Jurnalul Medical de Bucovina, vol. I, nr. 1, 2015 Tehnici chirurgicale DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICĂ, CU SAU FĂRĂ PREZERVARE DE PILOR Viorel Scripca

Transcriere

1 Tehnici chirurgicale DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICĂ, CU SAU FĂRĂ PREZERVARE DE PILOR Viorel Scripcariu* Clinica Oncologică I, Institutul Regional de Oncologie Iași ( IRO Iași). Universitatea de Medicină și Farmacie Gr.T.Popa Iași. P gastro epiploică dreaptă. rima duodenopancreatectomie cefalică (DPC) efectuată cu succes a fost în anul 1912 de către Kausch în Germania [1], intervenție chirurgicală efectuată pentru ampulom, în 2 timpi: inițial s a efectuat o cole cisto enterostomie pentru drenajul căii biliare apoi gastroenterostomie și pancreatoduodenectomie cu efectuarea anastomozei pancreasului la jejun. În 1934, Allen Oldfather Whipple raportează 3 cazuri de DPC în cadrul întâlnirilor anuale ale Asociației Americane de Chirurgie [2]. Aceste cazuri au fost operate în 2 timpi. Cinci ani mai târziu, Whipple efectuează intervenția chirur gicală într un singur timp, cu realizarea unei anastomoze între pancreas și jejun, intervenție care îi poartă numele în prezent. În 1944, Watson [3] a efectuat pentru prima dată anastomoza pancreatico gastrică pentru restabilirea continuității digestive după DPC. El a făcut aceste modificări cu intenția de a preveni ulcerul anastomotic jejunal. În anul 1978, Tra verso și Longmire [4] au raportat primele 2 cazuri de DPC cu prezervarea pilorului, procedeu chirurgical care a fost larg acceptat. Practic, din acest moment, cele două procedee de DPC sunt folosite și dezvoltate în paralel, în funcție de preferințele chirurgilor, fiind în continuare o sursã de discuții aprinse pentru specialiștii în chirurgia pancreatică. În DPC standard (operația,,whipple ) se rezecă capul pancreasului, pilorul și antrul gastric, duodenul, coledocul, colecistul şi primii centi metri din jejun. În DPC cu prezervare de pilor (operaţia,,traverso Longmire ) se conservă pilo rul, secţiunea duodenului făcându se la 2 3 cm sub pilor. Se prezervă vascularizaţia piloroduo denală reprezentată de artera pilorică și arcada INDICAȚIILE ȘI CONTRAINDICAȚIILE DUODENOPANCREATECTOMIEI Duodenopancreatectomia cefalică reprezintă un procedeu chirurgical complex, ce necesită un training adecvat. Această intervenție chirurgicală este urmată de o morbiditate considerabilă, ceea ce impune o selecție adecvată a pacienților. Principalele indicații pentru DPC sunt: neoplasmul pancreasului cefalic neoplasmul de duoden neoplasmul căilor biliare neoplasmul papilei și ampulei lui Vater tumorile neuroendocrine afecțiuni benigne: pancreatită cronică, tumori benigne de pancreas cefalic. În cazul pacienților diagnosticați cu leziuni neoplazice, procedura implică îndepartarea în bloc cu ganglionii limfatici adiacenți. Este o in tervenție extensivă și cu pretenție de radicalitate. Orice DPC trebuie să asigure o explorare com pletă a complexului duodeno pancreatic și a între gii cavități abdominale, înaintea oricărei secțio nări pancreatice sau digestive. Contraindicațiile acestui tip de intervenții majore în chirurgia abdominală sunt reprezentate de: vârsta pacienților și tarele asociate metastaze în diferite organe, la distanță: ficat, plămân, carcinomatoză peritoneală metastaze limfatice la distanță (trunchi ce liac) invazia vaselor mezenterice superioare (artera și vena mezenterică inferioară) reprezintă * Adresă corespondență autor: Viorel Scripcariu, MD, PhD, Institutul Regional de Oncologie, Strada General Henri Mathias Berthelot 2 4, Iași, E mail: vscripcariu@gmail.com 1

2 o contraindicație absolută invazia rădăcinii mezenterului invazia venei porte, a venei cave, arteră hepatică deşi erau considerate contraindicaţii, actualmente există tendinţa de a le considera tot contraindicaţii relative, dacă se obţine rezecție R0 [6] echipă chirurgicală fără experiență în chirur gia hepato bilio pancreatică. terice. Se identifică și ligaturează artera gastro duodenală. Se practică colecistectomie, se secțio nează coledocul. Se descoperă vena portă la marginea inferioară și superioară a pancreasului cu tunelizarea feței posterioare a istmului pan creatic de fața anterioară a confluentului mezen terico portal. În cazul operației Whipple, transec ția stomacului se realizeazã la nivelul limitei dintre antru și corpul gastric. În caz de DPC cu prezervarea pilorului, se realizează secționarea la aproximativ 2 cm distal de pilor. Secționarea pancreasului se realizează la nivelul istmului, cu disecția atentă a capului pancreasului împreună cu lama retroportală de pe vasele mezenterice. Se secționează prima ansă jejunală și se practică descrucișarea duodenului și excizia piesei de DPC. Specimenul chirurgical va cuprinde duodenul în întregime, unghiul duodeno jejunal, jumătatea proximală a primei anse jejunale, capul și istmul pancreasului împreună cu procesul uncinat, vezicula biliară, canalul cistic și canalul coledoc, iar în caz de procedeu Whipple, se adaugă corpul gastric distal sau/și antrul gastric. În caz de afecţiune malignă, este important evidarea ganglionară largă [fig. 1 4], o disecție extinsă a retroperitoneului. CRITERIILE DE REZECABILITATE DPC rămâne o intervenţie dificilă, complexă, datorită raporturilor vasculare (vena portă, vasele mezenterice) şi refacerii continuităţii biliare, pan creatice şi digestive. Obiectivul DPC este rezecţia radicală R0. Criteriile preoperatorii de rezeca bilitate tumorală sunt evaluate imagistic prin eco grafie abdominală şi endoluminală (transgastrică), tomografie computerizată (CT), colangiografie prin rezonanţă magnetică (MRCP), colangiopan creatografie retrogradă endoscopică (ERCP), arte riografie selectivă. Tomografia cu emisie de poz itroni apreciază cu acurateţe mai mare invazia vasculară. Intraoperator, stabilirea operabilității leziunilor maligne se decide în funcție de prezența leziunilor secundare intraperitoneale și viscerale precum și gradul de extensie și invazie locală a procesului tumoral. Este importantă și evaluarea vasculari zației locoregionale (hepatică, a trunchiului ce liac), variantele anatomice existente pot schim ba obțiunea terapeutică [6,7]. TEHNICA STANDARD DE REZECȚIE ÎN DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICĂ În cadrul pregătirii preoperatorii, pe lângă administrarea de vitamina K, la pacienţii cu icter prelungit cu insuficienţă hepatică sau angiocolită se poate pune în discuţie o primă intervenţie de drenaj biliar prin radiologie sau endoscopie intervenţională sau în cazul eşecului acestora, chirurgical clasic sau laparoscopic. Drenajul biliar preoperator nu trebuie practicat de rutină deoarece nu aduce beneficii, întârzie intervenția şi se poate solda cu unele complicații (contaminare a arbo relui biliar şi sepsis) [8]. Abordul chirurgical poate fi realizat prin incizie medioabdominală sau subcostală bilate rală, funcție de statusul constituțional al pacien tului. După explorarea atentă a cavității abdomi nale se practică manevra de decolare Kocher care permite mobilizarea prin decolare extinsă a com plexului duodeno pancreatic de pe planul poste rior și evaluarea planului venei cave inferioare și al aortei, precum și rapoartele cu vasele mezen Figura 1. Clasificarea Societății Japoneze a Pan creasului a ganglionilor limfatici regionali în cancerul de pancreas [9] 8 = ganglionii limfatici din jurul arterei hepatice comune 9 = nodul limfatic în jurul trunchiului celiac 10 = ganglioni limfatici din hilul splinei 11 = ganglionii limfatici de a lungul arterei splenice, 12 = ganglionii limfatici din ligamentul hepatoduodenal 13 = ganglioni posteriori pancreatoduodenali 14 = ganglionii limfatici din jurul arterei mezenterice superioare 15 = ganglioni limfatici de a lungul arterei colice medii 16 = ganglioni para aortici 17 = ganglioni posteriori pancreato duodenali 18 = marginea inferioară a corpului și cozii pancreasului (dupa DPC cu sau fără prezervarea pilorului V.Scricpcariu/E Dajbog Ed. Sedcom Libris 2007). 2

3 Figura 4. Reconstrucție după DPCPP (proc.traverso Longmire modificat): anastomoza pancreatico gastrică anastomoza duodeno jejunală anastomoza hepatico jejunală (după DPC cu sau fără prezervarea pilorului V. Scricpcariu/E Dajbog, Ed. Sedcom Libris 2007). COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII ÎN DPC Dacă rezultatele publicate până în anii 1980 prezentau o mortalitate apreciabilă atât pentru DPC efectuat pentru leziuni maligne cât și pentru pancreatita cronică, statisticile actuale evidențiază o scădere evidentă a mortalității și morbidității postoperatorii, datorate perfecționării tehnicilor chirurgicale și progreselor înregistrate în aneste zie, terapie intensivă și suport nutrițional. Cauzele mortalității postoperatorii sunt: necro za pancreatică, hemoragiile, peritonita biliară, embolia pulmonară, bronhopneumonia, infarctul miocardic acut și accidentul vascular cerebral. Totuși, datele morbidității raportate de mulți autori sunt la fel de ridicate [10,11]. Complicațiile postoperatorii după DPC sunt diverse: fistula anastomozei pancreatice și anasto mozei biliare, pancreatita bontului restant, abcese intraperitoneale, hemoragia digestivă superioară de la nivelul mucoasei gastrice, tromboza portală, gastropareza, flebitele, atelectazia pulmonară, cea mai severă fiind fistula pancreatică. Particularitatea anastomozei pancreatice este că afectează în același timp un canal (Wirsung) și tranșa parenchimatoasă istmică activă pe plan secretor. Acțiunea litică a secreţiei pancreatice este cauza fistulelor pancreatice. Mai multe variante de tratament al bontului pancreatic au fost încercate, incluzând anas tomoza cu jejunul (termino terminală, temino laterală), tipul anastomozei (invaginație sau duct pancreatic), anastomoza tip Roux sau protezarea ductului pancreatic. Riscul apariției fistulei este determinat de obstrucția sau jena de evacuare a segmentului de ansă jejunală distală care poate duce la apariția unei presiuni pozitive la nivelul anastomozei. Acțiunea proteazelor active (elas taza, tripsina), care scapă din bontul pancreatic, poate provoca o inflamaţie severă şi poate duce la autodistrugerea țesuturilor peripancreatice. Anastomoza pancreatico gastrică prezintă câ teva avantaje, care pot reduce riscul de fistulă pancreatică: raportul anatomic intim al stomacului cu pancreasul facilitează o anastomoză tension free secrețiile pancreatice exocrine se deversează într un mediu acid, ceea ce previne activarea lor se reduce numărul de anastomoze pe o sin gură ansă jejunală, cu efect de protejare a motilității ansei. Figura 2. Duodenopancreatectomia cefalică cu păstra rea pilorului. (Atlas of Gastrointestinal Surgery: Pancreas Pancreaticoduodenectomy Pylorus Preserving Whipple Procedure Ed. Springer Verlag 2004). Figura 3. Reconstrucție după DPCPP (proc. Traverso Longmire): anastomoza pancreatico jejunala anastomoza duodeno jejunala anastomoiza hepatico jejunala (după DPC cu sau fără prezervarea pilorului V.Scricpcariu / E Dajbog.Ed. Sedcom Libris 2007). 3

4 DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICĂ CU PREZERVARE DE PILOR VS OPERAȚIA WHIPPLE Există studii care au raportat o scădere a incidenței fistulei anastomotice la nivelul anas tomozei pancreaticogastrice, precum și morbidi tate și mortalitate mai scăzute în caz de DPC cu prezervare de pilor și pancreaticogastroanas tomoză. Astfel, Kapur et al. [8] pe un lot de 125 pacienți la care s a practicat duodenopan createctomie cefalică cu prezervare de pilor și pancreaticogastroanastomoză nu a raportat apa riția fistulelor anastomotice. O metaanaliză publi cată în 2006 [12] a relevat faptul că pancrea ticogastrostomia în raport cu pancreaticojejunos tomia are risc semnificativ scăzut în dezvoltarea unei fistule de anastomoză pancreatică precum și a altor elemente de morbiditate. Un recent trial multicentric randomizat, efectuat pe un lot de peste 320 de pacienți [13] a evidențiat faptul că pancreaticogastrostomia efectuată în cazul DPC pentru tumori periampulare și de pancreas cefalic are o incidență scăzută a fistulei pancreatice postoperatorii. Vascularizația mai bogată a stomacului și grosimea peretelui gastric conferă o siguranță mai mare anastomozei pancreatice [14]. Anastomoza poate fi protezată cu ajutorul unui tub trecut prin canalul Wirsung, în stomac precum și prin montarea unei sonde de aspirație nazo gastrică, reducând tensiunea la acest nivel. Conceptul de prezervare al pilorului a fost introdus de către Traverso și Longmire după DPC efectuat pentru patologie benignă. Studiile nu au arătat diferențe statistic semnificative în termeni de supraviețuire postoperatorie pentru cazurile la care indicația a fost pentru o afecțiune malignă. [16 18]. Dacă în timpul intervenției chirurgicale radicalitatea oncologică va fi împiedicată de păstrarea pilorului, se recomandă convertirea în procedeul clasic Whipple care este mai amplu, sub aspect rezecțional. Prezervarea pilorului este asociată cu un timp operator mai redus, cu sângerare intraoperatorie mai mică și o recuperare nutrițională mai rapidă. [19] Din punct de vedere tehnic, DPC cu prezervare de pilor este un procedeu care în mâinile unui chirurg experimentat este mai ușor, mai rapid ca timp operator și cu pierdere de sânge intraope ratorie mai redusă, comparativ cu DPC Whipple. Prezervarea pilorului duce la îmbunătățirea pe termen lung a funcției gastro intestinale, cu creș tere în greutate a pacienților, sindrom dumping scăzut și reducere a incidenței ulcerului peptic datorită menținerii intacte a capacității secretorii și funcționale a tractului digestiv superior. COMPLICAȚII SPECIFICE DPC CU PREZERVARE DE STOMAC ȘI PILOR CONCLUZIE Prezervarea stomacului și a pilorului determină unele complicații specifice, dintre care amintim [15]: întârzierea în evacuarea gastrică acest sindrom apare în special postoperator precoce, fiind determinat de un edem la nivelul pilorului, leziuni ale inervației duodenale sau leziuni vas culare ce produc chiar un grad de ischemie la nivelul pilorului sau al duodenului restant întârzierea în evacuarea gastrică se reduce progresiv, într o perioadă variabilă postoperator. ulcerul piloro duodenal, jejunal poate fi secundar lezării vascularizației duodenale sau da că ph ul gastric după operație are valoare sub 4 5. ulcerațiile marginale sunt datorate ische miei tranzitorii ce se poate produce juxta piloric, cel mai frecvent. fistula anastomozei duodeno jenunale apare cu o incidență scăzută. Prezervarea pilorului este recomandată ori de câte ori este fezabilă, cu rezultate oncologice și complicații postoperatorii (inclusiv staza gastrică postoperatorie) similare operației Whipple dar cu o calitate a vieții mai bună postoperator. În centre de referinţă, DPC a devenit o intervenţie bine codificată cu mortalitate şi morbiditate accep tabile. Perfecţionarea tehnicilor chirurgicale şi pro gresele înregistrate în anestezie, terapie intensivă şi suportul nutriţional au dus la scăderea mortalităţii postoperatorii în DPC dar şi a radica lităţii intervenţiilor cu creşterea supravieţuirii. BIBLIOGRAFIE 1.Kausch W: Das Carcinom der Papilla duodeni und seine radikale Entfernung. Beitr Z Klin Chir : Whipple AO., Persons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg : Watson K. Carcinoma of ampulla of vater successful 4

5 13.Topal B, Fieuws S, Aerts R, Weerts J. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastros tomy reconstruction after pancreaticoduodenec tomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol : Aranha GV, Hodul P, Golts E, Oh D, Pickleman J, Creech S. A comparison of pancreaticogastrostomy nd pancreaticojejunostomy following pancreati coduode nectomy. J Gastrointest Surg (5): Scripcariu V, Dajbog E. Duodenopancreatectomia cefalică cu sau fără păstrarea pilorului? Iași, ed. Sedcom Libris, Flautner L, Tihanyi T, Szécsény A. Pan creatogastrostomy: an ideal complement to pancreatic head resection with preservation of the pylorus in the treatment of chronic pancreatitis. Am J Surg : Moldovanu R. Duodenopancreatectomia cefalică. Jurnalul de chirurgie : Fang WL, Shyr YM, Su CH, Chen TH, Wu CW, Lui WY. Comparison between pancreaticojejunostomy and pancreaticogastrostomy after pancreatico duodenec tomy. J Formos Med Assoc : Niedergethmann M, Shang E, Farag SM, Saar J, Berisha S, Willeke F et al. Early and enduring nutritional and functional results of pylorus preservation vs classic Whipple procedure for pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg : radical resection, British Journal of Surgery, : Traverso LW, Longmire WP. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet : Pessaux P, Regenet N, Arnaud JP Resection of the retroportal pancreatic lamina during a cephalic pancreaticoduodenectomy: first dissection of the superior mesenteric artery Ann Chir : Popescu I. Duodenopancreatetomia cefalicã Chirurgia : Lepadat G, Croitoru A, Ionita D. et al. Cancer of the head of pancreas resection vs.palliative surgery. Chirurgia (Bucur) : Kapur BM, Misra MC, Seenu V, Goel AK. Pancreaticogastrostomy for reconstruction of pancreatic stump after pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma. Am J Surg : Japanese Pancreatic Society: General Rules for the Study of Pancreatic Cancer. Tokyo, Kanehara, 1993, pp Smeenk HG, Tran TCK, Erdmann J, van Eijck CHJ, Jeekel J. Survival after surgical management of pancreatic adenocarcinoma: does curative and radical surgery truly exist? Langenbecks Arch Surg : Nakao A, Takeda S, Inoue S, Nomoto S, Kanazumi N,Sugimoto H et al. Indications and techniques of extended resection for pancreatic cancer. World J Surg : McKay A, Mackenzie S, Sutherland FR, Bathe OF, Doig C, Dort J, Vollmer CM Jr, Dixon E. Meta analysis of pancreaticojejunostomy versus pancreatico gastrostomy reconstruction after pancreaticoduo denectomy. Br J Surg : Copyright: 2015 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original si sursa să fie creditate. 5