but it may cause fatal heart failure or underline sudden cardiac death. The clinical cource, unlike that of lymphocytic myocarditis, is usually characterized by progressive congestive heart failure, frecvently associated with refractory ventricular arrhythmia. Several instance of cardiac transplantation have been reported, however, the efficacy of transplantation has been questioned because the disease can recur in the transplanted heart. We presented an identified case after sudden death. The women of 47 old-year died within physical activity. The autopsy and histopathology of heart confirmed the giant-cell myocarditis. Key words: Giant-cell myocarditis, Sudden death M iocardita este o boală cu manifestări clinice moderate sau subclinice, dar poate cauza insuficienţă cardiacă fatală sau induce moartea subită cardiacă [1]. Incidenţa miocarditei este dificilă în a studia pentru că simptomatologia clinică a bolii variază în mare măsură şi pentru că examinarea histopatologică este absolut necesară pentru a confirma acest diagnostic [1,2]. In unele studii care au analizat cazuistica de autopsii, miocardita s-a confirmat în % a cazurilor [3,4]. Miocardita este cauza majoră a morţii subite la copii şi la adolescenţi [5,6], totuşi, semnificaţia miocarditei ca şi cauză de deces la populaţia generală rămâne, încă, neprecizată [7]. Kytö şi colab.[8], într-un studiu retrospectiv, au abordat incidenţa miocarditei fatale la populaţia generală în Finlanda, Miocardita s-a confirmat în 639 cazuri, incidenţa fiind de 0.46 la persoane (95% IC : ), şi de 0.47 la 1000 decese (95% IC : ). Incidenţa a fost mai mare la bărbaţi (0.51), în comparaţie cu persoanele de sex feminin (0.42), cu semnificaţie statistică a diferenţei (p<0.001). Incidenţa miocarditei cu evoluţie fatală a fost evident semnificativă la copii şi adolescenţi (6 cazuri la 1000 decese). S- a precizat că, reexaminarea histopatologică a prelevărilor miocardice a stabilit incidenţa miocarditei fatale de 0.15 la persoane. Miocardita cu celule gigante este o boală gravă care prezintă, de regulă, o insuficienţă cardiacă fulminantă sau acută, uneori asociată cu diferite boli autoimune, ca timomul [9] sau hipersensibilitate medicamentoasă [10]. Manifestarea clinică este tahicardia ventriculară (15%), bloc cardiac complet (5%) şi sindromul coronarian acut (6%), incidenţă care este mai mare decât în cazul miocarditei limfocitare [11]. Pacienţii care au miocardită cu celule gigante *) Corresponding author, Conf. Dr., Institutul de Medicină Legală Târgu Mureş, Tg.Mureş, str. Vulcan nr.10, jud. MS, tel./fax. 0265/

2 Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XV, nr. 4, 2007 au şanse foarte reduse în ce priveşte asistenţa insuficienţei cardiace. S-a stabilit, că la 29% din această categorie de bolnavi apare tahicardia ventriculară severă şi 15% prezintă, în evoluţie rapidă, bloc atrio-ventricular (în 8% din cazuri acest proces este complet) [12]. Prin urmare, suspiciunea clinică pentru miocardita cu celule gigante este semnificativă la pacienţi care au boli asociate acestei stări patologice, care eşuează de a reacţiona la terapia obişnuită sau la dezvoltarea tahicardiei ventriculare sau blocului cardiac, inclusiv fibrilaţia ventriculară. Pacienţii care au insuficienţă cardiacă în urma miocarditei cu celule gigante au o reacţie pozitivă în cazul transplantului de cord şi privind tratamentul cu imunosupresive, care pot îmbunătăţi supravieţuirea chiar în situaţia stării de netransplant cardiac. Pacienţii la care nu se aplică imunopresie au o supravieţuire de 3 luni, în comparaţie cu cei care au primit imunosupresie cu cicloporină, la care supravieţuirea este de 12.3 luni (p=0.003) [11]. Prezentare de caz Numita L.V. de 47 ani, căsătorită, din Tg.Mureş, a decedat la data de în com.c, jud.ms, locuinţa părinţilor. Alterarea stării generale a apărut subit, cu evoluţie extrem de rapidă. Moartea a fost confirmată de serviciul de urgenţă care ajunge în localitate la orele 22:45 ( ). S-a aplicat, iniţial, terapie de urgenţă cu atropină 3 fiole, adrenalină 9 fiole, IOT, masaj toraco-cardiac, 45 de minute, fără rezultat. Numita a fost în concediu şi s-a deplasat la ţară, la părinţi pentru tăierea porcului. După declaraţia soţului, persoana în cauză a lucrat în Spania, şi la ultimul control medical efectuat în Spania în 2007, a fost declarată sănătoasă. Fig.1. Miocarditã idiopaticã cu celule gigante (Hpt.nr /2007; col HE x 100) Autopsia medico-legală consemnează talia de 178 cm, tip constituţional normostenic. Cord de 500 g, cavităţile cordului dilatate, endocardul uşor îngroşat, ventriculul stâng de 14mm diametru cu numeroase zone sidefii mai ales teritoriul postero-septal, friabilitate moderată. Arterele coronare cu ateroscleroză incipientă, lumenul larg. Stomacul plin cu 269

3 Hecser L et al Giant-Cell Myocarditis: Cause of Sudden Death alimente (700 ml, cârnaţi, sângerete, etc.). Aorta toracală şi abdominală cu ateroscleroză gr.i. Uter absent (histerectomie veche). Edem pulmonar de intensitate medie. Examenul histopatologic al cordului (Hpt , IML Tg.Mureş) a stabilit miocardita cu celule gigante (fig.1), miocardiosclero-fibroză diseminată accentuată (fig.2, 3), infiltrat limfocitar şi histiocitar în focare diseminate, în zonele fibroase (fig.4). S-a conlcuzionat că moartea numitei L.V. de 47 ani a fost neviolentă, cauza medicală a morţii a fost stopul cardiac consecutiv miocarditei difuze cu celule gigante. Etiologia procesului miocardic nu s-a putut preciza. Fig.2. Fibrozã miocardicã (Hpt.nr /2007; col VG x 40) 270 Fig. 3. Infiltrat limfo-histiocitar cu fibrozã miocardicã (Hpt.nr.17541/2007; col HE x 40)

4 Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XV, nr. 4, 2007 Discuţii Fig.4. Fibrozã miocardicã severã, infiltrat limfo-histiocitar miocardic (Hpt.nr.17542/2007 ; col HE x 40) Epidemiologia miocarditei fatale la populaţia generală rămâne evident neclarificată pentru că prezentarea clinică şi constatările miocarditei sunt semnificativ variabile, pe de altă parte şi pentru că diagnosticul final trebuie confirmat prin autopsie şi examenul histopatologic pe cazuistică [2,8]. Precizările au importanţă semnificativă privind tipurile de miocardită care se referă la miocardita limfocitară, miocardita idiopatică cu celule gigante şi miocardita eosinofilă [11]. Miocardita idiopatică cu celule gigante este un tip de miocardită frecvent fatală; numai în jur de 80 cazuri au fost publicate până în 1997 [12] şi au existat doar două mici serii clinice consemnate [13,14]. Evoluţia clinică, astfel decât miocardita limfocitară [15], este, de regulă, caracterizată de insuficienţă cardiacă congestivă progresivă frecvent asociată cu aritmie ventriculară (chiar fibrilaţie ventriculară). Mulţi bolnavi decedează în urma acestei stări, dar există şi posibilitate unei supravieţuiri, perioadă relativ largă mai ales în cazul aplicării unei imunoterapii [16,17]. Există cazuri de transplant cardiac, care s-a aplicat în unele cazuri [18], dar eficienţa transplantului a rămas în discuţie pentru că boala poate să apară chiar pe cordul transplantat [19,20]. Până în 1984 diagnosticul s-a stabilit, s-a confirmat pe baza necropsiei efectuate cu prelevări histopatologice cardiace. După această perioadă, diagnosticul s-a confirmat prin biopsie endo-miocardică efectuată la bolnavi cu simptomatologie orientativă. Precizarea diagnosticului impune terapie specifică cu eficienţă reală [13]. Epidemiologia, cauzele şi evoluţia miocarditei idiopatice cu celule gigante şi efectul terapeutic, ce include şi transplantul de cord, nu s-au investigat sistemic. Cooper şi colab.[21] au identificat 63 bolnavi la care s-a confirmat diagnosticul de miocardită idiopatică cu celule gigante. Din această cazuistică 33 bolnavi au fost de sex masculin, iar 30 de sex feminin; vârsta medie a fost de 42.6 ani. Majoritatea pacienţilor a prezentat o insuficienţă cardiacă 271

5 Hecser L et al Giant-Cell Myocarditis: Cause of Sudden Death congestivă (47 cazuri, 75.0%), mai rar aritmie ventriculară (9 cazuri, 14.0%) sau bloc cardiac 3 cazuri, 5.0%). In 4 cazuri simptomatologia a suspectat un infarct miocardic acut, care de altfel, nu s-a confirmat. Incidenţa decesului la pacienţi a fost foarte semnificativă (89%) şi supravieţuirea medie după debutul simptomatologiei a fost de 5.5 luni. Incidenţa miocarditei idiopatice cu celule gigante la diferite categorii de vârstă este variată. Datele de literatură de specialitate consemnează incidenţa acestei boli la copii şi la tineri [22], chiar la vârsta de 6 luni, dar nu s-a precizat tipul miocarditei [23]. In alte studii, boala apare mai ales la vârsta de 37 de ani [13], sau la 48 de ani [14]. Se însemnează boala chiar la pacient de 88 de ani [24]; la această categorie boala este foarte rară şi poate avea o evoluţie fulminantă sau non-fulminantă. Miocardita cu celule gigante poate apare ca o complicaţie a unor boli, cum este sarcoidoza, mai ales la negri [25], boli autoimune (boala idiopatică de colon, fie boala Crohn sau colita ulceroasă). In acest sens, imunoterapia cu corticoizi sau cu ciclosporină, azotioprină are efect pozitiv, incluzând şi pretransplantul de cord [21,26]. Există elemente care sugerează că miocardita idiopatică cu celule gigante este o boală autoimună dependentă de limfocitele T CD4-pozitive. Studii experimentale au indus miocardită cu celule gigante la şobolani în urma autoimunizării cu miozină [27,28]. Miocardita cu celule gigante, experimentală sau la oameni, se caracterizează prin infiltrat limfocitar T şi histiocitar. Terapia cu ciclosporine şi cu anticorpi anti-limfocitar T poate preveni miocardita cu celule gigante [29]. Terapia cu muromonab-cd3 prelungeşte supravieţuirea bolnavilor, dar în cazul terapiei combinate muromonab-cd3 + corticosteorizi, supravieţuirea este mai limitată [29]. Patogeneza poate fi similară cu datele experimentale. Această ipoteză este susţinută şi de faptul că miocardita cu celule gigante poate să reapară la pacienţi care au beneficiat de transplantul de cord [21]. Prognosticul miocarditei cu celule gigante în comparaţie cu miocardita limfocitară, este foarte rezervat [1,9,21]. Bibliografie 1. Feldman A, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med 2000; 343: Aretz H. Myocarditis: the Dallas criteria. Hum Pathol 1987; 18: Wakafuji S, Okada R. Twenty year autopsy statistics of myocarditis incidence in Jpan. Jpn Circ J 1986; 50: Carniel E, Sinagra G, Bussani R, et al. Fatal myocarditis: morphologic and clinical features. Ital Heart J 2004; 5: Eckart R, Scoville S, Campbell C, et al. Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Ann Intern Med 2004; 141: Neuspiel D, Kuller L. Sudden and unexpected natural death in childhood and adolescence. JAMA 1985; 254: Kytő V, Saraste A, Voipio-Pulkki L-M, Saukko P. Incidence of fatal myocarditis: a population-based study in Finland. Am J Epidemiol 2007; 165: Kytő V, Saukko P, Lignitz E, et al. Diagnosis and presentation of fatal myocarditis. Hum Pathol 2005; 36: Kilgallen C, Jackson E, Bankoff M, et al. A case of giant cell myocarditis and malignant thymoma: a postmortem diagnosis by needle biopsy. Clin Cardiol 1998; 21: Daniels P, Tazelaar H, Edwards W, et al. Hypersensitivity myocarditis presenting histopathologically with fulminant giant cell myocarditis. Cardiovasc Pathol 2000; 9: Cooper LT Jr. Acute heart failure due to fulminant and giant cell myocarditis. Herz 2006; 31:

6 Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XV, nr. 4, Okura Y, Dec G, Hare J, et al. A multicenter registry comparison of cardiac sarcoidosis and giant cell myocarditis. Circulation 2000; 102 (suppl.ii): Cooper TL Jr, Berry GJ, Rizeq M, Schroeder JS. Giant cell myocarditis. J Heart Lung Transplant 1995; 14: Davidoff R, Palacios I, Souther J, et al. Giant cell versus lymphocytic myocarditis: a comparison of their clinical features and long term outcomes. Circulation 1991; 83: Mason JW, O Connell JB, Herskowits A, et al. A clinical trial of immunosuppresive therapy for myocarditis. N Engl J Med 1995; 333: Desjardins V, Pelletier G, Leung TK, Waters D. Succesful treatment of severe heart failure caused by idiopathic giant cell myocarditis. Can J Cardiol 1992; 8: Ren H, Poston RS Jr, Hruban RH, et al. Long survival with giant cell myocarditis. Mod Pathol 1993; 6: Briganti F, Esmore DS, Federman J, Bergin P. Succesful heart transplantation in a patient with histopathologically proven giant cell myocarditis. J Heart Lung Transplant 1993; 12: Kong G, Madden B, Spryrou N, et al. Response of recurrent giant cell myocarditis in a transplanted heart in intensive immunosuppression. Eur Heart J 1991; 12: Gries W, Farkas D, Winters GL, Costanzo-Nordin MR. Giant cell myocarditis: first report of disease recurrence in the transplanted heart. J Heart Lung Transplant 1992; 11: Cooper LT Jr, Berry GJ, Shabetai R. Multicenter Giant Cell Myocarditis Study Group Investigators. N Engl J Med 1997; 336: Goldberg GM. Myocarditis of giant-cell in an infant. Am J Clin Pathol 1955; 25: Marin AB, Webber S, Fricker H, et al. Acute myocarditis: rapid diagnosis by PCR in children. Circulation 1994; 90: Davies MJ, Pomerance A, Teare RD. Idiopathic giant cell myocarditis distinctive clinicopathological entity. Br Heart J 1975; 37: Sharma O, Maheshwari A, Thaker K. Myocardial sarcoidosis. Chest 1993; 103: Glesby MJ, Hoover DR. Survivor treatment selectin bias in observational studies: examples from the AIDS literature. Ann Intern Med 1996; 124: Kodama M, Matsumoto Y, Fujiwara M, et al. A novel experimental model of giant cell myocarditis induced in rats by immunization with cardiac myosin fraction. Clin Immunol Immmunopathol 1990; 57: Kodama M, Hanawa J, Saeki M, et al. Rat dilated cardiomyopathy after autoimmune giant cell myocarditis. Circ Res 1994; 75: Zhang S, Kodama M, Hanawa H, et al. Effects of cyclosporine, prednisolone and aspirin on rat autoimmune giant cell myocarditis. J Am Coll Cardiol 1993; 21: