PROGRAM OPERAȚIONAL CERERE DE FINANȚARE ÎNREGISTRAREA CERERII DE FINANȚARE Se completează de către Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar I

Transcriere

1 PROGRAM OPERAȚIONAL CERERE DE FINANȚARE ÎNREGISTRAREA CERERII DE FINANȚARE Se completează de către Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar Instituția: Număr de înregistrare... Data înregistrării... Cod apel: Numele şi prenumele persoanei care înregistrează.. Semnătura.. Cod proiect Titlul proiectului: Axa Prioritară : Operațiunea: Schema de ajutor de stat:

2 TITLUL PROIECTULUI INFORMAȚII PRIVIND SOLICITANTUL DATE DE IDENTIFICARE Denumire Organizație: Tipul Organizației: Este întreprinderea IMM: Cod de înregistrare fiscală/cif: Număr de înregistrare la Cod CAEN principal: Data inființării: Înregistrat in scopuri de TVA Entitate de drept public Adresa poştală: Telefon/Fax: Adresa Pagina Web: REPREZENTANTUL LEGAL AL ENTITĂȚII Funcție: Nume: Telefon/Fax: Adresă de DATE FINANCIARE CONTURI BANCARE Cod IBAN Cont Banca Sucursala Adresa Swift EXERCIȚII FINANCIARE Data începere Data încheiere Număr mediu de salariați Cifra de afaceri Active totale Venituri totale Capital social subscris Capital social propriu Profit NET Profit în exploatare Venituri cercetare Cheltuieli cercetare Moneda: FINANȚĂRI Asistență acordată anterior Cod SMIS: Titlul proiectului: 512 caractere Nr. de înregistrare contract: 2

3 Dată începere: Dată finalizare: Valoarea totală proiect: Valoare eligibilă proiect: Valoare eligibilă beneficiar: Valoare sprijin beneficiar: Rambursare efectivă: Entitate finanțatoare: Curs de schimb: Măsura de ajutor de stat Baza legală națională Denumirea măsurii de ajutor: Act juridic: Baza legală comunitară Bază legală: Măsura CE: Detalii proiect Obiective Rezultate Activități finanțate Asistență solicitată Titlul proiectului: 512 caractere Informații înregistrare solicitare: Valoarea totală proiect: Valoare eligibilă proiect: Entitate finanțatoare: Curs de schimb: Detalii proiect Obiective Rezultate Activități finanțate Împrumuturi 3

4 STRUCTURA GRUPULUI a structurii grupului Atribute proiect Tip proiect: Proiect major: CCI: Proiectul figurează în lista Proiectelor Majore (PM): Proiect fazat: Numărul fazei: Proiectul face parte dintr-o rețea transeuropeană: Operațiunea este Plan de Acțiune Comun (PAC): Codul comun de indentificare al planului de acțiune comun: Proiectul include finanțare Inițiativă Locuri de Muncă pentru Tineri (ILMT): Sprijinul public va constitui ajutor de stat: Proiectul este în cadrul unei structuri Parteneriat Public Privat(PPP): Proiectul este generator de venit: Pro rata a venitului net actualizat(%): Costuri eligibile actualizate în EURO: Costuri elibigile neactualizate în EURO: Proiectul este asociat cu site-ul Natura 2000: Relevant pentru mecanismul ITI DD: Proiectul este instrument financiar: Ajutor de stat PM 4

5 Verificarea conformității cu normele privind ajutorul de stat Schema de ajutor aprobată sau ajutor individual aprobat Ajutor care intră sub incidența unei reglementări de exceptare pe categorii Ajutor în conformitate cu decizia privind serviciul de interes economic general sau cu regulamentul privind servicii publice de transport rutier de călători Valoarea ajutorului (EUR) în Valoarea totală a costurilor echivalent subvenție eligibile (EUR) brută Intensitatea ajutorului (%) Nr. ajutorului de stat/nr. de înregistrare a ajutorului cu exceptare pe categorii Totalul ajutorului acordat Nu se aplică Nu se aplică Nu se aplică Argumentele care au stat la baza stabilirii faptului că proiectul nu implică acordarea de ajutor de stat 3500 caractere Responsabil de proiect Nume şi prenume : Funcție : Telefon : Fax : Adresă Persoană de contact Nume şi prenume : Funcție : Telefon : Fax : Adresă Capacitate solicitant 5

6 Sursa de cofinanțare Calitatea entității în proiect Cod CAEN relevant Capacitate administrativă Capacitate financiară Capacitate tehnică Capacitate juridică Localizare proiect ROMÂNIA Regiunea Informații proiect Județul Localitatea 6

7 DESCRIEREA PROIECTULUI Obiective proiect Obiectivul general al proiectului/scopul proiectului Obiectivele specifice ale proiectului Rezultate aşteptate Detalii rezultat Context Justificare Grup țintă 7

8 Sustenabilitate /Valorificarea rezulatelor Informații cu privire la toate acordurile instituționale relevante cu părți terțe pentru implementarea proiectului şi exploatarea cu succes a facilităților care au fost planificate şi eventual încheiate: Detalii cu privire la modul în care va fi gestionată infrastructura după încheierea proiectului: Transferabilitatea rezultatelor: 3500 caractere Relevanță Referitoare la proiect: Referitoare la SUERD: Aria prioritară SUERD: Referitoare la alte strategii: Strategii relevante: 8

9 Riscuri 1000 caractere Detaliere riscuri Nr. crt. Risc identificat Măsuri de atenuare ale riscului 768 caractere Principii orizontale EGALITATE DE ŞANSE Egalitate de gen Nediscriminare Accesibilitate persoane cu dizabilități: Schimbări demografice: DEZVOLTAREA DURABILĂ Poluatorul plăteşte: Protecția biodiversității: Utilizarea eficientă a resurselor: Atenuarea şi adaptarea la schimbările climatice: Reziliența la dezastre: Metodologie 9

10 Coerența cu politica de mediu Descrieți modul În care proiectul contribuie la obiectivele politicii de mediu ți le ia în considerare, inclusiv în ceea ce priveşte schimbările climatice Descrieți modul în care proiectul respectă principiul precauției, al acțiunii preventive, principiul conform căruia daunele aduse mediului trebuie remediate cu prioritate la sursa şi principiul poluatorul plăteşte a investiției tehnică a proiectului a produsului a fazelor 10

11 CCI pentru proiectul aprobat a fazelor 3500 caractere a fazelor precedente (B 3.4) Sprijin IMM locuri de muncă Exploatare infrastructură a utilizării optime a infrastructurii Studii de fezabilitate Analiza cererii a Referința Analiza opțiunilor Vă rugăm să descrieți pe scurt opțiunile alternative luate în considerare în studiile de fezabilitate (maximum 2-3 pagini) în conformitate cu abordarea prevazută în Anexa III la prezentul Regulament (Metodologia de realizare a analizei costbeneficiu): Referința Vă rugăm să menționați criteriile luate în considerare pentru selectarea celei mai bune soluții [clasificându-le în funcție de importanța şi metoda de evaluare, ținând cont de rezultatele evaluării privind vulnerabilitatea față de schimbările climatice şi ale evaluării riscurilor şi de procedurile EIM/ESM, după caz (a se vedea secțiunea F următoare) şi justifică, pe scurt, opțiunea aleasă în conformitate cu Anexa III la prezentul Regulament (Metodologia de realizare a analizei cost-beneficiu)]: 7000 caractere Fezabilitatea opțiunii selectate 11

12 Aspectul instituțional Referința Aspecte tehnice, în special amplasarea, capacitatea nominală a infrastructurii principale, justificarea domeniului de aplicare şi a dimensiunii proiectului în contexul cererii estimate, justificarea alegerilor făcute cu privire la evaluarea riscurilor de dezastre naturale şi climatice (după caz), estimarea costului de investiție şi a costului operațional: Referința Aspecte de mediu şi aspecte privind atenuarea schimbărilor climatice (emisii de gaze cu efect de seră) şi adaptarea la acestea (dacă este cazul): Referința Alte aspecte Referința 12

13 ACB - Analiză financiară a metodologiei: Principalele elemente şi parametri Valoare Perioada de referință (ani) Rata de actualizare financiară (%) Principalele elemente şi parametri Valoare neactualizată Valoare actualizată (netă) Trimitere la documentul analizei costbeneficiu (capitol/secțiune/pagină) Costurile de investiție totale, fără provizioanele pentru cheltuieli neprevazute 500 caractere Valoare reziduală 500 caractere Venituri 500 caractere Costuri de funcționare si de înlocuire 500 caractere Aplicarea proporțională a veniturilor nete actualizate Venituri nete Costuri de investiție totale - venituri nete Aplicarea pro rata a venitului net actualizat (%) 500 caractere 500 caractere 500 caractere Justificare RRFC Justificare RRFK Vă rugăm să furnizați detalii privind sistemul de taxare (tipul şi nivelul taxelor, principiul sau legislatia Uniunii pe baza cărora au fost instituite taxele): Vor fi acoperite costurile cu ajutorul taxelor? Vă rugăm să furnizați detalii cu privire la strategia de tarifare. În cazul în care se acordă ajutor pentru operare, vă rugăm să oferiți detalii: Vă rugăm să indicați proporția în care vor fi acoperite costurile operaționale şi sursele de finanțare a costurilor neacoperite. Explicați cum vor fi acoperite costurile operaționale. În cazul în care se acordă ajutor pentru operare, vă rugăm să oferiți detalii: Variază taxele de la un utilizator la altul? Sunt taxele proporționale cu utilizarea diferită a proiectului (consum real)? Vă rugăm să furnizați detalii: Sunt taxele proporționale cu poluarea cauzată de utilizator? Vă rugăm să furnizați detalii: 13

14 A fost luată în considerare accesibilitatea taxelor pentru utilizatori? Vă rugăm să furnizați detalii: ACB - Analiză economică a metodologiei: Beneficiu Valoare unitară (după caz) Valoare totală (în euro, actualizată) % din beneficiile totale Total Cost Valoare unitară (după caz) Valoare totală (în euro, actualizată) % din costurile totale Total Principalii indicatori ai analizei economice în conformitate cu documentul privind analiza cost-beneficiu Principalii parametri şi indicatori Rata de actualizare socială (%) Rata de rentabilitate economică (%) Valoarea actualizată netă economică (în EUR) Raport cost beneficiu Impactul proiectului asupra ocupării forței de muncă Numărul locurilor de muncă create în mod direct În timpul fazei de implementare În timpul fazei de exploatare Valori Nr. (ENI) Trimitere la documentul privind analiza costbeneficiu(capitol/secțiune/pagină) 500 caractere 500 caractere 500 caractere 500 caractere Durata medie a acestor locuri de muncă (luni) Numărul locurilor de muncă create în mod direct (numai pt. inv. productive) În timpul fazei de exploatare Nr. locurilor de muncă menținute (numai pt. inv. productive) Nr. (ENI) Durata medie a acestor locuri de muncă (luni) Nu se aplică Indicați dacă contribuția financiară a fondurilor nu determină o pierdere substanțială de locuri de muncă în alte locații din Uniune Identificați principalele beneficii şi costuri care nu pot fi cuantificate/monetizate 14

15 ACB - Analiză senzitivitate a metodologiei: 1748 caractere Analiza de senzitivitate 500 caractere Variabila testată Variația valorii Variația valorii actualizate nete actualizate nete financiare [VANF(K)] (%) financiare [VANF(C)] (%) Variația valorii actualizate nete financiare [VANE] (%) Care variabile au fost identificate ca fiind critice? Precizați ce criteriu s-a aplicat şi mentionați impactul variabilelor-cheie asupra principalilor indicatori - VANF şi VANE: Care sunt valorile de comutare ale variabilelor critice? Vă rugăm să furnizați o modificare procentuală estimativă pentru ca VANF sau VANE să fie egală cu zero pentru fiecare variabilă critică identificată: Evaluarea riscurilor Vă rugăm sa prezentați un scurt rezumat al evaluării riscurilor, incluzând o listă a riscurilor la care este expus proiectul, matricea riscurilor (1) şi interpretarea sa, precum şi strategia de atenuare a riscurilor propusă şi organismul responsabil de atenuarea principalelor riscuri cum ar fi depăsirile de costuri, întârzierile, deficitul de cerere. Ar trebui să se acorde o atenție specială riscurilor de mediu, riscurilor legate de schimbările climatice şi riscurilor legate de dezastre naturale: Evaluări suplimentare efectuate, dacă este cazul Dacă s-a efectuat distribuția probabilității variabilelor critice, analiza cantitativă a riscului sau opțiuni pentru a evalua riscul climatic şi au fost luate măsuri, vă rugăm să furnizați detalii: Desc. instr. fin. folosite a instrumentelor financiare folosite În cazul în care vor fi folosite intrumente financiare pentru finanțarea proiectului, vă rugăm să decrieți forma intrumentelor financiare (instrumente de capitaluri proprii sau de datorie) 15

16 Impact fin. UE asupra proiectului Impactul sprijinului din partea uniunii asupra implementării proiectului Sprijinul Uniunii va accelera implementarea proiectului? Sprijinul Uniunii va fi esențial pentru implementarea proiectului? Maturitatea proiectului Aspecte tehnice (studii de fezabilitate, concepere proiect, etc.) Aspecte administrative, oferind detalii cel puțin privind autorizațiile necesare, cum ar fi EIM, aprobarea de dezvoltare, deciziile privind amenajarea teritoriului, achiziția de terenuri (dacă este cazul), achizițiile publice, etc. Aspecte financiare (decizii de angajament în ceea ce priveşte cheltuielile publice naționale, împrumuturi solicitate sau acordate, etc. - a se furniza referințe) În cazul in care proiectul a început deja, indicați starea de evoluție a lucrărilor Nerespectare legislație UE PROIECTUL FACE OBIECTUL UNEI PROCEDURI JURIDICE PENTRU NERESPECATREA LEGISLAȚIEI UNIUNII? INTREPRINDEREA A FOST ÎN TRECUT SUPUSĂ SAU ESTE ÎN PREZENT SUPUSĂ UNEI PROCEDURI DE RECUPERARE A SPRIJINULUI UNIUNII CA URMARE A DELOCALIZĂRII UNEI ACTIVITĂȚI DE PRODUCTIE ÎN AFARA ZONEI AVIZATE DE PROGRAM? Indicatori prestabiliți 16

17 : Indicatori prestabiliți de rezultat Denumire indicator Unitate măsură Valoare referință Anul de referință Valoare țintă Din care Femei Din care Bărbați Regiuni dezvoltate Regiuni mai puțin dezvoltate Indicatori prestabiliți de realizare Denumire indicator Unitate măsură Valoare țintă Din care Femei Din care Bărbați Regiuni dezvoltate Regiuni mai puțin dezvoltate Indicatori suplimentari proiect : Indicatori suplimentari de rezultat Denumire indicator Unitate măsură Anul de referință Valoare referință Valoare țintă Din care Femei Din care Bărbați 256 caractere Indicatori suplimentari de realizare Denumire indicator Unitate măsură Valoare țintă Din care Femei Din care Bărbați 256 caractere Plan de achiziții Titlul achiziției: 265 caractere a achiziției: 1000 caractere CPV: Tip contract: Valoare contract: Tip procedură: Dată publicare procedură: Dată publicare rezultat evaluare: Dată semnare contract: Dată transmitere J.O.U.E: 17

18 Resurse umane implicate Tabel centralizator resurse umane Nr. crt. Rol Nume persoană Codul ocupației Atribuții 1024 caractere Rol: Nume persoană: Codul ocupației: Atribuții: 1024 caractere Cerințe din fişa postului Educație solicitată şi durată solicitată(ani) caractere Experiență solicitată şi durată solicitată(ani) -256 caractere Competențe solicitate -256 caractere Limbi străine solicitate Înțelegere Vorbire Audiție Scriere Conversație Pronunție Scriere Limba straină solicitată Curriculum vitae Nume/Prenume Data naşterii Cetățenie Educație Perioada Calificare -512 caractere Instituția caractere Adresă Experiență Perioada Poziție caractere Instituție caractere Adresă Detalii caractere Competențe Denumire Detalii caractere Limbi străine cunoscute Audiție Înțelegere Scriere Conversație Vorbire Pronunție Scriere Limba străină cunoscută 18

19 Resurse materiale implicate Amplasament Titlu 64 caractere Pusă la dispoziție de Adresa: Strada,nr.,Localitate,Cod postal,judet,tara, informatii extra Resursă Cantitate UM Partener 128 caractere Activități previzionate Activitate : 384 caractere Subactivități: Subactivitate Titlu subactivitate caractere Dată start-dată încheiere Rezultate previzionate Parteneri Amplasamente Detaliere subactivitate - DURATA PROIECTULUI: 19

20 BUGETUL PROIECTULUI Buget - Activități şi cheltuieli Activitatea Subactivitatea Categorie cheltuială eligibillă: Subcategorie cheltuială eligibilă: a cheltuielii 512 caractere Achiziție: Tip cheltuială: Cantitate: Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare TVA [LEI] Eligibil [LEI] TVA eligibil [LEI] Neeligibil [LEI] TVA Neeligibil [LEI] Valoare totală [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI] Public [LEI] Nerambursabil [LEI] Ajutor de stat Schema de ajutor de stat Categoria de ajutor de stat Subcategoria de ajutor de stat Justificarea cheltuielii 512 caractere Documente justificative Titlu document justificativ caractere Componente Cheltuieli totale proiect Cheltuiei totale eligibile actualizate proiect Cheltuieli totale eligibile neactualizate proiect Public Cheltuieli totale nerambursabile Cheltuieli totale ajutor de stat Cheltuieli totale Cheltuieli totale contribuție proprie neeligibile proiect Intensitatea intervenției Total proiect Parteneri Cheltuieli totale proiect Cheltuieli totale eligibile actualizate proiect Cheltuieli totale eligibile neactualizate proiect Public Cheltuieli totale nerambursabile Cheltuieli totale ajutor de stat Cheltuieli totale Cheltuieli totale contribuție proprie neeligibile proiect Intensitatea intervenției Buget - Plan anual de cheltuieli

21 Buget - Rezultate Nr. Detalii rezultat Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil Buget eligibil total Buget - Amplasament Cod regiune Regiune Județ Buget eligibil Ajutor de stat Buget eligibil total Total ajutor de stat Buget - Câmp de intervenție Cod Categorie câmp de intervenție Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil Buget eligibil total Buget - Formă de finanțare Cod Formă finanțare Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil Buget eligibil total 21

22 Buget - Tip teritoriu Cod Tip teritoriu Buget % din totalul bugetului eligibil Buget eligibil total Buget - Activitate economică Cod Activitate economică Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil Buget eligibil total Buget - Obiectiv tematic Cod Tip obiectiv tematic Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil Buget eligibil total Buget - Mecanisme aplic. terit. Cod Tip mecanism de livrare teritorială Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil Buget eligibil total 22

23 Buget - Natura investiției Cod Natura investiției Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil Buget eligibil total 100 % Graficul de rambursare Graficul de depunere a cererilor de prefinanțare/plată/rambursare a cheltuielilor Data începere proiect: Data încheiere proiect: Data încheiere efectivă proiect: Nr. cererii Tipul Cererii Data estimată de transmitere a Cererii către AM Valoare eligibilă estimată aferentă cererii [Lei] Evaluare Detaliere cerere de clarificări Introducere Răspuns introducere Concluzie cerere de clarificări Răspuns concluzie 23

24 CERTIFICAREA CERERII DE FINANȚARE Subsemnatul..., CNP..., posesor al CI seria..., nr..., în calitate de reprezentant legal al...(denumire solicitant)/liderului de parteneriat al parteneriatului dintre...confirm că informațiile incluse în această cerere de finanțare şi detaliile prezentate în documentele anexate sunt corecte, iar asistența financiară pentru care am aplicat este necesară proiectului pentru a se derula conform descrierii. Confirm că prezenta cerere de finanțare este elaborată în conformitate cu legislația națională şi comunitară aplicabilă (inclusiv în materia ajutorului de stat, a achizițiilor şi a conflictului de interese, etc). Confirm că am luat la cunoştință de toate prevederile ghidului aplicabil apelului de proiecte cu nr....şi ale ghidului general. Confirm că nu am la cunoştință nici un motiv pentru care proiectul ar putea să nu se deruleze sau ar putea fi întârziat şii mă angajez, în calitate de reprezentant legal al <denumire solicitant>/al liderului de parteneriat, să asigur resursele financiare necesare implementării proiectului, în conformitate cu cele menționate în bugetul proiectului. Confirm că la prezenta cerere de finanțare fişierele atasate sunt semnate digital pentru conformitate cu originalul: Înțeleg că, din punct de vedere legal şi financiar, <denumire solicitant>/lider de parteneriat este singurul responsabil de implementarea prezentului proiect, inclusiv pentru implementarea în parteneriat a acestuia. Înțeleg că, dacă cererea de finanțare nu este completă cu privire la toate detaliile şi aspectele solicitate, inclusiv cu privire la această secțiune, ar putea fi respinsă. Prezenta cerere a fost completată având cunoştință de prevederile Codului penal. Semnatura digitala reprezentant legal Data 24