URGENTE OCULARE OCHIUL ROSU Inflamatia segmentului extern al ochiului bazata pe hiperemia conjunctivei sau sclerei, in mod normal de culoare alba, o denumim : ochi rosu. Aceasta inflamatie a segmentului anterior al ochiului este cel mai adesea determinata de o infectie (bacteriana, virala sau cu chlamidia), traumatism, alergie sau ochi uscat. Majoritatea cazurilor sunt benigne si pot fi rezolvate eficient si de catre medicul de familie. Succesul este dat de un diagnostic corect al cauzei de ochi rosu si de administrarea unui tratament adecvat. Cazurile complicate si rezistente la terapie trebuiesc examinate de catre medicul oftalmolog. Trebuie considerat urgenta oculara! Poate fi: ochi rosu dureros sau nedureros. Diagnosticul pozitiv necesita examenul atent al ochiului si al regiunii palpebrale efectuandu-se bilateral si comparativ. Examenul ocular : semne functionale - acuitatea vizuala normala sau scazuta - durere oculara, senzatie de corp strain - fotofobie si lacrimare Examenul biomicroscopic - Conjunctiva: - hiperemia conjunctivala difuza, omogena a conjunctivei bulbare si palpebrale evoca o conjunctivita - vasodilatatia conjunctivei bulbare cu cerc pericheratic orienteaza spre: cheratita, iridociclita, glaucom acut cu unghi ingust - roseata conjunctivala uniforma localizata intr-un sector al conjunctivei bulbare hemoragie subconjunctivala - zona de vasodilatatie a vaselor episclerale centrata pe un punct galben inconjurata de o roseata a conjunctivei bulbare = episclerita 1
- Corneea: - corp strain sau plaga - ulceratii corneene, cheratita punctata superficiala, ulceratii dendritice herpetice - Pupila: - mioza = reactie inflamatorie - midriaza areflexica = glaucom acut - Tensiunea oculara: - foarte crescuta in glaucom Ochiul rosu se insoteste de durere importanta si scadere mare de AV in: glaucom acut, cheratite si iridociclite. Ochiul rosu dureros insotit de AV putin scazuta in : cheratoconjunctivita. Ochiul rosu nedureros cu AV pastrata in : hemoragia subconjunctivala. Diagnosticul diferential Diferentierea cauzelor: conjunctivita acuta, irita acuta, iridociclita, atacul de glaucom, traumatismul cornean, keratita acuta se face pe baza incidentei, naturii exudatului, acuitatii vizuale, prezenta sau absenta durerii, tipul hiperemiei, claritatea corneei, dimensiunea pupilei, reactia pupilei la stimulul luminos, presiunea intraoculara, evaluarea frotiului si culturii conjunctivale. Istoricul Sunt factori importanti: aparitia, durata, uni sau bilateralitatea, posibilul traumatism, factorii ambientali, prezenta afectiunilor sistemice sau oftalmice, administrarea unei medicatii sistemice sau oftalmice. Deseori pacientii descriu disconfort, senzatia de arsura sau corp strain, durere. Daca este prurit, de obicei este alergie. Daca este arsura, de obicei este ochi uscat. Daca pleoapele se lipesc, de obicei este conjunctivita bacteriana. Examinarea pacientilor Examinarea unui pacient cu ochi rosu de catre un medic de familie se poate realiza cu ajutorul unei lanterne si a unei lupe. Daca medicul de familie are dubii, este mai sigur ca pacientul sa fie trimis intr-un serviciu de oftalmologie. 2
Dupa un istoric medical complet (o anamneza buna reprezinta jumatate de diagnostic), cel mai important lucru este determinarea acuitatii vizuale. Pacientii cu acuitate vizuala neafectata au conjunctivita. Scaderea acuitatii vizuale a pacientilor cu ochi rosu trebuie intotdeauna considerata ca un semn al unei forme severe de inflamatie. Urmatorul pas este evaluarea integritatii si transparentei corneei. Toate cazurile cu implicare corneana reprezinta cazuri severe. Coloratia cu fluoresceina este foarte utila. Examinarea globului ocular si a zonei adiacente, trebuie facuta cu atentie ; tragand de pleoapa inferioara pot fi usor examinate si evidentiate exudate, filamente, mucoase, foliculi. Intorcand pleoapa superioara se pot evidentia diferiti corpi straini. Examinarea marginii pleoapei poate evidentia semen de blefarita (cruste, scuame, ulcere, pustule). Palparea pleoapelor poate detecta un eventual salazion iar palparea nodulilor limfatici regionali poate evidentia o modificare de volum sau consistenta a acestora. Palparea globului ocular (metoda neprecisa) poate evalua presiunea intraoculara : ochi rosu tare ca piatra si dureros, semn de atac de glaucom; ochi hipoton, o presupusa plaga penetranta. Pupila miotica (mica) este tipica pentru formele acute ale unei irite iar daca este neregulata este datorata unei forme cronice de irita (iridociclita). Pupila midriatica (dilatata) cu absenta reflexului luminos poate fi prezenta in glaucomul acut cu unghi ingust sau ca urmare a unui traumatism al globului ocular. Diferentele de marime sau de reactie la lumina a pupilelor pot avea cauze neurologice sau farmacologice (utilizare de midriatice sau miotice). Diagnosticul diferential al diferitelor tipuri de conjunctivita Diferentierea dintre tipurile principale de conjunctivita se bazeaza pe tipul de hiperemie, imaginea conjunctivei si prezenta si tipul exudatului ; prezenta nodulilor limfatici preauriculari. Frotiul din exudatul conjuctival poate fi suport pentru diagnostic (PMN in conjunctivita bacteriana, eozinofile in conjunctivita virala, incluziuni in celulele epiteliale in conjunctivita fungica). 3
Diagnosticul diferential al ochiului rosu inflamat : 1.OCHIUL USCAT CONJUNCTIVITA INFECTIOASA CRONICA Anumite forme de conjunctivita cronica au o simptomatologie necaracteristica asemanatoare cu cea din sindromul de ochi uscat. Acestor forme li se poate administra tratament combinat (antibiotic, corticosteroid, lacrimi artificiale). 2. OCHI USCAT OCHI OBOSIT Modificarile din mediu (aer conditionat, fum, praf, computer, citit) duc la aparitia unui disconfort ocular, senzatii de arsura, uscaciune, corpi straini. Este gresit sa se administreze vasoconstrictoare acestor tipuri de pacienti. Se recomanda eliminarea cauzelor si administrarea lacrimilor artificiale. 3.AFECTIUNEA SUPRAFETEI OCULARE Este un grup larg care cuprinde diverse afectiuni ale segmentului anterior al ochiului : distrofii, degenerescente, cicatrici, vezicule, bule, edem cronic, simblefarom sau neregularitati ale curburii corneene. Caracteristica comuna a acestor afectiuni este faptul ca suprafata corneana se usuca in ciuda faptului ca ochiul este plin de lacrimi. Pacientii au un beneficiu clar in urma administarii lacrimilor artificiale, aplicarii de lentile de contact terapeutice. 4. EPITELIOPATIA CORNEANA TOXICA (KERATOCONJUNCTIVITA MEDICAMENTOASA) Pacienti care au trecut pe la mai multi medici primind diverse tratamente, afectiunea inrautatindu-se cu fiecare tratament nou ; prezinta hiperemie conjunctivala, mici leziuni corneene, uneori edem epitelial. In general afectiunea este determinata de catre efectul toxic al conservantilor. Intreruperea medicamentelor si aditia de lacrimi artificiale pot fi de un real folos. 5. EPISCLERITA SI SCLERITA Sunt cauze mai rare de ochi rosu. De obicei sunt asociate unor afectiuni sistemice autoimune (artrita reumatoida, poliartrita nodoasa, lupus eritematos) Tratamentul consta in corticosteroizi sau antiinflamatorii nesteroidice topic si sistemic. 4
OCHI ALB SI DUREROS - anomaliile de refractie pot produce jena oculara, cefalee la efortul de citit, simptome care se amelioreaza dupa corectia optica. - nevralgii faciale - durere oculara de origine dentara, sinusala - debutul unui puseu de hipertonie oculara, glaucom cronic avansat, neuropatie optica, tumora oculara, corioretinita posterioara. SCADEREA ACUITATII VIZUALE Pierderea vederii brusc instalata, tranzitor Amauroza fugace - uni, bilateral - intunecari vizuale pasagere - este produsa prin microembolizari sau spasme ale arterei centrale a retinei, ale vaselor cerebrale Migrena - obstructie minora a vederii centrale prin scotom central - fotopsii - recuperare totala a vederii Pierderea vederii permanent, brusc instalata Obstructia de artera centrala a retinei - scaderea brusca a acuitatii vizuale, uneori absoluta - ocular : midriaza, CV ingustat, absent - FO : edem papiloretinian, cu macula rosie si constrictie arteriolara - prognostic vizual rezervat - tratament medical urgent (primele 6 ore) antispastic si vasodilatator Obstructia de vena centrala a retinei - scaderea AV - FO arata hemoragii in flacara, venodilatatii - unii pacienti au: HTA,diabet zaharat, policitemia vera - prognosticul vizual nefavorabil, 30% vor dezvolta glaucom secundar neovascular si DR tractionala 5
Hemoragia vitreana - scaderea acuitatii vizuale este legata de cantitatea si pozitionarea sangelui in vitros - la diabetici, accidente vasculare retiniene, DR cu rupturi retiniene - reactie pupilara normala, dar examenul fundului de ochi este imposibil datorita hemoragiei - prognosticul legat de boala de fond - se poate rezolva spontan daca examenul ecografic nu arata o patologie retiniana care necesita vitrectomie DR (decolarea de retina) - gradul de scadere al acuitatii vizuale este legat de interesarea maculei - examenul oftalmoscopic arata detasarea retinei localizata sau generalizata - pacientii trebuie tratati ca urgenta - pronosticul legat de: cauza DR, extensia, vechimea DR si reatasarea anatomica pe cale chirurgicala Nevrita optica retrobulbara - scaderea brusca a vederii ore/zile, de intensitate variabila mica pana la pl (percepe lumina) - durere la miscarile globului ocular - defecte ale reflexului pupilar - scaderea vederii colorate, alterari ale CV - FO normal - cauze : demielinizare (vederea revine la normal) - tratament : corticosteroizi Accidente vasculare la nivelul lobului occipital - hemianopsie homonima uni/bilateral - vedere centrala buna - semne neurologice Pierdere vizuala instalata lent (zile, luni, ani) Scaderea acuitatii vizuale nu se asociaza cu durere. Cataracta - pacientii in varsta - acuitatea vizuala scade progresiv, variabil - examenul biomicroscopic evidentiaza opacitatile cristaliniene - tratamentul este chirurgical, cu corectia optica a afakului 6
Degenerescenta maculara senila - pacientii dupa 60 ani - scaderea acuitatii vizuale, cu scotom central uni/bilateral variabil - uneori scaderea acuitatii vizuale brusc prin hemoragie in aria maculara degenerata cu extensie catre vitros - prodroame cu metamorfopsii - ocular : modificari maculare tip drusen, retea neovasculara subretiniana - tratamentul : fotocoagulare laser, terapie fotodinamica, injectie intravitreana Glaucom cu unghi deschis avansat - scaderea acuitatii vizuale nu prezinta un simptom comun in primele faze, este prezenta dupa distructia semnificativa a nervului optic - reducerea campului vizual la 5-10 datorita extensiei scotomului in zona vizuala centrala - cresterea importanta a PIO - aparitia excavatiei glaucomatoase - tratament : medicamentos, laser, chirurgical, prognostic variabil Compresii ale nervului optic sau chiasmei (tumori hipofizare, de nerv optic, meningioamele crestei sfenoidului) - scaderea AV uni/bilateral - alterari ale CV - reflex pupilar anormal - FO initial normal, edem, atrofierea nervului optic - tratament urgent neurologic, neurochirurgical Retinita pigmentara - scaderea AV centrale lent - scaderea AV noaptea - defecte de CV, cu reducerea periferica a CV si pastrarea mult timp a unui CV concentric in jurul punctului de fixatie. 7