Restricția de creștere intrterină a fătli Conf. niv. Belosov Tatiana
Insficienţa placentară (IP) prezintă n sindrom clinic, care reflectă starea patologică al organismli matern, prin dereglarea fncţiilor de transport, trofică, endocrină, metabolică şi alte fncţii ale placentei.
În dependenţa, în care segmente placentare apar procesele patologice, se desting 3 forme de insficienţă placentară: 1. Hemodinamică, care se dezvoltă în segmentele tero-placentare. 2. Membrano-placentară, ce se caracterizează prin scăderea capacităţii membranei placentare în transportarea metaboliţilor. 3. Parenchimo-cellară, legată de dereglarea activităţii cellare al trofoblastli şi placentei.
Se deosebesc: 1. IP primară, care se dezvoltă până la 16 săptămâni gestaţionale; 2. IP secndară, ce se dezvolta mai târzi, pe fondall placentei deja formate.
IP primară şi secndară se pot dezvolta în 2 forme: actă şi cronică. 1. IP actă se instalează în cazl dezlipirii prematre a placentei normal înserate, placenta praevia, infarcte placentare adevărate şi false, tromboze intraplacentare, ischemie nodlară. 2. IP cronică cel mai frecvent se întâlneşte în cazl retardli de dezvoltare intraterină a fatli.
Formele de bază a IP cornice: Dereglarea fncţiei trofice (insficienţa trofică), în care are loc dereglarea absorbţiei şi asimilării sbstanţelor ntritive, cât şi dereglarea sintezei prodselor metabolice proprii ale fătli. Insficienţa respiratorie, care se explică prin dereglarea transportli de oxigen şi CO 2.
CLASIFICAREA IP BAZATĂ PE MECANISMELE COMPENSATORII - ADAPTOGENE ALE PLACENTEI: 1. IP absoltă şi relativă. În cazl păstrării reacţiei compensatorii, cel mai frecvent IP poartă n caracter relativ. Insficienţa absoltă demonstrează IP decompensată. Forma aceasta se asociaza c hipotrofia şi hipoxia fătli, inclsiv şi c moartea intraterină a li. 2. IP sbcompensată, compensată şi decompensată, în dependenţă de gradl retardli dezvoltării intraterine a fătli.
EXAMENAREA COMPEXĂ INCLUDE: 1. Apricierea creşterii şi dezvoltării fetale c ajtorl măsrării înălţimii fndli terin, lând în consideraţie circmferinţa abdomenli şi masa corporală al gravidei (gravidograma). 2. Apricierea stării fătli prin examenarea activităţii motorice a li şi activităţii cardiace. 3. Examenl USG al placentei. 4. Examinarea circlaţiei placentare, flxli sangin din vasele ombilicale şi vase de calibr mare al fatli. 5. Determinarea nivelli de hormoni din sânge şi al proteinelor specifice pentr sarcină. 6. Apricierea metabolismli şi hemostazei din organisml gravidei.
100 B PR (mm) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 16 20 24 28 32 36 40 42 Nedeli ghestatii
Parametrii 2 1 0 Test non-stress 5 acceleratii si mai mlt, c amplitda n mai mica de 15, si drata 15 sec, c miscarile fetale timp de 20 min De la 2 la 4 acceleratii c amplitda n mai mica 15 si drata n mai mica 15 sec, c miscarile fetale timp de 20 min O acceleratie sa lipsa lor timp de 20 min Activitatea motorie al fătli N mai ptin de 3 (al membrelor si corpli) episoade motorii timp de 30 min. Miscari concomitente al membrelor si corpli sint considerate ca o miscare. 1 sa 2 miscari fetale timp de 30 min Lipsa miscarilor timp de 30 min Frecvenţa mişcărilor respiratorii fetale (MRF) N mai ptin de 1 episod de MRF c drata n mai mica de 60 sec in 30 min N mai ptin de 1 episod MRF c drata 30-60 sec timp de 30 min Lipsa MRF in 30 min sa drata lor mai mica de 30 sec Tonsl msclar fetal N mai ptin de 1 episod de reintoarcere membrelor fatli din pozitia de extensie in flexie, pls n episod de reintoarcere al coloanei vertebrale din pozitia de extensie in flexie N mai ptin de 1 episod de reintoarcere membrelor fatli din pozitia de extensie in flexie, sa n episod de reintoarcere al coloanei vertebrale din pozitia de extensie in flexie Memberele in pozitie de extensie. Miscarile fetale n sint asociate c flexie. Mina extinsa Volml lichidli amniotic Lichidl este bine evidentiat in cavitatea terina. Diametrl vertical al spatili liber lichidian 2 cm si mai mlt Diametrl vertical al spatili liber lichidian mai mic de 2, dar mai mlt de 1cm Pozitia restrinsa partilor mici al corpli. Diametrl vertical al sectorli lichidian mare mai ptin 1 cm Gradl 0, I sa II Pe peretele posterior placenta slab pronntata III
SCHIMBĂRI PLACENTARE ULTRASONOGRAFICE, ÎN DEPENDENŢĂ DE MATURIZAREA EI Gradl matrizării placentare Membrana corionică Parenchiml Stratl bazal 0 Netedă, lcioasă Omogen N este indentificat I Uşor rgoasă Zone ecogene în cantitate mică II C excavaţii, care n ajng la stratl bazal Infiltraţii liniare ecogene (în formă de virglă) Poziţionarea liniară a zonelor ecogene (pnctl bazal) III C excavaţii, care ajng la stratl bazal Infiltraţii sferice, c dilare în centrl; infiltraţii nereglate mari Zone ecogene mari confliente
Etiologie RCIU Cazele din partea fatli: 1. Factori genetici (5-15%). Anomalii cromosomiale (2-5%), inclsiv trisomii (21, 18, 13) şi patologia cromosomilor sexali 21 sindrom Down; 18 sindroml Edvard; 13 sindroml Pata; monosomia X sindroml Terner.
2. Viciile dezvoltării fetale (12%). - Anomalii cardio-vasclare; - Microcefalia, anencefalia; - Defectele pereteli abdominal anterior; - Displazii. 3. Sarcina mltiplă (2-3%). Riscl creşte o data c creşterea nmărli feţilor. IUGR este mai pronnţată în cazl polihidroamniozei (policitemia) al nia sa oligoamniozei la al doilea făt (donor) în cazl sindromli transfzional inter-fetal (placenta monocorială-bi-amnională).
Caze tero-placentare: 1. Insficienţa feto-placentară 25-30%: - HTA cronică, preeclampsia; - sindroml antifosfolipidic; - proteinria cronica de geneză necnosctă. 2. Infarcte placentare. 3. Placenta praevia. 4. Apoplexia teroplacentară. 5. Inserţia velamentoasă a cordonli ombilical.
1. Actinea preparatelor medicale sa sbstanţelor toxice: - Drogri; - Fmatl; - Anticoaglante; - Preparate anticonvlsive; - Chimiopreparate. 2. Infecţii (5-10%): - Virşi (CMV, Rbeola, Herpes); - Bacteria (Sifilis, listerioza); - Protozoare (Toxoplasmoza, malaria). 3. Alimentarea insficientă până şi în timpl sarcinii. 4. Boli somatice, care cazează hipoxia cronică fetală: - Hipertireoza, diabetl zaharat; - Patologia plmonară cronică (astml bronşic); - Hemoglobinopatii, anemii; - Boli cardiace (în special vicii cardiace albastre).
Simetrică (10-30%) Asimetrică (70-90%) Anomalii cromosomiale (trisomia 13, 18, 21), monosomia X. Sindrom genetic (fenilcetonria, sindr Raili-Dea, aminoacidria, hemoglobinopatii). Vicii de dezvoltare ereditare (microcefalia, vicii cardiace innascte). Infecţia intraterină (rbeola, CMV, herpes, sifilis, toxoplasmoza). Dereglarile ntriţionale (anorexia, insficienţa acidli folic). Radiaţii. Deprinderi nocive materne. Terapia medicamentoasă la mamă. Boli hipoxice la mama (vicii cardiace albastre, hemoglobinopatii, astmă). Insficienţa feto-placentară. Bolile cardiovasclare materne (gestoze, hipertensine arterială, colagenoze, diabet c retinopatie). Sarcina mltiplă. Viciile dezvoltării placentare (anomaliile inserţiei, infarcte, hemangioame). Hemoragii din semestrl III (placenta praevia).
PATOGENIA UTEROPLACENTARă LA FăT (RCIU) Dereglarea circlaţiei teroplacentare Scăderea aportli de sbstanţe ntritive (glcoză, O 2, aminoacizilor) către făt Necesitatea fătli în sbstanţe ntritive, O 2 şi energie, predomină aspra importli lor, ce cazează hipoxia, hipotrofia, acidoza şi moartea fătli.
DESFĂŞURAREA SCHIMBĂRILOR MORFOPATOLOGICE LA FAT Are loc creşterea coeficientli sistolic-diastolic din vasele ombilicale, o dată c sporirea rezistenţei lor Dpa datele USG are loc retenţia şi lterior stoparea dezvoltării fătli În rezltatl micşorării perfziei renale la făt se dezvoltă oligoamnioza Dispare variabilitatea ritmli cardiac Srvine decesl fetal.
Clasificarea patogenetică a hipoxiei fetale 1. Hipoxică (scăderea satraţiei 0-2). 2. Circlatorie (dereglarea transportli către ţestri 0-2). 3. Hemică (dereglarea legării 0-2 şi scăderea Hb). 4. Tislară (imposibilitatea asimilării tislare 0-2): primară şi secndară Dpă intensitate: 1. Fncţională (formă şoară, se determină nmai dereglări hemodinamice, de caracter tranzitori). 2. Metabolică (insficienţa oxigenică evidentă, procesl reversibil). 3. Distrctivă (procesl ireversibil). Dpă dezvoltare: 1. Actă 2. Cronică
DIAGNOSTICUL HIPOXIEI INTRAUTERINE 1. ECG fetală antenatală 2. Probele fncţionale: - Mişcarile fetale (testl non-stres)> 7-15 băt/min; - Reţinerea respiraţiei la inspiraţie scăderea frecvenţei, la expiraţie creşterea frecvenţei; - Proba termică caldl creşte mişcările 12-15 băt/min, frigl micşorează mişcările 7-10 băt/min; - Testl c oxitocină testl contractil de stres. Testl contractil de stres (TO) i/v se administrează 0.001 UN de oxitocină, se obţin n mai pţin de 3 contracţii timp de 10 min: Răspnsl negativ (lipsa deceleraţiilor ritmli cardiac la contracţii terine) semnl ne vorbeşte despre starea satisfăcătoare a fătli. Răspnsl pozitiv (deceleraţii întirziate la mai mlt de 50% de contracţii terine) cazează rezltatele perinatale nefavorabile în 35-40% de cazri.
3. Conţintl de hormoni: - Scăderea estriolli, pregnandiolli; - Scaderea hgc din sânge şi rină; - Scădrea LP şi corespnzător sânge/lichid amniotic 6:1. 4. Amnioscopia. 5. Profill biofizic al fătli. 6. Dopplerometria. 7. Placentometria şi determinarea gradli matrizării placentare. 8. Determinarea ph-li sangin din partea prezentată craniană: - ph 7.25 starea satisfacătoare (în caz de CTG normala); - ph 7.25 7.20 starea de risc este necesar accelerarea naşterii; - < 7.20 finisarea naşterii în mod rgent.
Tab. Aprecierea activităţii cardiace fetale în timpl sarcinii, dpă datele examenli monitorizat Nr. Caracteristica FCC Parametrii FCC Bal 0 Bal 1 Bal 2 1. FCC bazală Nivell la 1 min 100 180 100-120 160-180 120-160 2. Variabilitatea FCC Amplitda 5 sa 5-9 sa 10-25 oscilaţiilor la 1 min sinsoidală 25 Frecvenţa oscilaţiilor la 1 min 3 3-6 >6 3. Schimbări Sporirea Lipsesc Periodice Sporadice tanzitorii Încetinirea Întârziate întârziate Lipsesc prelngite De scrtă drată
Semnele precoce ale hipoxiei fetale intraterine incipiente: 1. Tahicardia (>160 băt/min). 2. Ritm variabil cresct sa micşorat (aritmia). 3. Scăderea reacţiei la efectarea probelor fncţionale. 4. Apariţia deceleraţiilor, ca răspns la contracţiile terine.
Semne importante ale hipoxiei: 1. Bradicardia pronnţată (<100 băt/min). 2. Ritm monoton (>50% de înregistrare). 3. Lipsa sa reacţia paradoxală la probele fncţionale. 4. Deceleraţii întârziate la contracţii terine.
Tratamentl RCIU la făt Evidenţierea factorilor de risc Tratamentl patologiei sarcinii şi bolilor extragenitale, care cazează retard fetal (diabet zaharat și infecțiile materne). Majoritatea stărilor care provoacă retard fetal n se spn tratamentli (preeclampsie, insficința fetoplacentară).
Factorii de risc (de bază), care inflienţează creşterea şi dezvoltarea intraterină a fătli: 1. Necorespnderea sitării fndli terin c termenl sarcinii (3-4 cm). 2. HTA cronică sa cazată de sarcină. 3. Sarcina mltiplă. 4. Anemia pronnţată. 5. Sindroml antifosfolipidic. 6. Creşterea insficientă al masei gravidei mai pţin de 8 kg. 7. IUGR în sarcinile precedente. 8. Diabet zaharat c afectarea vaselor. 9. Abz de preparate medicamentoase, fmatl.
N există dovezi sficiente pentr a determina valoarea terapiei c oxigen, splimentelor ntriţionale, spitalizării şi regimli la pat, betamimeticelor, blocanţilor canalelor de calci, terapiei hormonale, a măririi volmli de sânge circlant şi a mltor altor metode folosite în tratamentl RCIF. Deoarece n există metode eficiente de terapie a RCIF şi a hipoxiei fetale, principil fndamental al conditei RCIF este spravegherea minţioasă aspra stării i/ a fătli şi aprecierea momentli optim pentr finalizarea sarcinii. (Spliment la Ghidl C Naţional de Perinatologie Protocoale de îngrijire şi tratament în obstetrică şi neonatologie )
Spravegherea fătli c masa mică gestaţională sa retard fetal Priml pas de diagnostic: în caz de MMTG constă în evalarea riscrilor anomaliilor cromozomiale. Circa 20% c MMTG pot avea anomalii cromozomiale, deaceea trebie de efectat examen USG minţios. Este bine de evalat şi cariotipl fătli.
Spravegherea fătli c masa mică gestaţională sa retard fetal Metoda cea mai eficientă de spraveghere a fătli c MMTG/RDF este doplerometria arterei ombilicale. Pot fi apreciate 3 rezltate ale DAO: 1. Normale 2. Mărirea indexli de rezistenţă, dar c flxl diastolic pozitiv 3. Flxl diastolic absent sa negativ
1. Dacă fătl c MMTG şi DAO este normal, se determină volml lichidli amniotic. În caz de volml LA normal, fătl c MMTG este foarte probabil constitţional mic şi sănătos. Acest caz este spravegheat amblator. La interval de 2 săptămîni se monitorizează CA/MPF, LA şi DAO. Dacă la LA va fi reds, spravegherea fătli va fi rmătoarea: LA şi DAO de 2 ori pe săptămînă, CA/CMF o dată în 2 săptămîni.
2. Mărirea indeceli de rezistenţă, flxl diastolic pozitiv În caz de volml LA normal LA şi DAO de 2 ori pe săptămînă şi CA/MPF o dată în 2 săptămîni. În caz de DAO patologic, volml LA reds, dar testl nonstres reactiv condita va fi rmătoarea: volml LA, DAO şi CTG nonstres de 2 ori pe săptămînă, CA/MPF o dată în 2 săptămîni. Se recomandă naşterea la 36 săptămîni. Asocierea testli nonstres areactiv şi volml LA reds este indicaţie pentr întrerperea sarcinii.
3. Flxl diastolic absent sa inversat În acest caz se recomandă spitalizarea, spravegherea minţioasă şi administrarea corticosteroizilor sb 34 săptămîni. În caz de RCIF sever (gr.ii-iii) şi sferinţa fetală pronnţată, cea mai potrivită opţine este naşterea imediată.
Algoritml monitorizării stării fătli în timpl sarcinii Gravide din grpl de risc jos Examenari de rtina n se efectiaza Micsorarea activitatii motorii fetale Gravide din grpl de risc major dpa dezvoltarea insficientei tero-placentare Boala Hipertonica Patologia rinichilor Patologia sistm CV Colagenoze Diabetl Zaharat Anemia Sarcina spramatra Sarcina mltipla Rh-izoimnizare Hemoragie in timpl sarcinii Virsta gravidei dpa 35 ani IUGR Testl nonstress 1. Monitorizarea activitatii motorii fetale in termen de 28-32 saptamini 2. TNS ±determinarea volmli lichidli amniotic saptaminal, in termen 28-32 de gestatie Oligoamnioza TNS areactiv TNS reactiv, activitatea motorica fetala normala, oligoamnioza lipseste Finisarea sarcinii in caz de fat matr Oligoamni oza Profill biofizic 8/10 fara oligoamnioz a Contine examenari de rtina 4/10 fara oligoamnioza sa 6/10 c oligoamnioza 6/10 fara oligoamnioza Finisarea sarcinii Finisarea sarcinii, daca fatl este matr, in caz ops, investigatii repeta peste 4-6 ore