RAPORT FINAL de investigație privind siguranța aviației civile CLASIFICARE Proprietar Operator Constructor Aeronava Incident grav MEDIAPHARM ADVERTISING S.R.L MEDIAPHARM ADVERTISING S.R.L Blackshape S.p.A. / Italia Prime BS100 Țara de înregistrare România Identificare: Locaţie: Data şi ora: YR-7177 Aeroportul Internaţional Bucureşti Băneasa Aurel Vlaicu 05.12.2016 / ora 16.34 LT (ora 14.34 UTC) Nr.: I 17 16 Data: 29.12.2017 Telefon: +4.021.222.05.35, Fax: +4.0378.107.106 E-mail: info@cias.gov.ro notificari@cias.gov.ro Șoseaua București Ploiești nr. 40, Sector 1, București - 013695 www.cias.gov.ro
ATERIZARE CU TRENUL ESCAMOTAT RAPORT FINAL Aeronava Constructor Data și ora Operator Tipul zborului Persoane la bord Victime Comandant Avarii produse Locul evenimentului Prime BS100 / YR-7177 Blackshape S.p.A. / Italia 05.12.2016 / ora 16.34 LT (ora 14.34 UTC) MEDIAPHARM ADVERTISING S.R.L. Zbor privat Pilotul Nu Licenţă de Pilot Aeronave Ultrauşoare Motorizate în termen de valabilitate Au fost avariate sau prezintă urme de frecare: - palele elicei; flapsuri pe intrados; trapă tren faţă; valve drenaj combustibil; tub Pitot; antenă VHF; sistem siguranţare jambă principală dreapta; urme de frecare pe fuzelaj la partea inferioară Aeroportul Internaţional Bucureşti Băneasa Aurel Vlaicu Aproximativ 200 m E de intersecţia RWY cu TWY D Coordonate: Latitudine: 44 30'14.46"N Longitudine: 26 6'22.85"E 1. ISTORICUL EVENIMENTULUI În data de 05.12.2016, pilotul aeronavei Prime BS100, cu numărul de identificare YR-7177, a planificat şi a executat un zbor privat, cu decolarea la ora 15.46 LT de pe Aeroportul Internaţional Craiova (LRCV) şi aterizarea pe Aeroportul Internaţional Bucureşti Băneasa Aurel Vlaicu (LRBS) la ora 16.34 LT. Zborul s-a desfăşurat normal, aterizarea s-a efectuat pe Pista 25, dar imediat după contactul cu pista pilotul a realizat că a aterizat cu trenul escamotat. După contact, aeronava a alunecat pe partea inferioară a fuzelajului şi s-a oprit după aproximativ 95 m. Pilotul a comunicat radio imediat controlorului de trafic din TWR Băneasa evenimentul, a trecut robinetul general de combustibil pe închis şi a oprit alimentarea cu energie electrică prin trecerea contactelor în poziţia corespunzătoare. Alunecarea pe partea inferioară a fuzelajului a condus la avarierea valvelor de drenaj combustibil a celor două rezervoare, fapt ce a cauzat scurgerea pe pistă a combustibilului din acestea. După oprire, pilotul a pus contactele electrice şi robinetul de combustibil pe oprit, a părăsit aeronava şi a aşteptat sosirea echipei Serviciului Salvare Stingere Incendii (SSSI) a aeroportului, alarmată de TWR Băneasa. Aceştia au izolat imediat zona de pistă contaminată cu combustibil şi au luat toate măsurile pentru a preveni declanşarea unui eventual incendiu. Pista a fost declarată închisă şi s-a aşteptat sosirea echipelor de investigaţie din cadrul CIAS şi a organului de anchetă judiciară, conform procedurilor legale. După finalizarea investigaţiei la locul producerii incidentului, având în vedere masa mică a aeronavei, Page 2 of 8
aceasta a fost ridicată cu ajutorul personalului din echipa SSSI a aeroportului, a fost scos trenul de aterizare prin procedura normală de acționare a manetei de control, aeronava fiind mutată de pe pistă prin rulaj și deplasată în hangarul din imediata apropiere a pistei, unde era parcată de obicei. Ca avarii principale, având în vedere aterizarea cu trenul escamotat, au fost afectate vârful palelor elicei şi flapsurile, pe intrados. Fig.1 Locul de contact şi locul unde aeronava s-a oprit pe pista LRBS 2. INFORMAȚII SUPLIMENTARE Aeronava YR-7177 era de obicei parcată la hangarul din incinta aeroportului, iar zborurile de deplasare Bucureşti Craiova şi retur deveniseră nişte zboruri intrate în rutină, în special aterizările pe Băneasa care poate fi considerată ca fiind locaţia de bază. De aceea se poate spune că pilotul avea stabilită o rutină a manevrelor pe care le executa pentru aterizare astfel: între virajul 3 şi 4, conform declaraţiei acestuia, efectua, în această ordine, următoarele manevre: reducea viteza, cupla pompa electrică de combustibil, la 150-160 km/h scotea trenul de aterizare, scotea flapsul pe prima poziţie (10 ), iar după intrarea pe direcţia de aterizare, stabilea panta de aterizare şi trecea flapsul pe poziţie maximă (30 ). Tot acest algoritm era urmat, conform declarațiilor pilotului, fără a mai fi consultat şi CECKLIST-ul aeronavei, partea - BEFORE LANDING (înainte de aterizare). Page 3 of 8
Before Landing 1) TAXI LAND Switch... ON 2) Seat belts...check Fastened and Tightened 3) ALT Switch... CHECK ON 4) BAT Switch... CHECK ON 5) Starter Key... BOTH 6) FUEL PUMP Switch...ON 7) Throttle... As required Below 140 km/h (75 kts) 8) Flaps... T/O 9) Landing Gear... Down/3 green Below 120 km/h (65 kts) 10) Flaps...LDG 11) Propeller Control... MAX FWD 12) Parking Brake... CHECK RELEASED 13) Carburettor Heat... PULL În ziua evenimentului a apărut o schimbare față de rutină, respectiv: virajele 3 şi 4 (de axare) au fost executate mai departe în raport cu distanţa la care erau executate, de obicei, față de punctul de vizare obişnuit. Acest fapt a impus automat o pantă de aterizare mai lungă şi o ieşire din automatismul stabilit de-a lungul timpului, fiind create condiţiile pentru ca pilotul, preocupat de poziţia schimbată pentru aterizare, să nu să acționeze comanda de scoatere a trenului şi să execute aterizarea cu trenul escamotat. Fig.2 Aeronava oprită pe pista de decolare-aterizare Având în vedere locul unde este amplasat în cabina de pilotaj panoul de comandă al trenului de aterizare, producerea unei astfel de erori a fost favorizată Page 4 of 8
de faptul că aeronava nu este prevăzută cu un sistem de avertizare astfel încât atunci când trenul este escamotat şi viteza scade sub un anumit prag, să-l avertizeze optic sau sonor pe pilot asupra poziţiei trenului de aterizare. În urma acestei aterizări, în principal, au avut de suferit palele elicei şi flapsurile, iar prin frecarea de suprafaţa pistei a valvelor de purjare / golire rezervoare de combustibil, acestea au permis scurgerea combustibilului din rezervoare pe pistă. Fig.3 Vârful palelor elicei au lovit suprafaţa pistei Fig.4 Flapsurile pe intrados au intrat în contact cu pista Fig.5 Valva purjare / golire rezervor combustibil Page 5 of 8
Fig.6 Zona pistă contaminată cu benzină Aeronava este echipată cu un tren de aterizare escamotabil de tip triciclu cu roată de faţă. Trenul principal este prevăzut cu sistem de frânare, iar roata de faţă cu un sistem de direcţie comandat prin intermediul palonierelor. Sistemul de comandă scoatere / escamotare tren de aterizare, în situaţia operării în mod normal, se realizează prin intermediul comutatorului de control al trenului (poziţii: SUS / JOS) instalat pe panoul comandă tren aterizare situat în cabina postului de pilotaj, pe partea stângă. Panoul mai conţine trei lămpi de semnalizare verzi, trei lămpi de semnalizare portocalii, o lampă de avertizare roşie şi un buton de test. Cele trei lămpi de semnalizare verzi indică că trenul de aterizare este în poziţia scos şi siguranțat. Cele trei lămpi de semnalizare portocalii indică poziţia intermediară a trenului de aterizare. Lampa de avertizare roşie indică lipsa tensiunii de alimentare a unuia din cele trei motoare electrice de acţionare a celor trei actuatoare prin care se acționează fiecare jambă. Când trenul este escamotat şi siguranţat toate lămpile sunt stinse. Butonul de TEST permite verificarea funcţionalităţii tuturor lămpilor. Panoul de comandă şi control al trenului de aterizare în cabina de pilotaj este montat pe partea stângă, la un nivel intermediar. Fig.7 Poziţie panou comandă şi control tren aterizare în cabina de pilotaj. Page 6 of 8
Comisia de investigație apreciază că atunci când aeronava este pe panta de aterizare, poziționarea panoului de comandă și control al trenului de aterizare poate favoriza producerea unei erori din partea pilotului în observarea indicației corecte a poziției trenului de aterizare. La aceasta investigaţie din partea statului italian, stat de fabricaţie al aeronavei, participă un reprezentant acreditat al ANSV (Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo). Fabricantul, prin intermediul ANSV a comunicat că sistemul EFIS (Electronic Flight Instrument System) produs de Dynon Avionics, respectiv modelul SkyView Touch, situat pe tabloul de bord, permite configurarea acestuia astfel încât pilotul să fie avertizat sonor atunci când zboară cu trenul scos la o viteză mai mare decât viteza admisă conform manualului de zbor. Din discuțiile comisiei de investigație cu reprezentantul acreditat a rezultat că sistemul EFIS permite, de asemenea, atunci când sistemul este configurat corespunzător, emiterea unei avertizări sonore Check Gear în situația în care aeronava evoluează cu trenul de aterizare escamotat și viteza scade sub o viteză minimă, configurabilă. În opinia comisiei de investigație, această configurație ar trebui să fie activă din momentul livrării aeronavei către proprietar/operatori. 3. CONCLUZII 3.1 Constatări Comisia de investigație face următoarele constatări: 1. Pilotul avea licență de pilot aeronave ultraușoare motorizate în termen de valabilitate. 2. Sistemul de comandă scoatere/escamotare tren de aterizare era funcţional. 3. Pilotul nu a utilizat checklist-ul pentru aterizare. 4. Panoul de comandă şi control al trenului de aterizare în cabina de pilotaj este montat pe partea stângă la un nivel intermediar, observarea lui în momentul în care aeronava se află în procedura de aterizare fiind dificilă. 5. Sistemului EFIS, configurat corespunzător, permite avertizarea sonoră pentru atenționarea pilotului cu privire la faptul că zboară cu trenul de aterizare escamotat, sub o viteză minimă, configurabilă. 3.2 Cauze Cauza producerii incidentului grav constă în omiterea de către pilot de a acționa comanda trenului de aterizare pe poziţia - DOWN, pe fondul neutilizării checklist-ului pentru aterizare. Page 7 of 8
4. RECOMANDĂRI DE SIGURANȚĂ Se recomandă companiei Blackshape S.p.A. / Italia, în calitate de constructor al aeronavei, să emită un buletin de siguranţă prin care să informeze toți operatorii acestui tip de aeronavă, echipată cu acest sistem EFIS, asupra opțiunii de emitere a unei avertizări sonore Check Gear sub o viteză minimă setată, cu trenul escamotat, precum și asupra modului de configurare a sistemului pentru a emite această avertizare, iar pentru aeronavele noi construite această avertizare sonoră să fie deja activată. NOTĂ: În data 05.12.2016, în jurul orei 16:43, Centrul de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (CIAS) a fost notificat despre producerea acestui incident grav. CIAS a notificat EASA, Comisia Europeană, precum și autoritatea de investigație din Italia (ANSV), prin canalele de notificare uzuale. ANSV a desemnat un reprezentant acreditat. Observaţie: Documentele şi obiectele de analiză folosite pentru intocmirea Raportului de investigaţie privind siguranţa zborului sunt confidenţiale şi sunt arhivate la Centrul de Investigaţie şi Analiză pentru Aviaţia Civilă, conform prevederilor legale. Page 8 of 8
Roma, 19 Dec 2017 TO: CIAS Object: Draft final report Blackshape Prime BS100 reg: YR-7177 of 05 December 2016. Dear Sir, Thank you for the opportunity to review the draft final report for the event in object. Your draft final report has been revised and presented also to the aircraft manufacturer (TA, Technical Advisor). Regarding your Safety Recommendation, the ANSV does not consider it necessary to reposition the landing gear command panel. However, it is considered important and useful to have on board an acoustic warning that can implement the landing gear lights on the panel; this is also a required compliance for certified aircraft. The aircraft manufacturer advised that there is an option on the Dynon EFIS, installed on the aircraft, which can enable an aural warning in case of overspeed (Vle/Vlo) and landing gear down; this option can be actuated by the operator. The ANSV discussed with the aircraft manufacturer about the possibility to issue a Safety Bulletin reminding all the aircraft operators about this EFIS option, in order to increase the flight safety operating this aircraft. To your attention, we would like to request that ANSV comments to the Safety Recommendations above represented, have to be included in your Final Report, as for the provisions of ICAO Annex 13. The ANSV will remain available for any other eventuality or comment. Very best regards. Via Attilio Benigni, 53 00156 Roma - Tel. +39 06 8207 8219 06 8207 8200, Fax +39 06 8273 672 www.ansv.it