Microsoft Word - Pop Oltin Tiberiu - RO

Transcriere

1 Investeşte în oameni! FO DUL SOCIAL EUROPEA Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane Axa Prioritară: 1 Educaţia şi formarea profesională în sprijinul creşterii economice şi dezvoltării societăţii Domeniul Major de Intervenţie: 1.5 Programe doctorale şi postdoctorale în sprijinul cercetării Titlu proiect "Sprijinirea tinerilor doctoranzi cu frecvenţă prin acordarea de burse doctorale" Cod Proiect POSDRU/6/1.5/S/8 Beneficiar Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova 1

2 2

3 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT STUDIUL MODIFICĂRILOR MORFOLOGICE ALE PERETELUI TUBULUI SEMINIFER ÎN CADRUL FENOMENULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător Ştiinţific: Profesor Universitar Dr. Laurenţiu MOGOA TĂ 2011 Doctorand: Oltin Tiberiu POP 3

4 4

5 CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT C U P R I N S...I A B R E V I E R I... VI I N T R O D U C E R E...1 STADIUL CUNOAŞTERII...4 CAPITOLUL I ANATOMIA TESTICULULUI...5 SITUARE... 6 FORMĂ, ORIENTARE, DIMENSIUNI, CULOARE, CONSISTENȚĂ... 6 CONFIGURAȚIE EXTERIOARĂ ŞI RAPORTURI... 7 FAȚA MEDIALĂ...7 FAȚA LATERALĂ...8 MARGINEA CRANIALĂ...8 MARGINEA CAUDALĂ...8 EXTREMITATEA ANTERIOARĂ...8 EXTREMITATEA POSTERIOARĂ...8 ÎNVELIŞURILE TESTICULARE... 8 SCROTUL...9 DARTOSUL...9 TUNICA ADIPOASĂ...9 TUNICA FIBROASĂ SUPERFICIALĂ/APONEVROTICĂ...9 CREMASTERUL...10 TUNICA FIBROASĂ PROFUNDĂ...10 TUNICA VAGINALĂ...10 STRUCTURILE DE SUSȚINERE CAPSULA TESTICULARĂ MEDIASTINUL (CORPUL LUI HIGHMORE)...11 CAPSULA PROPRIU-ZISĂ...11 SEPTURILE INTERLOBULARE...12 VESTIGIILE EMBRIONARE JUXTATESTICULARE APENDIX TESTIS...13 APENDIX EPIDIDIMIS...13 CANALELE SAU VASELE HALLER...13 VASUL ABERANT AL RETE...13 ORGANUL LUI GIRALDÈS...13 VASCULARIZAȚIA TESTICULULUI VASCULARIZAȚIA ARTERIALĂ...14 DRENAJUL VENOS...16 DRENAJUL LIMFATIC...16 INERVAȚIA CAPITOLUL II HISTOLOGIA TESTICULULUI...19 COMPARTIMENTUL INTERSTIȚIAL CELULELE LEYDIG...22 MACROFAGELE, LIMFOCITELE ŞI FIBRELE NERVOASE...23 VASCULARIZAȚIA INTRATESTICULARĂ...23 INERVAȚIA...27 COMPARTIMENTUL TUBULAR ȚESUTUL PERITUBULAR...28 CELULELE GERMINALE...32 CINETICA SPERMATOGENEZEI...37 APOPTOZA ŞI SPERMATOGENEZA...38 CAPITOLUL III TESTICULUL SENESCENT...39 FIZIOLOGIA ÎMBĂTRÂNIRII TEORII ALE ÎMBĂTRÂNIRII SEXUALITATEA ŞI SENESCENȚA MODIFICĂRI ENDOCRINE GENERALE LA SENESCENȚĂ FUNCȚIA DE REPRODUCERE LA BĂRBATUL VÂRSTNIC HORMONII SEXUALI LA BĂRBATUL VÂRSTNIC...44 MORFOLOGIA TESTICULARĂ LA VÂRSTNICI...45 PARAMETRII SPERMEI LA VÂRSTNICI...47 RISCURI LEGATE DE REPRODUCERE ASOCIATE CU VÂRSTEI PATERNE AVANSATE...48 CONTRIBUłIA PERSONALE...50 CAPITOLUL IV MATERIAL ŞI METODE...51 MATERIALUL STUDIAT METODELE DE LUCRU PARAMETRI ANALIZAȚI...53 TEHNICILE DE COLORARE HISTOPATOLOGICĂ...54 ACHIZIȚIA IMAGINILOR MICROSCOPICE...56 REALIZAREA DETERMINĂRILOR MORFOMETRICE...57 V

6 PRELUCRAREA STATISTICĂ A DATELOR CAPITOLUL V EVALUAREA COMPONENTELOR TUBULUI SEMINIFER VÂRSTA PACIENȚILOR...68 EVALUAREA COMPONENTELOR PERETELUI TUBULAR...69 GROSIMEA MEDIE A PERETELUI TUBULAR GROSIMEA MEDIE A MEMBRANEI BAZALE GROSIMEA MEDIE A LAMINEI PROPRIA GROSIMEA MEDIE A STRATULUI EXTERN AL LP GROSIMEA MEDIE A STRATULUI INTERN AL LP GROSIMEA MEDIE A MANŞONULUI FIBRO-HIALIN GRADUL DE OCUPARE A CIRCUMFERIȚEI TUBULARE DE CĂTRE MFH EVALUAREA EPITELIULUI SEMINAL...92 EVALUAREA SCLEROZEI TUBULARE...95 CAPITOLUL VI CORELAłII ÎNTRE MODIFICĂRILE COMPONENTELOR TUBULUI SEMINIFER CORELAȚII ÎNTRE COMPONENTELE PERETELUI TUBULAR...99 CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA PERETELUI ŞI MEMBRANA BAZALĂ CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA PERETELUI ŞI GROSIMEA LAMINEI PROPRIA CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA PERETELUI ŞI STRATUL EXTERN AL LAMINEI PROPRIA CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA PERETELUI ŞI STRATUL INTERN AL LAMINEI PROPRIA CORELAȚIA DINTRE LAMINA PROPRIA ŞI STRATUL EXTERN AL ACESTEIA CORELAȚIA DINTRE LAMINA PROPRIA ŞI STRATUL INTERN AL ACESTEIA CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA MANŞONULUI FIBRO-HIALIN ŞI GROSIMEA PERETELUI CORELAȚIA DINTRE MANŞONUL FIBRO-HIALIN ŞI LAMINA PROPRIA CORELAȚIA DINTRE MANŞONUL FIBRO-HIALIN ŞI STRATUL EXTERN AL LAMINEI PROPRIA CORELAȚIA DINTRE MANŞONUL FIBRO-HIALIN ŞI STRATUL INTERN AL LAMINEI PROPRIA CORELAȚIA DINTRE CARACTERUL CIRCUMFERENȚIAL AL MANŞONULUI FIBRO-HIALIN ŞI GROSIMEA PERETELUI CORELAȚIA DINTRE CARACTERUL CIRCUMFERENȚIAL AL MANŞONULUI FIBRO-HIALIN ŞI GROSIMEA ACESTUIA CORELAȚII ÎNTRE COMPONENTELE PERETELUI TUBULAR ŞI EPITELIU CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA PERETELUI TUBULAR ŞI EPITELIU CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA MEMBRANEI BAZALE ŞI EPITELIU CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA LAMINEI PROPRIA ŞI EPITELIU CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA STRATULUI EXTERN AL LAMINEI PROPRIA ŞI EPITELIU CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA STRATULUI INTERN AL LAMINEI PROPRIA ŞI EPITELIU CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA MANŞONULUI FIBRO-HIALIN ŞI EPITELIU CORELAȚIA DINTRE GRADUL DE OCUPARE A CIRCUMFERINȚEI TUBULARE DE CĂTRE MFH ŞI EPITELIU CAPITOLUL VII CORELAłII ÎNTRE COMPONENTELE TUBULUI SEMINIFER ŞI VÂRSTĂ CORELAȚII ÎNTRE COMPONENTELE PERETELUI TUBULAR ŞI VÂRSTĂ CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA PERETELUI TUBULAR ŞI VÂRSTĂ CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA MEMBRANEI BAZALE ŞI VÂRSTĂ CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA LAMINEI PROPRIA ŞI VÂRSTĂ CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA STRATULUI EXTERN AL LAMINEI PROPRIA ŞI VÂRSTĂ CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA STRATULUI INTERN AL LAMINEI PROPRIA ŞI VÂRSTĂ CORELAȚIA DINTRE GROSIMEA MANŞONULUI FIBRO-HIALIN ŞI VÂRSTĂ CORELAȚIA DINTRE CARACTERUL CIRCUMFERENȚIAL AL MANŞONULUI FIBRO-HIALIN ŞI VÂRSTĂ CORELAȚIA DINTRE EPITELIU ŞI VÂRSTĂ CORELAȚII ÎNTRE SCLEROZA TUBULARĂ ŞI VÂRSTĂ C O N C L U Z I I B I B L I O G R A F I E REFERINȚE BIBLIOGRAFICE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE REFERINȚE BIBLIOGRAFICE PERSONALE LEGATE DE TEMA TEZEI A ABC ABP A Cp Ad AD ADKP ABREVIERI Acrozom Metoda imunohistochimică Avidină-Biotină-Peroxidază Androgen binding protein (Proteina de legare a androgenilor) Arteră centripetă Spermatogonie A de tip întunecat Acid dezoxiribonucleic Adenocarcinom de prostată VI

7 A It Ap A Rc A Sg B c C IV CJ CPT CR sau RB CS CV D DAB DHEA DHEAS DHT (5α-DHT) E1 E2 Ep FSH G GHRH GLP GLPM GMB GMBM GP GPM GSE GSEM GSI GSIM hgh HRP ICF IHC I SL3 IMC L LH Lp LP m M MB MEC MFH Mo a-hu Arteriolă intertubulară Spermatogonie A de tip palid Arteră recurentă Arteră segmentară Spermatogonie tip B Centriol Colagen IV Complex joncţional Celula peritubulară Corp rezidual Celulă Sertoli Coeficient de variaţie Spermatocit diploten Diaminobenzidină Dehidroepiandrosteron Dehidroepiandrosteron sulfat Dihidrotestosteron (5α-Dihidrotestosteron) Estradiol Estronă Pahiten precoce Follicle stimulating hormone (Hormonul foliculostimulant) Aparat Golgi Growth-hormone-releasing hormone (Hormonul eliberator al hormonului de creştere) Grosimea laminei propria Grosimea medie pe caz a laminei propria Grosimea membranei bazale Grosimea medie pe caz a membranei bazale Grosimea peretelui tubului seminifer Grosimea medie pe caz a peretelui tubului seminifer Grosimea stratului extern al laminei propria Grosimea medie pe caz a stratului extern al laminei propria Grosimea stratului intern al laminei propria Grosimea medie pe caz a stratului intern al laminei propria Growth hormone (Hormonul de creştere) Horse Radish Peroxidase Institutul Clinic Fundeni Imunohistochimie, imunohistochimic Insulin-like factor 3 (Factorul 3 asemănător insulinei) Indice de masă corporală Spermatocit leptoten Luteotropic hormone (Hormonul luteinizant) Pahiten tardiv Lamina propria Mitocondrii Mitoze Membrana bazală Matricea extracelulară Manşon fibro-hialin Mouse anti-human VII

8 Mp M/P n Pl SA sabc Sc SC1 SC2 SCJUC SCJUTM Sd SE SHBG SI SMA SR STDEV t T T3 T4 TSH Z Pahiten mijlociu Monoclonal/Policlonal Nucleol Nucleu Spermatocit preleptoten Spermatide alungite Complex Streptavidină-Biotină Spermatocit Spermatocit primar Spermatocit secundar Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş Spermatozoid Stratul extern al laminei propria Sex hormone binding globulin (Globulina de legare a hormoinilor sexuali) Stratul intern al laminei propria Smooth muscle actin (Actina muşchiului neted) Spermatide rotunde Standard deviation (Deviaţia standard) Coada spermatozoidului Testosteron Triiodotironina Tiroxina Thyroid stimulating hormone (Hormonul de stimulare a tiroidei) Spermatocit zigoten VIII

9 INTRODUCERE Odată cu trecerea timpului, la nivelul organismului se acumulează o serie de modificări de diferite tipuri. Îmbătrânirea poate fi definită ca totalitatea acestor modificări gradate şi ireversibile ale structurii şi funcńiei unui organism ce apar ca urmare a trecerii timpului şi care duc în final la probabilitatea crescută a morńii pe măsură ce organismul uman atinge o vârstă mai înaintată [*Online Medical Dictionary, 2011; Bowen şi Atwood, 2004]. Procesul de îmbătrânire rămâne încă unul din cele mai mari mistere ale ştiinńei medicale. PopulaŃia atinge vârste din ce în ce mai înaintate ceea ce incumbă găsirea cât mai rapidă a raspunsurilor la două întrebări fundamentale: cum şi de ce îmbătrânim, pentru ca apoi să putem aborda în sfârşit cu speranńa unei reuşite problema tinereńii fără bătrâneńe. Cunoaştem mult prea bine că odată cu imbătrânirea devenim mai fragili, mai susceptibili la îmbolnăvire, pentru ca în cele din urmă să părăsim această lume. Care este cauza îmbătrânirii şi ce putem face pentru a-i încetini aparińia? Vom putea oare să sperăm că aceasta ar putea fi un subiect de domeniul trecutului? Cât de adevărată este teoria sugerată pentru prima dată de Aristotel că îmbătrânirea şi moartea sunt preńul pe care-l plătim pentru sex? Îmbătrânirea este legată într-adevăr de sex dar, în mod surprinzător, nu aşa cum şi-a închipuit Aristotel. Se pare că omul îmbătrâneşte deoarece, în cursul evoluńiei biologice, natura a mizat mai degrabă pe reproducere şi nu pe păstrarea îndelungată a corpului, fapt care ne-ar fi permis să trăim veşnic. ÎnŃelegerea acestui adevăr oferă noi direcńii de cercetare a implicării genelor în determinarea duratei vieńii noastre. ViaŃa în secolul XXI se află sub impactul evoluńiei ştiinńifice şi tehnologice din secolul XX. ÎmbunătăŃirea condińiilor de viańă a determinat diminuarea semnificativă a mortalităńii infantile. Medicina a înregistrat de asemenea progrese semnificative în ceea ce priveşte profilaxia şi tratamentul bolilor precum cele cardiace şi cancerul. În consecinńă, viańa indivizilor vârstnici a fost prelungită şi mai mult, având drept consecinńă dublarea speranńei medii de viańă în ultimul secol, vârsta înaintată devenind pentru prima data în istorie o etapă normativă în viańă. De asemenea, populańiile au început să îmbătrânească drept urmare a creşterii speranńei de viańă şi scăderii abrupte a ratei de fertilitate. Relativ repede se ajunge la situańia în care numărul persoanelor peste 60 de ani este mai mare decât al celor sub 15 ani, cu consecinńe semnificative asupra funcńionării societăńilor. Progresul în ceea ce priveşte capacitatea de ameliorarea a afecńiunilor dizabilitante ale vârstei înaintate nu a fost paralel cu realizarea spectaculoasă a dublării spranńei de viańă. Pentru o finalitate optimă, potenńialul enorm al unei vieńi înaintate trebuie privit în contextul factorilor sociali, psihologici şi biologici [Rando şi Carstensen 2011]. Anii au constituit o perioadă în care modificările produse de îmbătrânire la nivelul organelor corpului uman au fost studiate amănunńit [Bourne şi Wilson 1961; Andrew 1971], testiculul fiind neglijat din motive necunoscute. Până în 1978 literatura de specialitate consemnează numai câteva articole cu privire la histologia testiculului la bărbańii vârstnici, studii care au folosit material recoltat post mortem ce poate fi cu greu considerat reprezentativ pentru o populańie în curs de îmbătrânire sănătoasă [Sniffen 1950; Harbitz 1973]. De asemenea, literatura menńionează şi o amplă şi solid documentată monografie în trei volume despre testicul, editată în 1970 de trei prestigioşi profesori americani: A. D. Johnson (Department of Animal Science, University of Georgia), W. R. Gomes şi N. L. VanDemark (Animal Reproduction Teaching and Research Center, The Ohio State University) [Johnson şi colab. 1970]. Ceea ce trebuie menńionat însă este faptul că nici unul din studiile menńionate nu a abordat descrierea sistematică a histologiei testiculului în cursul procesului de îmbătrânire. În 1978, profesorul Louis H. Honoré de la departamentul de anatomie patologică al Grace General Hospital din Vancouver, îşi publica studiul său [Honoré 1978]. El a pornit la realizarea demersului său de la două motive demne de luat în calcul: lipsa datelor cu privire la testiculul bărbańilor în vârstă şi, pe de altă parte, studiile endocrine de la acea dată care relevau o scădere progresivă a funcńiilor celulelor Leydig, legată de vîrstă [Steinberger şi Tijoe 1969; Suoranta 1971; Stearns şi colab. 1974]. El a încercat de asemenea şi realizarea unei comparańii între testiculul bărbańilor vârstnici cu şi fără carcinom de prostată. Începând cu a doua jumătate a anilor '70, senescenńa testiculului, şi în special morfologia testiculului senescent, constituie din ce in ce mai frecvent subiect de studiu. În acest sens, patru 1

10 mari grupuri de cercetători au ieşit în evidenńă, pentru care acest subiect a reprezentat o preocupare continuă: un grup spaniol condus de profesorul Ricardo Paniagua şi apoi de profesorul Manuel Nistal, format de-a lungul timpului din cercetători de la Department of Cell Biology and Genetics, University of Alcalá de Hernares, Madrid, Department of Morphology, School of Medicine, Autonomus University, Madrid şi Department of Cytology and Histology University of Salamanca, un grup american condus de profesorul Larry Johnson şi apoi de profesorul William B. Neaves de la Departments of Cell Biology, Obstetrics and Gynecology, Phisiology and Pathology, The University of Texas Helath Science Center at Dallas, un grup german de la Anatomisches Institut, Universität Hamburg condus de profesorul Suleyman Ergün şi un altul de la Anatomisches Institut der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn. Cele două motive principale ce au condus la conturarea subiectului acestui studiu au fost abordarea relativ restrânsă a modificărilor morfologice induse de înaintarea în vârstă la nivelul parenchimului testicular în literatura de specialitate pe de-o parte, iar pe de altă parte preocuparea şcolii craiovene de morfologie pentru studiul structurilor stromale şi al răsunetului modificărilor acestora asupra structuriilor funcńionale atât în condińii normale dar şi patologice. Pornind de la aceste considerente, lucrarea de fańă îşi propune un studiu al modificărilor morfologice care apar o dată cu vârsta ale uneia din componentele de susńinere ale epiteliului nobil seminal, şi anume peretele tubului seminifer, însă restrâns numai la cazuri de pacienńi cu proliferare malignă epitelială la nivelul prostatei care a condus la orhiectomie ca metodă terapeutică. Şi pentru că am vorbit despre şcoala craioveană de morfologie, trebuie să menńionez că această lucrare este continuarea şi în acelaşi timp rodul preocupărilor îndelungate ale celor care au crezut în mine, m-au primit în familia lor, m-au educat, îndrumat, sfătuit şi apoi alături de care am lucrat, celor de la care am învăńat totul, celor care m-au făcut să iubesc această parte minunată a medicinei. Le mulńumesc şi îi voi păstra mereu în suflet pe cei care mi-au fost în acelaşi timp profesori, mentori, părinńi şi prieteni: profesorul LaurenŃiu Mogoantă, profesorul Bogdan Zaharia, profesorul Emil Pleşea, doctorul Dan Enache, profesorul Aurel Popa-Wagner. Nu în ultimul rând, cuvintele sunt prea puńine şi prea mărunte pentru a spune ce simt pentru familia mea, căreia îi ofer toată recunoştinńa, gratitudinea şi dragostea mea. 2

11 STADIUL CUNOAŞTERII Capitolul I Anatomia testiculului descrie elemente clasice ale anatomiei testiculului la adult. Sunt detaliate aspecte privind situarea, forma, orientarea, dimensiunile, culoarea şi consistenţa, configuraţia exterioară şi raporturile anatomice ale testiculului. De asemenea, sunt descrise învelişurile testiculare, structurile de susţinere ale acestuia, precum şi aspecte legate de vascularizaţia arterială, drenajul venos şi limfatic şi inervaţia organului studiat În capitolul II Histologia testiculului, se face descrierea de la nivel de ţesut pana nivelul componentelor celulare şi stromale individuale testiculare. În prima parte accentul este pus pe componentele interstiţiului testicular (celulele Leydig, macrofagele, limfocitele şi fibrele nervoase, arhitectura vasculară intratesticulară, inervaţia), pentru ca apoi să se discute în amănunt comartimentul tubular testicular, acesta constituind şi subiectul principal abordat în tema de cercetare. Sunt descrise în detaliu ţesutul peritubular, celulele Sertoli şi celulele germinale împreuna cu cinetica procesului de spermatogeneză. În Capitolul III - Testiculul senescent sunt descrise modificările morfologiei peretelui tubului seiminifer odată cu înaintarea în vârstă. În consecinţă, Capitolul III al tezei tratează procesul de senescenţă din punct de vedere morfologic, fiziologic, psihologic şi social. Este abordată senescenţa la nivel de organism şi în special implicaţiile şi particularităţile sale la nivelul gonadei masculine si funcţiei de reproducere a bărbatului (fiziologia îmbătrânirii, teorii ale senescenţei, sexualitatea şi senescenţa, aspecte endocrine la senescenţă, morfologia testiculară la vârstnic, fertilitatea vârstnicului, riscuri legate de reproducere asociate vârstei paterne avansate) CONTRIBUłIA PERSONALĂ MATERIAL ŞI METODE Tema abordată în prezenta teză de doctorat are la bază cercetările efectuate prin contractul de cercetare din cadrul PNCDI II, finanţat de M.E.C.T., Programul Parteneriate în Domeniile Prioritare tip PC, Nr /2007 cu titlul Bazele celulare şi moleculare ale influenţei modificărilor peretelui tubului seminifer asupra fenomenului de îmbătrânire la nivelul testiculului studiu la om şi experimental. Proiectul s-a desfăşurat în perioada sub conducerea domnului Profesor Universitar Dr. Iancu Emil Pleşea şi a avut ca parteneri următoarele instituţii: Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, din a cărei echipă de cercetare am făcut parte, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Institutul Naţional de Cercetare Dezvoltare Victor Babeş din Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Institutul Clinic Fundeni din Bucureşti, Academia de Sudii Economice din Bucureşti şi o companie privată care are ca obiect activitatea de cercetare, S. C. Pneumatic & Vacuum Technology S. R. L. din Bucureşti. Baza de studiu a prezentei teze de doctorat a fost constituită dintr-un lot de 74 de pacienţi internaţi în Clinicile de Urologie ale Instituţiilor medicale partenere în proiectul menţionat anterior la care diagnosticul stabilit în Serviciile de Anatomie Patologică ale aceloraşi instituţii a fost de adenocarcinom de prostată (ADKP) şi la care s-a practicat orhiectomie bilaterală în scop terapeutic. Lotul de studiu a fost alcătuit pornind de la următoarele criterii de includere: Intervalul de timp luat în calcul; Diagnosticul histopatologic; Tipul de intervenţie chirurgicală; Absenţa chimioterapiei şi radioterapiei terapeutice anterior intervenţiei chirurgicale. Distribuţia cazurilor în lotul studiat în funcţie de provenienţă este prezentată în Tabelul 1. 3

12 Tabelul 1: Distribuţia cazurilor în lotul de studiu în funcţie de provenienţă Proveniența Nr. de cazuri Institutul Clinic Fundeni 30 Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş 14 Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova 30 Materialul de studiu a fost reprezentat de două categorii de surse de date. Din prima categorie au făcut parte documentele de evidenţă medicală ale pacienţilor incluşi în studiu şi anume foile de observaţie clinică, protocoalele de intervenţie chirurgicală şi registrele de diagnostic histopatologic. A doua categorie a fost constituită din piesele de exereză chirurgicală şi preparatele histopatologice efectuate pentru cazurile internate şi operate în intervalul de timp studiat. Metodele de lucru. Studiul de faţă a presupus o analiză prospectivă care a inclus cazurile de adenocarcinom de prostată internate în intervalul la care s-a practicat orhiectomie bilaterală. Pentru culegerea datelor au fost create fişiere tip bază de date în calculator în care au fost introduşi toţi parametrii ce urmau a fi studiaţi. Aceştia au fost împărţiţi în două mari categorii: Parametrii analizaţi au fost: Parametri clinici (Perioada; Vârsta) şi Parametri histopatologici (Grosimea peretelui tubului seminifer; Grosimea membranei bazale; Grosimea laminei propria; Grosimea stratului extern al laminei propria; Grosimea stratului intern al laminei propria; Grosimea manşonului fibro-hialin; Dispunerea manşonului fibrohialin; Stadiul de maturare a epitelului seminal; Prezenţa tubilor complet sclerozaţi). Fiecare din aceşti parametri a fost analizat individual şi s-au efectuat corelaţii între evoluţia acestora, precum şi cu epiteliul seminal şi vârsta. Pentru colorarea preparatelor histologice obţinute au fost folosite mai multe tehnici şi anume atât tehnicile clasice de colorare (hematoxilină-eozină, şi tricromic Masson pentru componentele ţesutului conjunctiv) cât şi marcarea imunohistochimică specifică pentru evidenţierea componentelor peretelui tubului seminifer. Acestea au fost efectuate în laboratoarele de histopatologie ale Serviciilor de Anatomie Patologică ale spitalelor de provenienţă a cazurilor incluse în lotul de studiu şi în laboratorul de histopatologie al Disciplinei de Morfopatologie a Universităţii de Medicină şi Farmacie din Craiova, după prelucrarea clasică prealabilă a ţesuturilor prelevate pentru includerea în blocuri de parafină. Din blocurile de parafină au fost efectuate secţiuni seriate în număr de 6, cu o grosime de 3 µm, şi apoi plasate pe lame portobiect în vederea colorării ulterioare. Anticorpii utilizaţi pentru marcarea structurilor componente ale peretelui tubului seminifer au fost produşi de firma Dako şi au fost de tip monoclonal. Pentru fiecare dintre anticorpi a fost aplicată diluţia prevăzută în protocolul individual de lucru (Tabelul 2). Tabelul 2: Anticorpii utilizaţi Anticorp M/P Clona Sursa Specificitate Diluție Fibre musculare netede din Mo a-hu M 1A4 DAKO interstiţiu şi peretele vascular SMA arteriolar 1:50 Mo a-hu Fibrele de colagen din M CIV 22 DAKO Collagen IV membranele bazale 1:50 Mo a-hu CD34 M QBEnd 10 DAKO Celule endoteliale 1:50 Mo a-hu Vimentin M V9 DAKO Celule de origine mezenchimală 1:50 4

13 Achiziţia imaginilor microscopice. Aspectele histopatologice au fost selectate cu ajutorul microscopului Olympus CX31, folosindu-se ocularul cu grosisment de 4. Pentru achiziţia imaginilor s-au folosit obiectivele corectate optic planapocromate cu grosisment de X20 şi X40. Cele mai semnificative imagini au fost preluate cu ajutorul unei camere videodigitale Olympus ColorViewII, achiziţionate direct în calculator cu ajutorul programului analysis Pro şi prelucrate de asemenea cu ajutorul programului analysis Pro. Realizarea determinărilor morfometrice. Pentru realizarea determinărilor morfometrice au fost utilizate funcţiile modululului Measure al programului analysis Pro. În prealabil, programul a fost calibrat pentru toate obiectivele (X4, X10, X20 şi X40) cu ajutorul unei grile micrometrice de etalonare produsă de I.O.R. Pentru determinarea grosimii peretelui tubului seminifer au fost utilizate, la fiecare caz, preparatele marcate imunohistochimic pentru vimentină pe care au putut fi individualizaţi 5 tubi pentru fiecare caz, cu formă cât mai apropiată de cea rotundă, observaţi cu obiectivul X20 sau X40. Pentru determinarea grosimii membranei bazale au fost utilizate, la fiecare caz, preparatele marcate imunohistochimic pentru colagen IV pe care au putut fi individualizaţi aceiaşi 5 tubi pentru fiecare caz, observaţi cu obiectivul X20 sau X40, măsurătorile fiind făcute în aceleaşi zone ale peretelui unde au fost facute şi determinările pentru grosimea peretelui. Pentru determinarea grosimii medii a laminei propria la nivelul tubilor măsuraţi au fost obţinute câte cinci valori prin scăderea grosimii membranei bazale măsurate pe preparatele imunomarcate pentru colagen IV din valoarea corespunzătoare a grosimii peretelui tubului seminifer măsurată pe preparatele imunomarcate pentru vimentină Pentru efectuarea măsurătorilor grosimii stratului extern al laminei prorpia au fost utilizate, la fiecare caz, preparatele marcate imunohistochimic pentru colagen IV pe care au putut fi individualizaţi 5 tubi pentru fiecare caz, cu formă cât mai apropiată de cea rotundă, observaţi cu obiectivul X20 sau X40, măsurătorile realizându-se în aceeaşi zonă a peretelui unde au fost facute şi determinările pentru grosimea peretelui. Pentru Determinarea grosimii stratului intern al laminei propria la nivelul fiecărui tub măsurat au fost obţinute câte cinci valori prin scăderea grosimii membranei bazale măsurate pe preparatele imunomarcate pentru colagen IV şi respectiv a grosimii stratului extern al laminei propria determinată pe preparatele imunomarcate pentru vimentină din valoarea corespunzătoare a grosimii peretelui tubului seminifer măsurată pe preparatele imunomarcate de asemenea pentru vimentină Pentru determinarea grosimii manşonului fibro-hialin (MFH) au fost utilizate, la fiecare caz, preparatele colorate prin tehnica histologică clasică Masson pe care au putut fi individualizaţi aceiaşi 5 tubi, observaţi cu obiectivul X20 sau X40, măsurătorile efectuându-se în aceeaşi zonă a peretelui. Au existat cazuri în care tubul seminifer vizat nu a putut fi evaluat morfometric pe una din coloraţii datorită artefactelor. În foarte puţinele astfel de situaţii determinările morfometrice au fost efectuate pe imaginile de microscopie obţinute pe una din celelalte coloraţii. Pentru determinarea dispunerii manşonului fibro-hialin în raport cu circumferinţa tubului seminifer, pe preparatele colorate prin tehnica clasică Masson a fost determinată circumferinţa tubului seminifer la nivelul membranei bazale utilizând funcţia Interpolated Polygon a modulului Measure din softul AnalySIS Pro. Apoi, folosind funcţia Polyline, a fost stabilită lungimea MFH tot la nivelul membranei bazale în aceeaşi coloraţie, calculându-se apoi procentul din circumferinţa tubului ocupat de acest manşon fibro-hialin. Datele obţinute în urma masurătorilor au fost exportate de softul specializat de prelucrare a imaginii direct în tabele de date tip Microsoft Excel. 5

14 Acestea au fost ulterior centralizate într-un fişier de tip bză de date Microsoft Excel extern programului, pe măsura efectuării măsurătorilor. Prelucrarea datelor morfometrice finale s-a realizat în acest fişier. Prelucrarea statistică a datelor. Datele obţinute în urma măsurătorilor au fost prelucrate cu ajutorul softului de tip addin XLSTAT Trial version (Addinsoft) şi a softului Microsoft Excel din pachetul de programe Microsoft Office 2003 Professional. Scalele de stratificare a parametrilor. Pentru unii dintre parametrii, fie ei clinici sau morfologici, s-a impus, pentru o cât mai corectă evaluare a modificărilor în cadrul procesului de îmbătrânire, stabilirea unor criterii de împărţire a cazurilor care au generat nişte scale de stratificare a cazurilor în funcţie de fiecare criteriu. Indicatori statistici. Pentru parametrii numerici au fost calculaţi următorii indicatori statistici: Valoarea minimă; Valoarea maximă; Valoarea medie; Deviaţia standard (STDEV); Coeficientul de variaţie (CV). Pentru a stabili existenţa tendinţei de evoluţie o dată cu vârsta a diferiţilor parametri morfologici evaluaţi au fost utilizate două instrumente statistice şi anume: testul de corelaţie Pearson şi respectiv testul χ 2. Tendinţa de evoluţie corelată cu vârsta a fost considerată semnificativă dacă valoarea p a fost < 0,05. A fost de asemenea stabilită tendinţa ascendentă sau descendentă a variabilelor materializată prin dreapta de regresie şi coeficientul R 2 al acesteia. Graficele au fost realizate cu ajutorul softului XLSTAT , trial version. EVALUAREA COMPONENTELOR TUBULUI SEMINIFER Vârsta pacienţilor. În cazul lotului studiat, valoarea medie a vârstei pacienilor a fost de 71,9 ani, cu nu minim de 56 şi un maxim de 85 de ani. Evaluarea componentelor peretelui tubular. Grosimea medie a peretelui tubular. Majoritatea valorilor grosimii medii a peretelui tubului seminifer s-au situat în prima parte a plajei de valori pentru acest parametru, dreapta de regresie evidenţiind apoi un trend puternic descendent Tabelul 3: Indicatorii statistici pentru Grosimea Peretelui Tubular Parametru Statistic Grosime medie/caz Grosime medie/tub Valoarea minimă Valoarea Maxima Valoarea Medie Dev. Std CV 44% 53% Dev. Std. = Deviație standard; CV = Coeficient de variație Grosimea medie a membranei bazale. Atât în cazul celei calculate pe tub cât şi pe caz, majoritatea valorilor grosimii medii a acesteia s-au situat în jurul valorii medii, în intervalul 0,4-0,8 µm. Tabelul 4: Indicatorii statistici pentru parametrul Grosimea Membranei Bazale Parametru Statistic Grosime medie/caz Grosime medie/tub Valoarea minimă Valoarea Maximă Valoarea Medie Dev. Std ( ) 0.09 ( ) CV 11% 15% Dev. Std. = Deviație standard; CV = Coeficient de variație Grosimea medie a laminei propria. Atât în cazul celei calculate pe tub cât şi pe caz, majoritatea valorilor grosimii medii a membranei bazale s-au situat în prima parte a plajei de valori, şi anume în intervalul 5-11 µm şi respectiv 5-15 µm. 6

15 Tabelul 5: Indicatorii statistici pentru parametrul Grosimea Laminei Propria Parametru Statistic Grosime medie/caz Grosime medie/tub Valoarea minimă Valoarea Maximă Valoarea Medie Dev. Std CV 46% 56% Dev. Std. = Deviație standard; CV = Coeficient de variație Grosimea medie a stratului extern al LP. atât în cazul celei calculate pe tub cât şi pe caz, majoritatea valorilor grosimii medii a membranei bazale s-au situat în prima jumătate a plajei de valori, şi anume în intervalul 1,5-7,5 µm şi respectiv 1-7 µm. Tabelul 6: Indicii de variaţie ai parametrului Stratul extern al LP Parametru Statistic Grosime medie/caz Grosime medie/tub Valoarea minimă Valoarea Maxima Valoarea Medie Dev. Std CV 44% 52% Dev. Std. = Deviație standard; CV = Coeficient de variație Grosimea medie a stratului intern al LP. Majoritatea valorilor grosimii medii a stratului intern al laminei prorpia (SI) s-au situat în prima jumătate a plajei de valori, atât în cazul celei calculate pe tub cât şi pe caz, iar numărul cazurilor cu valori medii mari a fost din ce în ce mai mic. Tabelul 7: Indicatorii statistici ai grosimii stratului intern al laminei propria Parametru Statistic Grosime medie/caz Grosime medie/tub Valoarea minimă Valoarea Maximă Valoarea Medie Dev. Std CV 54% 66% Dev. Std. = Deviație standard; CV = Coeficient de variație Grosimea medie a manşonului fibro-hialin. atât în cazul grosimii medii pe tub cât şi a grosimii medii pe caz, majoritatea valorilor medii s-au situat în prima treime a plajei de valori, adică 1-4 µm pentru grosimea medie pe tub şi 1-3 µm pentru grosimea medie pe caz. Tabelul 8: Indicatorii statistici ai Grosimii Medii a Manşonului Fibro-Hialin Parametru Statistic Grosime medie/caz Grosime medie/tub Valoarea minimă Valoarea Maximă Valoarea Medie Dev. Std CV 89% 110% Dev. Std. = Deviație standard; CV = Coeficient de variație Gradul de extensie MFH la nivelul circumferiţei tubulare. Valoarea medie a procentului din circumferinţa tubulară ocupată de MFH a variat între 12,46 şi 100% pentru fiecare caz şi respectiv 7,98 şi 100% pentru fiecare tub, cu valori medii de 65,70% şi respectiv 66,71%. 7

16 Tabelul 8: Indicatorii statistici pentru Gradul de Ocupare a Circumferinţei Tubulare de către MFH Parametru Statistic Grosime medie/caz Grosime medie/tub Valoarea minimă Valoarea Maximă Valoarea Medie Dev. Std CV 40% 43% Dev. Std. = Deviație standard; CV = Coeficient de variație În lotul studiat gradul de extensie circumferenţială a manşonului fibro-hialin a variat între limite foarte largi, şi anume de la aspectul de manşon fibro-hialin aproape inexistent sau reprezentat de foarte mici segmente din circumferinţa tubului, de grosime foarte mică şi cu dispoziţie discontinuă (Figura 1 a şi b), la aspectul de manşon fibro-hialin de asemenea discontinuu dar cu grosimi şi procent circumferenţial variabile (Figurile 1 b, c şi d) şi respectiv aspectul de manşon fibro-hialin ce cuprinde toată circumferinţa tubului seminifer, de asemenea cu grosime variabilă (Figura 1e). Figura 1: Gradul de extensie al MFH la nivelul circumferinţei tubului seminifer (a: 7,9%; b: 17%; c: 39%; d: 55%; e: 77%; f: 100%) (Col. Masson, ob. 20) 8

17 Evaluarea epiteliului seminal. Distribuţia în funcţie de stadiul de involuţie a epiteliului relevă o tendinţă a creşterii numarului de tubi începând de la stadiul de epiteliu normal până la cel de stopare a spermatogenezei în faza de celulă Sertoli, majoritatea aflaţi în faza de stopare în stadiul de spermatid şi spermatocit. Rezumând descrierea pe larg din capitolul III, epiteliul seminal suferă, odată cu înaintarea în vârstă, un proces de involuţie de tip atrofic care constă în alterări morfologice progresive atât ale celulelor germinale cât şi ale CS. Acest proces evoluează în trei mari etape. Într-o primă etapă, spermatogeneza este completă însă numărul de celule germinale se reduce gradat iar celulele restante sunt sediul unor foarte variate modificări morfologice evidenţiate, însă, în marea lor majoritate, numai cu ajutorul microscopiei electronice. A doua etapă se caracterizează prin stoparea procesului de spermatogeneză în diferite etape de evoluţie, însoţită de alterarea din ce în ce mai accentuată a CS. Ultima etapă este caracterizată prin persistenţa unui epiteliu atrofic, format din CS degenerate. La cazuistica studiată au fost obsevate toate stadiile de involuţie ale epiteliului seminal, şi anume au fost identificate următoarele zone tubulare: zone cu tubi ce prezentau spermatogeneză normală (Figura 2 a şi b); zone cu tubi cu spermatogeneză completă însă cu hipospermatogeneză uşoară, moderată sau marcată (Figura 2 c şi d); Figura 2: Aspecte ale epiteliului seminal a,b: Epiteliu normal; c,d: Hipospermatogeneză zone cu tubi în care procesul de maturaţie s-a oprit în evoluţie în diverse stadii: stadiul de spermatide (Figura 3 a şi b), spermatocite (Figura 3 c şi d), stadiul de spermatogonii (Figura 3 e şi f) şi stadiul de celulă Sertoli (Figura 3 g şi h). 9

18 10 Figura 3: Oprirea spermatogenezei în evoluţie a,b: Stadiul de "Spermatide"; c,d: Stadiul de "Spermatocit"; e,f: Stadiul de "Spermtogonie"; g,h: Stadiul de "Celule Sertoli"

19 Evaluarea sclerozei tubulare Distibuţia cazurilor în funcţie de prezenţa sclerozei tubulare a relevat faptul ca la jumatate din cazurile incluse în studiu a fost prezent fenomenul de scleroză tubulară. La marea majoritate a cazurilor afectate de acest fenomen ponderea sa s-a înscris în intervalul 10-49% (afectare medie), restul fiind împărţite în între cele două categorii extreme, afectare minimă şi respectiv maximă, cu un număr mai mare de cazuri în prima categorie. Etapa sclerozei tubulare complete se derulează după atrofia completă a epiteliului seminal, într-un ritm mult mai rapid decît prima, o trăsătura definitorie fiind colagenizarea tuturor straturilor LP, cu extinderea procesului proliferativ fibrilar până la ocuparea integrală a lumenului tubular (Figura 4 a-f). În debutul acestei faze mai pot fi observaţi tubi cu vestigii epiteliale formate din CS degenerate (Figura 4 a). Figura 4: Etapele sclerozei tubulare propriu-zise Tubii complet sclerozaţi, au fost observaţi fie izolaţi, printre tubi seminiferi cu morfologie normală sau în diferite stadii de involuţie (Figura 5 a şi b), fie grupaţi în insule formate din câţiva tubi printre aceleaşi zone (Figura 5 c-e), fie în zone mult mai extinse mergând până la situaţia în care pe o secţiune transversală prin testicul se pot observa numai tubi sclerozaţi (3 cazuri în lotul de studiu) (Figura 5 f). 11

20 12 Figura 5: Dispunerea tubilor sclerozaţi în parenchimul testicular CORELAȚII ÎNTRE COMPONENTELE PERETELUI TUBULAR Corelaţia dintre grosimea peretelui şi membrana bazală. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, grosimea medie a peretelui tubului seminifer se corelează puternic semnificativ cu grosimea medie a membranei bazale [r(340) = 0,471, p < 0,001 respectiv r(71) = 0,570, p < 0,001]. Corelaţia dintre grosimea peretelui şi grosimea laminei propria. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, grosimea medie a peretelui tubular se corelează puternic semnificativ cu grosimea medie a laminei propria [r(340) = 1,000, p < 0,0001, respectiv r(71) = 1,000, p < 0,0001]. Deşi din punct de vedere statistic rezultatele celor două corelaţi ar putea fi interpretate ca fiind dubioase, valoarea testului Pearson fiind 1 în ambele situaţii, ceea ce indică o corelaţie aproape perfectă, această situaţie se poate explica din punct de vedere morfologic. Fiind vorba despre secţiuni seriate, grosimea întregului perete tubular şi a membranei bazale au fost determinate prin masurare, iar grosimea laminei propria a fost evaluată prin diferenţa între cele două determinări. Grosimea membranei bazale a variat foarte putin de la un tub la altul şi de la un caz la altul, fapt ce explică astfel corelaţiile aproape perfecte şi evoluţia paralelă a celor doi parametri luaţi în calcul.

21 Corelaţia dintre grosimea peretelui şi stratul extern al laminei propria. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, grosimea peretelui şi cea a stratului extern al laminei propria se corelează puternic semnificativ [r(340) = 0,822, p < 0,0001, respectiv r(71) = 0,813, p < 0,0001]. Corelaţia dintre grosimea peretelui şi stratul intern al laminei propria. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, grosimea peretelui şi cea a stratului intern al laminei propria se corelează puternic semnificativ [r(340) = 0,965, p < 0,0001, respectiv r(71) = 0,959, p < 0,0001]. Corelaţia dintre lamina propria şi stratul extern al acesteia. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, grosimea laminei propria şi cea a stratului extern al acesteia se corelează puternic semnificativ [r(340) = 0,820, p < 0,0001, respectiv r(71) = 0,706, p < 0,0001]. Corelaţia dintre lamina propria şi stratul intern al acesteia. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, grosimea laminei propria şi cea a stratului intern al acesteia se corelează puternic semnificativ [r(340) = 0,966, p < 0,0001, respectiv r(71) = 0,971, p < 0,0001]. Corelaţia dintre grosimea manşonului fibro-hialin şi grosimea peretelui. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, grosimea manşonului fibrohialin şi cea a peretelui tubular se corelează puternic semnificativ [r(340) = 0,885, p < 0,0001, respectiv r(71) = 0,865, p < 0,0001]. Corelaţia dintre manşonul fibro-hialin şi lamina propria. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, grosimea manşonului fibro-hialin şi cea a laminei propria se corelează puternic semnificativ [r(340) = 0,887, p < 0,0001, respectiv r(71) = 0,905, p < 0,0001]. Corelaţia dintre manşonul fibro-hialin şi stratul extern al laminei propria. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, grosimea manşonului fibrohialin şi cea a stratului extern al laminei propria se corelează puternic semnificativ [r(340) = 0,547, p < 0,0001, respectiv r(71) = 0,471, p < 0,0001]. Corelaţia dintre manşonul fibro-hialin şi stratul intern al laminei propria. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, grosimea manşonului fibrohialin şi cea a stratului intern al laminei propria se corelează puternic semnificativ [r(340) = 0,938, p < 0,0001, respectiv r(71) = 0,952, p < 0,0001]. În afară de grosime, manşonul fibro-hialin a fost evaluat comparativ cu grosimea medie a peretelui tubului seminifer şi din punct de vedere al extensiei sale circumferenţiale. Corelaţia dintre caracterul circumferenţial al manşonului fibro-hialin şi grosimea peretelui. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, grosimea peretelui tubular şi extensia circumferenţială a manşonului fibro-hialin se corelează puternic semnificativ [r(340) = 0,885, p < 0,0001, respectiv r(71) = 0,865, p < 0,0001]. Corelaţia dintre caracterul circumferenţial al manşonului fibro-hialin şi grosimea acestuia. Atât la nivel de tub cât şi la nivel de caz, din punct de vedere statistic, caracterul circumferenţial al manşonului fibro-hialin şi grosimea acestuia se corelează puternic semnificativ [r(340) = 0,688, p < 0,0001, respectiv r(71) = 0,788, p < 0,0001]. CORELAȚII ÎNTRE COMPONENTELE PERETELUI TUBULAR ŞI EPITELIU Corelaţia dintre grosimea peretelui tubular şi epiteliu. Din punct de vedere statistic GP se corelează puternic cu involuţia epiteliului seminal [r(340) = 0,633, p < 0,0001]. Corelaţia dintre grosimea membranei bazale şi epiteliu. Din punct de vedere statistic, grosimea membranei bazale tubulare şi involuţia epiteliului seminal se corelează puternic [r(340) = 0,265, p < 0,0001]. 13

22 Corelaţia dintre grosimea laminei propria şi epiteliu. Din punct de vedere statistic, grosimea laminei propria tubulare şi involuţia epiteliului seminal se corelează puternic [r(340) = 0,634, p < 0,0001]. Corelaţia dintre grosimea stratului extern al laminei propria şi epiteliu. Din punct de vedere statistic, grosimea stratului extern laminei propria tubulare şi involuţia epiteliului seminal se corelează puternic [r(340) = 0,512, p < 0,0001]. Corelaţia dintre grosimea stratului intern al laminei propria şi epiteliu. Din punct de vedere statistic, grosimea stratului extern laminei propria tubulare şi involuţia epiteliului seminal se corelează puternic [r(340) = 0,616, p < 0,0001]. Corelaţia dintre grosimea manşonului fibro-hialin şi epiteliu. Din punct de vedere statistic, grosimea manşonului fibro-hialin şi involuţia epiteliului seminal se corelează puternic [r(340) = 0,619, p < 0,0001]. Corelaţia dintre gradul de ocupare a circumferinţei tubulare de către MFH şi epiteliu. Din punct de vedere statistic, grosimea manşonului fibro-hialin şi involuţia epiteliului seminal se corelează puternic [r(340) = 0,476, p < 0,0001]. Studiul corelativ al componentelor peretelui tubului seminifer sugerează că modificările de grosime ale acestuia sunt datorate în principal modificărilor de la nivelul LP. La niveul stratului intern al LP, aflat în raport direct cu MB, are loc un proces degenerativ al structurilor fibrilare reticulare, constând în creşterea numărului de fibre colagene, cu rearanjări după un model fascicular, condensări focale şi chiar transformare în material amorf hialin. Toate aceste alterări reunite sub denumirea de manşon fibro-hialin nu prezintă însă o răspândire difuză fapt demonstrat de marea variabilitate a determinărilor morfometrice, care pornesc de la absenţa aproape totală a alterărilor din unii tubi, până la prezenţa lor pe întreaga circumferinţă a tubului. Valorile testelor de corelaţie între elementele lamieni propria confirmă existenţa acestor modificări la nivelul stratului său intern. O alta concluzie ce poate fi desprinsă în urma aplicării acestor teste este că acest manşon fibro-hialin evoluează simultan atât din punct de vedere al grosimii sale cât şi al gradului de ocupare a circumferinţei tubulare. Cea mai importantă corelaţie a involuţiei epiteliului seminal a fost cea cu acest manşon fibro-hialin, atât din punct de vedere al grosimii sale cât şi al gradului de ocupare a circumferinţei tubului seminifer. De aici şi corelaţia puternică şi cu stratul intern al laminei propria, şi cu lamina propria, şi cu grosimea peretelui tubular. De menţionat că, de regulă, procesele de tip circumferenţial s-au asociat cu grade mai severe de involuţie ale epiteliului seminal. Aceste date, precum şi date publicate anterior confirmă şi completează datele din literatura de specialitate potrivit cărora perturbarea funcţiei testiculare şi diminuarea sau absenţa activităţii spermatogenice sunt asociate cu o îngroşare a stratului de fibre colagene şi a materialului prezent între celulele peritubulare. În acest caz, peretele tubular devine fibrotic sau, pe baza aspectului histologic, hialinizat [Pleşea şi colab. 2009a; Pleşea şi colab. 2009b; Pop şi colab. 2009; Weinbauer şi colab. 2010; Pleşea şi colab. 2010a; Pleşea şi colab. 2010b; Cotoi şi colab. 2010; Pop şi colab. 2011a; Pop şi colab. 2011b]. CORELAȚII ÎNTRE COMPONENTELE TUBULUI SEMINIFER ŞI VÂRSTĂ Corelaţia dintre grosimea peretelui tubular şi vârstă. Din punct de vedere statistic, atît grosimea medie pe tub cât şi cea pe caz a peretelui tubului seminifer nu se corelează semnificativ cu vârsta pacienţilor [r(340) = 0,098, p = 0,071 şi respectiv r(71) = 0,090, p = 0,454]. 14

23 Corelaţia dintre grosimea membranei bazale şi vârstă. Din punct de vedere statistic, atît grosimea medie pe tub cât şi cea pe caz a membranei bazale nu se corelează semnificativ cu vârsta pacienţilor [r(340) = 0,032, p = 0,551 şi respectiv r(71) = 0,018, p = 0,879]. Corelaţia dintre grosimea laminei propria şi vârstă. Din punct de vedere statistic, atît grosimea medie pe tub cât şi cea pe caz a laminei propria nu se corelează semnificativ cu vârsta pacienţilor [r(340) = 0,098, p = 0,071 şi respectiv r(71) = 0,118, p = 0,329]. Corelaţia dintre grosimea stratului extern al laminei propria şi vârstă. Din punct de vedere statistic, atît grosimea medie pe tub cât şi cea pe caz a stratului extern al laminei propria nu se corelează semnificativ cu vârsta pacienţilor [r(340) = 0,052, p = 0,337 şi respectiv r(71) = 0,018, p = 0,885]. În toate situaţiile de mai sus, lipsa de corelaţie este mai puternică în cazul grosimii medii pe caz comparativ cu grosimea medie pe tub. Corelaţia dintre grosimea stratului intern al laminei propria şi vârstă. În cazul grosimii stratului intern al laminei propria, grosimea medie pe tub se corelează cu vârsta pacienţilor [r(340) = 0,107, p = 0,048], în timp ce grosimea medie pe caz nu se corelează semnificativ cu vârsta pacienţilor [r(71) = 0,128, p = 0,288]. Lipsa de corelaţie în cazul grosimii medii pe caz se poate explica prin acurateţea mai mică a evaluării dată de numărul mai mic de determinări luate în calcul. Ambele drepte de regesie arată tendinţa de creştere a grosimii stratului intern odată cu înaintarea în vârstă. Corelaţia dintre grosimea manşonului fibro-hialin şi vârstă. Din punct de vedere statistic grosimea medie pe tub a manşonului fibro-hialin al laminei propria se corelează cu vârsta pacienţilor [r(340) = 0,161, p = 0,003], în timp ce, grosimea medie pe caz nu se corelează semnificativ cu vârsta [r(71) = 0,196, p = 0,102]. Ca şi în cazul SI al laminei propria, lipsa de corelaţie în cazul grosimii medii pe caz se poate explica prin acurateţea mai mică a evaluării dată de numărul mai mic de determinări luate în calcul. Ambele drepte de regesie arată totuşi o tendinţa de creştere a grosimii manşonului fibro-hialin odată cu înaintarea în vârstă Corelaţia dintre caracterul circumferenţial al manşonului fibro-hialin şi vârstă. În cazul extensiei circumferenţiale pe tub a manşonului fibro-hialin, din punct de vedere statistic aceasta se corelează cu vârsta pacienţilor [r(340) = 0,149, p = 0,006] în timp ce extensia circumferenţială caz nu se corelează semnificativ cu vârsta [r(71) = 0,162, p = 0,177]. Lipsa de corelaţie în cazul grosimii medii pe caz se poate explica prin acurateţea mai mică a evaluării dată de numărul mai mic de determinări luate în calcul. Ambele drepte de regesie arată totuşi o tendinţa de creştere a gradului de ocupare a circumferinţei tubulare al manşonului odată cu înaintarea în vârstă. Corelaţia dintre epiteliu şi vârstă. din punct de vedere statistic involuţia epiteliului seminal, în ciuda unei tendinţe de intensificare odată cu vârsta, nu se corelează cu aceasta [r(340) = 0,086, p = 0,111]. Corelaţii între scleroza tubulară şi vârstă. Din punct de vedere statistic, între scleroza tubulară şi vârstă nu există o diferenţă de distribuţie, vârsta neinfluenţând procesul de scleroza tubulară [χ 2 (6, = 74) = 5,645, p = 0,464] Pentru corelaţia dintre vârsta pacienţilor şi procentul de tubi sclerozaţi pe fiecare caz, testul de corelaţie Pearson a avut valoarea r(74) = 0,108, p = 0,361, ceea ce arată că procentul de tubi sclerozaţi per caz nu se corelează cu vârsta pacienţilor. Rezumând aspectele corelaţiei cu vârsta ale modificărilor ţesutului peritubular studiate se poate afirma că singura componentă care se modifică semnificativ odată cu îmbătrânirea este stratul intern al laminei propria şi în special manşonul fibro-hialin care se dezvolta la acest nivel, confirmând astfel studii din literatură [Honoré 1978; Trainer 1997]. Per ansamblu, tendinţa generală de evoluţie a parametrilor morfometrici evaluaţi este de creştere odată cu vârsta, creştere care în afara stratului intern şi a manşonului este relativ uşoară. 15

24 Astfel, studiul de faţă contrazice o parte din literatura de specialitate cu privire la grosimea membranei bazale şi confirmă alte studii legate de acest subiect [Xi şi colab. 1982; Sasano şi Ichijo 1969; Johnson şi colab. 1984; Neaves şi colab. 1984; Obafunwa şi colab. 1993; Meacham and Murray 1994; Richardson şi colab. 1995; Plas şi colab. 2000; Dakouane şi colab. 2005]. Datele prezentate legate de grosimea laminei propria confirmă parţial datele din literatură în sensul că, într-adevăr, am observat o tendinţă de îngroşare a acesteia, paralelă cu procesul de involuţie tubulară, dar fără existenţa unei corelaţii semnificative [Johnson 1986; Paniagua şi colab. 1987a]. Aşa cum am menţionat, nici involuţia epiteliului seminal şi nici scleroza tubulară propriu-zisă nu se corelează cu înaintarea în vârstă. Acest proces a fost unul oarecum neomogen din punct de vedere al corelaţiei cu vârsta, existând studii care confirmă datele noastre şi care descriu modificări ce variază de la anomalii izolate la atrofie testiculară completă, sau prezenţa atât a tubilor seminiferi normali cât şi atrofici în cadrul aceluiaşi testicul [Rolf şi colab. 2010]. Manşonul fibro-hialin ca o consecinţă a procesului de îmbătrânire ar putea explica în acelaşi timp atât involuţia epiteliului seminal cât şi caracterul focal al acestui proces şi lipsa corelării cu vârsta. Prezenţa acestui manşon fibro-hialin a fost observată atât la tubii cu spermatogeneză normală sau hipospermatogeneză cât şi la tubii cu stopare procesului de spermatogeneză în diferite etape (Figura 6). Figura 6: Diferite stadii de involuţie a epiteliului seminal (a, b hipospermatogeneză; c-f - spermatid) asociate cu grosimi ale manşonului fibrohialin; se observă interpunerea acestuia din urmă între membrana bazală şi capilarele intramurale (a, c, e marcaj imunohistochimic pentru CD34, ob. 20; b, d, f col. Tricromic Masson, ob. 20) 16

25 El fie a fost discret şi discontinuu, fie evident, cu îngroşări neregulate, ocupând, nu de puţine ori, toată circumferinţa tubului. Procesul de scleroză în această primă fază nu este unul difuz, răspândit în toţi tubii seminiferi, şi progresiv generalizat, dovadă o fac aspectele polimorfe surprinse pe aceeaşi secţiune microscopică dar şi observarea unor situaţii în care au fost surprinşi spermatozoizi în lumenul unui tub cu epiteliu atrofiat şi scleroză intensă. Prezenţa acestui manşon hialin, mai ales atunci când este circumferenţial, se asociază mai frecvent cu etape avansate ale atrofiei epiteliale. Interpunerea acestui strat între MB şi capilarele intramurale, coroborat cu particularitatea capilarelor intramurale de a intra şi ieşi la anumite intervale din grosimea LP (Figura 7), poate să constituie un mecanism important care să explice alterările epiteliului germinal la senescenţă. Figura 7: Manşon fibro-hialin interpus între capilarele intramurale şi epiteliul seminal involuat (a, b stadiu de spermatocit; c, d stadiu de spermatogonie; e, f stadiu de celulă Sertoli) (a, c, e marcaj imunohistochimic pentru CD34, ob. 20; b, d, f col. Tricromic Masson, ob. 20) De asemenea, modul de distribuţie focal, cu discontinuităţi, de-a lungul axului longitudinal al tubului şi în jurul circumferinţei acestuia, realizând un aspect de tunică zdrenţuită, poate explica şi alterările focale ale epiteliului. 17