EFECTELE TERAPEUTICE ALE APELOR MINERALE IN AFECŢIUNILE RENALE Dr. Dogaru Gabriela, Daniela Pop, Georgiana Platica, Ionela Peter "Iuliu Haţieganu" University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca Clinical Rehabilitation Hospital Cluj-Napoca
Balneoterapia este o metodă de tratament care utilizează factorii naturali terapeutici cu calităţi curative cercetate şi recunoscute, bazate pe efectele: - chimice - mecanice - termice asupra organismului Terapia hidrominerală prin ingestie -crenoterapia, este recomandată afecţiunilor digestive, afecţiuni cronice hepatice, metabolice, alergii, intoxicaţii cu metale grele, afecţiuni renale şi ale căilor urinare Hipocrate (460-370 î.e.n.) a descris în lucrările sale simptomele litiazei renale, vezicale şi a recomandat ca şi tratament folosirea apelor minerale. Tratamentul litiazei vezicale cu apele minerale din ţara noastră are o vechime de peste 100 de ani. 1955 - cercetări facute de dr. Carol Davila privind apele minerale din Călimăneşti Căciulata, tot el recomandă apa minerala de la Căciulata împăratului Napoleon al III-lea pentru tratarea litiazei urinare Litiaza renală problemă importantă ale patologiei contemporane, frecvent întălnită în staţiunile balneare, însă cu o adresabilitate mai mică faţă de afecţiunile reumatismale şi cardiovasculare Incidenţă mare în răndul populaţiei active, numeroase recidive, complicaţii, număr mare de zile de incapacitate temporară de muncă Problema prevenirii şi tratamentul este importantă şi actuală
Afirmatia lui Cottet că,,în litiaza renală există nu un tratament, ci tratamente" rămăne si astăzi valabilă Tratamentul afecţiunilor renale complex: tratament medicamentos tratament chirurgical crenoterapia cu ape minerale - se completează, acolo unde există indicaţii climatoterapia, climat sedativ de cruţare regim igieno-dietetic, în funcţie de tipul litiazei Crenoterapia cu ape minerale este foarte eficientă dacă se face în staţiunile balneare de profil : - calităţile fizico- chimice ale apei baută la izvor - efectele curative ale plimbărilor, peisajului, odihnei - implicaţii psiho- afective pozitive - dacă pacientul este imobilizat la pat cura poate fi facută în cameră, folosind apă proaspătă recoltată de la izvoare. Indicaţiile şi metodologia de cură se bazează pe efectele farmacodinamice în etapa pre -resorbtivă şi după resorbţia în tubul digestiv Cura de diureză indicaţia medicului specialist recuperare medicală şi balneologie
15 Staţiuni Balneare pentru tratamentul afecţiunilor renale I. Cu ape oligominerale (care au mineralizare totală sub 1 g/l/) - Termale (acratoterme) folosite în cura externă: Băile Felix, Bala, Calan, Geoagiu, Vaţa, Pucioasa, Moneasa, etc. -Reci (acratopege) utilizate numai în cura interna: Slănic Moldova II. Cu ape oligominerale sulfuroase (care conţin minim 1mg de sulf titrabil la litru, sub forma de H2S, HS-, tiosulfati sau complexe coloidale sulfuroase): Băile Olăneşti (izv 10, 11, 12 si 24), Călimăneşti (izv 7, 14), Bala (izv 30) III. Cu ape minerale hipotone (cu mineralizare totală între 1 si 8 g/l): -alcaline (Slănic Moldova, Tinca, Malnaş) şi alcalino-teroase (Slănic Moldova, Sîngeorz, Biborţeni, Lipova, Vatra Dornei) - sulfuroase: Herculane, Govora, Olăneşti, Călimăneşti, Căciulata 1, Nicolina-Iasi, Mangalia. - Carbogazoase simple (Borsec, Băile Tuşnad, izv.2,3,4, Lipova) şi cu componente alcalino-teroase (Bodoc, Ciunget)
Băile Tuşnad- iz.nr 3 şi 4
IZVOR NR. 3- BĂILE TUȘNAD- INDICAȚII
23 DE STAŢIUNI PENTRU TRATAMENT ÎN AFECŢIUNILE RENALE
O cură termală în Franța GHIDUL BUNELOR PRACTICI TERMALE; Press therm climat 2004;141:101-143 Cura este prescrisă de medicul curant (generalist sau specialist), pe un formular special. O cură termală trebuie să se desfășoare în mod obligatoriu pe durata a trei săptămâni, din care 18 zile de tratament, pentru a putea fi rambursată de Asistenta Socială. Tratamentele termale sunt prescrise de medicul termal și sunt aplicate în stabilimentul termal. Există aproximativ 600 de medici termali, specialiști sau generaliști titulari ai unui certificat de capacitate în hidrologie medicală. Afecțiunile aparatului urinar reprezintă una din cele 12 indicații terapeutice acceptate de Securitatea Socială pentru rambursarea curei termale
În Franţa Cura climaterică Cura de crenoterapie propriu-zisă: Cura de băut este un element major al curei hidrominerale de diureză și constă în ingestia de apă minerală la buveta stabilimentului. Cura de băut la domiciliu. Medicul termal prescrie livrarea la domiciliu, pe durata celor 18 zile efective de cură, a apei minerale îmbuteliate noaptea, din care o parte mai mare sau mai mică va fi consumată de către pacient la trezire, pe stomacul gol, în pat. Ape oligominerale: Evian, Vittel, Contrexéville, Capvern, Volvic, Valvert, Watwiller Ape oligominerale sulfuroase: Thonon, Saint-Nectare, Plombieres, Saint-Perrier Ape minerale hipotone: Vichy Célestins, Eugénie-les-Bains, Aulus, La Preste, Chatel-Guyon Cura de hidroterapie 72 de tratamente prevăzute în cadrul bolilor uro-nefrologice: băi, dușuri, nămoluri termale, posturoterapie prin hidroterapie pulsată inversată (post-eswl) Tratamentele și cura de apă minerală facilitează migrarea și eliminarea calculilor urinari. Cura de pedagogie medicală
147 STAŢIUNI TERMALE 31 DE STAŢIUNI RECOMANDATE ÎN TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR RENALE
Tratamentul balnear în bolile renale se poate indica : 1. Profilactic la persoanele ce prezintă condiţii favorizante de apariţie a litiazei sau infecţii urinare, persoanelor care au antecedente de 1-2 colici renale cu eliminarea de calculi fără modificări morfo- funcţionale ale căilor urinare, sau de infecţii urinare 2. Terapeutic: - la pacienţii cu litiază renală cu calculi caliceali, bazinetali, uretrali, compatibili cu eliminarea, cu căi urinare permeabile, în stadiu preoperator, operată, la 3 luni de la intervenţia chirurgicală - infecţii urinare cronice netuberculoase - glomerulonefrite cronice,după trecerea puseului acut, vindecată cu sechele (proteinurie sau hematurie moderata) - pielonefrite cronice, în afara puseelor de acutizare, fără fenomene de insuficienţă renală decompensată, fără HTA - guta, hiperuricemie.
Contraindicaţii pentru cura balneară Locale 1. Litiaza renală -cu hidronefroză mare, - cu insuficienţă renală, cu retenţie azotată, cu uree peste 0,80g% - obstructivă, calculi mari, coraliformi 2. Glomerulonefrite cronice - azotemie - sindrom hipertensiv, nefrotic 3. Pielonefrita cronica cu insuficienţă renală, hipertensive 4.Insuficienţa renală> stadiu 2 5.Tumori renale 6.TBC renala Contraindicaţiile generale: afecţiuni inflamatorii acute, infectii, neoplazii, hemoragii, insuficiente de organ, etc
Cura de diureză indicaţia medicului specialist recuperare medicală şi balneologie Indicaţiile curei balneare în afecţiunile renale sunt aproape identice în toate ţările, dar rambursarea prin asigurările de sănatate diferă Nu există studii clinice de referintă privind efectele adverse ale curei balneare
Obiectivele tratamentului balnear: eliminarea nisipului şi calculilor urinari existenţi cu diametrul sub 8 mm; reducerea potenţialului litogen; stimularea motilităţii uretrale, reducerea fenomenelor diskinetice, reducerea tenesmelor vezicale; modificarea reacţiei acido-bazice a urinei, compoziţiei fizico-chimice, obţinerea unei densităţi urinare de 1010-1020, normalizarea ph-ul urinar; creşterea diurezei, care asigură scăderea concentraţiei urinare, împiedică precipitarea sărurilor şi formarea calculilor.
Cura de diureză Se recomandă: ingestia de 35-40ml/kg în 24 ore, în 5-6 prize, obligatoriu una seara. Se ajunge la o cantitate totală de 2000-3000ml/24 ore. indicaţia la cei cu funcţie renală, cardiovasculară, digestivă, metabolică bună trebuie adaptată la posibilitătile de eliminare urinară, pentru a se obţine cel mai bun randament diuretic, compatibil cu condiţiile de absorbţie, circulaţie, secreţie urinară raportul între cantitatea de lichid ingerată şi cantitatea urinei eliminată nu este fix variază in funcţie de pierderile de apă extrarenală( respiraţie, perspiraţie),de climat, de alimentaţie, de efortul fizic depus doze pănă la 4-6 ml/kg corp/doza in pielonefritele cronice In glomerulonefritele cronice, la 10-12 luni dupa puseul acut, se incepe cu 25 ml/doza si se creste pana la 50-150ml/doza cura cu ape minerale la domiciliu, apele minerale îmbuteliate. 1. Ape carbogazoase, bicarbonate- Biborţeni, Zizin 2. Ape alcaline carbogazoase simple- Borsec. Izvoarele indicate pentru fiecare pacient trebuie precizate de medicul de specialitate, ţinând cont de afecţiunea prezentă (litiază sau infecţie), de stadiul ei ( subacut sau cronic), de scopul curei, terapeutic sau profilactic, de afecţiunile asociate
Pregătirea pentru un tratament balnear Examenul medical iniţial, analize de laborator, metabolismul hidroeletrolitic Stadiul bolii, complicaţii, boli asociate Contraindicţiile generale şi specifice Aclimatizarea 1-3 zile Respectarea indicaţiilor date de medicul de specialitate, modalitatea curei, cantitate, izvorul, dozele, ritmul de administrare Repetarea curei hidrominerale Pachetul de servicii medicale / asistenţa balneară/ o cură balneară/an
Efectele apelor minerale Datorită componentelor chimice foarte variate, apele minerale influenţează activitatea biologică a celulelor, hormonilor, enzimelor, determinând modificări la nivel de acţiune osmotică, echilibru ionic, volemie, în sensul unei normalizări. Spre deosebire de terapia medicamentoasă care uneori este insotită de efecte secundare, crenoterapia, daca este administrată corect nu determină efecte secundare decât foarte rar. Apele minerale administrate în cură internă nu sunt active în doze unice, efectul lor devine aparent dupa o administrare de 20-30 zile. Administrate in cură internă, apele minerale influentează mai întâi funcţiile aparatului digestiv şi după ce se rebsorb influenţează metabolismul hidroelectrolitic şi aparatul urinar prin acţiune asupra parenchimului renal, asupra căilor urinare, asupra compoziţiei urinei.
Apele oligominerale şi hipotone părăsesc repede stomacul, 30-40min., iar la nivelul intestinului se resorb uşor Apele minerale carbogazoase: se resorb rapid la nivelul intestinuluicreşterea diurezei; efect diuretic mai mare la apele minerale carbogazoase alcalino-teroase, rol Ca, cu proprietăţi antiinflamatoare la nivelul căilor urinare Apele alcaline: după resorbţie scad aciditatea urinii
Efectele apelor minerale Consens- asupra aparatului urinar Efect mecanic prin cresterea diurezei- cura hidrominerală duce la creşterea diurezei la 1,5-2 ore de la administrarea apei minerale;diluţia urinei şi scăderea densitaţii urinare=1010 spălarea mecanică şi înlăturarea fenomenelor diskinetice în sistemul de drenaj urinar la nivelul joncţiunii pielo-ureterale şi uretero-vezicală prin creşterea peristaltismului uretral Efect chimic prin modificarea compoziţiei fizico-chimice a urinei; aport de substante ce modifică compozitia ionică a urinei, alimentaţie( bazată pe carne determină un ph acid, vegetală, lactate determina un ph alcalin)- normalizează raportul dintre concentraţia diferiţilor constituenţi ai calculilor( Ca, Mg.uraţi, oxalaţi) înlaturarea condiţiilor litoformatoare, modifică ph, raportulca/ Mg Efect de sterilizare a urinei- fluxul urinar crescut şi continuu împiedică ascensionarea germenilor din vezica urinară spre rinichi, rol administrarea doza de seara pentru ca în clinostatism scade diureza şi apare hiperconcentrarea nocturnă a urinii.
Creşterea debitului sanguin în medulara renală la om 1/10 din debitul sanguin renal este în medulară, aici se localizează leziunile inflamatorii şi infecţioase din nefropatii şi pielonefrite, 9/10 din debit în corticală. Crenoterapia modifică distribuţia intrarenală a irigaţiei sanguine, crescând în zona medulară, cresc mecanismele imunologice de apărare locală prin scăderea hipertonicităţii osmotice
MINERALIZAREA APEI ȘI BOLILE RENALE La apariția litiazei renale s-a observat influenţa unor factori exogeni: climatici, geochimici. Folosirea apei cu duritate ridicată determină creșterea concentrației de calciu în urină, modificarea raportului Ca/P, scăderea diurezei, sediment patologic, modificări ale acidității. După el apar modificări de metabolism purinic și calcic cu predispoziție pentru formarea serurilor acide de urat de calciu. Nefropatia endemică- Banat- nu prezintă o etiopatogenie clară însă se presupune că factorul hidric este preponderat (Strauss, Diaconescu- 1984).
Apele minerale factor de risc pentru litiază renală? Consumul exagerat de sare şi proteine animale risc mai mare decât consumul de Ca Studiu prospectiv, urmărit incidenţa litiazei la cei cu consum de Ca (peste 1000mg/zi) din alimente versus consum mic scade litiaza cu 34% (aport prin dietă nu suplimente) Dieta bogată în calciu este un factor protectiv pentru litiază şi nu de risc Importanţa componentei genetice, metabolice şi anatomopatologice (hidrofenfroză) în litogeneză renală
Studiile de biodisponibilitate au demonstrat o absorbabilitate a Ca din ape minerale superioară faţă de lapte/lactate (dovedită prin Ca marcat radioactiv) şi din suplimente cu Ca Prezenţa Mg din apele minerale amplifică efectul antilitiazic prin scăderea absorbţiei oxalaţilor la nivel intestinal şi astfel scăderea excreţiei HCO3 poate înlocui terapia de alcalinizare a urinii (cu citrat de K) şi contribuie la efectul inhibitor pe formare de litiază (scade nivelul de saturare cu oxalaţi formând un complex solubil cu citraţii) Nu este recomandată scăderea aportului de calciu din dietă, la pacienţii cu litiază renală eventual reducerea conţinutului alimentelor bogate în oxalaţi
APE MINERALE DIN COMERŢ PROVENIENŢA Ca (mg/l) Mg (mg/l) HCO 3 (mg/l) Tuşnad 262,4 105 1460,9 Poiana Negri 259,8 43,9 1614,7 Poiana Vinului (Dorna) 312,8 12,4 1046 Borsec 325,9 113,4 1634 Vâlcele 286,57 335,61 3111
Intr-un studiu a fost evaluată funcția renală la copii cu nefropatie dismetabolică și inflamație renală înainte și după tratamentul cu apă minerală din "Gornovodnoye", Rusia. Consumul de apă a dus la creşterea diurezei pe 24 ore și la scăderea concentrațiilor de ioni de calciu și ioni de magneziu. S-a redus oxaluria și uraţii. Este propusă o schemă eficientă de balneoterapie. Bicarbonate calcium mineral water with carbon dioxide in rehabilitation of children with dismetabolic nephropathies complicated by renal inflammation. Ni AN, Popova VV, Luchaninova VN. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2004 Jul-Aug;(4):32-5.
Obiectivul studiului a fost de a dezvolta o nouă abordare pentru tratamentul balneoterapeutic al pacienților cu urolitiază prin aplicarea combinată a apei oligominerale, a băii minerale (1 complex terapeutic), a curentului modulat sinusoidal (SMC-phoresis de nicotinamidă) și preparate care inhibă formarea de sedimente de urină. Eficacitatea generală a acestor balneo-, fizio-, radio- și farmacoterapeutice combinate a pacienților cu pielonefrită secundară a fost de 94% comparativ cu 73,4% utilizând numai balneoterapia (p1-2 <0,05). Efectele pozitive ale balneo-, fizioterapiei, radioterapiei și farmacoterapiei au favorizat normalizarea stării funcționale a rinichilor și a tractului urinar superior, ceea ce la rândul său a contribuit la îmbunătățirea calității vieții pacientului. Rehabilitation of the patients suffering from chronic calculous pyelonephritis.tret'iakov AA, Kaĭsinova AS, Mishchenko MM, Uzdenov MA. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2012 May-Jun;(3):19-22.
Administrarea de lichide determină volumul de urină. Diluarea urinii poate scădea semnificativ atât rata de cristalizare a sărurilor urinare, cât și agregarea cristalelor. Aportul corect de lichid poate avea efecte diferite: spălarea tractului urinar, creșterea volumului urinar și diluarea substanțelor dizolvate. În plus, apele minerale au caracteristici particulare: efect diuretic mai mare, diluție urinară mai importantă cu substanțe dizolvate și reducerea concentrației microbiene, modificări ale ph-ului urinar, un efect de spălare superioară datorat efectelor mecanice și contracțiilor ureterale. Aportul adecvat de apă este cea mai importantă strategie conservatoare în prevenirea urolitiazei; Prevention and treatment of nephrolithiasis: a review on the role of spa therapy. Mennuni G1, Serio A2, Fontana M1, Nocchi S1, Costantino C1, Tanzi G3, Stornelli G3, Fraioli A1. Clin Ter. 2015;166(5):e344-56. doi: 10.7417/T.2015.1890.
În special hidropinoterapia cu apă oligominerală considerată un instrument important pentru prevenirea formării pietrelor la subiecții predispuși (membrii familiei persoanelor pietre la rinichi), pentru a reduce recăderile și poate ajuta la eliminarea fragmentelor reziduale după litotriția extracorporeală cu undele de șoc. Se recomandă administrarea unui aport crescut de apă minerală pentru a creşte volumul de urină la cel puțin 2,5L în fiecare zi pentru a preveni formarea de pietre. Evident, aportul de apă trebuie să fie variat în funcție de prezența contraindicațiilor sau a unor boli. boli. Prevention and treatment of nephrolithiasis: a review on the role of spa therapy. Mennuni G1, Serio A2, Fontana M1, Nocchi S1, Costantino C1, Tanzi G3, Stornelli G3, Fraioli A1. Clin Ter. 2015;166(5):e344-56. doi: 10.7417/T.2015.1890.
Concluzii Cura balneara reprezintă o metodă terapeutică adjuvantă in bolile renale Cea mai frecventa indicaţie de cura balneara este litiaza renală Indicaţia de tratament balnear este facută de medicul specialist sau de medicul de familie Cura de apa minerală este recomandată şi suprevegheată de medicul specialist din staţiune Efectul profilactic al curei hidrominerale este recunoscut,scade incidenţa cu mai mult de 50% a recidivelor si/ sau dimensiunea calculilor Efectul curativ, de eliminare, nu poate fii apreciat întotdeauna,conditii anatomice, individuale Hidroterapia, termoterapia faciliteaza efectul eliminator al curei cu apă minerala, acţionănd în sens antialgic, antispastic Protocoale de tratament privind metodologia curei balneare
In 1803 cetateanul vienez Valentin Gunther a urmat un tratament la Borsec, vindecandu-se de o boala considerata incurabila. Reintorcandu-se la Viena, ii propune unei rude sa faca comert cu apa minerala de la Borsec. In 1804 Gunther Zimmetshausen si Eisner (un inginer de mine) se deplaseaza la Borsec pentru a realiza o fabrica de sticla pentru imbuteliere. In 1806 incepe imbutelierea industriala in butelii de sticla fabricate la Borsec.
Borsec
Apa minerală Vâlcele