SPECIFICAŢII TEHNICE ŞI PREŢ (F4.2) Denumirea autorităţii contractante: I.M.S.P. ASOCIAŢIA MEDICALĂ TERITORIALĂ CENTRU Obiectul achiziţiei: Formulare medicale şi registre de evidenţă statistice. Cod CPV: Numărul licitaţiei:10043264 Data: 02.04.2019 11:00 Alternativa nr. Denumirea licitaţiei: Formulare medicale şi registre de evidenţă statistice. Lot:1, 2 Pagina 1 din 8 Nr. d/o Cod CPV 1.1 Denumire Bunuri solicitate Fişa bolnavului in staţionarul de zi in spital Ţara de origine Producătorul Specificarea tehnică deplină solicitată, Standarde de referinţă 1. Formulare medicale statistice Specificarea tehnică deplină propusă de către ofertant f.003-2/e, Formular 4 pag. f.003-2/e, Formular 4 pag. 1.2 Fişa medicală de întrerupere a sarcinii f.003/3e, Formular 4 pag. f.003/3e, Formular 4 pag. 1.3 Lista de evidentă a vizitelor, consultaţiilor în instituţia de asistenţă medic. primară,,- secţia consultativă şi a vizit. la domiciliu f.039/e, Formular 2 pag. f.039/e, Formular 2 pag. 1.4 Fişa de programare la medic f.040-/e,formular 2 pag, f.040-/e,formular 2 pag, 1.5 Adeverință medicală f.086/e,formular 2 pag,. f.086/e,formular 2 pag,. 1.6 Trimitere - extras din fișa medicală a bolnavului de ambulator 1.7 Fișa de tratament fizioterapeutic si recuperare medicala 1.8 Trimitere la CEMV. Ord.MS nr.587 din 22.05.2013 f.027/e,formular 2, pag. f.027/e,formular 2, pag. f.044/e, Formular 2 pag. f.044/e, Formular 2 pag. f.088/e, Formular 8 pag. f.088/e, Formular 8 pag. 1.9 Trimitere la analiza f.201/e,formular 2 pag. f.201/e,formular 2 pag. 1.10 Trimitere la examenul biochimic f.202/e, Formular 2 pag. f.202/e, Formular 2 pag. 1.11 Examenul sumar al urinei 210/e, Formular 2 pag. 210/e, Formular 2 pag. 1.12 Examenul urinei - glucoza,corpi cetonici,proteine 212/e, Formular 1pag. 212/e, Formular 1pag. 1.13 Examenul urinei - proba Zimniţki 211/e, Formular 1pag. 211/e, Formular 1pag. 1.14 Examenul urinei - proba Neciporenco (1000-spec.) 213/e, Formular 1pag. 213/e, Formular 1pag. 1.15 Examenul sputei 215/e, Formular 2pag. 215/e, Formular 2pag. Standarde de referinţă 1
1.16 Examenul ejaculatului 216/e, Formular 2 pag. 1/3 216/e, Formular 2 pag. 1/3 1.17 Examenul secretului prostatei 217/e, Formular 2 pag. 1/3 217/e, Formular 2 pag. 1/3 Examenul secretului din organele urogenitale 1.18 Trimitere la investigaţie citologică şi 1.19 rezultatul investigaţiei citologice Trimitere la investigaţie şi rezultatul la 1.20 grupa de sînge, factor Rhessus şi anticorpi-rh. (med/fam.) 218//e, Formular 1 pag.1/3 218//e, Formular 1 pag.1/3 203/e, Formular 2 pag. 203/e, Formular 2 pag. 207/e, Formular 2 pag. 207/e, Formular 2 pag. 1.21 Examenul coprologic 219/e, Formular 2 pag., 219/e, Formular 2 pag., 1.22 Examenul coprologic la helminţi şi protozoare 220/e, Formular 1 pag., 1/3 220/e, Formular 1 pag., 1/3 1.23 Hemoleucograma 224/e, Formular 2 pag., 224/e, Formular 2 pag., 1.24 Hemoleucograma parţială 225/e, Formular 1 pag., 1/3 225/e, Formular 1 pag., 1/3 1.25 Examenul biochimic 228/e, Formular 2 pag., 228/e, Formular 2 pag., 1.26 Examenul la hormoni 235/e,Formular 2 pag., 235/e,Formular 2 pag., 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 Teste imunoserologice prin tehnici rapide (latexaglutinare, hemaglutinare,microbeads aglutinare,etc.)-reumoprobe (m/f) Examenul imunologic la marcherii hepatitelor virale Adeverinta pentru primirea biletului de tratament Ord.nr.27 din 17,01,2013 Fisa balneo-sanatoriala Ord.MS nr.502 din 25.04.2013 Concluzie Medicala (certificat CMC-modificat) Anexa la Ord.MS nr.958 din 28,09,2012 243/e, Formular 1 pag., 243/e, Formular 1 pag., 245/e, Formular 2 pag. 245/e, Formular 2 pag. 070/e, Ord.nr.27 din 17.01.13, Formular 2 pag, 070/e, Ord.nr.27 din 17.01.13, Formular 2 pag, 072/e, Formular 3 pag, 072/e, Formular 3 pag, Anexa Ord.958, Formular 1 pag, Anexa Ord.958, Formular 1 pag, 1.32 Foaie anexata la formularul nr.025/e anexa la 025/e, Formular 2 pag, 2 anexa la 025/e, Formular 2 pag, 2 1.33 Bon de ordine la medic 025/4e, Formular 2 pag, A6 025/4e, Formular 2 pag, A6 1.34 Fisa de examinari profilactice (pentru maturi ) din 025/e, model, Formular 1 pag, din 025/e, model, Formular 1 pag, 2
Fisa de examinari profilactice (pentru 1.35 copii) Certificat medical pentru copil, care a 1.36 fost bolnav (pentru med/fam.) din 025/e, model, Formular 1 pag, din 025/e, model, Formular 1 pag, model, Formular 1 pag, 1/2 model, Formular 1 pag, 1/2 1.37 Extras pentru spitalizare model, 027/e, Formular 2 pag, model, 027/e, Formular 2 pag, Reteta 1, Aprobat de Ord.MS al 1.38 nr.960 din 01.10.2012 Foaie de prescriptii medicale cu Acordul 1.39 informat la interventia med.anexa nr.3 la Ord.MSnr.303 din 06.05.10 1, Formular 2 pag, 1/3 1, Formular 2 pag, 1/3 model, Formular 2pag, model, Formular 2pag, 1.40 Fisa adresarii dupa ajutor antirabic 045/e, Formular 4 pag, 045/e, Formular 4 pag, 1.41 Cerere de inregistrare in IMSP AMT Centru 1.42 Reteta pentru prescrierea ochelarilor Trimitere la consultatie si in cabinetele auxiliare. Ord.MS nr.139 din 28,05,2002 1.43 Acordul informat la interventia medicala. Anexa nr. 3 la Ord. MS nr.303 din 1.44 06,05,2010 Fişa de tratament al bolnavului cu tuberculoză Formularul TB 1.45 01 1-33/c, Formular 1 pag, 1-33/c, Formular 1 pag, model, Formular 1 pag, 15,0 cm x 10,5 cm model, Formular 1 pag, 15,0 cm x 10,5 cm 028/e, Ord.139, Formular 2pag, A6 028/e, Ord.139, Formular 2pag, A6 Anexa nr.3 Ord.MS 303, Formular 2pag, A6 Anexa nr.3 Ord.MS 303, Formular 2pag, A6 model, Formular 2pag, model, Formular 2pag, 1.46 Formularul TB 05/12 model, Formular 1pag, model, Formular 1pag, 1.47 Formularul TB 06/12 model, Formular 1pag, model, Formular 1pag, Fisa de aptitudine in munca (profpatol.) 1.48 HG nr.1025 din 07.09.2016 Actul Final (profpatol.) HG nr.1025 din 1.49 07,09,2016 Dosar medical periodic (profpatol.) HG 1.50 nr.1025 din 07,09,2016 Chestionar de evaluare a riscului dezvoltarii diabetului zaharat tip 2 ( FIN- 1.51 DRISC ) Anexa la Regulamentul prin ord. MS si CNAM model, HG nr. 1025, Formular 1pag, model, HG nr. 1025, Formular 2pag, model, HG nr. 1025, Formular 2pag, model, HG nr. 1025, Formular 1pag, model, HG nr. 1025, Formular 2pag, model, HG nr. 1025, Formular 2pag, model, Formular 1pag, model, Formular 1pag, 3
1.52 1.53 1.54 1.55 Reteta nr.3 pentru prescrierea si eliberare gratuita a medicamentelor, Aprobat de Ord.MS al nr.960 din 01.10.2012-cu numere Fisa de trimitere la investigatie histopatologica Consimtamintul subiectului (pacientului) datelor cu caracter personal privind starea de sanatate. Письменное согласие субьекта (пациента) персональных данных, касающихся состояния здоровья. nr.3, cu numere, Formular 2 pag., 1/3 4 nr.3, cu numere, Formular 2 pag., 1/3 014/e, Formular 2 pag., 014/e, Formular 2 pag., model, Elaborat conform art.7 din model, Elaborat conform art.7 din legea Privind protectia datelor cu caracter personal nr.133 din 08.07.2011. racter personal nr.133 din 08.07.2011. legea Privind protectia datelor cu ca- Formular 2 pag., ofset 65g/m 2, 1/3 Formular 2 pag., ofset 65g/m 2, 1/3 model, Разработано согласно ст.7 Закона о защите персональных данных. Опубликован 14.10.2011 в Monitorul Oficial nr.170-175. Formular 2 pag., 1/3, ofset 65 g/m 2 model, Разработано согласно ст.7 Закона о защите персональных данных. Опубликован 14.10.2011 в Monitorul Oficial nr.170-175. Formular 2 pag., 1/3, ofset 65 g/m 2 1.56 Rezultatul analizei nr. (lab. biochimic) f.209/e, Formular 2 pag., f.209/e, Formular 2 pag., 1.57 Tichet AMT Centru (pentru s. radiologie) model, 6*11 cm model, 6*11 cm 1.58 1.59 1.60 1.61 Examenul imunologic-identificarea anticorpilor, antigenelor, markerilor. Helicobacter pylori, Lamblia, Ascarida, Toxocara. Examenul imunologic - identificarea anticorpilor,antigenelor, marcherilor. Oncomarcherii Buletin de analiza pentru investigarea la Markerii HIV 1/2 Acordul pacientului informat pentru testarea la infecțiile cu HIV, hepatite virale. Examenul imunologic - identificarea 1.62 anticorpilor,antigenelor, marcherilor. Acord informat pentru tratament în staționarul de zi. 1.63 Fișa medicală a bolnavului de ambulator 1.64 (subțire, pentru traumatologie) Formular de informare a pacientului pentru manevra ORL minim-invaziva/nein- 1.65 vaziva model, f.247/e. Formular 2 pag., model, f.247/e. Formular 2 pag., 247/e, model, Formular 2 pag., 247/e, model, Formular 2 pag., model, Formular HIV 01,1 pag., Ord.MSMPS nr.379 din 07.03.2018 model, Formular HIV 01,1 pag., Ord.MSMPS nr.379 din 07.03.2018 247/e, Formular 2 pag.,, Ord.828 din 31.10.2011 model, Formular HIV 01,1 pag., Ord.MSMPS nr.379 din 07.03.2018 model, Formular HIV 01,1 pag., Ord.MSMPS nr.379 din 07.03.2018 247/e, Formular 2 pag.,, Ord.828 din 31.10.2011 model, Formular 2 pag, A 4 model, Formular 2 pag, A 4 f. 025/e, Formular 4 pag., f. 025/e, Formular 4 pag., model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag.,
Acord informat la tratamente prin fizioterapie (electroaerosolterapie individuală) 1.66 Acord informat la tratamente prin fizioterapie (electroforeza medicamentoasă) 1.67 Acord informat la tratamente prin fizioterapie (iradiere cu raze ultraviolete (locală 1.68 și zonală)) Formular de informare a pacientului pentru puncție articulară (traumatologie) 1.69 Formular de informare privind vaccinarea împotriva Rabiei 1.70 Formular de informare a pacientului 1.71 pentru Endoscopie Digestiva Superioara (EDS) pentru LDS 2.1 Registru de evidenţă a internărilor bolnavilor şi renunţărilor la spitalizare model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag., model, Formular 2 pag., 2. Registre de evidentă 001/e, Registru copertat 160 pag., 001/e, Registru copertat 160 pag., 2.2 Fişa medicală a bolnavului de ambulator 025/e, Caiet copertat 96 pag., 025/e, Caiet copertat 96 pag., 2.3 Registru de Înregistrare a solicitărilor medicului la domiciliu 2.4 Registru de inregistrare a investigatiilor radiologice (radiologie) 2.5 Registru de evidenţă a intervenţiilor de ambulator 031/e, Registru copertat 160 pag., 031/e, Registru copertat 160 pag., 050/e, Registru copertat 160 pag., 050/e, Registru copertat 160 pag., 069/e, Registru copertat 96 pag., 069/e, Registru copertat 96 pag., 2.6 Fișa personală a gravidei și lăuzei 111/e, caiet 40 pag., 111/e, caiet 40 pag., 2.7 Carnet de dezvoltare a copilului (pina la 7 ani) 2.8 Carnet de dezvoltare a copilului (dupa 7 ani) 112/e model, Caiet copertat 152 pag. 112/e model, Caiet copertat 152 pag. 112/e model, Caiet copertat 152 pag., 112/e model, Caiet copertat 152 pag., 2.9 Registru de evidență a bolilor infecțioase 060/e, Registru copertat 160 pag., 060/e, Registru copertat 160 pag., 2.10 2.11 Registru de înregistrare a investigaţiilor de laborator Biochimia generala (lab. clin.) Registru de inregistrare a investigatiilor hematologice 250/e, model, Registru copertat, 196 pag. 250-1/e, model, Registru copertat, 196 pag., 5 250/e, model, Registru copertat, 196 pag. 250-1/e, model, Registru copertat, 196 pag.,
Registru de inregistrare a investigatiilor 2.12 examenului sumar al urinei Registru de îregistrare a investigaţiilor 2.13 citologice Registrul lunar al activitatilor de imunizare Ord. MS nr.1265 din 11.11.2013 2.14 Registrul persoanelor asigurate care au 2.15 beneficiat de asistenta medicala specializata de ambulator Registrul persoanelor asigurate care au 2.16 beneficiat de Asistenta Medicala Primara Registrul persoanelor asigurate care au 2.17 beneficiat de investigatii de laborator si instrumentale costisitoare Registru de evidenta a concluziilor comisiei medico-consultative 2.18 (CMC) 250-3/e, model, Registru copertat, 196 pag., 250-4/e, Registru copertat, 196 pag., 063-2/e, Registru copertat, 48 pag., 1-03/r f.noua, Registru copertat, 160 pag. 1-02/r f.noua, Registru copertat, 160 pag., 1-19/r, Registru copertat, 160 pag., 035/e, Registru copertat, 160 pag., 6 250-3/e, model, Registru copertat, 196 pag., 250-4/e, Registru copertat, 196 pag., 063-2/e, Registru copertat, 48 pag., 1-03/r f.noua, Registru copertat, 160 pag. 1-02/r f.noua, Registru copertat, 160 pag., 1-19/r, Registru copertat, 160 pag., 035/e, Registru copertat, 160 pag., 2.19 Carnet medical perinatal 113/e, Caiet copertat 56 pag., 113/e, Caiet copertat 56 pag., Carnet de dezvoltare a copilului (agenda 2.20 pentru familie) Registru de evidenta a procedurilor (s/ 2.21 maj.) Registru de evidenta a activitatii la domiciliu a asistentei medicale sectorului (s/ 2.22 maj.) Registru de evidenta a controlului 2.23 lucrului sterilizatoarelor cu aer,cu aburi (autoclav) (s/maj.) Registrul de laborator pentru examene 2.24 microscopice la MBT (tbc) TB04 TB 03 MDR Registru pentru înregistrarea cazurilor de tuberculoză miltidrogre- 2.25 zistentă Registrul de evidenţă al examenelor microbiologice în centrul de microscopie (tbc) 2.26 Registrul pentru evidenţa medicamentelor antituberculoase în farmac./cab.de fti- 2.27 ziopneumologie 112/1e, Registru copertat, 110 pag., 029/e model, Registru copertat, 96 pag., 116/e, model, Registru copertat, 96 pag., 257/e, Ord.828, Registru copertat, 96 pag., 4 112/1e, Registru copertat, 110 pag., 029/e model, Registru copertat, 96 pag., 116/e, model, Registru copertat, 96 pag., 257/e, Ord.828, Registru copertat, 96 pag., 4 model, Registru copertat, 200 pag. model, Registru copertat, 200 pag.
2.28 Registru pentru înregistrarea cazurilor de tuberculoză TB 03 2.29 Fişa medicală a bolnavului de tuberculoză 081/e, Caiet copertat, 20 pag., 081/e, Caiet copertat, 20 pag., Registru de evidenta a utilizarii lampilor 2.30 bactericide pentru dezinfectie (s./maj.) Registru de evidenta a a efectuarii curateniei generale (s/maj.) 2.31 Registru de evidenta a produselor biodistructive in IMS (s/maj. ) 2.32 Registru de evidență al certificatelor eliberate în baza deciziei Comisiei speciale de evaluare a capacității psihice a solicitantului de a detine și a folosi arme și mu- 2.33 niții, a practica activități sociale și profesionale cu responsabilitate sporită Registru de înregistrare a investigațiilor 2.34 de laborator Oncomarcherii Registru de înregistrare a investigațiilor 2.35 izoserologice Registru de evidență a vizitelor în Cabinetul de Consiliere și Testare HIV, Hepa- 2.36 tite Virale B și C 2.37 2.38 2.39 2.40 2.41 Registru pentru monitorizarea temperaturii în frigider (s/maj.) Registru pentru monitorizarea temperaturii și umidității aerului (s/maj.) Registru de evidență a activităților de promovare a sănătății și educație pentru sănătate (s/maj.) Registru de evidență a medicamentelor în secții și cabinete (s/maj.) Registru de evidență a medicamentelor și substanțelor toxice, stupefiante și psihotrope în secții și cabinete (s/maj.) 501/e,Ord.MS nr.630 din 08.08.2016 Registru copertat, 96pag., 502/e,Ord.MS nr.630 din 08.08.2016 Registru copertat, 96pag., 503/e,Ord.MS nr.630 din 08.08.2016 Registru copertat, 96pag., f.091-1/e, Ord. MSMPS al nr.1031 din 18.09.2018, registru copertat, 120 pag., A 4 250/e, model, Registru copertat, 96 pag., 250-2/e, model, Registru copertat, 96 pag., 145-1/e, Registru copertat, 196 pag., 124/e, Registru copertat, 96 pag.,. Ord.MS al nr. 1079 din 30.12.2016 124-1/e, Registru copertat, 96 pag.,. Ord.MS al nr. 1079 din 30.12.2016 038/e, Registru copertat, 96 pag.,. Ord.MS nr.829 din 29.10.2016 501/e,Ord.MS nr.630 din 08.08.2016 Registru copertat, 96pag., 502/e,Ord.MS nr.630 din 08.08.2016 Registru copertat, 96pag., 503/e,Ord.MS nr.630 din 08.08.2016 Registru copertat, 96pag., f.091-1/e, Ord. MSMPS al nr.1031 din 18.09.2018, registru copertat, 120 pag., A 4 250/e, model, Registru copertat, 96 pag., 250-2/e, model, Registru copertat, 96 pag., 145-1/e, Registru copertat, 196 pag., 124/e, Registru copertat, 96 pag.,. Ord.MS al nr. 1079 din 30.12.2016 124-1/e, Registru copertat, 96 pag.,. Ord.MS al nr. 1079 din 30.12.2016 038/e, Registru copertat, 96 pag.,. Ord.MS nr.829 din 29.10.2016 model, Registru copertat, 96 pag., model, Registru copertat, 96 pag., Registru copertat, 96. pag.,, Anexa 4.1, Ord. MS al nr.71 din 03.03.1999 Registru copertat, 96. pag.,, Anexa 4.1, Ord. MS al nr.71 din 03.03.1999 7
2.42 Registru de evidență a formularelor de retete compensate (s/maj.) Registru copertat, 96. pag.,, Anexa nr.5, la regulamentul prescrierii medicamente CNAM Registru copertat, 96. pag.,, Anexa nr.5, la regulamentul prescrierii medicamente CNAM 2.43 Fișa personală nr. (resurse umane) MR-2, Carton alb, 2 pag., MR-2, Carton alb, 2 pag., 2.44 Fișa personală pentru evidența a cadrelor (resurse umane) model, Carton alb, 4 pag., A 4 model, Carton alb, 4 pag., A 4 Semnat: Numele, prenumele: Schiţco V. N. În calitate de: director Ofertantul: Tipografia Academiei de Ştiinţe a Moldovei Adresa: mun. Chişinău, str. Petru Movilă, 8 8