INSTITU IA PUBLIC UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMI ANU. Tatiana DUMITRA, Sergiu MATCOVSCHI, Tatiana COTOV

Transcriere

1

2

3 INSTITU IA PUBLIC UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMI ANU Tatiana DUMITRA, Sergiu MATCOVSCHI, Tatiana COTOV TUSEA CRONIC Elaborare metodic Chi in u 2015

4 CZU (076) D 91 Lucrarea prezent a fost elaborat în cadrul Disciplinii Sinteze clinice, Departamentul Medicin intern. Elaborarea metodic a fost aprobat i recomandat pentru editare de c tre Comisia metodic de profil Boli interne a USMF Nicole Testemi anu (proces verbal nr. 1 din ) i de Consiliul metodic central al USMF Nicole Testemi anu (proces verbal nr. 3 din 18 februarie 2015). Elaborarea dat este destinat medicilor-reziden i specializarea Medicin intern, Pneumologie, Cardiologie, Gastroenterologie Autori: Tatiana Dumitra Sergiu Matcovschi Tatiana Cotov dr. t. med., conferen iar universitar dr. hab., t. med., profesor universitar, Director Departament Medicin intern, ef Disciplin (catedr ) Sinteze clinice medic-rezident, specializarea Medicin intern Recenzen i: Ion îbîrn Eudochia erna dr. hab., t. med., profesor universitar, ef Disciplin (catedr ) Medicin intern, Departamentul Medicin intern dr. t. med., conferen iar universitar DESCRIEREA CIP A CAMEREI NA IONALE A C II Dumitra, Tatiana Tusea cronic : Elaborare metodic / Tatiana Dumitra, Sergiu Matcovschi, Tatiana Cotov; Inst. Publ. Univ. de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu. Chi in u: S. n., 2015 (Tipogr. Print-Caro ). 55 p. Bibiogr.: p (71 tit). 100 ex. ISBN (076) D91 T. Dumitra, S. Matcovschi, T. Cotov, 2015 ISBN

5 Cuprins Abrevieri... 4 Din partea autorilor No iuni generale Epidemilologie Fiziopatologie Etiologie Evaluarea pacientului cu tuse cronic Anamneza Examenul clinic Investiga iile paraclinice Diagnosticul pozitiv Diagnosticul diferen ial Principii de tratament Complica iile tusei cronice Concluzii Teste de autoevaluare Anexe Bibliografie

6 Abrevieri BPOC Bronhopneumopatie obstructiv cronic TC Tomografia computerizat IECA Inhibitorii enzimei de conversie IPP Inhibitorii pompei de protoni LCR Lichid cefalorahidian ORL Otorinolaringolog PEF Debitul expirator maxim de vârf SDNP Sindromul de drenaj postnazal TBC Tuberculoz TEP Tromboembolism pulmonar 4

7 Din partea autorilor Lucrarea prezentată este destinată rezidenților, medicilor, dar și tuturor celor interesați de problema tusei cronice. Ne-am propus abordarea acesteia, deoarece tusea cronică (tusea ce persistă o perioadă mai mare de 8 săptămâni) este unul dintre cele mai frecvente simptome, a cincea cauză după frecvenţă, pentru care adulţii se adresează medicului şi poate fi o adevărată provocare pentru medicul clinician. Tusea cronică este adesea simptomul-cheie al multor boli respiratorii cronice importante, dar poate fi şi unica manifestare a unei serii de condiţii extrapulmonare, în special, ale căilor respiratorii superioare şi bolilor gastrointestinale. Scopul acestei lucrări este prezentarea acestui simptom din perspectiva medicului internist, cu accent pe principalele afecţiuni implicate în etiologia tusei cronice, precum şi asupra alternativelor diagnostice şi terapeutice. Tusea cronică afectează calitatea vieţii pacientului nu numai prin prisma cauzei care o provoacă, dar şi prin consecinţele directe ale efortului de tuse: oboseală, insomnie, cefalee, ameţeli, transpiraţii, incontinenţă urinară. Astfel, pacienţii solicită asistenţă medicală din cauză că tusea fie constituie o sursă de fatigabilitate sau insomnie, fie jenează anturajul lor şi este un handicap social. Datorită varietăţii de afecţiuni ce pot produce acest simptom, managementul corect al tusei cronice presupune o cooperare strânsă dintre mai multe specialităţi: medicină internă, medicină de familie, pneumologie, alergologie, gastroenterologie, ORL, altfel spus, necesită o abordare multidisciplinară. Sperăm ca cele relatate vor fi utile în activitatea dumneavoastră practică de zi cu zi, iar beneficiarul final să fie, ca întotdeauna, pacientul. 5

8 1. No iuni generale Defini ii Tusea este un mecanism fiziologic de ap rare, manifestat printr-o manevr expiratorie brusc, exploziv, împotriva unei glotei închise i este asociat cu un sunet caracteristic. Totu i, când este excesiv i sup toare devine de asemenea unul dintre cele mai comune simptome pentru care este nevoie de aten ie medical. Aceasta din urm este necesar datorit disconfortului produs de tuse în sine, interferen ei cu stilul de via normal i pentru determinarea cauzelor tusei. Exist un ir de controverse cu privire la modul cel mai bun din punct de vedere clinic de a defini tusea. In func ie de durat, ini ial se distingeau dou categorii de tuse: tuse acut cu durata de cel puțin trei s pt mâni şi tuse cronic cu o durat de mai mult de trei s pt mâni. Tusea acut este mai frecvent asociat cu r ceala, iar cea cronic combina ia mai multor afec iuni. În 2000, Richard S. Irwin a completat clasificarea tusei în func ie de durat i a introdus conceptul de tuse subacut, care dureaz mai mult de trei s pt mâni, dar mai pu in de opt s pt mâni, tusea cronic, de asemenea, conform clasific rii lui, dureaz mai mult de opt pt mâni. Astfel, tusea, după evoluție a fost împ it în trei categorii: Tusea acut, definit ca tusea cu durata mai mic de 3 s pt mâni; Tusea subacut, definit ca tusea cu durata de la trei pân la opt pt mâni; Tusea cronic (persistent ) este definit ca tusea cu durata ce dep te 8 s pt mâni. Deoarece toate tipurile de tuse sunt acute de la bun început, se estimeaz durata tusei la momentul prezent rii la medic. Cea mai mare aten ie trebuie acordat acesteia din urm, deoarece aduce adesea pacientul la medic cu o oarecare întârziere, pe când tusea acut este autolimitant, fiind provocat cel mai frecvent de infec ii virale sau bacteriene i atrage prezentarea rapid la doctor. 6

9 2. Epidemilologie Prevalen a tusei cronice este dificil de estimat, îns nu exist nici o îndoial c un simptom frecvent, fiind raportat la 3-40% din popula ia adult. Cercetarea, realizat cu sprijinul European Respiratory Society (ERS) pe un lot de subiec i cu vârsta ani din 16 ri, a raportat la nivel mondial tuse nocturn în 30%, tuse productiv la 10% i tuse neproductiv în 10%. Dintre pacien ii care s-au adresat primar la medicul generalist 10-30% au solicitat consulta ia pneumologului. În anchetele epidemiologice ale popula iei generale, tusea persistent este raportat în 18% din popula ia SUA, în pân la 16% din popula ia din sud-estul Angliei i în 11% din popula ia suedez. În Fran a, prevalen a în func ie de categoriile de vârst, arat astfel: la ani 6,4%, la ani 7,9%, la ani 15,8%, dup 75 ani 16,9%. Cele mai multe studii arat c majoritatea pacien ilor cu tuse cronic care solicit un consult medical sunt femei. Acest lucru poate fi legat de sensibilitatea crescut a reflexului de tuse la femei, precum i de adresabilitatea mai înalt a acestora în clinicile specializate. Fumatul influien eaz direct propor ional prevalen a tusei persistente cu caracter productiv. 3. Fiziopatologie Tusea reprezint, în primul rând, un reflex protectiv, care completeaz sistemul de clearance mucociliar. Reflexul de tuse poate fi declan at atât involuntar, cât i voluntar. Tusea involuntar apare prin reflex vagal, fiind declan at de toate structurile inervate de nervul vag i ramurile sale, în tusea voluntar nu se mai produce implicarea vagal. Tusea constituie un act reflex complex în desf urarea c ruia sunt implicate 5 componente (figura 1): 1. receptori; 2. i aferente; 3. centri nervo i; 4. i eferente; 5. efectori (mu chii respiratori). 7

10 Conexiunile corticale (inițierea sau supresia tusei) Bulbul rahidian Stimularea mecanică/chimică a receptorilor Musculatura bronhiilor Mucoasa căilor aeriene Receptorii fibrelor C (tahichinine) Musculatura efectorie Mușchii intercostali Mușchii abdominali Mușchii laringieni Tusea Figura 1. Reprezentarea schematic a reflexului tusei Receptorii sunt situa i în: mucoas, de la faringe pân la nivelul bronhiolelor terminale; arii tusigene extrapulmonare: pleur, diafragm, pericard, conductul auditiv extern, membrana timpanului, esofag, stomac, apendice, peritoneu, ficat, splin. Exist 3 tipuri de receptori: receptori cu adaptare rapidă la stimuli; receptori cu adaptare lentă pulmonară (ambele tipuri de receptori reac ioneaz la stimuli mecanici, chimici, termici exogeni sunt situa i în laringe, bifurca ia traheii, peretele posterior al traheii, bifurca ia bronhiilor; activitatea receptorilor cu adaptare rapid la stimuli cre te în maladiile ce scad complian a pulmonar pneumonii, atelectazii, boli obstructive); nociceptori pentru fibrele C (sunt nemielinizate i reprezint aferen e ale nervilor vagi), reac ioneaz la stimuli chimici endogeni, precum mediatori inflamatori i imunologici, cum ar fi histamina, bradikinina, prostaglandine, substan a P, capsaicina i ph-ul acid. 8

11 Stimulii care produc tusea pot fi: 1. Stimuli mecanici: corpi str ini (fum, praf, particule alimentare); compresiuni bron ice (adenopatii, tumori mediastinale, tensiunea canalelor aeriene din procesele de fibroz pulmonar ). 2. Stimuli chimici: fum de igar, gaze iritante. 3. Stimuli inflamatori: hiperemie, edem, exudat la nivelul mucoasei respiratorii din orofaringe pân la bronhiile mici. 4. Stimuli termici: inhalare de aer foarte rece sau foarte cald. 5. Stimuli psihogeni: apar la bolnavii cu o anumit suferin organic sau ca o relaxare nervoas în timpul unei st ri de tensiune. ile de transmisie sunt: Calea aferent reprezentat de fibrele sensitive ale n. vagus, n. trigeminus, n. glossopharingeus, n. phrenicus. Calea eferent constituit din fibrele motorii alen. vagus, n. phrenicus, n. intercostalis, n. lumbalis, n. trigeminus, n. facialis, n. hypoglossus. Centrii nervo i sunt reprezenta i de nucleele nervului vag situate în bulbul rahidian. Receptorii cu adaptare rapidă la stimuli (RARs) sunt r spândi i în tot tractul respirator. La nivelul faringelui receptorii tusei conduc influxul, în mare parte prin calea nervului glosofaringian i doar o mic parte printr-un ram al nervului laringian superior. Receptorii vagali din mucoasa laringian sunt activa i prin stimuli mecanici i chimici. Influxul nervos este preluat de nervul laringian superior i recurent, iar ulterior de nervul vag. În mod normal ace ti receptori nu sunt activi. În momentul activ rii, ei se adapteaz rapid i descarc un impuls neregulat condus rapid prin fibrele mielinizate A. Stimulii sunt varia i: fumul de igar, iritan i chimici, solu ii saline hipotone sau hipertone, stimuli mecanici (praf, mucus sau cateterizare endobron ic ). Tusea poate fi indus i prin procesele inflamatorii de la nivelul nazofaringelui sau a sinusurilor, mecanismul producerii tusei fiind prin mediatorii inflamatori disemina i c tre laringe. Receptorii RARs se g sesc i la nivelul traheii, bronhiilor mari. Prin dispozi ia lor subepitelial, sugereaz c ei pot fi sensibili la iritan ii intraluminali. Ca i receptorii laringieni, ei sunt stimula i de iritan i chimici i mecanici, dar i de mediatori inflamatori i imunologici cum sunt: histamina, bradikinina, prostaglandinele i substan a P. Activitatea RARs este crescut în 9

12 afec iuni bron ice i pulmonare inflamatorii (pneumonii, atelectazii, boli obstructive) care scad complian a pulmonar i produc tuse pacien ilor. Studiile efectuate au eviden iat prezen a unor interferen e cu reflexele pulmonare, prin intermediul receptorilor RARs. Receptorii pentru fibrele C O alt categorie de receptori de la nivelul tractului traheobron ic sunt receptorii pentru fibrele C, care sunt aferen e vagale nemielinizate dispuse în laringe, bronhii i pere ii alveolari, fiind activa i de acela i tip de stimuli ca i RAR, dar f ca r spunsul lor la stimul s includ tusea. În urma stimul rii, receptorii fibrelor C elibereaz tahikinine i substan a P, care stimuleaz RARs, producând tuse i inflama ie prin mecanism de axon. Acest mecanism explic efectul inhibitor al tahikininelor în blocarea tusei. Receptorii de forță cu adaptare lentă pulmonară Sunt responsabili de refluxul Breuer-Hering i de respira ie, stimularea se realizeaz prin inspir profund, declan ând tusea. Ace ti receptori nu sunt influen i de stimuli chimici sau mecanici. Neurofiziologia tusei Pacien ii cu tuse cronic au o sensibilitate tusigen anormal, episoadele de tuse se manifest în paroxisme. Se tie c femeile au o sensibilitate tusigen mai crescut fa de b rba i, ele tu esc de dou ori mai mult decât b rba ii i încep s tu easc la doze mici de agen i tusigeni. În caz de boal, sensibilitatea receptorilor tusigeni este crescut, fiind stimula i de substan e care în mod normal nu produc tuse. Cre terea sensibilit ii receptorilor RARs i a receptorilor fibrelor C, este cauzat de modific rile induse de alergeni, infec ii virale, ozon, fum de igar, mediatori inflamatori i de procesele structurale induse de ace tia: hipersecre ie de mucus, edem i bronhospasm. Modific rile structurale de la nivelul receptorilor tusigeni se produc mai ales prin modificarea mediatorilor intracelulari, care vor cre te sensibilitatea receptorilor. A a cum am precizat, receptorii tusigeni, în special RARs, sunt stimula i de atingere sau presiune, prezentând la suprafa a membranei, canale de natriu-voltaj dependente, care sunt activate de acizi. Receptorii pentru fibrele C sunt receptori de tip vaniloid VR1 i receptori de tip canabinoid CB2, care sunt activa i de agen i tusigeni i sunt sensibili la c ldur, bradikinin, ATP, deriva i de acid arahidonic i fosfokinaz C. Aferen ele senzitive care pleac de la receptorii tusigeni ajung la nivelul 10

13 bulbului rahidian, în nucleul tractului solitar. Eferen ele motorii pornesc de la nivelul nucleului retroambiguu c tre musculatura respiratorie, i din nucleul ambiguu c tre laringe i arborele bron ic. La nivelul bulbului, în urma stimul rii, se vor eliberea neurokinine, r spunz toare de inducerea tusei i bronhoconstric iei, acest mecanism central fiind ulterior poten at de activitatea receptorilor pentru fibrele C. Acest mecanism este întâlnit în boala de reflux gastro-esofagian, în care aferen ele esofagiene, care în mod normal nu produc tuse, pot activa reflexul de tuse, atunci când s-a produs sensibilizarea receptorilor. Mecanismul tusei Impulsurile aferente de la receptorii tusigeni se îndreapt prin ramurile senzitive ale c ilor aferente spre centrii nervo i din bulb. Pentru a finaliza arcul reflex, impulsurile nervoase prin c ile eferente stimuleaz mu chii ce particip în actul de respira ie: diafragma, mu chii intercostali, mu chii abdominali, mu chii laringelui, traheii, bronhiilor, mu chii accesorii. Reflexul de tuse este par ial sub controlul stimulilor corticali. Orice proces de irita ie cu orice localizare de-a lungul arcului reflex poate produce tuse. Secven a tusei începe cu un inspir profund, urmat de închiderea glotic, relaxarea diafragmei i contrac ia muscular pe o glot închis. Presiunea toracic marcat pozitiv rezultat, duce la îngustarea traheei. Odat glota deschis, presiunea mare datorat diferen ei dintre c ile respiratorii i atmosfer, cuplat cu îngustarea traheal, produce fluxuri rapide de aer (50 m/sec) prin trahee. For ele de forfecare care se dezvolt, ajut la eliminarea mucusului i a particulelor str ine. 4. Etiologie Etiologia tusei cronice este variat, fiind determinat de unele cauze foarte frecvent întâlnite în practica medical, dar i de afec iuni rare. Richard S. Irwin, în 1990, a efectuat un studiu prospectiv ale cauzelor de tuse cronic. Ca rezultat, au fost identificate mai multe boli, care sunt caracterizate printr-o tuse cronic. Printre participan ii din studiu, la 54% s-a identificat sindromul de drenaj postnazal (drip-sindrom), la 28% - refluxul gastro-esofagian, la 7% - bron ita cronic, la 31% - hiperreactivitatea bron ic, în 12% - alte cauze de tuse, i aproape la 1%, cauza nu a putut fi determinat. 11

14 Totu i, la aproximativ un sfert dintre cei chestiona i, exist dou cauze pentru tusea cronic, iar la 3% dintre participan ii la cercetarea tiin ific trei cauze. Unii autori, sugereaz, c la nefum torii din grupul de pacien i de toate vârstele, care nu administreaz inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu scop antihipertensiv i au o radiografie toracic normal, tusea cronic, în 93,6% din cazuri se dezvolt pe fundalul celor trei boli existente: sindrom de drenaj postnasal (drip-sindrom), astm, reflux gastroesofagian. În ciuda diversit ii aparente de cauze, etiologia exact a tusei cronice poate fi stabilit la % dintre pacien i. Tabelul 1. Cauzele tusei cornice Boli ale aparatului respirator afec iuni din sfera ORL - sindromul pic turii postnazale - rinite, sinusite, hipertrofie amigdalian afec iuni bronho-pulmonare - bron ita cronic tabagic - astmul bron ic, bron ectazii - tuberculoza pulmonar - tumori bronho-pulmonare benigne i maligne - bron ita eozinofilic - afec iuni pulmonare intersti iale, sarcoidoza Tusea extrarespiratorie tusea cardiac compresiuni externe la nivelul arborelui traheo-bron ic (tumori, adenopatii) refluxul gastro-esofagian tratamentul cu IECA tusea psihogen neurologic Sindromul de tuse cronic apare fie secundar unei afec iuni clinice, atunci când tratamentul bolii de baz duce la sistarea sau ameliorarea tusei, i o tuse reflex, secundar altor st ri patologice sau fiziologice. Din punct de vedere clinic, tusea poate fi împ it în dou mari categorii: tusea secundar afect rii ilor respiratorii i tusea reflex. Bron ita cronic, datorat fumatului, apare ca cea mai comun cauz detuse cronic la fum tori, îns doar 5% dintre fum torii cu tuse cronic se adreseaz la medic, pentru ceilal i, tusea cronic neconstituind o problem care ar merita aten ie. 12

15 Bronşita cronică reprezintă un proces inflamator ireversibil al arborelui bronşic, cu afectare difuză, asociată cu tuse productivă în cea mai mare parte a zilei,cu raluri umede persistente de diferit calibru (pe parcursul a cel puțin 3 luni pe an, cu 2-3 acutizări pe an, mai mult de 2 ani consecutiv), fără cauze specifice, ca bronşectaziile, astmul sau tuberculoza. Tabelul 2. Etiologia tusei cronice în func ie de criteriul clinic Tusea secundar Tusea reflex Alte cauze Rinosinusit Reflux gastroesofagian Psihogen Astm bron ic Postprandial Inhalare de corpi str ini BPOC În timpul vorbirii IECA Bron ectazii În timpul mesei Neurologic Postinfec ioas Din perioada mesei (foarte rar) Prevalen a bron itei cronice cre te dup vârsta de 40 ani, mortalitatea constituind 3-7% din totalul de decese. Fumul de tutun provoac o serie de alter ri la nivelul sistemului respirator, printre care, hipertrofia cu hiperplazia glandelor mucosecretoare, inhibarea mi rilor cililor respiratorii i a macrofagelor alveolare, cu eliberarea enzimelor proteolitice din neutrofilele parietale i macrofagele alveolare, cu inactivarea antiproteazelor. Fumul de igar reprezint iritantul cel mai frecvent întâlnit, dar i expunerea ocupa ional la fum (inclusiv praful de metal, praful organic i neorganic, gazele toxice, bioxidul de sulf, carbonul),constituieun stimul iritant pentru tusea cronic. Schimbarea caracterului tusei i sputei sunt importante, deoarece pot exprima dezvoltarea unui cancer bronhopulmonar. Astfel, cum am men ionat mai sus, triada patogenetic responsabil de % din cazurile de tuse cronic,la persoanele nefum toare, neutilizatoare ai inhibitorilorenzimei de conversie, este format dinurm toarele afec iuni: I. sindromul de drenaj postnazal; II. astmul bron ic; III. refluxul gastro-esofagian. Acestea sunt prezentate în func ie de frecven a lor, aceea i triad fiind întâlnit atât la copii, cât i la adul i. 13

16 În sindromul de drenaj postnazal, tusea cronic este determinat de stimularea mecanic a receptorilor tusei de c tre secre iile din nasofaringe, precum i de microaspira ia acestora. De fapt, 20% dintre pacien ii cu tuse determinat de drenajul postnazal nu sunt con tien i de prezen a secre iilor nazale în rinofaringe. Doar prezen a de mucus în orofaringe sugereaz acest lucru ca pe o cauz. Aceste constat ri sunt sensibile, dar nu sunt specifice. Categoriile afec iunilor care fac parte din sindromul drenajului postnazal sunt: - rinita alergic sezonier - rinita perenial (rinita non-alergic cu sindrom eozinofilic) - rinita medicamentoas - rinita vasomotorie - rinita asociat sarcinii - rinita de alte cauze: iritativ, anomalii anatomice, emo ii - sinuzita cronic. Prevalen a acestui sindrom pentru adul i imunocompeten i, nefum tori ce prezint tuse cronic, este de 87%. Tabelul 3.Cauzele rinosinusale ale tusei cronice Etiologia Particularit ile Rinita alergic (sezonier Se întâlne te foarte frecvent, pân la 20% dintre sau peren ) pacien i Rinita non-alergic perenial Rinita vasomotorie: secre ii abundente, frecvent (rinita vasomorie i rinita sub influen a anumitor factori (mirosuri, non-alergic cu eozinofilie) modific ri ale temperaturii, umidit ii aerului) Rinita postinfec ioas Dup infec ii cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis Rinita iritativ (factori fizici, Frig, substan e industriale, fumat chimici) Sinusita bacterian Staphylococcus aureus, stafilococcul coagulazopozitiv, germeni anaerobi, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Rinita medicamentoas Tratament îndelungat cu alfa-agoni ti locali. 14

17 De i deseori o etiologie cauzal pentru rinit ar putea fi sugerat de istoricul pacientului i simptomatologia clinic, semnul distinctiv al drenajului postnazal este faptul c acest sindrom nu are constat ri patognomonice, iar diagnosticul se face pe baza r spunsului la tratamentul specific, care include antihistaminice i decongestionante. Astmul bron ic este a doua cauz de tuse cronic din triada amintit (14-55% dintre cazuri). Istoricul de wheezing, durere toracic, dispnee ca spuns la anumi i alergeni, cum ar fi mirosurile puternice sau parfumurile, aerul rece, alergenii, sugereaz diagnosticul de astm. Tusea este întâlnit în aproape toate cazurile de astm. Un subset de pacien i asmatici acuz exclusiv tuse, aceasta fiind simptomul unic de relevare a astmului. Acest tip de astm se întâlne te într-un procent de la 6,5% pân la 57%. Ace ti pacien i dezvolt mai târziu simptome tipice de astm. Astm bronşic tusiv: formă clinică particulară mai rară a astmului,în care simptomul dominant (uneori unicul) este tusea neproductivă, chinuitoare ( spastică ), cu o evoluție recurentă şi dominant nocturnă. Varianta astmului bron ic tusiv se caracterizeaz prin tuse cronic, care persist mai mult de dou luni. Refluxul gastro-esofagian este o cauz de tuse cronic în 40% din cazuri, printre acestea situându-se cele mai multe dintre acelea etichetate ca având o tuse de cauz neclarificat. Tusea este provocat de stimuli aferen i prin intermediul c ilor vagale de la nivelul esofagului distal, pe când iritarea receptorilor de la nivelul laringelui mediat de reflux sau microaspirarea episodic, sunt mai pu in r spunz toare de tuse. Pirozisul apare numai la 25-50% dintre pacien i. Alte caracteristici ca exacerb rile nocturne, în pozi ie culcat, sau dup mese nu diferen iaz tusea din boala de reflux de alte cauze. Refluxul gastro-esofagian frecvent acompaniaz i alte cauze de tuse. Pân la 80% dintre pacien ii cu astm, au un PH esofagian anormal. Cre terea recurent a presiunii intraabdominale poate s contribuie la aceste modific ri. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA). În mod normal enzima deconversie degradeaz mediatorii proinflamatori, cum ar fi bradikinina i substan a P. Inhibi ia acestei ac iuni scade pragul de sensibilitate al tusei. Se 15

18 apreciaz c 5-20% dintre pacien ii trata i cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, lisinopril, enalapril) prezint o tuse neproductiv. De obicei, tusea apare la o s pt mân dup administrare i exist un efect de clas, dar poate s apar i la un an. Dup stoparea tratamentului tusea poate s persiste pân la o lun. Bron ita eozinofilic non-astmatic reprezint o afec iune distinct de astm, caracterizat printr-o inflama ie bron ic, cu eozinofile în peretele bronhiilor. A fost descris de c tre Gibson i col., în anul 1989, ca fiind o patologie ce apare izolat, idiopatic, fiind responsabil de o tuse cronic. Etiologia probabil a bron itei eozinofilice non-astmatice este atribuit refluxului gastro-esofagian, infec iei virale, sindromului hipereozinofilic varianta mieloid (legat de gena FIP1L1-PDGFRA alterarea activit ii tirozin kinazei; rezistent la corticosteroizii inhalatori, dar tratat cu doze mari de glucocorticosteroizi peroral i un inhibitor de tirozinkinaz ), dar poate fi i de origine profesional (latex, spori de ciuperci, acrila i.a.). S-a dovedit c acest grup de pacien i are o cre tere a eozinofilelor însput (80% dintre cazuri) în absen a unei hiperreactivit i bron ice. Frecven a acestui sindrom a fost raportat într-un procent de pân la 13 la sut dintre cauzele de tuse cronic cu o radiografie normal. Diagnosticul se stabile te în general prin prezen a eozinofilelor în sputa indus, într-o propor ie mai mare de 3%. Bron ectaziile reprezint dilata iile permanente i ireversibile (difuze sau focale) ale bronhiilor subsegmentare. Prevalen a lor a sc zut considerabil, datorit utiliz rii tratamentului antibacterian. Pot fi datorate sl biciunii congenitale a peretelui bronhiilor, insuficien ei dezvolt rii musculaturii netede, esutului cartilaginos, elastic. Aceste alter ri provoac perturbarea mecanismelor de protec ie local, cu apari ia inflama iei infec ioase i cu distrugerea componentelor peretelui bron ic. La pacien ii cu tuse elese constat în propor ie mai mic de 4%. De obicei, pacien ii tu esc i expectoreaz o cantitate important de sput, dar pot exista i bron iectazii uscate, f prezen a expectora iei. Tusea postinfec ioas. Aproximativ un sfert din infec iile respiratorii pot fiurmate de tuse persistent. Tusea postinfec ioas apare i persist, uneori pân la 8 s pt mâni de la infec ie i este provocat de infec ii virale, infec ii cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis sau Haemophilus spp. 16

19 Tuberculoza este o maladie infecto-contagioas, provocat de Mycobacterium tuberculosis (mai rar de Mycobacterium bovis sau Mycobacterium africanum), cu o evolu ie cronic, ce determin afectarea cu preponderen a pl mânilor, dar poate fi întâlnit i în alte organe sau sisteme de organe. La ora actual, o treime din popula ia globului este infectat cu Mycobacterium tuberculosis. Republica Moldova se situeaz în zona cu cea mai mare inciden a tuberculozei dintre rile Regiunii Europene a Organiza iei Mondiale a S ii i r mâne a fi un focar de r spândire a tuberculozei. Comparativ cu rile Regiunii Europene, pentru anul de raportare 2007, Republica Moldova se plaseaz printre locurile de frunte în ceea ce prive te inciden a global a tuberculozei 128, cedând în fa a Kazahstanului, care înregistreaz 161. În 2012, în Republica Moldova au fost înregistrate 4686 de cazuri de îmboln vire cu tuberculoz. Rata îmboln virilor cu tuberculoz, în Republica Moldova, raportat la 100 de mii de locuitori, constituie 114,8 persoane. Astfel, pentru republica noastr va fi o cauz frecvent de tuse cronic, datorit inciden ei mari a tuberculozei. Este înso it de o tuse seac sau cu expectora ie redus cantitativ, care poate fi mucoas, mucopurulent sau cu stria ii sanguine. Pot fi de asemenea prezente dureri toracice, precum i semne generale ca astenia, fatigabilitatea, inapeten a, deficitul ponderal, subfebrilitatea, transpira iile. Cancerul pulmonar. Este o cauz mai pu in frecvent de tuse (pân la 2%), de i cei mai mul i pacien i cu tumori intratoracice dezvolt tuse la un moment dat în cursul bolii. Este mai frecvent în cancerul cu celule scuamoase i cel cu celule mici, care sunt localizate de obicei central, unde receptorii pentru tuse sunt într-un num r mai mare decât în zonele periferice. Apare mai frecvent la fum torii cu vârsta mai mare de 40 ani, la care se produce schimbarea caracterului tusei. Tusea este rebel, rezistent la antitusive, la debut poate fi uscat, apoi înso it de wheezing localizat. Mai târziu poate ap rea expectora ia purulent (datorit inflama iei bron ice sau dezintegr rii tumorii). Cauze rare de tuse cronic : bolile ocupa ionale, tusea psihogen, bolile intersti iale pulmonare (fibroza pulmonar idiopatic ), sarcoidoza, aspirarea ocult, abcesul pulmonar, insuficien a cardiac congestiv nemanifest, embolia pulmonar ocult, polipii nazali, hipertiroidism, tumori carcinoide, boala Hodgkin, diverticulul Zenker, colapsul traheobron ic, precum i alte afec iuni în 17

20 care sunt implica i receptorii tusigeni (canal auditiv extern, tract traheobron ic, pleur, pericard, diafragm, esofag, stomac), prezen a corpilor str ini în c ile aeriene. Pneumoconiozele sunt maladii caracterizate prin p trunderea i acumularea de pulberi la nivel de esut pulmonar, care provoac diferite modific ri secundare. Cea mai frecvent întâlnit i mai grav, este silicoza, datorat inhal rii prelungite de pulberi cu concentra ii mari de particule (peste 40 particule/cm 3 ) de bioxid de siliciu liber cristalin. Pot fi mult vreme asimptomatice, pentru ca ulterior s se manifeste prin dispnee de efort, tuse seac sau cu sput mucoid i eventual dureri toracice. Datele anamnestice referitoare la locul de munc sunt foarte importante pentru diagnostic. Tusea psihosomatic este rar i se întâlne te în special la adul i. Este undiagnostic de excludere, dup epuizarea altor cauze. Trebuie diferen iat de tusea habitual, care este un sindrom de cur are habitual a gâtului, care spunde unui biofeedback. Tusea psihogen, de obicei implic existen a unei afec iuni psihiatrice. Ace ti pacien i au fric de o boal incurabil. Este în general neproductiv i dispare în timpul somnului. Fibroza pulmonar idiopatic reprezint o form specific de pneumonit intersti ial fibrozant cronic, cu etiologie necunoscut. Este mai frcvent în categoria de vârst ani, cu o preponderen u oar a b rba ilor. Pacien ii cu fibroz pulmonar idiopatic pe lâng simptomul de baz, dispneea progresiv, cu o durat mai mare de 6 luni, prezint o tuse seac sau înso it de expectora ie minim. Tusea poate avea caracter paroxistic, fiind la majoritatea pacien ilor refractar la tratamentul antitusiv. Sarcoidoza constituie o maladie multisistemic, cronic, a c rei etiologie este neidentificat, caracterizat prin formarea granuloamelor epitelioide i alterarea arhitectonicii tisulare normale. Cel mai frecvent este localizat la nivelul ganglionilor limfatici i pl mâni. Pentru sarcoidoza intratoracic sunt caracteristice manifest ri respiratorii, ca tusea cronic neproductiv i dispneea de efort, asociat uneori cu dureri toracice. 18

21 Tusea cardiac apare în boli care produc staz în circula ia pulmonar : stenoza mitral semnificativ hemodinamic, insuficien a ventricular stâng ; se caracterizeaz prin orarul nocturn i condi ionarea de efort. Dintre cauzele neurologice rare ale tusei cronice face parte sindromul Holmes-Adie. Acesta este reprezentat de tonicitatea unilateral sau bilateral pupilar cu mic orarea reflexului pupilelor la lumin i areflexia tendoanelor. Este asociat cu deregl ri autonome (hipotensiune ortostatic, disfunc ie cardiac autonom, hipohidroz segmentar sau generalizat sindrom Ross, diaree cronic sau sindromul gustativ carotid senza ia de gust metalic în por iunea posterioar stâng a limbii la presiunea anterioar de aceia i parte a limbii) care afecteaz func ia vasomotorie i sebacee. Astfel, s-a determinat la unii pacien i cu acest sindrom, prezen a i a tusei cronice, a c rei etiologie era neidentificat i care era rezistent la tratamentul administrat. O alt cauz neurologic rar a tusei cronice este reprezentat i de neuropatia senzorial autosomal dominant ereditar. Aceasta include un grup de afec iuni heterogene din punct de vedere clinic i genetic, care în unele cazuri este datorat muta iilor la nivelul genei palmitoiltransferazei. La pacien i respectivi s-a depistat prezen a tusei cronice, dar i a refluxului gastro-esofagian. Tusea reflex. Studiile efectuate apreciaz c tusea cronic este cauzat de o afec iune gastro-intestinal în propor ie de 41%, cel mai frecvent fiind incrimitat refluxul gastro-esofagian. Se pare c nu numai afectarea esofagian este responsabil de tusea reflex, ci i sindromul de colon iritabil ar putea induce tuse reflex, cronic. Tusea postprandială, în acest caz tusea apare la 10 minute postprandial, ca urmare a refluxului de alimente din stomac în esofag. Este cunoscut c aciditatea gastric este tamponat de ingestia de alimente, iar perioada la care survine tusea coincide cu momentul deschiderii sfincterului esofagian inferior. Mai mult decât atât, arsurile postprandiale survin, în mod normal la 30 de minute - 1 or postprandial, ph stomacului sc zând suficient încât s produc senza ia de durere esofagian. Tusea în timpul vorbirii. Este tot o tuse reflex. Atunci când pacientul râde sau cânt, diafragmul particip activ la aceste activit i, sfincterul esofagian este dep it de refluxul gastric, deoarece diafragmul coboar în timpul acestor activit i. S-a observat c tusea se agraveaz când pacientul vorbe te sau cânt i 19

22 st pe scaun, datorit cre terii tensiunii intraabdominale. De obicei, tusea este descris c apare în timpul conversa iei, când diafragmul se relaxeaz. Tusea din perioada mesei. Un stimul important al tusei este cel determinat de reflexul sfincterului esofagin inferior. Pacientul poate tu i în timpul sau la sfâr itul mesei. Frecvent tusea este declan at de alimente cu ph sc zut, hran uscat. În momentul înghi irii, bolusul alimentar atinge faringele, iar refluxul faringian va deschide sfincterul esofagian inferior determinând apari ia tusei. La unii bolnavi, tusea este declan at de anumite alimente: ciocolat, alcool, sugerând o alergie alimentar, care nu este de fapt decât o sensibilitate faringian care declan az tusea reflex. Variația diurnă a tusei. Exist o varia ie diurn a tusei cronice. Unii pacien i tu esc seara când merg la culcare, cei mai mul i îns, tu esc diminea a la ridicarea în ortostatism, deoarece seara înaintea somnului, presiunea sfincterului esofagian inferior este crescut, nivel care se men ine i diminea a la trezirea pacientului, de aceea el nu va tu i imediat. Este vorba în acest caz tot de o tuse reflex, în care sfincterul esofagian inferior este stimulat de gazul acumulat în stomac pe parcursul nop ii, i care trebuie eliminat. Tusea produsă de inhalarea de corpi străini. În aceste cazuri tusea apare brusc, este iritativ i u or de diagnosticat cu ajutorul imagisticii i bronhoscopiei. Cel mai frecvent este întâlnit la copiii cu vârsta între 2-3 ani i persoane cu tulbur ri de degluti ie. În 18-93% din cazuri, tusea cronic este produs de dou sau mai multe cauze care ac ioneaz simultan. 5. Evaluarea pacientului cu tuse cronic Evaluarea pacientului cu tuse cronic ar trebui s înceap cu un istoric medical aprofundat i un examen fizic concentrat. tusei Anamneza Va preciza: Acuzele pacientului: tabloul clinic este sugerat de tusea în sine ca simptom i complica iile 20

23 Particularit ile clinice ale tusei: Durata evolu iei tusei - orienteaz diagnosticul etiologic al tusei: acută, cu durata < 3 s pt mâni; subacută, cu durata 3-8 s pt mâni; cronică (persistent ), cu durata > 8 s pt mâni. Productivitatea: caracterul productiv (umed) certific originea bronho-pulmonar a tusei, adic existen a unui proces hipersecretor local care dep te capacitatea clearance-lui mucociliar. Excep ie (rar ): piotoraxul cu deschidere bron ic ; tusea neproductivă (uscat ) are o valoare semiologic mai redus, aceasta poate fi func ional sau organic, de cauz bronho-pulmonar sau extrarespiratorie. Orarul: Tusea matinală (toaleta bron iilor, Lasegue) are etiologie bronhopulmonar (bron ita cronic, supura iile pulmonare). Caracterul matinal se explic prin faptul c secre iile bron ice acumulate în cursul nop ii ajung, prin trecerea din clinostatism în ortostatism, s stimuleze receptorii tusigeni de la nivelul c ilor respiratorii mari. Tusea vesperală are origine pulmonar, caracterizând tuberculoza. Caracterul vesperal e atribuit efectului iritativ pe care l-ar exercita ascensiunea termic din a doua parte a zilei (explica ie clasic, dar incert ). Tusea nocturnă evoc 4 posibile etiologii: nazală (sindromul de derenaj postnazal din rinosinusit ) în care scurgerea secre iilor nazale în faringe, favorizat de clinostatismul nocturn, determin irita ie glotic ; bronşică (astmul bron ic), chiar în absen a dispneei paroxistice expiratorii cu wheezing (varianta tusigen a astmului bron ic), în care caracterul nocturn se explic prin predominan a vagal nocturn, cu hiperreactivitatea receptorilor tusigeni; cardiacă (insuficien a ventricular stâng ), în care patogenia tusei nocturne este similar cu cea a dispneei nocturne; esofagiană (boala de reflux gastro-esofagian, hernia gastric transhiatal, diverticulii esofagieni), unde caracterul nocturn al tusei este explicat de irita ia glotic, determinat de regurgita iile acide favorizate de clinostatism. 21

24 Tusea postprandială poate fi determinat de 2 categorii de afec iuni: esofagiene (boala de reflux gastro-esofagian, hernia gastric transhiatal, fistula esotraheal ), tusea fiind produs de irita ia mecanic, determinat de aspira ia particulelor alimentare în c ile respiratorii; neurologice, în care tulbur rile de degluti ie centrale determin aspira ia alimentelor în c ile respiratorii. Factorii declan atori Efortul: rinosinusite, astmul bron ic, BPOC, procese mediastinale, insuficien a ventricular stâng Decubitul dorsal: insuficien a ventricular stâng, sindromul de derenaj postnazal, boala de reflux gastro-esofagian, hernia gastric transhiatal Decubitul lateral/schimbarea pozi iei corpului: bron ectaziile (în decubitul pe partea s toas ), tumorile bron ice pedunculate Aerul rece: astmul bron ic scatul: sindromul stiloidian. Tonalitatea Zgomotoasă, lătrătoare, în accese constituite din secuse de tuse succesive, întrerupte de un inspir profund, uier tor, numit repriz : origine laringian (laringita difteric striduloas, cu formare de false membrane care determin irita ie i stenoz glotic ) sau mediastinal (compresiunea traheii sau bronhiilor principale) Chintoasă, cântătoare: origine respiratorie (tuse convulsiv ) sau mediastinal (compresiunea traheii sau bronhiilor principale) Metalică, de aramă: origine respiratorie (caverna tuberculoas ) sau pleural (pneumotorax) Bitonală, bovină: origine mediastinal (compresiunea nervului recurent stâng) Stinsă, voalată, r gu it : origine laringian (laringite cu edem al corzilor vocale, TBC sau cancer laringian cu ulcera ii ale corzilor vocale) sau bolnavi debilita i extenua i Afonă: paralizie a corzilor vocale. Moniliformă(câte 1-2 secuse de tuse separate prin perioade variabile de timp): origine respiratorie. Simptomele asociate Durere toracic : origine pleural, tromboembolismul pulmonar 22

25 Febr : infec ii acute bronho-pulmonare, pleurale, în sfera ORL, vasculite cu determinare pulmonar (granulomatoza Wegener), tromboembolismul pulmonar, cancerul bronho-pulmonar, edem angioneurotic Quincke, urticarie (astm bron ic) Disgeuzie (gr. dys = dificil, geusis = gust), otalgii, disfagie dureroas : sindromul stiloidian Dispnee de repaus cu ortopnee: insuficien a ventricular stâng. Pacientul are senza ia c ceva nu este în regul, acuz epuizare, insomnie, modificare a stilului de via, durere musculoscheletic, disfonie, transpira ie excesiv, incontinen urinar. Datorit cre terii presiuniii intratoracice i intraabdominale, pot ap rea sincope, aritmii cardiace, cefalee, hemoragie subconjuctival, hernie inghinal, reflux gastro-esofagian. Antecedente personale, cele heredo-colaterale, precum i istoricul bolii vor preciza Antecedentele heredo-colaterale: - astm bron ic (respectiv teren atopic) în familie: risc crescut pentru descenden i; - mucoviscidoza se transmite autosomal recesiv; - rudele de gradul I ale pacien ilor cu cancer pulmonar au un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta boala; - TBC pulmonar în cadrul familiei. Antecedentele personale patologice: - formele severe de rujeol sau tuse convulsiv din copil rie se pot complica cu pneumonie sau bronhopneumonie cu riscul de a dezvolta bron ectazia; - infec iile acute ale c ilor aeriene superioare sunt înso ite de obicei de tuse, care dispare odat cu rezolvarea infec iei acute, dar au existat i cazuri de persisten a acesteia; - afec iuni cardiace care pot fi cauza tusei neproductive. Condiții de viață şi de muncă: - activitatea, func ia, condi iile de la locul de munc (suspiciune la pneumoconioze), în profesile precum minerii, l tu ii, muncitorii de la carierele de materiale silicoase, de la fabricarea c mizilor, materialelor abrazive, din industria metalurgic, de la construc ia de tuneluri, c i ferate, hidrocentrale; 23

26 - tabagismul tusea cronic la fum tori este în corela ie cu num rul de ig ri fumate. Poate avea caracter neproductiv (substan ele ce se con in în fumul de igar produc un efect iritant) sau productiv, mucos pân la mucopurulent (datorit instal rii bron itei cronice). Alți factori de risc: - contactul cu animalele cu blan, gândacii de buc rie; - polenul i mucegaiul; - activit ile fizice; - medicamentele (IECA); - pe lâng consumul de ig ri, un factor de risc îl constituie i consumul de canabis. Precizarea acestor momente este foarte important, permi ând excluderea chiar din start a unor afec iuni din lista cauzelor poten iale de tuse. Tusea cronic beneficiaz de un diagnostic etiologic precis în % din cazuri, ca atare, conform studiilor clinice, instituirea tratamentului specific se soldeaz cu succes în 84-98% din cazuri. 5.2 Examenul clinic Este important de a detecta semnele de gravitate: alterarea st rii generale sindromul infec ios dispneea la efort hemoptizia apari ia sau modificarea tusei la un fum tor disfonia, disfagia adenopatia cervical suspect modific ri importante la examenul sistemului cardio-pulmonar. Orice semn clinic depistat, are valoare major dac este asociat cu alte simptome (în acest caz exist un punct de pornire pentru indicarea ulterioarelor investiga ii). De exemplu, în astm: tuse spasmodic, nocturn, declan at de frig, efort fizic, cea, mirosuri în ep toare; rinit : antecedente de sinusite, senza ia de rinoree posterioar, obstruc ie nazal, deregl ri ale mirosului; 24

27 reflux gastro-esofagian: ce apare postprandial sau în pozi ie aplecat înainte, sau în decubit dorsal; tuse convulsiv : tuse l tr toare, spastic ; cancer bron ic: tusea cu hemoptizie; bron it cronic tabagic : tusea înso it de expectora ii mucoase matinale sau purulente în bron ectazii. Tusea uscat apare în general în primele zile la pacien ii cu traheobron it, în stadiile ini iale de inflama ie pulmonar sau la debutul pneumoniilol virale, deoarece se produce afectarea esutului intersti ial i nu sunt condi ii favorabile acumulare a sputei în bronhii. Tusea uscat tranzitorie poate ap rea în laringita cataral, pleurezia uscat sau exudativ. Îns în cazul când tusea uscat persist mai mult de 8 s pt mâni, este prezent o voce ragu it, este recomandabil de efectuat laringoscopia cu scop de a exclude tuberculoza sau cancerul laringelui. Pentru excluderea unei cauze ORL, la examenul clinic ne va interesa prezen a rinoreei posterioare, vizibil pe peretele posterior al orofaringelui, disfonia, disfagia, regurgitarea cu alimente nedigerate, paresteziile faringiene, limfadenopatiile cervicale, hipertrofia amigdalian, uvula alungit, glanda tiroid lingual, la detectarea c rora vom indica neap rat consulta ia specialistului ORL. Absen a patologiei laringiene i prezen a vocei r gu ite, poate sugera etiologia mediastinal a tusei cronice. De asemenea, aceste simptome pot fi întâlnite i în pareza sau paralizia nervului recurent, ca rezultat al compresiei de tre tumori primare sau metastaze, ganglioni limfatici m ri i, anevrism al arcului aortei sau dilatarea atriului drept în stenoza mitral. Ausculta ia pulmonar va depista semne evocatoare de patologie bron ic (wheezing, demonstrând un obstacol la nivel de bronhii mari, raluri sibilante în astm sau BPOC) sau parenchimatoas (raluri crepitante). Existen a unui reflux gastro-esofagian trebuie s fie suspectat dac exist în anamnez o esofagit i la prezen a simptomelor digestive de reflux: pirozis i/sau regurgit ri acide sau alimentare. Este necesar de a sublinia c 50-75% din persoanele care se adreseaz cu tuse cronic i reflux gastro-esofagian, nu au nici un simptom digestiv de reflux. În cazul prezen ei disfagiei, este nevoie de a exclude o obstruc ie esofagian func ional sau organic, sau un diverticul faringo-esofagian. 25

28 La examinarea sistemului cardiovascular urm rim prezen a tahicardiei, aritmiei, semnelor de insuficien ventricular stâng (angin pectoral, hipertensiune arterial, valvulopatie, edeme, hepatomegalie de staz, reflux hepatojugular), i, nu în ultimul rând, prezen a suflurilor cardiace. În valvulopatiile mitrale, mai ales în stenoza mitral, tusea cronic apare datorit congestiei venoase. Paroxismele de tuse uscat frecvente, cu durata mai mare de 8 s pt mâni, pot fi atât o manifestare a astmului bron ic, cât i a celui cardiac. Asfel, în acest caz diagnosticul diferen ial se bazeaz pe rezultatele investig rii sistemului cardiovascular. Absen a valvulopatiilor mitrale, aortice, insuficien ei ventriculare stângi, pericarditei, cardiomiopatiei, hipertensiunii arteriale, sugereaz mai degrab un bronhospasm. Pot fi prezente raluri uscate auscultativ, dar pot i lipsi, atât în bronhospasm, cât i în insuficien a ventricular stâng. Tusea cronic, înso it de expectora ii, se poate întâlni în tuberculoz, bron ectazii i bron ite, cu exacerb ri infec ioase. Pentru endobron ita ulcerativ tuberculoas este, îns, caracteristic tusea uscat, f expectora ii. În distruc ia pulmonar (tuberculoz, abces, cancer), expectora iile vor fi cu detritus tisular, microscopic acestea fiind constituite din fibre elastice. În deschiderea unei caverne tuberculoase, se vor elimina chiar mase cazeoase. Empiemul pleural se poate deschide în esutul pulmonar, fiind surs de infec ie purulent prin intermediul fistulei bronho-pleurale. Echinococoza cu afectare pulmonar, de asemenea, poate fi înso it de expectorarea con inutului chistului echinocococic. O valoare diagnostic i clinic important o de ine cantitatea de sput, dar i caracterul i con inutul acesteia. Sput în cantit i mari, deseori în 3 straturi, expectoreaz pacien ii cu bron ectazii i abces pulmonar (preponderent matinal). Expectora iile cu miros fetid sunt caracteristice pentru infec iile cu microflor anaerob, mai ales gangrena pulmonar. Culoare sputei, de asemenea, este important în procesul de diagnostic clinic. A a-numita sput ruginie este caracteristic pentru pneumonia crupoas. Sput cu adevarat ruginie se poate întâlni la mineri, din cauza con inutul de oxizi de fier, inhala i odat cu pulberea. Cauza psihosomatic a tusei cronice se analizeaz doar în absen a celorlalte cauze medicale i în prezen a unui comportament evocator. Caracterul personalit ii (fobic, obsesiv, compulsiv, instabil, revendicând maniere paradoxale, pasiv sau ostil) i în particular, caracterul anxios i depresiv necesit a fi luate în considera ie. Elementele semiologice ale tusei (ritualizat, diurn, modificarea somnului, care dispare spontan într-o manier inexplicabil, 26

29 hiperventila ie asociat ) ne orienteaz spre o cauz comportamental a tusei cronice Investiga iile paraclinice vor fi realizate în raport cu datele ob inute din anamnez i examenul obiectiv. Radiografia cutiei toracice standard postero-anterioar i lateral În func ie de radiografia toracic putem întâlni, în general, dou situa ii tuse cronic cu radiografie normal sau cu radiografie anormal (cu modific ri localizate sau difuze). Tabelul 4.Tusea cronic i radiografia toracic standard Radiografia normal Radiografia cu modific ri Localizate Difuze - Sindromul de tuse cronic al c ilor respiratorii superioare - Astmul - Bron ita eozinofilic non-astmatic - Refluxul gastroesofagian - Cancer bronhopulmonar primar - Tuberculoz pulmonar - Patologie mediastinal (adenopatii sau tumori) - Bron ectazii - Pneumopatii intersti iale difuze - Insuficien cardiac stâng - Pneumopatii de degluti ie - Infec ia cu Pneumocystis jiroveci Astfel, pot fi depistate urm toarele modific ri: în cancerul bronho-pulmonar primar central l rgirea unilateral a hilului pulmonar, uneori cu atelectazie (obstruc ia total a lumenului bronhial de c tre tumoare) sau emfizem obstructiv (obstruc ie par ial a lumenului bron ic) opacitate cu structur neuniform, cu contur ters la hil; în cancerul bronho-pulmonar primar periferic opacitate neuniform, de diferit intensitate, cu contururi neregulate, de diferite dimensiuni, uneori se poate uni cu hilul printr-o opacitate sub form de cordon (din scleroza peribronhovascular, limfangit ); în tuberculoza pulmonar, imaginea radiologic este în func ie de forma clinico-radiologic a acesteia: 27

30 o în tuberculoza nodulară se vor identifica opacit i nodulare mici (3-10 mm), unice sau multiple, localizate preponderent în regiunea apicodorsal a lobului superior (segmentele 1 i 2); o tuberculoza infiltrativă se prezint sub mai multe forme: - infiltrat nebulos (opacitate f o anumit form, neomogen, nesistematizat ), cel mai des întâlnit; - infiltrat rotund (opacitate de 2-3 cm, mai des rotund, contururi terse, localizat mai frecvent apical, subclavicular); - infiltrat lobular (opacitate de pân la 2 cm, omogen, poligonal sau rotund, contururi terse); - periscizurita (form triunghiular, cu vârful spre hil); - infiltrat lobar (opacitate sistematizat, neomogen, localizat de obicei la nivelul lobului superior); o în tuberculoza fibrocavitară se vor nota cavit i (una sau mai multe la num r), cu pere i rigizi, gro i, înso ite de modific ri retractile ale parenchimului pulmonar adiacent; o în tuberculoza miliară se vor depista noduli miliari, fini, cu dimensiuni de 1-4 mm, uniformi, de aceea i intensitate, care demonstreaz diseminarea hematogen ; în bron ectazii pot fi observate opacit i în band, linii de tramvai (pere ii îngro i ai bronhiilor), rozeta Ameuille (forma iuni chistice în rozet ); fibroza pulmonar idiopatic va fi suspectat în cazul prezen ei opacit ilor liniare, reticulare, aspect de fagure de miere (aspect fibrochistic) subpleural i în câmpurile inferioare; în sarcoidoz vom urm ri prezen a adenopatiei hilare bilaterale, asociat cu infiltrat reticulo-nodular. Radiografia sinusurilor, TC a sinusurilor Pot fi identificate anormalit i ale urechii, nasului i faringelui, care nu pot fi apreciate la examenul fizic. Într-un studiu prospectiv realizat pe un lot de pacien i cu tuse cronic, au fost identificate anomalii la radiografia sinusurilor în doar 29% de cazuri cu tuse cronic, a c rei cauz a fost sinusita; în cazul utiliz rii tomografiei computerizate - în dou treimi din cazuri. Cu toate acestea, nu a fost g sit nici o corela ie între oricare dintre anomaliile detectate i tusea cronic. 28

31 Bronhoscopia Prin intermediul bronhoscopului se vizualizeaz direct arborele traheobron ic. R mâne procedeul de elec ie pentru vizualizarea unei tumori endobron ice i recoltarea de probe histologice i citologice. Bronhoscopia ecoscopic ghidat (EBUS endobronchial ultrasound) este actualmente metoda de elec ie pentru recoltarea de probe histologice în cazul unei forma iuni localizate peribronhial. Probele func ionale respiratoii (PFR) Cu ajutorul spirometriei i a bodypletismografiei se vor determina volumele i capacit ile pulmonare statice (capacitatea vital - CV, capacitatea rezidual func ional - CRF, capacitatea pulmonar total - CPT), dar i debitele ventilatorii for ate (capacitatea vital for at - CVF, volumul expirator maxim pe secund - VEMS, debitul expirator de vârf - PEF), în func ie de care se va stabili tipul de dereglare ventilatorie: - În fibrozele pulmonare se va depista o disfun ie ventilatorie de tip restrictiv; - în BPOC, în astmul bron ic se atest o disfunc ie ventilatorie de tip obstructiv plus gradul de reversibilitate a obstruc iei bron ice (prin teste farmacologice de bronhodilata ie, folosind un beta-2 agonist). O ameliorare cu peste 12% a VEMS (PEF) este în favoarea diagnosticului de astm bron ic. Tusografia Tusografia este o metod relativ recent de diagnostic, care permite surarea frecven ei tusei i evaluarea severit ii acesteia. Astfel, se înregistreaz diferen e între caracteristicile sunetului produs de tuse i patternul de flux, spre exemplu, în astm, fa de bron it sau fibroz intersti ial. Tusografia realizat în timpul nop ii a detectat parametri diferi i ale sunetelor tusei la pacien ii cu fibroz chistic în compara ie cu cei cu alveolit fibrozant criptogen. Aceste observa ii deschid posibilitatea utiliz rii tusografieica un instrument de diagnosticare chiar i în condi ii de ambulator. Totu i, costul înalt al dispozitivelor pentru tusografie r mâne înc o problem de rezolvat. Tomografia computerizat a cutiei toracice Aceast metod ofer informa ii suplimentare, complementare radiografiei toracice. Într-un studiu prospectiv realizat la pacien i cu tuse cronic, c rora li s-a efectuat inclusiv tomografia computerizat, a fost depistat bron ectazia în 25% cazuri. Astfel, tomografia computerizat se va indica doar în cazuri neclare cu radiografie toracic. Pe lâng bron ectazii, se mai pot 29

32 vizualiza particularit i ale maselor intratoracice nedisponibile la radiografia toracic. Examenul citologic i bacteriologic al sputei Depistarea unei spute purulente sugereaz bron ectazie, pneumonie, abces pulmonar; prezen a sângelui un neoplasm bronho-pulmonar, TBC pulmonar, bron ectazii. În caz de infec ie este necesar colora ia dup Gram i îns mân area culturi din sput (tusea cronic postinfec ioas ). Examenul citologic al sputei în bron ita alergic, astmul bron ic, infiltratul eozinofilic, echinococoza pulmonar, va nota eozinofile granulocitare în cantit i mari; celule maligne în cancerul bronho-pulmonar; corpusculi de azbest în azbestoz i cancer pulmonar secundar expunerii la asbezt. În astmul bron ic, pe lâng eozinofile, se vor detecta spirale Curshmann i cristale Charcot-Leyden. Macrofage alveolare ce con in hemosiderin pot fi depistate în valvulopatii mitrale, în hemosideroza pulmonar idiopatic sau sindromul Silen- Helersteid. Sputa indus Metoda a fost inclus ca strategie de diagnostic pentru tusea cronic. Depistarea în sput a mai mult de 3% de eozinofile se consider ca un indicator al bron itei eozinofilice, i a fost ad ugat la spectrul bolilor care cauzeaz tusea cronic, constituind pân la 15% din cazuri. Constatarea eozinofiliei în sput are implica ii importante pentru tratament, cu rate ridicate de succes în urma tratamentului cu corticosteroizi inhalatori. În mod ideal, sputa indus ar trebui s fie solicitat dup excluderea celorlalte cauze mai frecvente. Din nefericire, sputa indus nu este disponibil pe scar larg, ci doar în centrele specializate i este pu in probabil s fie inclus în protocoale ca metod de diagnostic de rutin pentru tusea cronic. Endoscopia digestiv superioar Poate eviden ia o esofagit de reflux sau alte patlogii organice. Monitorizarea ph ului esofagian timp de 24 de ore Obiectiveaz refluxul gastro esofagian. De i nu este întotdeauna disponibil, ph-metria este actualmente cel mai bun test simplu pentru a explica existen a sau neexisten a unei leg turi dintre refluxul gastro-esofagian i tusea cronic. Electrocardiograma, ecocardiografia, Confirm prezen a unei afec iuni cardiace, care ar putea fi cauza tusei cardiace. 30

33 6. Diagnosticul pozitiv Se refer mai degrab la diagnosticul etiologic al bolii de baz care determin tusea. Acest algoritm este sugerat în figura 2. Diagnosticul tusei cronice implic anumite combina ii de teste simple de screening (radiografia toracic i spirogram ), teste adi ionale specifice (teste de provocare cu metacolin, radiografie de sinusuri, monitorizare a ph-ului) i tratament empiric de prob pentru cele mai comune entit i (rinit, astm, reflux gastro-esofagian). Pacien ii cu tuse cronic persistent care nu au nici un indiciu specific al cauzei de tuse prin istoric i anamnez i care au radiografie pulmonar i spirogram normale, reprezint cea mai întâlnit dilem de tratament pentru clinicieni. Decizia major implic extensia testelor de diagnostic la un pol, iar la cel lalt pol, încercarea unui tratament empiric secven ial pentru drenajul postnazal, astm, reflux gastro-esofagian. Nu exist pân acum un ghidaj adecvat rezultat din studiile clinice randomizate, care s ajute clinicianul s aleag între cele dou strategii. Adesea diagnosticul cauzei este dificil. Tusea poate fi singura manifestare a astmului, bolii de reflux gastro-esofagian i a drenajului postnazal, cu o s cie a altor simptome care s sugereze diagnosticul. Tr turile tusei, cum ar fi frecven a, aspectul expectora iei i caracterul tusei nu sunt întotdeauna utile în diagnosticul cauzei tusei. Nu exist nici un test diagnostic care s aib o valoare predictiv înalt i s stabileasc diagnosticul cauzei tusei. Astfel, uneori diagnosticul depinde de demonstrarea r spunsului la o terapie specific. Evaluarea i tratamentul, folosind algoritmul propus dovede te c absen a unui remediu, utilizând încerc rile de terapie empiric, va afecta testele de diagnostic. Deoarece marea majoritate a pacien ilor vor avea drenaj postnazal, astm sau reflux gastro-esofagian, este crucial s se investigheze rolul fiec ruia pentru continuarea investiga iilor. Cauze comune pentru frustrarea de diagnostic pot fi: testele de diagnostic sugestive pentru o anumit etiologie, nu ne asigur tusea este produs de aceast cauz. Toate testele utilizate pentru evaluarea tusei cronice au o valoare predictiv slab % din cazurile cu tuse cronic sunt datorate a dou sau mai multe etiologii. Tratamentul inadecvat reprezint un motiv comun pentru absen a amelior rii simptomatologiei. 31

34 De i cei mai mul i investigatori recomand o radiografie de torace în evaluarea tusei cronice, numai 4-11% dintre nefum tori au anomalii culpabile. Câmpul bronhoscopiei este în general sc zut, numai 4% din aceia cu radiografie de torace normal, având afec iuni endobron ice. Chiar dup descoperirea unei afec iuni endobron ice, valoare pozitiv predictiv este numai între 50-89%. În evaluarea cauzelor mai pu in comune de tuse, TC toracic are o valoare diagnostic înalt i trebuie efectuat înainte de testele cardiace, în cazul absen ei simptomelor cardiace. 7. Diagnosticul diferen ial În primul rând, este nevoie de a face diferen ierea dintre tusea cronic i tusea acut, subacut, dup durata fiec reia dintre acestea. Astfel, dup ce am constatat durata mai mare de 8 s pt mâni a tusei, putem s purcedem la etapa urm toare de diferen iere a tusei cronice în cadrul diferitelor patologii. Aspectele de diagnostic diferen ial au fost expuse la capitolul etiologie, aspecte clinice i paraclinice. La etapa dat se va realiza o sintez a celor expuse anterior. Tabelul 5. Diagnosticul diferen ial al tusei cronice Cauzele Manifest ri clinice Examinarea i investiga iile Infec ii virale respiratorii (pulmonare, bronhiale, ORL) Corpi str ini Astm bron ic Tusea acut Dispare în general dup o perioad scurt, dac persist Tuse ce apare brusc, inexplicabil Senza ia de sufocare Tuse cronic Tuse seac, spasmodic, paroxistic Preponderent nocturn Declan at de modific rile condi iilor mediului ambiant, efort Anamnez heredo-colateral pozitiv Consulta ia ORL Radiografia toracic Teste bronhomotorii Radiografia toracic în inspir i expir, Bronhoscopia Teste de provocare bron ic (cu bronhodilatator - reversibilitate bron ic ) Teste medicamentoase Beta 2 - agoni ti inhalatori 32

35 Tabelul 5. Diagnosticul diferen ial al tusei cronice (continuare) Rinit alergic Simptome ce in de sfera ORL Examinarea, consulta ia ORL Reflux gastroesofagian BROC IECA TBC Cancer bron ic Bron ectazii Pneumopatii intersti iale difuze Insuficien cardiac stâng Mucoviscidoz Psihosomatic Pirozis Fum tori Tuse productiv (toaleta bronhial matinal ) Tuse neproductiv ce apare dup ini ierea tratamentului Tuse cu expectora ie mucopurulent, uneori hemoptizie Tus recent sau modificarea tusei preexistente la un fum tor Anamnez îndelungat de expectora ii purulente, cu debut în copil rie Tuse seac cu sau f dispnee Crepita ii Mai frecvent seac, nocturn cu sau f dispnee Expectora ii purulente, deregl ri digestive, de dezvoltare Seac, izolat, apare i dispare brusc, se opre te în timpul somnului, cu perioade atusive Teste alergologice Faringolaringoscopi e Esofagogastroscopie ph-metria 24 h Radiografia toracic Teste func ionale respiratorii Radiografia toracic Examenul bacteriologic al sputei Testul la tuberculin Radiografia toracic Bronhoscopie TC de înalt rezolu ie TC toracic TC toracic Teste respiratorii func ionale Bilan etiologic Bilan cardiovascular, inclusiv ECG, Ecocardiografie Radiografia toracic Testul sudorii Bilan ul genetic Consulta ie psihologic, psihiatric suri antireflux Tratament antiacid Stoparea administr rii tratamentului cu IECA Teste cu diuretice 33

36 8. Principii de tratament Este necesar de a determina cauza tusei i apoi a ini ia terapia specific. surile generale vor cuprinde: evitarea sau excluderea substan elor iritante (fumat, noxe profesionale); educarea pacientului, cu explicarea importan ei elimin rii sputei la necesitate, efectu rii drenajului postural; rehidratarea adecvat. Principiile abord rii tusei cronice: tratamentul este cel pu in ini ial empiric, f investiga ii extensive pentru confirmarea unei cauzede tuse; se trateaz ini ial fie o cauz suspectat clinic, fie, în cazul în care nu exist nici o suspiciune clinic, cauzele cele mai frecvente, în ordine descrescând a frecven ei; existen a unui r spuns par ial sau total la un tratament empiric impune continuarea tratamentului; persisten a tusei dup un tratament empiric necesit considerarea unei alte cauze de tuse, la acela i pacient fiind frecvent asociate dou sau mai multe cauze de tuse. Tratamentul specific a. Tratamentul afecțiunilor rinosinusale cronice Nu exist înc un tratament unanim acceptat, a c rui eficacitate s fie dovedit pentru rinoreea posterioar cronic. În practic, printre tratamentele prescrise se reg sesc lavajul foselor nazale cu ser fiziologic, corticosteroizi locali, antihistaminice (locale sau sistemice). Studiile anglo-saxone propun asocierea antihistaminicelor H1 de genera ia I (bromfeniramin 6 mg, de 2 ori pe zi) cu decongestionante (pseudoefedrin 60 mg de 3 ori pe zi). Cu excep ia unor sinusite cronice bacteriene manifestate cu rinoree posterioar, prescrierea unui tratament cu antibiotice nu este recomandat (tabelul 6). b. Tratamentul laringitelor Scopul principal în tratamentul laringitelor este de a ac iona asupra cauzelor i factorilor favorizan i. În caz de laringite produse de reflux gastro- 34

37 esofagian, poate fi propus ini ial un tratament antireflux. Beneficiul acestui tratament este inconstant i r mâne înc a fi evaluat. Tabelul 6. Principii de tratament ale tusei cronice în afec iunile rinosinusale Afec iunea Principii de tratament Rinita alergic suri de evitare sau dac este posibil de excludere a alergenilor Steroizi nazali Antihistaminice H 1 peroral Rinita non-alergic Decongestionante Anticolinergice sau antihistaminice H 1 nazale Steroizi nazali Sinusita bacterian La necesitate - antibioticoterapie Antihistaminice H 1 peroral 3 s pt mâni Vasoconstrictori nazali; în caz de e ec se va analiza alternativa de intervenire prin chirurgie endoscopic Rinosinusita postinfec ioas Anticolinergice nazale Antihistaminice H 1 sau decongestionante peroral Rinita medicamentoas Întreruperea administr rii preparatelor respective Anticolinergice nazale Steroizi nazali pe o durat de 3 s pt mâni c. Tratamentul astmului şi al hiperreactivității bronşice Tratamentul tusei cronice asociat cu o disfunc ie ventilatorie tip obstructiv reversibil, corespunde în general cu un astm persistent u or spre moderat, necesitând urm toarele: corticosteroizi inhalatori, care au func ia de a ine sub control inflama ia bron ic, fiind i tratamentul principal al astmului persistent, dozele uzuale de la µg, în func ie de severitatea astmului (beclometazon, budesonid, fluticazon, beclometazon, triamcinolon, fludesonid ); evitarea sau înl turarea, dac este posibil, a alergenului identificat ca factor declan ator sau favorizant, prin semne clinice, teste cutanate, teste biologice. În cazul e ecului acestei m suri, imunoterapia sau desensibilizarea specific se va efectua doar pentru astmul stabil, intermitent sau persistent u or, pentru fiecare caz individual; 35

38 bronhodilatatoarele se indic pentru a înl tura bronhospasmul. Administrarea inhalatorie este cea mai eficace i expune organismul la minimumul de riscuri deoarece medicamentul ajunge direct la organul int i dozele necesare sunt cu mult mai mici decât ar fi prin administrarea peroral sau sistemic. Ne referim la: 2 -adrenomimeticele inhalatorii de scurt durat (2-3, 4-6 ore) - salbutamol, fenoterol, terbutalin - se indic la prezen a simptomelor acute. 2 -adrenomimeticele inhalatorii de lung durat (8-12 ore) - salmeterol, formoterol - se prescriu ca tratament de fond împreun cu corticosteroizii inhalatori. 2 -adrenomimeticele inhalatorii de lung durat i corticosteroizii inhalatorii pot fi combinate în acela i dispozitiv inhalator (salmeterol+fluticazon, formoterol+budesonid ). Alte remedii, cum ar fi teofilina cu eliberare prolongat i antileucotrienele (zafirlucast, montelucast, zileuton), constituie o alternativ pentru astmul persistent u or, iar în caz de astm persistent moderat antileucotrienele se combin cu corticosteroizii. Controlul astmului se bazeaz pe m surile de educare a pacientului i complian a acestuia. Controlul este considerat suficient dac simptomele diurne i nocturne au disp rut, PEF-ul s-a normalizat i se men ine la valori stabile, pacientul nu mai simte nevoia de a administra 2 -adrenomimetice de scurt durat, simte c duce un mod de via normal. d. Tratamentul alergiei În func ie de expresia clinic predominant, tratamentul este similar unui astm alergic sau unei rinite alergice. Dac s-a identificat alergenul respectiv, se indic tratament specific i se evalueaz eficacitatea deja dup 4 s pt mâni. Eficacitatea m surilor de evitare a alergenului i imunoterapia nu pof fi apreciate decât dup 6 luni, cel pu in timp de dou sezoane alergenice. e. Tratamentul refluxului gastro-esofagian Regim igieno-dietetic: evitarea alimentelor condimentate, pr jite sau crude, a b uturilor carbogazoase; evitarea decubitului timp de 2 ore dup mas. surile posturale sunt propuse în caz de episoade de reflux nocturne. Inhibitorii pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol) constituie tratamentul de prim linie, începând cu o doz dubl decât cea 36

39 recomandat pentru esofagite, repartizate în 2 prize, diminea a i seara. Asocierea unui prokinetic este logic din punct de vedere farmacologic, îns beneficiul nu a fost stabilit. Durata ini ial a tratamentului este de 2 luni. Persisten a tusei i dup tratament cu durata de 2 luni, se datoreaz de obicei, controlului insuficient al acidit ii esofagiene. Atunci când persist expunerea la aciditate i exist corela ie temporal dintre tuse i episoadele de reflux acide (monitorizarea prin ph-metrie), uneori se recomand de a cre te dozele de IPP. E necesar de a analiza i alte cauze, ca sindromul de apnee obstructiv în somn, care agraveaz refluxul gastro-esofagian nocturn. Tratamentul chirurgical antireflux poate fi considerat atunci când simptomele respiratorii sunt invalidizante i recidivante la fiecare tentativ de a stopa tratamentul medicamentos antireflux. Acesta poate fi programat doar la pacien ii cu un risc operator minim, cu reflux gastro-esofagian demonstrat. f. Tratamentul tusei cauzate de administraraea IECA De i exist comunic ri c dispari ia tusei este posibil în cazul înlocuirii unui IECA cu celelalt (de exemplu, Quinapril cu Fosinopril), sistarea administr rii IECA este singurul tratament eficient împotriva tusei provocate de aceste medicamente. Tusea dispare de obicei în 1-4 s pt mâni, dar poate dura i pân la trei luni de la oprirea medica iei. IECA pot fi înlocui i cu blocan i de receptori de angiotensin (sartani) sau cu alte clase de medicamente în func ie de indica ia tratamentului cu IECA. Cromoglicat de sodiu, stabilizator al membranei masticitelor, este cel mai studiat preparat pentru prevenirea tusei generate de IECA. Se consider c acesta mic oreaz stimularea fibrelor C bronhiale prin blocarea eliber rii histaminei, bradikininei i a prostaglandinelor. Teofilina, conform unor cercet ri, în doz de 200 mg de 2 ori pe zi, pe lânga ac iunea sa bronhodilatatoare, inhib substan a P în fibrele nervoase aferente, astfel mic orând tusea. O alt op iune de tratament al tusei cauzate de IECA sunt antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS) din grupul deriva ilor acidului indolacetic. Îns, luând în considera ie efectul negativ al AINS asupra circula iei renale, în special la pacien ii diabetici, aceast metod terapeutic nu poate fi aplicat pe larg. Într-un studiu randomizat, placebo-controlat, a fost demonstrat eficacitatea tratamentului tusei generate de IECA cu sulfat de fier în doz zilnic de 256 mg timp de 4 s pt mâni. Ca i posibil explica ie a ac iunii fierului în acest caz se consider mic orarea sintezei de NO prin inhibarea activit ii NOsintazei în celulele epiteliale ale bronhilor. 37

40 g. Tratamentul tulburărilor de comportament şi personalitate Dup excluderea cauzei organice, cu acordul pacientului se poate solicita consulta ia psihiatrului, cu consiliere ulterioar, tratament de scurt durat cu anxiolitice i antidepresive. Antitusivele alcaloizi vegetali, deriva i sintetici ce inhib reflexul tusei la nivel cerebral sau influen eaz asupra termina iunilor senzitive ale c ilor respiratorii. Clasificarea antitusivelor A. Cu ac iune central - opioidele (codeina, etilmorfina, dextrometorfan, noscapina, metadon ) ac ioneaz prin inhibarea centrilor nervo i cerebrali - neopiodele (glaucin, oxeladin, clofedanol) - sedativele (antihistaminicele) B. Cu ac iune periferic - specifice (butamirat, prenoxdiazin ) - nespecifice (expectorante, anestezice locale, umectante,mucilaginoase, antiseptice, bronhodilatatoare) C. Cu ac iune mixt (benzoat, benbroperin ) D. Preparate combinate E. Preparate vegetale Antitusivele opioide: - inhib direct centrul tusei din bulbul rahidian; - inhib i m resc vâscozitatea secre iilor bron ice; - scad peristaltismul secre iilor bron ice; - favorizeaz bronhospasmul; - efect antitusiv timp de 4-6 ore; - se indic în tusea uscat, iritant. Antitusivele neopioide: - efect similar codeinei; - efect anestezic i bronhodilatator cu durata de 4 ore; - lipsa dependen ei medicamentoase; - indica ii identice cu opioidele; - risc minim de reac ii adverse. 38

41 Antitusivele periferice: - efect anestezic local, antitusiv, spasmolitic; - efect bronhodilatator. Antitusivele combinate - efect antitusiv, bronholitic, expectorant, anhistaminic, anestezic local, slab sedativ, antipiretic, antimicrobian, antiseptic. Principiile de selectare: - tusea uscat cauzat de iritan i laringieni, faringieni - ceaiuri cu mucilagii; - tusea determinat de excitarea laringelui- preparate umectante; - tusea iritativ - inhala ii de vapori de ap, uleiuri volatile pentru a cre te secre ia mucusului lichid i a proteja mucoasa inflamat ; - maladii asociate cu eliminare de sput - expectorante, mucolitice; - tusea agravat de bronhospasm - bronhodilatatoare; - tusea psihogen - sedative, placebo. Reac iile adverse posibile ale preparatelor antitusive: - grea, vom, diaree/constipa ii; - convulsii la copii (opioide); - erup ii cutanate; - edem angioneurotic; - anestezia mucoasei bucale; - deregl ri de aten ie; - somnolen, cefalee; - congestie nazal ; - tremor muscular, tahicardie; - dependen la doze mari. Antitusivele nu sunt indicate decât în cazul când tusea este invalidant, neproductiv, neaccesibil unui tratament specific sau f etiologie determinat. Antitusivele au un efect moderat, de cele mai multe ori slab sau chiar insuficient. La prescrierea lor e nevoie de a cânt ri bine rela ia beneficiu-risc, dar i efectele secundare, care nu sunt de neglijat. Antitusivele inhib reflexul tusei care apare la excita ia mecanic sau chimic a receptorilor sensibili din mucoasa c ilor respiratorii sau pleur i se 39

42 transmit spre centrul tusei. Calmarea tusei se impune în cazurile când este neproductiv i istovitoare. Antitusivele narcotice ar putea, în tratamentul de durat, antrena o dependen psihic sau fizic, iar cele nenarcotice sunt lipsite de asemenea efecte. Cele periferice se elimin de c tre mucoasa bronhiilor i anesteziaz aici receptorii nervo i senzitivi. Medicamentele care au menirea de a modifica propriet ile vâsco-elastice ale mucusului, pentru a ameliora clearace-ul secre iei bron ice sunt caracterizate ca "mucoactive". În func ie de mecanismul de ac iune sunt divizate în 2 grupuri: expectorante (sau secretomotorii); mucolitice. Expectorantele stimuleaz secre ia seroas bron ic fluidificând, în a a mod, sputa i u urându-i expectora ia. Se întrebuin eaz în bron ite i alte afec iuni bron ice când evacuarea mucusului bron ic este dificil, din cauza vâscozit ii lui excesive i tusea este pu in productiv i istovitoare. Clasificarea expectorantelor: expectorante cu ac iune reflex (reflectorie), expectorante cu ac iune direct. Din expectorantele cu ac iune (reflectorie) fac parte: - infuzia sau extractul de linte lanceolat ; - frunze de ieder (Prospan ); - mâioar ; - nalb mare; - ipec ; - lemn dulce; - primula; - licorina clorhidrat; - mucaltina; - substan e zaharoase; - sucul de licviri. 40

43 Expectorantele cu ac iune reflex irit mucoasa gastric excitând receptorii senzitivi ai nervului vag i, prin intermediul lor, centrii acestui nerv i centrul vomei. S-a demonstrat c extractul uscat din frunze de ieder (Prospan ) con ine o saponin, alfa hederina, care este responsabil pentru ameliorarea simptomelor în cazul tusei productive. Iedera a evoluat de la un tratament simplu al medicinei populare la un medicament modern cu efect demonstrat. Saponinele din ieder ac ioneaz asupra c ilor respiratorii în 3 moduri, rezultând astfel, efectul expectorant, efectul de calmare al tusei i efectul spasmolitic (musculatura bron ic se relaxeaz, iar tusea se calmeaz ). R cina de ipeca con ine un alcaloid iritant, emetina, iar termopsisul saponozide, care, de asemenea, irit mucoasele. În doze terapeutice aceast ac iune este mic, îns suficient pentru a stimula secre ia glandelor bron ice. Expectorantele cu ac iune direct se elimin prin mucoasa bron ic, stimulând în mod direct secre ia seroas. Componen ii activi se absorb, apoi se elimin prin secretul glandelor bron ice, cresc volumul lui, în primul rând al apei, fluidificând i sporind eliminarea secre iilor. Astfel, posed ac iune emolient, mucilaginoas, antiseptic i antiinflamatoare. Printre acestea se includ: - iodurile iodura de natriu i potasiu; - rurile de amoniu clorura, acetatul i carbonatul de amoniu; - rurile de natriu benzoatul i hidrocarbonatul de natriu; - uleiuri volatile de anason, eucalipt; - produse vegetale ceai pectoral; - deriva ii de guaiacol guaifenezina, guaiacol sulfonat de potasiu; - terpinhidtrat. Administrarea expectorantelor cu ac iune direct : - se indic frecvent (la fiecare 2 ore); - sunt eficiente în caz de sput cu vâscozitate moderat, mai ales în stadiile ini iale ale infec iilor respiratorii cu cantit i mici de sput ; - efectul este de scurt durat, dar dozele nu pot fi majorate esen ial, deoarece provoac grea i vom. Regimul de administrare al expectorantelor cu ac iune direct. Hidrocarbonatul de natriu se indic în doze mari, 3-5 g, cu lapte, miere i 2-3 pic turi iod. Se poate utiliza pe cale inhalatorie inhalatorie. 41

44 Mucoliticele scindeaz i fragmenteaz glicoproteidele i proteinele mucusului dens din bronhii, fluidificându-l i facilitându-i expectora ia. Se elimin prin mucoasa c ilor respiratorii, unde î i exercit ac iunea. Clasificarea mucoliticelor: clasice - acetilcisteina - carbocisteina - bromhexina - ambroxolul. enzimele proteolitice - tripsina - chimotripsina - himopsina - ribonucleaza - dezoxiribonucleaza. Principiile de utilizare a preparatelor mucoactive. Anterior indic rii mucoactivelor, este necesar respectarea urm toarele condi ii: bolnavul trebuie s foloseasc suplimentar la pierderile fiziologice, cauzate de pierderile patologice, înc 15-20% lichide; trebuie evitate preparatele ce duc la deshidratarea organismului; nu trebuie indicate preparate ce inhib reflexul tusei i cele ce contribuie la cre terea vâscozit ii sputei (H 1 -antihistaminice, M-colinoblocante, etc.). Evaluarea efectului mucoreglator se poate efectua prin: m surarea cantit ii sputei, determinarea vâscozit ii i analiza compozi iei expectora iei; evaluarea consecin elor expectora iei asupra func iei ventilatorii (indicii spirometrici); modificarea simptomelor clinice (dispneei, expectora iei, etc.). 42

45 9. Complica iile tusei cronice Tusea cronic persistent, netratat sau nediagnosticat, poate produce diferite complica ii (acestea pot ap rea chiar i la pacien ii afla i sub tratament), prezentate în tabelul 7. Tabelul 7. Complica iile tusei în func ie de afectarea sistemelor de organe Cardiovasculare Simptome constituționale Hipotensiune arterial Transpira ii abundente Bradiaritmii sau tahiaritmii Anorexie Sincop Epuizare Cutanate Urogenitale Pete ii sau purpura Gastrointestinale Episoade de reflux gastroesofagian Ruptura chistului hepatic Hernii inghinale, ale peretelui abdominal Sindrom Mallory-Weiss Ruptur splenic Oftalmologice Emfizem orbital spontan compresiv de origine rinogenic Ruptura venelor subconjunctivale, nazale sau rectale i hemoragie masiv intraocular Respiratorii Exacerbarea astmului Hernieri pulmonare (intercostale i supraclaviculare) Traum a laringelui Emfizem pulmonar, cu risc poten ial de pneumatoz intestinal Pneumomediastinum Pneumoperitoneum Pneumoretroperitoneum Pneumothorax Emfizem subcutanat Incontinen urinar Neurologice Radiculopatie cervical acut Embolism cerebral aerian Rinoree cu LCR Tuse sincopal Psihosociale Fric de o maladie grav Modific ri ale stilului de via Calitatea vie ii sc zut Musculoscheletale De la cre tere asimptomatic a creatinfosfokinazei serice pân la ruptur de mu chi drept abdominal Ruptura diafragmului Fracturi costale 43

46 Tusea cronică şi riscul de boală coronariană Dou studii epidemiologice ample, au demonstrat c tusea cronic, asociat clinic cu infec ie pulmonar sau inflama ie cronic, este asociat cu un risc crescut de boal coronarian sau infarct miocardic. Riscurile în ambele studii au fost independente de factorii de risc cardiovasculari majori cunoscu i. În Framingham Heart Study, deasemenea a fost detectat risc crescut de boal coronarian la pacien ii cu tuse cronic, indiferent de faptul dac aceasta din urm era productiv sau neproductiv. Tusea cronică şi afectarea calității vieții pacienților La pacien ii atât cu tuse cronic, cât i cu tuse acut, se afecteaz calitatea vie ii, aceasta fiind cauza cea mai probabil pentru care pacien ii respectivi solicit asisten a medical. Mai multe studii prospective au demonstrat c tusea cronic poate afecta calitatea vie ii. Un studiu a utilizat chestionarul, care a evaluat 28 din cele mai frecvente motive pentru care pacien ii solicit consulta ia medical din cauza tusei. S-a demonstrat a fi un instrument de încredere i valabil pentru evaluarea impactului tusei acute i cronice la pacien ii adul i, i o metod valabil pentru evaluarea eficacit ii tratamentului pentru tusea cronic. În compara ie cu lotul de control, pacien ii cu tuse cronic au avut acuze semnificativ mai multe (de exemplu, pierderea poftei de mâncare, dureri de cap, ame eli, transpira ie, r gu eal, insomnie, dureri difuze, f a le putea specifica, fatigabilitate), diverse probleme psihosociale (intoleran a din partea membrilor de familie, dificult i în a vorbi la telefon, iritabilitate), deficien e func ionale (incapacitatea particip rii în activit i diferite, fiind nevoi i s i schimbe stilul de via ), frica de maladii infec ioase, SIDA, cancer. Astfel, prin prisma acestui studiu, se vede importan a unui diagnostic amplu la pacien ii cu tuse cronic, pentru ini ierea corect a tratamentului i prevenirea complica iilor. 44

47 10. Concluzii 1. Cunoa terea istoriei naturale a afec iunilor respiratorii este un element important în abordarea tusei persistente. 2. Radiografia toracic este punctul nodal primordial în investigarea cazului de tuse cronic izolat, iar un rezultat anormal este o indica ie de trimitere f amânare la specialistul pneumolog, indiferent de prezen a sau absen a unor alte cauze clinice poten iale. 3. Dac radiografia este normal, trei diagnostice reprezint mai mult de 80% din cazuri: sindromul de drenaj postnazal, astmul bron ic i refluxul gastroesofagian. În acest caz, trei examene complementare au valoare important : tomografia computerizat rinosinusal, spirometria (cu testul bronhodilatator) i ph-metria esofagian în 24 de ore. 4. Orice caz de tuse cronic izolat care persist dup epuizarea pa ilor din algoritm, trebuie obligatoriu îndrumat spre specialistul pneumolog. 5. Tusea cronic netratat corespunz tor, poate dezvolta în evolu ia sa o serie de complica ii, cu afectare multisistemic. 6. Tratamentul tusei cronice va fi complex, în func ie de cauza declan atoare a acesteia i va fi selectat individual. 45

48 11. Teste de autoevaluare Compartiment simplu (CS) CS 1. Tusea cronic are o durat : A. mai mic de 8 s pt mâni B. mai mic de 3 s pt mâni C. mai mic de 6 s pt mâni D. între 3 i 8 s pt mâni E. mai mare de 8 s pt mâni CS 2. Radiografia toracic a pacien ilor cu tuse cronic : A. întotdeuna prezint modific ri patologice B. în unele cazuri poate fi normal C. nu se efectuiaz la to i pacien ii cu tuse cronic D. este o metod de diagnostic de linia a doua E. se indic doar dup efectuarea tomografiei computerizate CS 3. Selecta i afirma ia corect : A. tusografia nu este o metod util de diagnostic pentru tusea cronic B. radiografia sinusurilor paranazale întotdeauna este f modific ri la pacien ii cu tuse cronic C. bronhoscopia este o investiga ie utilizat mai ales în cazul unei tumori endobron ice D. bronhoscopia nu poate depista tumoarea endobron ic E. bronhoscopia este o metod de screening în cazul pacien ilor cu tuse cronic CS 4. Preparatele medicamentoase care provoac mai frecvent tusea cronic sunt: A. antialgicele B. inhibitorii enzimei de conversie C. glucocorticosteroizii D. antiinflamatoarele nesteroidiene E. sartanii 46

49 Compartiment multiplu (CM) CM 5. Tusea în func ie de evolu ie poate fi: A. acut B. trenant C. recidivant D. subacut E. cronic CM 6. În triada patogenetic a tusei cronice se includ: A. astmul bron ic B. rinita medicamentoas C. refluxul gastro-esofagian D. sindromul de drenaj postnazal E. bronhopneumopatia cronic obstructiv CM 7. Dintre cauzele respiratorii ale tusei cronice fac parte: A. refluxul gastro-esofagian B. astmul bron ic C. rinitele D. tratamentul cu IECA E. sarcoidoza CM 8. Care dintre urm toarele investiga ii poate fi util în diagnosticul tusei cronice: A. tomografie computerizat B. radiografie toracic C. radiografia sinusurilor paranazale D. laparoscopia E. endoscopia digestiv superioar CM 9. Principalele grupe de preparate medicamentoase utilizate în tratamentul pacien ilor cu tuse cronic sunt: A. IECA B. mucoliticele C. sartanii D. expectorantele E. antitusivele 47

50 CM 10. La complica iile tusei cronice se refer : A. complica ii gastro-intestinale B. complica ii neurologice C. complica ii musculo-scheletale D. tusea cronic nu produce complica ii E. toate afirma iile de mai sus sunt adev rate spunsuri 1. E 2. B 3. C 4. B 5. A, D, E 6. A, C, D 7. B, C, E 8. A, B, C, E 9. B, D, E 10. A, B, C. 48

51 12. Anexe Anexa 1. Date anamnestice de orientare pentru diagnosticul prezumtiv de tuse cronic I. Anamneza Durata evolu iei tusei Acut, cu durata < 3 s pt mâni; Productivitatea Orarul Factorii declan atori Tonalitatea Subacut, cu durata 3-8 s pt mâni; Cronic (persistent ), cu durata > 8 s pt mâni. v Caracterul productiv (umed ) v Tusea neproductiv (uscat ) v Tusea matinal (toaleta bron iilor, Lasegue) v Tusea vesperal v Tusea nocturn : Nazal (sindromul de drenaj postnazal din rino-sinuzit ) Bron ic (astmul bron ic) Cardiac (insuficien a ventricular stâng ), Esofagian v Tusea post-prandial poate fi determinat de 2 categorii de afec iuni: Esofagiene (boala de reflux gastroesofagian, hernia gastric transhiatal, fistula esotraheal ) Neurologice v Efortul v Decubitul dorsal v Decubitul lateral / schimbarea pozi iei corpului v Aerul rece v scatul v Zgomotoas, l tr toare, v Chintoas, cânt toare v Metalic, de aram v Bitonal, bovin v Stins, voalat, r gu it v Afon : paralizie a corzilor vocale v Moniliform 49

52 Anexa 2. Mecanismele posibile implicate în tusea cronic de diferit etiologie Sindromul de drenaj postnazal Reflux gastro-esofagian Tusea postinfec ioas Tratament cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Reflex nazo-bron ic Inflama ia bron ic asociat Inhalarea con inutului nazal (mediatori, stimulare mecanic ) Hiperreactivitatea bron ic Stimularea receptorilor c ilor aero-digestive superioare Inhalarea con inutului gastric acid, stimulând receptorii traheo-bron ici Reflex eso-traheal Rinoreea posterioar, con inând mediatori proinflamatori sau stimularea mecanic a receptorilor c ilor aeriene Hiperreactivitatea bron ic prin inflama ia persistent postviral a c ilor aeriene Hiperreactivitatea bron ic prin excitatrea termina iunilor nervoase intraepiteliale, în corela ie cu leziunile epiteliale Inhibarea degrad rii mediatorilor proinflamatori (bradikinina) i substan ei P, cu mic orarea pragului de sensibilitate al tusei 50

53 13. Bibliografie 1. Balsamo R., Lanata L., Egan C.G. Mucoactive drugs. Eur Resp Rev 2010; 19 (116): Birring S.S. Controversies in the evaluation and management of chronic cough.am J Respir Crit Care Med 2011; 183: Braman S.S. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. ACCP Pulmonary Medicine Board Review 2009; 25: Brignall K., Jayaraman B., Birring S.S. Quality of life and psychosocial aspects of cough. Lung 2008; 186: Suppl. 1, S55 S Brooks S.M. Irritant-Induced Chronic Cough: a TRPpathy. Lung 2008, 186: S88-S Brooks S.M. Perspective on the human cough reflex.cough 2011; 7: Burgel P.R., Martin C. Mucus hypersecretion in COPD: should we only rely on symptoms? Eur Resp Rev 2010; 19 (116): Bolser D.C. Older-generation antihistamines and cough due to upper airway cough syndrome (UACS): efficacy and mechanism. Lung 2008; 186 (Suppl 1): S74 S Canning B.J. Encoding of the cough reflex. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: Canning B.J. Central regulation of the cough reflex: Therapeutic implications. Pulm Pharmacol Ther 2009; 22: Cerveri I., Brusasco V. Revisited role for mucus hypersecretion in the pathogenesis of COPD. Eur Respir Rev 2010; 19: Chung K.F., Pavord I.D. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: Cwientzek U., Ottillinger B., Arenberger P. Acute bronchitis therapy with ivy leaves extracts in a two-arm study. A double-blind randomized study vs another ivy leaves extract. Phytomedicine 2011; 18 (13): Decramer M., Janssens W. Mucoactive therapy in COPD. Eur Resp Rev 2010; 19 (116): De Marco R., Accordini S., Cerveri I., et al. Incidence of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults according to the presence of chronic cought and phlegm.am Respir Crit Care Med 2007; 175: Elkins M.R., Robinson M., Rose B.R., et al. National Hypertonic Saline in Cystic Fibrosis (NHSCF) Study Group. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 2006; 354 (3):

54 17. Escamilla R., Roche N. Cough hypersensitivity syndrome: towards a new approach to chronic cough. Eur Resp J 2014; 44: Everett C.F., Morice A.H. Clinical history in gastroesophageal cough.respir Med 2007, 101: Faruqi S., Morice A.H. Epidemiology and Pathophysiology of Chronic Cough. Current Respiratory Medicine Reviews 2011, 7: Faruqi S., Thompson R., Wright C., et al. Quantifying chronic cough: objective versus subjective measurements. Respirology 2011, 16: French C.T., Fletcher K.E., Irwin R.S. A comparison of gender differences in health-related quality of life in acute and chronic coughers. Chest 2005; 127: Fontana G.A., Widdicombe J. What is cough and what should be measured? Pulmonary Pharmacology and therapeutics 2007; 20: Gariola S., Gupta V., Bansal P., et al. Herbal antitussives and expectorants a review. Int J Pharm Sci Rev Res 2010; 2 (5): Groneberg D.A., Niimi A., Dinh Q.T., et al. Increased expression of transient receptor potential vanilloid-1 in airway nerves of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: Gu Q., Lim M.E., Gleich G.J., et al. Mechanisms of eosinophil major basic protein-induced hyperexcitability of vagal pulmonary chemosensitive neurons. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2009; 296: L453 L Gupta J., Lin C., Chen Q. Flow dynamics and characterization of a cough. Indoor Air, 2009; 19: Haque R.A., Usmani O.S., Barnes P.J. Chronic idiopathic cough: a discrete clinical entity? Chest 2005; 127: Hershcovici T., Fass R., Pharmacological management of GERD: where does it stand now? Trends Pharmacol Sci 2011; 32: Irwin R.S., Baumann M.H., Bolser D.C., et al. American College of Chest Physicians (ACCP): Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129(Suppl 1):1S 23S. 30. Irwin R.S., Glomb W.B., Chang A.B. Habit cough, tic cough, and psychogenic cough in adult and pediatric populations: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2006; 129(1 Suppl): 174S 179s. 31. Kardos P. Management of cough in adults. Breathe 2010; 2:

55 32. Kastelik J.A., Aziz I., Ojoo J.C., et al. Investigation and management of chronic cough using a probability based algorithm. Eur Respir J 2005; 25: Kelsall A., Decalmer S., McGuinness K., et al. Sex differences and predictors of objective cough frequency in chronic cough. Thorax 2009; 64: Kelsall A., Decalmer S., Webster D., et al. How to quantify coughing: correlations with quality of life in chronic cough. Eur Respir Jl 2008; 32: Kim V., Criner C.G. Chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med 2013; 187 (3): Kollarik M., Ru F., Undem B.J. Acid-sensitive vagal sensory pathways and cough. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: Kubin L., Alheid G.F., Zuperku E.J., McCrimmon D.R. Central pathways of pulmonary and lower airway vagal afferents. J Appl Physiol 2006; 101: Lee J., Kim M., Kim J.H., et al. A cheaper, faster way to resolve chronic cough. J Fam Pract 2007; 56: Lee B., Woo P. Chronic cough as a sign of laryngeal sensory neuropathy: diagnosis and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: Lee L-Y. Respiratory sensations evoked by activation of bronchopulmonary C-fibers. Respir Physiol Neurobiol 2009; 167: Lieu T.M., Myers A.C., Meeker S., et al. TRPV1 induction in airway vagal low-threshold mechanosensory neurons by allergen challenge and neurotrophic factors. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2012; 302: L941 L Madison J.M., Irwin R.S. Cough: a worldwide problem. Otolaryngol Clin North Am 2010; 43: Magni C., Chellini E., Zanasi A. Cough variant asthma and atopic cough. Multidiscip Resp Med 2010; 5: Matcovschi S., Botezatu A., Dumitra T., Nicolenco I. Noțiuni de reabilitare pulmonară. Chi in u, 2011, 52 p. 45. Matcovschi S., Tcaciuc A., Matcovschi I., urcanu M. Efficacy of Prospan Herbal Drops in the treatment of exacerbation of chronic bronchitis. Buletinul Academiei de tiin e a Moldovei. tiin e medicale. Chi in u, 2006, 2: Materazzi S., Nassini R., Gatti R., et al. Pharmacology and therapeutics of cough. Cough sensors. II. Transient receptor potential membrane receptors 53

56 on cough sensors. Handbook of Experimental Pharmacology 2009; 187: Mazzone S.B. An overview of the sensory receptors regulating cough. Cough 2005; 1: Mazzone S.B., Cole L.J., Ando A., et al. Investigation of the neural control of cough and cough suppression in humans using functional brain imaging. J Neurosci 2011; 31: rginean C., Onac E., Pop S. Tusea cronică: etiologie şi principii de diagnostic.sibiul Medical 2007; 19(4): McCool F.D. Global physiology and pathophysiology of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (Suppl. 1): 48S 53S. 51. McGarvey L.P. Does idiopathic cough exist? Lung 2008; 186 (Suppl. 1): S78 S Morice A., Jakes A., Faruqe S., et al. A worldwide survey of chronic cough: a manifestation of inhanced somatosensory response. Eur Resp J 2014; 44 (5): Morice A.H., Fontana G.A., Sovijarvi A.R., et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Resp J 2004; 24: Morice A.H., McGarvey L., Pavord I. On behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006; 61: Morice A.H., Millqvist E., Belvisi M.G., et al. Expert opinion on the cough hypersensitivity syndrome in respiratory medicine. Eur Respir J 2014; 44: Morice A.H. The cough hypersensitivity syndrome: a novel paradigm for understanding cough. Lung 2010; 188 (Suppl. 1): S87 S Morice A.H., Faruqi S., Wright C.E., et al. Cough hypersensitivity syndrome: a distinct clinical entity. Lung 2011; 189: O Hara J., Jones N.S. The aetiology of chronic cough: a review of current theories for the otorhinolaryngologist. J Laryngol Otol 2005; 119: 7: Pavord I.D., Chung K.F. Management of chronic cough. Lancet 2008; 371: Pavord I.D., Chronic cough: a rational approach to investigation and management.eur Respir J 2005; 25:

57 61. Polley L., Yaman N., Heaney L., et al. Impact of cough across different chronic respiratory diseases. Comparison of two cough-specific healthrelated quality of life questionnaires. Chest 2008; 134: Pratter M.R. Overview of common causes of chronic cough: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: Rogerio A.P., Andrade E.L., Calixto J.B. C-fibers, but not the transient potential receptor vanilloid 1 (TRPV1), play a role in experimental allergic airway inflammation. Eur J Pharmacol 2011; 662: Shaheen N.J., Crockett S.D., Bright S.D., et al. Randomised clinical trial: high-dose acid suppression for chronic cough - a double-blind, placebocontrolled study. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: Sifrim D., Dupont L., Blondeau K., et al. Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure, ph, and impedance monitoring. Gut 2005; 54: Spring P.J., Kok C., Nicholson G.A., et al. Autosomal dominant hereditary sensory neuropathy with chronic cough and gastrooesophageal reflux: clinical features in two families linked to chromosome 3p22-p24. Brain 2005; 128: Stauss-Grabo M., Atiye S., Warnke A., et al. Observational study on the tolerability and safety of film-coated tablets containing ivy extract (Prospan Cought Tablets) in the treatment of colds accompanied by coughing. Phytomedicine 2011; 18(6): Taylor-Clark T.E., McAlexander M.A., Nassenstein C., et al. Relative contributions of TRPA1 and TRPV1 channels in the activation of vagal bronchopulmonary C-fibres by the endogenous autacoid 4-oxononenal. J Physiol 2008; 586: Van der Schans C. Bronchial Mucus Transport. Respir Care 2007; 52(9): Widdicombe J.G., Eccles R., Fontanac G. Supramedullary influences on cough. Resp Physiol Neurobiol 2006; 152: Yang S., Lee G., Chen C., et al. The size and concentration of droplets generated by coughing in Human Subjects. Journal of Aerosol Medicine 2007; 20(4):

58

59

60