Ghid pentru spitale, chirurgi și specialiști în analiza costbeneficiu privind costurile și beneficiile chirurgiei refractive corneene *Acest ghid a fo

Transcriere

1

2 Ghid pentru spitale, chirurgi și specialiști în analiza costbeneficiu privind costurile și beneficiile chirurgiei refractive corneene *Acest ghid a fost elaborat în cadrul proiectului Centrul Regional pentru Terapii Laser Avansate în Oftalmologie (RECALT), cod e-ms: RORS 11, finanțat de Uniunea Europeană prin Programul Interreg-IPA de Cooperare Transfrontalieră România-Serbia. Informații suplimentare privind analiza cost-beneficiu în domeniul chirurgiei refractive corneene pot fi accesate pe site-ul proiectului, la adresa:

3 Cuprins 1. Scop Viciile de refracție Vederea Tipuri de vicii de refracție Miopia Hipermetropia Astigmatismul Soluții terapeutice pentru corectarea viciilor de refracție Ochelarii Specificații tehnice ale lentilelor aeriene Tipologia lentilelor aeriene și a ramelor Frecvența înlocuirii ochelarilor Costuri medii anuale ale pacienților cu înlocuirea ochelarilor Întreținerea ochelarilor Avantaje și dezavantaje ale purtării ochelarilor Lentilele de contact Specificații tehnice ale lentilelor de contact Tipuri de lentile de contact Frecvența înlocuirii lentilelor de contact și costuri Avantaje ale purtării lentilelor de contact Ortocheratologia Lentilele intraoculare Chirurgia refractivă corneană Investiții în infrastructură pentru chirurgia refractivă corneană Informații privind ciclul de exploatare în chirurgia refractivă corneană Metoda Femto LASIK Metoda Trans-PRK Infrastructura tehnico-umană necesară Bugetul investiției Devizul general Surse de finanțare a investiției Graficul de realizare a investiției Planificarea financiară Estimarea veniturilor Estimarea cheltuielilor Bugetul de venituri și cheltuieli estimat Pragul de rentabilitate Calculația costurilor Tabloul fluxurilor de numerar Analiza fezabilității financiare Analiza fezabilității economice Previziuni financiare în sectorul public Previziunea efectelor socio-economice Fezabilitatea economică Analiza senzitivității... 88

4 1. Scop Viciile de refracție constituie principala cauză a problemelor de vedere la nivel mondial, afectând productivitatea și, în general, calitatea vieții pacienților. Soluția cea mai răspândită este cea a purtării de ochelari (chiar și această soluție rămâne indisponibilă pentru unele categorii sociale, care nu au posibilități materiale pentru efectuarea consulturilor oftalmologice și pentru achiziționarea ochelarilor). O alternativă comună la purtarea de ochelari este purtarea de lentile de contact. Ochelarii și lentilele de contact obișnuite nu modifică puterea refractivă a ochiului și nu induc efecte permanente asupra vederii, ci contribuie la focalizarea corectă a luminii pe durata purtării (prin propria putere refractivă). Pentru pacienții aflați în căutarea unor terapii cu efect permanent, chirurgia refractivă corneeană constituie principala opțiune. În general, aceasta este recomandată persoanelor cu vârste de de ani. În prezent, în țările dezvoltate, cele mai populare metode de chirurgie refractivă corneeană sunt Femto LASIK și Trans PRK. Pacienții apreciază metoda Femto LASIK datorită dobândirii rapide a vederii optime, dar și datorită durerii și disconfortului post operator reduse. Metoda Trans PRK este apreciată de pacienți datorită costurilor inferioare, dar și datorită absenței riscurior de desprindere sau infectare a flapului (în metoda Trans PRK neexistând flap). Pentru copii și tinerii sub 21 de ani există opțiunea ortocheratologiei (purtarea lentilei de noapte), care, cu toate că nu are efect de corectare permanentă a viciilor de refracție, contribuie la reducerea ritmului de progresie al acestora și permite evitarea purtării de ochelari sau lentile de contact pe timp de zi. În cazul persoanelor cu vârste de de ani cu vicii de refracție severe sau grosimi reduse ale corneei, pentru care chirurgia refractivă nu constituie o opțiune eficientă, există alternativa implanturilor intraoculare de tip PIOL (cu păstrarea cristalinului propriu). Pentru persoane cu vârste de peste 40 de ani la care se manifestă probleme de acomodație sau cataractă, există alternativa implanturilor de tip IOL (înlocuirea cristalinului cu o lentilă articifială). Pacientilor cu miopie malignă li se recomandă evitarea eforturilor fizice intense și urmarea unui tratament medicamentos. Terapia medicamentoasă constă în vasodilatatoare și vitamine, cu scopul de a îmbunatăți circulația sângelui la nivel retinian. Decizia asupra soluției terapeutice se impune a fi luată de pacient și medic în funcție de gravitatea viciului de refracție, starea generală de sănătate a pacientului, caracteristicile personale ale acestuia, costul diverselor opțiuni, riscurile asociate, durata efectelor produse, impactul asupra calității vieții. Inevitabil, tehnologiile medicale disponibile la nivel local, pregătirea medicului curat și gradul de informare al pacientului constituie factori relevanți în luarea deciziei. Spitalele publice din România sau Serbia nu dispun de infrastructura necesară pentru efectuarea de intervenții chirurgicale refractive corneene. Excepție face în acest moment Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara, care a fost dotat cu echipamente de ultimă generație prin intermediul unui proiect cu finanțare nerambursabilă (proiectul RECALT, cod RORS 11, finanțat de Uniunea Europeană prin Programul Interreg-IPA de Cooperare Transfrontalieră România-Serbia). Un număr mic de clinici oftalmologice private din regiune dispun de dotări pentru chirurgia refractivă corneeană, aceste dotări făcând însă în general parte din generațiile tehnologice mai vechi. Creșterea gradului de apelare la servicii de chirurgie refractivă corneană în celelalte părți ale lumii, dar și creșterea puterii de cumpărare a populației din regiune alimentează o creștere a interesului la nivel regional pentru acest tip de servicii. Pe aceste considerente, investițiile în domeniul chirurgiei refractive corneene devin necesare atât pentru clinicile private, cât și pentru spitalele publice. În același timp, tehnologia specifică este costisitoare, valoarea investițiilor necesare fiind ridicată. Unitățile spitalicești publice și private din regiune vor fi puse în consecință în situația de a atrage surse 1

5 de finanțare importante. Implicit, realizarea unor studii de fezabilitate va fi obligatorie pentru fundamentarea deciziei de alocare a capitalului, indiferent de proveniența acestuia. Prezentul ghid are scopul de a trasa liniile directoare în configurarea investițiilor în domeniul chirurgiei refractive corneene și în analiza fezabilității financiare și socio-economice a acestora. Planificarea și implementarea unei investiții în domeniul chirurgiei refractive corneene va impune colaborarea între personalul administrativ al organizației publice sau private care promovează investiția, echipa de chirurgi oftalmologi care va exploata facilitățile, echipa de arhitecți și ingineri proiectanți însărcinată cu proiectarea construcțiilor noi sau a lucrărilor de amenajare a construcțiilor existente, echipa de economiști însărcinată cu elaborarea planificării financiare, evaluarea fezabilității financiare și evaluarea fezabilității socio-economice. În aceste condiții, capitolul 2 este destinat proiectanților și economiștilor, având rolul de a explica importanța refracției în formarea vederii, tipurile de vicii de refracție și modalitățile de manifestare ale acestora. Aceste informații sunt cunoscute specialiștilor în domeniul medical (reprezentanți ai unității medicale care promovează investiția), dar nu și experților însărcinați cu proiectarea tehnică și financiară a investiției. Înțelegerea viciilor de refracție și a impactului acestora asupra calității vieții pacienților constituie o premisă esențială în realizarea analizei cost-beneficiu. Capitolul 3 prezintă soluțiile de tratament disponibile în corectarea viciilor de refracție. Aceste soluții pot constitui un element de raportare în evaluarea fezabilității investițiilor în domeniul chirurgiei refractive corneene (într-o abordare incrementală). Capitolul 4 furnizează informații privind modalitatea de configurare a investițiilor în domeniul chirurgiei refractive corneene. În acest sens, este descris ciclul de exploatare specific prestării serviciilor de chirurgie refractivă corneană, fiind evidențiate resursele necesare derulării acestuia. În baza necesarului de resurse este construit un buget investițional și sunt furnizate informații privind conceperea graficului de implementare a investiției. Metodologia este evidențiată în baza unui studiu de caz focalizat pe crearea unor facilități medicale pentru chirurgie refractivă corneană prin metodele Femto-Lasik și Trans-PRK. Capitolul 5 este destinat explicării principiilor de realizare a planificării financiare aferente activității de exloatare. Sunt prezentate ipotezele de bază ale planificării și sunt identificate principalele venituri și cheltuieli generate în activitatea de exploatare planificată. Sunt stabiliți factorii determinanți pentru fiecare tip de venit și cheltuială și sunt prezentate principiile de determinare a pragului de rentabilitate. Capitolul 6 prezintă metodologia de calculare și interpretare a principalilor indicatori specifici analizei fezabilității financiare a investițiilor. Capitolul 7 are în vedere identificarea costurilor și beneficiilor sociale asociate chirurgiei refractive corneene. Disponibilitatea populației de a plăti este propusă drept bază a cuantificării beneficiilor sociale. Este prezentată metodologia de calculare și interpretare a indicatorilor specifici analizei fezabilității economice. Capitolul 8 scoate în evidență principiile de bază în analiza senzitivității asociate fezabilității economice a investițiilor. Informațiile prezentate au rolul de a facilita înțelegerea de către factorii decidenți a riscurilor asociate investițiilor și a modalităților în care materializarea acestora afectează rezultatele obținute. În baza sondajului realizat în procesul de elaborare a prezentului ghid a fost estimată disponibilitatea populației locale a plăti pentru serviciile de chirurgie refractivă corneeană. Valoarea astfel obținută este propusă specialiștilor în analiza cost-beneficiu ca nivel de referință pentru evaluarea efectelor non-financiare ale investițiilor de profil. 2

6 2. Viciile de refracție 2.1. Vederea Văzul reprezintă cel mai important dintre simțurile umane, asigurând peste 80% dintre informațiile primite din mediul exterior. Procesul de colectare a informațiilor din mediul exterior prin intermediul văzului are la bază reflexia și refracția luminii. Astfel, lumina provenită din diverse surse intră în contact cu obiecte din mediul înconjurător, fiind parțial absorbită, respectiv parțial reflectată de acestea. Lumina reflectată de un obiect este captată de ochiul uman. În interiorul ochiului, lumina este supusă unor procese de refracție, în scopul direcționării acesteia către retină. Prin intermediul receptorilor din retină, informația purtată de razele de lumină este convertită în impulsuri bioelectrice. Aceste impulsuri sunt transmise prin nervul optic la creier. Prin interpretarea impulsurilor, creierul proiectează imaginea obiectelor din mediul înconjurător. Ochiul uman este un organ de o compexitate foarte ridicată, capabil de a capta și transmite către creier cantități mari de informație din mediul înconjurător. Forma globului ocular este aproape sferică, prezentând la maturitate un diametru de aprox. 24 mm. Lumina reflectată de obiecte din mediul înconjurător pătrunde în ochi prin cornee. Corneea este transparentă, prezentându-se astfel ca o fereastră în formă de calotă sferică. Corneea protejează ochiul de contactul cu mediul exterior, dar permite trecerea luminii. În mod deosebit, corneea contribuie la direcționarea fasciculelor de lumină în interiorul globului ocular. Corneea nu este vascularizată, hrănirea realizându-se prin intermediul secreției lacrimale și al umorii apoase (aflate în spatele corneei). Diametrul corneei este de aprox. 11,7 3

7 mm. În zona centrală, grosimea corneei este de aprox. 550 de microni, grosimea la periferie ajungând la aprox. 1 mm. Corneea este compusă din 5 straturi: Epiteliu format din 5-7 straturi de celule, cu o grosime totală de aprox. 50 de microni. Stratul Bowman cu o grosime de 8 14 microni. Stroma cu o grosime de aprox de microni (în zona centrală). Membrana Descemet cu o grosime de 15 microni. Endoteliu cu o grosime de 5 microni. Ochiul uman percepe radiația luminoasă cu lungimi de undă de nm. Pentru formarea imaginii, fasciculele de lumină se impun a fi focalizate pe retină. Inițial paralele sau divergente, în interiorul globului ocular fasciculele de lumină sunt focalizate prin intermediul unor fenomene succesive de refracție, survenite la traversarea mediilor transparente (cornee, umoare apoasă, cristalin, umoare sticloasă). Ajunse pe retină, fasciculele de lumină sunt captate și transpuse în impulsuri bioelectrice, prin intermediul unor receptori specifici. Retina se prezintă ca o continuare a nervului optic. Impulsurile formate la nivel de retină sunt transmise prin nervul optic la creier, unde sunt interpretate și este proiectată imaginea. Retina conține două tipuri de receptori: conuri și bastonașe. Bastonașele sunt mai numeroase (aprox. 130 de milioane / ochi) și prezintă o sensibilitate ridicată la lumină, fiind responsabile cu asigurarea vederii în condiții de luminozitate redusă. Conurile sunt responsabile pentru percepția culorilor. În număr de aproximativ 6,5 milioane / ochi, acestea se împart în 3 categorii, fiecare caegorie fiind specializată pe o anumită plajă de frecvență a luminii. În vid, lumina se deplasează cu o viteză de km / s. În orice alt mediu transparent, viteza de deplasare a luminii este inferioară, cu diferențe în funcție de caracteristicile mediului. Raportul dintre viteza luminii în vid și viteza luminii într-un anumit mediu 4

8 reprezintă indicele de refracție al mediului respectiv. La punctul de contact dintre 2 medii cu indici de refracție diferiți se produce o schimbare a direcției luminii. Acest fenomen poartă numele de refracție. Refracția este esențială în funcționarea ochiului uman, în condițiile în care lumina trebuie să parcurgă mediile transparente din interiorul globului ocular și să fie focalizată pe retină. Focalizarea luminii pe retină este astfel rezultatul unor ajustări de direcție, ca urmare a traversării suprafețelor de contact dintre diversele medii transparente din interiorul globului ocular (cornee, umoare apoasă, cristalin, umoare sticloasă). Puterea refractivă a ochiului este de aproximativ 60 de dioptrii (40 fiind asociate corneei, respectiv 20 cristalinului). Cea mai mare parte a puterii de focalizare este generată de cornee. Cristalinul are însă un rol foarte important în focalizarea fasciculelor luminoase pe retină prin capacitatea acestuia de ajustare. Astfel, fasciculele de lumină reflectate de obiecte aflate la distanțe de peste 5 m sunt paralele la contactul cu latura exterioară a globului ocular (corneea). Pentru formarea unei imagini clare a obiectului, este necesar ca aceste fascicule să fie focalizate pe retină (pe macula). Implicit, schimbarea direcției de propagare a fasciculelor trebuie să se realizeze de-a lungul distanței dintre cornee și macula (de-a lungul axului antero-posterior al globului ocular, cu o dimensiune medie de aprox. 24 mm). Astfel, globul ocular generează o serie de convergențe succesive, care duc la intersectarea fasciculelor de lumină (focarul trebuie să fie proiectat pe macula pentru asigurarea unei vederi clare): - aer cornee => convergență de aprox. 46 de dioptrii; - cornee umoare apoasă => convergență de aprox. -6 dioptrii; - umoare apoasă cristalin (fără acomodație) => convergență de aprox. 8 dioptrii; - cristalin (fără acomodație) umoare sticloasă => convergență de aprox. 12 dioptrii; Pentru captarea imaginilor unor obiecte aflate la distanțe diferite, puterea refractivă a ochiului se impune a fi ajustată. Fasciculele de lumină reflectate de obiectele aflate la distanțe mici (sub 5 m) și captate de cornee au trasee divergente. În aceste condiții, focalizarea pe retină impune o putere refractivă superioară comparativ cu situația obiectelor aflate la distanță mai mare (în cazul cărora sunt captate fascicule paralele). În timp ce ochiul nu prezintă capacitatea de modificare a razei de curbură a corneei, puterea de refracție a cristalinului poate fi adaptată prin acomodație. Cristalinul este poziționat în spatele irisului, respectiv în fața umorii apoase și acționează ca o lentilă biconvexă. Puterea refractivă a cristalinului poate fi sporită prin acomodație. Acomodația se realizează prin contractarea mușchilor cilliari, care permite bombarea cristalinului și, implicit, creșterea convergenței lentilei, respectiv creșterea puterii refractive. Acest proces este necesar pentru deplasarea pe retină a focarului în cazul captării imaginii unor obiecte aflate la distanțe reduse Tipuri de vicii de refracție Pentru formarea vederii, focalizarea pe retină a luminii care pătrunde în globul ocular este obligatorie. În focalizarea fasciculelor de lumină, fenomenul de refracție este esențial. Deficiențele în focalizarea luminii pe retină poartă denumirea de vicii de refracție (ametropii). Viciile de refracție includ: miopia, hipermetropia, astigmatismul și presbiopia. În unele cazuri, viciile de refracție sunt cauzate de imperfecțiuni ale curburii corneei sau de asimetrii ale acesteia. Totuși, focalizarea luminii pe retină este marcată nu numai de puterea refractivă a corneei și de simetria acesteia, ci și de capacitatea de adaptare a cristalinului și de lungimea axului antero-posterior. Ochiul emetrop (cu vedere normală) asigură pătrunderea luminii de-a lungul axului antero-posterior și focalizarea acesteia pe retină, prin refracțiile generate la nivel de cornee și cristalin. Un ochi cu aceeași parametri de refracție la nivel de cornee și cristalin, dar cu o lungime mai mare a axului antero-posterior ar genera o focalizare a fasciculelor de lumină înaintea retinei (miopie). Similar, un ochi cu o lungime mai mică a axului antero-posterior ar genera o focalizare a fasciculelor de lumină în spatele retinei 5

9 (hipermetropie). În schimb, un ochi cu o lungime a axului antero-posterior mai mare decât cea normală (aprox. 24 mm) ar putea asigura o vedere normală dacă ar prezenta o putere refractivă mai mică (dată de cornee și cristalin). Manifestarea viciilor de refracție este o consecință a existenței unor imperfecțiuni în materie de lungime a globului ocular, de rază de curbură a corneei sau a cristalinului, de compoziție chimică a mediilor transparente din interiorul ochiului (cu impact asupra indicilor de refracție) sau a necorelării dintre acești parametri. În cazul presbiopiei, cauza este reprezentată de îmbătrânire, care afectează funcționarea cristalinului (mușchii ciliari nu se contractă suficient pentru a permite bombarea cristalinului). Presbiopia afectează majoritatea persoanelor cu vârste de peste 40 de ani. În surprinderea imaginilor de la distanțe de peste 5 6 m (infinitul oftalmologic), corneea captează fasciculele de lumină paralele reflectate de obiectul privit. Focalizarea acestora pe retină poate fi realizată mai ușor (cu o putere refractivă mai mică), prin aportul corneei și al cristalinului (fără acomodație). Privirea unor obiecte aflate la distanțe mici (sub 5 m) presupune captarea de fascicule de lumină divergente, impunându-se o putere refractivă mai mare pentru focalizarea pe retină. În acest sens, este necesară bombarea cristalinului (acomodația). În presbiopie, ca urmare a îmbătrânirii și slăbirii mușchilor ciliari și a cristalinului, acomodația nu se realizează complet, ceea ce face ca fasciculele de lumină reflectate de obiectele privite de aproape să nu poată fi focalizate perfect pe retină (ci în spatele acesteia), imaginea formată fiind neclară. Presbiopia nu poate fi corectată prin chirurgia refractivă corneeană (cu toate că, prin modificarea puterii de refracție totale a ochiului, chirurgia refractivă corneeană poate afecta parțial simptomele presbiopiei) Miopia Miopia se manifestă printr-o vedere deficitară a obiectelor aflate la distanță. Datorită unor deficiențe ale proceselor de refracție a luminii la traversarea mediilor transparente ale globului ocular, aceasta este focalizată în fața retinei. În cazul obiectelor aflate la distanță, imaginea formată este încețoșată. În schimb, vederea de aproape nu este afectată. Studiile realizate la nivel mondial arată că, în prezent, aproximativ 25% din populație suferă de miopie. În aceste condiții, miopia constituie cea mai frecventă cauză a tulburărilor de vedere în rândurile persoanelor cu vârste de până la 40 de ani. Tendința care se manifestă este aceea de creștere rapidă a prevalenței miopiei (cercetările sugerând că, până în anul 2050, prevalența miopiei la nivel mondial va ajunge la 40%-50%). În majoritatea cazurilor, miopia este cauzată de o alungire a globului ocular. În aceste situații, factorii determinanți sunt în primul rând de natură genetică. Studiile arată că 85% - 90% dintre părinții cu miopie au copii miopi. Globul ocular se dezvoltă până la vârsta de de ani. O alungire a acestuia pe axul antero-posterior duce la o funcționare deficitară, prin focalizarea luminii înainte de retină. În unele situații, miopia este prezentă chiar de la naștere, 6

10 evoluând odată cu dezvoltarea ochiului. De cele mai multe ori, progresia miopiei se oprește în jurul vârstei de 20 ani. În alte cazuri, miopia apare ca urmare a expunerii la factori nocivi din mediul extern. Derularea de activități prelungite în condiții de luminozitate slabă poate cauza miopie. În categoria acestor activități cu potențial negativ se include munca prelungită la calculator și cititul în condiții de luminozitate necorespunzătoare. O altă cauză a miopiei poate fi reprezentată de modificarea indicilor de refracție specifici mediilor transparente din interiorul globului ocular, medii pe care fasciculele de lumină le traversează pentru a ajunge pe retină (cornee, umoare apoasă, cristalin, umoare vitroasă). Modificarea indicilor de refracție poate fi cauzată de prezența altor patologii precum diabetul, cataracta sau distrofia de cornee. În cazul pacientilor diabetici, în perioada de hiperglicemie, glucoza în exces va determina o hidratare a cristalinului și, ce această cale, un indice de refracție mărit. Această miopie tranzitorie dispare după normalizarea glicemiei. Miopia tranzitorie poate să se manifeste și în perioada sarcinii. Un procent mai redus al cazurilor de miopie constituie efectul unor patologii precum retinopatia de prematuritate, atrofia girată, homocistinuria, ectopia lentis, boala Fabry, boala Stargardt, sindromul dispersiei pigmenților, sindromul Cornelia de Lange, sindromul Turner, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Down, sindromul Weil - Marchesani, sindromul Laurence - Moon - Bardet - Biedl, sindromul Riley Day, sindromul Wagner, sindromul Stickler. Ochiul emetrop (cu vedere normală) focalizează corect pe retină fasciculele de lumină reflectate de un obiect situat la o distanță de minim 5 m, asigurând formarea unei imagini clare. Ochiul miop focalizează fasciculele de lumină înaintea retinei, generând imagini neclare. În funcție de gradul miopiei, distanța de la care imaginea devine neclară poate varia între referința de 5 m și vârful nasului. În consecință, persoanele suferind de miopie au dificultăți în a citi la televizor sau în a distinge fețe sau semne aflate la distanță. În efortul de a corecta imaginea tulbure, persoanele suferind de miopie au tendința de a strânge din ochi. Dificultatea în a vedea cu claritate obiectele aflate la distanță și efortul depus de pacient cauzează frecvent senzația de tensiune la nivelul globului ocular, durere de ochi, dureri de cap și oboseală. Tinand cont de valoarea dioptrica necesară corectării miopiei, această ametropie sferică se poate clasifica din punct de vedere clinic astfel: -miopie mică, pentru dioptrii de pană la -3 D; -miopie medie, pentru valori dioptrice de până la -6 D; -miopie mare, în cazurile care depășesc valoarea de -6 D. Miopia malignă sau degenerativă are o evoluție progresivă pe întreg parcursul vieții și poate atinge valori de D. Cauza principală este creșterea exagerată a lungimii axiale a globului ocular. Este destul de rar întâlnită și reprezintă aproximativ 2-3% din cazurile totale de miopie. Pacienții au o vedere foarte slabă la distanță, iar purtarea corecției optice corespunzătoare nu oferă o acuitate vizuală maximă din cauza modificărilor degenerative de la nivelul retinei. Alterarea retinei este reprezentată prin zone atrofice care cresc riscul complicațiilor de tipul dezlipirii de retină. În cazul pacienților cu miopie malignă, un traumatism minor poate determina detașarea retinei cu apariția unui val în campul vizual. În această situație, prezentarea de urgență a pacientului la un spital de oftalmologie este obligatorie, în vederea reatașării chirurgicale a retinei. Foarte frecvent, miopia este diagnosticată odată cu începerea activității școlare, când se constată că elevii înregistrează dificultăți în a vedea la tablă. În cazurile cu istoric familial de miopie sau antecedente personale de prematuritate, consultul oftalmologic pentru copii 7

11 devine obligatoriu. Femeile sunt în general mai afectate de aceasta tulburare de vedere și au valori dioptrice mai mari comparativ cu barbații Hipermetropia În cazul obiectelor aflate la distanțe mici, ochiul captează fascicule de lumină cu traiectorii de propagare divergente. Pentru focalizarea acestora pe retină, puterea refractivă necesară este mai mare (comparativ cu situația obiectelor aflate la distanță mare, în cazul cărora ochiul captează fasciculele paralele). Cu cât lungimea axului antero-posterior al ochiului este mai mică, cu atât puterea refractivă necesară este mai mare. De regulă, lungimea axiala în cadrul acestei ametropii sferice este mai mica decat cea normală. Daca razele luminoase provin de la o distanta mai mica de 5 m, atunci punctul focal se va muta spre dreapta (într-un punct localizat în spatele retinei), indepartandu-se de retina, fapt care explica de ce indivizii hipermetropi văd neclar de aproape. Hipermetropia se poate clasifica în funcție de cauză și de valoarea dioptrică. Cauzele hipermetropiei pot fi: - lungime axiala a globului ocular mai mică (hipermetropie axială); -diminuare a curburii suprafeței anterioare a corneei (hipermetropie de curbură); -scăderea indicelui de refracție al cristalinului. Acest tip de modificare se regaseste în general în cazul pacientilor diabetici (hipermetropie de indice). Clasificarea clinică dependentă de valoarea dioptrică este descrisă mai jos: -hipermetropie mică, pentru valori mai mici de +3 D. Este cea mai frecventă formă de hipermetropie. -hipermetropie medie, pentru valori între +3 si +6 D; -hipermetropie mare, pentru cazurile ce depășesc valoarea de +6 D. În cazul pacienților cu hipermetropii de peste +8 D se ridică suspiciunea de afachie sau lipsă a cristalinului. Această absență a cristalinului din interiorul globului ocular poate fi congenitală (stare prezenta încă de la naștere), post-traumatică (secundară unei plăgi la nivelul globului ocular) sau postchirurgicală (secundara unei interventii chirurgicale). La naștere, în majoritatea cazurilor, ochiul este hipermetrop, fenomen care dispare odata cu înaintarea în vârstă datorită creșterii lungimii axiale a globului ocular. Dacă nu se asociază scăderi ale vederii, cefalee sau deviații ale globului ocular (strabism), corecția optică cu ochelari nu este necesară, ochiul compensând de unul singur. În perioada adolescenței, majoritatea indivizilor vor deveni emetropi, cu o vedere bună atât la distanță, cât și la aproape. O parte dintre indivizi vor rămane hipermetropi, iar ceilalti vor deveni miopi printro creștere exagerată a lungimii axiale a globului ocular. Indivizii hipermetropi acuză oboseală oculară, cefalee, stări de somnolență și vedere neclară spre sfârșitul zilei. În cazul hipermetropiilor medii și mari, se poate întâlni asocierea cu ambliopia și/sau strabismul. Ambliopia este definită ca sindromul ochiului leneș și se instalează din cauza nepromovării vederii prin nepurtarea corectiei optice. Strabismul (sau deviația globului ocular) este de tip convergent (unul dintre globii oculari este îndreptat spre nas) în cele mai multe cazuri de hipermetropii. Examinarea periodică a copiilor hipermetropi este esențială pentru a evita instalarea ambliopiei și a strabismului. Hipermetropia nu se asociază cu modificări la examenul fundului de ochi (care evidențiază starea retinei). Tratamentul hipermetropiei constă în corecție optică cu ajutorul lentilelor convergente (convexe), notate cu,,+. Pacienții hipermetropi pot opta pentru corecție optică cu lentile aeriene (ochelari) sau lentile de contact care se aplică direct pe suprafata ochiului, la nivelul feței anterioare a corneei. Tratamentul prin chirurgie refractivă corneeană este recomandat persoanelor cu hipermetropii de până la +5 D. Procedura implică utilizarea laserului de tip excimer, care va acționa asupra 8

12 corneei, modificând profilul acesteia (în sensul creșterii convergenței). În cazurile de hipermetropie de peste +5 D, se recomandă chirurgia refractivă prin implant de cristalin. Aceasta procedură este mai invazivă comparativ cu chirurgia refractivă corneeană și implică incizii la nivelul corneei și introducerea în interiorul globului ocular a unei lentile artificiale Astigmatismul Astigmatismul este definit ca o ametropie asferică în care razele luminoase provenite de la mai mult de 5-6 m se vor focaliza într-o linie focală (astigmatism regulat) sau într-o formă neregulată (astigmatism neregulat). Cauzele astigmatismului regulat sunt multiple, fiind de origine coreană, cristaliniană sau retiniană. În cazurile de astigmatism regulat cornean, topografia corneană evidențiază modificări de suprafață. În anumite stări patologice de tipul chalazioanelor (formațiuni inflamatorii localizate la nivelul pleoapelor) sau al tumorilor palpebrale se poate observa un astigmatism secundar, care dispare odată cu îndepărtarea formațiunii compresive. Astigmatismele de origine cristaliniană se regăsesc în cazurile de subluxații ale cristalinului secundare unor traumatisme în sfera oculară. Îndepartarea chirurgicală a cristalinului și înlocuirea acestuia cu unul artificial va anula astigmatismul. Astigmatismul retinian este întâlnit în cazurile de miopie malignă în care se identifică zone dilatate situate în partea posterioară a globului ocular (stafiloame posterioare). 9

13 3. Soluții terapeutice pentru corectarea viciilor de refracție 3.1. Ochelarii Corecția optică cu lentile aeriene rămâne cea mai des întâlnită soluție terapeutică pentru viciile de refracție. În cazul pacienților cu miopie, tulburarea de vedere este cauzată de faptul că fasciculele de lumină sunt focalizate înaintea retinei. Pentru corectarea punctului de focalizare (mutarea acestuia pe retină) se prescriu ochelari cu lentile divergente, concave, notate cu,, Specificații tehnice ale lentilelor aeriene Deoarece lentilele divergente au un efect de micșorare a imaginii, se va prescrie valoarea dioptrică cea mai mică cu care pacientul are o vedere (acuitate vizuală) maximă. În cazul valorilor dioptrice mari, apropierea ochelarilor de globul ocular va oferi o vedere mai clară prin reducerea distanței vertex. Distanța vertex este delimitată de suprafață posterioară a 10

14 lentilei și cornee. În cazul corecției optice cu ochelari, această distanță este egală cu 12 mm. Distanța vertex devine zero în cazul portului de lentile de contact, situație explicată prin aplicarea directă a acestora pe suprafața anterioară a corneei. În cazul hipermetropiei, razele luminoase provenite de la 5-6 m (infinit oftalmologic) vor focaliza într-un punct situat înapoia retinei. Acest viciu de refracție se corectează prin portul lentilelor aeriene convergente, convexe, notate cu,+. Se va opta pentru dioptria cea mai mare cu care pacientul are acuitatea vizuală maximă. Îndepărtarea ochelariilor pentru a obține o acuitate vizuală mai bună (creșterea distanței vertex) sugerează o creștere a viciului de refracție. Ametropiile asferice (astigmatismul) se corectează cu ajutorul lentilelor cilindrice. Aceste lentile cilindrice induc distorsiuni ale imaginilor, fapt care le fac greu de tolerat. Copiii se adaptează foarte bine la corecții totale ale astigmatismului datorită plasticității cerebrale. În cazul adulților, corecția cilindrică se realizează treptat, necesitând subcorecţia inițială a viciului de refracție. Astigmatismul se poate asocia cu miopia sau hipermetropia. În acest caz se recomandă corecția cu lentile sfero-cilindrice (componenta sferică necesară corecţiei ametropiei sferice şi cea cilindrică pentru astigmatism). Dacă valoarea cilindrică este mare, imposibil de purtat de către pacient, atunci aceasta se va reduce, compensând pierderea cu creșterea puterii sferice. Când astigmatismul nu însoțește nici un viciu de refracție sferic, corecția optică se realizează cu lentile plan-cilindrice. Astigmatismele regulate pot fi corectate cu lentile aeriene, spre deosebire de cel neregulat, care impune portul lentilelor de contact sau chirurgie refractivă. Presbiopia (sau scăderea acomodaţiei) impune purtarea la munca de aproape a unei corecții optice cu lentile convergente (,,+ ). Testarea optică pentru presbiopie utilizează curba lui Donders, care oferă detalii despre scăderea puterii de acomodaţie a globului ocular în funcție de vârsta pacientului Tipologia lentilelor aeriene și a ramelor Lentilele aeriene pot fi clasificate țînând cont de: - materialul din care sunt fabricate; - grosimea lor (indice de refracție); - numărul de focare; - tratamentul aplicat. 1. Clasificarea lentilelor aeriene în funcție de materialul de fabricație Lentilele aeriene pot fi confecționate din material organic (plastic) sau sticlă minerală. Avantajele lentilelor aeriene din material organic sunt următoarele: - greu casante; - mai ușoare în comparație cu cele din sticlă minerală; - oferă o protecție standard UV de 87%; - se pot monta pe orice tip de ramă, inclusiv pe fir (fără ramă în partea inferioară) sau pe ramă cu capse, șurub (rame fără contur cu fixarea lentilelor cu ajutorul unor capse sau șuruburi). Lentilele aeriene din sticlă minerală sunt recomandate mai rar pentru că sunt casante și mai grele decât cele din material organic. Acestea oferă o protecție standard UV de 62% și pot fi montate doar pe rame întregi. 2. Clasificarea în funcție de indicele de refracție Lentilele pot fi subțiate pentru aspectul estetic. Grosimea lentilelor variază în funcție de tipul lor. Lentilele convergente (,,+ ) sunt mai groase central și mai subțiri periferic. Lentilele divergente prezintă o grosime mai mare în margine, fiind mai subțiri central. Lentilele aeriene 11

15 din material organic, nesubţiate, au un indice de refracție de 1,5. Subțierea lentilelor poate fi de nivel mediu cu indice de refracție de 1,6 sau de nivel înalt cu indice de refracție de 1,74. În cazul lentilelor din sticlă minerală, indicele de refracție standard este de 1,5, cel mediu de 1,6-1,7, iar cel înalt de 1,8-1,9. Având în vedere că lentilele din sticlă minerală sunt mai grele decât cele din material organic, se impune o subțiere mai mare (un indice de refracție crescut) pentru a reduce din greutatea acestora. 3. Clasificarea în funcție de numărul de focare Lentilele pot fi monofocale, bifocale sau progresive. Lentilele aeriene monofocale au aceeași putere dioptrică pe întreaga suprafață, corectând ochiul la o singură distanță. Acestea se folosesc în corectarea miopiei, hipermetropiei, astigmatismului sau a presbiopiei. Lentilele bifocale oferă o vedere clară pentru 2 distanțe (distanță și aproape/intermediar și aproape). Sunt indicate în cazul corectiei presbiopiei. Sunt recomandate rar din cauza aspectului inestetic existând o linie care marchează trecerea de la dioptria de distanță la cea de aproape. Lentilele progresive sau multifocale reprezintă cea mai bună opțiune în corecția presbiopiei oferind o vedere clară la toate distanțele (distanță, intermediar și aproape) fără linie de demarcație. Acest tip de lentilă prezintă un canal de progresie situat pe verticală prin care pacientul are vederea maximă la toate distanțele. În funcție de calitatea lentilei, canalul de progresie poate fi foarte larg, cu minimum de aberații în periferie. 4. Clasificarea lentilelor în funcție de tratamentul aplicat pe suprafața lor Lentilele pot prezenta tratament antireflex sau fotocromic. În cazul lentilelor simple, fără tratament antireflex, lumina se reflectă în procent de 8%. Acest fenomen poate induce oboseală oculară în cazul celor care lucrează în spații cu lumină artificială sau în fața monitoarelor. Tratamentul antireflex elimina reflexiile de pe suprafețele lentilelor până la un procent de 1%. Acest tratament oferă o imagine mai clară, culorile fiind percepute natural. Lentilele fotocromice sunt tratate cu molecule care reacționează la contactul cu razele UV. Expunerea la lumina naturală va determina colorarea lentilei, oferind protecție la expunerea solară. În interiorul autoturismului unde razele UV sunt blocate de către parbriz, colorarea va fi minimă. Lentilele pot fi prelucrate și în vederea creșterii durității. Acest tratament se aplică direct pe lentilă, crescand rezistența la zgârieturi. Pentru o mai ușoară întreținere se poate aplica tratamentul hidrofob-oleofob care va face ca apa și substanțele uleioase să adere cu dificultate pe suprafață, facilitând dezaburirea rapidă. Ramele de ochelari sau monturile pot fi clasificate în funcție de materialul din care sunt fabricate și țînând cont de modul de prindere. Clasificarea în funcție de material: o monturi metalice (aliaje din oțel inox) și nemetalice (titan, magneziu, aluminiu, etc); o monturi din acetat de acetilenă (plastic sau optyl); o monturi combinate metal cu acetat. Tipuri de rame în funcție de modul de prindere: o tip glazant (șurub), caz în care se impun lentile din materiale superioare cu rezistență înaltă la torsiune și tracțiune; o tip perivist (fir), pentru lentile subțiate și cu duritate crescută; 12

16 o tip contur întreg, pe care se pretează montarea oricărui tip de lentilă din material organic sau sticlă minerală Frecvența înlocuirii ochelarilor Frecvența cu care se schimbă lentilele sau ramele depinde de la un caz la altul. Există o serie de factori care influențează această decizie, printre care: 1. Rapiditatea cu care se modifică prescripția medicală. În cazul copiilor, unde viciul de refracție poate suferi modificări mai rapide, se poate impune schimbarea lentilelor după un port de 6-9 luni. În cazul adulților purtători de ochelari monofocali, schimbarea intervine după un port de 1,5-2 ani. Pentru pacienții purtători de ochelari progresivi schimbarea este mai tardivă, după o perioada de 2,5-3 ani. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că ochelarii progresivi respectă valoarea dioptrică pentru fiecare distanță în parte protejând ochiul. 2. Modul de întreținere a ochelarilor. O întreținere necorespunzătoare (manevrarea ochelarilor doar cu o mâna, contactul lentilelor cu părul, curățarea defectuoasă a lentilelor) impune schimbarea frecvență a ochelarilor Costuri medii anuale ale pacienților cu înlocuirea ochelarilor Prețurile variază în primul rând în funcție de calitatea lentilelor și a monturilor, dar și de locația în care se lansează comanda. Dacă locația este centrală, în apropierea unităților spitalicești sau în centre comerciale, prețurile vor fi mai mari. Există pe piața din România diferiți producători și comercianți, unii autohtoni, alții recunoscuți pe plan internațional. Lentilele produse în România au un preț mai mic comparativ cu cele importate din străinătate. Prețul unei lentile monofocale cu indice de refracție și tratament antireflex standard variază între 30 și 110 lei. Pentru un indice de refracție standard cu tratament antireflex și fotocromic, prețul este între lei pe lentilă. Dacă se optează pentru lentile cu indice de refracție și tratament antireflex mediu, prețul pe bucată oscilează între lei. Pentru o subțiere maximă a lentilei (indice de refracție mare) prețul variază între lei. În cazul în care se dorește și tratament antireflex avansat și protecție solară (lentile fotocromice), prețul poate atinge suma de 1000 lei pe bucată. Prețul monturilor depinde în mare măsură de brandul care se dorește a fi achiziționat. Ramele low-cost au prețuri între lei. În medie însă, ramele au prețuri care variază între lei. În cazul ramelor ce aparțin unor branduri cunoscute, prețul pornește de la 550 lei și poate depăși valoarea de 1300 lei. Majoritatea adulților purtători de corecție optică monofocală înlocuiesc perechea de ochelari după aproximativ 1,5-2 ani, iar prețul mediu oscilează între lei. Pentru purtătorii de ochelari progresivi, prețul pornește de la 550 lei/lentilă și poate atinge valoarea de 3000 lei în cazul alegerii unei lentile cu canal progresiv maxim. La costul lentilelor și al ramei se adaugă și cel al montajului care variază în funcție de montură, de la 15 la 50 lei Întreținerea ochelarilor Întreținerea este esențială pentru a crește durata de viață a unei perechi de ochelari și impune o curățare zilnică a acestora cu ajutorul microfibrei și a soluției de curățare. Prețul acestora este de 2-10 lei în cazul microfibrei și de lei pentru soluția de curățare. Pentru cei care folosesc zilnic șervețele umede specifice igienizării ochelarilor, prețul pentru o cutie cu 10 bucăți variază între 7-15 lei. Întreținerea ochelarilor presupune și protejarea acestora în perioadele în care nu sunt purtați. În această situație se impune așezarea lor într-un etui al cărui preț oscilează între lei. 13

17 Avantaje și dezavantaje ale purtării ochelarilor Avantajul principal al purtării ochelarilor în raport cu opțiunea lentilelor de contact este absența riscului de infecție. În plus, ochelarii nu necesită o procedură specială de aplicare. Dezavantajele purtării de ochelari sunt multiple: în cazul lentilelor divergente, grosimea maximă este regăsită la marginea lor, ceea ce îngustează câmpul vizual al pacientului miop. în cazul dioptriilor mari, prelucrarea din fabrică a lentilelor aeriene induce aberații pe suprafața lor, în special în zona paracentrală și periferică. În aceste cazuri, vederea bună este limitată în zona centrală a lentilei. viciile de refracție mari induc un aspect inestetic al ochiului. În cazul pacienților cu miopii mari sau forte, ochii vor părea foarte mici în spatele ochelarilor. În cazul hipermetropiilor mari, efectul este opus. în cazul anizometropiilor mari (diferențe dioptrice între cei doi ochi de peste 3 D), corecția optică maximă nu poate fi tolerată de către pacient, fiind obligatorie subcorectia. O subcorectie mare poate induce ambliopizarea ochiului necorectat (sindromul ochiului,,leneș ). imposibilitatea de a practica sporturi sau de a aplica pentru anumite locuri de muncă (pompieri, soldați, ș.a.). În unele cazuri de asimetrii faciale sau ale pavilionului auricular, portul ochelarilor este imposibil, necesitând corecție cu lentile de contact sau chirurgie refractivă Lentilele de contact Lentilele de contact reprezintă o alternativă pentru corecția viciilor de refracție, oferind un câmp vizual larg fără distorsiuni în zona periferică. Prin aplicarea acestora pe suprafața anterioară a corneei, imaginea de la nivelul retinei este mărită cu 7%. Lentilele de contact pot fi recomandate cu scop optic în vederea corecției viciului de refracție, cu rol terapeutic pentru cazurile postoperatorii sau tectonic pentru keratoconus. Lentilele de contact au rol estetic, existând varianta colorată, cosmetică pentru uz comun sau pentru cazurile patologice asociate cu lipsa irisului (aniridie) Specificații tehnice ale lentilelor de contact Corecția optică cu lentile de contact este asemănătoare cu cea pentru lentile aeriene. Miopia se corectează cu lentile divergente, notate cu,,-, iar hipermetropia cu lentile convergente (cu,,+ ). În cazul miopiei care depășește valoarea de -4D se va recomanda pentru lentila de contact o dioptrie mai mică cu 0,25 D. În cazul hipermetropiei peste +4D, se va adauga pe lentila de contact +0,25 D. Aceste diferențe sunt explicate de distanța vertex, care este zero în cazul lentilelor de contact. În cazul astigmatismului se utilizează lentile cu valoare cilindrică, numite lentile torice. S-a convenit la nivel internațional ca valoarea cilindrică pentru lentilele de contact să fie notată întotdeauna cu semnul,,-. Există o serie de diferențe față de corecția cu lentile aeriene. Una dintre aceste diferențe constă în limitarea valorii cilindrice în cazul astigmatismelor. Lentilele de contact torice pornesc de la valoarea de -0,75 D, neexistând variante pentru astigmatisme minime (-0,25-0,50D). Explicația ar fi că prin aplicarea lentilelor de contact pe suprafața ochiului se anulează valorile astigmatice minime. Astigmatismele minime, până în -0,75 D, sunt considerate ca fiind fiziologice. Producătorii de lentile de contact întâlniți pe piața din România au un interval dioptric pentru corecția astigmatismului între -0,75 şi -2,75 D. Nu foarte mulți producători oferă variante pentru astigmatisme mari, de peste 4 D. 14

18 Un alt aspect în corecția astigmatismului cu lentile de contact este că valoarea cilindrică sare un pas de 0.25 D. De exemplu, dacă pacientul are un astigmatism miopic de D cyl ax 95 ⁰ pe corecția aeriană, pentru lentile de contact se poate recomanda fie -0.75D, fie D, neexistând valori ca -1D, -1.50D, -2.00D, -2.50D. Aceeași situație se întâlnește și în cazul axului cilindrului. Axul are variante doar din 10 în 10 grade. Luând ca exemplu cazul descris mai sus, astigmatismul miopic de D cyl ax 95 ⁰ va avea ca variantă pe lentila de contact Dcyl sau D cyl la un ax de 90⁰ sau de 100⁰. Aceste diferențe față de corecția cu lentile aeriene implică o testare a lentilelor de contact pentru a decide axul astigmatismului. Un alt aspect important pentru portul lentilelor de contact este mărimea suprafeței lentilei (rază de curbură, diametru) care se calculează prin keratometrie. Orice consult oftalmologic pentru lentile de contact trebuie să includă obligatoriu și biomicroscopia de pol anterior care va exclude modificări în calitatea filmului lacrimal, infecții locale (conjunctivite, keratite), prezența de vase de sânge la nivel cornean Tipuri de lentile de contact Lentilele de contact pot fi clasificate în funcție de: - materialul de fabricație; - numărul focarelor; - perioada de purtare. 1. Clasificarea lentilelor de contact în funcție de materialul de fabricație Lentilele de contact pot fi împărțite după materialul de fabricație în 2 mari categorii și anume: lentile de contact dure și lentile de contact moi (suple). Lentilele de contact dure sunt folosite destul de rar, recomandându-se în cazul copiilor cu afachie (lipsa cristalinului), keratoconus (deformare corneană) și astigmatisme neregulate. Prezintă o serie de avantaje: fiind rigide, au duritate și rezistență la depunerile proteice, oferă o vedere mai clară în cazul astigmatismelor și pot fi înlocuite anual, implicând costuri mai mici. Dezavantajul principal este perioada de acomodație, care poate dura câteva săptămâni. Lentilele de contact moi sunt utilizate pe scară largă, regăsindu-se la 92% dintre purtători. Aceste tipuri de lentile prezintă anumite particularități: -fiind moi, sunt deformabile și fragile, necesitând o manevrare fină; -sunt hidrofile (absorb apă și cresc permeabilitatea pentru oxigen); -pot fi folosite pentru un port prelungit, influențând foarte puțin metabolismul cornean; -necesită curățare și înlocuire periodică din cauza depunerilor proteice. Cele mai noi lentile de contact sunt fabricate din hidrogel și silicon-hidrogel. Lentilele de contact din hidrogel sunt recomandate pacienților cu sindrom de ochi uscat datorită conținutului mare de apă. Pot fi utilizate pentru un port zilnic de 8 ore. După cele 8 ore de purtare apare disconfortul din cauză că se reduce cantitatea de apă din lentilă. Silicon-hidrogelul este un material cu o transmisibilitate a oxigenului de 10 ori mai mare decât în cazul hidrogelului. Aceste lentile pot fi purtate în mod continuu până la 30 de zile. Având un nivel mai redus de apă, au risc scăzut de dezvoltare a infecțiilor bacteriene, dar nu pot fi recomandate persoanelor cu ochi uscați. 2. Clasificarea în funcție de numărul focarelor Lentilele de contact pot fi monofocale, bifocale și multifocale. Lentilele de contact monofocale oferă o vedere clară la distanță. Acest tip de lentilă este recomandat persoanelor tinere. În cazul pacienților cu presbiopie se recomandă purtarea unei perechi de ochelari care să includă doar ajutorul acomodativ pentru aproape. Lentilele bifocale oferă o vedere bună pentru distanță și aproape, dar au fost înlocuite treptat de cele multifocale. Aceste lentile au două zone concentrice cu dioptrii diferite: valoarea 15

19 pentru distanță se află în centrul lentilei, iar dioptria pentru aproape este localizată în cercul periferic. Lentilele multifocale oferă o vedere bună la cele 3 distanțe, fiind ideale pentru pacienții presbiţi care doresc să renunțe la ochelari. Acest tip de lentilă există în prezent doar în varianta sferică, nefiind o opțiune pentru pacienții astigmați. Necesită o perioadă de acomodare, fenomen întâlnit și cazul portului de ochelari progresivi. 3. Clasificarea în funcție de portul lentilelor Lentilele de contact pot fi de unică folosință, zilnice, cu port extins și port continuu. Lentilele de unică folosință pot fi folosite pentru de ore după care se impun a fi înlocuite. Sunt recomandate în cazul pacienților aflați la prima experiență cu lentilele de contact. Fiind fine și ușor de suportat, ele devin ideale în procesul de învățare a manevrării de către pacient. Sunt recomandate în special copiilor, celor care practică sportul sau pentru cei care doresc să înlocuiască ocazional portul ochelarilor. Nu necesită soluții de întreținere și curățare. Lentilele de contact zilnice vor fi purtate în timpul zilei și pot fi înlocuite la două săptămâni sau lunar. Din cauza transmisibilităţii reduse la oxigen, scoaterea în timpul somnului este obligatorie. Lentilele de contact cu purtare extinsă pot fi folosite ziua și ocazional noaptea datorită transmisibilităţii mari a oxigenului. Lentilele de contact cu port continuu au cel mai mare grad de transmisibilitate a oxigenului. Sunt lentile ce pot fi purtate zi și noapte până la 30 de zile. Se recomandă înlăturarea lor în vederea igienizării cel puțin o dată pe săptămână Frecvența înlocuirii lentilelor de contact și costuri Lentilele de contact de unică folosință pot fi folosite pentru de ore. Sunt comercializate în cele mai multe cazuri în cutii de câte 30 de bucăți. Prețul variază în funcție de firma producătoare, cantitate, dar și de modul de achiziționare (optică medicală sau mediul online). Pentru o cutie de 30 de bucăți, prețul oscilează între 80 și 150 lei. Lentilele de contact zilnice (pentru utilizare în timpul zilei, fără port în timpul somnului) vor fi înlocuite fie la două săptămâni, fie lunar. Pentru lentilele cu înlocuire la două săptămâni, prețul pentru 6 bucăți variază între 80 și 125 lei. Pentru înlocuirea lunară există 2 variante comerciale, cu 3 lentile, respectiv 6 bucăți. Cutia cu 3 lentile are o preț între lei, iar cea cu 6 bucăți între lei. Lentilele cu port continuu (varianta night&day) se comercializează în cutie cu 3, respectiv 6 lentile, iar prețul variază între lei (3 bucăți) și lei (6 bucăți). Pentru lentilele de contact multifocale, prețul variază între lei pentru 3 bucăți și pentru 6 bucăți. Lentilele de contact necesită obligatoriu întreținere și curățare zilnică cu soluții speciale. În comerț se găsesc două tipuri de soluții de curățare pentru lentilele de contact: multifuncționale și cu catalizator (peroxid). Cu soluțiile multifuncționale, lentila poate fi curățată mecanic de către pacient sau poate fi așezată într-un suport (lens case) pentru deproteinizare. Avantajul acestor soluții este că, după ce a fost curățată, lentila poate fi aplicată imediat pe suprafață ochiului. Prețul variază în funcție de producător, modul de achiziționare și cantitate. Pentru o cantitate de 100 ml, prețul este de lei, iar pentru 360 ml între lei. Soluția cu catalizator este recomandată pentru o deproteinizare profundă. Lentilele de contact se vor așeza împreună cu soluția de curățare într-un dispozitiv special și vor fi lăsate minim 6 ore, perioadă în care soluția se va neutraliza. Prețul pentru 90 ml variază între lei, iar pentru 360 ml între lei. 16

20 Purtătorii de lentile de contact care lucrează în față monitoarelor sau în spații cu temperaturi ridicate folosesc lacrimi artificiale cu hialuronat pentru lubrefierea suprafeței corneene. Prețul acestor lacrimi oscilează între lei Avantaje ale purtării lentilelor de contact Portul lentilelor de contact prezintă avantaje, dar și dezavantaje. Avantajele portului de lentile de contact sunt urmatoarele: -elimină micșorarea imaginii în cazul pacienților miopi. Lentilele de contact au fost recomandate de unele studii clinice care au observat o progresie mai lentă a miopiei. -elimină efectul prismatic indus de portul ochelarilor; -reduce aberațiile de sfericititate, fiind utile în viciile de refracție mari; -este o variantă bună pentru corecția anizometropiei, unde o diferență dioptrică între cei doi ochi de peste 2 dioptrii induce mari dificultăți în acomodarea pacientului cu ochelarii. -rol estetic; -foarte utile pentru sportivi; -oferă un câmp vizual larg (criteriu important pentru soldați, piloți); -nu se aburesc, nu necesită curățări multiple cum este cazul ochelarilor. Dezavantajele portului de lentile de contact: -în cazul miopilor, trecerea de la corecția aeriană la cea cu lentile de contact poate induce un efort acomodativ care va determina un disconfort la munca de aproape. În cazul în care pacientul depășește valoarea de -4 D sferice, atunci valoarea dioptrică recomandată pentru lentilele de contact va fi mai redusă cu 0.25 D. De exemplu, în cazul unei miopii de D sf, corecția pentru lentilele de contact va fi de D sf. -nu se poate realiza corecția unui astigmatism mic, lentilele de contact torice având un domeniu de producţie de la D. -unii producători au un interval dioptric pentru astigmatism între și D. Puțini producători comercializează lentile de contact torice pentru astigmatisme mari de tipul -4 / -5 D. Purtătorii unor astfel de lentile reclamă rigiditatea acestora. -pacientul trebuie să învețe cum să aplice și să întrețină lentilele de contact; -existența unei perioade de acomodare; -necesită igienă riguroasă. Nu sunt recomandate celor care lucrează în mediu toxic, cu praf; -cost crescut de întreținere (schimbarea periodică a lentilelor de contact, soluții de curățare, lacrimi artificiale); -consultații periodice la medicul oftalmolog, la un interval de 3-6 luni pentru a identifica posibilele complicații ale portului de lentile de contact. Cele mai des întâlnite complicații ale portului de lentile de contact sunt conjunctivitele. Această patologie este tratabilă prin antibioterapie locală și nu reprezintă o contraindicație a reluării portului de lentile. La nivel cornean pot apărea eroziuni (mici răni) din cauza unei manevrări defectuoase a lentilelor. După vindecarea completă se poate relua portul lentilelor. Alte complicații ale portului de lentile de contact includ apariția de vase de sânge la nivel cornean, ulcere corneene, keratite (inflamație corneană), sindromul de ochi uscat, captura de corp străin sub lentila de contact, etc. În cazul portului de lentile de contact, orice modificare a acuitătii vizuale sau a suprafeței ochiului (roșeață, apariția unor zone opace, a unor vase de sânge în transparența corneei), impune oprirea utilizării lentilelor și prezentarea de urgență la medicul oftalmolog. 17

21 3.3. Ortocheratologia O soluție pentru corectarea miopiei și astigmatismului o constituie ortocheratologia. Aceasta reprezintă una dintre tehnicile moderne de corecție refractivă și presupune purtarea doar pe timpul nopții a unei lentile speciale. În miopie, puterea refractivă a ochiului este prea mare în raport cu lunginea axului antero-posterior, ceea ce duce la focalizarea fasciculelor de lumină în fața retinei. Lentila, care este aplicată la culcare și este scoasă imediat la trezire, generează scăderea ușoară a curburii corneene prin exercitarea unei presiuni asupra corneei. Reducerea razei de curbură a corneei duce la scăderea puterii refractive a acesteia și, pe această cale, la corectarea punctului de focalizare. Prin deplasarea punctului de focalizare pe retină, viciul de refracție este corectat. Îmbunătățirea vederii este realizată doar pentru perioade scurte de timp (aprox. 12 ore), necesitând astfel aplicarea în fiecare nopate a lentilei. Efectele benefice se resimt încă după prima noapte de purtare. Printre alte efecte pozitive se numără: - Stoparea sau incetinirea agravării miopiei, benefică în special grupei de vârstă formată din copii și adolescenți. - Vedere clară pe timpul zilei, fără necesitatea purtării ochelarilor pentru corectarea miopiei. Metoda este recomandată tuturor persoanelor cu miopie sub valoarea de -6,5 dioptrii sau cu asitgmatism mai mic de -2,5 dioptrii, inclusiv copiilor. Tratamentul presupune realizarea mai multor topografii corneene, în scopul analizării corneei și cartografierii acesteia. Lentilele sunt proiectate și fabricate în concordanță cu profilul cornean și cu mărimea corecției impuse. Prin aplicarea lentilelor, aceastea exercită presiune asupra corneei și îi remodelează temporar suprafața (prin aplatizarea zonei centrale). Pentru că lentilele sunt purtate în timpul somnului, riscul de infecție și disconfortul se reduc semnificativ comparativ cu lentilele de contact purtate pe timp de zi. Mai ales însă, în timpul zilei pacientul se poate implica în orice activități, fără limitările impuse de lentilele de contact clasice sau de ochelari. În general, în cazul copiilor, miopia progresează odată cu dezvoltarea globului ocular (axul antero-posterior crește). Chirurgia refractivă nu constituie o opțiune până la vârsta de aprox. 21 de ani tocmai datorită acestei progresii. În aceste condiții, în cazul copiilor se optează aproape întotdeauna pentru purtarea de ochelari. Ortocheratologia constituie în acest caz o alternativă importantă, care permite evitarea purtării ochelarilor în timpul zilei și implicarea copilului în activități fzice obișnuite. Nu în ultimul rând, purtarea lentilelor pe timp de noapte încetinește sau chiar oprește progresia miopiei, prin limitarea creșterii globului ocular de-a lungul axului antero-posterior. Costurile asociate ortocheratologiei se ridică la aproximativ lei / an, incluzând: - Topografie inițială; - Valoarea a două lentile (ce pot fi folosite în medie timp de un an). - Dispozitiv de aplicare; - Consultații periodice; - Soluție de curățare; - Anestezic; - Lacrimi artificiale. Ortocheratologia nu este în general indicată copiilor cu vârste mai mici de 12 ani, pacienților cu răni, inflamații sau anomalii la nivel de cornee, reacții alergice la nivel de cornee care pot fi amplificate de purtarea lentilelor, infecții ale corneei, sindromul ochiului uscat. 18

22 3.4. Lentilele intraoculare În cazul pacienților care necesită corecții refractive mari sau a căror cornee este subțire, intervențiile chirurgicale laser sunt mai puțin eficiente sau chiar imposibil de realizat. O soluție de corecție permanentă în astfel de situații este reprezentată de implantul de lentile intraoculare de tip PIOL (Phakic Intraocular Lens). Procedura chirurgicală presupune realizarea unei incizii în cornee și introducerea unei lentile artificiale (din silicon sau plastic). Lentila poate fi instalată în fața sau în spatele irisului. Puterea de refracție a acesteia este calculată pentru a completa puterea refractivă naturală a ochiului (dată de cornee și cristalin). În cadrul acestei proceduri, cristalinul este păstrat, menținându-se implicit și capacitatea de realizare a acomodației. În cazul pacienților cu cataractă, pot fi realizate intervenții de tip IOL care presupun înlocuirea cristalinului (afectat de catararctă) cu o lentilă artificială. Și în acest caz, puterea refractivă a ochiului poate fi corectată, pierzându-se însă parțial sau integral capacitatea de acomodație. Intervenția de tip IOL poate fi realizată în regim de spitalizare de zi, administrându-se ulterior antibiotice și anti-inflamatoare. Lentilele intraoculare se impun a fi monitorizate toată viața. Avantajele lentilelor intraoculare includ: Fac posibilă corectarea viciilor de refracție severe, care nu pot fi tratate prin chirurgia laser; Pot fi înlăturate, dacă este necesar (în cazul chirurgiei laser, efectele sunt ireversibile); Intervenția chirurgicală are o durată scurtă (15 30 de minute); Costurile intervenției sunt mai reduse comparativ cu cele aferente procedurilor laser; Interneția se realizează în ambatoriu (pacientul pleacă acasă în aceeași zi); Comparativ cu lentilele de contact sau ochelarii, lentilele intraoculare nu impun întreținere zilnică și nu sunt sesizabile. Dezavantaje ale lentilelor intraoculare: o Există riscul (foarte redus) de pierdere a vederii, ca urmare a unor posibile infecții; o Sensibilitate la lumină; o Risc de creștere a presiunii intraoculare; o Risc de apariție a cataractei; o Risc de detașare a retinei; Recuperarea post-operatorie durează aproximativ 8 săptămâni Chirurgia refractivă corneană Chirurgia refractivă permite corectarea viciilor de refracție și, pe această cale, evitarea purtării de ochelari sau lentile de contact. Chirurgia refractivă corneană include metodele de chirurgie refractivă aplicabile la nivel de cornee. Procedurile specifice chirurgiei refractive corneene sunt accesibile persoanelor cu următorul profil general: Vârstă minimă de 21 de ani. Vârstă maximă de de ani. Vicii de refracție de -12 până la +6. Stabilitate a viciilor de refracție pe parcursul ultimelor 6-12 luni. Intervențiile nu sunt recomandate persoanelor cu vârste mai mici de de ani, datorită faptului că dimensiunile globului ocular se află încă în evoluție. În același timp, intervențiile nu sunt recomandate persoanelor cu vârste de peste de ani, datorită apariției presbiopiei (care afectează vederea de aproape prin diminuarea capacității de acomodație a cristalinului și al cărui impact ar putea fi altfel compensat cu impactul miopiei). Chirurgia refractivă corneană implică o corectare a focalizării fasciculelor de lumină prin modificarea parametrilor de refracție la nivel de cornee. În acest sens, se realizează ablația unei părți din 19

23 stromă. Mărimea corecției este corelată cu mărimea ablației. În condițiile în care stroma prezintă o grosime redusă în zona centrală ( de microni), posibilitățile de corecție sunt limitate și chirurgia refractivă nu constituie o soluție eficientă de tratament în cazul pacienților cu vicii de refracție pronunțate. Soluția chirurgiei refractive nu este recomandată pacienților în cazul cărora se înregistrează în continuare evoluții ale viciilor de refracție (întrucât evoluția poate continua după intervenție, ceea ce face procedura ineficientă). Programarea laserului femtosecundă pentru derularea procedurii Femto-Lasik Primul studiu teoretic cu privire la remodelarea corneei în vederea corectării viciilor de refracție a fost publicat în anul Primele intervenții chirurgicale la nivel de cornee în scopul corectării viciilor de refracție au fost realizate în Japonia în anul 1930 (cu rezultate nesatisfăcătoare). Prima metodă de chirurgie refractivă corneană acceptată ca eficace a fost introdusă în anul Metoda implica tăierea mecanică a unei părți din cornee, înghețarea acesteia în scopul remodelării și re-implantarea. În anul 1970 a fost inventat laserul excimer (cu radiații ultraviolete), acesta fiind inițial utilizat în producerea microcircuitelor. În anul 1980 s-a descoperit că laserul excimer poate fi utilizat pentru tăierea țesuturilor vii cu un grad ridicat de acuratețe, fără efecte negative semnificative asupra zonelor adiacente. Prima intervenție chirurgicală refractivă corneană laser realizată asupra unui pacient uman a fost efectuată prin metoda PRK (photorefractive keratectomy), în anul În anul 1991 a fost realizată prima intervenție chirurgicală LASIK. În prezent, cele mai utilizate metode de efectuare a intervențiilor cirurgicale refractive corneene includ Trans-PRK, Femto-LASIK și ReLEx Smile. 20

24 4. Investiții în infrastructură pentru chirurgia refractivă corneană În orice domeniu de activitate, derularea unei activități de exploatare presupune consum de resurse. Tipologia și cantitățile de resursele consumate sunt marcate de operațiunile specifice ciclului de exploatare, dar și de volumul de activitate. În timp ce o parte dintre resursele necesare se consumă la prima utilizare, alte resurse prezintă durate de viață economică lungi, consumându-se treptat. Acestea din urmă constituie infrastructura tehnică și definesc capacitatea tehnică de prestare. Susținerea ciclului de exploatare implică deținerea acestei infrastructuri. Prin utilizarea infrastructurii, aceasta se consumă, consumul fiind în general reflectat prin amortizare. Cheltuielile cu amortizarea sunt repartizate sau alocate direct asupra purtătorilor de cost (serviciile de chirurgie refractivă corneană). Prin încasarea prețului serviciilor de chirurgie se recuperează contravaloarea costului de prestare, alături de o posibilă marjă. Costul de prestare reprezintă expresia contravalorii resurselor consumate pentru prestarea serviciului. Astfel, prin recuperarea costului, se recuperează contravaloarea resurseor consumate pentru prestarea serviciului și, pe această cale, se recupperează sursele de finanțare folosite pentru asigurarea resurselor respective. Resurse precum materialele sanitare sau medicamentele sunt consumate rapid și alocate asupra purtătorilor de cost, sursele de finanțare folosite pentru asigurarea acestora se recuperează relativ rapid, iar riscurile de nerecuperare sunt relativ reduse. Resursele care fac obiectul investițiilor (care crează infrastructura de prestare a serviciilor de chirurgie) se consumă treptat. Mai mult, consumul acestora nu este determinat exclusiv de volumul de activitate derulat (numărul de intervenții chirurgicale). În aceste condiții, recuperarea surselor de finanțare folosite pentru realizarea investițiilor se realizează în perioade lungi de timp, pe parcursul duratei de viață economică a componentelor investiției. Mai mult, recuperarea este incertă, aceasta fiind condiționată de repartizarea tuturor cheltuielilor cu amortizarea asupra purtătorilor de cost, dar și de acoperirea integrală a costurilor din preț Informații privind ciclul de exploatare în chirurgia refractivă corneană De-a lungul timpului au fost dezvoltate mai multe metode de realizare a chirurgiei refractive corneene. În cadrul studiului de caz a fost avută în vedere utilizarea metodelor Femto LASIK și Trans PRK, cele mai populare metode în acest moment în țările dezvoltate. Ciclul de exploatare începe cu prezentarea pacienților cu vicii de refracție pentru un consult. Un medic oftalmolog va realiza investigațiile, stabilind tipologia și amplitudinea viciilor de refracție pentru fiecare ochi, măsurând grosimea corneei și analizând topografia acesteia. În baza investigațiilor efectuate, se va evalua eligibilitatea pacientului pentru serviciile de chirurgie refractivă corneană și, în cazul în care pacientul este eligibil, se va stabili metoda utilizată (Femto LASIK sau Trans PRK), se va elabora planul de intervenție și va fi programată intervenția. Investigațiile efectuate includ: evaluarea acuității vizuale; măsurarea dimensiunilor corneei; cartografierea corneei; biomicroscopie; măsurarea tensiunii intraoculare; evaluarea fundului de ochi; biometrie (evaluare putere refractivă cristalin); tomografie oculară (de nerv optic si macula); microscopie speculară. 21

25 Pentru efectuarea investigațiilor medicale sunt necesare echipamente și dotări specifice: Autokeratorefractometru; Platformă topografie corneană; Biomicroscop; Tonometru; Biometru; Computer tomograf ocular; Microcop specular Metoda Femto LASIK Intervențiile chirurgicale de tip LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis) presupun tăierea unui flap cu grosimea de microni la suprafața corneei (prin epiteliu și stratul Bowman), ceea ce permite expunerea stromei. Tăierea flapului poate fi realizată mecanic sau prin utilizarea tehnologiei Femto-LASIK (cu laser). Flapul este întors pentru a permite acțiunea laserului Excimer. Metoda Femto-LASIK are la bază cea mai avansată tehnologie existentă în prezent. Aceasta asigură tăierea uniformă a unui flap subțire și permite asfel acțiunea laserului Excimer direct pe stromă în vederea realizării de corecții de la -12 până la +6 dioptrii (plaja diferă în funcție de grosimea stromei). 22

26 Avantaje și dezavantaje ale metodei Femto-LASIK Comparativ cu tăierea mecanică a flapului, tehnologia cu laser femtosecundă prezintă o serie de avantaje: Riscuri reduse. Aria descoperită a stromei este superioară, dar riscurile de infecții sau alte complicații sunt reduse la minim. Rata cazurilor de reintervenție este extrem de redusă. Flapul tăiat este uniform, dar în același timp subțire. Se asigură astfel stabilitatea flapului (risc redus de rupere în timpul procedurii), dar și păstrarea unui strat gros de stromă pe care laserul Excimer poate interveni. Se crează în acest mod premisele pentru corecții refractive mari, dar și pentru o bună stabilitate post-intervenție a stromei. Predictibilitatea grosimii flapului. Utilizând tehnologia Femto-LASIK, grosimea flapului este proiectată cu precizie anterior intervenției. Execuția ablației se realizează în strictă corespondență cu planificarea, chirurgul cunoscând astfel din etapa de programare condițiile desfășurării operației (atât grosimea flapului și condițiile de manipulare a acestuia, cât și grosimea stromei rămase și posibilitățile de corecție refractivă cu laserul Excimer). În cazul tăierii mecanice a flapului, acuratețea operațiunii este mai scăzută. Implicit, chirugul cunoaște forma și grosimea flapului numai după tăiere, fiind necesară efectuarea de măsurători în timpul operației și luarea unor decizii pe loc, cu rezultate sub-optime. Gradul de invazivitate asociat tehnologiei Femto-LASIK este mai redus, ceea ce reduce disconfortul pacientului și sporește viteza de vindecare. Foto: echipamente utilizate în intervențiile efectuate prin metoda Femto-LASIK 23

27 Atât în metoda PRK, cât și în metoda LASIK, corecțiile în materie de putere refractivă a corneei sunt efectuate prin schimbarea profilului stromei. Reprofilarea stromei se realizează în ambele metode prin ablare cu laserul Excimer. Comparativ cu metoda PRK, metoda LASIK nu presupune însă distrugerea straturilor superioare ale corneei (epiteliul și stratul Bowman). Astfel, pentru asigurarea accesului laserului Excimer la stromă, în metoda LASIK se realizează un flap care include epiteliul, stratul Bowman și partea exterioară a stromei. Flapul este întors, se execută ablația cu laserul Excimer la nivel de stromă, flapul fiind ulterior repoziționat. Astfel, epiteliul și stratul Bowman sunt conservate, intervenția fiind mai puțin dureroasă și beneficiind de o recuperare mai rapidă. Folosind laserul femtosecundă pentru tăierea flapului, grosimea acestuia se reduce și acuratețea intervenției sporește. Dezavantajele metodei LASIK includ un risc superior de ectazie corneană, determinat de realizarea ablației la o adâncime mai mare (sub partea frontală a stromei, tăiată în flap). Odată cu realizarea flapului sunt secționate terminațiile nervoase existente în cornee, ceea ce amplifică sindromul ochiului uscat. Abordarea modernă, care presupune utilizarea laserului femtosecundă pentru tăierea fapului, implică un nivel superior al costului prin adăugarea prețurilor conurilor de sucțiune și a licențelor plătite pe intervenție către producătorii de echipamente. Costurile înregistrate de unitățile spitalicești în realizarea intervenției se transpun în tarife superioare pentru pacient. Costuri (la nivel de spital) asociate metodei Femto-LASIK Echipamentele achiziționate de către Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș din Timișoara prin proiectul RECALT sunt exploatate în incinta Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara. Din analiza registrelor spitalului, costurile aferente primelor 13 intervenții de tip Femto-LASIK au variat între lei și lei / intervenție la ambii ochi. Costuri complete pe pacient - proceduri Fempto-Lasik (lei) 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, ,454 3,040 2,641 minim mediu maxim Aferent celor 13 cazuri analizate, costul complet mediu pe pacient pentru o intervenție prin metoda Femto-LASIK la ambii ochi a fost de lei. Variațiile de cost unitar complet de la un pacient la altul au fost marcate în principal de valoarea cheltuielior indirecte repartizate (care a variat odată cu numărul de zile de spitalizare). Astfel, costul unitar complet a inclus: costuri indirecte repartizate; costuri directe cu hrana; costuri directe cu medicamentele administrate pe parcursul perioadei de spitalizare; 24

28 costuri directe asociate echipamentelor (servicii de recalibrare laser excimer, gaz laser excimer, filtre de halogen, alte filtre, înlocuiri hardware - laser excimer, conuri de sucțiune și licențe, servicii de recalibrare laser femtosecundă, înlocuiri de hardware - laser femtosecundă); costuri directe cu materialele sanitare; costuri directe cu analizele de laborator; costuri directe cu alte investigații medicale. Activitatea Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara se desfășoară în 14 locații distincte, impunând consumul unei game diverse de resurse. Acest consum este transpus în: cheltuieli cu salariile brute ale personalului; cheltuieli cu contribuția asigurătorie de muncă; cheltuieli cu chiriile; cheltuieli cu amortizarea activelor imobilizate aflate în proprietatea spitalului (echipamente medicale, mobilier, calculatoare, software, autovehicule, etc.); cheltuieli cu utilitățile (apă, canalizare, termoficare, electricitate, telecomunicații, gaz); etc. Aceste cheltuieli constituie peste 90% din bugetul operațional al spitalului. Ele sunt tratate în calculația de cost drept cheltuieli indirecte, fiind repartizate asupra purtătorilor de cost în baza unor chei. Astfel, cheltuielile cu salariile brute, contribuțiile aferente, chiriile și amortizările sunt izolate la nivel de locație prin identificarea explicită a factorilor generatori. Consumurile de utilități nu sunt monitorizate distinct la nivel de locație, cheltuielile aferente fiind distribuite pe locații în baza unor chei de repartizare (precum aria utilă). În continuare, cheltuielile indirecte aferente unei locații sunt repartizate pe purtători de cost (categorii de servicii medicale prestate). În cazul serviciilor de chirurgie refractivă prin metoda Femto- LASIK, valoarea cheltuielilor indirecte repartizate pe ziua de spitalizare a unui pacient este de 215 lei. În aceste condiții, valoarea costurilor unitare indirecte pe pacient operat prin metoda Femto- LASIK este marcată de factori determinanți precum: numărul de angajați pe categorii și salariile brute lunare; cota contribuțiilor aferente salariilor brute; aria spațiilor închiriate și tariful unitar de închiriere; valoarea brută a activelor imobilizate, metoda de amortizare și durata de serviciu normală; consumurile de utilități și tarifele unitare; numărul de paturi (capacitatea spitalului); numărul de zile de spitalizare. Costurile directe cu hrana pe pacient sunt marcate de bugetul alocat de spital pe zi de spitalizare în scopul asigurării hranei și de numărul de zile de spitalizare. Costurile directe cu medicamentele administrate variază de la pacient la pacient în funcție de cantitatea de medicamente administrată. Tipologia medicamentelor administrate pacienților tratați chirurgical prin metoda Femto-LASIK este însă în general aceeași: 25

29 Nr.crt. Medicament U.M. Preț Unitar 1 TROPICAMIDA solutie oftalmice 1%-10ML.flc. FLACON 9,47 2 OFTACAIN 4mg/ml.-10ml.pic.oftalmice sol.flacon FLACON 7,90 3 SER FIZIOLOGIC 0.9%-500ml.BRAUN FLACON 1,94 4 MOXIFLOXACINA 5 mg/ml-5ml colir FLACON 14,41 5 BETADINE solutie 10%-1000 ML.flc. FLACON 53,88 6 BURETE CHIR. CU CLORHEXIDINA 4% BUC 4,25 Cantitățile administrate pot varia în funcție de condițiile concrete ale realizării intervenției. Prețurile de aprovizionare variază în timp, în funcție de condițiile pieței de aprovizionare. Tăierea flapului în cadrul intervenției prin metoda Femto-LASIK implică utilizarea unui con de sucțiune pentru fiecare ochi tratat. Conul se amplasează direct pe ochi și asigură fixarea poziției. Costul unui con de sucțiune și al licenței plătite producătorului echipamentului este de aproximativ TVA, acesta sporind semnificativ costul complet al intervenției prin metoda Femto-LASIK comparativ cu intervenția prin metoda Trans-PRK. Costurile directe cu materialele sanitare pot include: Nr.crt. Medicament U.M. Preț Unitar 1 PUNGI AUTOSIGILANTE 90/230- APROV BUC 0,14 2 DESDERMAN PURE ACHIZITII L 23,09 3 BOTOSEI U.F. BUC 0,06 4 PUNGI STERILIZARE BUC 0,55 5 MANUSI EXAMINARE NESTERILE NR.L-ACHIZITII BUC 0,12 6 SERINGA 10 ML CU AC-ACHIZITII BUC 0,17 7 LENTILE CONTACT TERAPEUTICE- APROV. BUC 44,03 8 BONETE CHIRURGICALE UF- APROV BUC 0,11 9 CAMPURI OPERATIE OFTALM. 102*122CM-APROV BUC 6,19 10 MICROSPONGE BUC 1,79 MANUSI CHIRURGICALE SINTETICE ANTIALERGICE 7 ACHIZITII 11 6,78 12 ALCOOL ETILIC ABS 99% L 41,65 13 HALATE UF VERZI-VIZITATORI-APROV BUC 1,79 Comprese nesterile pliate10cmx20cmx100buc./pach LEUCOP.PVC 5cmx10m.(transparent) ROLA 3,02 PER PACHE T 12,20 Cantitățile variază de la pacient la pacient, iar prețurile de aprovizionare variază în timp, în funcție de condițiile pieței de aprovizionare. Costurile directe cu analizele de laborator sau alte investigații medicale au fost în geneal absente. 26

30 Valori medii ale componentelor costului unitar complet - proceduri Fempto-Lasik (lei) 3,000 2,500 2,611 2,000 1,500 1, Indirecte Mâncare Medicamente Echipamente Materiale Analize aborator Alte investigații În aceste condiții, în cazul intervențiilor prin metoda Femto-LASIK la ambii ochi, costurile medii pe pacient au fost marcate de costurile cu cele 2 conuri de sucțiune și cu licențele utilizate. Structură costuri medii unitare - Femto-lasik Materiale 4% Indirecte 9.8% Echipamente 86% Costurile indirecte (9,8% din costul complet mediu) sunt marcate de perioada de spitalizare, care în general are potențialul de a fi redusă la 0 în cazul intervențiilor prin metoda Femto- LASIK (intervenția poate fi realizată în regim de spitalizare de zi). Prețul care poate fi decontat pentru o intervenție prin metoda Femto-LASIK la ambii ochi de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate a fost de 287 lei. Valoarea este destinată acoperirii costurilor indirecte, a costurilor cu medicamentele administrate pe parcursul perioadei de spitalizare, cu materialele sanitare, cu hrana și cu diversele investigații medicale (exclusiv conurile de sucțiune sau licențele) Metoda Trans-PRK Metoda PRK (photorefractive keratectomy) este predecesoarea metodei Femto-LASIK în chirurgia refractivă, fiind utilizată de aproximativ 30 de ani. Aceasta presupune înlăturarea epiteliului (primul strat al corneei) și a stratului Bowman pentru a permite acțiunea directă a laserului Excimer pe stromă, în vederea realizării ablației pentru corectarea viciilor de refracție (epiteliul se regenerează în 5-7 zile). Inițial, metoda a implicat înlăturarea mecanică a epiteliului și a stratului Bowman (prin frecare). Ulterior, aceasta a fost perfecționată prin 27

31 utilizarea alcoolului. În continuare, au fost dezvoltate tehnici pentru crearea unui flap limitat la nivelul epiteliului (flapul fiind întors pentru a permite acțiunea laserului excimer asupra stromei și fiind ulterior reașezat în poziție). Datorită duratei mai mari de sudare a flapului epitelial (comparativ cu perioada de regenerare a epiteliului), a fost preferată înlăturarea completă a epiteliului. Pentru evitarea înlăturării mecanice au fost dezvoltate proceduri bazate pe tehnologie laser. Inițial, metoda PRK bazată pe înlăturarea laser a epiteliului a inclus 2 faze de intervenție laser (una pentru înlăturarea epiteliului și a stratului Bowman și a doua pentru corectarea stromei). În prezent, metoda Trans-PRK permite realizarea intervenției chirurgicale într-o singură etapă (laserul Excimer înlătură epiteliul și acționează asupra stromei). Avantaje și dezavantaje ale metodei Trans-PRK Comparativ cu metoda Femto-LASIK, metoda Trans-PRK nu presupune astfel tăierea unui flap pentru descoperirea stromei în vederea realizării corecțiilor. Implicit, nu sunt consumate conuri de sucțiune și nu sunt plătite licențe către producătorul echipamentului laser femtosecundă, cu impact pozitiv asupra costurilor. În condițiile în care în cazul metodei Trans-PRK epiteliul este înlăturat complet în zona centrală a corneei, disconfortul pentru pacient este mai mare în primele zile după intervenție comparativ cu alternativa metodei Femto-LASIK. Recuperarea în cazul metodei Trans-PRK este mai lungă, fiind necesare 5-7 zile pentru regenerarea epiteliului. Există un risc ușor superior de infecție la suprafața stromei, iar pacientul se confruntă cu tulburări ale vederii în primele zile după intervenție. În condițiile în care metoda Trans-PRK nu presupune tăierea într-o primă etapă a flapului specific metodei Femto-LASIK (care include și o parte din stromă), stratul de stromă rămas pentru aplicarea tratamentului de corecție refractivă prezintă o grosime superioară. Bazat pe 28

32 acest considerent, metoda Trans-PRK este preferată atunci când stroma prezintă grosimi reduse. Sintetic, avantajele metodei Trans-PRK în raport cu metoda Femto-LASIK includ: derularea mai rapidă a intervenției, într-o singură etapă; costuri inferioare (în particular datorită absenței conurilor de sucțiune și a licențelor); absența riscurilor de infecție la nivelul flapului (datorită absenței flapului); absența riscurilor de desprindere a flapului (datorită absenței flapului); tratamentul de corecție refractivă este realizat la o adâncime mai redusă, cu impact pozitiv asupra stabilității post-operatorii a stromei; în unele cazuri constituie singura opțiune, datorită grosimii reduse a stromei. Dezavantajele metodei Trans-PRK în raport cu metoda Femto-LASIK includ: Nivel superior de disconfort / durere în perioada de recuperare; Recuperare mai lentă (regenerarea epiteliului necesită 5-7 zile, atingerea parametrilor optimi de vedere necesită câteva săptămâni); Risc superior de infecție la suprafața stromei; Metoda Trans-PRK implică distrugerea epiteliului și a stratului Bowman în vederea expunerii stromei. Stratul Bowman nu se regenerează. Costuri (la nivel de spital) asociate metodei Trans-PRK Intervenția prin metoda Trans-PRK poate fi realizată în regim de spitalizare de zi, fiind necesare aproximativ 5-10 minute pentru fiecare ochi. Costuri complete pe pacient - proceduri Trans-PRK (lei) 1, minim mediu maxim Ca și în cazul metodei Femto-LASIK, la finalul intervenției se aplică lentile de contact terapeutice, care sunt păstrate o săptămână. Pacientul este chemat la control la o zi și la șapte zile după intervenție. Aferent primelor 14 intervenții Trans-PRK efectuate în cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara (până la data elaborării prezentului ghid), costul complet mediu pe pacient pentru o intervenție la ambii ochi a fost de 509 lei. Ca și în cazul metodei Femto-LASIK, costul unitar complet a inclus: costuri indirecte repartizate; costuri directe cu hrana; costuri directe cu medicamentele administrate pe parcursul perioadei de spitalizare; 29

33 costuri directe asociate echipamentelor (servicii de recalibrare laser excimer, gaz laser excimer, filtre de halogen, alte filtre, înlocuiri hardware - laser excimer); costuri directe cu materialele sanitare; costuri directe cu analizele de laborator; costuri directe cu alte investigații medicale. Diferența majoră în materie de cost în raport cu metoda Femto-LASIK este reprezentată de absența conurilor de sucțiune și a licențelor. Valoarea cheltuielilor indirecte repartizate pe ziua de spitalizare a unui pacient este de 215 lei. Variațiile de cost unitar complet de la un pacient la altul au fost marcate în principal de valoarea cheltuielilor indirecte repartizate (care a variat odată cu numărul de zile de spitalizare). Prețul care poate fi decontat pentru o intervenție prin metoda Trans-PRK la ambii ochi de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate este de 287 lei. Valoarea este destinată acoperirii costurilor indirecte, a costurilor cu medicamentele administrate pe parcursul perioadei de spitalizare, cu materialele sanitare, cu hrana și cu diversele investigații medicale Valori medii ale componentelor costului unitar complet - proceduri Trans-PRK (lei) Indirecte Mâncare Medicamente Echipamente Materiale Analize aborator Alte investigații Tipologia medicamentelor administrate pacienților tratați chirurgical prin metoda Trans-PRK a inclus: Nr.crt. Medicament U.M. Preț Unitar 1 TROPICAMIDA solutie oftalmice 1%-10ML.flc. FLACON 9,47 2 OFTACAIN 4mg/ml.-10ml.pic.oftalmice sol.flacon FLACON 7,90 3 TOBREX 0.3% ung. oft. 3.5g FLACON 6,54 4 SER FIZIOLOGIC 0.9%-500ml.BRAUN FLACON 1,94 5 MOXIFLOXACINA 5 mg/ml-5ml colir FLACON 14,41 6 CORNEREGEL 5%*10G.GEL OFT. TUB 22,35 7 BLEPHAGEL 30g.gel LBT FLACON 15,89 8 BETADINE solutie 10%-1000 ML.flc. FLACON 53,88 9 BURETE CHIR. CU CLORHEXIDINA 4% BUC 4,25 Prețurile unitare sunt exprimate în lei și variază în funcție de condițiile pieței. 30

34 Costuri directe cu materialele sanitare în cazul intervenției prin metoda Trans-PRK: Nr.crt. Medicament U.M. Preț Unitar 1 MASCA CHIRURGICALA BUC 0,12 2 DESDERMAN PURE ACHIZITII L 23,09 3 MANUSI CHIRURGICALE SINTETICE ANTIALERGICE PER 6,78 4 HALATE UF VERZI-VIZITATORI-APROV BUC 1,79 5 PUNGI AUTOSIGILANTE 90/230- APROV BUC 0,14 6 CAMPURI OPERATIE OFTALM. 102*122CM-APROV BUC 6,19 7 BONETE CHIRURGICALE UF- APROV BUC 0,11 8 LENTILE CONTACT TERAPEUTICE- APROV. BUC 44,03 9 SERINGA 10 ML CU AC-ACHIZITII BUC 0,17 10 SERINGA 2 ML CU AC-ACHIZITII BUC 0,11 11 TRUSA DE PERFUZIE SOLUTII-AC PLASTIC-ACHIZITII BUC 0,43 12 MICROSPONGE BUC 1,79 13 MANUSI EXAMINARE NESTERILE NR.L-ACHIZITII BUC 0,12 14 SERINGA 20 ML CU AC-ACHIZITII BUC 0,23 15 PUNGI STERILIZARE BUC 0,55 16 Comprese nesterile pliate10cmx20cmx100buc./pach. PACHET 12,20 17 FESI TIFON 20CMX10M BUC 1,40 18 LEUCOP.PVC 5cmx10m.(transparent) ROLA 3,02 Structură costuri medii unitare - Trans-PRK Materiale 20% Medicamente 5% Echipamente 4% Mâncare 2% Indirecte 69% Costurile realizării intervențiilor chirurgicale în cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara sunt marcate inclusiv de modul de organizare specific spitalului și de metoologia proprie de repartizare a cheltuielilor indirecte pe purtători de cost. În studiul de caz, prezentat în continuare, elementele de cost înregistrate în cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara au fost utilizate ca referință, însă calculația a fost refăcută. 31

35 4.2. Infrastructura tehnico-umană necesară Pentru o mai bună evidențiere a metodologiei de analiză cost beneficiu, a fost propusă o infrastructură creată în integralitate în baza unui singur proiect de investiții, infrastructură capabilă să asigure prestarea serviciilor de chirurgie corneană prin metodele Trans-PRK și Femto-LASIK. Investițiile pentru realizarea infrastructurii pot fi promovate de o entitate privată sau de un spital public, fără a exista diferențe semnificative de conținut. Se subliniază că realizarea completă a infrastructurii este mai probabilă în cazul unui promotor cu capital privat. În general, spitalele publice dispun de spații necesare derulării activității (sală de investigații medicale, sală de operații), în cazul acestora fiind mai probabilă optarea pentru amenajarea spațiilor existente (prin lucrări de construcții-montaj) și achiziționarea echipamentelor. Atunci când investițiile sunt amplasate într-o infrastructură existentă, analiza fezabilității se impune a fi realizată prin abordarea incrementală. În situația includerii construcțiilor în investițiile publice, din buget pot fi excluse taxele pentru autorizarea lucrărilor (imobilele unor spitale publice se află în proprietatea autorităților locale, caz în care nu se percep taxe pentru emiterea autorizației de construire). Infrastructura tehnică necesară derulării activității include: Teren; Clădire clinică; Laser Femtosecundă; Laser Excimer; Autokeratorefractometru; Platformă topografie corneană; Biomicroscop; Tonometru; Biometru; Computer tomograf ocular; Microcop specular; Troler cu medicamente; Dulap cu materiale sterile; Mobilier sală investigații medicale; Mobilier recepție; Calculator; Imprimantă. Clădirea va prezenta o arie construită de 210 mp, cuprinzând: Spațiu recepție; Sală investigații medicale; Filtru; Spălător steril; Sală operații; Spălător nesteril; Depozit materiale; Spații de circulație; Toalete; Sală pregătire pacient. 32

36 Pentru exploatarea infrastructurii tehnice au fost prevăzute următoarele categorii de personal (6 locuri de muncă): Medic chirurg; Rezident oftalmologie; Asistentă medicală; Recepționer; Infirmieră; Administrator. Promotorul investiției trebuie să se asigure că toate componentele investiționale prevăzute sunt necesare derulării activității. Necesitatea fiecărei componente a investiției este fundamentată prin proiectarea ciclului de exploatare. Din descrierea ciclului de exploatare va rezulta astfel cu claritate necesitatea fiecărui activ imobilizat prevăzut, dar și specificațiile tehnice impuse acestuia. Achiziționarea unui activ care nu contribuie la ciclul de exploatare prevăzut duce la blocarea inutilă a capitalului și la pierderea parțială (sau chiar integrală) a acestuia. Astfel, așa cum s-a arătat, recuperarea capitalului investit în clădiri sau echipamente se realizează prin exploatarea acestor imobilizări, cu repartizarea cheltuielilor cu amortizarea lor în costul serviciilor. Încasarea tarifului pentru serviciului prestat permite recuperarea costului de prestare, inclusiv a costului cu amortizarea (expresie a consumului / deprecierii imobilizărilor). În acest mod, pe parcursul duratei de viață a imobilizărilor, deprecierea acestora este repartizată asupra purtătorilor de cost (serviciile medicale la a căror prestare contribuie), capitalul aferent fiind recuperat odată cu încasarea prețului. Capitalul investit în imobilizări subutilizate (sau neutilizate) se recuperează numai în limita gradului de utilizare. Prevederea unor specificații tehnice superioare necesarului implică alocarea de capital suplimentar, care nu va fi recuperat. Dimpotrivă omiterea unui echipament sau spațiu, sau prevederea unor specificații tehnice inferioare necesarului va face imposibilă derularea ciclului de exploatare în concordanță cu planificarea. La rândul său, finanțatorul se va asigura de necesitatea componentelor investiției și a tuturor specificațiilor tehnice impuse acestora, evitând alocarea de capital pentru investiții care nu contribuie la ciclul de exploatare proiectat și nu susțin astfel obiectivele vizate prin proiectul propus de beneficiar. În același timp, finanțatorul se va asigura că beneficiarul a prevăzut în proiectul propus toate resursele necesare derulării activității (absența unor resurse necesare putând duce la blocarea activitățții, sau cel puțin la nerealizarea integrală a obiectivelor). Odată ce investiția a fost configurată pe principii de necesitate, se impune evaluarea fiecărei componente a investiției în vederea construirii bugetului. În cazul echipamentelor, valoarea bugetată este estimată prin solicitarea de oferte de la furnizori. În analizarea ofertelor, beneficiarul trebuie să acorde atenție deosebită verificării corespondenței între specificațiile tehnice impuse prin ciclul de exploatare proiectat și specificațiile prevăzute de ofertant. În cazul lucrărilor de construcții-montaj, valoarea este estimată de obicei de către proiectant, cu defalcare pe liste cu cantități pe categorii de lucrări (metoda devizelor). O abordare mai simplă (dar mai superficială) este cea a costurilor unitare, în care se estimează o valoare în funcție de aria construită și un cost pe metrul pătrat (aproximat în funcție de informații cu privire la costul altor construcții similare). Documentele justificative utilizate în fundamentarea valorilor estimate ale componentelor investiției se anexează la studiul de fezabilitate. În general, atunci când se obțin mai multe oferte echivalente din punct de vedere tehnic, bugetarea se realizează în funcție de oferta cu prețul cel mai scăzut. În timp ce această abordare are rolul de a asigura utilizarea eficientă a fondurilor (prin evitarea alocării unor valori prea mari de capital), induce riscul neîncadrării în buget în perioada de implementare (prin neprevederea unor marje de variație a prețurilor). 33

37 4.3. Bugetul investiției În noțiunea de investiții au fost incluse active vizate a fi procurate de proprietar care vor implica blocări de capital pe durate mai mari de un an. Din punct de vedere contabil, aceste active pot face parte din categoria activelor imobilizate (mai ales imobilizări corporale) sau a obiectelor de inventar. În bugetul investiției au fost cuprinse și serviciile de proiectare sau comisioanele și taxele aferente autorizării lucrărilor de construcții, acestea urmând a fi capitalizate (prin includerea în valoarea brută a clădirii). În compoziția investiției intră exclusiv activele preluate în proprietatea beneficiarului. Bunurile închiriate nu presupun blocarea (investirea) de capital, ci înregistrarea unor cheltuiei curente cu servicii. Conform codului fiscal, entitățile care activează în domeniul medical nu pot fi plătitoare de TVA. Astfel, organizația (publică sau privată) nu colectează de la clienți TVA pentru serviciile prestate, respectiv nu realizează plăți de TVA către bugetul de stat. Implicit, taxa pe valoarea adăugată aferentă investițiilor nu este recuperabilă (nu poate fi dedusă din TVA colectată și nu poate fi solicitată spre rambursare). În aceste condiții, în contabilitatea financiară, taxa pe valoarea adăugată aferentă investițiilor va fi integrată în valoarea brută a activelor imobilizate. Bugetul investiției Nr.crt. Componentele investiției UM Cant PU () Valoare TVA Total Capitol DG 1 Teren mp Studiu topografic Studiu geotehnic Servicii proiectare: DTAC Taxe pentru avize, acorduri și autorizații Taxă autorizație de construire Servicii proiectare: proiect tehnic și detalii de execuție Verificarea tehnică PT și DE Lucrări de construcții pentru organizarea de șantier Lucrări conexe aferente organizării de șantier Clădire clinică mp Branșamente utilități Platformă betonată și parcare mp Împrejmuire m Asistență tehnică din partea proiectantului - perioadă execuție Asistență tehnică din partea dirigintelui de șantier Servicii de realizare a auditului energetic și de certificare

38 Nr.crt. Componentele investiției UM Cant PU () Valoare TVA Total Capitol DG 18 Comision ISC 0,5% x C+M Comision ISC 0,1% x C+M Cota aferentă Casei Sociale a Constructorilor (0,5% x C+M) Laser Femtosecundă buc Laser Excimer buc Autokeratorefractometru buc Platformă topografie corneană buc Biomicroscop buc Tonometru buc Biometru buc Computer tomograf ocular buc Microcop specular buc Troler cu medicamente buc Dulap cu materiale sterile buc Mobilier sală investigații medicale set Mobilier recepție set Calculator buc Imprimantă buc Total din care construcții - montaj Avizele și acordurile necesare pentru emiterea autorizației de construire sunt stabilite prin certificatul de urbanism. Implicit, pot surveni diferențe de valoare la nivelul acestora, în funcție de tipologia impusă. Taxa pentru autorizația de construire a fost estimată prin aplicarea cotei de 1% la valoarea lucrărilor de construcții-montaj prevăzute. Taxa pentru autorizația de construire, comisioanele plătite către Inspectoratul de Stat în Construcții și comisionul plătit Casei Soclaie a Constructorilor nu sunt purtătoare de TVA. Nu a fost prevăzută plata de TVA pentru teren, cu toate că, în funcție de regimul în materie de TVA al vânzătorului, aceasta s-ar putea impune. Abordarea este normală în condițiile în care regimul de achiziționare a terenului este cunoscut cu certitudine din faza de planificare. Dacă terenul nu a fost identificat din faza de planificare, din motive de prudență poate fi bugetată plata de TVA. Ultima coloană a tabelului prezintă corespondența cu capitolele devizului general (cf. HG 907 / 2016). 35

39 4.4. Devizul general Devizul general a fost întocmit în corespondență cu legislația în vigoare (HG 907 / 2016). Întocmirea devizului general în concordanță cu HG 907 / 2016 este obligatorie în cazul tuturor investițiilor publice, dar este practicată și în cazul investițiilor private care implică lucrări de construcții montaj. Nr.crt. DEVIZ GENERAL al obiectivului de investiții Clinică chirurgie refractivă corneană Denumirea capitolelor si subcapitolelor de cheltuieli 36 Valoare fără TVA TVA Valoare cu TVA Capitolul 1 Cheltuieli pentru obţinerea şi amenajarea terenului 1.1 Obţinerea terenului Amenajarea terenului Amenajări pentru protecţia mediului şi aducerea terenului la starea iniţială Cheltuieli pentru relocarea /protecţia utilităţilor 0 0 Total capitol CAPITOLUL 2 Cheltuieli pentru asigurarea utilităţilor necesare obiectivului de investiţii Total capitol CAPITOLUL 3 Cheltuieli pentru proiectare şi asistenţă tehnică 3.1 Studii Studii de teren Raport privind impactul asupra mediului Alte studii specifice 0 0 Documentaţii-suport şi cheltuieli pentru obţinerea de avize, acorduri şi autorizaţii Expertizare tehnică Certificarea performanţei energetice şi auditul energetic al clădirilor Proiectare Temă de proiectare Studiu de prefezabilitate Studiu de fezabilitate/documentaţie de avizare a lucrărilor de intervenţii şi deviz general Documentaţiile tehnice necesare în vederea obţinerii avizelor/acordurilor/autorizaţiilor Verificarea tehnică de calitate a proiectului tehnic şi a detaliilor de execuţie Proiect tehnic şi detalii de execuţie Organizarea procedurilor de achiziţie Consultanţă Managementul de proiect pentru obiectivul de investiţii Auditul financiar Asistenţă tehnică Asistenţă tehnică din partea proiectantului pe perioada de execuţie a lucrărilor pentru participarea proiectantului la fazele incluse în programul de control al lucrărilor de execuţie, avizat de către Inspectoratul de Stat în Construcţii Dirigenţie de şantier Total capitol

40 Nr.crt. Denumirea capitolelor si subcapitolelor de cheltuieli Valoare fără TVA TVA Valoare cu TVA CAPITOLUL 4 Cheltuieli pentru investitia de baza 4.1 Constructii si instalatii Montaj utilaje, echipamente tehnologice si functionale Utilaje, echipamente tehnologice si functionale care necesita montaj 0 0 Utilaje, echipamente tehnologice si functionale care nu necesita montaj si echipamente de transport 4.5 Dotari Active necorporale 0 0 Total capitol CAPITOLUL 5 Alte cheltuieli 5.1 Organizare de santier Lucrari de constructii si instalatii aferente organizarii de santier Cheltuieli conexe organizarii santierului Comisioane, cote, taxe, costul creditului Comisioanele si dobanzile aferente creditului bancii finantatoare Cota aferenta ISC pentru controlul calitatii lucrarilor de constructii Cota aferenta ISC pentru controlul statului in amenajarea teritoriului, urbanism si pentru autorizarea lucrarilor de constructii Cota aferenta Casei Sociale a Constructorilor - CSC Taxe pentru acorduri, avize conforme si autorizatia de construire/desfiintare Cheltuieli diverse si neprevazute Cheltuieli pentru informare si publicitate 0 0 Total capitol CAPITOLUL 6 Cheltuieli pentru probe tehnologice si teste 6.1 Pregatirea personalului de exploatare Probe tehnologice si teste 0 0 Total capitol TOTAL GENERAL din care: C + M ( ) Investiția se defalcă pe obiecte. Izolarea obiectelor se realizează de către proiectant, axânduse pe elementele constructive distincte din punct de vedere funcțional. Având în vedere conținutul investiției prevăzute, au fost izolate 3 obiecte: - Clădire clinică; - Platformă betonată și parcare; - Împrejmuire. Pentru fircare obiect a fost întocmit un deviz pe obiect, în conformitate cu specificațiile HG 907 /

41 1 Deviz obiect 1: Clădire clinică Nr.crt. Denumirea capitolelor si subcapitolelor de cheltuieli Valoare fără TVA TVA Valoare cu TVA Euro Euro Euro Capitolul 4 - Cheltuieli cu investiția de bază 4.1. Construcţii şi instalaţii Terasamente, sistematizare pe verticală şi amenajări exterioare Rezistenţă Arhitectură Instalaţii TOTAL I - subcap Montaj utilaje, echipamente tehnologice şi funcţionale 0 0 TOTAL II - subcap Utilaje, echipamente tehnologice şi funcţionale care necesită montaj Utilaje, echipamente tehnologice şi funcţionale care nu necesită montaj și echipamente de transport Dotări Active necorporale 0 0 TOTAL III - subcap Total deviz pe obiect (Total I + Total II + Total III)

42 2 Deviz obiect 2: Platformă betonată și parcare Nr.crt. Denumirea capitolelor si subcapitolelor de cheltuieli Valoare fără TVA TVA Valoare cu TVA Euro Euro Euro Capitolul 4 - Cheltuieli cu investiția de bază 4.1. Construcţii şi instalaţii Terasamente, sistematizare pe verticală şi amenajări exterioare Rezistenţă Arhitectură Instalaţii 0 0 TOTAL I - subcap Montaj utilaje, echipamente tehnologice şi funcţionale 0 0 TOTAL II - subcap Utilaje, echipamente tehnologice şi funcţionale care necesită montaj Utilaje, echipamente tehnologice şi funcţionale care nu necesită montaj și echipamente de transport Dotări Active necorporale 0 0 TOTAL III - subcap Total deviz pe obiect (Total I + Total II + Total III)

43 3 Deviz obiect 3: Împrejmuire Nr.crt. Denumirea capitolelor si subcapitolelor de cheltuieli Valoare fără TVA TVA Valoare cu TVA Euro Euro Euro Capitolul 4 - Cheltuieli cu investiția de bază 4.1. Construcţii şi instalaţii Terasamente, sistematizare pe verticală şi amenajări exterioare Rezistenţă Arhitectură Instalaţii 0 0 TOTAL I - subcap Montaj utilaje, echipamente tehnologice şi funcţionale 0 0 TOTAL II - subcap Utilaje, echipamente tehnologice şi funcţionale care necesită montaj Utilaje, echipamente tehnologice şi funcţionale care nu necesită montaj și echipamente de transport Dotări Active necorporale 0 0 TOTAL III - subcap Total deviz pe obiect (Total I + Total II + Total III)

44 4.5. Surse de finanțare a investiției Realizarea investiției este condiționată de mobilizarea capitalului necesar finanțării acesteia. Pentru scoaterea în evidență cu claritate a efectelor financiare și non-financiare ale investiției, în studiul de caz prezentat a fost avută în vedere realizarea acesteia de către o microîntreprindere, care nu prestează servicii de diagnosticare sau chirurgie în prealabil. În acest mod, a fost evitată necesitatea unei abordări incrementale, impuse atunci când efectele investiției se îmbină cu efectele financiare și non-financiare generate de exploatarea resurselor existente. Pentru o microîntreprindere care își propune implementarea unei investiții în mediul urban, prioritatea de investiții 2.1 din cadrul Programului Operațional Regional constituie una dintre cele mai atractive oportunități de finanțare prin subvenții nerambursabile. Supunându-se regulii de minimis, această prioritate permite acordarea către beneficiar a unei subvenții pentru investiții de maxim de. În cadrul apelului de proiecte 2.1.A/2016, codul CAEN 8622 specific activității vizate nu a fost însă cuprins în lista domeniilor de activitate eligibile. Prin prioritatea de investiții 2.2 din cadrul Programului Operațional Regional, domeniul de activitate este eligibil, iar investiția poate fi realizată atât de microîntrepridneri sau întreprinderi mici, cât și de întreprinderi mijlocii. Investiția poate fi amplasată în mediu urban sau rural (în mediul rural sunt eligibile numai întreprinderile mijlocii). În cadrul primului apel de proiecte aferent priorității de investiții 2.2, valoarea subvenției nerambursabile acordate pe proiect s-a impus a fi cuprinsă în intervalul În cadrul celui de-al doilea apel de proiecte (în consultare publică la data elaborării prezentului ghid), valoarea minimă a finanțării nerambursabile acordate pe proiect este stabilită la În condițiile în care rata finanțării nerambursabile aplicabilă în regiunea Vest este de 55% în cazul microîntreprinderilor, achiziționarea terenului nu constituie o cheltuială eligibilă, iar cheltuielile cu serviciile de proiectare și asistență tehnică beneficiază de o rată a finanțării nerambursabile de 50%, proiectul de investiții propus nu este eligibil (subvenția corespunzătoare bugetului propus fiind inferioară pragului minim de ). Codul CAEN 8622 se regăsește în lista activităților eligibile pentru finanțare în cadrul submăsurii 6.4 din Programul Național de Dezvoltare Rurală. Această submăsură permite finanțarea de investiții în mediul rural. Supunându-se regulii de minimis, și în acest caz valoarea maximă a subvenției nerambursabile este limitată la de. În cazul în care investiția este promovată de o entitate publică, aceasta ar putea fi eligibilă (parțial) prin programe precum: - Programului Operațional Regional, prioritatea de investiții 8.1.; - Programul Interreg-IPA de Cooperare Transfrontalieră România-Serbia; - Programul Interreg V-A Romania Ungaria, prioritatea de investiții 9/a. Condițiile de acordare a subvențiilor nerambursabile specifice diverselor programe se modifică în permanență. În cadrul planificării financiare realizate a fost avută în vedere obținerea unui ajutor financiar nerambursabil în regim de minimis în valoare de , cu scopul principal de a scoate în evidență modalitatea de înregistrare în contabilitatea financiară a veniturilor din subvenții pentru investiții. Nr.crt. Surse de finanțare Valoare () % 1 Capital propriu ,5% 2 Subvenție nerambursabilă ,1% 3 Credit bancar ,4% 4 Total surse de finanțare % 41

45 Credit bancar 15.4% Surse de finanțare Subvenție nerambursabilă 12.1% Capital propriu 72.5% În scop exemplificativ, a fost avută în vedere completarea finanțării printr-un credit bancar de investiții, obținut în următoarele condiții: - Perioadă de creditare: 5 ani; - Perioadă de grație: 2 ani (perioada de implementare); - Rata anuală a dobânzii: 6%; - Comision de gestiune: 0,1%/lună (aplicat la soldul inițial al lunii). - Rambursarea a fost prevăzută a fi realizată cu rate de principal constante, respectiv anuități degresive. Implementarea investiției a fost pevăzută a fi realizată pe durata a 24 de luni. În condițiile în care se solicită finanțare nerambursabilă pentru lucrările de construcții-montaj bugetate, terenul se impune a fi achiziționat anterior depunerii cererii de finanțare. Având în vedere că perioada necesară pentru elaborarea cererii de finanțare, evaluarea acesteia și semnarea contractului de finanțare poate depăși 12 luni, în acest caz, între momentul achiziționării terenului și momentul începerii elaborării documentației tehnice pentr obținerea autorizației de construire se interpune o perioadă de inactivitate. În funcție de programul în cadrul căruia se solicită finanțare, este posibil ca proiectarea la nivel de studiu de fezabilitate să fie necesară anterior depunerii cererii de finanțare. Grafic de rambursare a creditului bancar () Luna Sold inițial Principal Dobândă Comision Serviciul datoriei Sold final

46 Luna Sold inițial Principal Dobândă Comision Serviciul datoriei Sold final

47 4.6. Graficul de realizare a investiției Nr.crt. Componentele investiției L 1 L 2 L 3 L 4 L 5 L 6 L 7 L 8 L 9 L 10 L 11 L 12 L 13 L 14 L 15 L 16 L 17 L 18 L 19 L 20 L 21 L 22 L 23 L 24 1 Formare echipă implementare, plan implementare, negociere credit 2 Teren Organizare procedură achiziții servicii proiectare 4 Studiu topografic Studiu geotehnic Servicii proiectare: DTAC Taxe pentru avize, acorduri și autorizații Taxă autorizație de construire Servicii proiectare: proiect tehnic și detalii de execuție Verificarea tehnică PT și DE Organizare procedură achiziții construcții 12 Lucrări de construcții pentru organizarea de șantier Lucrări conexe aferente organizării de șantier Clădire clinică Branșamente utilități Platformă betonată și parcare Împrejmuire Asistență tehnică din partea proiectantului - perioadă execuție Asistență tehnică din partea dirigintelui de șantier Servicii de realizare a auditului energetic și de certificare Comision ISC 0,5% x C+M 422,5 422,5 22 Comision ISC 0,1% x C+M Cota aferentă Casei Sociale a Constructorilor (0,5% x C+M) Organizare procedură achiziții echipamente și mobilier medical 25 Laser Femtosecundă Laser Excimer Autokeratorefractometru Platformă topografie corneană Biomicroscop Tonometru Biometru Computer tomograf ocular Microcop specular Troler cu medicamente Dulap cu materiale sterile Organizare procedură achiziții mobilier 37 Mobilier sală investigații medicale Mobilier recepție Organizare procedură achiziții echipamente IT 40 Calculator Imprimantă Autorizare funcționare 43 Total

48 5. Planificarea financiară 5.1. Estimarea veniturilor Pentru o clinică privată, obiectivul va fi acela de a maximiza profitul, prin maximizarea diferenței dintre venituri și cheltuieli. Activitatea planificată generează 3 categorii de venituri de natura cifrei de afaceri: Venituri din servicii de realizare a investigațiilor medicale; Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK; Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK. În condițiile în care a fost avută în vedere finanțarea parțială a investiției din fonduri nerambursabile, veniturile din exploatare vor fi completate de veniturile din subvenții. Din punct de vedere contabil, aceste venituri se vor înregistra pe parcursul duratei de viață economică a activelor imobilizate achiziționate, pe măsura amortizării acestora. Aceste venituri nu vor avea un corespondent în încasări în perioadele în care sunt recunoscute. Centralizatorul veniturilor estimate 1 Venituri din servicii de realizare a investigațiilor medicale Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK Venituri din subvenții pentru investiții Venituri din exploatare - total Venituri din exploatare 800, , , , , , , , , , , , ,200 98, , , , ,600 An 3 An 4 An 5 An 6 An În practica analizei cost-beneficiu, informațiile cu privire la veniturile și cheltuielile viitoare au asociat în general termenul de previziune. Totuși, este importantă sublinierea faptului că analistul care realizează aceste estimări nu ghicește cu privire la situația financiarpatrimonială viitoare a organizației. Estimarea este realizată din interiorul organizației, din perspectiva managementului și are rolul de planificare. Planificarea financiară începe cu analiza ciclului de exploatare. În baza acestei analize, se identifică tipologia veniturilor pe care activitatea organizației le va genera. În continuare, pentru fiecare tip de venit se identifică factorii limitativi. Printre aceștia se pot număra: Capacitatea de prestare; Cererea din partea pieței; Sursele de finanțare disponibile pentru acoperirea necesarului de fond de rulment. 45

49 Acești factori limitativi sunt marcați de un număr mare de factori determinanți. Astfel, capacitatea de prestare poate fi marcată de spațiul disponibil, numărul de echipamente, viteza de lucru a echipamentelor, timpul necesar pentru calibrarea echipamentelor, numărul de angajați, productivitatea angajaților (care, la rândul ei, poate fi marcată de nivelul de pregătire și de gradul de motivare ale angajaților). Cererea adresată de piață organizației poate fi marcată de volumul populației din aria deservită, incidența viciilor de refracție, puterea de cumpărare a populației, reputația organizației și a personalului medical, eficiența campaniilor de publicitate, startegiile de marketing ale organizațiilor concurente. În domeniul cirurgiei refractive, necesarul de fond de rulment este relativ redus, datorită predictibilității consumurilor de materiale pe termen scurt și datorită duratei reduse a ciclului de exploatare. Specificul ciclului de exploatare nu impune deținerea de stocuri de valori ridicate și nici de creanțe importante (în relația cu clienții, nu se acordă credite comerciale). În aceste condiții, finanțarea necesarului de fond de rulment nu ridică dificultăți semnificative. În domenii în care durata ciclului de exploatare este lungă, nevoile de finanțare ciclice ating valori importante. Cum valoarea acestor nevoi este proporțională cu volumul de activitate, creșterea acestuia nu este posibilă fără creșterea fondului de rulment sau a datoriilor financiare pe termen scurt. Odată identificați factorii determinanți ai veniturilor, se impune estimarea valorilor acestora. O parte dintre acești factori pot fi parțial influențați de organizație. Asupra multor factori, întreprinderea nu dispune însă de un control semnificativ. În aceste condiții, planificarea veniturilor nu va reprezenta niciodată o certitudine. În realitate, singura certitudine asociată planificării financiare este aceea că valorile înregistrate de veniturie și cheltuielile viitoare nu vor fi identice cu cele planificate. Analistul trebuie astfel să conștientizeze faptul că planificarea realizată este supusă unui anumit nivel de risc (dat de probabilitatea de variație a factorilor pe care organizația nu îi poate controla). În aceste condiții, analiza fezabilității financiare a unei investiții nu are în vedere numai rentabilitatea estimată, ci și riscurile asociate rezultatelor financiare planificate. În planificarea capacității de prestare a serviciilor medicale, a fost avut un program de lucru de 8 ore / zi, 5 zile pe săptămână. Din programul zilnic, au fost alocate 4 ore pentru realizarea de investigații medicale, respectiv 4 ore pentru realizarea de intervenții chirurgicale. Eliminând din durata unui an zilele de week-end și sărbătorile legale, rezultă un fond de timp anual de 246 de zile, respectiv de ore (984 de ore fiind alocate investigațiilor medicale). Estimarea numărului de pacienți eligibili pentru chirurgia refractivă corneană 1 Perioadă de activitate (zile / an) Program zilnic de investigații medicale (ore / zi) Fond total de timp pentru investigații medicale (ore / an) Durata medie alocată pe pacient pentru investigații (ore) 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 5 Capacitate de realizare a investigațiilor medicale (pacienți / an) Grad estimat de utilizare a capacității (%) 50% 60% 65% 70% 75% 7 Număr estimat de pacienți supuși investigațiilor medicale Rata estimată a pacienților eligibili pentru chirurgie refractivă corneană 70% 70% 70% 70% 70% 9 Număr estimat de pacienți eligibili pentru chirurgie refractivă corneană A fost avută în vedere o durată medie a investigațiilor medicale / pacient de 45 de minute (0,75 ore). În aceste condiții, capacitatea anuală este estimată la pacienți investigați. 46

50 A fost estimat un grad progresiv de utilizare a capacității de realizare a investigațiilor, pe măsura popularizării ofertei și formării unui capital de încredere. 1,200 1, Număr estimat de pacienți supuși investigațiilor medicale 787 S-a estimat că 70% dintre pacienții investigați vor fi eligibili pentru servicii de chirurge refractivă corneană, fiind programați în continuare pentru intervenții Femto-LASIK sau Trans-PRK. 853 An 3 An 4 An 5 An 6 An Estimarea numărului de pacienți supuși intervenției chirurgicale 1 Perioadă de activitate (zile / an) Program zilnic de intervenții chirurgicale (ore / zi) Fond total de timp pentru intervenții chirurgicale (ore / an) Durata medie alocată pe pacient pentru intervenție (ore) 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 5 Capacitate de realizare intervenții chirurgicale (pacienți / an) Număr estimat de pacienți eligibili pentru chirurgie refractivă corneană Număr de pacienți supuși intervenției chirurgicale Durata medie alocată pe pacient pentru o intervenție chirurgicală la ambii ochi a fost estimată la o oră (indiferent dacă intervenția este efectuată prin metoda Femto-LASIK sau prin metoda Trans-PRK). Această durată nu include doar intervenția efectivă, ci și timpii de pregătire a pacientului sau timpii de eliberare a sălii de operație. Număr de pacienți supuși intervenției chirurgicale An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 47

51 S-a estimat că, din totalul pacienților supuși intervențiilor chirurgicale, 50% vor beneficia de servicii de chirurgie prin metoda Femto-LASIK, respectiv 50% prin metoda Trans-PRK. Estimarea structurii pacienților operați pe metode utilizate 1 Număr de pacienți supuși intervenției chirurgicale Rata pacienților operați prin metoda Femto-LASIK 50% 50% 50% 50% 50% 3 Rata pacienților operați prin metoda Trans-PRK 50% 50% 50% 50% 50% 4 Pacienți operați prin metoda Femto-LASIK Pacienți operați prin metoda Trans-PRK Pentru intevențiile efectuate prin metoda Femto-LASIK a fost planificat un preț unitar (preț pentru o intervenție la ambii ochi) de Prețul include intervenția propriu-zisă și monitorizarea post-operatorie, dar nu include investigațiile inițiale (taxate distinct). În stabilirea prețului s-a ținut cont de: - Costul unitar antecalculat; - Cheltuielile medii unitare; - Prețurile practicate de concurența existentă în regiune; - Disponibilitatea publicului de a plăti. Estimarea veniturilor din prestarea de servicii de chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK 1 Pacienți operați prin metoda Femto-LASIK Tarif unitar mediu - 2 ochi ( / pacient) Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda 3 Femto-LASIK Estimarea a fost realizată în prețuri constante. Această practică este comună în planificarea financiară. Noțiunea de preț constant nu implică în mod obigatoriu stabilitatea prețului, ci neincluderea în cadrul acestuia a influențelor inflaționiste. Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK 350, , , , , ,000 50, , , , , ,000 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Estimarea veniturilor din prestarea de servicii de chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK 1 Pacienți operați prin metoda Trans-PRK Tarif unitar mediu - 2 ochi ( / pacient) Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK

52 Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK 300, , , , , , , , , ,000 50,000 0 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Tarifele pentru intervențiile prin metoda Trans-PRK au fost planificate la valoarea de 800 de (preț pentru o intervenție la ambii ochi). Veniturile din realizarea de investigații medicale au fost estimate în baza unui preț mediu pe pacient de 150 de. Estimarea veniturilor din realizarea de investigații medicale 1 Pacienți supuși investigațiilor medicale Tarif unitar mediu ( / pacient) Venituri din servicii de realizare a investigațiilor medicale Venituri din servicii de realizare a investigațiilor medicale 160, , , ,000 80,000 60,000 40,000 20, , , , ,050 98,400 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Subvențiile se recunosc asupra veniturilor pe măsura amortizării imobilizărilor finanțate. Estimarea veniturilor din subvenții pentru investiții 1 Valoare brută a activelor imobilizate subvenționate Valoare subvenție nerambursabilă Rata finanțării nerambursabile (%) 39,1% 4 Cheltuieli cu amortizarea activelor subvenționate Venituri din subvenții pentru investiții

53 5.2. Estimarea cheltuielilor În înțeles contabil, cheltuiala reprezintă expresia monetară a unui consum de resurse. Întotdeauna, estimarea cheltuielilor se realizează în urma estimării veniturilor de natura cifrei de afaceri. În estimarea cheltuielilor, veniturile estimate sunt tratate drept obiective. Se realizează o listă cu tipurile de resurse care se impun a fi consumate pentru atingerea obiectivelor în materie de venituri. Centralizatorul cheltuielilor de exploatare 1 Cheltuieli cu salariile brute Cheltuieli cu contribuția asigurătorie pentru muncă Cheltuieli cu amortizarea imobilizărilor Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK Cheltuieli cu materiale sanitare - investigații medicale Cheltuieli cu medicamente - intervenții Femto-LASIK Cheltuieli cu medicamente - intervenții Trans-PRK Cheltuieli cu medicamente - investigații medicale Cheltuieli cu licențele - laser femtosecundă Cheltuieli cu conurile de sucțiune Cheltuieli cu gazul Cheltuieli cu filtrele de halogen Cheltuieli cu alte filtre Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser excimer Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser excimer Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser femtosecundă Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser femtosecundă Cheltuieli cu mentenanța echipamentelor pentru investigații medicale Cheltuieli directe cu energia electrică - Femto-LASIK Cheltuieli directe cu energia electrică - Trans-PRK Cheltuieli indirecte cu energia electrică Cheltuieli cu apa rece consumată de personal Cheltuieli cu apa rece consumată de pacienți și însoțitori Cheltuieli cu serviciile de canalizare Cheltuieli cu încălzirea Cheltuieli cu impozitul pe teren Cheltuieli cu impozitul pe clădire Cheltuieli cu serviciile de contabilitate Cheltuieli cu serviciile de telefonie și internet Cheltuieli cu serviciile de curățenie Cheltuieli cu serviciile de evacuare a deșeurilor Cheltuieli cu materiale de birou Cheltuieli cu serviciile de medicina muncii Cheltuieli cu serviciile de protecția muncii Cheltuieli cu serviciile de publicitate Cheltuieli cu comisioanele bancare Cheltuieli de exploatare totale

54 Pentru fiecare tip de resursă consumată este identificată categoria de cheltuială care îi corespunde în contabilitatea financiară. În continuare, pentru fiecare cheltuială sunt identificați factorii determinanți. O parte dintre cheltuielile de exploatare pe care întreprinderea le va înregistra vor fi marcate de volumul de activitate. Aceste cheltuieli poartă denumirea de cheltuieli variabile. Celelalte cheltuieli de exploatare nu sunt influențate de volumul de activitate, ci de alte categorii de factori. Aceste cheltuieli poartă denumirea de cheltuieli fixe. Valorile anuale ale tuturor categoriilor de cheltuieli variază în timp (de la un an la altul). Faptul că valoarea anuală a unei cheltuieli variază nu clasează această cheltuială drept variabilă. Cheltuielile variabile sunt cheltuielile a căror valoare totală care variază odată cu variația volumului de activitate (pentru că au volumul de activitate drept factor determinant). Estimarea cheltuielilor cu salariile brute 1 Volum de personal 2 Medic chirurg Rezident oftalmologie Asistentă medicală Recepționer Infirmieră Administrator Salarii brute lunare individuale 9 Medic chirurg Rezident oftalmologie Asistentă medicală Recepționer Infirmieră Administrator Cheltuieli lunare cu slariile brute Număr de luni ale perioadei Cheltuieli cu salariile brute Factorii determinanți ai cheltuielilor anuale cu salariile brute includ: - Numărul de angajați pe categorii; - Salariile lunare brute individuale pentru fiecare categorie de personal; - Numărul de luni de salarizare / an. Numărul de angajați este proiectat în funcție de necesitățile ciclului de exploatare și de volumul de activitate, ținându-se cont și de programul de lucru și de productivitatea fiecărui angajat. Salariile brute individuale vor fi marcate de condițiile pieței locale a muncii. Estimarea cheltuielilor cu contribuția asigurătorie pentru muncă 1 Fond anual salarii brute Cotă contribuție % 2,25% 2,25% 2,25% 2,25% 2,25% 3 Cheltuieli cu contribuția asigurătorie pentru muncă Salariul brut include salariul net, impozitul pe salarii și contribuțiile datorate de angajat. Pe lângă salariie brute, întreprinderea suportă cheltuielile cu contribuția asigurătorie de muncă, în valoare de 2.25% din fondul de salarii brute. 51

55 În estimarea cheltuielilor cu amortizarea a fost utilizată metoda liniară. Determinanții cheltuielilor cu amortizarea sunt reprezentați de valoarea brută a activelor imobilizate deținute de întreprindere și durata de serviciu normală. Estimarea cheltuielilor cu amortizarea imobilizărilor corporale 1 Valori brute 2 Clădire clinică Platformă betonată și parcare Împrejmuire Laser Femtosecundă Laser Excimer Autokeratorefractometru Platformă topografie corneană Biomicroscop Tonometru Biometru Computer tomograf ocular Microcop specular Troler cu medicamente Dulap cu materiale sterile Mobilier sală investigații medicale Mobilier recepție Calculator Imprimantă Durate de seviciu normale 21 Clădire clinică Platformă betonată și parcare Împrejmuire Laser Femtosecundă Laser Excimer Autokeratorefractometru 8 27 Platformă topografie corneană 8 28 Biomicroscop 8 29 Tonometru 8 30 Biometru 8 31 Computer tomograf ocular 8 32 Microcop specular 8 33 Troler cu medicamente 9 34 Dulap cu materiale sterile 9 35 Mobilier sală investigații medicale 9 36 Mobilier recepție 9 37 Calculator 3 38 Imprimantă 3 39 Cheltuieli cu amortizarea 40 Clădire clinică Platformă betonată și parcare

56 42 Împrejmuire Laser Femtosecundă Laser Excimer Autokeratorefractometru Platformă topografie corneană Biomicroscop Tonometru Biometru Computer tomograf ocular Microcop specular Troler cu medicamente Dulap cu materiale sterile Mobilier sală investigații medicale Mobilier recepție Calculator Imprimantă Cheltuieli cu amortizarea imobilizărilor Volumul de activitate nu constituie un factor determinant pentru valoarea cheltuielilor cu salariile brute, contribuția asiguratorie de muncă sau amortizarea. În consecință, aceste cheltuieli sunt clasificate drept fixe. Cheltuielile anuale cu materialele sanitare sunt marcate însă de numărul de pacienți deserviți, prezentând astfel un caracter variabil. Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK 1 Pacienți operați prin metoda Femto-LASIK Cheltuieli medii unitare Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK Factorii determinanți ai cheltuielilor anuale cu materialele sanitare sunt numărul de pacienți și cheltuielile medii unitare cu materialele sanitare. Cheltuielile unitare cu materialele sanitare (cheltuieli pe pacient) sunt determinate de consumurile specifice din fiecare material sanitar, respectiv de prețurile de aprovizionare. În estimare, a fost utilizată valoarea medie a cheltuielilor pe pacient, stabilită în baza unui eșantion. Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK 1 Pacienți operați prin metoda Trans-PRK Cheltuieli medii unitare Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK Cheltuieli cu materiale sanitare - investigații medicale 1 Pacienți supuși investiațiilor medicale Cheltuieli medii unitare Cheltuieli cu materiale sanitare - investigații medicale

57 Cheltuieli cu medicamente - intervenții Femto-LASIK 1 Pacienți operați prin metoda Femto-LASIK Cheltuieli medii unitare 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 3 Cheltuieli cu medicamente - intervenții Femto-LASIK Cheltuielile cu medicamentele prezintă de asemenea un comportament variabil, valoarea lor anuală fiind determinată de numărul de pacienți deserviți, respectiv de cheltuielile medii unitare pe pacient. Cheltuieile cu medicamentele medii pe pacient au fost estimate în baza analizelor efectuate pe un eșantion. Acestea sunt determinate de consumurile specifice de medicamente, respectiv de prețurile de aprovizionare. Cheltuieli cu medicamente - intervenții Trans-PRK 1 Pacienți operați prin metoda Trans-PRK Cheltuieli medii unitare 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 3 Cheltuieli cu medicamente - intervenții Trans-PRK Cheltuieli cu medicamente - investigații medicale 1 Pacienți supuși investiațiilor medicale Cheltuieli medii unitare Cheltuieli cu medicamente - investigații medicale Pentru fiecare intervenție chirurgicală efectuată cu laserul femtosecundă (folosit pentru metoda Femto-LASIK), clinica plătește producătorului echipamentului o licență. Cheltuielile anuale cu licențele au în consecință un comportament variabil. Cheltuieli cu licențele - intervenții Femto-LASIK 1 Pacienți operați prin metoda Femto-LASIK Tarif licență Cheltuieli cu licențele - laser femtosecundă Cheltuieli cu conurile de sucțiune - intervenții Femto-LASIK 1 Pacienți operați prin metoda Femto-LASIK Preț set conuri de sucțiune Cheltuieli cu conurile de sucțiune În intervențiile efectuate prin metoda Femto-LASIK, pentru fiecare ochi este utilizat un con de sucțiune. Prețul a 2 conuri de sucțiune utilizate în cadrul unei intervenții la ambii ochi a fost estimat la 15. Cheltuieli cu gazul - laser excimer 1 Număr de butelii consumate 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 2 Preț unitar butelie Cheltuieli cu gazul

58 Laserul excimer consumă gaz pentru fiecare intervenție. În consecință, consumul efectiv de gaz este marcat de volumul de activitate. Indiferent dacă o butelie de gaz se consumă integral sau nu, aceasta este înlocuită după 2 ani. În condițiile volumului de activitate estimat, gazul nu se consumă complet înainte de înlocuirea buteliei. Pe acest considerent, cheltuielile cu buteliile sunt tratate drept cheltuieli fixe (acestea nefiind în final determinate de numărul de pacienți operați). Cheltuieli cu filtrele de halogen - laser excimer 1 Număr de filtre consumate 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 2 Preț unitar filtru Cheltuieli cu filtrele de halogen Filtrele de halogen sunt înlocuite la 2 ani, odată cu înlocuirea buteliei. Prețul unui filtru a fost estimat la Pentru simplificare, consumul filtrelor și buteliilor a fost înregistrat în categoria cheltuielilor curente în mod uniform. Cheltuieli cu alte filtre - laser excimer 1 Număr de filtre consumate Preț unitar filtru Cheltuieli cu alte filtre Pe parcursul unui an se impune înlocuirea altor filtre utilizate de laserul Excimer, cheltuielile aferente fiind estimate la Cheltuieli cu înlocuiri de hardware - laser excimer 1 Valoare echipament Rată înlocuire % 0% 0% 0,5% 0,5% 1,0% 3 Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser excimer O dată pe an, laserul excimer se impune a fi recalibrat. Cheltuielile cu serviciile de recalibrare au fost estimate la Cheltuieli cu serviciile de recalibrare laser excimer 1 Număr de recalibrări Tarif servicii recalibrare Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser excimer Chetuielile cu înlocuirile de hardware la nivelul celor două echipamente laser au fost estimate pe criterii prudențiale. Practica arată că utilizarea intensă a echipamentelor poate duce la necesitatea realizării de înlocuiri. Clinicile cu volum redus de activitate nu înregistrează înlocuiri de hardware pentru perioade lungi. Cheltuieli cu înlocuiri de hardware - laser femtosecundă 1 Valoare echipament Rată înlocuire % 0% 0% 1% 2% 3% 3 Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser femtosecundă

59 Cheltuieli cu serviciile de recalibrare laser femtosecundă 1 Număr de recalibrări Tarif servicii recalibrare Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser femtosecundă Laserul femtosecundă se impune a fi recalibrat de 2 ori pe an. Cheltuielile cu serviciile de recalibrare au fost estimate la Cheltuieli cu mentenanța echipamentelor pentru investigații medicale 1 Valoare echipamente Rată înlocuire % 0% 0% 1% 2% 3% 3 Cheltuieli cu mentenanța echipamentelor pentru investigații medicale S-a estimat că, în medie, laserul femtosecundă și laserul excimer consumă câte 1 KWh în cadrul unei intervenții la ambii ochi. Cheltuieli directe cu energia electrică - Femto-LASIK 1 Pacienți operați prin metoda Femto-LASIK Consum mediu de electricitate Excimer și Laser Femtosecundă (KWh) Consum total de electricitate Excimer și Laser Femtosecundă (KWh) Tarif unitar ( / KWh) 0,13 0,13 0,13 0,13 0,13 5 Cheltuieli directe cu energia electrică - Femto-LASIK În cazul pacienților operați prin metoda Trans-PRK se utilizează exclusiv laserul excimer. Consumul de electricitate a fost estimat la 1 KWh pe pacient. Cheltuieli directe cu energia electrică - Trans-PRK 1 Pacienți operați prin metoda Trans-PRK Consum mediu de electricitate Excimer (KWh) Consum total de electricitate Excimer (KWh) Tarif unitar ( / KWh) 0,13 0,13 0,13 0,13 0,13 5 Cheltuieli directe cu energia electrică - Trans-PRK Chetuielile cu electricitatea asociate utilizării echipamentelor laser pentru intervențiile chirurgicale prezintă un comportament variabil. Clinica prezintă și alți consumatori: echipamente pentru investigații, sistem de iluminat, aer condiționat (obligatoriu pentru sala de operații, pentru asigurarea funcționaității aparatelor laser), calculator, imprimantă. Cheltuielile cu electricitatea asociate acestor consumatori au fost tratate drept fixe (cu toate că numărul de pacienți influențează parțial consumul de electricitate asociat echipamentelor pentru investigații medicale). Cheltuieli indirecte cu energia electrică 1 Consumuri medii zilnice indirecte de energie electrică (KWh) Perioadă de activitate (zile / an) Consum indirect de electricitate total (KWh) Tarif unitar ( / KWh) 0,13 0,13 0,13 0,13 0,13 5 Cheltuieli indirecte cu energia electrică

60 Cheltuieli cu apa rece consumată de personal 1 Volum de personal Perioadă de activitate (zile / an) Consum mediu zilnic individual (l) Consum total (mc) 44,28 44,28 44,28 44,28 44,28 5 Tarif unitar ( / mc) 0,66 0,66 0,66 0,66 0,66 6 Cheltuieli cu apa rece consumată de personal Cheltuieile cu apa rece au fost estimate în funcție de numărul de consumatori și tipologia acestora. Consumurile asociate personalului propriu se transpun în cheltuieli fixe. Cheltuielile cu apa consumată de pacienți au un comportament variabil. Cheltuieli cu apa rece consumată de pacienți și însoțitori 1 Număr total de pacienți Consum mediu (l) Consum total (mc) 5,6 6,7 7,3 7,8 8,4 4 Tarif unitar ( / mc) 0,66 0,66 0,66 0,66 0,66 5 Cheltuieli cu apa rece consumată de pacienți și însoțitori Tarifele pentru apa rece consumată și pentru serviciile de canalizare au fost estimate la nivelele practicate în prezent în Timișoara. Cheltuieli cu serviciile de canalizare 1 Consum total de apă (mc) 49,9 51,0 51,5 52,1 52,6 2 Apă meteorică (mc) Apă deversată în canalizare 249,9 251,0 251,5 252,1 252,6 4 Tarif unitar ( / mc) 0,73 0,73 0,73 0,73 0,73 5 Cheltuieli cu serviciile de canalizare Valorile cheltuielilor cu apa și canalizarea sunt relativ nesemnificative în raport cu valoarea totală a cheltuielilor de exploatare, astfel încât eventuale erori de estimare pot fi în general ignorate. Cheltuieli cu încălzirea 1 Număr de luni de consum energie termică pentru încălzire Cheltuieli medii lunare () Cheltuieli cu încălzirea Cheltuielile cu apa caldă au fost considerate neglijabile. Cheltuielile cu încâlzirea au fost estimate pornind de la ipoteza că spațiul de lucru se va impune a fi încălzit 6 luni pe an. Consumul de energie termică pentru încălzire este marcat de actori precum volumul clădirii, temperatura exterioară, temperatura menținută în interior, performanța energetică a clădirii. Cheltuieli cu impozitul pe teren 1 Nivel impozit ( / ha) Suprafață teren (ha) 0,08 0,08 0,08 0,08 0,08 3 Cheltuieli cu impozitul pe teren

61 Cheltuielile cu impozitul pe teren sunt determinate de suprafața terenului, rangul localității și zona în care terenul este amplasat în cadrul localității. Cheltuielile cu impozitul pe clădire sunt determinate de valoarea brută a clădirii și cota de impozitare (aplicabilă anual la valoarea brută a clădirii). Codul fiscal din România prevede posibilitatea fixării cotei de impozitare în intervalul 0,2% - 1,3%. Fiecare consiliu local stabilește cota de impozitare în cadrul acestui interval. În estimări a fost utilizată cota aplicabilă începând cu anul 2019 în Timișoara (în Timișoara, cota de 1,3% aplicată anterior a fost majorată din anul 2019 cu 50%). Cheltuielile cu impozitul pe clădire sau impozitul pe teren nu au în consecință printre factorii determinanți volumul de activitate, fiind astfel clasificate drept fixe. Cheltuieli cu impozitul pe clădire 1 Valoare brută clădiri Cotă impozitare (%) 1,95% 1,95% 1,95% 1,95% 1,95% 3 Cheltuieli cu impozitul pe clădire În ceea ce privește serviciul de contabilitate, a fost avută în vedere externalizarea acestuia (opțiune care, în cazul organizațiilor de mici dimensiuni este în general mai fezabilă). Tariful lunar a fost estimat la 150. Cheltuieli cu serviciile de contabilitate 1 Tarif lunar Număr de luni ale perioadei Cheltuieli cu serviciile de contabilitate Cheltuielile cu serviciile de telefonie și internet au fost de asemenea tratate drept prezentând un comportament fix. A fost prevăzută o valoare medie a abonamentelor de 50 de pe lună. Cheltuieli cu serviciile de telefonie și internet 1 Valoare medie lunară Număr de luni ale perioadei Cheltuieli cu serviciile de telefonie și internet Serviciul de curățenie a fost de asemenea prevăzut pentru externalizare, considerându-se că dimensiunea spațiului nu justifică crearea unui post permanent în structura de personal a organizației. Cheltuieli cu serviciile de curățenie 1 Tarif lunar Număr de luni ale perioadei Cheltuieli cu serviciile de curățenie Cheltuielile cu evacuarea deșeurilor au fost tratate drept fixe, fiind prevăzut un tarif lunar de 40 de. Cheltuieli cu serviciile de evacuare a deșeurilor 1 Tarif lunar Număr de luni ale perioadei Cheltuieli cu serviciile de evacuare a deșeurilor

62 Cheltuielile cu materialele de birou (hârtie, tonner, dosare, etc.) au fost estimate la 50 de pe lună, fiind tratate drept fixe. Deși cheltuielile cu serviciile de evacuare a deșeurilor și cheltuielile cu materialele de birou ar putea fi parțial influențate de volumul de activitate, variația determinată de volumul de activitate este considerată drept nesemnificativă. Cheltuieli cu materiale de birou 1 Valoare medie lunară Număr de luni ale perioadei Cheltuieli cu materiale de birou Cheltuieli cu serviciile de medicina muncii 1 Număr de angajați Tarif anual / angajat Cheltuieli cu serviciile de medicina muncii Cheltuielile cu serviciile de medicina muncii și protecția muncii au fost estimate în funcție de numărul de angajați, acestea prezentând un comportament fix în raport cu volumul de activitate. Cheltuieli cu serviciile de protecția muncii 1 Număr de angajați Tarif anual / angajat Cheltuieli cu serviciile de protecția muncii Pentru promovarea ofertei, a fost avută în vedere alocarea a 0,5% din cifra de afaceri. Cheltuielile cu serviciile de publicitate au tratate astfel drept variabile. Cheltuieli cu serviciile de publicitate 1 Venituri din servicii medicale Cotă alocată pentru publicitate (%) 0,5% 0,5% 0,5% 0,5% 0,5% 3 Cheltuieli cu serviciile de publicitate Dinamica cheltuielilor de exploatare 350, , , , , ,000 50, , , , , ,677 92, , , ,232 77,479 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Cheltuieli fixe Cheltuieli variabile 59

63 5.3. Bugetul de venituri și cheltuieli estimat Rezultatul exploatării a fost calculat ca diferență între veniturile și cheltuielile de exploatare estimate. În buget au fost adăugate cheltuielile cu dobânda aferentă creditului bancar, chetuieli financiare conform clasificării contabile. Cheltuielile cu comisioanele bancare reprezintă cheltuieli de exploatare. Buget de venituri și cheltuieli 1 Venituri din servicii de realizare a investigațiilor medicale Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK Venituri din subvenții pentru investiții Venituri din exploatare totale Cheltuieli cu salariile brute Cheltuieli cu contribuția asigurătorie pentru muncă Cheltuieli cu amortizarea imobilizărilor Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK Cheltuieli cu materiale sanitare - investigații medicale Cheltuieli cu medicamente - intervenții Femto-LASIK Cheltuieli cu medicamente - intervenții Trans-PRK Cheltuieli cu medicamente - investigații medicale Cheltuieli cu licențele - laser femtosecundă Cheltuieli cu conurile de sucțiune Cheltuieli cu gazul Cheltuieli cu filtrele de halogen Cheltuieli cu alte filtre Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser excimer Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser excimer Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser femtosecundă Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser femtosecundă Cheltuieli cu mentenanța echipamentelor pentru investigații medicale Cheltuieli directe cu energia electrică - Femto-LASIK Cheltuieli directe cu energia electrică - Trans-PRK Cheltuieli indirecte cu energia electrică Cheltuieli cu apa rece consumată de personal Cheltuieli cu apa rece consumată de pacienți și însoțitori Cheltuieli cu serviciile de canalizare Cheltuieli cu încălzirea Cheltuieli cu impozitul pe teren Cheltuieli cu impozitul pe clădire Cheltuieli cu serviciile de contabilitate Cheltuieli cu serviciile de telefonie și internet Cheltuieli cu serviciile de curățenie Cheltuieli cu serviciile de evacuare a deșeurilor Cheltuieli cu materiale de birou

64 39 Cheltuieli cu serviciile de medicina muncii Cheltuieli cu serviciile de protecția muncii Cheltuieli cu serviciile de publicitate Cheltuieli cu comisioanele bancare Cheltuieli de exploatare totale Rezultat din exploatare Cheltuieli cu dobânda Rezultatul brut al exercițiului Impozitul pe veniturile microîntreprinderilor Rezultatul net al exercițiului Nu au fost estimate venituri financiare. Astfel, în condițiile în care previziunea a fost realizată în prețuri constante, nu se pune probema estimării de venituri din diferențe de curs valutar. Nu a fost prevăzută constituirea de depozite bancare sau achiziționarea de titluri de plasament, nefiind astfel estimate venituri din dobânzi sau venituri din dividende. Inevitabil, apar venituri din dobânzi aferente numerarului din conturile curente, dar valorile acestora sunt reduse, fiind în general ignorate în previziuni. 900, , , , , , , , ,000 0 Dinamica rezultatului exploatării 341, , , , ,490 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Venituri din exploatare totale Rezultat din exploatare Cheltuieli de exploatare totale Pentru venituri anuale de natura cifrei de afaceri inferioare pragului de , firma va plăti impozit pe veniturile microîntreprinderilor. Având în vedere deținerea a 6 angajați, cota de impozitare utilizată a fost cea de 1%. Rezultatul net al exercițiului a fost calculat ca diferență între rezultatul brut și impozitul pe veniturile microîntreprinderilor. 61

65 5.4. Pragul de rentabilitate Odată planificarea financiară realizată, cifra de afaceri estimată devine pentru întreprindere un obiectiv de atins (constituind baza pentru realizarea profitului). Așa cum s-a arătat, valoarea cifrei de afaceri este marcată de o serie de factori pe care firma nu îi poate controla. De obicei, pentru o firmă debutantă sau cu experiență redusă, cererea din partea pieței reprezintă factorul limitativ în realizarea cifrei de afaceri programate. Statisticile arată că incapacitatea de finanțare a necesarului de fond de rulment reprezintă de asemenea o cauză majoră a blocajelor financiare pentru firmele mici. Totuși, în domeniul chirurgiei refractive corneene, ciclul de exploatare prezintă o durată redusă, ceea ce face ca valoarea necesarului de fond de rulment să fie scăzută. Existând riscuri importante de neatingere a cifrei de afaceri, evaluarea acestora este importantă. Înregistrarea unui nivel al cifrei de afaceri inferior celui programat poate duce nu numai la scăderea profitului, ci chiar la înregistrarea de pierderi (și, implicit, consum de capital). În realitate, din punct de vedere statistic, înregistrarea de pierderi nu este doar posibilă, ci chiar probabilă. Anual, în regiunea de vest a României, peste 50% dintre întreprinderi înregistrează pierderi. Pierderile cumulate duc la diminuarea capitalurilor proprii, acestea putând ajunge să înregistreze chiar valori negative (situație care implică în general datorii mai mari decât activul total). La baza înregistrării pierderilor se află în general structura cheltuielilor de exploatare, după comportamentul acestora în raport cu volumul de activitate. Astfel, cheltuielile variabile au volumul de activitate printre factorii determinanți, condiții în care, la scăderea cifrei de afaceri se produce și o diminuare a cheltuielilor variabile. Astfel, dacă toate cheltuielile variabile ar prezenta un comportament variabil, un nivel redus al veniturilor (generat de lipsa cererii, lipsa fondului de rulment, lipsa personalului, etc.) ar implica un nivel redus al cheltuielilor, rezultatul exploatării putându-se însă menține pozitiv. Dimpotrivă, o creștere a cifrei de afaceri pe seama creșterii volumului de pacienți ar induce o creștere proporțională a cheltuielilor, rata profitabilității menținându-se constantă. În aceste condiții, riscurile înregistrării de pierderi provin din existența cheltuielilor fixe. Acestea nu depind de volumul efectiv de activitate, fiind în general corelate cu capacitatea de prestare. Un grad redus de utilizare a capacității de prestare (generat de lipsa cererii, lipsa fondului de rulment, lipsa personalului, etc.) implică un nivel reds al cifrei de afaceri și al cheltuielilor variabile, dar nu induce o reducere a cheltuielilor fixe. În absența activității, cheltuielile fixe persistă, transpunându-se în pierderi. Realizarea cifrei de afaceri planificate este mai incertă în cazul unei firme debutante sau al unei activități noi, firma nedispunând de un portofoliu de clienți sau de un capital de imagine. Datorită incapacității de a controla comportamentul majorității factorilor determinați ai veniturilor și cheltuielilor, activitatea de exploatare a unei firme este marcată într-o măsură considerabilă de inerție. Pentru o firmă debutantă, inerția implică stagnare. Prin urmare, planul financiar trebuie să fie bazat pe un plan de marketing capabil să atragă cererea necesară. Din punct de vedere financiar, se impune cunoașterea nivelului minim al cifrei de afaceri care permite acoperirea cheltuielilor de exloatare (fixe și variabile) și care corespunde unui rezultat aferent cifrei de afaceri nul (diferență între cifra de afaceri și cheltuielile de exploatare). Acest nivel minim al cifrei de afaceri poartă denumirea de prag de rentabilitate. Pragul de rentabilitate 1 Cheltuieli fixe 2 Cheltuieli cu salariile brute Cheltuieli cu contribuția asigurătorie pentru muncă Cheltuieli cu amortizarea imobilizărilor

66 5 Cheltuieli cu gazul Cheltuieli cu filtrele de halogen Cheltuieli cu alte filtre Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser excimer Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser excimer Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser femtosecundă Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser femtosecundă Cheltuieli cu mentenanța echipamentelor pentru investigații medicale Cheltuieli indirecte cu energia electrică Cheltuieli cu apa rece consumată de personal Cheltuieli cu serviciile de canalizare Cheltuieli cu încălzirea Cheltuieli cu impozitul pe teren Cheltuieli cu impozitul pe clădire Cheltuieli cu serviciile de contabilitate Cheltuieli cu serviciile de telefonie și internet Cheltuieli cu serviciile de curățenie Cheltuieli cu serviciile de evacuare a deșeurilor Cheltuieli cu materiale de birou Cheltuieli cu serviciile de medicina muncii Cheltuieli cu serviciile de protecția muncii Cheltuieli cu serviciile de publicitate Cheltuieli cu comisioanele bancare Cheltuieli de exploatare fixe totale Cheltuieli variabile 30 Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK Cheltuieli cu materiale sanitare - investigații medicale Cheltuieli cu medicamente - intervenții Femto-LASIK Cheltuieli cu medicamente - intervenții Trans-PRK Cheltuieli cu medicamente - investigații medicale Cheltuieli cu licențele - laser femtosecundă Cheltuieli cu conurile de sucțiune Cheltuieli directe cu energia electrică - Femto-LASIK Cheltuieli directe cu energia electrică - Trans-PRK Cheltuieli cu apa rece consumată de pacienți și însoțitori Cheltuieli cu serviciile de canalizare Cheltuieli de exploatare variabile totale Cifra de afaceri estimată Cifra de afaceri aferentă pragului de rentabilitate Marja de siguranță absolută Marja de siguranță relativă 56,7% 88,5% 98,7% 110,4% 118,9% 63

67 326, , , , , , , , , ,800 Pragul de rentabilitate valoric () 800, , , ,000 0 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Cifra de afaceri estimată Cifra de afaceri aferentă pragului de rentabilitate Cifra de afaceri prag = Cheltuieli fixe Cheltuieli variabile estimate 1 Cifra de afaceri estimată Valoarea pragului de rentabilitate este marcată de valoarea cheltuielilor fixe, dar și de valoarea marjei prețurilor asupra cheltuielilor variabile unitare. Cu cât infrastructura tehnică a organizației este mai complexă, cu atât cheltuielile fixe sunt mai ridicate, pragul de rentabilitate prezintă o valoare mai mare, iar riscurile de neatingere a acestuia sunt mai consistente. Odată ce valoarea cifrei de afaceri depășește pragul de rentabilitate, cu cât volumul de activitate sporește (sporind și gradul de utilizare a infrastructurii), cu atât sporește și rata de profitabilitate înregistrată de firmă. La baza acestei dinamici a profitabilității se află fenomenul economiilor de scară Evoluția cheltuielilor medii unitare ( / pacient) An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Femto-LASIK Trans-PRK Investigații În cadrul planificării financiare realizate, cheltuielile medii unitare scad de la un an la altul pe măsura creșterii numărului de pacienți. Astfel, creșterea gradului de utilizare a capacităților permite absorbția cheltuielilor fixe în baza unui volum mai mare de servicii prestate. Cheltuiala variabilă medie unitară nu este marcată de creșterea volumului de activitate, în timp ce cheltuiala medie fixă se diminuează prin repartizarea cheltuielilor fixe totale asupra unui volum mai mare de servicii. 64

68 5.5. Calculația costurilor Obiectele de cost au fost definite drept cele 3 categorii de servicii: - investigațiile medicale; - intervențiile prin metoda Femto-LASIK; - intervențiile prin metoda Trans-PRK. Calculația de cost are rolul de a estima costurile pe obiectele de cost. Costurile unitare aferente fiecărui obiect de cost vor reflecta contravaloarea resurselor consumate pentru prestarea serviciului corespunzător. Implicit, costul este expresia surselor de finanțare investite în resursele consumate pentru prestarea serviciului. Costul este recuperat prin preț, la încasarea acestuia. Prin recuperarea costului, se recuperează capitalul investit în resursele consumate pentru prestarea serrviciului. În vederea realizării calculației de cost, cheltuielile de exploatare au fost împărțite în mai multe categorii: - Cheltuieli directe aferente celor 3 obiecte de cost; - Cheltuieli indirecte comune tuturor serviciilor medicale; - Cheltuieli indirecet comune serviciilor de chirurgie refractivă. Cheltuieli directe - servicii investigații medicale 1 Cheltuieli cu materiale sanitare - investigații medicale Cheltuieli cu medicamente - investigații medicale Cheltuieli cu amortizarea Cheltuieli cu mentenanța echipamentelor pentru investigații medicale Cheltuieli directe - servicii investigații medicale, din care: fixe variabile Cheltuieli directe - servicii de chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK 1 Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK Cheltuieli cu medicamente - intervenții Femto-LASIK Cheltuieli directe cu energia electrică - Femto-LASIK Cheltuieli cu licențele - laser femtosecundă Cheltuieli cu conurile de sucțiune Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser femtosecundă Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser femtosecundă Cheltuieli cu amortizarea Cheltuieli directe - servicii chirurgie Femto-LASIK, din care: fixe variabile Cheltuieli directe - servicii de chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK 1 Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK Cheltuieli cu medicamente - intervenții Trans-PRK Cheltuieli directe cu energia electrică - Trans-PRK Cheltuieli directe - servicii chirurgie Trans-PRK, din care: fixe variabile

69 Cheltuielile directe aferente fiecărui obiect de cost sunt cheltuielile care se asociază exclusiv cu acel obiect de cost, putând fi alocate acestuia în calculație. Cheltuielile fixe (directe sau indirecte) au fost marcate în galben, penru o identificare mai ușoară. În calculația de cost, acestea vor fi alocate sau repartizate ținându-se cost de gradul de neutillizare a capacității. Cheltuieli indirecte comune tuturor serviciilor medicale (investigații medicale și chirurgie refractivă) 1 Cheltuieli cu salariile brute Cheltuieli cu contribuția asigurătorie pentru muncă Cheltuieli cu amortizarea imobilizărilor Cheltuieli indirecte cu energia electrică Cheltuieli cu apa rece consumată de personal Cheltuieli cu apa rece consumată de pacienți și însoțitori Cheltuieli fixe cu serviciile de canalizare Cheltuieli variabile cu serviciile de canalizare Cheltuieli cu încălzirea Cheltuieli cu impozitul pe teren Cheltuieli cu impozitul pe clădire Cheltuieli cu serviciile de contabilitate Cheltuieli cu serviciile de telefonie și internet Cheltuieli cu serviciile de curățenie Cheltuieli cu serviciile de evacuare a deșeurilor Cheltuieli cu materiale de birou Cheltuieli cu serviciile de medicina muncii Cheltuieli cu serviciile de protecția muncii Cheltuieli cu serviciile de publicitate Cheltuieli cu comisioanele bancare Cheltuieli indirecte comune tuturor serviciilor medicale Timp total alocat pentru investigații medicale (ore) Timp total alocat pentru serviciile de chirurgie Femto-LASIK (ore) Timp total alocat pentru serviciile de chirurgie Trans-PRK (ore) Fond total de timp (ore) % fond de timp investigații medicale 50,0% 50,0% 50,0% 50,0% 50,0% 27 % fond de timp Femto-LASIK 25,0% 25,0% 25,0% 25,0% 25,0% 28 % fond de timp Trans-PRK 25,0% 25,0% 25,0% 25,0% 25,0% 29 Cheltuieli indirecte comune repartizate pt. investigații medicale fixe variabile Cheltuieli indirecte comune repartizate pt. Femto-LASIK fixe variabile Cheltuieli indirecte comune repartizate pt. Trans-PRK fixe variabile Cheltuielile indirecte comune tuturor serviciilor medicale (investigații medicale și chirurgie refractivă prin cele 2 metode) sunt cheltuieli care contribuie la prestarea tuturor celor 3 66

70 categorii de servicii, fără a putea fi trasată cu claritate partea din aceste cheltuieli asociată fiecărei categorii de servicii. Repartizarea acestor cheltuiei asupra celor 3 obiecte de cost a fost realizată în aza distribuției planificate a fondului de timp: - 50% investigații medicale; - 25% intervenții chirurgicale prin metoda Femto-LASIK; - 25% intervenții chirurgicale prin metoda Trans-PRK. Cheltuielile indirecte asociate exclusiv serviciilor de chirurgie (prin cele două metode) sunt cheltuieli care nu contriuie la prestarea serviciilor de investigații medicale, dar contribuie la prestarea serviciilor de chirurgie prin ambele metode. Nu se poate izola însă cu claritate partea din aceste cheltuieli realizată pentru intervențiile prin metoda Trans-PRK, respectiv partea înregistrată pentru intervențiile prin metoda Femto-LASIK. Cheltuieli indirecte specifice exclusiv serviciilor de chirurgie refractivă 1 Cheltuieli cu gazul Cheltuieli cu filtrele de halogen Cheltuieli cu alte filtre Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser excimer Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser excimer Cheltuieli cu amortizarea imobilizărilor Cheltuieli indirecte specifice exclusiv serviciilor de chirurgie refractivă Timp total alocat pentru serviciile de chirurgie refractivă (ore) Timp total alocat pentru serviciile de chirurgie Femto-LASIK (ore) Timp total alocat pentru serviciile de chirurgie Trans-PRK (ore) % fond de timp Femto-LASIK 50% 50% 50% 50% 50% 12 % fond de timp Trans-PRK 50% 50% 50% 50% 50% 13 Cheltuieli indirecte servicii chirurgie refractivă repartizate pt. Femto-LASIK fixe variabile Cheltuieli indirecte servicii chirurgie refractivă repartizate pt. Trans-PRK fixe variabile Repartizarea cheltuielilor asociate exclusiv serviciilor de chirurgie a fost realizată în baza distribuției fondului de timp între cele 2 tipuri de intervenții chirurgicale. Calculație cost unitar - servicii investigații medicale 1 Cheltuieli directe - servicii investigații medicale Cheltuieli indirecte comune repartizate pt. investigații medicale Cheltuieli totale - servicii investigații medicale Volum estimat de servicii prestate (pacienți supuși investigațiilor) Cheltuială medie unitară - servicii investigații medicale Cheltuieli fixe Cheltuieli variabile Capacitate de prestare (număr maximal de pacienți supuși investigațiilor) Cost unitar - servicii investigații medicale 72,7 72,5 72,3 72,1 72,3 67

71 Evoluția costurilor - investigații medicale Preț unitar Cheltuială medie unitară Cost unitar An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Calculație cost unitar - servicii chirurgie Femto-LASIK 1 Cheltuieli directe - servicii chirurgie Femto-LASIK Cheltuieli indirecte servicii chirurgie refractivă repartizate pt. Femto-LASIK Cheltuieli indirecte comune repartizate pt. servicii chirurgie Femto-LASIK Cheltuieli totale - servicii chirurgie Femto-LASIK Volum estimat de servicii prestate (pacienți operați prin Femto-LASIK) Cheltuială medie unitară - servicii chirurgie Femto-LASIK Cheltuieli fixe Cheltuieli variabile Capacitate de prestare (număr maximal de pacienți operați prin Femto-LASIK) Cost unitar - servicii chirurgie Femto-LASIK 549,4 549,2 563,0 574,0 588,4 Cheltuielile variabile totale sunt specifice volumului efectiv de servicii prestate (volumul de servicii prestate constituie un factor determinant al acestora). În calcularea costului unitar, cheltuielile variabile totale au fost distribuite în consecință asupra volumului efectiv de servicii prestate. 1,200 1,000 Evoluția costurilor - servicii chirurgie Femto-LASIK Preț unitar 800 Cheltuială medie unitară Cost unitar An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 68

72 Calculație cost unitar - servicii chirurgie Trans-PRK 1 Cheltuieli directe - servicii chirurgie Trans-PRK Cheltuieli indirecte servicii chirurgie refractivă repartizate pt. Trans-PRK Cheltuieli indirecte comune repartizate pt. servicii chirurgie Trans-PRK Cheltuieli totale - servicii chirurgie Trans-PRK Volum estimat de servicii prestate (pacienți operați prin Trans-PRK) Cheltuială medie unitară - servicii chirurgie Trans-PRK Cheltuieli fixe Cheltuieli variabile Capacitate de prestare (număr maximal de pacienți operați prin Trans-PRK) Cost unitar - servicii chirurgie Trans-PRK 156,2 155,9 158,1 157,5 160,2 Cheltuielile fixe totale nu sunt determinate de volumul efectiv de servicii prestate, ci de capacitatea de prestare. În cacularea costului unitar, acestea au fost distribuite asupra volumului maxim de servicii care poate fi susținut (capacitatea de prestare) Evoluția costurilor - servicii chirurgie Trans-PRK Preț unitar Cheltuială medie unitară Cost unitar An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Cheltuielie medii unitare pentru fiecare dintre cele 3 categorii de servicii medicale au fost calculate prin divizarea valorii totale a cheltuielilor directe și indirecte asociate unei categorii de servicii la volumul efectiv de servicii prestate din categoria respectivă. Atât cheltuielile directe, cât și cheltuielile indirecte pot prezenta comportament fix sau variabl în raport cu volumul de activitate (pot avea sau nu volumul de activitate printre factorii determinanți). În aceste condiții, cheltuielile medii unitare vor fi mai ridicate la volume de activitate reduse, deoarece componenta fixă a acestora se distribuie asupra unui volum redus de servicii prestate. Din punctul de vedere al pacientului, valoarea serviciului nu este cu atât mai ridicată cu cât numărul de pacienți al clinicii este mai mic (cât timp nu apar aglomerări sau diminuări de calitate la volume mari de pacienți). Valoarea anuală totală a cheltuielilor fixe nu este specifică volumului efectiv de servicii prestate, ci capacității de prestare. În situațiile în care capacitatea de prestare nu este exploatată la un grad de utilizare de 100%, chletuielile fixe nu își transferă valoarea în integralitate asupra serviciilor. În consecință, în cacularea costului de prestare a serviciilor, au fost avute în vedere exclusiv cheltuielile fixe aferente gradului de utilizare a capacității. Diferența dintre costul unitar și cheltuiela medie unitar este astfel reprezentată de cheltuielile fixe medii unitare aferente gradului de neutilizare a capacității. 69

73 5.6. Tabloul fluxurilor de numerar Pornind de la bugetul de venituri și cheltuieli, a fost construit tabloul de fluxuri de numerar. Pentru analiza fezabilității investiției prezintă interes fluxurile de numerar operaționale. În această categorie au fost incluse fluxurile de numerar din exploatare, cu următoarele ajustări: - Au fost adăugate pățile pentru impozitul pe veniturile microîntreprinderilor; - Au fost eliminate plățile pentru comisioanele bancare aferente creditului pentru investiții. Veniturile din subvenții sunt recunoscute pe măsura amortizării imobilizărilor subvenționate. Prin urmare, aceastea nu au corespondent în fluxuri de numerar de intrare în perioada în care sunt recunoscute. În mod similar, cheltuielile cu amortizarea nu au corespondent în plăți în perioada în care sunt înregistrate în contabilitatea financiară. Plățile pentru dobânzile și comisioanele bancare aferente creditului pentru investiții fac parte din costurile de finanțare a investiției. Acestea nu sunt incluse în analiza fezabilității investiției, impunându-se a fi acoperite pe seama rentabilității financiare (definite de rata internă de rentabilitate). Tabloul fluxurilor de numerar 1 Încasări din servicii de realizare a investigațiilor medicale Încasări chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK Încasări chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK Încasări operaționale totale Plăți cu salariile brute Plăți cu contribuția asigurătorie pentru muncă Plăți cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK Plăți cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK Plăți cu materiale sanitare - investigații medicale Plăți cu medicamente - intervenții Femto-LASIK Plăți cu medicamente - intervenții Trans-PRK Plăți cu medicamente - investigații medicale Plăți cu licențele - laser femtosecundă Plăți cu conurile de sucțiune Plăți cu gazul Plăți cu filtrele de halogen Plăți cu alte filtre Plăți anuale cu înlocuiri de hardware - laser excimer Plăți anuale cu serviciile de recalibrare - laser excimer Plăți anuale cu înlocuiri de hardware - laser femtosecundă Plăți anuale cu serviciile de recalibrare - laser femtosecundă Plăți cu mentenanța echipamentelor pentru investigații medicale Plăți directe cu energia electrică - Femto-LASIK Plăți directe cu energia electrică - Trans-PRK Plăți indirecte cu energia electrică Plăți cu apa rece consumată de personal Plăți cu apa rece consumată de pacienți și însoțitori Plăți cu serviciile de canalizare Plăți cu încălzirea Plăți cu impozitul pe teren

74 31 Plăți cu impozitul pe clădire Plăți cu serviciile de contabilitate Plăți cu serviciile de telefonie și internet Plăți cu serviciile de curățenie Plăți cu serviciile de evacuare a deșeurilor Plăți cu materiale de birou Plăți cu serviciile de medicina muncii Plăți cu serviciile de protecția muncii Plăți cu serviciile de publicitate Impozitul pe veniturile microîntreprinderilor Plăți operaționale totale Flux de numerar net operațional Plăți cu dobânda Plăți cu comisioanele bancare Flux net de numerar Fluxul de numerar net operațional anual a fost calculat ca diferență între încasările operaționale estimate și plățile operaționale estimate. Fluxul net de numerar reprezintă surplusul total de numerar rezultat anual din activitatea organizației. Flux de numerar net operațional 500, , , , , , , , , ,000 0 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Fluxul de numerar net operațional reprezintă efectul financiar luat în calcul în analiza fezabilității financiare a investiției. La nivelul perioadei de previziune explicită a exploatării (primii 5 ani de exploatare anii 3-7 ai previziunii), fluxul de numerar net operațional planificat sporește continuu. Durata de viață economică a activelor achiziționate prin investiție nu se încheie la finalul celor 5 ani de previziune explicită a exploatării. Investiția va continua astfel să genereze beneficii economice și dincolo de finalul perioadei de previziune explicită (finalul anului 7 de previziune). Pentru realizarea corectă a evaluării fezabilității investiției, efectele generate după finalul perioadei de previziune explicită se impun a fi luate în calcul. În acest sens, va fi estimată o valoare reziduală a investiției la finalul anului 7. 71

75 6. Analiza fezabilității financiare VALOAREA ACTUALIZATĂ NETĂ (FINANCIARĂ) Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Încasări operaționale Plăți operaționale Flux de numerar operațional net Valoarea reziduală Flux de numerar operațional net ajustat (FNONA) Flux de numerar net ajustat (FNNA) Rata de actualizare 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 9 Factorul de actualizare 0,952 0,907 0,864 0,823 0,784 0,746 0, Flux de numerar net ajustat actualizat (FNNAA) Valoarea actualizată netă (financiară) Valoarea actualizată netă constituie principalul indicator de evaluare a fezabilității financiare a investiției. Valoarea compomponentelor investiției este dată de capacitatea acestora de a genera beneficii pentru clinică. Beneficiile financiare generate de exploatarea investiție sunt reprezentate de fluxurile de numerar operaționale nete anuale. În luarea deciziei cu privire la realizarea investiției, se impune compararea valorii actuale ale beneficiilor generate de componentele investiției cu prețul care se impune a fi plătit pentru componentele investiției (valoarea investiției). Valoarea actuală a beneficiilor generate de componentele investiției se calculează ca sumă a fluxurilor de numerar nete operaționale actualizate (inclusiv valoarea reziduală). Valoarea actualizată netă reprezintă diferența dintre valoarea actuală a beneficiilor generate de componentele investiției și valoarea investiției. Dacă valoarea actualizată netă a investiției este pozitivă, prin realizarea investiției, investitorul plătește pentru beneficiile obținute în viitor mai puțin decât valoarea reală a acestora. În această situație se recomandă realizarea investiției. Dacă valoarea actualizată netă a investiției este nulă, prin realizarea investiției, investitorul plătește pentru beneficiile obținute în viitor exact valoarea reală a acestora. Și în această situație se recomandă realizarea investiției. Dacă valoarea actualizată netă a investiției este negativă, prin realizarea investiției, investitorul plătește pentru beneficiile obținute în viitor mai mult decât valoarea reală a acestora. În această situație nu se recomandă realizarea investiției. Calcularea valorii actuale a fluxurilor viitoare de numerar impune stabilirea unei rate de actualizare. Rata de actualizare poate fi stabilită prin diferite modalități: - prin raportare la costul capitalului folosit pentru finanțarea investiției; - prin raportarea la nivelul de rentabilitate generat de alte investiții cu profil similard e risc; - prin aportare la nivelul de rentabilitate generat de investiții fără risc, cu realizarea de corecții pentru nivelul de risc. Indiferent de modul de stabilire, rata de actualizare reprezintă rata de rentabilitate financiară considerată drept acceptabilă de către investitor (rata pentru care ar realiza investiția). Această rată ar trebui să acopere costul capitalului utilizat pentru finanțarea investiției (deci, implicit, ar trebui să îndeplinească așteptările finanțatorilor, indiferent de modul în care acestea sunt definite). În analiza efectuată, a fost utilizată o rată de actualizare de 5%. Se reamintește că planificarea financiară a fost realizată în prețuri constante (fără inflație). O 72

76 eventuală realizare a previziunii în prețuri curente (nerecomandată) ar impune utilizarea unor rate de actualizare care vor îngloba inflația estimată. Așa cum s-a subliniat în cadrul capitolului precedent, durata de viață economică a componentelor investiției nu se încheie la finalul primilor 5 ani de previziune a exploatării (anul 7). Valoarea efectelor financiare generate după anul 7 de previziune (până la finalul duratei de viață economică) este luată în calcul prin intermediul unei valori reziduale. Astfel, valoarea reziduală a investiției la finaul anului 7 reprezintă o expresie a valorii actualizate la finalul anului 7 a beneficiilor nete viitoare. Cea mai populară metodă de estimare a valorii reziduale este cea a capitalizării. Totuși, în ultima perioadă, pentru simplificare, în practica din România se utilizează tot mai mult valoarea contabilă netă ca expresie a valorii reziduale. În analiza efectuată, valoarea reziduală a investiției la finalul anului 7 a fost estimată ca fiind egală cu valoarea contabilă netă a componentelor investiției la finalul anului 7. Valoarea actualizată netă este pozitivă, ceea ce sugerează că prețul plătit pentru componentele investiției este inferior valorii reale a acestora (valoare dată de beneficiile pe care exploatarea acestor componente le va genera pentru organizație). În aceste condiții, se recomandă realizarea investiției. RATA INTERNĂ DE RENTABILITATE (FINANCIARĂ) Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Încasări operaționale Plăți operaționale Flux de numerar operațional net Valoarea reziduală Flux de numerar net ajustat (FNNA) Rata internă de rentabilitate (financiară) 15,57% Rata internă de rentabilitate financiară reprezintă expresia relativă a rentabilității financiare generate de investiție, calculate după modelul de răscumpărare a obligațiunilor. Rata de rentabilitate așteptată este reprezentată de rata de actualizare. În consecință, investiția va fi realizată în cazurile în care rata internă de rentabilitate financiară va superioară sau cel puțin egală cu rata de actualizare. Atunci când rata internă de rentabilitate financiară a investiției este egală cu rata de actualizare, valoarea actualizată netă a investiției este egală cu zero. Determinarea valorii ratei interne de rentabilitate se realizează pornind de la această relație. În analiza efectuată, rata internă de rentabilitate financiară este de 15,57%, aceasta fiind superioară ratei de actualizare (ratei așteptate). În consecință, valoarea RIRF sugerează realizarea investiției. Frecvent, în practică este preferată utilizarea ratei interne de rentabilitate în analiza fezabilității investițiilor, datorită formei de exprimare care facilitează comparația. Totuși, forma relativă de exprimarea a indicatorului poate induce decidentul în eroare. Astfel, aparent, alegerea între 2 investiții trebuie realizată în favoarea investiției cu rata internă de rentabilitate financiară superioară. Totuși, dacă investiția cu rata internă de rentabilitate financiară superioară are o valoare bugetată mai mică, rezultă o diferență de capital care rămâne nevalorificat (și despre care se poate presupune că va fi valorificat la un nivel de rentabilitate egal cu rata de actualizare). Pe aceste considerente, compararea investițiilor în baza valorii actualizate nete oferă informații mai complete. Se preferă selectarea investiției cu valoarea actualizată netă superioară în detrimentul investiției cu rata internă de rentabilitate 73

77 superioară (dacă investiția cu cea mai mare rată internă de rentabilitate nu este investiția cu cea mai mare valoare actualizată netă). INDICELE DE PROFITABILITATE Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Încasări operaționale Plăți operaționale Flux de numerar operațional net Valoarea reziduală Flux de numerar operațional net ajustat (FNONA) Rata de actualizare 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 9 Factorul de actualizare 0,952 0,907 0,864 0,823 0,784 0,746 0, Flux de numerar operațional net actualizat (FNONa) Investiție actualizată Indicele de profitabilitate 1,42 Indicele de profitabilitate reflectă raportul dintre valoarea actuală a beneficiilor generate de componentele investiției pe parcursul duratei de viață a acestora și valoarea actuală a investiției. Un indice de profitabilitate supraunitar corespunde unei valori actualizate nete pozitive, respectiv unei rate interne de rentabilitate superioare ratei de actualizare, recomandând realizarea investiției. RAPORTUL ÎNCASĂRI ACTUALIZATE / PLĂȚI ACTUALIZATE Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Încasări operaționale Plăți operaționale Valoarea reziduală Rata de actualizare 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 8 Factorul de actualizare 0,952 0,907 0,864 0,823 0,784 0,746 0,711 9 Încasări operaționale ajustate actualizate Plăți operaționale ajustate actualizate Raportul încasări actualizate / plăți actualizate 3,19 Investițiile se impun a fi autosustenabile din punct de vedere financiar, în perioada de exploatare. În acest sens, flxurile de numerar nete operaționale degajate din exploatarea investiției se impun a întotdeauna pozitive, sau, cel puțin fluxurile de numerar nete operaționale cumulate se impun a fi permanent pozitive. În măsura în care investiția nu poate asigura fluxuri de numerar nete operaționale cumulate pozitive, pentru evitarea blocajului financiar și continuarea exploatării investiției este necesară infuzia de numerar din afara activității operaționale. Valoarea supraunitară a raporul încasări actualizate / plăți actualizate arată că, la nivel global, încasările operaționale sunt superioare plăților operaționale, fără a garanta însă absența unor momente de incapacitate de plată. 74

78 PERIOADA DE RECUPERARE A INVESTIȚIEI Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Încasări operaționale Plăți operaționale Flux de numerar net operațional (FNNO) Flux de numerar net operațional (FNNO) Investiția Flux de numerar net operațional (FNNO) Flux de numerar net operațional cumulat Perioada de recuperare a investiției din FNN 4,24 ani ,24 8 Rata de actualizare 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 9 Factorul de actualizare 0,952 0,907 0,864 0,823 0,784 0,746 0, Investiție actualizată Flux de numerar net operațional actualizat (FNNOA) Flux de numerar net operațional actualizat cumulat Perioada de recuperare a investiției din FNNOA 4,82 ani ,82 14 Flux de numerar net operațional mediu (FNNOM) Perioada de recuperare a investiției din FNNOM 4,09 ani 16 Flux de numerar net operațional actualizat mediu (FNNOAM) Perioada de recuperare a investiției din FNNOAM 4,8 ani Au fost avute în vedere mai multe forme de calcul a perioadei de recuperare a investiției. Capitalul investit nu se recuperează prin profitul obținut, ci prin costuri. În acest sens, în analiză este preferabilă utilizarea perioadei de recuperare a investiției din fluxul de numerar net operațional actualizat. Din analiza efectuată rezultă că investiția se recuperează după 4,82 ani de exploatare. 75

79 7. Analiza fezabilității economice O clinică privată va realiza investiția în scopul fructificării acesteia din punct de vedere financiar. Serviciile prestate vor prezenta utilitate socială, dar pacienții vor plăti contravaloarea acestei utilități. În aceste condiții, efectele sociale nete generate de exploatarea investiției peste efectele financiare analizate în capitolul anterior sunt reduse sau inexistente. În cazul în care promotorul investiției este o clinică publică, aceasta nu se va focaliza asupra rentabilizării din punct de vedere financiar. Obiectivele fixate nu vor viza profitul sau excedentele de numerar operațional, ci creșterea calității vieții populației deservite. Previziunile au fost refăcute în scenariul realizării investiției în regim public Previziuni financiare în sectorul public Estimarea numărului de pacienți eligibili pentru chirurgia refractivă corneană 1 Perioadă de activitate (zile / an) Program zilnic de investigații medicale (ore / zi) Fond total de timp pentru investigații medicale (ore / an) Durata medie alocată pe pacient pentru investigații (ore) 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 5 Capacitate de realizare a investigațiilor medicale (pacienți / an) Grad estimat de utilizare a capacității (%) 75% 85% 90% 90% 90% 7 Număr estimat de pacienți supuși investigațiilor medicale Rata estimată a pacienților eligibili pentru chirurgie refractivă corneană 70% 70% 70% 70% 70% 9 Număr estimat de pacienți eligibili pentru chirurgie refractivă corneană A fost menținută aceeași capacitate de prestare. Prețurile de prestare au fost însă stabilite la niveluri care să permită acoperirea cheltuielilor medii unitare. În aceste condiții, cifra de afaceri acoperă cheltuielile de exploatare, iar încasările operaționale permit acoperirea plăților operaționale. Clinica nu păstrează însă excedente de numerar la fel de consistente precum în cazul promotorului din mediul privat. Automat, pacienților le sunt prestate servicii la tarife inferioare nivelelor maxime pe care ar fi dispuși să le plătească. Pe aceste condiderente, a fost estimat un volum al cererii superior (comparativ cu scenariul investițiilor private). 1,400 1,200 1, Număr estimat de pacienți supuși investigațiilor medicale 1,115 1,181 1,181 1,181 0 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 76

80 Estimarea numărului de pacienți supuși intervenției chirurgicale 1 Perioadă de activitate (zile / an) Program zilnic de intervenții chirurgicale (ore / zi) Fond total de timp pentru intervenții chirurgicale (ore / an) Durata medie alocată pe pacient pentru intervenție (ore) 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 5 Capacitate de realizare intervenții chirurgicale (pacienți / an) Număr estimat de pacienți eligibili pentru chirurgie refractivă corneană Număr de pacienți supuși intervenției chirurgicale Ca urmare a atragerii unei cereri suplimentare, volumul de pacieți deservit sporește în raport cu scenariul investiției realizate în mediul privat. Număr de pacienți supuși intervenției chirurgicale An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Estimarea structurii pacienților operați pe metode utilizate 1 Număr de pacienți supuși intervenției chirurgicale Rata pacienților operați prin metoda Femto-LASIK 50% 50% 50% 50% 50% 3 Rata pacienților operați prin metoda Trans-PRK 50% 50% 50% 50% 50% 4 Pacienți operați prin metoda Femto-LASIK Pacienți operați prin metoda Trans-PRK Structura intervențiilor chirurgicale pe metode a fost menținută, alegerea metodei fiind condiționată în primul rând de condiții medicale (cu ar fi grosimea stromei). Se apreciază că o parte dintre pacienții eligibili pentru intervenții prin metoda Femto-LASIK ar putea alege metoda Trans-PRK în cazul prestatorului privat, datorită tarifului ridicat aferent intervențiilor Femto-LASIK. Pe de altă parte, o parte dintre pacienții eligibili pentru intervenții prin metoda Femto-LASIK ar putea alege metoda Trans-PRK în cazul prestatorului public, datorită diferenței mai mari de preț (cu toate că prețul pentru intervenția prin metoda Femto-LASIK este inferior celui practicat în mediul privat). Estimarea veniturilor din prestarea de servicii de chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK 1 Pacienți operați prin metoda Femto-LASIK Tarif unitar mediu - 2 ochi ( / pacient) Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK

81 Estimarea veniturilor din prestarea de servicii de chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK 1 Pacienți operați prin metoda Trans-PRK Tarif unitar mediu - 2 ochi ( / pacient) Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK 280, , , , , , , , , , , , , ,150 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK 90,000 80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10, ,000 82,600 82,600 82,600 68,800 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Estimarea veniturilor din realizarea de investigații medicale 1 Pacienți supuși investigațiilor medicale Tarif unitar mediu ( / pacient) Venituri din servicii de realizare a investigațiilor medicale În estimarea cheltuielilor de exploatare, nu au fst prevăzute în cazul spitalului public cheltuieli cu impozitul pe clădire sau impozitul pe teren (în situațiile în care terenul și clădirea spitalului sunt deținute de autoritățile publice locale, nu se percep impozitele specifice bugetului local). De asemenea, nu au fost prevăzute cheltuieli cu publicitatea. 78

82 Buget de venituri și cheltuieli 1 Venituri din servicii de realizare a investigațiilor medicale Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK Venituri chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK Venituri din subvenții pentru investiții Venituri din exploatare totale Cheltuieli cu salariile brute Cheltuieli cu contribuția asigurătorie pentru muncă Cheltuieli cu amortizarea imobilizărilor Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK Cheltuieli cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK Cheltuieli cu materiale sanitare - investigații medicale Cheltuieli cu medicamente - intervenții Femto-LASIK Cheltuieli cu medicamente - intervenții Trans-PRK Cheltuieli cu medicamente - investigații medicale Cheltuieli cu licențele - laser femtosecundă Cheltuieli cu conurile de sucțiune Cheltuieli cu gazul Cheltuieli cu filtrele de halogen Cheltuieli cu alte filtre Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser excimer Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser excimer Cheltuieli anuale cu înlocuiri de hardware - laser femtosecundă Cheltuieli anuale cu serviciile de recalibrare - laser femtosecundă Cheltuieli cu mentenanța echipamentelor pentru investigații medicale Cheltuieli directe cu energia electrică - Femto-LASIK Cheltuieli directe cu energia electrică - Trans-PRK Cheltuieli indirecte cu energia electrică Cheltuieli cu apa rece consumată de personal Cheltuieli cu apa rece consumată de pacienți și însoțitori Cheltuieli cu serviciile de canalizare Cheltuieli cu încălzirea Cheltuieli cu impozitul pe teren Cheltuieli cu impozitul pe clădire Cheltuieli cu serviciile de contabilitate Cheltuieli cu serviciile de telefonie și internet Cheltuieli cu serviciile de curățenie Cheltuieli cu serviciile de evacuare a deșeurilor Cheltuieli cu materiale de birou Cheltuieli cu serviciile de medicina muncii Cheltuieli cu serviciile de protecția muncii Cheltuieli cu serviciile de publicitate Cheltuieli cu comisioanele bancare Cheltuieli de exploatare totale Rezultat din exploatare

83 398, , , , , , , , , , Cheltuieli cu dobânda Rezultatul brut al exercițiului Impozitul pe veniturile microîntreprinderilor Rezultatul net al exercițiului Pentru comparabilitate, a fost menținut modelul de buget de venituri și cheltuieli. Nu au fost prevăzute însă impozit pe veniturile microîntrerinderilor sau impozit pe profit. Pragul de rentabilitate valoric () 500, , , , ,000 0 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Cifra de afaceri estimată Cifra de afaceri aferentă pragului de rentabilitate Flux de numerar net operațional 200, , , , , , , ,000 50,000 0 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 Fluxurile de numerar nete operaționale se mențin pozitive, asigurându-se sustenabilitatea financiară a activității. Valorile acestor fluxuri sunt însă inferioare celor obținute în mediul privat. Diferența rămâne la dispoziția pacientului (care, în smediul public, plătește mai puțin). Investiția generează astfel efecte financiare mai reduse (la nivelul spitalului), dar induce efecte pozitive la nivel de comunitate (mai mulți pacienți au acces la servicii, datorită tarifelor mai scăzute; toți pacienți deserviți beneficiază de economii în raport cu alternativa oferită de spitalul privat). 80

84 Tabloul fluxurilor de numerar 1 Încasări din servicii de realizare a investigațiilor medicale Încasări chirurgie refractivă corneană prin metoda Femto-LASIK Încasări chirurgie refractivă corneană prin metoda Trans-PRK Încasări operaționale totale Plăți cu salariile brute Plăți cu contribuția asigurătorie pentru muncă Plăți cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK Plăți cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK Plăți cu materiale sanitare - investigații medicale Plăți cu medicamente - intervenții Femto-LASIK Plăți cu medicamente - intervenții Trans-PRK Plăți cu medicamente - investigații medicale Plăți cu licențele - laser femtosecundă Plăți cu conurile de sucțiune Plăți cu gazul Plăți cu filtrele de halogen Plăți cu alte filtre Plăți anuale cu înlocuiri de hardware - laser excimer Plăți anuale cu serviciile de recalibrare - laser excimer Plăți anuale cu înlocuiri de hardware - laser femtosecundă Plăți anuale cu serviciile de recalibrare - laser femtosecundă Plăți cu mentenanța echipamentelor pentru investigații medicale Plăți directe cu energia electrică - Femto-LASIK Plăți directe cu energia electrică - Trans-PRK Plăți indirecte cu energia electrică Plăți cu apa rece consumată de personal Plăți cu apa rece consumată de pacienți și însoțitori Plăți cu serviciile de canalizare Plăți cu încălzirea Plăți cu impozitul pe teren Plăți cu impozitul pe clădire Plăți cu serviciile de contabilitate Plăți cu serviciile de telefonie și internet Plăți cu serviciile de curățenie Plăți cu serviciile de evacuare a deșeurilor Plăți cu materiale de birou Plăți cu serviciile de medicina muncii Plăți cu serviciile de protecția muncii Plăți cu serviciile de publicitate Impozitul pe veniturile microîntreprinderilor Plăți operaționale totale Flux de numerar net operațional Plăți cu dobânda Plăți cu comisioanele bancare Flux net de numerar

85 VALOAREA ACTUALIZATĂ NETĂ (FINANCIARĂ) Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Încasări operaționale Plăți operaționale Flux de numerar operațional net Valoarea reziduală Flux de numerar operațional net ajustat (FNONA) Flux de numerar net ajustat (FNNA) Rata de actualizare 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 9 Factorul de actualizare 0,952 0,907 0,864 0,823 0,784 0,746 0, Flux de numerar net ajustat actualizat (FNNAA) Valoarea actualizată netă (financiară) În scenariul investiției publice, beneficiarul investiției nu urmărește rentabilizarea acesteia din punct de vedere financiar. Astfel, din perspectiva financiară, obiectivul principal este acela al asigurării sustenabilității, prin asigurarea capacității de efectuare a plăților. Valoarea actuală a fluxurilor de numerar nete operaționale viitoare este inferioară prețului plătit pentru acestea (investiția). Implicit, valoarea actualizată netă este negativă. În realitate însă, investiția nu constituie în acest caz prețul plătit pentru flxurile de numerar nete operaționale viitoare. Pentru beneficiarul public, valoarea investiției reprezintă prețul plătit pentru beneficiile nete generate în viitoe la nivel de comunitate. RATA INTERNĂ DE RENTABILITATE (FINANCIARĂ) Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Încasări operaționale Plăți operaționale Flux de numerar operațional net Valoarea reziduală Flux de numerar net ajustat (FNNA) Rata internă de rentabilitate (financiară) 0,84% INDICELE DE PROFITABILITATE Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Încasări operaționale Plăți operaționale Flux de numerar operațional net Valoarea reziduală Flux de numerar operațional net ajustat (FNONA) Rata de actualizare 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 9 Factorul de actualizare 0,952 0,907 0,864 0,823 0,784 0,746 0, Flux de numerar operațional net actualizat (FNONa) Investiție actualizată Indicele de profitabilitate 0,85 82

86 RAPORTUL ÎNCASĂRI ACTUALIZATE / PLĂȚI ACTUALIZATE Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Încasări operaționale Plăți operaționale Valoarea reziduală Rata de actualizare 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 8 Factorul de actualizare 0,952 0,907 0,864 0,823 0,784 0,746 0,711 9 Încasări operaționale ajustate actualizate Plăți operaționale ajustate actualizate Raportul încasări actualizate / plăți actualizate 2,20 În corespondență cu valoarea negativă a VANF, rata internă de rentabilitate financiară este inferioară ratei de actualizare, iar indicele de profitabilitate este subunitar. Încasările sunt însă suficiente pentru acoperirea plăților operaționale, asigurându-se astfel sustenabilitatea financiară și, implicit, continuitatea activității generatoare de beneficii sociale. PERIOADA DE RECUPERARE A INVESTIȚIEI Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Încasări operaționale Plăți operaționale Flux de numerar net operațional (FNNO) Flux de numerar net operațional (FNNO) Investiția Flux de numerar net operațional (FNNO) Flux de numerar net operațional cumulat Perioada de recuperare a investiției din FNN 9,34 ani ,34 8 Rata de actualizare 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 5,00% 9 Factorul de actualizare 0,952 0,907 0,864 0,823 0,784 0,746 0, Investiție actualizată Flux de numerar net operațional actualizat (FNNOA) Flux de numerar net operațional actualizat cumulat Perioada de recuperare a investiției din FNNOA 11,54 ani ,54 14 Flux de numerar net operațional mediu (FNNOM) Perioada de recuperare a investiției din FNNOM 9,06 ani 16 Flux de numerar net operațional actualizat mediu (FNNOAM) Perioada de recuperare a investiției din FNNOAM 10,55 ani 83

87 7.2. Previziunea efectelor socio-economice Chirurgia refractivă corneană constituie o alternativă la soluția clasică de purtare a ochelarilor adoptată de persoanele cu vicii de refracție. Corectarea viciilor de refracție prin intervenție chirurgicală laser permite automat evitarea dezavantajelor purtării de ochelari: - câmp vizual periferic redus (datorită ramelor); - disconfort; - iarna, ochelarii se pot aburi; - vara, nu este posibilă purtarea de ochelari de soare obișnuiți; - la dioptrii multe, purtătorul de ochelari beneficiază de vedere clară doar în centrul optic al lentilei; - în general, lentilele se schimbă la fiecare luni, costul mediu fiind estimat la 100 ; - ramele se schimbă în medie la 3 ani, costul mediu fiind estimat la 100 ; - limitări în derularea de activități sportive. În același timp, chirurgia refractivă corneană poate prezenta o serie de dezavantaje pentru pacient: - există un risc de aprox. 5% ca intervenția să nu ducă la o ameliorare a vederii (intervenția are efect în cazul a 95% dintre pacienți); - riscul apariției de complicații în timpul intervenției, care pot duce la înrăutățirea vederii (în mai puțin de 1% din cazuri); - 33% dintre pacienți vor purta în continuare ochelari în anumite situații (precum la condusul pe timp de noapte), cu toate că vederea li se va îmbunătăți. - costul intervenției laser. Pentru efectuarea analizei cost-beneficiu, costurile și beneficiile înregistrate la nivel de comuntate se impune a fi convertite în formă monetară. Conversia presupune implicit estimarea valorii acestora. Cu toate că există posibilitatea evaluării distincte a fiecărui cost sa beneficiu social, s-a considerat că această abordare ar prezenta o natură prea teoretică, neregăsindu-se în percepțiile și în modul de luare a deciziilor la nivel de pacient. În consecință, valoarea socială a serviciilor medicale prestate a fost evaluată prin disponibilitatea medie a populației locale de a plăti. Potențialii pacienți au fost astfel încurajați să estimeze valoarea serviciilor medicale de profil din propria perspectivă, în cadrul unui sondaj pe bază de chestionar. Valoarea medie a disponibilității de a plăti pentru servicii de chirurgie refractivă la ambii ochi a fost de 740 de. Această valoare a fost în continuare utilizată ca nivel de referință în evaluarea beneficiilor sociale nete asociate chirurgiei refractive corneene. Costuri și Beneficii socio-economice - investigații medicale Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Pacienți supuși investigațiilor medicale Tarif perceput Valoare socială serviciu Costuri sociale - investigații medicale Beneficii sociale - investigații medicale

88 Costuri și Beneficii socio-economice - operații Femto-LASIK Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Pacienți operați prin metoda Femto-LASIK Tarif perceput Valoare socială serviciu Costuri sociale - operații Femto-LASIK Beneficii sociale - operații Femto-LASIK Pentru intervențiile prin metoda Femto-LASIK a fost prevăzută perceperea unui tarif de 670 de (pentru o intervenție la ambii ochi), care ar acoperi cheltuielile medii unitare. Perceperea acestui tarif se transpune în încasări operaționale pentru spital, dar în costuri pentru pacient (sau Casa de Asigurări Sociale de Sănătate). În același timp, intervenția generează beneficii sociale nete pentru pacient (estimate în medie la valoarea de 740 / pacient operat la ambii ochi). În consecință, în sfera de cuprindere a noțiunii de costuri sociale au fost incluse ieșirile de numerar înregistrate de ceilalți actori ai mediului social (plățile efectuate de pacienți pentru serviciile de chirurgie refractivă corneană). Beneficiile sociale avute în vedere reprezintă o evaluare monetară a avantajelor nete dobândite de pacienții care beneficiază de chirurgie refractivă corneană. Costuri și Beneficii socio-economice - operații Trans-PRK Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Pacienți operați prin metoda Trans-PRK Tarif perceput Valoare socială serviciu Costuri sociale - operații Trans-PRK Beneficii sociale - operații Trans-PRK Centralizator Costuri și Beneficii socio-economice Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Costuri sociale Beneficii sociale Beneficii socale nete Costurile sociale și beneficiile sociale estimate în expresie monetară au fost preluate în analiza fezabilității investiției. În acest sens, costurile sociale au fost cumulate cu plățile operaționale înregistrate la nivelul spitalului. Similar, beneficiile sociale au fost cumulate cu încasările operaționale înregistrate de spital. Pe criterii prudențiale, valoarea reziduală la finalul celor 5 ani de previziune explicită a exploatării a fost menținută la nivelul valorii contabile nete a componentelor investiției. Ca alternativă, poate fi avută în vedere estimarea valorii reziduale prin capitalizarea beneficiilor nete operaționale (ceea ce ar duce la o valoare superioară). 85

89 7.3. Fezabilitatea economică Valoarea actualizată netă economică a fost calculată prin luarea în considerare a costurilor și beneficiilor sociale (înregistrate la nivel de comunitate), alături de plățile și încasările operaționale înregistrate la nivelul spitalului. VALOAREA ACTUALIZATĂ NETĂ ECONOMICĂ Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Beneficii (Încasări operaționale + Beneficii sociale) Costuri (Plăți operaționale + Costuri sociale) Beneficii nete operaționale Valoarea reziduală Beneficii nete ajustate Rata de actualizare 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 8 Factorul de actualizare 0,948 0,898 0,852 0,807 0,765 0,725 0,687 9 Beneficii nete ajustate actualizate Valoarea actualizată netă economică În estimarea valorii actuale a costurilor și beneficiior viitoare a fost utilizată o rată de actualizare de 5,5%. Valoarea actualizată netă a este pozitivă, ceea ce recomandă realizarea investiției. Astfel, investiția nu este planificată pentru a fi performantă din punct de vedere financiar (pentru spitalul care o implementează), fiind însă fezabilă din perspectiva comunității. RATA INTERNĂ DE RENTABILITATE ECONOMICĂ Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Beneficii (Încasări operaționale + Beneficii sociale) Costuri (Plăți operaționale + Costuri sociale) Beneficii nete operaționale Valoarea reziduală Beneficii nete ajustate Rata internă de rentabilitate economică 21,01% INDICELE DE PROFITABILITATE Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Beneficii (Încasări operaționale + Beneficii sociale) Costuri (Plăți operaționale + Costuri sociale) Beneficii nete operaționale Valoarea reziduală Beneficii nete operaționale ajustate Rata de actualizare 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 9 Factorul de actualizare 0,948 0,898 0,852 0,807 0,765 0,725 0, Beneficii nete operaționale ajustate actualizate Investiție actualizată Indicele de profitabilitate 1,59 86

90 Prin luarea în considerare a costurilor și beneficiilor sociale, rata internă de rentabilitate a investiției este de 21,01%. Valoarea ratei de actualizare este depășită, ceea ce rcomandă realizarea investiției. În corespondență cu nivelul valorii actualizate nete și cel al ratei interne de rentabilitate, indicele de profitabilitate este supraunitar. Raportul beneficii actualizate / costuri actualizate este pozitiv. Fluxul de numerar net se menține în permanență pozitiv, ceea ce asigură sustenabiitatea financiară a organizației. Spitalul își asigură continuitatea activității operaționale prin generarea de numerar suficient pentru a acoperi plățile scadente. Excedentele de numerar au rolul de a menține la un nivel redus riscul de incapacitate temporară de plată generat de posibile necorelări temporare între încasări și plăți. Decalajul în materie de performanță financiară în raport cu investiția privată se transpune în performanță din perspectiva comunității. RAPORTUL BENEFICII ACTUALIZATE / COSTURI ACTUALIZATE Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Beneficii (Încasări operaționale + Beneficii sociale) Costuri (Plăți operaționale + Costuri sociale) Valoarea reziduală Rata de actualizare 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 8 Factorul de actualizare 0,948 0,898 0,852 0,807 0,765 0,725 0,687 9 Beneficii operaționale ajustate actualizate Costuri operaționale ajustate actualizate Raportul beneficii actualizate / costuri actualizate 1,85 PERIOADA DE RECUPERARE A INVESTIȚIEI Nr.crt. Categorie An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 An 6 An 7 1 Investiție Beneficii (Încasări operaționale + Beneficii sociale) Costuri (Plăți operaționale + Costuri sociale) Beneficii nete operaționale (BNO) Beneficii nete operaționale Investiția Beneficii nete operaționale Beneficii nete operaționale cumulate Perioada de recuperare a investiției din BNO 3,48 ani ,48-8 Rata de actualizare 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 5,50% 9 Factorul de actualizare 0,948 0,898 0,852 0,807 0,765 0,725 0, Investiție actualizată Beneficii nete operaționale actualizate BNOA Beneficii nete operaționale actualizate cumulate Perioada de recuperare a investiției din BNOA 3,98 ani ,98-14 Beneficii nete operaționale medii (BNOM) Perioada de recuperare a investiției din BNOM 3,45 ani 16 Beneficii nete operaționale actualizate medii (BNOAM) Perioada de recuperare a investiției din BNOAM 4,08 ani 87

91 8. Analiza senzitivității Planificarea realizată este întotdeauna afectată de riscuri, în condițiile în care aceasta se bazează pe factori pe care entitatea care implementează investiția nu îi poate controla pe deplin. În cazul planificării realizate, fluxurile de numerar operaționale înregistrate de spital pot varia (în sens pozitiv sau negativ) în baza abaterii valorilor unor factori precum: - gradul de utilizare a capacității de prestare (marcat de cererea din partea pieței); - rata pacienților eligibili pentru chirurgie refractivă corneană (din totalul pacienților supuși investigațiilor); - tarifele practicate pentru serviciile medicale; - salariile personalului; - cota contribuției asigurătorii de muncă; - durata medie de prestare a servciilor medicale; - rata pacienților eligibili pentru chirurgie refractivă corneană (din totalul pacienților supuși investigațiilor); - consumurile specifice de materiale sanitare și prețurile de aprovizionare; - consumurile specifice de medicamente și prețurile de achiziționare ale acestora; - tarifele pentru licențele Femto-LASIK; - prețurile materialelor consumabile utilizate în funcționarea echipamentelor laser; - valorile medii ale cheltuielilor cu înlocuirea de piese pentru echipamentele laser; - consumurile de utilități și tarifele unitare, etc. Analiza senzitivității vizează testarea sensibilității indicatorilor de de fezabilitate la variații ale diverșilor factori de risc. Există factori a căror variație este puțin probabilă, dar, dacă se produce, o variație unitară generează abateri importante ale indicatorilor de fezabilitate financiară sau socio-economică. Alți factori prezintă probabilități ridicate de variație, dar impact potențial redus asupra indicatorilor. Prin analiza senzitivității se urmărește identificarea factorilor cu impact semnificativ asupra indicatorilor de fezabilitate și cu probabilitate reală de variație. Testele de senzitivitate pornesc de la ipoteze privind variația valorii unui factor cu o unitate sau cu un număr rotund de unități. Se urmărește variația relativă a indicatorilor de fezabilitate (de obicei valoarea actualizată netă financiaă și valoarea actualizată netă economică), produsă ca o consecință a variației factorului. variația relativă a indicatorului coeficient de senzitivitate = variația relativă a factorului Analiza prezentată în continuare este realizată pe cazul investiției în domeniul public. Factorul supus analizei: Gradul de utilizare a capacității de realizare a investigațiilor (%) Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I1 Gradul de utilizare a capacității de realizare a investigațiilor (%) - Scădere cu 5 % 1 Indice de creștere Grad de utilizare a capacității (%) 100% 95% -5,00% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,22% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% -0,37% -143,86% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,47% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 19,01% -9,49% 6 Coeficient Senzitivitate VANF -5,6 7 Senzitivitate financiară: Medie 8 Coeficient Senzitivitate VANE 2,7 9 Senzitivitate economică: Redusă Prima ipoteză testată a fost cea a variației negative a gradului de utillizare a capacității de realizare a investigațiilor medicale cu 5%. La o astfel de variație, valoarea actualizată netă economică scade cu 13,47%. Coeficientul de senzitivitate ale VANE este astfel de 2,7. 88

92 Evaluarea senzitivității se realizează pe intervale ale coeficientului de senzitivitate: valoare absolută a coeficientului de senzitivitate < 4: senzitivitate redusă; valoare absolută coeficient de senzitivitate cuprinsă în intervalul [4;9] : senzitivitate medie; valoare absolută coeficient de senzitivitate > 9: senzitivitate ridicată. Se constată astfel că valoare actualizată netă economică prezintă o senzitivitate redusă în raport cu variația gradului de utillizare a capacității de realizare a investigațiilor medicale. Valoarea actualizată netă economică se menține pozitivă până la o reducere a gradului de utillizare a capacității de realizare a investigațiilor medicale cu -37,5%. Scăderea gradului de utilizare a capacității de diagnosticare poate fi generată de reduceri ale cererii provenite din partea pieței. Factorul supus analizei: Rata estimată a pacienților eligibili pentru chirurgie refractivă corneană Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I2 Rata estimată a pacienților eligibili pentru chirurgie refractivă corneană - Scădere cu 5 % 1 Rata estimată a pacienților eligibili pentru chirurgie refractivă corneană 70% 65% -7,14% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,58% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% -0,30% -135,43% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,93% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 18,94% -9,82% 6 Coeficient Senzitivitate VANF -3,7 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE 1,9 9 Senzitivitate economică: Redusă În continuare, a fost testat impactul scăderii ratei pacienților eligibili pentru chirurgie reftactivă corneană asupra indicatorilor de fezabilitate. O reducere cu 5% a ratei determină o reducere cu 13,93% a VANE. Coeficientul de senzitivitate al VANE la variația ratei pacienților eligibili este de 1,9, ceea ce corespunde unei senzitivități reduse. Reducerea ratei pacienților eligibili poate fi generată de o politică de promovare greșită, focalizată necorespunzător. Factorul supus analizei: Salariile brute lunare individuale Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I3 Salariile brute lunare individuale - Creștere cu 5 % 1 Indice de creștere Salarii brute lunare individuale (%) 100% 105% 5,00% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,77% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% 0,42% -49,45% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,43% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 20,64% -1,72% 6 Coeficient Senzitivitate VANF 2,0 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE -0,5 9 Senzitivitate economică: Redusă Creșterea salariilor brute cu 5% duce la o reducere a valorii actualizate nete economice cu 2,43%. Coeficientul de senzitivitate al VANE este de -0,5, reflectând un nivel de senzitivitate redus. Creșterea salariilor poate fi determinată de modificarea salariilor pe piața forței de muncă în baza sporirii cererii pentru personal de profil. Valoarea actualizată netă economică rămâne pozitivă până la o creștere a salariilro brute cu 205%. 89

93 Factorul supus analizei: Durata medie alocată pe pacient pentru investigații (ore) Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I4 Durata medie alocată pe pacient pentru investigații (ore) - Creștere cu 5 minute 1 Durata medie alocată pe pacient pentru investigații (ore) 0,75 0,84 12,00% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,28% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% -1,75% -309,05% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,68% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 16,73% -20,37% 6 Coeficient Senzitivitate VANF 5,0 7 Senzitivitate financiară: Medie 8 Coeficient Senzitivitate VANE -2,4 9 Senzitivitate economică: Redusă O creștere cu 5 minute a duratei medii alocate pe pacient pentru realizarea investigațiilor medicale va duce la diminuarea capacității totale de realizare a investigațiilor și, pe această cale, la scăderea numărului anual de pacienți. Valoarea actualizată netă se va diminua cu 28,68%, prezentând un coeficient de senzitivitate în raport cu durata medie alocată pe pacient pentru realizarea investigațiilor de -2,4 (senzitivitate redusă). Diminuarea valorii actualizate nete financiare este mai pronunțată, aceasta prezentând o senzitivitate medie în raport cu factorul supus analizei. Factorul supus analizei: Durata medie alocată pe pacient pentru o intervenție chirurgicală (ore) Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I5 Durata medie alocată pe pacient pentru o intervenție chirurgicală (ore) - Creștere cu 20 minute 1 Durata medie alocată pe pacient pentru o intervenție chirurgicală (ore) 1 1,34 34,00% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,67% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% -0,47% -156,63% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,47% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 18,90% -10,00% 6 Coeficient Senzitivitate VANF 0,9 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE -0,5 9 Senzitivitate economică: Redusă O creștere cu 5 minute a duratei medii alocate pe pacient pentru realizarea intervenției chirurgicale nu va afecta valoarea indicatorilor de fezabilitate, existând conform previziunilor o marjă de timp suficient de mare încă neutilizată (aferentă gradului prevăzut de neutilizare a capacităților). O creștere cu 20 de minute a duratei medii alocate pe pacient pentru realizarea intervenției chirurgicale va duce la scăderea numărului anual de pacienți. Valoarea actualizată netă economică se va diminua cu 15,47%, prezentând un coeficient de senzitivitate în raport cu durata medie alocată pe pacient pentru realizarea intervenției chirurgicale de -0,5 (senzitivitate redusă). Creșterea duratei medii alocate pe pacient pentru realizarea intervenției chirurgicale poate fi generată de o organizare deficitară a activităților din etapa de pregătire a pacientului sau de o prelungire a duratei pe care pacientul o petrece în sala de operație. Astfel de prelungiri pot fi generate de lipsa de experiență a personalului. În scenariul de bază a fost avută în vedere o pondere egală a intervențiilor prin metoda Femto-LASIK și a celor prin metoda Trans-PRK în totalul intervențiilor realizate. O creștere 90

94 a ponderii intervențiilor prin metoda Femto-LASIK cu 10% (la 60%) induce diminuări ale valorilor indicatorilor de fezabilitate socio-economică. Factorul supus analizei: Rata pacienților operați prin metoda Femto-LASIK Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I6 Rata pacienților operați prin metoda Femto-LASIK - Creștere cu 10 % 1 Rata pacienților operați prin metoda Femto-LASIK 50% 60% 20,00% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,73% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% 1,96% 134,90% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,21% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 19,64% -6,48% 6 Coeficient Senzitivitate VANF -1,3 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE -0,5 9 Senzitivitate economică: Redusă Pentru spitalul public, din punct de vedere financiar, intervențiile prin metoda Femto-LASIK sunt mai costisitoare. Tarifele avute în vedere acoperă însă cheltuielile medii unitare, fiind păstrată o marjă relativ redusă. O modificare a structurii intervențiilor în favoarea celor realizate prin metoda Femto-LASIK duce la o creștere a fluxurilor de numerar net operațional generate la nivel de spital, cu impact de creștere a VANF și RIRF prin următoarele influențe: creșterea încasărilor rezultate din intervențiile Femto-LASIK; diminuarea încasărilor rezultate din intervențiile Trans-PRK; creșterea plăților asociate cheltuielilor variabile specifice intervențiilor Femto-LASIK (materiale sanitare, medicamente, licențe, conuri de sucțiune, energie electrică); reducerea plăților asociate cheltuielilor variabile specifice intervențiilor Trans-PRK (materiale sanitare, medicamente, energie electrică). În condițiile în care, conform planificării în scenariul de bază, intervențiile prin metoda Femto-LASIK beneficiază de o marjă superioară a prețului asupra cheltuielilor variabile unitare (comparativ cu intervențiile prin metoda Trans-PRK), modificarea structurii intervențiilor în favoarea metodei Femto-LASIK se transpune într-o creștere a fluxurilor de numerar net operațional.senzitivitatea valorii actualizate nete financiare în raport cu modificarea ponderii intervențiilor prin metoda Femto-LASIK este redusă. În condițiile în care valoarea atribuită de pacienți celor 2 tipuri de intervenție este aceeași, o creștere a ponderii intervențiilor prin metoda Femto-LASIK duce la o sporire a costurilor sociale (în baza tarifelor mai mari), neînsoțită de o sporire a beneficiilor sociale. Se produce astfel o reducere a valorii actualizate nete economice (senzitivitatea fiind însă redusă). Structura intervențiilor după metoda utilizată este marcată de profilul medical al pacienților (grosimea stromei, amplitudinea viciului de refracție) și, parțial, de preferințele pacienților. În limita posibilităților medicale, pacienții ar putea opta pentru metoda Femto-LASIK pentru o reducere a durerii și disconfortului în perioada de recuperare post-operatorie, sau pentru metoda Trans-PRK pentru o reducere a costurilor, a disconfortului în timpul procedurii și pentru evitarea riscului de dezlipire a flapului. În cazul investiției realizate în mediul privat, în baza parametrilor de configurare a planificării financiare, o creștere a ponderii intervențiilor prin metoda Femto-LASIK cu 10% ar genera o reducere cu 2,73% a valorii actualizate nete financiare. Motivul principal al reducerii performanței financiare este reprezentat de reducerea impicită a numărului de intervenții efectuate prin metoda Trans-PRK, care asigură în scenariul investiției private (conform planificării realizate) o marjă superioară a prețului asupra cheltuielilor variabile unitare. 91

95 Astfel, dacă în cazul investiției publice, în stabilirea prețurilor a fost avută în vedere acoperirea cheltuielilor unitare medii, în cazul investiției private stabilirea prețurilor are în vedere maximizarea profitului. Valoarea de piață a serviciilor de chirurgie refractivă corneană nu este determinată numai de factori obiectivi de natura costurilor, duratei de recuperare, durerii percepute sau a riscurilor post-operatorii, ci și de percepția pacienților. În condițiile în care pacienții nu atribuie o valoare mai mică intervențiilor efectuate prin metoda Trans-PRK, spitalul privat are posibilitatea practicării unor prețuri apropiate de cele impuse pentru intervențiile prin metoda Femto-LASIK. Factorul supus analizei: Tarif unitar mediu (2 ochi) - metoda Femto-LASIK Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I7 Tarif unitar mediu (2 ochi) - metoda Femto-LASIK - Scădere cu 50 1 Tarif unitar mediu (2 ochi) - metoda Femto-LASIK ,46% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,25% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% -0,62% -174,75% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,00% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 21,01% 0,00% 6 Coeficient Senzitivitate VANF -4,6 7 Senzitivitate financiară: Medie 8 Coeficient Senzitivitate VANE 0,0 9 Senzitivitate economică: Redusă O reducere cu 50 de a tarifului practicat pentru intervențiile prin metoda Femto-LASIK generează o contractare a intrărilor de numerar, fără impact direct asupra plăților. În aceste condiții, fluxul de numerar net operațional se reduce, cu impact negativ asupra valorii actualizate nete financiare. Senzitivitatea VANF la variația tarifului pentru intervențiile prin metoda Femto-LASIK este clasată drept medie. Reducerea tarifului nu generează impact asupra valorii actualizate nete economice, în condițiile în care reducerea încasărilor la nivel de spital se transpune în economii pentru comunitate (impactul asupra beneficiilor nete fiind nul). Impactul reducerii tarifului practicat pentru intervențiile prin metoda Trans-PRK este similar. Factorul supus analizei: Tarif unitar mediu (2 ochi) - metoda Trans-PRK Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I8 Tarif unitar mediu (2 ochi) - metoda Trans-PRK - Scădere cu 50 1 Tarif unitar mediu (2 ochi) - metoda Trans-PRK ,00% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,17% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% -0,62% -174,31% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,00% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 21,01% 0,00% 6 Coeficient Senzitivitate VANF -1,4 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE 0,0 9 Senzitivitate economică: Redusă Stabilirea prețurilor în scenariul investiției publice a fost realizată avându-se în vedere acoperirea cheltuielilor medii unitare. O reducere a tarifelor va impiedica acoperirea integrală a cheltuielilor medii, dar nu va genera în mod obligatoriu dificultăți în asigurarea continuității plăților. 92

96 Motivul rezidă în caracterul nemonetar al cheltuielilor cu amortizarea, incluse în calculul cheltuielilor medii. Menținerea prețurilor la valori suficiente pentru acopperirea cheltuielilor monetare medii constituie o condiție suficientă pentru acoperirea pățților operaționale din încasările operaționale. Factorul supus analizei: Tarif unitar mediu investigații medicale Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I9 Tarif unitar mediu investigații medicale - Scădere cu 10 1 Tarif unitar mediu investigații medicale ,00% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,54% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% 0,00% -99,43% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,00% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 21,01% 0,00% 6 Coeficient Senzitivitate VANF -2,0 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE 0,0 9 Senzitivitate economică: Redusă Reducerea tarifelor medii aplicate investigațiilor medicale cu 10 duce la reducerea încasărilor operaționale, cu impact de reducere a fluxurilor de numerar nete operaționale și, pe această cale, a valorii actualizate nete financiare. Reducerea nu induce impact asupra valorii actualizate nete economice (ducând în paralel la realizarea de economii la nivel de comunitate). Factorul supus analizei: Cheltuieli unitare cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I10 Cheltuieli unitare cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK - Creștere cu 5 1 Cheltuieli unitare cu materiale sanitare - intervenții Femto-LASIK ,74% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,43% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% 0,69% -17,38% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,85% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 20,88% -0,60% 6 Coeficient Senzitivitate VANF 0,2 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE 0,0 9 Senzitivitate economică: Redusă Factorul supus analizei: Cheltuieli unitare cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I11 Cheltuieli unitare cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK - Creștere cu 5 1 Cheltuieli unitare cu materiale sanitare - intervenții Trans-PRK ,73% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,42% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% 0,69% -17,34% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,85% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 20,88% -0,60% 6 Coeficient Senzitivitate VANF 0,2 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE 0,0 9 Senzitivitate economică: Redusă 93

97 Cheltuielile cu materialele sanitare au un comportament variabil, fiind marcate de numărul de intervenții, consumurile specifice de materiale sanitare și prețurile de aprovizionare. Cheltuielile unitare pot crește fie în baza unei creșterii a consumurilor specifice medii pe pacient, fie în baza creșterii prețurilor. Astfel de creșteri duc la creșterea plăților totale pentru materiale sanitare și, pe această cale, la reducerea fluxurilor de numerar nete operaționale. Ponderea plăților pentru materiale sanitare în totalul plăților operaționale este relativ redusă în scenariul de bază, astfel încât valoarea actualizată netă financiară nu este senzitivă la variații ale acestora. Factorul supus analizei: Cheltuieli unitare cu licențele - intervenții Femto-LASIK Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I12 Cheltuieli unitare cu licențele - intervenții Femto-LASIK - Creștere cu 50 1 Cheltuieli unitare cu licențele - intervenții Femto-LASIK ,23% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,25% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% -0,62% -174,75% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,51% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 19,75% -5,99% 6 Coeficient Senzitivitate VANF 1,8 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE -0,4 9 Senzitivitate economică: Redusă Creșterea cu 50 de a tarifelor licențelor pentru intervențiile prin metoda Femto-LASIK duce la o creștere a plăților operaționale, o reducere a fluxurilor de numear nete operaționale și, pe această cale, la o reducere a valorii actualizate nete financiare. Beneficiile nete obținute de pacienți nu sunt diminuate (cât timp spitalul nu sporește tariful serviciilor de chirurgie, ci absoarbe creșterea prețului licenței). Valoarea actualizată netă economică se dminuează în aceste condiții exclusiv pe seama diminuării performanței financiare (la nivel de spital). Factorul supus analizei: Valoare socială a serviciilor de investigații medicale Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I13 Valoare socială a serviciilor de investigații medicale - Scădere cu 10 1 Valoare socială a serviciilor de investigații medicale ,67% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,00% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% 0,84% 0,00% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,86% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 20,29% -3,41% 6 Coeficient Senzitivitate VANF 0,0 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE 0,7 9 Senzitivitate economică: Redusă Reducerea valorii atribuite de pacienți investigațiilor medicale nu afectează în mod direct indicatorii financiari (cât timp nu se înregistrează o reducere a numărului de pacienți). Valoarea actuallizată netă economică prezintă un nivel redus de senzitivitate la variația acestui factor. Valoarea atribuită de pacienți investigațiilor medicale se poate reduce ca urmare a reducerii prețurilor practicate de clinicile private pentru investigații similare sau ca urmare a apariției a unor proceduri de investigare mai performante. 94

98 Obiectivele principale ale realizării investiției în domeniul public sunt legate de beneficiile aduse de intevențiile chirurgicale populației locale. În scenariul de bază, valoarea socială a serviciilor de chirurgie refractivă corneană pentru ambii ochi (prin oricare dintre cele 2 metode vizate) a fost estimată la 740 de (estimare realizată în baza disponibilității populației locale de a plăti pentru astfel de servicii). Factorul supus analizei: Valoarea socială a intervențiilor chirurgicale prin metoda Femto-LASIK Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I14 Valoarea socială a intervențiilor chirurgicale prin metoda Femto-LASIK - Scădere cu Valoarea socială a intervențiilor chirurgicale prin metoda Femto-LASIK ,51% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,00% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% 0,84% 0,00% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,92% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 19,24% -8,40% 6 Coeficient Senzitivitate VANF 0,0 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE 0,9 9 Senzitivitate economică: Redusă O scădere cu 100 de a valorii sociale atribuite intervenției prin metoda Femto-LASIK induce o scădere a valorii actualizate nete economice la , respectiv a ratei interne de rentabilitate economică la 19,24%. Senzitivitatea VANE la variația valorii sociale atribuite intervenției este însă una redusă. Factorul supus analizei: Valoarea socială a intervențiilor chirurgicale prin metoda Trans-PRK Nr.crt. Descriere Valoare 0 Valoare 1 Variație % I15 Valoarea socială a intervențiilor chirurgicale prin metoda Trans-PRK - Scădere cu Valoarea socială a intervențiilor chirurgicale prin metoda Trans-PRK ,51% 2 Valoarea actualizată netă financiară (VANF) ,00% 3 Rata internă de rentabilitate financiară (RIRF) 0,84% 0,84% 0,00% 4 Valoarea actualizată netă economică (VANE) ,98% 5 Rata internă de rentabilitate economică (RIRE) 21,01% 18,49% -11,99% 6 Coeficient Senzitivitate VANF 0,0 7 Senzitivitate financiară: Redusă 8 Coeficient Senzitivitate VANE 1,3 9 Senzitivitate economică: Redusă O scădere cu 100 de a valorii sociale atribuite intervenției prin metoda Trans-PRK induce o scădere a valorii actualizate nete economice la , respectiv a ratei interne de rentabilitate economică la 18,49%. Variațiile factorilor supuși analizei nu pot fi evitate în întregime, promotorul investiției (entitate publică sau privată) nedispunând de un control deplin asupra acestora. În consecință, valorile factorilor vor înregistra în mod inevitabil fluctuații la nivelul perioadei de previziune explicită și ulterior încheierii acesteia (pe parcusul duratei de viață economică rămase a componentelor investiției). În consecință, organizația va monitoriza în permanență dinamica factorilor, putând încerca să adopte măsuri proactive de limitare a riscului de variație negativă sau, cel puțin, adoptând măsuri de corecție odată ce variația negativă s-a produs. Efortul depus în acest sens va fi corelat cu impactul potențial al variației unui factor, dar și cu probabilitatea de variație. 95

99