Metodologie de incheiere a contractelor cu furnizorii de servicii medicale, furnizorilor de medicamente in ambulatoriu si furnizorilor de dispozitive medicale pe anul 2009 Planul de contractare pentru anul 2009 se intocmeste in baza criteriilor de eficientizare a repartizarii si urmaririi fondurilor alocate si incadrarea in limita fondului alocat de CNAS prin fila de buget anuala. 1.Casa Asigurarilor de Sanatate TR. comunica furnizorilor de servicii medicale, furnizorilor de medicamente in ambulatoriu si furnizorilor de dispozitive medicale declansarea perioadei de contractare incepand cu 07.04.2009. data limita de finalizare a procesului de contractare este de 30.04.2009 2.Depunerea solicitarilor si a documentelor necesare contractarii pentru anul 2009, se va efectua zilnic,intre orele 9 00-14 in perioada 07.04.2008-15.04.2009.Documentatia depusa inaintea datei de 07.04.2009 care nu contine toate documentele solicitate poate fi completata in aceeasi perioada,respectiv 07.04.2009-15.04.2009. 3. Clauzele speciale ce urmeaza a fi negociate cu furnizorii de servicii medicale, furnizorii de medicamente in ambulatoriu si furnizorii de dispozitive medicale pentru incheierea contractelor pentru anul 2009 sunt afisate pe site-ul CAS TR ;daca nu se primesc propuneri si/sau observatii pana in data de 15.04.2009 CAS TR considera acceptate aceste propuneri si vor fi cuprinse in contractul de furnizare de servicii medicale, furnizorii de medicamente in ambulatoriu si furnizorii de dispozitive medicale pe anul 2009, dupa caz.propunerile ce vor fi primite vor fi analizate si cuprinse in contractul de furnizare,daca este cazul. 4.Furnizorii de servicii medicale, furnizorii de medicamente in ambulatoriu si furnizorii de dispozitive medicale vor depune documentele solicitate la sediul CAS TR Directia RF in termenul comunicat, ultima data de primire a documentelor fiind data de 15.04.2008 orele 14. 1
5.Documentele necesare incheierii contractelor pe anul 2009 sunt stabilite conform OPIS-ul intocmit pentru fiecare tip de asistenta conform anexelor la prezenta metodologie. Presedinte Director General Dr. Dana Mihaela Pitis Director executivdirectia Relatii cu furnizorii Dr. Georgeta Vartopeanu 2
I OPIS Cu documentatia ceruta de legislatia in vigoare, completa si corecta, necesara pentru incheierea contractului de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala primara pentru anul 2009. - DOSARUL SE VA COMPLETA STRICT IN ORDINEA ENUMERATA MAI JOS - 1. OPISUL cu actele necesare pentru dosarul de contractare 2. Cererea depusă de reprezentantul legal al furnizorului pentru încheierea contractului de furnizare de servicii medicale în asistenńa primară pe anul 2009, cu menńionarea dacă se mai află sau nu în relańie contractuală cu o altă casă de asigurări de sănătate,atât medicul titular cât şi medicii angajańi ; 3. Certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale, actul de înfiinńare sau organizare dupa caz - pentru SRL; 4. Certificat de înregistrare la Registrul ComerŃului - pentru SRL 5. AutorizaŃia sanitară de funcńionare în termen şi declarańia pe propria răspundere din care să rezulte că nu au survenit modificări de structură functională,obiect de activitate fańă de autorizarea inińială 6. Contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca în funcńie de forma de organizare a furnizorului; 7. Codul unic de înregistrare; 8. Dovada de evaluare a furnizorului 9. Certificatul de mebru al Colegiului Medicilor,autorizaŃia de liberă practică pentru personalul angajat ( asistent medical ); 10. Asigurare de răspundere civilă în domeniul medical al furnizorului de servicii medicale în conformitate cu Ordinul CNAS nr346:/08.08.2006 11. Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul medical în conformitate cu ordinul CNAS nr346:/08.08.2006 12.Dovada plăńii contribuńiei la F.N.U.A.S.S. (copia declarańiei nominale lunare de plată şi copia ordinului de plată pentru efectuarea plăńii în luna februarie 2009 sau certificatul emis de DirecŃia Generală a FinanŃelor Publice nu mai vechi de o lună). 13 Tabel nominal cu personalul angajat (Nume Prenume,CNP,Numar contract muncă- cu menńionarea nr. ore, cod parafă pentru medicii angajańi) 14Copie Buletin sau Carte de Identitate medic, asistent medical şi reprezentant legal după caz; 15Cod parafă medici ; 16Programul de lucru al medicilor şi asistentelor medicale ( cabinet şi teren ); 17DeclaraŃia pe propria răspundere a reprezentantului legal al furnizorului, că personalul angajat are contract de muncă în evidenńa Inspectoratului Teritorial de Muncă,precum şi obligańia comunicării oricărei modificări a structurii de personal şi al programului de lucru; 18Dovada de spatiu 19Lista cuprinzând asigurańii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrişi la medicul de familie titular, în cazul CMI, şi listele cuprinzând asigurańii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrişi la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale.listele vor fi raportate pe suport de hârtie şi pe suport magnetic, însońite de o declarańie pe propia răspundere privind valabilitatea listei la momentul încetării contractului anterior pentru furnizorul care a avut contrat cu CAS în anul precedent. Toate documentelor(copiile Xerox) care stau la baza incheierii contractului se certifica prin semnatura reprezentantantului legal al furnizorului care va raspunde de exactitatea si realitatea documentelor transmise. *Furnizorii care au acte aditionale de prelungire pentru trimestul I 2009 nu completeaza dosarul cu documentele care au expirat la inceputul anului 2009 si pe care le-au depus deja la compartimentul contractare(certificat colegiul medicilor,autorizatie libera practica asistenti,malpraxis 3
II OPIS Cu documentatia ceruta de legislatia in vigoare,completa si corecta,necesara pentru incheierea contractului de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala de specialitate din ambulatoriu pentu specialitati clinice pentru anul 2009 - DOSARUL SE VA COMPLETA STRICT IN ORDINEA ENUMERATA MAI JOS - 1.OPISUL cu actele necesare pentru dosarul de contractare 2.Cererea depusa de reprezentantul legal prin care se solicita incheierea contractului de furnizare servicii medicale in asistenta medicala de specialitate pentru specialitati clinice aferent anului 2009 cu CAS TR cu mentionarea daca se mai afla sau nu in relatie contractuala cu o alta casa de asigurari de sanatate 3.Declaratia pe propria raspundere a reprezentantului legal al furnizorului, ca personalul angajat (medici, asitenti, etc) au contract de munca si sunt in evidenta Inspectoratului Teritorial de Munca. 4.Certificat de inregistrare la Registrul Comertului (cu anexe); 5.Certificat de inregistrare in Registrul Unic al cabinetelor medicale/structura aprobata 6.Actul de infiintare sau organizare,dupa caz. 7 Autorizatia sanitara de functionare 8 Codul unic de inregistrare sau CIF 9.Cont trezorerie, cont bancar in conformitate cu Ord. MFP. Nr.1235/21.10.2003. 10.Decizia de evaluare a furnizorului 11.Asigurare de raspundere civila in domeniul medical a furnizorului de servicii medicale in conformitate cu ordinul CNAS nr:346/08.08.2006 12) Pentru medicii cuprinsi in contract: a)tabel centralizator cu urmatoarele date de identificare: - nume-prenume - gradul profesional - specialitatea,competente - cod parafa - cod numeric personal - program zilnic de activitate cu mentionarea programului detaliat pe zile si ore si daca recupereaza zilele de garda sa se mentioneze cand le recureaza si intre ce ore ; b)certificatul de membru al Colegiului Medicilor c)cartea de identitate d)certificat pentru alte competente f)declaratie pe proprie raspundere daca mai lucreaza in alta parte si unde anume,cu programul de lucru de la fiecare loc de munca. g)declaratia pe propie raspundere a fiecarui medic care intra in relatie contractuala cu CAS TR daca se mai afla in relatie contractuala cu o alta casa de asigurari de sanatate h)asigurarea de raspundere pentru practica medicala in conformitate cu normele legale in vigoare pe anul 2009 13).Pentru asistente/asistenti medicali : a)autorizatia de libera practica b)certificat pentru alte competente c)programul de lucru d)asigurarea de raspundere civila pentru practica medicala in conformitate cu normele legale in vigoare pe anul 2009 14Acte doveditoare privind eventualele relatii contractuale intre furnizorul de servicii medicale de specialitate pentru specialitati clinice si furnizori de servicii conexe actului medical,in conditiile Normelor de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari de sanatate pe anul 2009 15. Dovada plăńii contribuńiei la F.N.U.A.S.S. (copia declarańiei nominale lunare de plată şi copia ordinului de plată pentru efectuarea plăńii în luna februarie 2009 sau certificatul emis de DirecŃia Generală a FinanŃelor Publice nu mai vechi de o lună). 16. Adresa de e-mail,nr. Telefon/fax 4
Toate documentele(copile Xerox) care stau la baza incheierii contractului se certifica prin semnatura reprezentatului legal al furnizorului care va raspunde de exactitatea si realitatea documentelor transmise. *Furnizorii care au acte aditionale de prelungire pentru trimestul I 2009 nu completeaza dosarul cu documentele care au expirat la inceputul anului 2009 si pe care le-au depus deja la compartimentul contractare(certificat colegiul medicilor,autorizatie libera practica asistenti,malpraxis) 5
III OPIS Cu documentatia ceruta de legislatia in vigoare,completa si corecta,necesara pentru incheierea contractului de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala de specialitate din ambulatoriu pentu specialitati paraclinice pentru anul 2009 1.OPISUL cu actele necesare pentru dosarul de contractare 2.Cererea depusa de reprezentantul legal prin care se solicita incheierea contractului de furnizare servicii medicale in asistenta medicala de specialitate pentru specialitati paraclinice aferent anului 2009 cu CAS TR cu mentionarea daca se mai afla sau nu in relatie contractuala cu o alta casa de asigurari de sanatate 3.Declaratia pe propria raspundere a reprezentantului legal al furnizorului, ca personalul angajat(medici, asistenti, chimisti, biologi etc) au contract de munca si sunt in evidenta Inspectoratului Teritorial de Munca. 4.Certificat de inregistrare la Registrul Comertului cu anexe(laborator si puncte de lucru) 5.Certificat de inregistrare in Registrul Unic al Cabinetelor Medicale /structura aprobata. 6. Actul de infiintare sau organizare,dupa caz. 7. Autorizatia sanitara de functionare pentru laborator si pentru punctele de lucru,respectiv pentru punctele de recoltare,dupa caz 8. Aviz CNCAN pentru radiologie 9.Codul unic de inregistrare 10.Cont trezorerie,cont bancar in conformitate cuord.mfp.nr.1235/21.10.2003 11.Decizia de evaluare a furnizorului 12.Asigurare de raspundere civila in domeniul medical al furnizorului de servicii medicale in conformitate cu ordinul CNAS nr:346/08.08.2006,pentru anul 2008. 13 Pentru medicii cuprinsi in contract: a) -tabel centralizator cu urmatoarele date de identificare - nume-prenume - specialitatea,competente - cod parafa - cod numeric personal -program zilnic de activitate b)-certificatul de membru al Colegiului Medicilor c)-cartea de identitate d)-certificat pentru alte competente,atat pentru medicii cat si pentru biologi (citologie, etc) e)declaratie pe propria raspundere daca mai lucreaza in alta parte si unde anume, cu programul de lucru de la fiecare loc de munca, semnata si parafata. f) Declaratia pe propie raspundere a fiecarui medic care intra in relatie contractuala cu CAS TR daca se mai afla in relatie contractuala cu o alta casa de asigurari de sanatate g)-asigurarea de raspundere civila pentru practica medicala in conformitate cu Normele legale in vigoare pe anul 2009. 14.Pentru asistentele/asistentii medicali, biologi,chimisti, biochimisti a)-autorizatia de libera practica b)certificat pentru alte competente c)programul de lucru d) Asigurarea de raspundere civila pentru practica medicala in conformitate cu Normele legale in vigoare pe anul 2009. 15.Oferta dumneavoastra privind serviciile medicale din ambulatoriul de specialitate pentru investigatii paraclinice, care sa cuprinda: -tabel ( in ordinea si pe structura prevazuta in Normele Metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari de sanatate pe anul 2009,cu tarifele propuse si fundamentate pe elemente de cheltuieli, pe fiecare tip de serviciu medical (cu respectarea tarifului maximal prevazut in proiectul de Norme metodologice publicat pe site-ul CAS Teleorman). 6
16 a) pentru laboratoare: certificatul de acreditare insotit de anexa care cuprinde lista de analize medicale de laborator,in termen de valabilitate,in conformitate cu SR EN ISO /CEI17025:2001sau SR EN ISO/CEI 15189 b) pentru cabinetele de radiologie si imagistica medicala: dovada implementarii sistemului de management al calitatii este certificatul de conformitate ISO 9001/2001 insotit de o copie a manualului calitatii,in care sa fie specificat tipul investigatiilor pentu care s-a acordat ; 17.Dovada participarii,pentru fiecare tip de analiza medicala ofertata spre contractare, la schemele de intercomparare laboratoare,cu conditia ca intercompararea sa se efectueze de cel putin patru ori pe an 18.Declaratie pe propria raspundere din care sa reiasa numarul de asigurati care s-au adresat laboratorului/cabinetului de radioimagistica ca urmare a contractului cu CAS Teleorman in anul 2008 19. pentru laboratoare autorizatia sanitara pentru transportul probelor daca au puncte de recoltare ; 20.Dovada plăńii contribuńiei la F.N.U.A.S.S. (copia declarańiei nominale lunare de plată şi copia ordinului de plată pentru efectuarea plăńii în luna februarie 2009 sau certificatul emis de DirecŃia Generală a FinanŃelor Publice nu mai vechi de o lună). 21. Adresa e-mail, nr. Telefon/fax Toate documentele( copiilexerox) care stau la baza incheierii contractului se certifica prin semnatura reprezentantului legal al furnizorului care va raspunde de exactitatea si realitatea documentelor transmise. *Furnizorii care au acte aditionale de prelungire pentru trimestul I 2009 nu completeaza dosarul cu documentele care au expirat la inceputul anului 2009 si pe care le-au depus deja la compartimentul contractare(certificat colegiul medicilor,autorizatie libera practica asistenti,malpraxis 7
IV OPIS Cuprinzand documentatia ceruta de legislatia in vigoare, completa si corecta, necesara pentru incheierea contractului de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatea medicina dentara pentru anul 2009: - DOSARUL SE VA COMPLETA STRICT IN ORDINEA ENUMERATA MAI JOS - 1. OPISUL cu actele necesare pentru dosarul de contractare 2.Cerere depusa de reprezentantul legal pentru incheierea unui contract de furnizare de servicii din asistenta medicala dentara aferent anului 2009 cu CAS TR cu mentionarea daca se mai afla sau nu in relatie contractuala cu o alta casa de asigurari de sanatate 3.Certificat de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale, actul de infiintare/organizare dupa caz pentru S.R.L. 4Certificat de inregistrare la Registrul Comertului (cu anexe ) - pentru S.R.L. 5.Autorizatie sanitara de functionare, in termen de valabilitate 6. Codul fiscal 7.Contul bancar sau cont deschis la Trezoreria Statului pentru S.R.L. 9.Certificatul de la Colegiul Medicilor Dentisti si autorizatia de libera practica pentru fiecare cadru mediu 10.Contractul de munca al personalului angajat( cadru mediu) 11.Decizia de evaluare a furnizorului 12.Dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru personalul medical(medici si asistenti medicali) 13.Dovada platii contributiei la F.N.U.A.S.S. (copia declarańiei nominale lunare de plată şi copia ordinului de plată pentru efectuarea plăńii în luna februarie 2009 sau certificatul emis de DirecŃia Generală a FinanŃelor Publice nu mai vechi de o lună). 14Dovada de spatiu 15.Copie dupa actul de identitate al medicului stomatolog si cadru mediu 16.Programul de lucru al medicului si cadru mediu. 17.Adresa e-mail,nr.telefon/fax Toate documentele(copiile Xerox) care stau la baza incheierii contractului se certifica prin semnatura reprezentantului legal al furnizorului care va raspunde de exactitatea si realitatea documentelor transmise. *Furnizorii care au acte aditionale de prelungire pentru trimestul I 2009 nu completeaza dosarul cu documentele care au expirat la inceputul anului 2009 si pe care le-au depus deja la compartimentul contractare(certificat colegiul medicilor,autorizatie libera practica asistenti,malpraxis 8
V OPIS Cu documentatia ceruta de legislatia in vigoare,completa si corecta,necesara pentru incheierea contractului de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala de specialitate de recuperare pentru anul 2009. DOSARUL SE VA COMPLETA STRICT IN ORDINEA ENUMERATA MAI JOS 1.OPISUL cu actele necesare pentru dosarul de contractare 2.Cererea depusa de reprezentantul legal prin care se solicita incheierea contractului de furnizare servicii medicale in asistenta medicala de recuperare, aferent anului 2009 cu CAS TR cu mentionarea daca se mai afla sau nu in relatie contractuala cu o alta casa de asigurari de sanatate 3.Declaratia pe propria raspundere a reprezentantului legal al furnizorului, ca personalul angajat(medici, asistenti, chimisti, biologi etc) are contract de munca si este in evidenta Inspectoratului Teritorial de Munca. 4.Certificat de inregistrare la Registrul Comertului cu anexe; 5..Certificat de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale./structura aprobata 6.Actul de infiintare sau organizare,dupa caz. 7. Autorizatia sanitara de functionare 8. Codul fiscal 9.Cont trezorerie, cont bancar in conformitate cu Ord.MFP. nr.1235/21.10.2003 10.Decizia de evaluare a furnizorului 11.Asigurare de raspundere civila in domeniul medical al furnizorului de servicii medicale in conformitate cu ordinul CNAS NR:346/08.08.2006 12.Pentru medici a)tabel centralizator cu urmatoarele date de identificare: -nume-prenume -gradul profesional -specialitatea -cod parafa -cod numeric personal -program zilnic de activitate (ore/zi) b) Autorizatia de libera practica(competenta trecuta pe ALP)-copie si certificatul de membru al Colegiului Medicilor c)cartea de identitate-copie d)certificat pentru alta competente-copie e)declaratia pe propie raspundere a fiecarui medic care intra in relatie contractuala cu CAS TR daca se mai afla in relatie contractuala cu o alta casa de asigurari de sanatate f)declaratie pe propria raspundere daca mai lucreaza in alta parte si unde anume,cu programul de lucru de la fiecare loc de munca g)asigurarea de raspundere pentru practica medicala in conformitate cu normele legale in vigoare pe anul 2009. 13.Pentru asistente/asistenti medicali,fizioterapeuti a)autorizatie de libera practica b)cartea de identitate c)certificat pentru alte competente d)programul de lucru e)asigurarea de raspundere civila pentru practica medicala in conformitate cu normele legale in vigoare pe anul 2009. 14.Oferta furnizorului de servicii medicale de recuperare care sa cuprinda: -tipul de servicii pe structura din anexa prevazuta in normele in vigoare pe anul 2009 9
15. Lista cu personalul angajat si serviciile pe care le pot efectua 16.Lista cu aparatura din dotarea cabinetului si tipul serviciilor de recuprerare ce pot fi effectuate cu fiecare dintre aparate 17. Dovada platii contributiei la F.N.U.A.S.S. (copia declarańiei nominale lunare de plată şi copia ordinului de plată pentru efectuarea plăńii în luna februarie 2009 sau certificatul emis de DirecŃia Generală a FinanŃelor Publice nu mai vechi de o lună). 18.. Adresa de e-mail;nr. Telefon/fax Toate documentele( copiile Xerox) care stau la baza incheierii contractului se certifica prin semnatura reprezentantului legal al furnizorului, care va raspunde de exactitatea si realitatea documentelor transmise *Furnizorii care au acte aditionale de prelungire pentru trimestul I 2009 nu completeaza dosarul cu documentele care au expirat la inceputul anului 2009 si pe care le-au depus deja la compartimentul contractare(certificat colegiul medicilor,autorizatie libera practica asistenti,malpraxis 10
VI OPIS Cu documentatia ceruta de legislatia in vigoare, completata si corecta, necesara pentru incheierea contractului de furnizare de servicii medicale spitalicesti DOSARUL SE VA COMPLETA STRICT IN ORDINEA ENUMERATA MAI JOS 1. OPISUL cu actele necesare pentru dosarul de contractare, 2. Cererea depusa de reprezentantul legalpentru incheierea unui contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti, aferent anului 2009 cu CAS TR cu mentionarea daca se mai afla sau nu in relatie contractuala cu o alta casa de asigurari de sanatate 3. Actul de infiintare sau de organizare 4. Autorizatia sanitara de functionare,in termen de valabilitate 5. Organigrama aprobata,stat de functii-ultimul aprobat 6. Codul fiscal 7. Contul deschis la Trezoreria Statului 8. Dovada platii contributiei la F.N.U.A.S.S. (copia declarańiei nominale lunare de plată şi copia ordinului de plată pentru efectuarea plăńii în luna februarie 2009 sau certificatul emis de DirecŃia Generală a FinanŃelor Publice nu mai vechi de o lună). 9. Structura organizatorica aprobata sau avizata, dupa caz, de catre MS 10. Pentru medicii cuprinsi in contract: a)-tabel centralizator cu urmatoarele date de identificare: -nume-prenume -gradul professional -specialitatea -cod numeric personal b)certificatul de membru al Colegiului Medicilor c)-cartea de identitate d)certificat pentru alte competente e)asigurarea de raspundere pentru practica medicala in conformitate cu normele legale in vigoare pe anul 2009 11.. Pentru asistente/asistenti medicali a)autorizatia de libera practica b)cartea de identitate c)certificat pentru alte competente d)asigurarea de raspundere civila pentru practica medicala in conformitate cu normele legale in vigoare pe anul 2009 12.Dovada evaluarii unitatii sanitare 13.Dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical atit pentru personalul medical, cit si pentru unitatea sanitara 14. Lista serviciilor medicale care nu pot fi efectuate in ambulatoriu si impun internarea 15. Lista materialelor sanitare si a DCI-urilor,cu mentionarea care DCI-uri pot fi recomandate pacientilor internati,care dintre acestea pot fi prescrise de orice medic din spitalul respectiv si care DCI-uri pot fi prescrise cu aprobarea medicului sef de sectie sau cu aprobarea consilului medical; lista materialelor sanitare si a DCI-urilor prezentata de spitale la incheierea contractului cuprinde lista de DCI-uri specifice tratamentului spitalicesc si DCI-urile din lista aprobata de MSP si CNAS pentru asigurarea continuitatii tratamentului in ambulator 16.Numar personal existent conform structurii spitalelor, avand in vedere numarul de posturi aprobate si repartizate potrivit legii, pentru aprobarea bugetului de stat in anul 2009, din care : medici, farmacisti, medici dentisti. 17. Numar posturi stabilite conform structurii spitalelor prin ordinul Ministrului Sanatatii publice conform urmatorului tabel: Nr crt Denumire sectie Numar paturi aprobate Nume si prenume medic Specialitate medic 11 Nr de asistenti Nr alt personal auxiliar sanitar Numar Nr infirmiere ingrijitoare
18.Gradul de complexitate a serviciilor medicale spitalicesti acordate in functie de : Morbiditatea spitalizarilor; Dotarea spitalului cu aparatura; Incadrarea cu personal de specialitate 19.Numarul de infectii nozocomiale raportate la numarul total de externari in anii : 2004, 2005, 2006, 2007 si 2008. 20. Numarul de infectii clinic aparente sau asimptomatice provocate de germeni cunoscuti patogeni, care se manifesta pe perioada spitalizarii la un interval de timp mai mare decit incubatia minima sau la domiciliu la un interval de timp mai mic decit incubatia maxima. 21.Evolutia numarului de cazuri internate si a numarului de cazuri externate in anii 2004, 2005, 2006, 2076 si 2008 conform tabelelor de mai jos : 21.1 Evolutia externarilor: Nr crt Sectia Nr cazuri externate 2004 Nr cazuri externate 2005 Nr cazuri externate 2006 Nr cazuri externate 2007 Nr cazuri externate 2008 Media externarilor Total 21.2 Evolutia internarilor : Nr crt Sectia Nr internari 2004 Nr internari 2005 Nr internari 2006 Nr internari 2007 Nr internari 2008 Media internarilor Total 22.Numarul de cazuri estimate sa fie externate pe spital si pe sectii in anul 2009, in functie de numarul de paturi aprobat, de nivelul optim de utilizare a paturilor si de durata optima de utilizare, defalcate pe trimestre si luni : Anexa nr. 22 TOTAL SPITAL Nr. crt. Denumire sectie Nr. paturi Nivel optim de utilizare pat Nr. zile D.O.S. conform normelor / D.O.S. efectiv realizata Nr. cazuri 0 1 2 3 4=2*3 5 6=4/5 1 2 3 Total spital Anexa nr. 22 a) DEFALCAREA PE TRIMESTRE Nr. crt. Denumire sectie Nr. cazuri D.O.S. conform normelor Nr. zile 12
0 1 2 3 4 1 2 3 Total TRIM. I Nr. Denumire sectie Nr. D.O.S. conform Nr. zile crt. cazuri normelor 0 1 2 3 4 1 2 3 Total TRIM. II Nr. Denumire sectie Nr. D.O.S. conform Nr. zile crt. cazuri normelor 0 1 2 3 4 1 2 3 Total TRIM. III Nr. Denumire sectie Nr. D.O.S. conform Nr. zile crt. cazuri normelor 0 1 2 3 4 1 2 3 Total TRIM. IV 23. Numarul de internari pentru care se/nu se justifica internarea pentru anul 2008, conform urmatorului tabel: Nr crt Denummire sectie Nr internari pentru care se justifica internarea pe anul 2008 Nr internari pentru care nu se justifica internarea pe anul 2008 Nr. Total de internarii pe anul 2008 0 1 2 3 4=2+3 Total 24. Pentru sectiile de chirurgie : - Numarul de cazuri externate in anul 2008 Din care : - numar cazuri externate operate - numar cazuri externate neoperate 13
25. Pentru spitalele de boli cornice si recuperare ( sectii de boli cornice, recuperare si neonatologie) evolutia tarifului pe zi de spitalizare in anii 2006,2007,2008 si tariful/zi de spitalizare propus pentru anul 2009, conform tabelului: Nr crt Sectie/compartiment Tarif /zi spitalizare in anul 2006 Tarif /zi spitalizare in anul 2007 Tarif /zi spitalizare in anul 2008 Tarif /zi spitalizare propus pentru anul 2009 Total 26. Costul mediu cu medicamentele pentru fiecare bolnav externat in anul 2008, precum si tariful mediu pe caz externat propus pentru anul 2009. Nr crt Denumire sectie Cost mediu cu medicamentele pe bolnav externat in anul 2008 Tarif mediu pe caz externat propus pentru anul 2009 Numarul de cazuri externate realizat in anul 2008 Total 27. Costul mediu pe zi de spitalizare realizat pe anul 2008 conform tabelului (pentru spitale de boli cornice si recuperare- sectii boli cornice si neonatologie): Nr crt Denummire sectie Nr externari realizat pe anul 2008 Nr zile spitalizare realizat pe anul 2008 Cost mediu pe zi de spitalizare Total Spital 28. Costul mediu mediu pe fiecare bolnav externat in anul 2008 conform tabelului: Nr crt Denumire sectie Nr externari realizat in anul 2008 Costul mediu realizat pe bolnav externat Total Spital 29. Oferta privind serviciile medicale furnizate in regim de spitalizare de zi. Tariful trebuie insotit de nota de fundamentare, atat pentru spitalizarea de zi / caz cat si pentru spitalizarea de zi / serviciu si care nu poate sa fie mai mare decat cel stabilit prin norme. 29.a) Cazuri Nr. Crt. Denumire sectie 29. b) Servicii Nr. Denumire serviciu Crt. Nr. Cazuri realizate in anul 2008 Nr. Servicii realizate in anul 2008 Nr. Cazuri propuse pentru anul 2009 Nr. Servicii propuse pentru anul 2009 Tarif/caz propus pentru anul 2009 Tarif/serviciu propus pentru anul 2009 30.Pentru investigatii paraclinice se vor prezenta: Oferta dumneavoastra privind serviciile medicale din ambulatoriul de specialitate pentru investigatii paraclinice, care sa cuprinda: 14
-tabel ( in ordinea si pe structura prevazuta in Normele Metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari de sanatate pe anul 2009,cu tarifele propuse si fundamentate pe elemente de cheltuieli, pe fiecare tip de serviciu medical (cu respectarea tarifului maximal prevazut in proiectul de Norme metodologice publicat pe site-ul CAS Teleorman; Lista cu investigatiile pe care le poate efectua fiecare dintre aparatele din dotare ;Declaratie pe proprie raspundere din care sa reiasa nr. de asigurati care s-au adresat laboratorului in anul 2008 ca urmare a contractului incheiat. Tabel nominal cu personalul medico-sanitar al laboratorului/radiologiei din care sa reiasa : - specialitatea - gradul profesional - CNP - Cod parafa - ALP - malpraxis 31. Executia pe articole bugetare la 31.12.2008 fara sumele privind serviciile medicale efectuate in structuri de primiri urgente, sumele privind investigatiile paraclinice ; 32.Situatia priviind nivelul indicatorilor de performanta ai managementului spitalului public, asumati prin contractul de management cu MS 33. Indicatori pe structuri clinice si asimilate in perioada IANUARIE 2008 DECEMBRIE 2008 (valori cumulate) din aplicatia EXBUGET 34. Adresa de e-mail; nr.telefon/fax. Toate documentele care stau la baza incheierii contractului se certifica prin semnatura reprezentantului legal al furnizorului si stampila furnizorului, care va raspunde de exactitatea si realitatea documentelor transmise. Mentionam ca, documentele deja depuse la CAS Teleorman,la compartimentul de specialitate, de la inceputul anului cu valabilitate in anul 2009, nu se vor mai aduce acum. 15
VII OPIS Cu documentatia ceruta de legislatia in vigoare, completa si corecta, necesara pentru incheierea contractului de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar. DOSARUL SE VA COMPLETA STRICT IN ORDINEA ENUMERATA MAI JOS 1.OPISUL cu actele necesare pentru dosarul de contractare 2.Cererea depusa de reprezentantul legal al furnizorului prin care se solicita incheierea contractului de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar cu CAS TR 3.Declaratia reprezentantului legal al furnizorului daca mai are contract cu alta Casa de Asigurari de sanatate. 4.Declaratia pe propria raspundere a reprezentantului legal al furnizorului, ca personalul angajat( medici, asistenti, chimisti, biologi etc) au contract de munca si sunt in evidenta Inspectoratului Teritorial de Munca. 5.Certificat de inregistrare la Registrul Comertului 6.Certificat de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale 7.Actul de infiintare sau organizare, dupa caz. 8.Autorizatia sanitara de functionare cu viza in termen 9.Contul-codul fiscal, deschis la Trezireria Statului sau la banca, in functie de forma de organizare 10 Dovada de evaluare a furnizorulu 11. Dovada platii contributiei la F.N.U.A.S.S. (copia declarańiei nominale lunare de plată şi copia ordinului de plată pentru efectuarea plăńii în luna februarie 2009 sau certificatul emis de DirecŃia Generală a FinanŃelor Publice nu mai vechi de o lună). 12.Pentru medicii cuprinsi in contract: a)-tabel centralizator cu urmatoarele date de identificare: -nume-prenume -gradul profesional -specialitatea -cod numeric personal -program zilnic de activitate (ture) -cod parafa b)certificatul de membru al Colegiului Medicilor c)-cartea de identitate d)certificat pentru alte competente f)declaratie pe propria raspundere daca mai lucreaza si in alta parte si unde anume, cu programul de lucru de la fiecare loc de munca g)asigurarea de raspundere pentru practica medicala in conformitate cu normele legale in vigoare pe anul 2009 13.Pentru asistente/asistenti medicali a)autorizatia de libera practica b)cartea de identitate c)certificat pentru alte competente d)programul de lucru (ture) e)asigurarea de raspundere civila pentru practica medicala in conformitate cu normele legale in vigoare pe anul 2009 14.Oferta furnizorului de servicii medicale de urgenta si transport medical care sa cuprinda: -numar de solicitari (km.)estimat pe structura din anexa prevazuta in normele in vigoare pe 2008.(in mediul rural si in mediul urban),cu defalcare pe trimestre si luni pe tip de autovehicul ; -tipurile si numarul de autovehicule aflate in dotare conform clasificarii M.S. -tariful propus/solicitare,fundamentat pe elemente de cheltuieli. - tariful propus/km,fundamentat pe elemente de cheltuieli - timpul mediu de asteptare 16
- indicator promptitudine 15. Executia pe articole bugetare la 31.12.2008 16.Adresa de e-mail; nr.telefon/fax, Toate documentele care stau la baza incheierii contractului se certifica prin semnatura reprezentantului legal al furnizorului si stampila furnizorului, care va raspunde de exactitatea si realitatea documentelor transmise. Mentionam ca, documentele deja depuse la CAS Teleorman,la compartimentul de specialitate, de la inceputul anului cu valabilitate in anul 2009, nu se vor mai aduce acum. 17
VIII OPIS Cu documentatia ceruta de legislatia in vigoare, completa si corecta, necasara pentru incheierea contractului de furnizare de servicii de ingrijire la domiciliu pentru anul 2009 DOSARUL SE VA COMPLETA STRICT IN ORDINEA ENUMERATA MAI JOS 1.OPISUL cu actele necesare pentru dosarele de contractare 2.Cererea depusa de reprezentantul legal al furnizorului prin care se solicita incheierea contractului de furnizare de servicii de ingrijiri la domiciliu cu CAS TR. 3.Declaratia reprezentantului legal al furnizorului daca mai are contract cu alta Casa de Asigurari de sanatate 4.Declaratia pe propria raspundere a reprezentantului legal al furnizorului ca, personalul angajat are contract de munca si este in evidenta Inspectoratului Teritorial de Munca. 5.Certificat de inregistrare la Registrul Comertului, cu anexe 6.Certificat de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale 7.Actul de infiintare sau organizare, dupa caz. 8.Autorizatia de functionare 9.Contul-codul fiscal, deschis la Trezoreria Statului sau la banca, in functie de forma de organizare 10.Dovada de evaluare a furnizorului 11. Dovada platii contributiei la F.N.U.A.S.S. (copia declarańiei nominale lunare de plată şi copia ordinului de plată pentru efectuarea plăńii în luna februarie 2009 sau certificatul emis de DirecŃia Generală a FinanŃelor Publice nu mai vechi de o lună). 12.Asigurare de raspundere civila in domeniul medical furnizorului de servicii de ingrijire la domiciliu pentru anul 2009 13.Pentru medicii cuprinsi in contract: a)tabel centralizator cu urmatoarele date de identificare -nume-prenume -grad professional -specialitatea -cod numeric personal -cod parafa -program zilnic de activitate b)autorizatia de libera practica(competenta trecuta pe ALP) si certificatul de membru al Colegiului Medicilor c)carte de identitate d)certificat pentru alte competente e)declaratie pe propria raspundere daca mai lucreaza in alta parte si unde anume, cu programul de lucru de la fiecare loc de munca f)asigurarea de raspundere civila pentru practica medicala in conformitate cu normele legale in vigoare, pe anul 2009 14.Pentru asistente/asistenti medicali a)autorizatia de libera practica b)carte de identitate c)certificat pentru alte competente d)declaratie pe propria raspundere daca mai lucreaza in alta parte si unde anume, cu programul de lucru de la fiecare loc de munca e)asigurare de raspundere civila pentru practica medicala in conformitate cu normele legale in vigoare, pe anul 2009 15.Oferta furnizorului, privind tipul serviciilor medicale de ingrijiri la domiciliu in structura anexei nr 24 din Normele metodologice de aplicare a Contractului- cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari de sanatate pentru anul 2009, cu modificarile si completarile ulterioare. 18
16.Adresa de e-mail; nr.telefon/fax, Toate documentele care stau la baza contractarii se certifica prin semnatura reprezentantului legal al furnizorului, care va raspunde de exactitatea si realitatea documentelor transmise. Mentionam ca, documentele deja depuse la CAS Teleorman,la compartimentul de specialitate, de la inceputul anului cu valabilitate in anul 2009, nu se vor mai aduce acum. 19
IX OPIS Cuprinzand documentatia ceruta de legislatia in vigoare, completa si corecta, necesara pentru incheierea contractului de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale: DOSARUL SE VA COMPLETA STRICT IN ORDINEA ENUMERATA MAI JOS 1. OPISUL cu actele necesare pentru dosarul de contractare 2. Cerere depusa de reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale pentru incheierea unui contract de furnizare de dispozitive medicale pentru anul 2009 3. Actul de numire a reprezentantului legal. 4. Imputernicire autentificata la notariat din partea reprezentantului legal -cand este cazul 5. Lista cuprinzand punctele de lucru evaluate 6. Certificatul de inregistrare cu cod unic de inregistrare sau, dupa caz, actul de infiintare conform prevederilor legale in vigoare, inclusiv codul fiscal si autorizatia sanitara de functionare 7. Contul deschis la trezoreria statului sau banca 8. Decizia de evaluare 9. Autorizatia /Autorizatiile de utilizare a dispozitivelor medicale si / sau dupa caz, certificatul / certificatele de inregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sanatatii. 10. Declaratia pe propia raspundere ca niciun medic aflat in relatie contractuala cu CAS TR nureprezinta interesele furnizorului de dispozitive medicale 11. Certificatul de inregistrare a reprezentantului autorizat, acolo unde este cazul. 12. Avizul de functionare emis de Ministerul Sanatatii. 13. Autorizatia de libera practica, pentru activitatea de reparare, verificare si punere in functiune, optica medicala si protezare 14. Lista cu preturile de vanzare cu amanuntul ale dispozitivelor medicale pentru care au acreditare ( pentru dispozitivele protezare stomii si pentru incontinenta urinara se va scrie si numarul de bucati pe set ). 15. Dovada de raspundere civila in domeniul medical in conformitate cu ordinul CNAS nr:346/08.08.2006,pentru anul 2009 16. Dovada platii contributiei la F.N.U.A.S.S. (copia declarańiei nominale lunare de plată şi copia ordinului de plată pentru efectuarea plăńii în luna februarie 2009 sau certificatul emis de DirecŃia Generală a FinanŃelor Publice nu mai vechi de o lună). 17.Adresa de e-mail, nr. Telefon/fax Toate documentele care stau la baza incheierii contractului se certifica prin semnatura reprezentantului legal al furnizorului, care va raspunde de exactitatea si realitatea documentelor transmise. 20
X OPIS Cu documentatia ceruta de legislatia in vigoare, completa si corecta, necesara pentru incheierea contractului de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, in cadrul sistemului de asigurari de sanatate DOSARUL SE VA COMPLETA STRICT IN ORDINEA ENUMERATA MAI JOS a) Opis-ul (vor fi trecute documentele,in ordinea solicitata mai jos, cu precizarea numarului de pagina la care se regasesc ) b) cerere tip pentru intrarea în contract, conform anexei 1; c) declarańie pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 292 Cod penal privind falsul în declarańii, a reprezentantului legal al furnizorului privind legalitatea documentelor depuse şi obligańia reactualizării tuturor documentelor legale care stau la baza contractării al căror termen de valabilitate a expirat, conform modelului anexat, conform anexei 2; d) actele de constituire/înfiinńare a societăńii, actualizate, din care rezultă obiectul de activitate; e) contul IBAN deschis la Trezoreria statului (copie după comunicarea de la trezorerie); f) adresa de poştă electronică (e-mail) funcńională (tehnoredactată); g) certificat de înregistrare la Oficiul pentru Registrul ComerŃului, însońit de certificatul constatator pentru sediul social şi pentru punctul/punctele de lucru ale societăńii (nu mai vechi de 1 lună); h) autorizańia de funcńionare eliberată de Ministerul SănătăŃii, în termen; i) decizia de evaluare a farmaciei, în termen; j) copie după cartea de identitate a personalului angajat, valabilă; k) certificatul de Membru al Colegiului Farmaciştilor din România cu viză pentru anul 2009; l) certificatul de membru al O.A.M.R. pentru asistenńii de farmacie; m) dovada plăńii contribuńiei la F.N.U.A.S.S. (copia declarańiei nominale lunare de plată şi copia ordinului de plată pentru efectuarea plăńii în luna februarie 2009 sau certificatul emis de DirecŃia Generală a FinanŃelor Publice nu mai vechi de o lună). n) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical (malpraxis), pe toată perioada derulării contractului, atât pentru furnizor cât şi pentru personalul farmaceutic farmacişti şi asistenńi de farmacie, obńinută conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurări de răspundere civilă pentru furnizorii de servicii medicale şi farmaceutice care intră în relańii cu casele de asigurări sociale de sănătate; asigurările de răspundere civilă profesională se vor încheia numai la societăńi de asigurări autorizate de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor şi reasigurate. Limitele minime ale asigurării sunt: - farmacii cu circuit deschis: echivalentul în lei al sumei de 4000 euro, - farmacişti care lucrează în farmacii cu circuit deschis: echivalentul în lei al sumei de 5000 euro, - asistenńi de farmacie: echivalentul în lei al sumei de 2000 euro; o) programul de funcńionare al farmaciei (luni-vineri, sâmbătă, duminică şi sărbători legale) conform anexa 3: p) tabel nominal cu personalul angajat conform anexa 4 completată separat pentru fiecare farmacie din cadrul societăńii cu care se doreşte încheierea contractului; Notă: 21
1. documentele societăńii vor fi transmise în copie xerox şi îndosariate în ordinea menńionată mai sus; toate documentele care stau la baza încheierii contractelor vor fi numerotate si certificate pentru conformitate cu originalul prin semnătura reprezentantului legal al furnizorului şi ştampilate. 2. dosarele incomplete nu vor fi luate în considerare. 22
Aprobat Presedinte-Director general, Vizat Director executiv Directia Relatii cu furnizorii Domnule Preşedinte - Director General Cabinetul/unitatea medical/ă..., având forma de organizare : cabinet individual cabinete grupate cabinete asociate societate civilă medicală unitate sanitara cu personalitate juridică ambulatoriu de specialitate al spitalului societati comerciale cu autorizańia de înfiinńare nr..., autorizańia sanitară nr..., având sediul în.. str......nr...,.bloc..., sc..., et..., ap..., telefon..., fax..., cod unic de înregistrare/ cod fiscal/cnp de identificare fiscală......, decizia de evaluare pentru furnizarea de servicii medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate nr... / 200, ofer spre contractare următoarele servicii:.. Odată cu prezentul formular depun şi dosarul complet cu documentele solicitate în vederea contractării MenŃionez că am / nu am contract cu altă Casă de asigurări de sănătate (denumirea Casei de asigurări de sănătate).. ObservaŃii... Răspund de exactitatea datelor, Reprezentant legal 23
Domnului Presedinte- Director General al C.A.S. Teleoorman Aprobat Presedinte-Director general, Vizat Director executiv Directia Relatii cu Furnizorii Domnule Presedinte-Director General, Subsemnatul/a......reprezentant/a legal al societatii farmaceutice SC...SRL (SA), cu sediul in localitatea...str.nr bl.sc.ap sector/judet.. telefon.fax....email..va rog sa aprobati incheierea unui contract pentru furnizare medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu cu CAS Teleorman pe anul 2009, pentru urmatoarele farmacii si puncte de lucru: 1... din....,str nr.bl.sc..ap.judet...farmacist......... 2... din....,str nr.bl.sc..ap.judet...farmacist........... 3... din....,str nr.bl.sc..ap.judet...farmacist........ 4... din....,str nr.bl.sc..ap.judet...farmacist........ 5... din....,str nr.bl.sc..ap.judet...farmacist........ 6... din....,str nr.bl.sc..ap.judet...farmacist........ 7... din....,str nr.bl.sc..ap.judet...farmacist........... MenŃionez că SC practica un sistem de evidenta de gestiune cantitativ-valorica si de raportare pe suport electronic a datelor stabilite potrivit dispozitiilor CNAS, are in farmacie toate medicamentele necesare asiguratilor conform actelor normative in vigoare si dispune de calculator si fax/modem pentru transmiterea operativa a datelor. Ma oblig sa inaintez la termenele stabilite prin contract documentele justificative pentru efectuarea platilor in conformitate cu actele normative in vigoare, cat si a documentelor de evidenta statistica solicitate de CAS TR. Documentele vor fi inaintate pe formulare si/sau pe support electronic dupa caz. 24
Solicit sa eliberez si medicamentele prescrise pentru tratamentul bolilor cronice cu adaos negociat prevazute in norme. Anexez dosarul continand documentele prevazute in OPIS, pentru a fi analizat in vederea contractarii Data.. Reprezentant legal 25
Anexa 2 DECLARAłIE Subsemnatul.., în calitate de reprezentant legal al societăńii farmaceutice... declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 292 Cod penal privind falsul în declarańii, că documentele care constituie dosarul de contractare sunt în conformitate cu originalul. Prin prezenta mă oblig să reactualizez toate documentele legale care stau la baza contractării al căror termen de valabilitate expiră pe durata derulării contractului. Data: Reprezentant legal (semnătura şi ştampila) 26
SC SRL/SA, reprezentată legal de cu sediul în localitatea Sector/Jud Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Tel., fax., adresa E-mail PROGRAM DE LUCRU FARMACIE SI PUNCTE DE LUCRU MEDIU RURAL I.Farmacia Tel. Adresa: Localitate Sector/Jud. Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. farmacist şef Total: - farmacişti - asistenńi de farmacie Farmacia - funcńionează cu următorul program: luni-vineri sâmbătă.. duminică. sărbători legale non stop. cu respectarea obligańiei privind prezenńa farmacistului în farmacie pe întreaga perioadă de lucru declarată; II. Farmacia are punct/puncte de lucru în mediul rural, în localităńile în care nu funcńionează o farmacie, cu următorul program de funcńionare, cu respectarea obligańiei privind prezenńa farmacistului în farmacie pe întreaga perioadă de lucru declarată: 1. localitatea,judeńul..,cu program de funcńionare: luni joi. duminica.. marńi miercuri joi. vineri sâmbăta.duminica. 2. localitatea,judeńul..,cu program de funcńionare: luni joi. duminica.. marńi miercuri joi. vineri sâmbăta.duminica. 3. localitatea,judeńul..,cu program de funcńionare: luni joi. duminica.. marńi miercuri joi. vineri sâmbăta.duminica. 4. localitatea,judeńul..,cu program de funcńionare: luni joi. duminica.. marńi miercuri joi. vineri sâmbăta.duminica. 5. localitatea,judeńul..,cu program de funcńionare: luni joi. duminica.. marńi miercuri joi. vineri sâmbăta.duminica. 6. localitatea,judeńul..,cu program de funcńionare: luni joi. duminica.. 27
marńi miercuri joi. vineri sâmbăta.duminica. NOTA 1. Îmi asum întreaga responsabilitate privind corectitudinea datelor înscrise. 2. Neconformitatea datelor înscrise atrage după sine rezilierea contractului cu societatea comercială farmaceutică. 3. Modelul anexat este obligatoriu şi va fi completat pentru fiecare farmacie-punct de lucru propusă pentru contract. Data: Reprezentat legal (semnătura şi ştampila) 28
Anexa 4 Farmacia Tel. Adresa: Localitate Sector/Jud. Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. farmacist şef TABEL CU PERSONALUL DE SPECIALITATE (FARMACISTI, ASISTENTI DE FARMACIE) Nr Crt NUME SI PRENUME CNP FUNCTIE GRAD PROF NR ORE Munca LOC DE MUNCA PROGRAM DE LUCRU ANGAJAT SI AL FARMACIEI * NOTA 1. Îmi asum întreaga responsabilitate privind corectitudinea datelor înscrise. 2. Neconformitatea datelor înscrise atrage după sine rezilierea contractului cu societatea comercială farmaceutică. 3. Modelul anexat este obligatoriu şi va fi completat pentru fiecare farmacie-punct de lucru propusă pentru contract. Data: Reprezentat legal (semnătura şi ştampila) 29
În atenńia medicilor de familie In conformitate cu prevederile Legii nr. 263/2004, modificată prin O.G. nr. 11/2008 şi a Ordinului nr. 1024/496/28.05.2008, CAS Teleorman încheie în perioada următoare contracte cu cabinetele de medicina de familie a căror reprezentanńi legali au constituit grupuri de practică pentru asigurarea continuităńii asistenńei medicale primare. Documentele necesare sunt: Cerere; Decizia de înfiinńare a centrului de permanenńă eliberată de A.S.P. Teleorman; AutorizaŃia sanitară de funcńionare; AutorizaŃia de liberă practică pentru personalul mediu sanitar şi /sau certificat de membru al CMR pentru medicii de familie care asigură continuitatea serviciilor medicale primare în centre de permanenńă; Copii ale contractelor de muncă ale persoanelor care participă la asigurarea continuităńii asistentei medicale primare; Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pe tot parcursul derulării contractului pentru tot personalul care participă la asigurarea continuităńii asistentei medicale primare; Cont deschis la banca sau Trezoreria Statului; Aprobat Presedinte-Director General Avizat, Director Executiv CDVR. 30
CERERE pentru asigurarea continuităńii asistenńei medicale primare prin centrele de permanenńă Subsemnatul(a). reprezentant legal al unităńii medicale..., cu sediul în.., telefon cab...., telefon mobil..., adresa e-mail... cont/banca cod unic de înregistrare. care participă la constituirea grupului de practică medicală pentru asigurarea continuităńii asistenńei medicale primare prin centrul de permanenńă, înfiinńat prin decizia AutorităŃii de Sănătate Publică Teleorman, nr..din..,vă rog să binevoińi a aproba încheierea contractului pentru asigurarea continuităńii serviciilor medicale primare prin centrele de permanenńă pe anul 2008.. Persoane participante la asigurarea continuităńii serviciilor medicale primare: Nume şi prenume titular cabinet CNP Grad profesional. Cod parafă Specialitatea Medic angajat Nume şi prenume CNP Specialitatea. Grad profesional. Cod parafă AsistenŃi medicali : Nume şi prenume CNP.. Nume şi prenume CNP. În conformitate cu prevederile Ordinului nr.1024/496/ 2008, anexez în copie documentele necesare, după cum urmează: Cerere; Decizia de înfiinńare a centrului de permanenńă eliberată de A.S.P. Teleorman; AutorizaŃia sanitară de funcńionare; AutorizaŃia de liberă practică pentru personalul mediu sanitar şi /sau certificat de membru al CMR pentru medicii de familie care asigură continuitatea serviciilor medicale primare în centre de permanenńă; Copii ale contractelor de muncă ale persoanelor angajate care participă la asigurarea continuităńii asistentei medicale primare; Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pe tot parcursul derulării contractului pentru tot personalul care participă la asigurarea continuitatii asistentei medicale primare; Cont deschis la banca sau Trezoreria Statului; Declar pe propria răspundere sub sancńiunile prevăzute de art. 474 din Codul penal privind falsul în declarańii şi uzul de fals că datele din prezenta cerere sunt conforme cu realitatea. Semnătura - reprezentant legal, Verificat pentru existenńa şi valabilitatea documentelor, Compartiment contractare asistenta primara 31