ASPECTE ALE FURNIZĂRII SERVICIILOR MEDICALE, ÎN MEDIUL RURAL - din punct de vedere al accesibilităţii geografice - Dr. Marius CIUTAN, medic specialist de sănătate publică şi management sanitar, SNSPMS Dr. Carmen SASU, cercetător ştiinţific, SNSPMS Concepte. Termeni de referinţă. Accesibilitatea la serviciile medicale poate fi apreciată, din punct de vedere geografic, prin accesul temporal şi/sau accesul spaţial. Teoretic cei doi termeni pot fi analizaţi separat, în realitate însă ei se întrepătrund şi se influenţează reciproc. Conceptul de accesibilitate spaţială se referă la proximitatea furnizorilor de servicii de sănătate faţă de populaţia deservită, care poate fi cuantificată prin distanţa pe care pacientul o are de parcurs până la unitatea sanitară în care îi sunt furnizate serviciile medicale de care are nevoie şi pe care le solicită. Optimul din punct de vedere al accesibilităţii spaţiale include în primul rând posibilitatea accesului în ambele sensuri, atât spre, cât şi dinspre unitatea medicală respectivă (incluzând aici şi unităţile sanitare mobile precum ambulanţe, autosanitare etc) a pacientului către furnizor (medic de familie, farmacie, spital etc.), dar şi a furnizorului (medic de familie, ambulanţă) către pacient. 26 The accessibility of health services in rural areas represents a high priority for the Romanian Ministry of Public Health; in this context, the improvement of the access of rural population to primary care services (provided as much as possible in a continuously manner) and to emergency and pharmaceutical services, is considered a strategic objective in the health reform medium term plan of the Ministry of Public Health. Keywords: health services accessibility, rural areas, geographic accessibility, temporal accessibility. Condiţiile geografice (tipul de relief) şi/sau climaterice (zonă cu viscol, înghet, zăpadă etc) dintr-o anumită regiune influenţează şi ele accesibilitatea spaţială. Astfel, în regiunile în care există o diversitate mare a formelor de relief accesul la servicii de îngrijiri de sănătate este dificil, situaţie întâlnită şi în anumite regiuni din România, în care există populaţie defavorizată din punct de vedere al accesului la servicii. Spre exemplu, în zonele de munte sau deltă există localităţi izolate, fără utilităţi şi drum de acces, localităţi cu distanţe mari până la un drum asfaltat, zone izolate în care de regulă, personalul medical lipseşte sau este deficitar, există o anumită structură a populaţiei pe grupe de vârstă (de cele mai multe ori populaţie Diagrama 1. Factori care pot influenţa accesibilitatea spaţială şi temporală la servicii îmbătrânită), statut social/ocupaţie (zone cu pondere ridicată a populaţiei fără loc de muncă şi venituri reduse, în general populaţie aflată sub pragul minim al sărăciei), etnie (zone locuite preponderent de populaţie de etnie rromă). Existenţa unor astfel de condiţii influenţează atât oferta de servicii în zonă, mult mai săracă decât în alte regiuni (sunt zone izolate, cu acces rutier scăzut, slab dezvoltate din punct de vedere economic, fără medici, populaţie îmbătrânită, etc), cât şi cererea de servicii de sănătate, de asemenea redusă (zone cu puţini locuitori, populaţie săracă, cu venituri foarte reduse, de cele mai multe ori neasigurată în sistemul social al asigurărilor de sănătate din cauza lipsei locului de muncă şi neplata asigurării de sănătate). Accesul la serviciile de sănătate trebuie să fie privit din perspectiva derulării procesului în două sensuri: dinspre şi înspre unităţile sanitare. De asemenea, în evaluarea/cuantificarea accesibilităţii trebuie luaţi în considerare factorii care pot interveni pe aceste trasee. (vezi diagrama nr.1).
Conceptul de accesibilitate temporală poate fi definit prin timpul fizic real în care pacienţii pot beneficia de serviciile medicale solicitate. Accesibilitatea temporală cuantifică mult mai fidel nivelul de acces la serviciile de sănătate decât accesibilitatea spaţială, dar, în acelaşi timp, este mai dificil de măsurat din punct de vedere practic. Optimul în ceea ce priveşte accesibilitatea temporală a fost definit printr-un timp de intervenţie, în general, de maxim 30 de minute (conform unor studii desfăşurate la nivel european), perioadă care poate fi măsurată prin timpul de acces către unităţile sanitare [2]. Calcularea acestui parametru (travel/ drive time) este o sarcină dificil de efectuat, deoarece acest indicator trebuie individualizat în funcţie de condiţiile locale şi particulare existente, precum: tipul căilor de acces rutier (drum asfaltat, pietruit, neamenajat etc), starea căilor de acces rutier (dezafectat, impracticabil pe timp de iarna, ploi etc), sistemele de comunicaţii (telefonie etc.), organizarea srvicului de ambulanţă din zonă etc. Context actual În plan naţional, creşterea accesibilităţii la serviciile medicale reprezintă unul dintre domeniile prioritare de activitate ale Ministerului Sănătăţii Publice. În cadrul Planului strategic pentru perioada 2008-2010, MSP a stabilit ca priorităţi pe termen mediu: - accesul egal al cetăţenilor la îngrijirile de sănătate de bază; - creşterea calităţii vieţii, prin îmbunătăţirea calităţii şi siguranţei actului medical; - apropierea de indicatorii de sănătate şi demografici ai ţărilor civilizate, în acelaşi timp cu scăderea patologiei specifice ţărilor în curs de dezvoltare [1]. Programele naţionale de sănătate derulate de către MSP vizează tocmai îndeplinirea acestor obiective generale, programele răspunzând problemelor de sănătate publică prioritare şi nevoilor grupurilor populaţionale vulnerabile. Se urmăreşte identificarea unor modalităţi flexibile pentru furnizarea serviciilor medicale în zonele izolate, defavorizate economic, identificarea unor facilităţi în vederea atragerii personalului medical în astfel de zone, dezvoltarea, modernizarea infrastructurii furnizorilor de servicii medicale şi dotarea acestora cu aparatură/ echipamente medicale performante, precum şi cu mijloace de transport specifice. Condiţiile speciale existente în mediul rural reprezintă argumente solide în favoarea elaborării unor măsuri strategice diferenţiate, specifice mediului rural, în cadrul politicii sanitare stabilite la nivel naţional. În cadrul Programului de Reformă a Sectorului Sanitar, derulat de către Ministerul Sănătăţii Publice (program finanţat din împrumut de la Banca Mondială şi Banca Europeană de Investiţii), este formulat ca obiectiv strategic dezvoltarea unei Românii sănătoase, cu niveluri de morbiditate mai scăzute şi mai puţine decese premature, cu un sistem sanitar mult mai eficient, care să asigure accesul echitabil la serviciile de sănătate [1]. Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar a analizat situaţia actuală şi condiţiile în care sunt furnizate îngrijirile de sănătate în mediul rural, la nivelul anului 2007, în cadrul unui studiu cantitativ desfăşurat în cadrul obiectivului 3 ( Planificarea şi reglementarea serviciilor medicale ) al acestui program. Analiza realizată furnizează evidenţe [3] care permit identificarea zonelor defavorizate din punct de vedere al ofertei, dar şi al accesului (din punct de vedere goegrafic) populaţiei din mediul rural la serviciile medicale. În această analiză cantitativă s-au folosit distanţele drept indicatori pentru aprecierea accesibilităţii spaţiale a populaţiei la serviciile de sănătate, argumentele fiind reprezentate de faptul că, pe de o parte, travel time este un indicator greu de obţinut în condiţiile naţionale, iar pe de altă parte, distanţele până la unităţile sanitare pot reprezenta un indicator orientativ privind distribuţia ofertei de servicii din punct de vedere geografic. Referindu-ne la accesul spaţial la servicii de îngrijiri de sănătate, localităţile în care locuitorii sunt nevoiţi să străbată distanţe mari pentru a ajunge la un medic/unitate sanitară au fost considerate ca defavorizate, în timp ce localităţile în care există unităţi sanitare, cu personal calificat pentru acordarea asistenţei medicale (medic sau chiar numai asistent medical) nu sunt incluse în această categorie. Distanţele sunt indicatori pur orientativi, deoarece accesul la servicii este îngrădit pe de o parte de distanţa care trebuie străbătută de pacient până la cabinet, dar şi de numeroşi alţi factori (ex: interpunerea unor bariere/ obstacole între cele două puncte sau faptul că uneori, pacientul trebuie să plătească serviciile primite - dacă nu este înscris pe lista MF din acea localitate etc.). Deoarece travel time este un indicator greu de cuantificat în condiţiile datelor actuale (necesită evaluarea la faţa locului), pentru analiza accesului din punct de vedere spaţial au fost folosiţi drept indicatori distanţele până la unitaţile sanitare cele mai apropiate pacientului. Astfel, au fost utilizaţi indicatori precum: distanţa parcursă de la reşedinţa pacientului şi până la cabinetul medicului de familie cel mai apropiat, distanţa până la cel mai apropiat cabinet MF din altă localitate la care s-ar putea adresa populaţia, distanţa până la cel mai apropiat centru de permanenţă, distanţa până la cel mai apropiat spital, distanţa până la cea mai apropiată staţie de ambulanţă, distanţa până la cea mai apropiată farmacie, punct farmaceutic sau drogherie sau distanţa până la cel mai apropiat drum asfaltat. Ca metodologie de lucru, pentru agregarea datelor privind distanţele la nivel de judeţ, s-a ţinut cont de valoarea mediană a distanţei înregistrată la nivelul tuturor comunelor, care împarte lotul de comune în două jumătăţi egale, 50% dintre comune având distanţa peste valoarea mediană considerate mai defavorizate din punct de vedere al distanţei până la unitatea sanitară, iar restul având distanţa sub valoarea mediană, deci mai puţin defavorizate decât primele. 27
Analiza teritorială (la nivel de judeţ) s-a efectuat doar pentru comunele mai defavorizate (aflate deasupra medianei), agregarea făcându-se prin însumarea numărului acestor localităţi la nivel de judeţ, urmată de analiza de distribuţie a acestora. În continuare vom prezenta rezultatele concrete ale analizei referitor la accesibilitatea spaţială la servicii din punct de vedere al unor indicatori precum: a) Distanţa până la cel mai apropiat cabinet al medicului de familie. Indicatorul de faţă poate fi utilizat în aprecierea accesibilităţii la serviciile de îngrijiri primare de sănătate în următoarele situaţii: fie în localitatea de reşedinţă a pacientului nu există vreun furnizor de îngrijiri de sănătate, fie în cazul în care există furnizor, dar la acesta se ajunge mai greu - situaţia unor sate aflate la distanţă destul de mare faţă de cabinetul situat de obicei în centrul comunei de care aparţin. La nivel naţional există numeroase comune, circa 16% din totalul de 2226 care au raportat acest indicator, în care o parte din populaţie este nevoită să străbată între 10-50 km pentru a putea accesa servicii de îngrijiri primare de sănătate. Locuitorii din aproximativ 30% dintre localităţile care au raportat indicatorul au de străbătut o distanţă maximă cuprinsă între 5-10 km, pentru aproximativ alte 20% dintre comune distanţa maximă de parcurs până la medicul de familie este între 1-5 km, iar pentru restul comunelor (34%) distanţa maximă este cuprinsă între 0-1 km. Pentru analiza la nivelul judeţelor s-a folosit ca termen de referinţă valoarea mediană (4 km) înregistrată la nivelul tuturor comunelor care au raportat distanţa până la cel mai apropiat cabinet al medicului de familie; în raport cu această valoare a medianei au fost selectate doar comunele cu distanţe mai mari faţă de mediană (considerate a fi mai defavorizate faţă de celelalte comune) şi apoi s-a făcut analiza de distribuţie a numărului de comune defavorizate din punct de vedere al distanţei până la cea mai apropiată unitate sanitară, la nivelul fiecărui judeţ*. În cazul a 1156 comune distanţa maximă până la cabinetul medicului de familie este mai mare de 4 km (valoarea mediană). Cartograma 1. Distribuţia numărului de comune cu distanţa mai mare de 4 km până la cel mai apropiat cabinet medical Sursa datelor pentru cartogramele din acest articol: Ministerul Sănătăţii Publice b) Distanţa până la cel mai apropiat cabinet al medicului de familie din altă localitate. Absenţa unui cabinet funcţional al medicului de familie, în care să existe un medic ce profesează în acea localitate determină ca în multe cazuri populaţia să fie nevoită să străbată mulţi kilometri până într-o comună învecinată pentru a beneficia de asistenţă medicală primară. La nivel naţional, locuitorii unui număr destul de mare dintre comunele analizate (12%) sunt nevoiţi să străbată între 20-50 km pentru a putea accesa servicii de îngrijiri primare de sănătate în altă comună decât cea de reşedinţă. Pentru aproximativ alte 55% dintre comunele analizate distanţa maximă de parcurs până la cel mai apropiat medic de familie din altă localitate a fost cuprinsă între 10-20 km, pentru aproximativ 18% dintre comune distanţa maximă a fost de 5-10 km, iar pentru restul comunelor (15%) distanţa maximă se situază între 1-5 km. Cele mai multe comune (19 comune, reprezentând 14% din total) au o distanţă maximă de parcurs de 10 km. Pentru analiza la nivelul judeţelor s-a folosit ca termen de referinţă valoarea mediană (11 km) înregistrată la nivelul tuturor comunelor care au ra-portat distanţa până cel mai apropiat cabinet al medicului de familie din altă localitate. Pentru 66 comune fără medic în localitate, cu distanţa până cel mai apropiat cabinet al medicului de familie din altă localitate mai mare de 11 km, s-a analizat distribuţia de frecvenţă pe judeţ, datele fiind reprezentate grafic sub forma cartogramei 2. * acest algoritm de analiză judeţeană a fost reprodus pentru fiecare dintre celelalte variabile care cuantifică distanţa maximă până la cea mai apropiată unitate sanitară: centru de permanenţă, spital, staţie de ambulanţă, farmacie precum şi până la cel mai apropiat drum asfaltat. Cartogramele utilizate pentru o mai bună vizualizare a rezultatelor obţinute prezintă, figurat cu diferite culori, judeţele situate în una dintre cele patru cuartile, în funcţie de gradul de defavorizare. 28
Cartograma 2. Distribuţia numărului de comune cu distanţa până la cel mai apropiat cabinet medical din altă localitate mai mare de 11 km comune distanţa maximă este cuprinsă între 1-5 km, iar pentru restul comunelor (7%) distanţa maximă este între 0-1 km. Cele mai multe comune (93, reprezentând 3,5% din totalul comunelor care au raportat indicatorul) au o distanţă maximă de 10 km. Pentru analiza la nivelul judeţelor s-a folosit ca termen de referinţă valoarea mediană (14 km) înregistrată la nivelul tuturor comunelor care au raportat distanţa până cel mai apropiat centru de permanenţă. Pentru comunele cu distanţa maximă până la cel mai apropiat centru de permanenţă mai mare de 14 km (mediana la nivelul tuturor comunelor) s-a facut distribuţia de frecvenţă pe judeţ, iar datele au fost reprezentate grafic sub forma cartogramei nr.3. c) Distanţa până la cel mai apropiat centru de permanenţă. Continuitatea furnizării îngrijirilor de sănătate, în special în mediul rural, este asigurată prin intermediul centrelor de permanenţă, unităţi în care, prin rotaţie (sau altă planificare) medicii de familie oferă servicii medicale beneficiarilor. În România, acest sector este încă slab dezvoltat, iar soluţiile care să ducă la dezvoltarea lui, precum şi la dezvoltarea unor centre multifuncţionale sunt menite să îmbunătăţească atât acordarea îngrijirilor de bază, cât şi asigurarea continuităţii furnizării acestora. La nivelul comunelor care au raportat distanţa până la cel mai apropiat centru de permanenţă se constată că, în peste 2/3 din acestea (68%), există populaţie nevoită să parcurgă distanţe mari cuprinse între 10-99 km pentru a ajunge la cel mai apropiat centru de permanenţă. Distanţe mai mici, sub 10 km, sunt obligaţi să străbată în caz de nevoie locuitorii a 30,5% dintre comunele analizate, astfel: pentru 20% distanţa maximă este între 5-10 km, pentru aproximativ alte 20% dintre Cartograma 3. Distribuţia numărului de comune cu distanţa până la cel mai apropiat centru de permanenţă mai mare de 14 km 29
d) Distanţa până la cel mai apropiat spital. În perioada anterioară introducerii asigurărilor sociale de sănătate, pentru mulţi dintre locuitorii din comunele României cea mai la îndemână alternativă la îngrijirile primare era reprezentată de segmentul îngrijirilor spitaliceşti; populaţia era nevoită (prin lipsa altor furnizori în zonă) şi chiar prefera de multe ori să acceseze direct nivelul îngrijirilor spitaliceşti furnizate la nivelul spitalelor, în ciuda distanţelor mari care trebuiau să fie străbatute. Strategiile care au urmat anilor 90 în domeniul asigurărilor de sănătate (dezvoltarea sistemului de trimiteri în cadrul sistemului de sănătate), asistenţei primare (dezvoltarea sectorului şi motivarea medicilor de familie) dar şi în segmentul îngrijirilor spitaliceşti (vezi spitale rurale, centre medico-sociale etc) au condus la o nouă configurare a secto-rului spitalicesc în peisajul îngrijirilor de sănătate furnizate populaţiei din mediul rural. Modul în care accesul popu-laţiei la îngrijirile spitaliceşti a fost schimbat poate fi apreciat în mod orientativ şi prin distanţele existente la ora actuală (anul 2007) între populaţie şi cel mai apropiat spital. La nivelul comunelor care au raportat distanţa maximă până la cel mai apropiat spital, în mai mult de jumătate dintre acestea (59% din totalul celor care au raportat distanţa până la spital) există populaţie nevoită să străbată între 20-100 km pentru a putea accesa servicii de îngrijiri spitaliceşti. Distanţe mai mici, sub 20 km au de parcurs locuitorii din celelalte 41% comune analizate. Astfel, populaţia din 30% dintre comune are de mers între 10-20 km până la spital, pentru aproximativ alte 10% dintre comune distanţa maximă este între 5-10 km, iar pentru restul comunelor (1%) distanţa maximă este între 0-5 km. Cele mai multe comune (158 comune, reprezentând 6 % din total) au o distanţă maximă (valoarea modală a distanţelor) de 25 km. Termenul de referinţă utilizat pentru analiza la nivelul judeţelor a fost valoarea mediană (22 km) înregistrată la nivelul tuturor comunelor care au raportat distanţa până cel mai apropiat spital. Pentru comunele cu distanţa maximă până la cel mai apropiat spital mai mare de 22 km (1224 comune) s-a calculat distribuţia de frecvenţă pe judeţ, rezultând judeţele cele mai defavorizate din acest punct de vedere, ceea ce se poate evidenţia grafic în cartograma 4. Aceste judeţe (primele 7) sunt următoarele: Vaslui (71 comune), Caraş- Severin (58 comune), Olt (55 comune), Botoşani (53 comune), Buzău (51 comune), Cluj sau Vâlcea (câte 48 co-mune). e) Distanţa până la cea mai apropiată staţie de ambulanţă. In mediului rural din România tabloul de morbiditate specific se caracterizează printr-o pondere considerabilă a urgenţelor medico-chirurgicale, iar caracterul specific acestui tip de patologie (necesitând accesul rapid, intervenţia în timp util, dotare specifică etc) face ca asigurarea populaţiei cu îngrijiri de urgenţă să reprezinte una dintre priorităţile fiecărei ţări, indiferent de mediul de rezidenţă al locuitorilor în cauză. In mai mult de jumătate (55%) dintre comunele ce au raportat distanţa maximă până la cea mai apropiată staţie de ambulanţă există locuitori nevoiţi să parcurgă între 20-100 km pentru a putea beneficia de servicii de urgenţă. Distanţe mai mici de 20 de Km au de străbătut locuitorii celorlalte 45% dintre comune, în următorul mod: în aproximativ 30% din cazuri au o distanţă maximă între 10-20 km, în 11% dintre comune distanţa maximă este între 5-10 km, iar pentru restul comunelor (4%) distanţa maximă este între 0-5 km. Cele mai multe comune (156 comune, reprezentând 6 % din total) au o distanţă maximă (valoarea modală a distanţelor) de 20 km. Valoarea mediană de 20 km înregistrată la nivelul tuturor comunelor care au raportat distanţa până la cea mai apropiată staţie de ambulanţă a reprezentat termenul de referinţă pentru analiza la nivelul judeţelor. Distribuţia de frecvenţă a numărului de comune cu distanţa maximă până la cea mai apropiată staţie de ambulanţă mai mare de 20 km (1312 comune) este redată sub forma cartogramei 5. Cartograma 4. Distribuţia numărului de comune cu distanţa până la cel mai apropiat spital mai mare de 22 km 30
Cartograma 5. Distribuţia numărului de comune cu distanţa până la cea mai apropiată staţie de ambulanţă mai mare de 20 km. Astfel, judeţele cele mai defavorizate din acest punct de vedere al distanţelor faţă de ambulanţă sunt: Bihor (55 comune), Olt (54 comune), Cluj (49 comune), Dolj, Vaslui (câte 47 comune), Timiş (45 comune). Indicatorii statistici sunt aproape identici pentru distanţele maxime până la spital, respectiv staţia de ambulanţă, acest aspect explicându-se prin strânsa legătură istorică existentă între locaţia staţiilor de ambulanţă şi locaţia spitalelor. Coeficientul de corelaţie între cele 2 distanţe (la nivel de comună) este foarte apropiat de valoarea 1, aratând existenţa unei corelaţii foarte puternică, directă şi semnificativă din punct de vedere statistic între cele două distanţe (analiza de corelaţie Pearson, coeficient de corelaţie = 0.8, p-value = 0.01, probabilitate = 99%). Această constatare poate conduce la concluzia că vechiul sistem de alocare a resurselor în ceea ce priveşte asigurarea acordării de îngrijiri de urgenţă în cadrul unităţilor specializate (staţii de ambulanţă) pe sistemul arondării teritoriale încă este păstrat. f) Distanţa până la cea mai apropiată farmacie sau punct farmaceutic. Există numeroşi factori care condiţionează accesul populaţiei la medicamente, printre aceştia: existenţa profesioniştilor care să prescrie tratamentul, existenţa unităţilor care să elibereze reţetele, regimul de compensare a medicamentelor, puterea de cumpărare a populaţiei. In afara factorilor amintiţi distanţa până la punctul în care există unitatea care furnizează medicamente (farmacie sau punct farmaceutic) reprezintă un alt factor important de luat în calcul. In aproape jumătate dintre comunele care au raportat distanţa maximă până la cea mai apropiată farmacie sau punct farmaceutic (47%) populaţia are de străbătut între 10-85 km pentru a putea ajunge la o unitate de unde îşi poate achiziţiona medicamente. Pentru aproximativ alte 23% dintre comune distanţa maximă este între 5-10 km, pentru circa 10% distanţa maximă este între 1-5 km, iar pentru restul comunelor (aproximativ 20 %) distanţa maximă este cuprinsă între 0-5 km. Cele mai multe comune (399 comune, reprezentând 15% din total) au o distanţă maximă (valoarea modală a distanţelor) de 0 km; cu alte cuvinte, la nivelul a peste 15% dintre comunele ţării există o farmacie sau un punct farmaceutic chiar în comună. Pentru analiza la nivelul judeţelor s-a folosit ca termen de referinţă valoarea mediană (8 km) înregistrată la nivelul tuturor comunelor care au raportat distanţa până cea mai apropiată farmacie sau punct farmaceutic. Pentru aceste 1261 comune s-a făcut distribuţia de frecvenţă pe judeţ, iar datele au fost reprezentate grafic sub forma cartogramei 6. Se observă figurate pe cartogramă (culoare închisă) judeţele incluse în intervalul interquartilic 3-4, cele mai defavorizate şi anume: Bihor (74 comune), Cluj (71 comune), Vaslui (70 comune), Neamţ (55 comune), Caraş- Severin (50 comune), Dolj (49 comune). g) Distanţa până la cel mai apropiat drum asfaltat. In mediul rural, starea şi calitatea deficitară a drumurilor îngrădesc accesul populaţiei la bunuri şi servicii. Serviciile de sănătate sunt astfel mai greu de accesat, pacientul sau medicul fiind nevoiţi să străbată prin diferite mijloace (fără niciun mijloc de transport, căruţe, şarete, biciclete etc) kilometri chiar pentru a ajunge la primul drum asfaltat şi de acolo la unitatea sanitară care acordă îngrijirile de sănătate, respectiv la pacientul care are nevoie de îngrijiri. Astfel, la nivelul comunelor care au raportat distanţa maximă până la cel mai apropiat drum asfaltat, putem aprecia că în mai mult de o zecime din cazuri (12%) populaţia poate parcurge între 10-80 km pentru a putea ajunge la primul drum asfaltat. Între 5-10 km au de parcurs locuitorii din aproximativ 18% dintre comune, pentru alte 19% dintre comune distanţa maximă fiind între 1-5 km, iar pentru restul (50 %) distanţa maximă situându-se între 0-5 km. Cele mai multe comune (949 comune, reprezentând 36 % din total) au o distanţă maximă (valoarea modală a distanţelor) de 0 km. 31
Pentru analiza la nivelul judeţelor s-a folosit ca termen de referinţă valoarea mediană (0,5 km) înregistrată la nivelul tuturor comunelor care au raportat distanţa până cel mai apropiat drum asfaltat. Astfel, pentru 1038 comune s-a realizat distribuţia de frecvenţă pe judeţ. Judeţele cele mai defavorizate din punctul de vedere al comunelor cu distanţa maximă până la cel mai apropiat drum asfaltat mai mare de 0,5 km sunt: Dolj (64 comune), Bihor (60 comune), Vaslui (54 comune), Cluj (50 comune), Botoşani (46 comune), Alba (44 comune). Cartograma 6. Distribuţia numărului de comune cu distanţa până la cea mai apropiată farmacie/punct farmaceutic/ drogherie mai mare de 8 km a ajunge la un cabinet de medicină de familie. În ciuda faptului că recentul program de reabilitare a cabinetelor din asistenţa primară, finanţat de către Banca Mondială, a adus îmbunătăţiri remarcabile (în special în ceea ce priveşte dotarea tehnică a acestora), la nivelul anului 2007 au existat aproape 100 de comune fără medic de familie, iar populaţia din aceste localităţi (şi nu numai) este nevoită să se deplaseze mai mulţi km pentru a beneficia de servicii primare de sănătate, inclusiv servicii de tip profilactic sau de bilanţ al stării de sănătate. Concluzii Accesibilitatea spaţială analizată prin prisma distanţelor până la unităţile medicale care pot acorda servicii medicale poate furniza o imagine aproximativă privind inechităţie teritoriale existente la nivel naţional într-un moment dat. În România, nivelul accesibilităţii spaţiale a populaţiei din mediul rural la serviciile medicale prezintă variaţii mari de la un judeţ la altul. Referindu-ne la principalele aspecte ale accesului la îngrijiri medicale, în mediul rural, aspecte precum accesibilitatea serviciilor de medicină primară, a serviciilor medicale de urgenţă, a serviciilor farmaceutice, accesibilitatea serviciilor medicale de permanenţă, furnizate populaţiei în regim continuu se pot concluziona următoarele: 32 Analiza accesibilităţii spaţiale la serviciile de îngrijiri primare de sănătate, ce a fost măsurată prin distanţa până la cel mai apropiat cabinet al medicului de familie, din aceeaşi sau din altă localitate, evidenţiază frecvenţa situaţiilor în care pacienţii sunt nevoiţi să se deplaseze în altă localitate, cazuri în care distanţa de parcurs până la cabinetul medicului de familie poate ajunge, în unele cazuri, până la 50 km pentru unele comune, iar în cazul a jumătate dintre acestea este de peste 11 km. Chiar şi în situaţia în care luăm în considerare toate comunele (indiferent dacă au sau nu medic profesând în acea comună), pentru 25% dintre comune locuitorii acestora sunt nevoiţi să parcurgă peste 7 km pentru Nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei sunt permanente şi ele trebuie satisfăcute în orice moment al zilei (24 din 24 de ore), iar din acest considerent, la nivel naţional (în ambele medii de rezidenţă) ar trebui să fie asigurată continuitatea îngrijirilor şi în afara orelor de program ale medicului de familie. În România, dezvoltarea centrelor de permanenţă se află la un nivel insuficient pentru acoperirea tuturor zonelor din mediul rural cu servicii de sănătate prin care să fie asigurată continuitatea furnizării serviciilor. Pentru 50% dintre comune, distanţa până la cel mai apropiat centru de permanenţă (singura unitate disponibilă din zona aferentă în care se pot acorda îngrijiri în regim continuu) este de peste 14 km. Încurajarea dezvoltării centrelor de permanenţă în zonele deficitare din punctul de vedere al distanţelor până la cel mai apropiat centru de permanenţă este o soluţie optimă pentru îmbunătăţirea continuităţii furnizării îngrijirilor de sănătate. Din analiza datelor disponibile se conturează faptul că, în mediul rural, spitalele şi staţiile de ambulanţă sunt situate la o distanţă destul de mare (la peste 20-22 km faţă de jumătate dintre comune), astfel încât nu se poate asigura un acces optim al populaţiei la servicii spitaliceţti sau de urgenţă.
O posibilă reconfigurare a asistenţei spitaliceşti şi a asistenţei de urgenţă ar trebui să ţină seama de aceste distanţe şi chiar să le coreleze cu condiţiile existente la nivel local, condiţii ce ar putea influenţa timpul de deplasare între pacienţi şi aceste unităţi. O alternativă posibilă şi utilă în acelaşi timp ar putea fi reprezentată de dezvoltarea şi amplasarea echitabilă din punct de vedere teritorial a unor centre multifuncţionale în care să existe echipe mixte, multifuncţionale de profesionişti, în care să se furnizeze servicii de sănătate de bază. Cu toate că numărul de farmacii şi puncte farmaceutice este considerabil, distanţa până la aceste unităţi rămâne destul de mare (peste 8 km pentru 50% dintre comune, respectiv peste 17 km pentru 25% dintre comune). Includerea unor puncte farmaceutice la nivelul centrelor mutifuncţionale ar putea fi o soluţie utilă în vederea îmbunătăţirii accesului la medicamente pentru popu-laţia acestor zone. În aprecierea accesibilităţii spaţiale la îngrijiri de sănătate, un important rol este deţinut de dezvoltarea infrastructurii. De cele mai multe ori, o distanţă mare poate fi compensată sau ajustată prin existenţa unei infrastructuri bine dezvoltate (spre exemplu, drum asfaltat între cele două puncte de parcurs sau buna dezvoltare a unei reţele de comunicaţie prin care serviciile de urgenţă să poată ajunge la locul respectiv etc.). În privinţa calităţii drumurilor se poate afirma că în multe dintre comunele ţării nu există drum asfaltat, iar pentru un sfert dintre comune, distanţa până la cel mai apropiat drum asfaltat este de peste 5 km; de aceea, în aprecierea accesibilităţii spaţiale, este reomandată (fiind totodată mai dificil de calculat însă) utilizarea unor indi-catori care să cuantifice timpul real pentru parcurgerea distanţelor dintre pacienţi şi unităţile sanitare, precum travel time. Deşi fondurile structurale alocate României după aderarea la Uniunea Europeană ar fi putut constitui o oportunitate pentru a îmbunătăţi infrastructura serviciilor primare de îngrijiri de sănătate în mediul rural, infrastructură care necesită investiţii importante pentru a ajunge la standardele corespunzătoare, acestea nu se regăsesc ca domenii eligibile pentru accesarea acestor tipuri de fonduri. Per ansamblu, studiul cantitativ realizat de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar evidenţiază faptul că, fiecare dintre cele opt regiuni de dezvoltare prezintă anumite caracteristici din punctul de vedere al variabilelor analizate, însă problemele cele mai importante legate de accesibilitatea spaţială apar în trei dintre aceste regiuni şi anume: nord-est, nord-vest şi sud-vest. Judeţele din aceste regiuni se regăsesc cel mai adesea printre zonele defavorizate în ceea ce priveşte unul sau mai mulţi indicatori ce cuantifică accesibilitatea spaţială a pacienţilor la servicii medicale. Analiza teritorială la nivel de judeţ evidenţiază câteva judeţe care sunt cele mai defavorizate din punctul de vedere al accesibilităţii spaţiale (au valori mai mari decât valoarea mediană la nivel naţional, faţă de aproape toate unităţile sanitare) cum ar fi: Bihor şi Cluj (Transilvania) Caraş-Severin (Banat) Dolj şi Olt (Oltenia) Teleorman (Muntenia) Tulcea (Dobrogea) Vaslui şi Neamţ (Moldova) Accesibilitatea la servicii medicale nu poate fi sintetizată şi caracterizată doar prin imaginea oferită de analiza accesibilităţii spaţiale, ci trebuie analizată şi din alte perspective, precum: disponibilitatea resurselor umane, structura populaţiei, existenţa şi dotarea cabinetelor, condiţii locale (inclusiv cele socio-economice, culturale sau aspecte ale morbidităţii specifice) etc. În scopul îmbunătăţirii furnizării asistenţei medicală primare în rural s- au introdus recent stimulente pentru medicii de familie care profesează la ţară, în funcţie de condiţiile de desfăşurare a activităţii medicului în cabinetul medical (alimentare cu apă potabilă, încălzirea cu combustibil, distanţa faţă de cea mai apropiată localitate urbană), condiţiile în care se acordă asistenţa medicală primară, posibilităţile de sprijin în scopul furnizării de servicii medicale (distanţa până la cea mai apropiată structură de primire a urgenţelor). Prin aceste reglementări se încearcă oarecum rezolvarea problemei lipsei de resurse umane disponibile pentru asigurarea îngrijirilor de sănătate în zonele defavorizate, cu toate că problema crizei personalului medical calificat, în general este una acută, care se accentuează continuu. Este nevoie însă de o mai bună coordonare la nivel înalt, în vederea schiţării dar şi punerii în practică a unor politici coerente şi integrate de sănătate (stimularea şi motivarea personalului de a profesa în aceste zone, dezvoltare rurală, implicarea comunităţii locale etc.), care să ţină seama şi de accesibilitatea destul de redusă a populaţiei la servicii medicale. 33