Ghid pentru pacienți și medici de familie privind costurile și beneficiile chirurgiei refractive corneene *Acest ghid a fost elaborat în cadrul proiec

Transcriere

1

2 Ghid pentru pacienți și medici de familie privind costurile și beneficiile chirurgiei refractive corneene *Acest ghid a fost elaborat în cadrul proiectului Centrul Regional pentru Terapii Laser Avansate în Oftalmologie (RECALT), cod e-ms: RORS 11, finanțat de Uniunea Europeană prin Programul Interreg-IPA de Cooperare Transfrontalieră România-Serbia.

3 Cuprins 1. Vederea Noțiuni generale Ochiul uman Refracția Viciile de refracție Miopia Hipermetropia Astigmatismul Soluții terapeutice clasice Ochelarii Specificații tehnice ale lentilelor aeriene Tipologia lentilelor aeriene și a ramelor Frecvența înlocuirii ochelarilor Costuri medii anuale ale pacienților cu înlocuirea ochelarilor Întreținerea ochelarilor Avantaje și dezavantaje ale purtării ochelarilor Lentilele de contact Specificații tehnice ale lentilelor de contact Tipuri de lentile de contact Frecvența înlocuirii lentilelor de contact și costuri Avantaje ale purtării lentilelor de contact Chirurgia refractivă corneană Noțiuni generale Metoda Femto-LASIK Prezentare generală a metodei Femto-LASIK Avantaje ale metodei Femto-LASIK Costuri (la nivel de spital) asociate metodei Femto-LASIK Prețuri practicate pentru intervenții prin metoda Femto-LASIK Disponibilitatea de a plăti pentru intervenții prin metoda Femto-LASIK Metoda PRK Prezentare generală a metodei PRK Avantaje și dezavantaje ale metodei Trans-PRK Costuri (la nivel de spital) asociate metodei Trans-PRK Prețuri pentru intervenții prin metoda PRK Metoda ReLEx Smile Descriere generală a metodei ReLEx Smile Avantaje și dezavantaje ale metodei ReLEx Smile Pețuri pentru intervenții prin metoda ReLEx Smile Alte terapii Decizia asupra soluției terapeutice... 34

4 1. Vederea 1.1. Noțiuni generale Văzul reprezintă cel mai important dintre simțurile umane, asigurând peste 80% dintre informațiile primite din mediul exterior. Procesul de colectare a informațiilor din mediul exterior prin intermediul văzului are la bază reflexia și refracția luminii. Astfel, lumina provenită din diverse surse intră în contact cu obiecte din mediul înconjurător, fiind parțial absorbită, respectiv parțial reflectată de acestea. Lumina reflectată de un obiect este captată de ochiul uman. În interiorul ochiului, lumina este supusă unor procese de refracție, în scopul direcționării acesteia către retină. Prin intermediul receptorilor din retină, informația purtată de razele de lumină este convertită în impulsuri bioelectrice. Aceste impulsuri sunt transmise prin nervul optic la creier. Prin interpretarea impulsurilor, creierul proiectează imaginea obiectelor din mediul înconjurător Ochiul uman Ochiul uman este un organ de o compexitate foarte ridicată, capabil de a capta și transmite către creier cantități mari de informație din mediul înconjurător. Forma globului ocular este aproape sferică, prezentând la maturitate un diametru de aprox. 24 mm. Lumina reflectată de obiecte din mediul înconjurător pătrunde în ochi prin cornee. Corneea este transparentă, prezentându-se astfel ca o fereastră în formă de calotă sferică. Corneea protejează ochiul de contactul cu mediul exterior, dar permite trecerea luminii. În mod deosebit, corneea contribuie la direcționarea fasciculelor de lumină în interiorul globului 1

5 ocular. Corneea nu este vascularizată, hrănirea realizându-se prin intermediul secreției lacrimale și al umorii apoase (aflate în spatele corneei). Diametrul corneei este de aprox. 11,7 mm. În zona centrală, grosimea corneei este de aprox. 550 de microni, grosimea la periferie ajungând la aprox. 1 mm. Corneea este compusă din 5 straturi: Epiteliu format din 5-7 straturi de celule, cu o grosime totală de aprox. 50 de microni. Stratul Bowman cu o grosime de 8 14 microni. Stroma cu o grosime de aprox de microni (în zona centrală). Membrana Descemet cu o grosime de 15 microni. Endoteliu cu o grosime de 5 microni. Ochiul uman percepe radiația luminoasă cu lungimi de undă de nm. Pentru formarea imaginii, fasciculele de lumină se impun a fi focalizate pe retină. Inițial paralele sau divergente, în interiorul globului ocular fasciculele de lumină sunt focalizate prin intermediul unor fenomene succesive de refracție, survenite la traversarea mediilor transparente (cornee, umoare apoasă, cristalin, umoare sticloasă). Ajunse pe retină, fasciculele de lumină sunt captate și transpuse în impulsuri bioelectrice, prin intermediul unor receptori specifici. Retina se prezintă ca o continuare a nervului optic. Impulsurile formate la nivel de retină sunt transmise prin nervul optic la creier, unde sunt interpretate și este proiectată imaginea. Retina conține două tipuri de receptori: conuri și bastonașe. Bastonașele sunt mai numeroase (aprox. 130 de milioane / ochi) și prezintă o sensibilitate ridicată la lumină, fiind responsabile cu asigurarea vederii în condiții de luminozitate redusă. Conurile sunt responsabile pentru percepția culorilor. În număr de aproximativ 6,5 milioane / ochi, acestea se împart în 3 categorii, fiecare caegorie fiind specializată pe o anumită plajă de frecvență a luminii. 2

6 1.3. Refracția În vid, lumina se deplasează cu o viteză de km / s. În orice alt mediu transparent, viteza de deplasare a luminii este inferioară, cu diferențe în funcție de caracteristicile mediului. Raportul dintre viteza luminii în vid și viteza luminii într-un anumit mediu reprezintă indicele de refracție al mediului respectiv. La punctul de contact dintre 2 medii cu indici de refracție diferiți se produce o schimbare a direcției luminii. Acest fenomen poartă numele de refracție. Refracția este esențială în funcționarea ochiului uman, în condițiile în care lumina trebuie să parcurgă mediile transparente din interiorul globului ocular și să fie focalizată pe retină. Focalizarea luminii pe retină este astfel rezultatul unor ajustări de direcție, ca urmare a traversării suprafețelor de contact dintre diversele medii transparente din interiorul globului ocular (cornee, umoare apoasă, cristalin, umoare sticloasă). Puterea refractivă a ochiului este de aproximativ 60 de dioptrii (40 fiind asociate corneei, respectiv 20 cristalinului). Cea mai mare parte a puterii de focalizare este generată de cornee. Cristalinul are însă un rol foarte important în focalizarea fasciculelor luminoase pe retină prin capacitatea acestuia de ajustare. Astfel, fasciculele de lumină reflectate de obiecte aflate la distanțe de peste 5 m sunt paralele la contactul cu latura exterioară a globului ocular (corneea). Pentru formarea unei imagini clare a obiectului, este necesar ca aceste fascicule să fie focalizate pe retină (pe macula). Implicit, schimbarea direcției de propagare a fasciculelor trebuie să se realizeze de-a lungul distanței dintre cornee și macula (de-a lungul axului antero-posterior al globului ocular, cu o dimensiune medie de aprox. 24 mm). Astfel, globul ocular generează o serie de convergențe succesive, care duc la intersectarea fasciculelor de lumină (focarul trebuie să fie proiectat pe macula pentru asigurarea unei vederi clare): - aer cornee => convergență de aprox. 46 de dioptrii; - cornee umoare apoasă => convergență de aprox. -6 dioptrii; - umoare apoasă cristalin (fără acomodație) => convergență de aprox. 8 dioptrii; - cristalin (fără acomodație) umoare sticloasă => convergență de aprox. 12 dioptrii; Pentru captarea imaginilor unor obiecte aflate la distanțe diferite, puterea refractivă a ochiului se impune a fi ajustată. Fasciculele de lumină reflectate de obiectele aflate la distanțe mici (sub 5 m) și captate de cornee au trasee divergente. În aceste condiții, focalizarea pe retină impune o putere refractivă superioară comparativ cu situația obiectelor aflate la distanță mai mare (în cazul cărora sunt captate fascicule paralele). În timp ce ochiul nu prezintă capacitatea de modificare a razei de curbură a corneei, puterea de refracție a cristalinului poate fi adaptată prin acomodație. Cristalinul este poziționat în spatele irisului, respectiv în fața umorii apoase și acționează ca o lentilă biconvexă. Puterea refractivă a cristalinului poate fi sporită prin acomodație. Acomodația se realizează prin contractarea mușchilor cilliari, care permite bombarea cristalinului și, implicit, creșterea convergenței lentilei, respectiv creșterea puterii refractive. Acest proces este necesar pentru deplasarea pe retină a focarului în cazul captării imaginii unor obiecte aflate la distanțe reduse. 2. Viciile de refracție Pentru formarea vederii, focalizarea pe retină a luminii care pătrunde în globul ocular este obligatorie. În focalizarea fasciculelor de lumină, fenomenul de refracție este esențial. Deficiențele în focalizarea luminii pe retină poartă denumirea de vicii de refracție (ametropii). Viciile de refracție includ: miopia, hipermetropia, astigmatismul și presbiopia. În unele cazuri, viciile de refracție sunt cauzate de imperfecțiuni ale curburii corneei sau de asimetrii ale acesteia. Totuși, focalizarea luminii pe retină este marcată nu numai de puterea refractivă a corneei și de simetria acesteia, ci și de capacitatea de adaptare a cristalinului și de lungimea axului antero-posterior. Ochiul emetrop (cu vedere normală) asigură pătrunderea luminii de-a lungul axului antero-posterior și focalizarea acesteia pe retină, prin refracțiile 3

7 generate la nivel de cornee și cristalin. Un ochi cu aceeași parametri de refracție la nivel de cornee și cristalin, dar cu o lungime mai mare a axului antero-posterior ar genera o focalizare a fasciculelor de lumină înaintea retinei (miopie). Similar, un ochi cu o lungime mai mică a axului antero-posterior ar genera o focalizare a fasciculelor de lumină în spatele retinei (hipermetropie). În schimb, un ochi cu o lungime a axului antero-posterior mai mare decât cea normală (aprox. 24 mm) ar putea asigura o vedere normală dacă ar prezenta o putere refractivă mai mică (dată de cornee și cristalin). Manifestarea viciilor de refracție este o consecință a existenței unor imperfecțiuni în materie de lungime a globului ocular, de rază de curbură a corneei sau a cristalinului, de compoziție chimică a mediilor transparente din interiorul ochiului (cu impact asupra indicilor de refracție) sau a necorelării dintre acești parametri. În cazul presbiopiei, cauza este reprezentată de îmbătrânire, care afectează funcționarea cristalinului (mușchii ciliari nu se contractă suficient pentru a permite bombarea cristalinului). Presbiopia afectează majoritatea persoanelor cu vârste de peste 40 de ani. În surprinderea imaginilor de la distanțe de peste 5 6 m (infinitul oftalmologic), corneea captează fasciculele de lumină paralele reflectate de obiectul privit. Focalizarea acestora pe retină poate fi realizată mai ușor (cu o putere refractivă mai mică), prin aportul corneei și al cristalinului (fără acomodație). Privirea unor obiecte aflate la distanțe mici (sub 5 m) presupune captarea de fascicule de lumină divergente, impunându-se o putere refractivă mai mare pentru focalizarea pe retină. În acest sens, este necesară bombarea cristalinului (acomodația). În presbiopie, ca urmare a îmbătrânirii și slăbirii mușchilor ciliari și a cristalinului, acomodația nu se realizează complet, ceea ce face ca fasciculele de lumină reflectate de obiectele privite de aproape să nu poată fi focalizate perfect pe retină (ci în spatele acesteia), imaginea formată fiind neclară. Presbiopia nu poate fi corectată prin chirurgia refractivă corneeană (cu toate că, prin modificarea puterii de refracție totale a ochiului, chirurgia refractivă corneeană poate afecta parțial simptomele presbiopiei) Miopia Miopia se manifestă printr-o vedere deficitară a obiectelor aflate la distanță. Datorită unor deficiențe ale proceselor de refracție a luminii la traversarea mediilor transparente ale globului ocular, aceasta este focalizată în fața retinei. În cazul obiectelor aflate la distanță, imaginea formată este încețoșată. În schimb, vederea de aproape nu este afectată. Studiile realizate la nivel mondial arată că, în prezent, aproximativ 25% din populație suferă de miopie. În aceste condiții, miopia constituie cea mai frecventă cauză a tulburărilor de vedere în rândurile persoanelor cu vârste de până la 40 de ani. Tendința care se manifestă este aceea de creștere rapidă a prevalenței miopiei (cercetările sugerând că, până în anul 2050, prevalența miopiei la nivel mondial va ajunge la 40%-50%). 4

8 Cauze În majoritatea cazurilor, miopia este cauzată de o alungire a globului ocular. În aceste situații, factorii determinanți sunt în primul rând de natură genetică. Studiile arată că 85% - 90% dintre părinții cu miopie au copii miopi. Globul ocular se dezvoltă până la vârsta de de ani. O alungire a acestuia pe axul antero-posterior duce la o funcționare deficitară, prin focalizarea luminii înainte de retină. În unele situații, miopia este prezentă chiar de la naștere, evoluând odată cu dezvoltarea ochiului. De cele mai multe ori, progresia miopiei se oprește în jurul vârstei de 20 ani. În alte cazuri, miopia apare ca urmare a expunerii la factori nocivi din mediul extern. Derularea de activități prelungite în condiții de luminozitate slabă poate cauza miopie. În categoria acestor activități cu potențial negativ se include munca prelungită la calculator și cititul în condiții de luminozitate necorespunzătoare. O altă cauză a miopiei poate fi reprezentată de modificarea indicilor de refracție specifici mediilor transparente din interiorul globului ocular, medii pe care fasciculele de lumină le traversează pentru a ajunge pe retină (cornee, umoare apoasă, cristalin, umoare vitroasă). Modificarea indicilor de refracție poate fi cauzată de prezența altor patologii precum diabetul, cataracta sau distrofia de cornee. În cazul pacientilor diabetici, în perioada de hiperglicemie, glucoza în exces va determina o hidratare a cristalinului și, ce această cale, un indice de refracție mărit. Această miopie tranzitorie dispare după normalizarea glicemiei. Miopia tranzitorie poate să se manifeste și în perioada sarcinii. Un procent mai redus al cazurilor de miopie constituie efectul unor patologii precum retinopatia de prematuritate, atrofia girată, homocistinuria, ectopia lentis, boala Fabry, boala Stargardt, sindromul dispersiei pigmenților, sindromul Cornelia de Lange, sindromul Turner, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Down, sindromul Weil - Marchesani, sindromul Laurence - Moon - Bardet - Biedl, sindromul Riley Day, sindromul Wagner, sindromul Stickler. Simptomatologie Ochiul emetrop (cu vedere normală) focalizează corect pe retină fasciculele de lumină reflectate de un obiect situat la o distanță de minim 5 m, asigurând formarea unei imagini clare. Ochiul miop focalizează fasciculele de lumină înaintea retinei, generând imagini neclare. În funcție de gradul miopiei, distanța de la care imaginea devine neclară poate varia între referința de 5 m și vârful nasului. În consecință, persoanele suferind de miopie au dificultăți în a citi la televizor sau în a distinge fețe sau semne aflate la distanță. În efortul de a corecta imaginea tulbure, persoanele suferind de miopie au tendința de a strânge din ochi. Dificultatea în a vedea cu claritate obiectele aflate la distanță și efortul depus de pacient cauzează frecvent senzația de tensiune la nivelul globului ocular, durere de ochi, dureri de cap și oboseală. Tinand cont de valoarea dioptrica necesară corectării miopiei, această ametropie sferică se poate clasifica din punct de vedere clinic astfel: -miopie mică, pentru dioptrii de pană la -3 D; -miopie medie, pentru valori dioptrice de până la -6 D; -miopie mare, în cazurile care depășesc valoarea de -6 D. Miopia malignă sau degenerativă are o evoluție progresivă pe întreg parcursul vieții și poate atinge valori de D. Cauza principală este creșterea exagerată a lungimii axiale a globului ocular. Este destul de rar întâlnită și reprezintă aproximativ 2-3% din cazurile totale 5

9 de miopie. Pacienții au o vedere foarte slabă la distanță, iar purtarea corecției optice corespunzătoare nu oferă o acuitate vizuală maximă din cauza modificărilor degenerative de la nivelul retinei. Alterarea retinei este reprezentată prin zone atrofice care cresc riscul complicațiilor de tipul dezlipirii de retină. În cazul pacienților cu miopie malignă, un traumatism minor poate determina detașarea retinei cu apariția unui val în campul vizual. În această situație, prezentarea de urgență a pacientului la un spital de oftalmologie este obligatorie, în vederea reatașării chirurgicale a retinei. Diagnosticare Foarte frecvent, miopia este diagnosticată odată cu începerea activității școlare, când se constată că elevii înregistrează dificultăți în a vedea la tablă. În cazurile cu istoric familial de miopie sau antecedente personale de prematuritate, consultul oftalmologic pentru copii devine obligatoriu. Femeile sunt în general mai afectate de aceasta tulburare de vedere și au valori dioptrice mai mari comparativ cu barbații. 2.2 Hipermetropia În cazul obiectelor aflate la distanțe mici, ochiul captează fascicule de lumină cu traiectorii de propagare divergente. Pentru focalizarea acestora pe retină, puterea refractivă necesară este mai mare (comparativ cu situația obiectelor aflate la distanță mare, în cazul cărora ochiul captează fasciculele paralele). Cu cât lungimea axului antero-posterior al ochiului este mai mică, cu atât puterea refractivă necesară este mai mare. De regulă, lungimea axiala în cadrul acestei ametropii sferice este mai mica decat cea normală. Daca razele luminoase provin de la o distanta mai mica de 5 m, atunci punctul focal se va muta spre dreapta (într-un punct localizat în spatele retinei), indepartandu-se de retina, fapt care explica de ce indivizii hipermetropi văd neclar de aproape. Hipermetropia se poate clasifica în funcție de cauză și de valoarea dioptrică. Cauzele hipermetropiei pot fi: - lungime axiala a globului ocular mai mică (hipermetropie axială); -diminuare a curburii suprafeței anterioare a corneei (hipermetropie de curbură); -scăderea indicelui de refracție al cristalinului. Acest tip de modificare se regaseste în general în cazul pacientilor diabetici (hipermetropie de indice). Clasificarea clinică dependentă de valoarea dioptrică este descrisă mai jos: -hipermetropie mică, pentru valori mai mici de +3 D. Este cea mai frecventă formă de hipermetropie. -hipermetropie medie, pentru valori între +3 si +6 D; -hipermetropie mare, pentru cazurile ce depășesc valoarea de +6 D. În cazul pacienților cu hipermetropii de peste +8 D se ridică suspiciunea de afachie sau lipsă a cristalinului. Această absență a cristalinului din interiorul globului ocular poate fi congenitală (stare prezenta încă de la naștere), post-traumatică (secundară unei plăgi la nivelul globului ocular) sau postchirurgicală (secundara unei interventii chirurgicale). La naștere, în majoritatea cazurilor, ochiul este hipermetrop, fenomen care dispare odata cu înaintarea în vârstă datorită creșterii lungimii axiale a globului ocular. Dacă nu se asociază scăderi ale vederii, cefalee sau deviații ale globului ocular (strabism), corecția optică cu ochelari nu este necesară, ochiul compensând de unul singur. În perioada adolescenței, majoritatea indivizilor vor deveni emetropi, cu o vedere bună atât la distanță, cât și la aproape. O parte dintre indivizi vor rămane hipermetropi, iar ceilalti vor deveni miopi printro creștere exagerată a lungimii axiale a globului ocular. Indivizii hipermetropi acuză oboseală oculară, cefalee, stări de somnolență și vedere neclară spre sfârșitul zilei. În cazul hipermetropiilor medii și mari, se poate întâlni asocierea cu ambliopia și/sau strabismul. Ambliopia este definită ca sindromul ochiului leneș și se 6

10 instalează din cauza nepromovării vederii prin nepurtarea corectiei optice. Strabismul (sau deviația globului ocular) este de tip convergent (unul dintre globii oculari este îndreptat spre nas) în cele mai multe cazuri de hipermetropii. Examinarea periodică a copiilor hipermetropi este esențială pentru a evita instalarea ambliopiei și a strabismului. Hipermetropia nu se asociază cu modificări la examenul fundului de ochi (care evidențiază starea retinei). Tratamentul hipermetropiei constă în corecție optică cu ajutorul lentilelor convergente (convexe), notate cu,,+. Pacienții hipermetropi pot opta pentru corecție optică cu lentile aeriene (ochelari) sau lentile de contact care se aplică direct pe suprafata ochiului, la nivelul feței anterioare a corneei. Tratamentul prin chirurgie refractivă corneeană este recomandat persoanelor cu hipermetropii de până la +5 D. Procedura implică utilizarea laserului de tip excimer, care va acționa asupra corneei, modificând profilul acesteia (în sensul creșterii convergenței). În cazurile de hipermetropie de peste +5 D, se recomandă chirurgia refractivă prin implant de cristalin. Aceasta procedură este mai invazivă comparativ cu chirurgia refractivă corneeană și implică incizii la nivelul corneei și introducerea în interiorul globului ocular a unei lentile artificiale Astigmatismul Astigmatismul este definit ca o ametropie asferică în care razele luminoase provenite de la mai mult de 5-6 m se vor focaliza într-o linie focală (astigmatism regulat) sau într-o formă neregulată (astigmatism neregulat). Cauzele astigmatismului regulat sunt multiple, fiind de origine coreană, cristaliniană sau retiniană. În cazurile de astigmatism regulat cornean, topografia corneană evidențiază modificări de suprafață. În anumite stări patologice de tipul chalazioanelor (formațiuni inflamatorii localizate la nivelul pleoapelor) sau al tumorilor palpebrale se poate observa un astigmatism secundar, care dispare odată cu îndepărtarea formațiunii compresive. Astigmatismele de origine cristaliniană se regăsesc în cazurile de subluxații ale cristalinului secundare unor traumatisme în sfera oculară. Îndepartarea chirurgicală a cristalinului și înlocuirea acestuia cu unul artificial va anula astigmatismul. Astigmatismul retinian este întâlnit în cazurile de miopie malignă în care se identifică zone dilatate situate în partea posterioară a globului ocular (stafiloame posterioare). 7

11 3. Soluții terapeutice clasice 3.1 Ochelarii Corecția optică cu lentile aeriene rămâne cea mai des întâlnită soluție terapeutică pentru viciile de refracție. În cazul pacienților cu miopie, tulburarea de vedere este cauzată de faptul că fasciculele de lumină sunt focalizate înaintea retinei. Pentru corectarea punctului de focalizare (mutarea acestuia pe retină) se prescriu ochelari cu lentile divergente, concave, notate cu,, Specificații tehnice ale lentilelor aeriene Deoarece lentilele divergente au un efect de micșorare a imaginii, se va prescrie valoarea dioptrică cea mai mică cu care pacientul are o vedere (acuitate vizuală) maximă. În cazul valorilor dioptrice mari, apropierea ochelarilor de globul ocular va oferi o vedere mai clară 8

12 prin reducerea distanței vertex. Distanța vertex este delimitată de suprafață posterioară a lentilei și cornee. În cazul corecției optice cu ochelari, această distanță este egală cu 12 mm. Distanța vertex devine zero în cazul portului de lentile de contact, situație explicată prin aplicarea directă a acestora pe suprafața anterioară a corneei. În cazul hipermetropiei, razele luminoase provenite de la 5-6 m (infinit oftalmologic) vor focaliza într-un punct situat înapoia retinei. Acest viciu de refracție se corectează prin portul lentilelor aeriene convergente, convexe, notate cu,+. Se va opta pentru dioptria cea mai mare cu care pacientul are acuitatea vizuală maximă. Îndepărtarea ochelariilor pentru a obține o acuitate vizuală mai bună (creșterea distanței vertex) sugerează o creștere a viciului de refracție. Ametropiile asferice (astigmatismul) se corectează cu ajutorul lentilelor cilindrice. Aceste lentile cilindrice induc distorsiuni ale imaginilor, fapt care le fac greu de tolerat. Copiii se adaptează foarte bine la corecții totale ale astigmatismului datorită plasticității cerebrale. În cazul adulților, corecția cilindrică se realizează treptat, necesitând subcorecţia inițială a viciului de refracție. Astigmatismul se poate asocia cu miopia sau hipermetropia. În acest caz se recomandă corecția cu lentile sfero-cilindrice (componenta sferică necesară corecţiei ametropiei sferice şi cea cilindrică pentru astigmatism). Dacă valoarea cilindrică este mare, imposibil de purtat de către pacient, atunci aceasta se va reduce, compensând pierderea cu creșterea puterii sferice. Când astigmatismul nu însoțește nici un viciu de refracție sferic, corecția optică se realizează cu lentile plan-cilindrice. Astigmatismele regulate pot fi corectate cu lentile aeriene, spre deosebire de cel neregulat, care impune portul lentilelor de contact sau chirurgie refractivă. Presbiopia (sau scăderea acomodaţiei) impune purtarea la munca de aproape a unei corecții optice cu lentile convergente (,,+ ). Testarea optică pentru presbiopie utilizează curba lui Donders, care oferă detalii despre scăderea puterii de acomodaţie a globului ocular în funcție de vârsta pacientului Tipologia lentilelor aeriene și a ramelor Lentilele aeriene pot fi clasificate țînând cont de: - materialul din care sunt fabricate; - grosimea lor (indice de refracție); - numărul de focare; - tratamentul aplicat. 1. Clasificarea lentilelor aeriene în funcție de materialul de fabricație Lentilele aeriene pot fi confecționate din material organic (plastic) sau sticlă minerală. Avantajele lentilelor aeriene din material organic sunt următoarele: - greu casante; - mai ușoare în comparație cu cele din sticlă minerală; - oferă o protecție standard UV de 87%; - se pot monta pe orice tip de ramă, inclusiv pe fir (fără ramă în partea inferioară) sau pe ramă cu capse, șurub (rame fără contur cu fixarea lentilelor cu ajutorul unor capse sau șuruburi). Lentilele aeriene din sticlă minerală sunt recomandate mai rar pentru că sunt casante și mai grele decât cele din material organic. Acestea oferă o protecție standard UV de 62% și pot fi montate doar pe rame întregi. 2. Clasificarea în funcție de indicele de refracție Lentilele pot fi subțiate pentru aspectul estetic. Grosimea lentilelor variază în funcție de tipul lor. Lentilele convergente (,,+ ) sunt mai groase central și mai subțiri periferic. Lentilele divergente prezintă o grosime mai mare în margine, fiind mai subțiri central. Lentilele aeriene 9

13 din material organic, nesubţiate, au un indice de refracție de 1,5. Subțierea lentilelor poate fi de nivel mediu cu indice de refracție de 1,6 sau de nivel înalt cu indice de refracție de 1,74. În cazul lentilelor din sticlă minerală, indicele de refracție standard este de 1,5, cel mediu de 1,6-1,7, iar cel înalt de 1,8-1,9. Având în vedere că lentilele din sticlă minerală sunt mai grele decât cele din material organic, se impune o subțiere mai mare (un indice de refracție crescut) pentru a reduce din greutatea acestora. 3. Clasificarea în funcție de numărul de focare Lentilele pot fi monofocale, bifocale sau progresive. Lentilele aeriene monofocale au aceeași putere dioptrică pe întreaga suprafață, corectând ochiul la o singură distanță. Acestea se folosesc în corectarea miopiei, hipermetropiei, astigmatismului sau a presbiopiei. Lentilele bifocale oferă o vedere clară pentru 2 distanțe (distanță și aproape/intermediar și aproape). Sunt indicate în cazul corectiei presbiopiei. Sunt recomandate rar din cauza aspectului inestetic existând o linie care marchează trecerea de la dioptria de distanță la cea de aproape. Lentilele progresive sau multifocale reprezintă cea mai bună opțiune în corecția presbiopiei oferind o vedere clară la toate distanțele (distanță, intermediar și aproape) fără linie de demarcație. Acest tip de lentilă prezintă un canal de progresie situat pe verticală prin care pacientul are vederea maximă la toate distanțele. În funcție de calitatea lentilei, canalul de progresie poate fi foarte larg, cu minimum de aberații în periferie. 4. Clasificarea lentilelor în funcție de tratamentul aplicat pe suprafața lor Lentilele pot prezenta tratament antireflex sau fotocromic. În cazul lentilelor simple, fără tratament antireflex, lumina se reflectă în procent de 8%. Acest fenomen poate induce oboseală oculară în cazul celor care lucrează în spații cu lumină artificială sau în fața monitoarelor. Tratamentul antireflex elimina reflexiile de pe suprafețele lentilelor până la un procent de 1%. Acest tratament oferă o imagine mai clară, culorile fiind percepute natural. Lentilele fotocromice sunt tratate cu molecule care reacționează la contactul cu razele UV. Expunerea la lumina naturală va determina colorarea lentilei, oferind protecție la expunerea solară. În interiorul autoturismului unde razele UV sunt blocate de către parbriz, colorarea va fi minimă. Lentilele pot fi prelucrate și în vederea creșterii durității. Acest tratament se aplică direct pe lentilă, crescand rezistența la zgârieturi. Pentru o mai ușoară întreținere se poate aplica tratamentul hidrofob-oleofob care va face ca apa și substanțele uleioase să adere cu dificultate pe suprafață, facilitând dezaburirea rapidă. Ramele de ochelari sau monturile pot fi clasificate în funcție de materialul din care sunt fabricate și țînând cont de modul de prindere. Clasificarea în funcție de material: o monturi metalice (aliaje din oțel inox) și nemetalice (titan, magneziu, aluminiu, etc); o monturi din acetat de acetilenă (plastic sau optyl); o monturi combinate metal cu acetat. Tipuri de rame în funcție de modul de prindere: o tip glazant (șurub), caz în care se impun lentile din materiale superioare cu rezistență înaltă la torsiune și tracțiune; o tip perivist (fir), pentru lentile subțiate și cu duritate crescută; o tip contur întreg, pe care se pretează montarea oricărui tip de lentilă din material organic sau sticlă minerală. 10

14 Frecvența înlocuirii ochelarilor Frecvența cu care se schimbă lentilele sau ramele depinde de la un caz la altul. Există o serie de factori care influențează această decizie, printre care: 1. Rapiditatea cu care se modifică prescripția medicală. În cazul copiilor, unde viciul de refracție poate suferi modificări mai rapide, se poate impune schimbarea lentilelor după un port de 6-9 luni. În cazul adulților purtători de ochelari monofocali, schimbarea intervine după un port de 1,5-2 ani. Pentru pacienții purtători de ochelari progresivi schimbarea este mai tardivă, după o perioada de 2,5-3 ani. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că ochelarii progresivi respectă valoarea dioptrică pentru fiecare distanță în parte protejând ochiul. 2. Modul de întreținere a ochelarilor. O întreținere necorespunzătoare (manevrarea ochelarilor doar cu o mâna, contactul lentilelor cu părul, curățarea defectuoasă a lentilelor) impune schimbarea frecvență a ochelarilor Costuri medii anuale ale pacienților cu înlocuirea ochelarilor Prețurile variază în primul rând în funcție de calitatea lentilelor și a monturilor, dar și de locația în care se lansează comanda. Dacă locația este centrală, în apropierea unităților spitalicești sau în centre comerciale, prețurile vor fi mai mari. Există pe piața din România diferiți producători și comercianți, unii autohtoni, alții recunoscuți pe plan internațional. Lentilele produse în România au un preț mai mic comparativ cu cele importate din străinătate. Prețul unei lentile monofocale cu indice de refracție și tratament antireflex standard variază între 30 și 110 lei. Pentru un indice de refracție standard cu tratament antireflex și fotocromic, prețul este între lei pe lentilă. Dacă se optează pentru lentile cu indice de refracție și tratament antireflex mediu, prețul pe bucată oscilează între lei. Pentru o subțiere maximă a lentilei (indice de refracție mare) prețul variază între lei. În cazul în care se dorește și tratament antireflex avansat și protecție solară (lentile fotocromice), prețul poate atinge suma de 1000 lei pe bucată. Prețul monturilor depinde în mare măsură de brandul care se dorește a fi achiziționat. Ramele low-cost au prețuri între lei. În medie însă, ramele au prețuri care variază între lei. În cazul ramelor ce aparțin unor branduri cunoscute, prețul pornește de la 550 lei și poate depăși valoarea de 1300 lei. Majoritatea adulților purtători de corecție optică monofocală înlocuiesc perechea de ochelari după aproximativ 1,5-2 ani, iar prețul mediu oscilează între lei. Pentru purtătorii de ochelari progresivi, prețul pornește de la 550 lei/lentilă și poate atinge valoarea de 3000 lei în cazul alegerii unei lentile cu canal progresiv maxim. La costul lentilelor și al ramei se adaugă și cel al montajului care variază în funcție de montură, de la 15 la 50 lei Întreținerea ochelarilor Întreținerea este esențială pentru a crește durata de viață a unei perechi de ochelari și impune o curățare zilnică a acestora cu ajutorul microfibrei și a soluției de curățare. Prețul acestora este de 2-10 lei în cazul microfibrei și de lei pentru soluția de curățare. Pentru cei care folosesc zilnic șervețele umede specifice igienizării ochelarilor, prețul pentru o cutie cu 10 bucăți variază între 7-15 lei. Întreținerea ochelarilor presupune și protejarea acestora în perioadele în care nu sunt purtați. În această situație se impune așezarea lor într-un etui al cărui preț oscilează între lei. 11

15 Avantaje și dezavantaje ale purtării ochelarilor Avantajul principal al purtării ochelarilor în raport cu opțiunea lentilelor de contact este absența riscului de infecție. În plus, ochelarii nu necesită o procedură specială de aplicare. Dezavantajele purtării de ochelari sunt multiple: în cazul lentilelor divergente, grosimea maximă este regăsită la marginea lor, ceea ce îngustează câmpul vizual al pacientului miop. în cazul dioptriilor mari, prelucrarea din fabrică a lentilelor aeriene induce aberații pe suprafața lor, în special în zona paracentrală și periferică. În aceste cazuri, vederea bună este limitată în zona centrală a lentilei. viciile de refracție mari induc un aspect inestetic al ochiului. În cazul pacienților cu miopii mari sau forte, ochii vor părea foarte mici în spatele ochelarilor. În cazul hipermetropiilor mari, efectul este opus. în cazul anizometropiilor mari (diferențe dioptrice între cei doi ochi de peste 3 D), corecția optică maximă nu poate fi tolerată de către pacient, fiind obligatorie subcorectia. O subcorectie mare poate induce ambliopizarea ochiului necorectat (sindromul ochiului,,leneș ). imposibilitatea de a practica sporturi sau de a aplica pentru anumite locuri de muncă (pompieri, soldați, ș.a.). În unele cazuri de asimetrii faciale sau ale pavilionului auricular, portul ochelarilor este imposibil, necesitând corecție cu lentile de contact sau chirurgie refractivă. 3.2 Lentilele de contact Lentilele de contact reprezintă o alternativă pentru corecția viciilor de refracție, oferind un câmp vizual larg fără distorsiuni în zona periferică. Prin aplicarea acestora pe suprafața anterioară a corneei, imaginea de la nivelul retinei este mărită cu 7%. Lentilele de contact pot fi recomandate cu scop optic în vederea corecției viciului de refracție, cu rol terapeutic pentru cazurile postoperatorii sau tectonic pentru keratoconus. Lentilele de contact au rol estetic, existând varianta colorată, cosmetică pentru uz comun sau pentru cazurile patologice asociate cu lipsa irisului (aniridie) Specificații tehnice ale lentilelor de contact Corecția optică cu lentile de contact este asemănătoare cu cea pentru lentile aeriene. Miopia se corectează cu lentile divergente, notate cu,,-, iar hipermetropia cu lentile convergente (cu,,+ ). În cazul miopiei care depășește valoarea de -4D se va recomanda pentru lentila de contact o dioptrie mai mică cu 0,25 D. În cazul hipermetropiei peste +4D, se va adauga pe lentila de contact +0,25 D. Aceste diferențe sunt explicate de distanța vertex, care este zero în cazul lentilelor de contact. În cazul astigmatismului se utilizează lentile cu valoare cilindrică, numite lentile torice. S-a convenit la nivel internațional ca valoarea cilindrică pentru lentilele de contact să fie notată întotdeauna cu semnul,,-. Există o serie de diferențe față de corecția cu lentile aeriene. Una dintre aceste diferențe constă în limitarea valorii cilindrice în cazul astigmatismelor. Lentilele de contact torice pornesc de la valoarea de -0,75 D, neexistând variante pentru astigmatisme minime (-0,25-0,50D). Explicația ar fi că prin aplicarea lentilelor de contact pe suprafața ochiului se anulează valorile astigmatice minime. Astigmatismele minime, până în -0,75 D, sunt considerate ca fiind fiziologice. Producătorii de lentile de contact întâlniți pe piața din România au un interval dioptric pentru corecția astigmatismului între -0,75 şi -2,75 D. Nu foarte mulți producători oferă variante pentru astigmatisme mari, de peste 4 D. Un alt aspect în corecția astigmatismului cu lentile de contact este că valoarea cilindrică sare un pas de 0.25 D. De exemplu, dacă pacientul are un astigmatism miopic de D cyl ax 12

16 95 ⁰ pe corecția aeriană, pentru lentile de contact se poate recomanda fie -0.75D, fie D, neexistând valori ca -1D, -1.50D, -2.00D, -2.50D. Aceeași situație se întâlnește și în cazul axului cilindrului. Axul are variante doar din 10 în 10 grade. Luând ca exemplu cazul descris mai sus, astigmatismul miopic de D cyl ax 95 ⁰ va avea ca variantă pe lentila de contact Dcyl sau D cyl la un ax de 90⁰ sau de 100⁰. Aceste diferențe față de corecția cu lentile aeriene implică o testare a lentilelor de contact pentru a decide axul astigmatismului. Un alt aspect important pentru portul lentilelor de contact este mărimea suprafeței lentilei (rază de curbură, diametru) care se calculează prin keratometrie. Orice consult oftalmologic pentru lentile de contact trebuie să includă obligatoriu și biomicroscopia de pol anterior care va exclude modificări în calitatea filmului lacrimal, infecții locale (conjunctivite, keratite), prezența de vase de sânge la nivel cornean Tipuri de lentile de contact Lentilele de contact pot fi clasificate în funcție de: - materialul de fabricație; - numărul focarelor; - perioada de purtare. 1. Clasificarea lentilelor de contact în funcție de materialul de fabricație Lentilele de contact pot fi împărțite după materialul de fabricație în 2 mari categorii și anume: lentile de contact dure și lentile de contact moi (suple). Lentilele de contact dure sunt folosite destul de rar, recomandându-se în cazul copiilor cu afachie (lipsa cristalinului), keratoconus (deformare corneană) și astigmatisme neregulate. Prezintă o serie de avantaje: fiind rigide, au duritate și rezistență la depunerile proteice, oferă o vedere mai clară în cazul astigmatismelor și pot fi înlocuite anual, implicând costuri mai mici. Dezavantajul principal este perioada de acomodație, care poate dura câteva săptămâni. Lentilele de contact moi sunt utilizate pe scară largă, regăsindu-se la 92% dintre purtători. Aceste tipuri de lentile prezintă anumite particularități: -fiind moi, sunt deformabile și fragile, necesitând o manevrare fină; -sunt hidrofile (absorb apă și cresc permeabilitatea pentru oxigen); -pot fi folosite pentru un port prelungit, influențând foarte puțin metabolismul cornean; -necesită curățare și înlocuire periodică din cauza depunerilor proteice. Cele mai noi lentile de contact sunt fabricate din hidrogel și silicon-hidrogel. Lentilele de contact din hidrogel sunt recomandate pacienților cu sindrom de ochi uscat datorită conținutului mare de apă. Pot fi utilizate pentru un port zilnic de 8 ore. După cele 8 ore de purtare apare disconfortul din cauză că se reduce cantitatea de apă din lentilă. Silicon-hidrogelul este un material cu o transmisibilitate a oxigenului de 10 ori mai mare decât în cazul hidrogelului. Aceste lentile pot fi purtate în mod continuu până la 30 de zile. Având un nivel mai redus de apă, au risc scăzut de dezvoltare a infecțiilor bacteriene, dar nu pot fi recomandate persoanelor cu ochi uscați. 2. Clasificarea în funcție de numărul focarelor Lentilele de contact pot fi monofocale, bifocale și multifocale. Lentilele de contact monofocale oferă o vedere clară la distanță. Acest tip de lentilă este recomandat persoanelor tinere. În cazul pacienților cu presbiopie se recomandă purtarea unei perechi de ochelari care să includă doar ajutorul acomodativ pentru aproape. Lentilele bifocale oferă o vedere bună pentru distanță și aproape, dar au fost înlocuite treptat de cele multifocale. Aceste lentile au două zone concentrice cu dioptrii diferite: valoarea pentru distanță se află în centrul lentilei, iar dioptria pentru aproape este localizată în cercul periferic. 13

17 Lentilele multifocale oferă o vedere bună la cele 3 distanțe, fiind ideale pentru pacienții presbiţi care doresc să renunțe la ochelari. Acest tip de lentilă există în prezent doar în varianta sferică, nefiind o opțiune pentru pacienții astigmați. Necesită o perioadă de acomodare, fenomen întâlnit și cazul portului de ochelari progresivi. 3. Clasificarea în funcție de portul lentilelor Lentilele de contact pot fi de unică folosință, zilnice, cu port extins și port continuu. Lentilele de unică folosință pot fi folosite pentru de ore după care se impun a fi înlocuite. Sunt recomandate în cazul pacienților aflați la prima experiență cu lentilele de contact. Fiind fine și ușor de suportat, ele devin ideale în procesul de învățare a manevrării de către pacient. Sunt recomandate în special copiilor, celor care practică sportul sau pentru cei care doresc să înlocuiască ocazional portul ochelarilor. Nu necesită soluții de întreținere și curățare. Lentilele de contact zilnice vor fi purtate în timpul zilei și pot fi înlocuite la două săptămâni sau lunar. Din cauza transmisibilităţii reduse la oxigen, scoaterea în timpul somnului este obligatorie. Lentilele de contact cu purtare extinsă pot fi folosite ziua și ocazional noaptea datorită transmisibilităţii mari a oxigenului. Lentilele de contact cu port continuu au cel mai mare grad de transmisibilitate a oxigenului. Sunt lentile ce pot fi purtate zi și noapte până la 30 de zile. Se recomandă înlăturarea lor în vederea igienizării cel puțin o dată pe săptămână Frecvența înlocuirii lentilelor de contact și costuri Lentilele de contact de unică folosință pot fi folosite pentru de ore. Sunt comercializate în cele mai multe cazuri în cutii de câte 30 de bucăți. Prețul variază în funcție de firma producătoare, cantitate, dar și de modul de achiziționare (optică medicală sau mediul online). Pentru o cutie de 30 de bucăți, prețul oscilează între 80 și 150 lei. Lentilele de contact zilnice (pentru utilizare în timpul zilei, fără port în timpul somnului) vor fi înlocuite fie la două săptămâni, fie lunar. Pentru lentilele cu înlocuire la două săptămâni, prețul pentru 6 bucăți variază între 80 și 125 lei. Pentru înlocuirea lunară există 2 variante comerciale, cu 3 lentile, respectiv 6 bucăți. Cutia cu 3 lentile are o preț între lei, iar cea cu 6 bucăți între lei. Lentilele cu port continuu (varianta night&day) se comercializează în cutie cu 3, respectiv 6 lentile, iar prețul variază între lei (3 bucăți) și lei (6 bucăți). Pentru lentilele de contact multifocale, prețul variază între lei pentru 3 bucăți și pentru 6 bucăți. Lentilele de contact necesită obligatoriu întreținere și curățare zilnică cu soluții speciale. În comerț se găsesc două tipuri de soluții de curățare pentru lentilele de contact: multifuncționale și cu catalizator (peroxid). Cu soluțiile multifuncționale, lentila poate fi curățată mecanic de către pacient sau poate fi așezată într-un suport (lens case) pentru deproteinizare. Avantajul acestor soluții este că, după ce a fost curățată, lentila poate fi aplicată imediat pe suprafață ochiului. Prețul variază în funcție de producător, modul de achiziționare și cantitate. Pentru o cantitate de 100 ml, prețul este de lei, iar pentru 360 ml între lei. Soluția cu catalizator este recomandată pentru o deproteinizare profundă. Lentilele de contact se vor așeza împreună cu soluția de curățare într-un dispozitiv special și vor fi lăsate minim 6 ore, perioadă în care soluția se va neutraliza. Prețul pentru 90 ml variază între lei, iar pentru 360 ml între lei. 14

18 Purtătorii de lentile de contact care lucrează în față monitoarelor sau în spații cu temperaturi ridicate folosesc lacrimi artificiale cu hialuronat pentru lubrefierea suprafeței corneene. Prețul acestor lacrimi oscilează între lei Avantaje ale purtării lentilelor de contact Portul lentilelor de contact prezintă avantaje, dar și dezavantaje. Avantajele portului de lentile de contact sunt urmatoarele: -elimină micșorarea imaginii în cazul pacienților miopi. Lentilele de contact au fost recomandate de unele studii clinice care au observat o progresie mai lentă a miopiei. -elimină efectul prismatic indus de portul ochelarilor; -reduce aberațiile de sfericititate, fiind utile în viciile de refracție mari; -este o variantă bună pentru corecția anizometropiei, unde o diferență dioptrică între cei doi ochi de peste 2 dioptrii induce mari dificultăți în acomodarea pacientului cu ochelarii. -rol estetic; -foarte utile pentru sportivi; -oferă un câmp vizual larg (criteriu important pentru soldați, piloți); -nu se aburesc, nu necesită curățări multiple cum este cazul ochelarilor. Dezavantajele portului de lentile de contact: -în cazul miopilor, trecerea de la corecția aeriană la cea cu lentile de contact poate induce un efort acomodativ care va determina un disconfort la munca de aproape. În cazul în care pacientul depășește valoarea de -4 D sferice, atunci valoarea dioptrică recomandată pentru lentilele de contact va fi mai redusă cu 0.25 D. De exemplu, în cazul unei miopii de D sf, corecția pentru lentilele de contact va fi de D sf. -nu se poate realiza corecția unui astigmatism mic, lentilele de contact torice având un domeniu de producţie de la D. -unii producători au un interval dioptric pentru astigmatism între și D. Puțini producători comercializează lentile de contact torice pentru astigmatisme mari de tipul -4 / -5 D. Purtătorii unor astfel de lentile reclamă rigiditatea acestora. -pacientul trebuie să învețe cum să aplice și să întrețină lentilele de contact; -existența unei perioade de acomodare; -necesită igienă riguroasă. Nu sunt recomandate celor care lucrează în mediu toxic, cu praf; -cost crescut de întreținere (schimbarea periodică a lentilelor de contact, soluții de curățare, lacrimi artificiale); -consultații periodice la medicul oftalmolog, la un interval de 3-6 luni pentru a identifica posibilele complicații ale portului de lentile de contact. Cele mai des întâlnite complicații ale portului de lentile de contact sunt conjunctivitele. Această patologie este tratabilă prin antibioterapie locală și nu reprezintă o contraindicație a reluării portului de lentile. La nivel cornean pot apărea eroziuni (mici răni) din cauza unei manevrări defectuoase a lentilelor. După vindecarea completă se poate relua portul lentilelor. Alte complicații ale portului de lentile de contact includ apariția de vase de sânge la nivel cornean, ulcere corneene, keratite (inflamație corneană), sindromul de ochi uscat, captura de corp străin sub lentila de contact, etc. În cazul portului de lentile de contact, orice modificare a acuitătii vizuale sau a suprafeței ochiului (roșeață, apariția unor zone opace, a unor vase de sânge în transparența corneei), impune oprirea utilizării lentilelor și prezentarea de urgență la medicul oftalmolog. 15

19 4. Chirurgia refractivă corneană 4.1. Noțiuni generale Chirurgia refractivă permite corectarea viciilor de refracție și, pe această cale, evitarea purtării de ochelari sau lentile de contact. Chirurgia refractivă corneană include metodele de chirurgie refractivă aplicabile la nivel de cornee. Procedurile specifice chirurgiei refractive corneene sunt accesibile persoanelor cu următorul profil general: Vârstă minimă de 21 de ani. Vârstă maximă de de ani. Vicii de refracție de -12 până la +6. Stabilitate a viciilor de refracție pe parcursul ultimelor 6-12 luni. Intervențiile nu sunt recomandate persoanelor cu vârste mai mici de de ani, datorită faptului că dimensiunile globului ocular se află încă în evoluție. În același timp, intervențiile nu sunt recomandate persoanelor cu vârste de peste de ani, datorită apariției presbiopiei (care afectează vederea de aproape prin diminuarea capacității de acomodație a cristalinului și al cărui impact ar putea fi altfel compensat cu impactul miopiei). Chirurgia refractivă corneană implică o corectare a focalizării fasciculelor de lumină prin modificarea parametrilor de refracție la nivel de cornee. În acest sens, se realizează ablația unei părți din stromă. Mărimea corecției este corelată cu mărimea ablației. În condițiile în care stroma prezintă o grosime redusă în zona centrală ( de microni), posibilitățile de corecție sunt limitate și chirurgia refractivă nu constituie o soluție eficientă de tratament în cazul pacienților cu vicii de refracție pronunțate. Soluția chirurgiei refractive nu este recomandată pacienților în cazul cărora se înregistrează în continuare evoluții ale viciilor de refracție (întrucât evoluția poate continua după intervenție, ceea ce face procedura ineficientă). Primul studiu teoretic cu privire la remodelarea corneei în vederea corectării viciilor de refracție a fost publicat în anul Primele intervenții chirurgicale la nivel de cornee în scopul corectării viciilor de refracție au fost realizate în Japonia în anul 1930 (cu rezultate nesatisfăcătoare). Prima metodă de chirurgie refractivă corneană acceptată ca eficace a fost introdusă în anul Metoda implica tăierea mecanică a unei părți din cornee, înghețarea acesteia în scopul remodelării și re-implantarea. În anul 1970 a fost inventat laserul excimer (cu radiații ultraviolete), acesta fiind inițial utilizat în producerea microcircuitelor. În anul 1980 s-a descoperit că laserul excimer poate fi utilizat pentru tăierea țesuturilor vii cu un grad ridicat de acuratețe, fără efecte negative semnificative asupra zonelor adiacente. Prima intervenție chirurgicală refractivă corneană laser realizată asupra unui pacient uman a fost efectuată prin metoda PRK (photorefractive keratectomy), în anul În anul 1991 a fost realizată prima intervenție chirurgicală LASIK. În prezent, cele mai utilizate metode de efectuare a intervențiilor cirurgicale refractive corneene includ Trans-PRK, Femto-LASIK și ReLEx Smile Metoda Femto-LASIK Prezentare generală a metodei Femto-LASIK Intervențiile chirurgicale de tip LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis) presupun tăierea unui flap cu grosimea de microni la suprafața corneei (prin epiteliu și stratul Bowman), ceea ce permite expunerea stromei. Tăierea flapului poate fi realizată mecanic sau prin utilizarea tehnologiei Femto-LASIK (cu laser). Flapul este întors pentru a permite acțiunea laserului Excimer. Metoda Femto-LASIK are la bază cea mai avansată tehnologie existentă în prezent. Aceasta asigură tăierea uniformă a unui flap subțire și permite asfel acțiunea laserului Excimer direct pe stromă în vederea realizării de corecții de la -12 până la +6 dioptrii (plaja diferă în funcție de grosimea stromei). 16

20 Avantaje ale metodei Femto-LASIK Comparativ cu tăierea mecanică a flapului, tehnologia cu laser femtosecundă prezintă o serie de avantaje: Riscuri reduse. Aria descoperită a stromei este superioară, dar riscurile de infecții sau alte complicații sunt reduse la minim. Rata cazurilor de reintervenție este extrem de redusă. Flapul tăiat este uniform, dar în același timp subțire. Se asigură astfel stabilitatea flapului (risc redus de rupere în timpul procedurii), dar și păstrarea unui strat gros de stromă pe care laserul Excimer poate interveni. Se crează în acest mod premisele pentru corecții refractive mari, dar și pentru o bună stabilitate post-intervenție a stromei. Predictibilitatea grosimii flapului. Utilizând tehnologia Femto-LASIK, grosimea flapului este proiectată cu precizie anterior intervenției. Execuția ablației se realizează în strictă corespondență cu planificarea, chirurgul cunoscând astfel din etapa de programare condițiile desfășurării operației (atât grosimea flapului și condițiile de manipulare a acestuia, cât și grosimea stromei rămase și posibilitățile de corecție refractivă cu laserul Excimer). În cazul tăierii mecanice a flapului, acuratețea 17

21 operațiunii este mai scăzută. Implicit, chirugul cunoaște forma și grosimea flapului numai după tăiere, fiind necesară efectuarea de măsurători în timpul operației și luarea unor decizii pe loc, cu rezultate sub-optime. Gradul de invazivitate asociat tehnologiei Femto-LASIK este mai redus, ceea ce reduce disconfortul pacientului și sporește viteza de vindecare. Foto: echipamente utilizate în intervențiile prin metoda Femto-LASIK Atât în metoda PRK, cât și în metoda LASIK, corecțiile în materie de putere refractivă a corneei sunt efectuate prin schimbarea profilului stromei. Reprofilarea stromei se realizează în ambele metode prin ablare cu laserul Excimer. Comparativ cu metoda PRK, metoda LASIK nu presupune însă distrugerea straturilor superioare ale corneei (epiteliul și stratul Bowman). Astfel, pentru asigurarea accesului laserului Excimer la stromă, în metoda LASIK se realizează un flap care include epiteliul, stratul Bowman și partea exterioară a stromei. Flapul este întors, se execută ablația cu laserul Excimer la nivel de stromă, flapul fiind ulterior repoziționat. Astfel, epiteliul și stratul Bowman sunt conservate, intervenția fiind mai puțin dureroasă și beneficiind de o recuperare mai rapidă. Folosind laserul femtosecundă pentru tăierea flapului, grosimea acestuia se reduce și acuratețea intervenției sporește. Dezavantajele metodei LASIK includ un risc superior de ectazie corneană, determinat de realizarea ablației la o adâncime mai mare (sub partea frontală a stromei, tăiată în flap). Odată cu realizarea flapului sunt secționate terminațiile nervoase existente în cornee, ceea ce amplifică sindromul ochiului uscat. Abordarea modernă, care presupune utilizarea laserului femtosecundă pentru tăierea fapului, implică un nivel superior al costului prin adăugarea prețurilor conurilor de sucțiune și a licențelor plătite pe intervenție către producătorii de echipamente. Costurile înregistrate de unitățile spitalicești în realizarea intervenției se transpun în tarife superioare pentru pacient. 18

22 Costuri (la nivel de spital) asociate metodei Femto-LASIK Echipamentele achiziționate de către Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș din Timișoara prin proiectul RECALT sunt exploatate în incinta Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara. Din analiza registrelor spitalului, costurile aferente primelor 13 intervenții de tip Femto-LASIK au variat între lei și lei / intervenție la ambii ochi. Costuri complete pe pacient - proceduri Fempto-Lasik (lei) 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, ,454 3,040 2,641 minim mediu maxim Aferent celor 13 cazuri analizate, costul complet mediu pe pacient pentru o intervenție prin metoda Femto-LASIK la ambii ochi a fost de lei. Variațiile de cost unitar complet de la un pacient la altul au fost marcate în principal de valoarea cheltuielior indirecte repartizate (care a variat odată cu numărul de zile de spitalizare). Astfel, costul unitar complet a inclus: costuri indirecte repartizate; costuri directe cu hrana; costuri directe cu medicamentele administrate pe parcursul perioadei de spitalizare; costuri directe asociate echipamentelor (servicii de recalibrare laser excimer, gaz laser excimer, filtre de halogen, alte filtre, înlocuiri hardware - laser excimer, conuri de sucțiune și licențe, servicii de recalibrare laser femtosecundă, înlocuiri de hardware - laser femtosecundă); costuri directe cu materialele sanitare; costuri directe cu analizele de laborator; costuri directe cu alte investigații medicale. Activitatea Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara se desfășoară în 14 locații distincte, impunând consumul unei game diverse de resurse. Acest consum este transpus în: cheltuieli cu salariile brute ale personalului; cheltuieli cu contribuția asigurătorie de muncă; cheltuieli cu chiriile; cheltuieli cu amortizarea activelor imobilizate aflate în proprietatea spitalului (echipamente medicale, mobilier, calculatoare, software, autovehicule, etc.); cheltuieli cu utilitățile (apă, canalizare, termoficare, electricitate, telecomunicații, gaz); etc. 19

23 Aceste cheltuieli constituie peste 90% din bugetul operațional al spitalului. Ele sunt tratate în calculația de cost drept cheltuieli indirecte, fiind repartizate asupra purtătorilor de cost în baza unor chei. Astfel, cheltuielile cu salariile brute, contribuțiile aferente, chiriile și amortizările sunt izolate la nivel de locație prin identificarea explicită a factorilor generatori. Consumurile de utilități nu sunt monitorizate distinct la nivel de locație, cheltuielile aferente fiind distribuite pe locații în baza unor chei de repartizare (precum aria utilă). În continuare, cheltuielile indirecte aferente unei locații sunt repartizate pe purtători de cost (categorii de servicii medicale prestate). În cazul serviciilor de chirurgie refractivă prin metoda Femto- LASIK, valoarea cheltuielilor indirecte repartizate pe ziua de spitalizare a unui pacient este de 215 lei. În aceste condiții, valoarea costurilor unitare indirecte pe pacient operat prin metoda Femto- LASIK este marcată de factori determinanți precum: numărul de angajați pe categorii și salariile brute lunare; cota contribuțiilor aferente salariilor brute; aria spațiilor închiriate și tariful unitar de închiriere; valoarea brută a activelor imobilizate, metoda de amortizare și durata de serviciu normală; consumurile de utilități și tarifele unitare; numărul de paturi (capacitatea spitalului); numărul de zile de spitalizare. Costurile directe cu hrana pe pacient sunt marcate de bugetul alocat de spital pe zi de spitalizare în scopul asigurării hranei și de numărul de zile de spitalizare. Costurile directe cu medicamentele administrate variază de la pacient la pacient în funcție de cantitatea de medicamente administrată. Tipologia medicamentelor administrate pacienților tratați chirurgical prin metoda Femto-LASIK este însă în general aceeași: Nr.crt. Medicament U.M. Preț Unitar 1 TROPICAMIDA solutie oftalmice 1%-10ML.flc. FLACON 9,47 2 OFTACAIN 4mg/ml.-10ml.pic.oftalmice sol.flacon FLACON 7,90 3 SER FIZIOLOGIC 0.9%-500ml.BRAUN FLACON 1,94 4 MOXIFLOXACINA 5 mg/ml-5ml colir FLACON 14,41 5 BETADINE solutie 10%-1000 ML.flc. FLACON 53,88 6 BURETE CHIR. CU CLORHEXIDINA 4% BUC 4,25 Cantitățile administrate pot varia în funcție de condițiile concrete ale realizării intervenției. Prețurile de aprovizionare variază în timp, în funcție de condițiile pieței de aprovizionare. Tăierea flapului în cadrul intervenției prin metoda Femto-LASIK implică utilizarea unui con de sucțiune pentru fiecare ochi tratat. Conul se amplasează direct pe ochi și asigură fixarea poziției. Costul unui con de sucțiune și al licenței plătite producătorului echipamentului este de aproximativ 230 euro + TVA, acesta sporind semnificativ costul complet al intervenției prin metoda Femto-LASIK comparativ cu intervenția prin metoda Trans-PRK. Costurile directe cu materialele sanitare pot include: Nr.crt. Medicament U.M. Preț Unitar 1 PUNGI AUTOSIGILANTE 90/230- APROV BUC 0,14 2 DESDERMAN PURE ACHIZITII L 23,09 3 BOTOSEI U.F. BUC 0,06 4 PUNGI STERILIZARE BUC 0,55 5 MANUSI EXAMINARE NESTERILE NR.L-ACHIZITII BUC 0,12 20

24 Nr.crt. Medicament U.M. Preț Unitar 6 SERINGA 10 ML CU AC-ACHIZITII BUC 0,17 7 LENTILE CONTACT TERAPEUTICE- APROV. BUC 44,03 8 BONETE CHIRURGICALE UF- APROV BUC 0,11 9 CAMPURI OPERATIE OFTALM. 102*122CM-APROV BUC 6,19 10 MICROSPONGE BUC 1,79 MANUSI CHIRURGICALE SINTETICE ANTIALERGICE 7 ACHIZITII 11 6,78 12 ALCOOL ETILIC ABS 99% L 41,65 13 HALATE UF VERZI-VIZITATORI-APROV BUC 1,79 Comprese nesterile pliate10cmx20cmx100buc./pach. PER PACHE T 12, LEUCOP.PVC 5cmx10m.(transparent) ROLA 3,02 Cantitățile variază de la pacient la pacient, iar prețurile de aprovizionare variază în timp, în funcție de condițiile pieței de aprovizionare. Costurile directe cu analizele de laborator sau alte investigații medicale au fost în geneal absente. 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Valori medii ale componentelor costului unitar complet - proceduri Fempto-Lasik (lei) În aceste condiții, în cazul intervențiilor prin metoda Femto-LASIK la ambii ochi, costurile medii pe pacient au fost marcate de costurile cu cele 2 conuri de sucțiune și cu licențele utilizate. 2,611 Indirecte Mâncare Medicamente Echipamente Materiale Analize aborator Structură costuri medii unitare - Femto-lasik Materiale 4% Indirecte 9.8% Alte investigații Echipamente 86% 21

25 Costurile indirecte (9,8% din costul complet mediu) sunt marcate de perioada de spitalizare, care în general are potențialul de a fi redusă la 0 în cazul intervențiilor prin metoda Femto- LASIK (intervenția poate fi realizată în regim de spitalizare de zi). Prețul care poate fi decontat pentru o intervenție prin metoda Femto-LASIK la ambii ochi de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate a fost de 287 lei. Valoarea este destinată acoperirii costurilor indirecte, a costurilor cu medicamentele administrate pe parcursul perioadei de spitalizare, cu materialele sanitare, cu hrana și cu diversele investigații medicale (exclusiv conurile de sucțiune sau licențele) Prețuri practicate pentru intervenții prin metoda Femto-LASIK Tarifele percepute pentru intervențiile prin metoda Femto-LASIK variază semnificativ de la o regiune la alta, în funcție de factori precum costurile de prestare sau puterea de cumpărare a populației. 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Prețuri Femto LASIK pentru ambii ochi (euro) 2,108 1,740 1,920 1,100 3,200 2,190 1,400 1,240 4,271 3,900 3,250 3,567 1,300 3,869 1,990 Prețurile practicate în clinicile din România și vecinătate prezintă unele dintre cele mai scăzute nivele din lume. Prețuri Femto LASIK pentru ambii ochi (euro) - Statistici 5,000 4,000 3,000 2,000 1, ,271 2,470 2,108 1,100 1,100 Minim Mediu Maxim București Belgrad 22

26 Tabelul următor reflectă prețuri pacticate pentru intervențiile chirurgicale Femto LASIK în diverse regiuni ale lumii. Prețurile vizează ambii ochi și sunt exprimate în euro. Nr. Țară Oraș Preț / 2 ochi (euro) 1 România București Serbia Belgrad Bulgaria Plovdiv Ungaria Budapesta Austria Viena Finlanda Helsinki Franța Paris Chehia Praga Germania Berlin Belgia Wemmel SUA mediu Marea Britanie mediu India mediu Elveția ZÜRICH Spania Malaga Diferențele de preț sunt generate de o multitudine de factori, printre aceștia regăsindu-se în mod deosebit diferențele în materie de costuri cu personalul (diferențe de nivel salarial), costuri cu chiria, volumul de pacienți (la volume mari se reduc cheltuielile medii unitare datorită efectului de economie de scară), calitate a serviciilor, putere de cumpărare a populației Disponibilitatea de a plăti pentru intervenții prin metoda Femto-LASIK Viciile de refracție afectează un număr mare de persoane la nivel local, prezența acestora diminuând inevitabil calitatea vieții pacientului. Ca soluție de corecție, pacienții apelează aproape întotdeauna la ochelari sau lentile de contact. Totuși, purtarea de ochelari sau lentile de contact implică o serie de inconveniente. Disponibilitatea de a plăti (euro) Minim Mediu Maxim În cursul anului 2018 a fost derulat un studiu la nivel local prin care respondenții au fost rugați să indice prețul maxim pe care ar fi dispuși să îl plătească pentru a beneficia de 23

27 intervenții chirurgicale Femto LASIK la ambii ochi în vederea eliminării necesității purtării ochelarilor sau lentilelor de contact. Rezultatele studiului arată că există persoane care nu atribuie nicio valoare serviciilor de chirurgie refractivă corneană (preferând să poarte ochelari sau lentile de contact), dar și persoane care ar fi dispuse să plătească peste de euro. Valoarea medie atribuită serviciilor de chirurgie refractivă corneană pentru ambii ochi prin metoda Femto LASIK a fost de aprox. 750 euro Metoda PRK Prezentare generală a metodei PRK Metoda PRK (photorefractive keratectomy) este predecesoarea metodei Femto-LASIK în chirurgia refractivă, fiind utilizată de aproximativ 30 de ani. Aceasta presupune înlăturarea epiteliului (primul strat al corneei) și a stratului Bowman pentru a permite acțiunea directă a laserului Excimer pe stromă, în vederea realizării ablației pentru corectarea viciilor de refracție (epiteliul se regenerează în 5-7 zile). Inițial, metoda a implicat înlăturarea mecanică a epiteliului și a stratului Bowman (prin frecare). Ulterior, aceasta a fost perfecționată prin utilizarea alcoolului. În continuare, au fost dezvoltate tehnici pentru crearea unui flap limitat la nivelul epiteliului (flapul fiind întors pentru a permite acțiunea laserului excimer asupra stromei și fiind ulterior reașezat în poziție). Datorită duratei mai mari de sudare a flapului epitelial (comparativ cu perioada de regenerare a epiteliului), a fost preferată înlăturarea completă a epiteliului. Pentru evitarea înlăturării mecanice au fost dezvoltate proceduri bazate pe tehnologie laser. Inițial, metoda PRK bazată pe înlăturarea laser a epiteliului a inclus 2 faze de intervenție laser (una pentru înlăturarea epiteliului și a stratului Bowman și a doua pentru corectarea stromei). În prezent, metoda Trans-PRK permite realizarea intervenției chirurgicale într-o singură etapă (laserul Excimer înlătură epiteliul și acționează asupra stromei). 24

28 Avantaje și dezavantaje ale metodei Trans-PRK Comparativ cu metoda Femto-LASIK, metoda Trans-PRK nu presupune astfel tăierea unui flap pentru descoperirea stromei în vederea realizării corecțiilor. Implicit, nu sunt consumate conuri de sucțiune și nu sunt plătite licențe către producătorul echipamentului laser femtosecundă, cu impact pozitiv asupra costurilor. În condițiile în care în cazul metodei Trans-PRK epiteliul este înlăturat complet în zona centrală a corneei, disconfortul pentru pacient este mai mare în primele zile după intervenție comparativ cu alternativa metodei Femto-LASIK. Recuperarea în cazul metodei Trans-PRK este mai lungă, fiind necesare 5-7 zile pentru regenerarea epiteliului. Există un risc ușor superior de infecție la suprafața stromei, iar pacientul se confruntă cu tulburări ale vederii în primele zile după intervenție. În condițiile în care metoda Trans-PRK nu presupune tăierea într-o primă etapă a flapului specific metodei Femto-LASIK (care include și o parte din stromă), stratul de stromă rămas pentru aplicarea tratamentului de corecție refractivă prezintă o grosime superioară. Bazat pe acest considerent, metoda Trans-PRK este preferată atunci când stroma prezintă grosimi reduse. Sintetic, avantajele metodei Trans-PRK în raport cu metoda Femto-LASIK includ: derularea mai rapidă a intervenției, într-o singură etapă; costuri inferioare (în particular datorită absenței conurilor de sucțiune și a licențelor); absența riscurilor de infecție la nivelul flapului (datorită absenței flapului); absența riscurilor de desprindere a flapului (datorită absenței flapului); tratamentul de corecție refractivă este realizat la o adâncime mai redusă, cu impact pozitiv asupra stabilității post-operatorii a stromei; în unele cazuri constituie singura opțiune, datorită grosimii reduse a stromei. Dezavantajele metodei Trans-PRK în raport cu metoda Femto-LASIK includ: Nivel superior de disconfort / durere în perioada de recuperare; Recuperare mai lentă (regenerarea epiteliului necesită 5-7 zile, atingerea parametrilor optimi de vedere necesită câteva săptămâni); Risc superior de infecție la suprafața stromei; Metoda Trans-PRK implică distrugerea epiteliului și a stratului Bowman în vederea expunerii stromei. Stratul Bowman nu se regenerează Costuri (la nivel de spital) asociate metodei Trans-PRK Intervenția prin metoda Trans-PRK poate fi realizată în regim de spitalizare de zi, fiind necesare aproximativ 5-10 minute pentru fiecare ochi. Ca și în cazul metodei Femto-LASIK, la finalul intervenției se aplică lentile de contact terapeutice, care sunt păstrate o săptămână. Pacientul este chemat la control la o zi și la șapte zile după intervenție. Aferent primelor 14 intervenții Trans-PRK efectuate în cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara (până la data elaborării prezentului ghid), costul complet mediu pe pacient pentru o intervenție la ambii ochi a fost de 509 lei. Ca și în cazul metodei Femto-LASIK, costul unitar complet a inclus: costuri indirecte repartizate; costuri directe cu hrana; costuri directe cu medicamentele administrate pe parcursul perioadei de spitalizare; costuri directe asociate echipamentelor (servicii de recalibrare laser excimer, gaz laser excimer, filtre de halogen, alte filtre, înlocuiri hardware - laser excimer); 25

29 costuri directe cu materialele sanitare; costuri directe cu analizele de laborator; costuri directe cu alte investigații medicale. Costuri complete pe pacient - proceduri Trans-PRK (lei) 1, minim mediu maxim Diferența majoră în materie de cost în raport cu metoda Femto-LASIK este reprezentată de absența conurilor de sucțiune și a licențelor. Valoarea cheltuielilor indirecte repartizate pe ziua de spitalizare a unui pacient este de 215 lei. Variațiile de cost unitar complet de la un pacient la altul au fost marcate în principal de valoarea cheltuielilor indirecte repartizate (care a variat odată cu numărul de zile de spitalizare). Prețul care poate fi decontat pentru o intervenție prin metoda Trans-PRK la ambii ochi de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate este de 287 lei. Valoarea este destinată acoperirii costurilor indirecte, a costurilor cu medicamentele administrate pe parcursul perioadei de spitalizare, cu materialele sanitare, cu hrana și cu diversele investigații medicale Valori medii ale componentelor costului unitar complet - proceduri Trans-PRK (lei) Indirecte Mâncare Medicamente Echipamente Materiale Analize aborator Alte investigații 26

30 Tipologia medicamentelor administrate pacienților tratați chirurgical prin metoda Trans-PRK a inclus: Nr.crt. Medicament U.M. Preț Unitar 1 TROPICAMIDA solutie oftalmice 1%-10ML.flc. FLACON 9,47 2 OFTACAIN 4mg/ml.-10ml.pic.oftalmice sol.flacon FLACON 7,90 3 TOBREX 0.3% ung. oft. 3.5g FLACON 6,54 4 SER FIZIOLOGIC 0.9%-500ml.BRAUN FLACON 1,94 5 MOXIFLOXACINA 5 mg/ml-5ml colir FLACON 14,41 6 CORNEREGEL 5%*10G.GEL OFT. TUB 22,35 7 BLEPHAGEL 30g.gel LBT FLACON 15,89 8 BETADINE solutie 10%-1000 ML.flc. FLACON 53,88 9 BURETE CHIR. CU CLORHEXIDINA 4% BUC 4,25 Prețurile unitare sunt exprimate în lei și variază în funcție de condițiile pieței. Costuri directe cu materialele sanitare în cazul intervenției prin metoda Trans-PRK: Nr.crt. Medicament U.M. Preț Unitar 1 MASCA CHIRURGICALA BUC 0,12 2 DESDERMAN PURE ACHIZITII L 23,09 3 MANUSI CHIRURGICALE SINTETICE ANTIALERGICE PER 6,78 4 HALATE UF VERZI-VIZITATORI-APROV BUC 1,79 5 PUNGI AUTOSIGILANTE 90/230- APROV BUC 0,14 6 CAMPURI OPERATIE OFTALM. 102*122CM-APROV BUC 6,19 7 BONETE CHIRURGICALE UF- APROV BUC 0,11 8 LENTILE CONTACT TERAPEUTICE- APROV. BUC 44,03 9 SERINGA 10 ML CU AC-ACHIZITII BUC 0,17 10 SERINGA 2 ML CU AC-ACHIZITII BUC 0,11 11 TRUSA DE PERFUZIE SOLUTII-AC PLASTIC-ACHIZITII BUC 0,43 12 MICROSPONGE BUC 1,79 13 MANUSI EXAMINARE NESTERILE NR.L-ACHIZITII BUC 0,12 14 SERINGA 20 ML CU AC-ACHIZITII BUC 0,23 15 PUNGI STERILIZARE BUC 0,55 16 Comprese nesterile pliate10cmx20cmx100buc./pach. PACHET 12,20 17 FESI TIFON 20CMX10M BUC 1,40 18 LEUCOP.PVC 5cmx10m.(transparent) ROLA 3,02 Structură costuri medii unitare - Trans-PRK Materiale 20% Medicamente 5% Echipamente 4% Mâncare 2% Indirecte 69% 27

31 Prețuri pentru intervenții prin metoda PRK Nr. Țară Oraș Preț / 2 ochi (euro) 1 Austria Viena Franța Nisa Germania Berlin România Constanța Singapore Nutmeg Court Serbia Belgrad Bulgaria Plovdiv Cehia Praga Belgia Wemmel Spania Malaga Prețuri PRK pentru ambii ochi (euro) - Statistici 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, ,417 1, , Minim Mediu Maxim Constanța Belgrad 28

32 4.4. Metoda ReLEx Smile Descriere generală a metodei ReLEx Smile Spre deosebire de metodele Trans-PRK și Femto-LASIK, metoda ReLEx Smile folosește exclusiv laserul femtosecundă. Cu ajutorul laserului este creată o lenticulă la nivel de stromă (sub epiteliu și stratul Bowman), dar și o incizie cu o lungime de aproximativ 4 mm. Laserul femtosecundă trece astfel prin epiteliu și stratul Bowman fără a le afecta. Acestea rămân în poziție, chirurgul realizând manual extragerea lenticulei (prin incizie). Procedura este nedureroasă și durează de minute pentru ambii ochi (laserul acționează aproximativ 30 de secunde asupra fiecărui ochi). Pași în efectuarea intevenției: Anterior procedurii chirurgicale se realizează investigații prin care este evaluată mărimea viciului de refracție, sunt determinate dimensiunile și topografia corneei și este stabilit planul de intervenție. La începerea intervenției, se aplică picături pentru realizarea anesteziei locale. Pacientul este așezat în poziție, ochiul fiind fixat cu ajutorul unui con de sucțiune. Laserul femtosecundă acționează asupra stratului superior al stromei (prin epiteliu și stratul Bowman). Se crează astfel o lenticulă ale cărei dimensiuni depind de mărimea corecției refractive realizate. Lasserul femtosecundă realizează o incizie de aproximativ 4 mm prin epiteliu și stratul Bowman. Manual, chirurgul extrage lenticula prin incizie. În acest proces, se asigură dezlipirea lenticulei la nivelul laturii exterioare (spre startul Bowman) și al laturii interioare (spre partea exterioară a stromei rămase). 29

33 În condițiile în care stabilitatea epiteliului nu este compromisă, la finalul intervenției nu este necesară aplicarea unei lentile de contact. Post-operator sunt administrate picături cu antibiotice. La o zi de la intervenție, vederea revine la 80%-90% din nivelul prezentat cu ochelari anterior intervenției Avantaje și dezavantaje ale metodei ReLEx Smile Ca și în metoda Trans-PRK, corecția se realizează asupra stratului exterior al stromei. Spre deosebire însă de metoda Trans-PRK, metoda ReLEx Smile nu implică distrugerea epiteliului și a stratului Bowman. Se evită astfel durerea post-operatorie resimțită în metoda Trans-PRK, dar și riscurile de regenerare neregulată a epiteliului. Stratul Bowman este conservat (în metoda Trans-PRK, acesta este distrus și nu se regenerează). Post-operator, parametrii optimi de vedere sunt atinși mult mai repede. Comparativ cu metoda Femto-LASIK, principalul avantaj este reprezentat de absența flapului. În aceste condiții, post-operator este eliminat riscul de desprindere a flapului, iar ricurile de infecție sunt reduse semnificativ. Incizia prin epiteliu și stratul Bowman este mult mai redusă (aproximativ 4 mm), condiții în care vindecarea post-operatorie a acesteia este mai rapidă (aproximativ 2 zile). Corecția este realizată la nivelul extremității exterioare a stromei, implicit la o adâncime mai redusă comparativ cu metoda Femto-LASIK. Astfel, post-operator, stabilitatea stromei este superioară, respectiv riscul de ectazie este redus. Pe același considerent, corecțiile refractive efectuate pot fi mai mari. Mai exact, în toate metodele de chirurgie refractivă corneană, corecțiile refractive se realizează la nivel de stromă, în zona centrală a acesteia. Grosimea stromei în zona centrală este de microni. Cu cât corecția refractivă realizată este mai mare, cu atât mai mult este redusă grosimea stromei în zona centrală. La o grosime prea redusă a stromei rămase apare riscul de ectazie. În aceste condiții, mărimea corecției refractive realizate prin intervenția chirurgicală este limitată de grosimea stromei în zona centrală (care poate varia de la un pacient la altul). Metoda Femto-LASIK presupune tăierea cu laserul femtosecundă a unui flap cu grosimea de microni la suprafața corneei (prin epiteliu și stratul Bowman), care cuprinde și un strat de la extremitatea stromei. Implicit, ablația realizată în a doua etapă cu laserul excimer la nivel de stromă nu pornește de la extremitatea exterioară a stromei. Cum adâncimea până la care ablația poate avansa este limitată (datorită riscului de ectazie), corecția refractivă maximă care poate fi realizată prin metoda Femto-LASIK este mai redusă comparativ cu cea specifică metodei ReLEx Smile (în care se pornește de la extremitatea exterioară a stromei). Deși vindecarea inciziei este mai rapidă în metoda ReLEx Smile, atingerea parametrilor optimi de vedere necesită o perioadă mai lungă de timp comparativ cu metoda Femto-LASIK. Astfel, absența flapului și vindecarea rapidă a inciziei permit implicarea la scurt timp după intervenție (2 zile) în activități sportive (inclusiv înnot). În schimb, munca la calculator va fi mai dificilă în primele zile de recuperare. Epiteliul (stratul exterior al corneei) conține un număr mare de terminații nervoase, implicate inclusiv în procesul de lăcrimare. În metoda ReLEx Smile, un număr mai mare de terminații nervoase din epiteliu sunt păstrate intacte, ceea ce conservă capacitatea de lăcrimare și reduce manifestarea sindromului ochiului uscat. În condițiile în care intervenția prin metoda ReLEx Smile este realizată fără folosirea laserului excimer, valoarea investițiilor necesar a fi efectuate de unitățile spitalicești este mai redusă comparativ cu metoda Femto-LASIK. Implicit, costurile înregistrate de spital cu realizarea intervenției sunt inferioare (ceea ce nu se traduce neapărat în tarife inferioare aplicate pacienților). 30

34 Pețuri pentru intervenții prin metoda ReLEx Smile Prețuri ReLEx Smile pentru ambii ochi (euro) - Statistici 6,000 4,000 3,709 5,793 3,334 2,000 1,239 0 Minim Mediu Maxim București Costurile înregistrate de unitățile spitalicești sunt marcate de cheltuieile cu personalul, taxele de licență plătite producătorului echipamentului pentru fiecare intervenție și amortizarea echipamentului. Prețuri pentru intervenții chirurgicale la ambii ochi prin metoda ReLEx SMILE: Nr. Țară Oraș Preț (euro) 1 Germania Berlin Slovacia Bratislava România Bucuresti Marea Britanie Londra Cehia Praga SUA New York Austria Viena Franța Nisa Singapore Paragon India Delhi

35 5. Alte terapii 5.1. Ortocheratologia O soluție pentru corectarea miopiei și astigmatismului o constituie ortocheratologia. Aceasta reprezintă una dintre tehnicile moderne de corecție refractivă și presupune purtarea doar pe timpul nopții a unei lentile speciale. În miopie, puterea refractivă a ochiului este prea mare în raport cu lunginea axului antero-posterior, ceea ce duce la focalizarea fasciculelor de lumină în fața retinei. Lentila, care este aplicată la culcare și este scoasă imediat la trezire, generează scăderea ușoară a curburii corneene prin exercitarea unei presiuni asupra corneei. Reducerea razei de curbură a corneei duce la scăderea puterii refractive a acesteia și, pe această cale, la corectarea punctului de focalizare. Prin deplasarea punctului de focalizare pe retină, viciul de refracție este corectat. Îmbunătățirea vederii este realizată doar pentru perioade scurte de timp (aprox. 12 ore), necesitând astfel aplicarea în fiecare nopate a lentilei. Efectele benefice se resimt încă după prima noapte de purtare. Printre alte efecte pozitive se numără: - Stoparea sau incetinirea agravării miopiei, benefică în special grupei de vârstă formată din copii și adolescenți. - Vedere clară pe timpul zilei, fără necesitatea purtării ochelarilor pentru corectarea miopiei. Metoda este recomandată tuturor persoanelor cu miopie sub valoarea de -6,5 dioptrii sau cu asitgmatism mai mic de -2,5 dioptrii, inclusiv copiilor. Tratamentul presupune realizarea mai multor topografii corneene, în scopul analizării corneei și cartografierii acesteia. Lentilele sunt proiectate și fabricate în concordanță cu profilul cornean și cu mărimea corecției impuse. Prin aplicarea lentilelor, aceastea exercită presiune asupra corneei și îi remodelează temporar suprafața (prin aplatizarea zonei centrale). Pentru că lentilele sunt purtate în timpul somnului, riscul de infecție și disconfortul se reduc semnificativ comparativ cu lentilele de contact purtate pe timp de zi. Mai ales însă, în timpul zilei pacientul se poate implica în orice activități, fără limitările impuse de lentilele de contact clasice sau de ochelari. În general, în cazul copiilor, miopia progresează odată cu dezvoltarea globului ocular (axul antero-posterior crește). Chirurgia refractivă nu constituie o opțiune până la vârsta de aprox. 21 de ani tocmai datorită acestei progresii. În aceste condiții, în cazul copiilor se optează aproape întotdeauna pentru purtarea de ochelari. Ortocheratologia constituie în acest caz o alternativă importantă, care permite evitarea purtării ochelarilor în timpul zilei și implicarea copilului în activități fzice obișnuite. Nu în ultimul rând, purtarea lentilelor pe timp de noapte încetinește sau chiar oprește progresia miopiei, prin limitarea creșterii globului ocular de-a lungul axului antero-posterior. Costurile asociate ortocheratologiei se ridică la aproximativ lei / an, incluzând: - Topografie inițială; - Valoarea a două lentile (ce pot fi folosite în medie timp de un an). - Dispozitiv de aplicare; - Consultații periodice; - Soluție de curățare; - Anestezic; - Lacrimi artificiale. Ortocheratologia nu este în general indicată copiilor cu vârste mai mici de 12 ani, pacienților cu răni, inflamații sau anomalii la nivel de cornee, reacții alergice la nivel de cornee care pot fi amplificate de purtarea lentilelor, infecții ale corneei, sindromul ochiului uscat. 32

36 5.2. Lentile intraoculare În cazul pacienților care necesită corecții refractive mari sau a căror cornee este subțire, intervențiile chirurgicale laser sunt mai puțin eficiente sau chiar imposibil de realizat. O soluție de corecție permanentă în astfel de situații este reprezentată de implantul de lentile intraoculare de tip PIOL (Phakic Intraocular Lens). Procedura chirurgicală presupune realizarea unei incizii în cornee și introducerea unei lentile artificiale (din silicon sau plastic). Lentila poate fi instalată în fața sau în spatele irisului. Puterea de refracție a acesteia este calculată pentru a completa puterea refractivă naturală a ochiului (dată de cornee și cristalin). În cadrul acestei proceduri, cristalinul este păstrat, menținându-se implicit și capacitatea de realizare a acomodației. În cazul pacienților cu cataractă, pot fi realizate intervenții de tip IOL care presupun înlocuirea cristalinului (afectat de catararctă) cu o lentilă artificială. Și în acest caz, puterea refractivă a ochiului poate fi corectată, pierzându-se însă parțial sau integral capacitatea de acomodație. Intervenția de tip IOL poate fi realizată în regim de spitalizare de zi, administrându-se ulterior antibiotice și anti-inflamatoare. Lentilele intraoculare se impun a fi monitorizate toată viața. Avantajele lentilelor intraoculare includ: Fac posibilă corectarea viciilor de refracție severe, care nu pot fi tratate prin chirurgia laser; Pot fi înlăturate, dacă este necesar (în cazul chirurgiei laser, efectele sunt ireversibile); Intervenția chirurgicală are o durată scurtă (15 30 de minute); Costurile intervenției sunt mai reduse comparativ cu cele aferente procedurilor laser; Interneția se realizează în ambatoriu (pacientul pleacă acasă în aceeași zi); Comparativ cu lentilele de contact sau ochelarii, lentilele intraoculare nu impun întreținere zilnică și nu sunt sesizabile. Dezavantaje ale lentilelor intraoculare: o Există riscul (foarte redus) de pierdere a vederii, ca urmare a unor posibile infecții; o Sensibilitate la lumină; o Risc de creștere a presiunii intraoculare; o Risc de apariție a cataractei; o Risc de detașare a retinei; o Recuperarea post-operatorie durează aproximativ 8 săptămâni. 33

37 6. Decizia asupra soluției terapeutice Viciile de refracție constituie principala cauză a problemelor de vedere la nivel mondial, afectând productivitatea și, în general, calitatea vieții pacienților. Soluția cea mai răspândită este cea a purtării de ochelari (chiar și această soluție rămâne indisponibilă pentru unele categorii sociale, care nu au posibilități materiale pentru efectuarea consulturilor oftalmologice și pentru achiziționarea ochelarilor). O alternativă comună la purtarea de ochelari este purtarea de lentile de contact. Ochelarii și lentilele de contact obișnuite nu modifică puterea refractivă a ochiului și nu induc efecte permanente asupra vederii, ci contribuie la focalizarea corectă a luminii pe perioada purtării (prin propria putere refractivă). Pentru pacienții aflați în căutarea unor terapii cu efect permanent, chirurgia refractivă corneeană constituie principala opțiune. În general, aceasta este recomandată persoanelor cu vârste de de ani. În prezent, cele mai populare metode de chirurgie refractivă corneeană sunt Femto LASIK și Trans PRK. Pacienții apreciază metoda Femto LASIK datorită dobândirii rapide a vederii optime, dar și datorită durerii și disconfortului post operator reduse. Metoda Trans PRK este apreciată de pacienți datorită costurilor inferioare, dar și datorită absenței riscurior de desprindere sau infectare a flapului (în metoda Trans PRK neexistând flap). Dezavantajul principal perceput de pacienți cu privire la metoda Femto LASIK este reprezentat de prețul superior. Metoda Femto LASIK implică un disconfort superior în timpul operației, datorită utilizării a două echipamente laser distincte (laserul femtosecundă pentru tăierea flapului și laserul excimer pentru realizarea corecției la nivel de stromă), dar mai ales datorită necesității întoarcerii și repoziționării manuale a flapului. Acest aspect nu este în general conștientizat de pacienți anterior intervenției (iar odată intervenția finalizată, pacienții apreciază lipsa durerii și recuperarea rapidă în raport cu metoda Trans- PRK). În unele cazuri (când grosimea stromei este redusă sau viciul de refracție este pronunțat), metoda Trans-PRK este preferabilă datorită realizării ablației la nivel de stromă la o adâncime mai redusă, cu riscuri mai mici de apariție a ectaziei. Pentru copii și tinerii sub 21 de ani există opțiunea ortocheratologiei (purtarea lentilei de noapte), care, cu toate că nu are efect de corectare permanentă a viciilor de refracție, contribuie la reducerea ritmului de progresie al acestora și permite evitarea purtării de ochelari sau lentile de contact pe timp de zi. În cazul persoanelor cu vârste de de ani cu vicii de refracție severe sau grosimi reduse ale corneei, pentru care chirurgia refractivă nu constituie o opțiune eficientă, există alternativa implanturilor intraoculare de tip PIOL (cu păstrarea cristalinului propriu). Pentru persoane cu vârste de peste 40 de ani la care se manifestă probleme de acomodație sau cataractă, există alternativa implanturilor de tip IOL (înlocuirea cristalinului cu o lentilă articifială). Pacientilor cu miopie malignă li se recomandă evitarea eforturilor fizice intense și urmarea unui tratament medicamentos. Terapia medicamentoasă constă în vasodilatatoare și vitamine, cu scopul de a îmbunatăți circulația sângelui la nivel retinian. În cazurile de miopie malignă complicată cu rupturi retiniene se va institui de urgență tratamentul de fotocoagulare laser care va atașa retina de coroidă. Decizia asupra soluției terapeutice se impune a fi luată de pacient și medic în funcție de gravitatea viciului de refracție, starea generală de sănătate a pacientului, caracteristicile personale ale acestuia, costul diverselor opțiuni, riscurile asociate, durata efectelor produse, impactul asupra calității vieții. Inevitabil, tehnologiile medicale disponibile la nivel local, pregătirea medicului curat și gradul de informare al pacientului constituie factori relevanți în luarea deciziei. 34

38