untitled

10 IMPLANTOLOGIE REABILITAREA IMPLANTO-PROTETICĂ A CÂMPULUI PROTETIC MAXILAR ŞI PROTEZAREA PROVIZORIE IMEDIATĂ. STUDIU DE CAZ Implant prosthetic rehabilitation of the maxillary arch and provisional immediate loading. Case study Drd. Alexandra Mihaela Tuţă 1, Asist. Univ. Dr. Valentin Daniel Sîrbu 2, Prof. Dr. Ioan Sîrbu 3 1 Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti 2 Catedra de Reabilitare Orală, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti 3 Catedra de Implantologie Orală, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti REZUMAT Pierderea dinţilor are diferite cauze şi are repercusiuni devastatoare la nivelul întregului sistem stomatognat, prin afectarea funcţiilor sale principale: masticaţie, fi zionomie, fonaţie. Prin prezentul articol ne-am propus să evidenţiem particularităţile anatomice ale osului maxilar, mecanismul de resorbţie de la acest nivel care se produce în urma pierderii unităţilor masticatorii, importanţa sinusului maxilar, felul în care aceste caracteristici infl uenţează restautarea implanto-protetică, precum şi importanţa deosebit de mare a restaurării protetice provizorii imediate. În zilele noastre protezarea provizorie reprezintă o etapă de tratament indispensabilă, deoarece aceasta sporeşte încrederea pacientului în medic, în actul terapeutic, dar mai ales confortul pacientului, precum şi oportunitatea reintegrării cât mai rapide postoperator în societate. Cuvinte cheie: osul maxilar, sinusul maxilar, elevarea membranei sinusale, încărcarea imediată ABSTRACT Teeth loss has different causes and has devastating results to the entire stomatognathic system by affecting its main functions: masticatory function, physiognomic function and phonetic function. Through this article our aim is to underline the anatomical characteristics of the maxillary bone, the resorption mechanism at this level that is produced as a result of masticatory unit loss, the importance of the maxillary sinus, the way these characteristics are influencing the prosthetic restauration as well as the importance of immediate provisional restauration. Nowadays the temporary restauration represents an indispensable stage of treatment as this increases the patients level of trust in the practitioner, in the therapeutic act but mostly the patients comfort as well as the opportunity of a fast society reintegration. Key words: maxillary bone, maxillary sinus, sinus lifting, immediate loading CARACTERISTICI ANATOMICE ALE OSULUI MAXILAR Osul maxilar ia parte la formarea palatului dur, pereţilor fosei nazale, planşeului orbital şi pereţilor anteriori ai foselor infratemporală şi pterigopalatină. Este alcătuit din corpul osului maxilar şi din procese. (1) O caracteristică esenţială a osului maxilar care ridică dificultăţi în reabilitarea implantară a regiunii posterioare maxilare este faptul că acesta prezintă în structura sa un reper anatomic important, şi anume sinusul maxilar. Sinusul maxilar este o cavitate pneumatică tapetată de o mucoasă numită mucoasa schneideriană, are formă de piramidă cu baza dispusă medial spre fosa nazală şi prezintă trei Adresă de corespondenţă: Asist. Univ. Dr. Valentin Daniel Sîrbu, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti e-mail: dr_valy1985@yahoo.com 320

321 pereţi: superior, posterior şi anterior. Grosimea mucoasei schneideriene este variabilă fiind cuprinsă între 0,3-0,8 mm. (1) Această mucoasă este de tip respirator, fiind formată din epiteliu cilindric pluristratificat şi are rolul de evacuare a mucusului şi a secreţiilor sinusale prin ostium, în meatul mijlociu. Topografia recesurilor planşeului sinusal, a septurilor intrasinusale şi topografia canalelor intramurale ale peretelui antral lateral au importanţă mare în designul şi realizarea procedurilor chirurgicale implantare. Cunoaşterea raportului dintre apexurile dentare şi podeaua sinusului maxilar este crucială pentru buna desfăşurare a intervenţiilor chirurgicale de inserare a implanturilor endoosoase. PARTICULARITĂŢILE ATROFIEI OSOASE LA NIVELUL OSULUI MAXILAR Edentaţiile duc la apariţia unor tulburări masticatorii, fizionomice, fonetice şi chiar psihice. Cauzele pierderii dinţilor sunt multiple, acestea fiind locale: complicaţiile cariei dentare, bolile parodontale, iatrogeniile, dar şi generale. Există patologii ge nerale care produc modificări la nivelul cavităţii orale şi care constituie factori favorizanţi pentru pier derea dinţilor: diabet, osteoporoză generalizată, osteo malacia, rahitismul etc. (2) În urma extracţiilor dentare se produc modificari structurale la nivelul osului maxilar care constau într-o primă fază în resorbţia şi atrofia proceselor alveolare şi chiar a oaselor maxilare. Pierderea suportului osos este mai accentuată în primele 9-12 luni postextracţional, dar nu se opreşte după trecerea acestei perioade de timp ci continuă, dar într-un ritm mult mai scăzut. (2) Pierderea osoasă la maxilar la un an de la extracţie este de aproximativ 2-3 mm. La doi ani de la extracţie resorbţia osoasă în cazul osului maxilar se încetineşte, ajungând la o pierdere anuală de 0,1-0,2 mm. (2) Osul care urmează să umple defectul postextracţional este de tipul celui de la nivelul corti ca lelor, dar este mai puţin dens. Gradul şi evo luţia resorbţiei şi atrofiei depind de cauza pierderii dinţilor, de ordinea cronologică a extracţiilor, de modul în care s-a efectuat intervenţia chirurgicală, dar şi de momentul şi calitatea protezării. (2) Extracţia fără sacrificiu de substanţă osoasă şi însoţită de sutură şi vindecare rapidă permite realizarea unei creste alveo lare de înălţime corespunzătoare, cu contur neted şi regulat. (2) Atrofia maxilarului superior este centripetă, astfel că aceasta urmează direcţia axelor înclinate ale dinţilor superiori ducând la micşorarea circumferinţei crestei edentate maxilare. Atrofia maxilarului duce la apariţia anumitor varietăţi de câmp protetic care au fost împărţite de Sangiuolo în următoarele clase (2): Clasa I: substratul osos este mai puţin atrofiat, crestele edentate fiind înalte, rotunjite, tu berozităţile bine reprezentate; Clasa a II-a: creste edentate şi tuberozităţi cu atrofie medie; Clasa a III-a: crestele edentate şi tuberozităţile maxilare sunt mult mai atrofiate. De asemenea, funcţiile sinusului maxilar sunt multiple şi foarte importante: rol în respiraţie prin umidifierea, încălzirea şi filtrarea aerului inspirat, reglarea presiunii intranazale, apărarea imună nespecifică, rol în dezvoltarea masivului facial prin pro cesul de pneumatizare, cavitate de rezonanţă pen tru fonaţie, capacitate de absorbţie a şocurilor traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feţei. TEHNICA ELEVAŢIEI PODELEI SINUSULUI MAXILAR ( SINUS LIFTING ) Pierderea dinţilor în regiunea posterioară maxilară creează dificultăţi în restaurarea protetică implantară deoarece se produce o modificare a crestei alveolare şi implicit a configuraţiei sinusului maxilar, precum şi a raportului acestuia cu creasta edentată. Atrofia osului maxilar cauzată de pierderea unităţilor dentare va impune un timp chirurgical precursor inserării implanturilor, şi anume elevaţia planşeului sinusal. Pentru a şti spre ce tip de implanturi să ne orientăm trebuie cunoscută oferta osoasă preoperator. Aceasta va fi apreciată atât din punct de vedere cantitativ, cât şi calitativ, atât prin examinarea clinică, dar şi prin examinare imagistică. Pentru acest tip de intervenţii cea mai indicată investigaţie imagistică este tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Pentru ca un implant să poată suporta forţele masticatorii fiziologice trebuie folosită cantitatea maximă de os disponibil. Osul prezintă trei dimensiuni: lungime, lăţime şi adâncime. Adâncimea de inserare a implanturilor este limitată de prezenţa sinusului maxilar. Limita distală a osului disponibil este reprezentată de tuberozitatea maxilară, iar limita mezială este distal de rădăcina dintelui care limitează breşa edentată mezial. Întinderea meziodistală a sinusului variază de la pacient la pacient însă nu depăşeşte de obicei regiunea primului premolar. (1) Osul maxilar prezintă o rată de resorbţie mai accentuată la acest nivel, acest lucru datorându-se anumitor particularităţi şi anume: densitate scăzută: fiind os spongios, este supus unor presiuni masticatorii mari exercitate prin intermediul pro-

322 tezelor parţiale de la acest nivel sau prin intermediul restaurărilor incorect realizate, presiunii induse asu pra podelei sinusului de către aerul din această cavitate (pneumatizare). În urma pneumatizării neuniforme a sinusului iau naştere septe sinusale secundare sau dobândite. Acestea au rol în alegerea tehnicii chirurgicale de elevare a membranei sinusale. În cazul prezenţei sinusurilor maxilare septate abordul se face separat pentru fiecare geodă sinusală. Datorită resorbţiei accentuate şi mucoasa va avea de suferit, aceasta devenind dură, fibroasă sau foarte subţire, friabilă. Odată cu dezvoltarea rapidă a implantologiei a apărut necesitatea de a imagina tehnici chirurgicale care să permită mărirea volumului procesului alveolar atrofiat şi astfel sunt descrise două tehnici, una directă şi cealaltă indirectă. Tehnica directă constă în realizarea unei ferestre antrale prin care se decolează şi se ridică mucoasa sinusală urmată de introducerea materialului de augmentare obţinând astfel o înăl ţare a crestei de 2-3 mm. Această tehnică este posibilă unde creasta alveolară are o înălţime verticală de 6-8 mm şi o grosime de 10-12 mm. Dacă înălţimea verticală a crestei este sub 5 mm inserţia implanturilor este temporizată pentru o perioadă de mi nimum trei luni. Dacă însă înălţimea crestei este peste 5 mm implanturile vor fi inserate în aceeaşi şedinţă cu cea de sinus lifting. (1) Tehnica indirectă constă în alveolotomia crestei alveolare, fracturarea şi împingerea podelei sinusale împreună cu mu coasa adiacentă urmată de introducerea materialului de augumentare. (1) Indiferent de tehnica aleasă cel mai delicat moment al intervenţiei este reprezentat de decolarea mucoasei schneideriene deoarece orice mişcare greşită poate duce la perforarea acesteia şi implicit la compromiterea intervenţiei. Riscul perforării membranei sinusale creşte în ca zul sinusurilor septate deoarece vizibilitatea este scăzută posterior, iar decolarea este greoaie. Indicaţiile intervenţiei de sinus lifting sunt: inserarea de implanturi endoosoase în zona posterioară maxilară, închiderea unei fistule oro-antrale, reconstrucţia despicăturii alveolare, fractura Le Fort I, reconstrucţia după neoplazii (4). De asemenea, ca orice intervenţie chirurgicală, ma nopera de sinus lifting prezintă şi contraindicaţii generale, dar şi locale. Dintre contraindicaţiile generale vom aminti: osteoradionecroza, prezenţa proce selor septice, boli sistemice necontrolate, fumatul excesiv, psihoze, dependenţa de alcool, droguri. Dintre contraindicaţiile locale amintim: infecţii ale sinusului maxilar, sinuzita cronică, cicatrici alveolare în urma intervenţiilor anterioare, infecţii odontogene, rinită alergică, leziuni inflamatorii. Ava n- tajele tehnicii de sinus lifting sunt: reconstruirea maxilarului atrofiat, înlocuirea protezei mobile sau parţial mobile cu o lucrare protetică fixă, reducerea atrofiei progresive şi continue a crestei alveolare, păstrarea înălţimii şi lăţimii crestelor alveolare (1). Ca orice intervenţie chirurgicală, aceasta poate suferi complicaţii dintre care amintim: perforarea mem branei sinusale, lezarea nervului infraorbital, dehiscenţa ţesuturilor moi, infecţii asociate, respingerea grefei (1). CAZ CLINIC Pacientul K.T., în vârstă de 43 de ani, fără antecedente personale patologice, se prezintă în clinică pentru tulburări funcţionale masticatorii şi fizio nomice. În urma examinării clinice şi radiologice se constată că pacientul suferă de parodontită mar ginală cronică profundă cu pierdere osoasă semnificativă şi cu mobilitate de diferite grade la nivelul dinţilor restanţi maxilari. (Fig. 1) De asemenea, în urma examinării clinice se constată depozite semnificative de placă bacteriană şi tartru. (Fig. 2) FIGURA 1. Imagine radiologică iniţială FIGURA 2. Aspect clinic preoperator După analizarea tuturor alternativelor s-a obţinut consimţământul informat al pacientului şi s-a recurs la extracţia dinţilor irecuperabili şi la inserarea postextracţională a implanturilor endoosoase. S-a realizat o operaţie cu lambou reflectat în totalitate simultan cu extracţiile dentare ale dinţilor irecu perabili şi inserarea imediat postextracţională a 4

323 implanturi endoosoase. La cererea pacientului, tratamentul chirurgical a fost realizat sub sedare. De asemenea, intraoperator a fost măsurată şi înregistrată adâncimea pungilor parodontale şi s-a recurs la chiuretajul dinţilor care au fost conservaţi. Dinţii numerotaţi 1.3, 1.2, 1.1, 2.1 au fost extraşi, în timp ce dinţii numerotaţi 1.8, 1.7, 2.2, 2.3, 2.4, 2.7, 2.8 au fost păstraţi. După extracţia dinţilor, alveolele au fost debridate minuţios şi irigate cu soluţie salină sterilă şi ulterior folosite ca neoalveole la inserarea implanturilor şurub. În zonele laterale maxilare, res pectiv zonele 1.5, 1.6 şi 2.5, 2.6 s-a recurs la tehnica chirurgicală internă de elevare a podelei sinusale. (Fig. 3) Aceasta a constat în marcarea şi pre pararea neoalveolelor până la nivelul podelei sinusale, fără penetrarea acesteia. După calibrarea fie cărei neoalveole cu ajutorul unui osteom de diametru corespunzător cu cel final al neoalveolei s-a realizat fracturarea corticalei podelei sinusale prin loviri succesive blânde cu un ciocan cu cap de teflon, urmărind în permanenţă marcajele existente pe osteom. Apoi s-a depus materialul de augmentare, care, de asemenea, a fost condensat prin manevre blânde. Apoi au fost montate şuruburile de cicatrizare. Datorită stabilităţii primare favorabile a implanturilor 1.3, 1.2, 1.1 şi 2.1 s-a luat decizia ca acestea să fie încărcate imediat şi introduse în restaurarea protetică provizorie care va avea ca stâlpi următorii dinţi: 1.8, 1.7, 2.2, 2.3, 2.4, 2.7, 2.8 şi respectiv implanturile 1.3,1.2,1.1 şi 2.1. Ca etapă finală lamboul a fost repoziţionat şi suturat, iar lucrarea provizorie având următorii stâlpi: 1.8, 1.7, 1.3, 1.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.7, 2.8 a fost cimentată provizoriu. (Fig. 5) FIGURA 5. Restaurare protetică provizorie aspect clinic Postoperator pacientul a urmat tratament cu Aug mentin 625 mg, 2 ori/zi timp de 7 zile, Metronidazol 250 mg, 2 ori/zi timp de 7 zile, Ketorol 10 mg, 3 ori/zi timp de 7 zile. În plus, acestuia i s-au recomandat clătiri cu digluconat de clorhe xidină de două ori/zi, timp de 2 săptămâni, precum şi instilaţii cu soluţii antiseptice şi mucosolvante. CONCLUZII FIGURA 3. Aspect radiologic imediat postoperator FIGURA 4. Aspect clinic imediat postoperator În urma extracţiilor dentare apare fenomenul resorbţiei osoase, care reduce din înălţimea osului maxilar şi care duce la apariţia problemelor funcţionale. Din fericire implanturile dentare ajută la refacerea funcţiilor pierdute prin înlocuirea dinţilor extra şi redând astfel încrederea de sine a pacientului. Implanturile dentare nu refac numai funcţionalitatea aparatului dento-maxilar, ci ajută la menţinerea înălţimii osului alveolar. Unul din procedeele moderne de restaurare protetică este indubitabil cel care constă în inserarea implantelor endoosoase. În cazul edentaţiei maxilare restaurarea protetică implantară poate întâmpina dificultăţi datorită pre zenţei la acest nivel a sinusului maxilar. Pentru ca tra tamentul implanto-protetic să aibă succes este esen ţială obţinerea unei stabilităţi primare a implan turilor după manopera de elevare a membranei si nu sale şi augmentarea crestei alveolare. În ultima pe rioadă numeroase studii s-au concentrat pe în cărcarea funcţională imediată a implanturilor dentare pentru a scurta perioada dintre fazele de tratament chirurgical şi protetic. Această tehnică este aplicată din ce în ce

324 mai des în cazul înlocuirii dinţilor, mai ales în zona anterioară, unde rezultatul estetic este mai important. De asemenea, răspunsurile favorabile ale ţesuturilor periimplantare care au fost raportate indică faptul că acestea sunt comparabile din punct de vedere cli nic şi radiologic cu cele din cazul unor implanturi care au beneficiat de un protocol de încărcare întârziată. Indiferent de tehnica utilizată pentru augumentarea sinusală şi inserarea implanturilor, pentru un rezultat de succes se impune o tehnică chirur gicală meticuloasă şi suficientă experienţă clinică. Menţiune. Această lucrare este efectuată în cadrul Programului Operaţonal Sectorial pentru Dezvol tarea Resurselor Umane (POSDRU) 2007-2013, finanţat din Fondul Social European şi Gu vernul României prin contractul nr. POSDRU/ 107/1.5/ S/82839. BIBLIOGRAFIE 1. Sîrbu I. Curs practic de implantologie orală, ediţia a III-a, Editura Militară, Bucureşti, 2012 2. Hutu E. Edentaţia totală, Editura Naţional, 2005. 3. Lee W.J., Lee S.J., Kim H.S. Analysis of location and prevalence of maxillary sinus septa JPIS, 2010; 40: 56-60 4. Cumpata C.N, Nicolescu I., Hancu V. Aspecte anatomice particulare ale elevaţiei sinusului maxilar, Revista Română de Stomatologie, vol. LVIII, NR. 2, an 2012