Nr. d/o Cod CPV 1.1 Denumire Bunuri solicitate Fişa bolnavului in staţionarul de zi in spital Unitatea de măsură Cantitatea Specificarea tehnică deplină solicitată, Standarde de referinţă 1. Formulare medicale statistice 1 Preţul unitate fără TVA Preţul unitate cu TVA Suma fără TVA Suma cu TVA Bucată 9000 f.003-2/e, Formular 4 pag. 0,15 0,18 1350 1620 1.2 Fişa medicală de întrerupere a sarcinii Bucată 300 f.003/3e, Formular 4 pag. 0,5 0,6 150 180 1.3 Lista de evidentă a vizitelor, consultaţiilor în instituţia de asistenţă medic. primară,,- secţia consultativă şi a vizit. la domiciliu 00 f.039/e, Formular 2 pag. 0,18 0,216 180 216 1.4 Fişa de programare la medic Bucată 2000 f.040-/e,formular 2 pag, 0,13 0,156 260 312 1.5 Adeverință medicală Bucată 2000 f.086/e,formular 2 pag,. 0,08 0,096 160 192 1.6 Trimitere - extras din fișa medicală a bolnavului de ambulator 1.7 Fișa de tratament fizioterapeutic si recuperare medicala 1.8 Trimitere la CEMV. Ord.MS nr.587 din 22.05.2013 Bucată 150000 f.027/e,formular 2, pag. 0,035 0,042 5250 6300 000 f.044/e, Formular 2 pag. 0,05 0,06 500 600 00 f.088/e, Formular 8 pag. 0,55 0,66 550 660 1.9 Trimitere la analiza Bucată 5000 f.201/e,formular 2 pag. 0,055 0,066 275 330 1.10 Trimitere la examenul biochimic Bucată 500 f.202/e, Formular 2 pag. 0,26 0,312 130 156 1.11 Examenul sumar al urinei 0000 210/e, Formular 2 pag. 0,03 0,036 3000 3600 1.12 Examenul urinei - glucoza,corpi cetonici,proteine Bucată 1300 212/e, Formular 1pag. 0,12 0,144 156 187,2 1.13 Examenul urinei - proba Zimniţki 00 211/e, Formular 1pag. 0,16 0,192 160 192 1.14 SPECIFICAŢII TEHNICE ŞI PREŢ (F4.2) Denumirea autorităţii contractante: I.M.S.P. ASOCIAŢIA MEDICALĂ TERITORIALĂ CENTRU Obiectul achiziţiei: Formulare medicale şi registre de evidenţă statistice. Cod CPV: Numărul licitaţiei:10043264 Data: 02.04.2019 11:00 Alternativa nr. Denumirea licitaţiei: Formulare medicale şi registre de evidenţă statistice. Lot: Pagina 1 din 7 Examenul urinei - proba Neciporenco (1000-spec.) Bucată 4000 213/e, Formular 1pag. 0,065 0,078 260 312 1.15 Examenul sputei 00 215/e, Formular 2pag. 0,16 0,192 160 192
1.16 Examenul ejaculatului Bucată 1500 216/e, Formular 2 pag. 1/3 0,11 0,132 165 198 1.17 Examenul secretului prostatei Bucată 2500 217/e, Formular 2 pag. 1/3 0,07 0,084 175 210 Examenul secretului din organele urogenitale 1.18 Trimitere la investigaţie citologică şi 1.19 rezultatul investigaţiei citologice Trimitere la investigaţie şi rezultatul la 1.20 grupa de sînge, factor Rhessus şi anticorpi-rh. (med/fam.) Bucată 3000 218//e, Formular 1 pag.1/3 0,07 0,084 210 252 Bucată 5000 203/e, Formular 2 pag. 0,055 0,066 275 330 Bucată 6000 207/e, Formular 2 pag. 0,05 0,06 300 360 1.21 Examenul coprologic Bucată 15000 219/e, Formular 2 pag., 0,04 0,048 600 720 1.22 Examenul coprologic la helminţi şi protozoare Bucată 20000 220/e, Formular 1 pag., 1/3 0,03 0,036 600 720 1.23 Hemoleucograma 0000 224/e, Formular 2 pag., 0,035 0,042 3500 4200 1.24 Hemoleucograma parţială Bucată 500 225/e, Formular 1 pag., 1/3 0,26 0,312 130 156 1.25 Examenul biochimic Bucată 50000 228/e, Formular 2 pag., 0,04 0,048 2000 2400 1.26 Examenul la hormoni Bucată 3000 235/e,Formular 2 pag., 0,075 0,09 225 270 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 Teste imunoserologice prin tehnici rapide (latexaglutinare, hemaglutinare,microbeads aglutinare,etc.)-reumoprobe (m/f) Examenul imunologic la marcherii hepatitelor virale Adeverinta pentru primirea biletului de tratament Ord.nr.27 din 17,01,2013 Fisa balneo-sanatoriala Ord.MS nr.502 din 25.04.2013 Concluzie Medicala (certificat CMC-modificat) Anexa la Ord.MS RM nr.958 din 28,09,2012 Bucată 3000 243/e, Formular 1 pag., 0,075 0,09 225 270 000 245/e, Formular 2 pag. 0,05 0,06 500 600 Bucată 6000 070/e, Ord.nr.27 din 17.01.13, Formular 2 pag, 0,05 0,06 300 360 Bucată 5000 072/e, Formular 3 pag, 0,17 0,204 850 1020 00 Anexa Ord.958, Formular 1 pag, 0,16 0,192 160 192 1.32 Foaie anexata la formularul nr.025/e Bucată 80000 anexa la 025/e, Formular 2 pag, 2 0,06 0,072 4800 5760 1.33 Bon de ordine la medic Bucată 250000 025/4e, Formular 2 pag, A6 0,016 0,0192 4000 4800 1.34 Fisa de examinari profilactice (pentru maturi ) Bucată 5000 din 025/e, model, Formular 1 pag, 0,055 0,066 275 330 2
Fisa de examinari profilactice (pentru 1.35 copii) Certificat medical pentru copil, care a 1.36 fost bolnav (pentru med/fam.) 00 din 025/e, model, Formular 1 pag, 0,16 0,192 160 192 Bucată 8000 model, Formular 1 pag, 1/2 0,07 0,084 560 672 1.37 Extras pentru spitalizare Bucată 4000 model, 027/e, Formular 2 pag, 0,06 0,072 240 288 1.38 1.39 Reteta 1, Aprobat de Ord.MS al RM nr.960 din 01.10.2012 Foaie de prescriptii medicale cu Acordul informat la interventia med.anexa nr.3 la Ord.MSnr.303 din 06.05.10 Bucată 250000 1, Formular 2 pag, 1/3 0,022 0,0264 5500 6600 Bucată 5000 model, Formular 2pag, 0,055 0,066 275 330 1.40 Fisa adresarii dupa ajutor antirabic Bucată 1500 045/e, Formular 4 pag, 0,16 0,192 240 288 1.41 Cerere de inregistrare in IMSP AMT Centru 1.42 Reteta pentru prescrierea ochelarilor 000 1.43 1.44 1.45 Trimitere la consultatie si in cabinetele auxiliare. Ord.MS nr.139 din 28,05,2002 Acordul informat la interventia medicala. Anexa nr. 3 la Ord. MS nr.303 din 06.05.2010 Fişa de tratament al bolnavului cu tuberculoză Formularul TB 01 Bucată 30000 1-33/c, Formular 1 pag, 0,04 0,048 1200 1440 model, Formular 1 pag, 15,0 cm x 10,5 cm 0,028 0,0336 280 336 Bucată 30000 028/e, Ord.139, Formular 2pag, A6 0,025 0,03 450 540 Bucată 15000 Anexa nr.3 Ord.MS 303, Formular 2pag, A6 0,025 0,03 375 450 0 model, Formular 2pag, 1,0 1,2 100 120 1.46 Formularul TB 05/12 00 model, Formular 1pag, 0,18 0,216 180 216 1.47 Formularul TB 06/12 00 model, Formular 1pag, 0,18 0,216 180 216 Fisa de aptitudine in munca (profpatol.) 1.48 HG nr.1025 din 07.09.2016 Actul Final (profpatol.) HG nr.1025 din 1.49 07,09,2016 Dosar medical periodic (profpatol.) HG 1.50 nr.1025 din 07,09,2016 Chestionar de evaluare a riscului dezvoltarii diabetului zaharat tip 2 ( FIN- 1.51 DRISC ) Anexa la Regulamentul prin ord. MS si CNAM Bucată 8000 00 Bucată 8000 model, HG nr. 1025, Formular 1pag, model, HG nr. 1025, Formular 2pag, model, HG nr. 1025, Formular 2pag, 0,05 0,06 400 480 0,18 0,216 180 216 0,085 0,102 680 816 Bucată 7000 model, Formular 1pag, 0,05 0,06 350 420 3
1.52 1.53 1.54 1.55 Reteta nr.3 pentru prescrierea si eliberare gratuita a medicamentelor, Aprobat de Ord.MS al RM nr.960 din 01.10.2012-cu numere Fisa de trimitere la investigatie histopatologica Consimtamintul subiectului (pacientului) datelor cu caracter personal privind starea de sanatate. Письменное согласие субьекта (пациента) персональных данных, касающихся состояния здоровья. Bucată 12000 nr.3, cu numere, Formular 2 pag., 1/3 4 0,06 0,072 1200 1440 Bucată 500 014/e, Formular 2 pag., 0,3 0,36 150 180 Bucată 40000 000 model, Elaborat conform art.7 din legea Privind protectia datelor cu caracter personal nr.133 din 08.07.2011. Formular 2 pag., ofset 65g/m 2, 1/3 model, Разработано согласно ст.7 Закона о защите персональных данных. Опубликован 14.10.2011 в Monitorul Oficial nr.170-175. Formular 2 pag., 1/3, ofset 65 g/m 2 0,045 0,054 1800 2160 0,05 0,06 500 600 1.56 Rezultatul analizei nr. (lab. biochimic) 000 f.209/e, Formular 2 pag., 0,05 0,06 500 600 1.57 Tichet AMT Centru (pentru s. radiologie) Bucată 15000 model, 6*11 cm 0,016 0,0192 240 288 1.58 1.59 1.60 1.61 Examenul imunologic-identificarea anticorpilor, antigenelor, markerilor. Helicobacter pylori, Lamblia, Ascarida, Toxocara. Examenul imunologic - identificarea anticorpilor,antigenelor, marcherilor. Oncomarcherii Buletin de analiza pentru investigarea la Markerii HIV 1/2 Acordul pacientului informat pentru testarea la infecțiile cu HIV, hepatite virale. 000 model, f.247/e. Formular 2 pag., 0,05 0,06 500 600 000 247/e, model, Formular 2 pag., 0,05 0,06 500 600 Bucată 5000 Bucată 5000 model, Formular HIV 01,1 pag., Ord.MSMPS nr.379 din 07.03.2018 model, Formular HIV 01,1 pag., Ord.MSMPS nr.379 din 07.03.2018 0,1 0,12 500 600 0,1 0,12 500 600 Examenul imunologic - identificarea 247/e, Formular 2 pag.,, Ord.828 1.62 Bucată 3000 anticorpilor,antigenelor, marcherilor. din 31.10.2011 0,075 0,09 225 270 Acord informat pentru tratament în staționarul de zi. 1.63 Bucată 6000 model, Formular 2 pag, A 4 0,1 0,12 600 720 Fișa medicală a bolnavului de ambulator 1.64 (subțire, pentru traumatologie) Bucată 15000 f. 025/e, Formular 4 pag., 0,08 0,096 1200 1440 Formular de informare a pacientului pentru 1.65 manevra ORL minim-invaziva/nein- vaziva Bucată 5000 model, Formular 2 pag., 0,1 0,12 500 600
Acord informat la tratamente prin fizioterapie (electroaerosolterapie individuală) 1.66 Bucată 1500 model, Formular 2 pag., 0,16 0,192 240 288 Acord informat la tratamente prin fizioterapie (electroforeza medicamentoasă) 1.67 Bucată 4000 model, Formular 2 pag., 0,065 0,078 260 312 Acord informat la tratamente prin fizioterapie 1.68 (iradiere cu raze ultraviolete (locală și zonală)) Bucată 1500 model, Formular 2 pag., 0,16 0,192 240 288 Formular de informare a pacientului pentru puncție articulară (traumatologie) 1.69 00 model, Formular 2 pag., 0,18 0,216 180 216 Formular de informare privind vaccinarea împotriva Rabiei 1.70 Bucată 600 model, Formular 2 pag., 0,25 0,3 150 180 Formular de informare a pacientului 1.71 pentru Endoscopie Digestiva Superioara (EDS) pentru LDS Bucată 3000 model, Formular 2 pag., 0,12 0,144 360 432 2.1 Registru de evidenţă a internărilor bolnavilor şi renunţărilor la spitalizare 2. Registre de evidentă Bucată 20 001/e, Registru copertat 160 pag., 17 20,4 340 408 2.2 Fişa medicală a bolnavului de ambulator Bucată 8000 025/e, Caiet copertat 96 pag., 2,15 2,58 17200 20640 2.3 Registru de Înregistrare a solicitărilor medicului la domiciliu 2.4 Registru de inregistrare a investigatiilor radiologice (radiologie) 2.5 Registru de evidenţă a intervenţiilor de ambulator Bucată 50 031/e, Registru copertat 160 pag., 11,2 13,44 560 672 Bucată 20 050/e, Registru copertat 160 pag., 17 20,4 340 408 069/e, Registru copertat 96 pag., 28 33,6 280 336 2.6 Fișa personală a gravidei și lăuzei Bucată 3500 111/e, caiet 40 pag., 1,75 2,1 6125 7350 2.7 Carnet de dezvoltare a copilului (pina la 7 ani) 2.8 Carnet de dezvoltare a copilului (dupa 7 ani) Bucată 2000 00 112/e model, Caiet copertat 152 pag. 112/e model, Caiet copertat 152 pag., 5 4,18 5,016 8360 10032 5 6 5000 6000 2.9 Registru de evidență a bolilor infecțioase Bucată 30 060/e, Registru copertat 160 pag., 14 16,8 420 504 2.10 2.11 Registru de înregistrare a investigaţiilor de laborator Biochimia generala (lab. clin.) Registru de inregistrare a investigatiilor hematologice Bucată 40 Bucată 30 250/e, model, Registru copertat, 196 pag. 250-1/e, model, Registru copertat, 196 pag., 14 16,8 560 672 15,5 18,6 465 558
Registru de inregistrare a investigatiilor 2.12 examenului sumar al urinei Registru de îregistrare a investigaţiilor 2.13 citologice Registrul lunar al activitatilor de imunizare Ord. MS nr.1265 din 11.11.2013 2.14 Registrul persoanelor asigurate care au 2.15 beneficiat de asistenta medicala specializata de ambulator Registrul persoanelor asigurate care au 2.16 beneficiat de Asistenta Medicala Primara Registrul persoanelor asigurate care au 2.17 beneficiat de investigatii de laborator si instrumentale costisitoare Registru de evidenta a concluziilor comisiei medico-consultative 2.18 (CMC) Bucată 30 Bucată 25 Bucată 200 Bucată 60 Bucată 30 Bucată 25 Bucată 60 250-3/e, model, Registru copertat, 196 pag., 250-4/e, Registru copertat, 196 pag., 063-2/e, Registru copertat, 48 pag., 1-03/r f.noua, Registru copertat, 160 pag. 1-02/r f.noua, Registru copertat, 160 pag., 1-19/r, Registru copertat, 160 pag., 035/e, Registru copertat, 160 pag., 6 15,5 18,6 465 558 16,8 20,16 420 504 10 12 2000 2400 10,5 12,6 630 756 14 16,8 420 504 15 18 375 450 10,5 12,6 630 756 2.19 Carnet medical perinatal 0 113/e, Caiet copertat 56 pag., 10,1 12,12 1010 1212 Carnet de dezvoltare a copilului (agenda 112/1e, Registru copertat, 110 pag., 2.20 Bucată 500 pentru familie) 5,7 6,84 2850 3420 Registru de evidenta a procedurilor (s/ 029/e model, Registru copertat, 96 2.21 Bucată 200 maj.) pag., 5,6 6,72 1120 1344 2.22 Registru de evidenta a activitatii la domiciliu a asistentei medicale sectorului (s/ Bucată 50 116/e, model, Registru copertat, 96 pag., maj.) 8,4 10,08 420 504 2.23 Registru de evidenta a controlului lucrului sterilizatoarelor cu aer,cu aburi (auto- 0 257/e, Ord.828, Registru copertat, 96 pag., clav) (s/maj.) Registrul de laborator pentru examene model, Registru copertat, 200 pag., 2.24 Bucată 1 microscopice la MBT (tbc) TB04 4 200 240 200 240 2.25 TB 03 MDR Registru pentru înregistrarea cazurilor de tuberculoză miltidrogre- Bucată 1 model, Registru copertat, 200 pag., zistentă 200 240 200 240 Registrul de evidenţă al examenelor microbiologice în centrul de microscopie (tbc) 2.26 Bucată 2 model, Registru copertat, 200 pag., 110 132 220 264 2.27 Registrul pentru evidenţa medicamentelor antituberculoase în farmac./cab.de fti- Bucată 4 model, Registru copertat, 200 pag. ziopneumologie 65 78 260 312
2.28 Registru pentru înregistrarea cazurilor de tuberculoză TB 03 Bucată 2 model, Registru copertat, 200 pag., 110 132 220 264 2.29 Fişa medicală a bolnavului de tuberculoză 0 081/e, Caiet copertat, 20 pag., 4,5 5,4 450 540 Registru de evidenta a utilizarii lampilor 2.30 bactericide pentru dezinfectie (s./maj.) 0 Registru de evidenta a a efectuarii curateniei generale (s/maj.) 2.31 0 Registru de evidenta a produselor biodistructive in IMS (s/maj. ) 2.32 0 Registru de evidență al certificatelor eliberate în baza deciziei Comisiei speciale 2.33 de evaluare a capacității psihice a solicitantului de a detine și a folosi arme și muniții, a practica activități sociale și profesionale cu responsabilitate sporită Registru de înregistrare a investigațiilor 2.34 de laborator Oncomarcherii Registru de înregistrare a investigațiilor 2.35 izoserologice Registru de evidență a vizitelor în Cabinetul 2.36 de Consiliere și Testare HIV, Hepa- tite Virale B și C 2.37 2.38 2.39 2.40 2.41 Registru pentru monitorizarea temperaturii în frigider (s/maj.) Registru pentru monitorizarea temperaturii și umidității aerului (s/maj.) Registru de evidență a activităților de promovare a sănătății și educație pentru sănătate (s/maj.) Registru de evidență a medicamentelor în secții și cabinete (s/maj.) Registru de evidență a medicamentelor și substanțelor toxice, stupefiante și psihotrope în secții și cabinete (s/maj.) Bucată 50 Bucată 50 501/e,Ord.MS nr.630 din 08.08.2016 Registru copertat, 96 pag., 502/e,Ord.MS nr.630 din 08.08.2016 Registru copertat, 96 pag., 503/e,Ord.MS nr.630 din 08.08.2016 Registru copertat, 96 pag., f.091-1/e, Ord. MSMPS al RM nr.1031 din 18.09.2018, registru copertat, 120 pag., A 4 250/e, model, Registru copertat, 96 pag., 250-2/e, model, Registru copertat, 96 pag., 145-1/e, Registru copertat, 196 pag., 124/e, Registru copertat, 96 pag.,. Ord.MS al RM nr. 1079 din 30.12.2016 124-1/e, Registru copertat, 96 pag.,. Ord.MS al RM nr. 1079 din 30.12.2016 038/e, Registru copertat, 96 pag.,. Ord.MS nr.829 din 29.10.2016 25 30 250 300 22 26,4 220 264 22 26,4 220 264 28 33,6 280 336 8,4 10,08 420 504 8,4 10,08 420 504 22 26,4 220 264 Bucată 200 model, Registru copertat, 96 pag., 5,6 6,72 1120 1344 0 Registru copertat, 96. pag.,, Anexa 4.1, Ord. MS al RM nr.71 din 03.03.1999 7
2.42 Registru de evidență a formularelor de retete compensate (s/maj.) Bucată 25 Registru copertat, 96. pag.,, Anexa nr.5, la regulamentul prescrierii medicamente CNAM 13,4 16,08 335 402 2.43 Fișa personală nr. (resurse umane) Bucată 200 MR-2, Carton alb, 2 pag., 0,9 1,08 180 216 2.44 Fișa personală pentru evidența a cadrelor (resurse umane) Bucată 200 model, Carton alb, 4 pag., A 4 1,85 2,22 370 444 TOTAL: 112351 134821,2 Semnat: Numele, prenumele: Schiţco V. N. În calitate de: director Ofertantul: Tipografia Academiei de Ştiinţe a Moldovei Adresa: mun. Chişinău, str. Petru Movilă, 8 8