RAPORT DE EVALUARE la nivelul judetului DOLJ in urma controlului efectuat in conformitate cu Ordinul comun al ministrului sanatatii publice si al presedintelui CNAS nr. 888/270/2007 Comisia mixta formata din reprezentanti ai Autoritatii de sanatate publica, Casei de asigurari de sanatate, si Inspectiei sanitare de stat din judetul DOLJ, au desfasurat, in conformitate cu metodologia aprobata prin OMSP/CNAS nr. 888/270/2007 controlul privind modul de derulare a programelor nationale de sanatate si a activitatii realizata de unitatile sanitare cu paturi. I) Programul national de diabet si alte boli de nutritie 1. DATE privind tipul si numarul unitatilor verificate 1.1. - Numarul unitatilor sanitare cu paturi verificate (pe judet) = 2 - Denumirea unitatilor sanitare verificate: - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova - Spitalul Clinic Municipal " Filantropia " Craiova - Numarul total al unitatilor sanitare cu paturi din judet = 2 1.2. Numarul cabinetelor medicale verificate (pe judet) = 8 Din care: - numarul cabinetelor de medici de familie = 4 - numarul cabinetelor de medicina de specialitate (diabet) = 4 - numarul total de cabinete medicale din judet aflate în contract cu CAS = 404 din care: - medicina de familie = 397 - medicina de specialitate = 7 1.3. Numarul farmaciilor de circuit deschis verificate (pe judet) = 2 Din care: - numarul farmaciilor din mediul urban = 1 - numarul farmaciilor din mediu rural = 1 1.4. - Numarul farmaciilor (urban si rural) aflate in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate = 131 (90+41) 2. Obiective verificate (date prezentate pe total judet) Organizarea si raportarea programului de diabet si alte boli de nutritie la nivelul: a) cabinetului medicului specialist; - numarul cabinetelor la care exista si se respectă programarea pacientilor la controlul periodic = 4; - numarul cabinetelor la care nu exista programarea pacientilor la controlul periodic = 0 - numarul cabinetelor care au evidenta nominala a beneficiarilor/cnp = 4 - numarul cabinetelor care nu au evidenta nominala a beneficiarilor/cnp = 0 b) cabinetul medicului de familie - numarul bolnavilor aflati in tratament cu ADO din care numarul de bolnavi pentru care s-a transcris scrisoarea medicala la medicul de familie. În evidenţa celor 4 cabinete medicină de familie verificate există un număr de 155 bolnavilor aflati in tratament cu ADO din care numarul de bolnavi pentru care s-a transcris scrisoarea medicala la medicul de familie este de 75. c) farmacia de circuit deschis - numar de farmacii de circuit deschis care au asigurat aprovizionarea cu medicamente in termen maxim de 24 ore = 131 1
- numar de farmacii de circuit deschis la care s-au constatat disfunctionalitati in aprovizionarea cu medicamentele (enumerarea disfunctionalitatilor) = 0 d) unitati sanitare prin care se deruleaza programul = 2 - cantitatile de medicamente comandate au fost stabilite tinand cont si de stocurile existente in momentul fundamentarii necesarului de consum din luna anterioara si de numarul de bolnavi? (DA: se nominalizeaza unitatile sanitare; NU: se nominalizeaza unitatile sanitare). DA: - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova - Spitalul Clinic Municipal " Filantropia " Craiova - stocul de insulina existent in farmaciile de circuit inchis la 31.12.2006 si 30.04.2007; precum si consumul mediu lunar pentru bolnavii internati - pentru fiecare unitate din judet care deruleaza programul RON Denumirea Stoc la 31.12.2006 Stoc la 30.04.2007 Consum mediu unitatii sanitare lunar (ianuarieaprilie 2007) Sp.Clinic 301631,45 323165,92 192884,44 Judeţean de Urgenţă Craiova Spitalul Clinic 101832,24 42840,20 53336,67 Municipal " Filantropia " Craiova - realitatea indicatorilor raportati - nominalizarea unitatilor sanitare care au raportat indicatori care nu corespund cu realitatea nu este cazul - incadrarea in sumele alocate, in perioada ianuarie-aprilie 2007- nominalizarea unitatilor sanitare care nu s-au incadrat in sumele alocate in perioada ianuarie aprilie 2007- nu este cazul 3. Indicatorii specifici trimestrul I 2006 comparativ cu trimestrul I 2007 Trim. I 2006 Trim I 2007 a) - numarul bolnavilor aflati in tratament 6566 8335 ADO - cost mediu/bolnav 72,81 RON 110.01 RON - cheltuieli totale /judet 478076 RON 917007,61 RON b) - numar bolnavi tratati cu insulina 1678 2061 - cost mediu /bolnav tratat cu insulina 380,33 RON 362,94 RON - cheltuieli totale / judet 638201 RON 748025,77 RON c) - numar bolnavi aflati in tratament mixt 681 498 - cost mediu / bolnav 378,68 RON 323,8 RON - cheltuieli totale / judet 257881 RON 161253,95 RON Precizati cauzele cresterilor costurilor medii / pacient si pe tip de tratament (a, b, c) (a) Conform notelor de relaţii date de coordonatorii locali ai programului şi a celor constatate de echipa de control s-au constatat următoarele : - în trimestrul I 2007 peste 90% din reţetele cu ADO s-au eliberat pentru o perioadă de 90 de zile faţă de 60 zile în trimestrul I 2006 - costurile în tratamentul pacienţilor cu diabet în unităţile cu paturi au fost influenţate de respectarea ghidurilor terapeutice pentru diabeticul obez, cu stigmatele sindromului metabolic şi cu complicaţiile cardio-vasculare. 2
- conform topului valoric al medicamentelor pentru Programul,,Tratamentul bolnavilor cu diabet zaharat eliberate în perioada 01.01-31.03.2006 şi al aceluiaşi top pentru perioada 01.01-31.03.2007, pe primele 10 poziţii se regăsesc aproximativ aceleaşi medicamente. Potrivit topului medicilor după numărul de prescripţii eliberate şi topului valoric al medicamentelor eliberate pe program în perioada 01.01-31.03.2006, precum şi aceloraşi topuri corespunzătoare perioadei 01.01-31.03.2007 (se iau în calcul primele cinci poziţii, atât pentru trimestrul I 2006 cât şi pentru trimestrul I 2007) constatăm următoarele: - în trimestrul I 2006 s-au prescris 11252 reţete cu o valoare de 1290703,63 lei, valoarea medie fiind de 114,71 lei/prescripţie medicală; - în trimestrul I 2007 s-au prescris 9107 reţete cu o valoare de 1263128,36 lei, valoarea medie fiind de 138,70 lei/prescripţie medicală; Menţionăm faptul că în cursul trimestrului I 2006 a beneficiat de medicamentele specifice acestui program la nivelul judeţului un număr de 8925 bolnavi, iar în trimestrul I 2007 un număr de 10499. 4. a) Denumirea comerciala a medicamentelor specifice (ADO/insulina) a caror perscriptie pe total judet a crescut cu mai mult de 20% in perioada 01.01-30.04.2007, fata de consumul mediu al trim IV 2006, precum si procentul de crestere pentru fiecare dintre ele Nu s-au înregistrat creşteri cantitative de peste 20% la principalele produse medicamentoase pe perioada trimestrului I 2007 comparativ cu trimestrul I 2006, perioadă verificată conform metodologiei impusă de Ord.Comun 888/237/17.05.2007. b) Numarul total al medicilor prescriptori, din care numarul medicilor prescriptori la care s-a constatat cresterea prescrierii medicamentelor mentionate la lit. a). Din cei 10 medici prescriptori pentru un singur medic prescriptor s-a constatat cresterea prescrierii medicamentelor. 5. Respectarea de catre persoanele implicate a responsabilitatilor legate de organizarea, monitorizarea si raportarea indicatorilor specifici programului. Pentru unităţile sanitare publice, responsabilităţile persoanelor implicate în derularea programului sunt menţionate în fişele de post, sunt cunoscute şi în general respectate. Pentru cabinetele medicilor de familie, farmacii cu circuit deschis, cabinete în regim particular, responsabilităţile sunt menţionate în contractele încheiate cu CAS Dolj, sunt cunoscute şi în general respectate. 6. Disfunctionalitati constatate in derularea programului de diabet zaharat Unităţile farmaceutice în contract cu CAS Dolj şi implicate în derularea programului, s-au aprovizionat cu antidiabetice orale, iar în cazul în care un medicament nu exista în farmacie sau era în cantitate insuficientă, farmacia reţinea prescripţia şi în termen de maxim 24 ore îl achiziţiona. Menţionăm că aprovizionarea prin comandă în mediul urban este făcută sub 24 de ore, pe când în mediul rural aprovizionarea se încadrează în termenul prevăzut de actele normative. Unităţile farmaceutice pentru o mai bună deservire a populaţie sunt într-o strânsă colaborare cu medicii de familie, dar nu de fiecare dată pacienţii ridică medicamentele de la farmacia cea mai apropiată de cabinetele acestora. 7. Propuneri de masuri pentru remedierea deficientelor - termen scurt aprovizionarea cabinetelor medicilor de familie cu aparate de tip glucometre şi teste în vederea monitorizării pacienţilor cu ADO şi cu PC-uri, software pentru realizarea evidenţelor primare; - termen mediu puncte de recolte la nivelul cabinetelor medicilor de familie pentru completarea betriei de analize necesare controlului periodic al beneficiarului de program. 3
II) Tratamentul bolnavilor cu afectiuni oncologice 1. Date privind tipul si numarul unittilor verificate 1.1. - Numarul unitatilor sanitare cu paturi verificate (pe judet) = 2 - Denumirea unitatilor sanitare verificate - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova - Spitalul Clinic Municipal " Filantropia " Craiova - Numarul total al unitatilor sanitare cu paturi din judet = 2 1.2. Numarul cabinetelor medicale de specialitate verificate (pe judet) = 2 - numarul total al cabinetelor medicale de specialitate din judet = 2 1.3. Numarul farmaciilor de circuit deschis verificate (pe judet) Din care: nu este cazul - numarul farmaciilor din mediul urban - numarul farmaciilor din mediu rural 1.4. Numarul total al farmaciilor (urban si rural) aflate in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate nu este cazul 2. Obiective verificate (date prezentate pe total judet) a) cabinetului medicului specialist; - numarul cabinetelor la care exista si se respecta programarea pacientilor la controlul periodic = 2 - numarul cabinetelor la care nu exista programarea pacientilor la controlul periodic = 0 - numarul cabinetelor care au evidenta nominala a beneficiarilor/cnp = 2 - numarul cabinetelor care nu au evidenta nominala a beneficiarilor/cnp = 0 b) unitati sanitare prin care se deruleaza programul - cantitatile de medicamente comandate au fost stabilite tinand cont si de stocurile existente in momentul fundamentarii necesarului de consum din luna anterioara si de numarul de bolnavi? (DA: se nominalizeaza unitatile sanitare; NU: se nominalizeaza unitatile sanitare). DA: - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova - Spitalul Clinic Municipal " Filantropia " Craiova - stocul de medicamente specifice existente in farmaciile de circuit inchis la 31.12.2006 si 30.04.2007; precum si consumul mediu lunar pentru bolnavii internati - pentru fiecare unitate din judet care deruleaza programul Denumirea unitatii sanitare Sp.Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova Spitalul Clinic Municipal " Filantropia " Craiova RON Stoc la 31.12.2006 Stoc la 30.04.2007 Consum mediu lunar (ianuarieaprilie 2007) 159620,95 193146,70 403107,67 196480,77 315783,07 317274,18 - realitatea indicatorilor raportati - nominalizarea unitatilor sanitare care au raportat indicatori care nu corespund cu realitatea nu este cazul 4
- incadrarea in sumele alocate, in perioada ianuarie-aprilie 2007- nominalizarea unitatilor sanitare care nu s-au incadrat in sumele alocate in perioada ianuarie-aprilie 2007- nu este cazul c) farmacia de circuit deschis - nu este cazul - numar de farmacii de circuit deschis care au asigurat aprovizionarea cu medicamente in termen maxim de 24 ore - numar de farmacii de circuit deschis la care s-au constatat disfunctionalitati in aprovizionarea cu medicamentele (enumerarea disfunctionalitatilor) 3. Indicatorii specifici trim I 2006 comparativ cu trim. I 2007 Trim I 2006 Trim I 2007 - numar bolnavi cu afectiuni oncologice aflati in 1526 1532 tratament - cost mediu / bolnav tatat ambulatoriu - - - cost mediu/bolnav tratat in spital 1278,16RON 1509,87RON - cheltuieli totale / judet 1950476,42RON 2313123,5RON 4. a) Denumirea comerciala a medicamentelor specifice a caror prescriptie pe total judet a crescut cu mai mult de 20% in perioada 01.01-30.04.2007, fata de consum mediu al trim. IV 2006, precum si procentul de crestere pentru fiecare dintre ele S-a înregistrat o creştere cantitativă cu aproximativ 25% la GLIVEC în perioada trimestrului I 2007 comparativ cu trimestrul I 2006, perioadă verificată conform metodologiei impusă de Ord.Comun 888/237/17.05.2007. b) Numarul total al medicilor prescriptori din care numarul medicilor prescriptori la care s-a constatat cresterea prescrierii medicamentelor mentionate la lit. a). La cei 11 medici prescriptori, nu s-a constatat cresterea prescrierii medicamentelor. 5. Respectarea de catre persoanele implicate a responsabilitatilor legate de organizarea, monitorizarea si raportarea indicatorilor specifici programului. În ceea ce priveşte responsabilităţile persoanelor implicate în derularea programului s-a constatat că acestea sunt menţionate în fişele de post, sunt cunoscute şi în general respectate. 6. Disfunctionalitati constatate in derularea programului de oncologie În perioada analizată nu s-au semnalat şi nu s-au constatat disfuncţionalităţi în derularea programului. 7. Propuneri de masuri pentru remedierea deficientelor - nu este cazul - termen scurt - termen mediu III) Programul national de transplant de tesuturi, organe si celule 1. Date privind tipul si numarul de unitati verificate 1.1. - Numarul unitatilor sanitare cu paturi verificate (pe judet) = 1 - Denumirea unitatilor sanitare verificate - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova - Numarul total al unitatilor sanitare cu paturi din judet = 1 5
1.2. Numarul farmaciilor de circuit deschis verificate (pe judet) nu este cazul Din care: - numarul farmaciilor din mediul urban - numarul farmaciilor din mediu rural 2. Obiective verificate (date prezentate pe total judet) - organizarea si raportarea programului la nivelul unitatilor sanitare prin care se deruleaza programul: - cantitatile de medicamente procurate/comandate au fost stabilite tinand cont si de stocurile existente in momentul fundamentarii necesarului de consum din luna anterioara si de numarul de bolnavi? (DA: se nominalizeaza unitatile sanitare; NU: se nominalizeaza unitatile sanitare). DA: - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova - stocul de medicamente specifice existente in farmaciile de circuit inchis la 31.03.2007, daca s- au luat masuri pentru redistribuirea stocurilor RON Denumirea unitatii sanitare Stoc la 30.04.2007 Masuri pentru redistribuirea stocurilor Spitalul Clinic Judeţean de 44699,25 - Urgenţă Craiova - realitatea indicatorilor raportati - nominalizarea unitatilor sanitare care au raportat indicatori care nu corespund cu realitatea - nu este cazul - incadrarea in sumele alocate, in perioada ianuarie-aprilie 2007 - nominalizarea unitatilor sanitare care nu s-au incadrat in sumele alocate in perioada ianuarie-aprilie 2007 unitatea s- a încadrat în suma alocată şi în cantitatea de medicamente scoase cu titlu gratuit din rezerva MSP. 3. Indicatorii specifici trim. I 2007 a) numarul de bolnavi cu transplant efectuat aflati in evidenta la 30.03.2007 33 pacienţi au beneficiat de tratament posttransplant b) numar bolnavi care au beneficiat de tratament posttransplant in luna aprilie 2007 Numărul de pacienţi care au ridicat reţete în luna aprilie 2007 cu medicaţie imunosupresoare sunt 33, din care 19 au ridicat medicaţia din farmacia cu circuit închis a Spitalului Judeţean, iar restul din farmaciile cu circuit deschis, ca urmare a intrării în vigoare a Ord. 570/116/2007 4. a) Denumirea comerciala a medicamentelor specifice a caror prescriptie pe total judet a crescut cu mai mult de 20% in perioada 01.01-30.04.2007, fata de media trim. IV 2006, precum si procentul de crestere pentru fiecare dintre ele Terapia imunosupresoare necesară pacienţilor transplantaţi a fost prescrisă în Centrul de Transplant. Eliberarea reţetelor în Ambulatoriul de Nefrologie al Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova s-a făcut pe baza scrisorilor medicale eliberate de către centrele de transplant, iar modificarea schemei terapeutice aparţine medicilor care au iniţiat tratamentul. b) Numarul total al medicilor prescriptori din care numarul medicilor prescriptori la care s-a constatat cresterea prescrierii medicamentelor mentionate la lit. a). La nivelul unităţii care a eliberat reţete cu terapie imunosupresoare există un singur medic prescriptor, care a prescris reţetele pe baza scrisorilor medicale eliberate de centrele de transplant. 6
5. Respectarea de catre persoanele implicate a responsabilitatilor legate de organizarea, monitorizarea si raportarea indicatorilor specifici programului. Persoanele implicate în derularea programului au respectat prevederile legale privind responsabilităţile legate de derularea programului. 6. Disfunctionalitati constatate in derularea programului transplant de ţesuturi şi organe În trimestrul I 2007 alocarea fondurilor pentru program s-a făcut cu întârziere din partea MSP, fapt ce a determinat întârzierea aprovizionîrii cu medicaţie imunosupresoare, iar pentru luna martie medicaţia a fost suplimentată prin produse scoase cu titlu gratuit din rezerva MSP. 7. Propuneri de masuri pentru remedierea deficientelor nu este cazul - termen scurt - termen mediu IV) Indeplinirea indicatorilor de performanţă asumaţi prin contractul de management, în trim. I 2007, precum şi respectarea încadrării în limita prevederilor bugetare aprobate a angajamentelor legale şi/sau bugetare pe anul 2006. 1. Indeplinirea atributiilor din contractul de management. 1.1. Realizarea indicatorilor de utilizare a serviciilor in trim. I 2007: - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova se remarcă o suprautilizare a paturilor la secţiile de medicină internă; neurologie; recuperare, medicină fizică şi balneologie; obstetrică-ginecologie II, în situaţia în care nu se practică sistemul de programare a internărilor pe liste de aşteptare. S-a recomandat instituirea programării internărilor pe liste de aşteptare, pentru cazurile care se pretează la acest sistem şi instituirea serviciilor de spitalizare de zi. - Spitalul Clinic Municipal Craiova se remarcă o suprautilizare marcată la secţia de recuperare, medicină fizică şi balneologie. S-a recomandat instituirea programării internărilor pe liste de aşteptare, pentru cazurile care se pretează la acest sistem şi instituirea serviciilor de spitalizare de zi. - Spitalul Clinic de Neuropsihiatrie Craiova se remarcă o suprautilizare la secţiile psihiatrie II şi neuropsihiatrie infantilă. S-a recomandat instituirea programării internărilor pe liste de aşteptare, pentru cazurile care se pretează la acest sistem şi o mai eficientă folosire a serviciilor de spitalizare de zi sau extinderea acestora. - Spitalul Orăşenesc Aşezămintele Brancoveneşti Dăbuleni se remarcă suprautilizarea paturilor la secţiile de medicină internă şi boli infecţioase. Se recomandă o mai eficientă folosire a programării internărilor pe liste de aşteptare la secţia de medicină internă şi trierea riguroasă a internărilor la secţia de boli infecţioase. - Spitalul Orăşenesc Filiaşi se remarcă suprautilizarea paturilor la secţiile pediatrie şi obstetrică-ginecologie. S-a recomandat instituirea programării internărilor pe liste de aşteptare, pentru cazurile care se pretează la acest sistem şi instituirea serviciilor de spitalizare de zi. - Spitalul de Pneumologie Leamna se remarcă suprautilizarea secţiei pneumoftiziologie I şi subutilizarea secţiei pneumoftizilogie II. Se recomandă a se lua măsuri de repartizare uniformă a internărilor pe toate cele 3 secţii de pneumoftiziologie. - Spitalul Orăşenesc Segarcea Se remarcă o suprautilizare generală a paturilor, pe întreg spitalul, cu predominenţă la secţiile medicină internă, ortopedie şi pediatrie. S-a recomandat instituirea programării internărilor pe liste de aşteptare, pentru cazurile care se pretează la acest sistem şi instituirea serviciilor de spitalizare de zi. - Spitalul Municipal Băileşti Se remarcă suprautilizarea paturilor la secţiile de boli infecţioase şi obstetrică-ginecologie. S-a recomandat instituirea programării internărilor pe liste de aşteptare, pentru cazurile care se pretează la acest sistem şi instituirea serviciilor de spitalizare de zi. 7
1.2. Realizarea indicatorilor economico-financiari in trim. I 2007 : Spitalul clinic de urgenta Craiova - executia bugetara este mai mica decat bugetul aprobat datorita faptului ca platile efectuate in trim I au - ponderea cheltuielilor de personal este mai mare decat cea propusa, pe de o parte datorita maririi salariilor, iar pe de alta parte nerealizarii in totalitate a bugetului propus. Spitalul clinic municipal Filantropia - ponderea cheltuielilor de personal este mai mare decat cea propusa, pe de o parte datorita maririi salariilor, iar pe de alta parte nerealizarii in totalitate a bugetului propus. Spitalul clinic V.Babes - ponderea cheltuielilor de personal este mai mare decat cea propusa, pe de o parte datorita maririi salariilor, iar pe de alta parte nerealizarii in totalitate a bugetului propus. Spitalul neuropsihiatrie Spitalul PNF Leamna 8
Spitalul municipal Calafat - ponderea cheltuielilor de personal este mai mare decat cea propusa, pe de o parte datorita maririi salariilor, iar pe de alta parte nerealizarii in totalitate a bugetului propus. Spitalul municipal Filiasi Spitalul orasenesc Segarcea - ponderea cheltuielilor de personal este mai mare decat cea propusa, pe de o parte datorita maririi salariilor, iar pe de alta parte nerealizarii in totalitate a bugetului propus. Spitalul municipal Bailesti Spitalul orasenesc Dabuleni 9
Centrul de cardiologie Craiova - executia bugetara este mai mica decat bugetul aprobat datorita faptului ca platile efectuate in trim I au Spitalul Poiana Mare UNITATEA SANITARA Structura cheltuielilor pe tipuri de servicii si in functie de sursele de venit: - servicii urgenta cuprind cheltuieli privind drepturile de personal, medicamente si materiale santiare, alte cheltuieli. - servicii paraclinice (inclusiv imagistica) cheltuieli ocazionate de aceste servicii. - servicii spitalizare continua - cheltuieli ocazionate de aceste servicii inclusiv cheltuielile efectuate in cadrul programelor nationale de sanatate. - servicii spitalizare de zi cheltuieli ocazionate de aceste servicii, inclusiv cheltuielile efectuate in cadrul programelor nationale de sanatate. - servicii in ambulatorul de specialitate al spitalului cuprind cheltuieli privind drepturile de personal, medicamente si materiale sanitare si alte cheltuieli, precum si contravaloarea serviciilor decontate de casele de asigurari de sanatate pentru activitatea prestata in ambulator (care se raporteaza distinct de primele categorii de cheltuieli). SPIT.CLIN.JUD.URG. 20.231.831 1.655.050 278.878 16.797.613 878.262 622.028 SPIT FILANTROPIA 9.058.873 268.660 974.637 6.219.193 140.910 1.455.473 SPIT.V.BABES 5.452.312 65.040 1.861.185 2.160.630 1.096.941 268.516 SPIT. 4.583.461 0 0 3.949.801 220.374 413.286 NEUROPSIHIATRIE SPIT.LEAMNA 1.180.878 0 0 1.180.878 0 0 SPIT CALAFAT 2.474.466 54.012 180.798 2.016.013 140.230 83.413 SPIT.FILIASI 1.404.965 0 30.832 1.163.385 27.332 183.416 SPIT.SEGARCEA 927.738 0 27.590 826.689 31.047 42.412 SPIT. DABULENI 559.834 0 50.306 464.941 30.039 14.548 CARDIOLOGIA 1.507.255 0 0 1.507.255 0 0 SPIT POIANA MARE 2.375.657 0 0 2.375.657 0 0 TOTAL 49.757.270 2.042.762 3.404.226 38.662.055 2.565.135 3.083.092 10