NUTRIÞIA ÎN COLESTAZÃ ªI IMPACTUL PE TERMEN LUNG DUPÃ TRANSPLANT

Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Paula Ia[i Popovici, 2010 vol. Evelina 114, nr. Moraru 3 MEDICINÃ INTERNÃ - PEDIATRIE ARTICOLE ORIGINALE NUTRIÞIA ÎN COLESTAZÃ ªI IMPACTUL PE TERMEN LUNG DUPÃ TRANSPLANT Universitatea de Medicinã ºi Farmacie Gr.T. Popa Iaºi Facultatea de Medicinã Clinica a II -a Pediatrie NUTRITION IN CHOLESTASIS AND LONG-TERM IMPACT ON TRASNPLANT (Abstract): Aim: Plurietiological hepatic cholestasis involves an increased risk of protein- -caloric malnutrition and specifical nutritional deficiencies. Biological investigations to determine deficiencies in fat-soluble vitamins are essential for specific nutritional therapy. Although malnutrition is not an absolute contraindication for liver transplantation, its gravity has complex consequences in relation to this intervention. Material and method: The authors present a study conducted over a period of 5 years following the analysis of 293 children diagnosed with intra-or extrahepatic abnormalities that caused varying degrees of cholestasis. Results: In the study group, the percentage of infants with cholestasis was 45.39% (133 cases) and among them 62.12% had malnutrition (82 children). Clinical evaluation of fat-soluble vitamins deficiency, in particular, but also of the soluble and minerals was performed in all patients. Liver transplantation was successfully performed in three cases. Conclusions: Most important factors affecting growth after transplantation were age at the time of the liver transplant and primary diagnosis that required transplant. The role of nutritional support prior to liver transplantation is of great importance. Quality nutritional support change impact that malnutrition has on survival after liver transplantation. Key words: CHOLESTASIS, LIVER TRANSPLANT Colestaza hepaticã plurietiologicã implicã un risc crescut de malnutriþie protein- -caloricã asociind ºi deficienþe nutriþionale specifice. Statusul nutriþional trebuie atent monitorizat în dinamicã. Criteriile antropometrice convenþionale se pot utiliza cu mare dificultate ºi nici nu au semnificaþia obiºnuitã în stadiul final al bolilor hepatice din cauza ascitei ºi a edemelor, necesitând interpretãri nuanþate (1,2). Greutatea corporalã este un parametru variabil în cadrul complicaþiilor bolii, iar creºterea ei poate chiar semnifica agravarea prin ascitã refractarã, edeme, hepatosplenomegalie, neavînd relevanþã specificã pentru malnutriþie. Talia poate aprecia gradul malnutriþiei cronice, fiind mai corect asociatã perturbãrii nutriþionale. Dimensiunile pliurilor ºi circumferinþa medie a braþului se modificã precoce în comparaþie cu talia, dar sunt influenþate de retenþia de lichide în zonele declive. Fluidele în exces se acumuleazã decliv ºi de aceea trebuie notate dimensiunie pliurilor în 1 superioarã a corpului (3). Investigaþiile biologice pentru determinarea deficienþelor în vitamine liposolubile sunt esenþiale în monitorizarea biochimicã în scopul terapiei nutriþionale nuanþate. Mecanismul major implicat în apariþia malnutriþiei îl reprezintã diminuarea concentraþiei de acizi biliari secundarã scãderii fluxului biliar. Colestaza determinã reducerea semnificativã a absorbþiei lipidelor ºi a trigliceridelor cu lant lung, care la rândul lor determinã reducerea balanþei energetice ºi malabsorbþia vitaminelor liposolubile (4). În stadiile finale ale bolilor hepatice cro- 726

Nutriþia în colestazã ºi impactul pe termen lung dupã transplant nice malnutriþia este o regulã. Deºi malnutriþia nu reprezintã o contraindicaþie absolutã a transplantului hepatic, gravitatea ei are consecinþe complexe în relaþie cu aceastã intervenþie în evoluþia imediatã postoperatorie, complicaþiile precoce, statusul vital pe termen lung, calitatea vieþii. Existã numeroase riscuri pe termen lung pentru deteriorare nutriþionalã ºi metabolicã la copiii cu transplant hepatic. Principiul de bazã în tratamentul deficitului nutriþional din cadrul colestazei este de a corectã statusul nutriþional astfel încât sã se poatã preveni deficienþele nutriþionale (5). Instalarea progresivã a malnutriþiei creºte riscul de morbiditate ºi mortalitate, explicat de faptul cã sindroamele de deficienþã sunt refractare chiar ºi la mãsuri terapeutice de mare complexitate. Ameliorarea statusului nutriþional este o verigã importantã pre ºi posttransplant hepatic. Terapia nutriþionalã trebuie aplicatã indiferent de dificultãþile ºi reversibilitatea unor manifestãri. MATERIAL ªI METODÃ Studiul efectuat a fost atât retrospectiv (în perioada 01 ianuarie 2005-01 noiembrie 2006), cât ºi prospectiv (01 noiembrie 2006- -31 septembrie 2009), analizând copiii internaþi în aceastã perioadã în Clinica a II -a Pediatrie a Spitalului Clinic de Copii Sf. Maria Iaºi pentru diverse afecþiuni posibil generatoare de colestazã intra- sau extrahepaticã. Criteriile de includere în studiu a pacienþilor au fost: Vârsta cuprinsã între 0-18 ani Confirmarea colestazei Confirmarea patologiei generatoare de colestaza prin mijloace biologice si imagistice, analizand ulterior rezultatele pe categorii etiologice conform unei clasificari prestabilite. Astfel au fost evaluaþi 293 copii diagnosticaþi cu anomalii intra- sau extrahepatice ce au determinat diverse grade de colestazã. Lotul de studiu a fost subdivizat în douã mari grupe: I. Situaþiile clinice ce au determinat obstrucþie extrahepaticã au reprezentat 10,23% din cazuri fiind reprezentate astfel: Litiaza biliarã - 18 cazuri (60%) Atrezie cãi biliare extrahepatice - 8 cazuri (26,6%) Chist de coledoc - 4 cazuri (13,4%). II. Patologia intrahepaticã a fost întâlnitã cu o frecvenþã mai mare (89,77%) decât cea extrahepaticã ºi a fost grupatã astfel: Cauze infecþioase - citomegalovirus (87 cazuri), toxoplasma (32 cazuri), cauze infecþioase-toxice cu endotoxemie-sepsis, infecþie urinarã cu Escherichia coli (8 cazuri). Cauze metabolice- fibroza chisticã (46 cazuri), hipotiroidie (14 cazuri), boala Wilson (12 cazuri), glicogenoza tip I (3 cazuri ), boala Gaucher (2 cazuri). Hepatita neonatalã idiopaticã - 26 cazuri. Displazia arterio-hepaticã (sindromul Alagille) - 9 cazuri. Cauze anatomice (chist hepatic) - 8 cazuri. REZULTATE ªI DISCUÞII Relaþia între boala hepaticã ºi gravitatea malnutriþiei se coreleazã în special cu vârsta micã. Peste 60% dintre sugarii cu boli hepatice colestatice au malnutriþie dupã studiile lui Sokol ºi Stall (6). În lotul studiat, procentul sugarilor cu colestazã a fost de 45,39% (133 cazuri) iar dintre aceºtia, au prezentat malnutriþie 62,12% (82 copii) (fig. 1). Evaluarea clinicã a deficitului vitaminelor liposolubile, în special, dar ºi a celor hidrosolubile ºi a mineralelor s-a efectuat la toþi pacienþii ºi s-au obþinut urmãtoarele rezultate: Deficitul de vitamina A 84% dintre copiii cu colestazã prezentau pielea uscatã. Deficitul de vitamina D - a fost monitorizat prin urmãrirea semnelor clinice dar ºi paraclinice (biologice ºi radiologice) de rahitism, prezent în special la sugari 727

chist hepatic sdr Alagille hepatita neonatala idiopatica glicogenoza hipotiroidie sepsis eutrofic malnutritie toxoplasma CMV ACBEH 0 20 40 Fig. 2. BR, atrezie de cãi biliare extrahepatice Fig. 1. Repartiþia cazurilor de malnutriþie în lotul sugarilor cu colestazã (66%), evidenþierea osteopeniei la densitometria osoasã (38%), hipotonia muscularã (9%), fracturi pe os patologic (3 cazuri) - fig 2. Deficitul de vitamina E- a fost mai rar întâlnit în lotul studiat (3%) iar determinarea sericã a alfa-tocoferolului nu a putut fi realizatã. Deficitul de vitamina K - nu a avut un rãsunet major în tabloul clinic al copiilor cu colestazã însã a fost demonstratã biologic prin alungirea timpului Quick ºi a timpului de protrombinã în 71% din cazuri. diverse grade de anemie au fost întâlnite la majoritatea copiilor cu colestazã (85%), aceasta datorându-se mai multor factori secundari malabsorbþiei induse de colestazã ( deficit de acid folic, vitamine B 1, B 6, B 12, fier) În ceea ce priveºte terapia nutriþionalã a acestor copii scopul este de a asigura un aport caloric de 130% din aportul caloric zilnic recomandat de vârstã. Dacã acest scop nu este atins prin hrãnire pe cale oralã, hrãnirea pe sondã nasogastricã ar trebui luatã în considerare, furnizând o cantitate suficientã pentru a ajunge la 150 Kcal / kg / zi (4). Aceste mãsuri ar trebui sã fie luate imediat ce se observã o întârziere în creºterea ponderalã pentru a putea preveni instalarea malnutriþiei. Astfel, copiii cu malnutriþie din lotul studiat au beneficiat de o dietã individualizatã, administratã pe cale preponderent enteralã, încercându-se suplimentarea variatelor deficienþe, urmãrind câteva principii: menþinerea unui aport caloric ºi proteic crescut (2,5-3 g/kg corp/zi) conþinut ridicat de calorii: 0.8-1 Kcal / ml (Dextrine maltozã, 60% din aportul energetic)/ caloriile necesare depãºesc 130 150% din raþia recomandatã pentru greutatea totalã, ajungînd la 150 200 cal/kg /zi dietã îmbogãþitã cu aminoacizi cu lanþ ramificat (0,25 g/kg/zi) glucide -15 18 g/kg/zi, administrat sub formã de polimeri de glucozã lipide 8 9 g/kg/zi ( 15% trigliceride cu lanþ mediu) creºterea conþinutului de vitamine liposolubile acizii grasi esenþiali conþinut scãzut de sodiu, cupru ºi conþinut ridicat de zinc întrucât enzimele esenþiale în funcþionalitatea hepaticã necesitã cofactori de activare reprezentaþi de oligoelemente raportul calciu / fosfor = 2 În ceea ce priveºte terapia deficitelor în vitamine liposolubile ºi minerale, dozele au fost stabilite dupã urmãtoarele formule: 728

Nutriþia în colestazã ºi impactul pe termen lung dupã transplant Vitamina K: - 1 mg/kg, maximum 10 mg, intra-muscular, o datã la 1-2 sãptãmâni Vitamina E: - 10 mg/kg, IM, la fiecare 2 sãptãmâni/ 25 UI/kg, oral Vitamina A: - 25000-50000 UI, IM, o datã pe lunã Vitamina D - 30000-60000 UI, IM, o datã pe lunã Calciu: - 50 mg/kg/zi, oral P: 25 mg/kg/zi, oral Zinc: - 1 mg/kg/zi, (zinc sulfat), oral În multe cazuri cu boalã hepaticã terminalã la copil, numai transplantul hepatic reprezintã o modalitate efectivã de tratament. În funcþie de starea pacientului, pediatrul trebuie sã decidã dacã este momentul optim pentru transplant hepatic astfel încât statusul nutriþional sã nu fie un impediment pentru realizarea transplantului. Obiectivul major este ca pacientul sã fie preluat de echipa de transplant hepatic într-o stare nutriþionalã care sã permitã avansarea unui prognostic evolutiv bun posttransplant (7,8). În lotul studiat, transplantul hepatic s-a efectuat cu succes în trei cazuri doi bãieþi cu sindrom Alagille ºi o fetiþã cu atrezie de cãi biliare extrahepatice. Vârsta efectuãrii intervenþiei chirurgicale a fost în medie de 2 ani în toate cele trei situaþii. Statusul nutriþional în cazul fetiþei cu atrezie de cãi biliare extrahepatice a fost normal atât precât ºi posttransplant. În situaþia copiilor cu sindrom Alagille, aceºtia prezentau o malnutriþie protein caloricã gradul I în momentul efectuãrii intervenþiei chirurgicale, menþinând ºi în prezent, (la 3, respectiv 4 ani posttransplant) hipotrofie staturoponderalã. Conform rapoartelor anuale prezentate de SPLIT (studii despre transplantul hepatic la copil), aproximativ 20% din beneficiarii unui transplant hepatic menþin un retard al creºterii dupã transplant. Se considerã cã o creºtere nesatisfãcãtoare pretransplant nu poate fi corectatã complet deºi un procentaj mare de copii recupereazã deficitul staturo- -ponderal (9,10). S-a observat cã în situaþia celor doi copii cu sindrom Alagille ce au beneficiat de transplant hepatic, retardul ponderal s-a accentuat iniþial, în primele 6 luni posttransplant, pentru ca ulterior, curbele ponderalã ºi staturalã sã evolueze ascendent; în ambele situaþii, curba staturalã se menþine în jurul valorii de -2DS, în timp ce curbele ponderale se situeazã în jurul valorilor de -1 DS. Pentru prevenþia ºi terapia încetinirii creºterii, copiii pot beneficia de administrarea hormonului de creºtere recombinant. Potrivit aceluiaºi raport, factorii cei mai importanþi care afecteazã creºterea dupaã transplant sunt vârsta în momentul efectuãrii transplantului (pacienþii cu vârsta sub 2 ani au avut cea mai mare creºtere), scorul Z la transplant, ºi diagnosticul principal ce a impus efectuarea transplantului (pacienþi cu atrezie biliarã par sã aibã cele mai bune recuperãri ale creºterii). Astfel, studiul de faþã, deºi pe un numãr mic de pacienþi, susþine ideile mai sus menþionate (11,12,13). CONCLUZII Malnutriþia protein-caloricã în patologia hepaticã reprezintã un aspect dramatic care poate fi prevenit printr-un program individualizat fiecãrui caz. Suportul nutriþional scade morbiditatea prin infecþii (în special datorate deteriorãrii imune din malnutriþie ºi agravate de imunosupresia posttransplant), asigurã necesarul metabolic disponibil funcþiilor de sintezã, stocaj ºi detoxifiere a ficatului grefat, scade mult rata complicaþiilor chirurgicale, asigurã creºterea linearã, dezvoltarea mentalã ºi previne osteopatia metabolicã. Rolul suportului nutriþional premergãtor transplantului hepatic este de mare importanþã. Asistenþa nutriþionalã de calitate modificã impactul pe care malnutriþia îl are asupra supravieþuirii dupã transplant hepatic. Creºterea normalã posttransplant este 729

un indiciu al funcþionalitãþii grefei, dar un discret deficit în talie se menþine câþiva ani în orice condiþii. Evaluarea necesitã, de asemenea, mãsuri speciale iar corecþia trebuie adaptatã fiecãrui caz, metode clasice de aport caloric fiind contraindicate în cazurile cu hipertensiune portalã. Evaluarea nutriþionalã permanentã, terapia nutriþionalã eficientã ºi realã necesitã o pregãtire de specialitate, suport material ºi logistic, o bunã colaborare interdisciplinarã, echipe de nutriþioniºti care sã colaboreze permanent cu echipa de transplant. BIBLIOGRAFIE 1. Plauth M. Nutritional support in liver disease. In: Basics in Clinical Nutrition - Espen Course Book. 2 nd ed., 2000, 176-186. 2. Shepherd RW. Nutritional support of the child with chronic liver disease. In: Such FJ editor. Liver Disease in Children. Mosby, 1994, 389-400. 3. Moraru E. Perturbãrile nutriþionale în bolile hepatobiliare la copil. In: Popescu I editor. Chirurgia ficatului. Bucureºti: Ed. Univ. Carol Davila, 911-922. 4. Moreno LA, Gottrand F, Hoden S, Turck D, Loeuille GA, Farriaux JP. Improvement of nutritional status in cholestatic children with supplemental nocturnal enteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: 213-216 5. Moraru E. Pediatrie. Boli respiratorii, boli cu mecanism imun, hepatologie. In> Colestaza neonatalã. Ed Vasiliana, 2008, 90-100. 6. Sokol RD. DICC meeting. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001, Canada. 7. Moukarzel AA, Najm I, Vargas J, McDiarmid SV, Busuttil RW, Ament ME. Effect of nutritional status on outcome of orthopic liver transplantation in pediatric patients. Am J Gastroenterol 1990; 1560-1563. 8. Viner RM, Forton JT, Cole TJ et al. Growth of long-term survivors of liver transplantation. Arch Dis Child 1999 Mar; 80(3): 235-240. 9. Quiros-Tejeira RE, Ament ME, Heyman MB, et al: Does liver transplantation affect growth pattern in Alagille syndrome? Liver Transpl 2000; 6 (5): 582-587. 10. ***SPLIT research group: Studies of Pediatric Liver Transplantation (SPLIT): year 2000 outcomes. Transplantation 2001; 72 (3): 463-476. 11. Bartosh SM, Thomas SE, Sutton MM et al. Linear growth after pediatric liver transplantation. J Pediatr 1999; 135 (5): 624-631. 12. Burdelski M, Nolkemper D, Ganschow R et al. Liver transplantation in children: long-term outcome and quality of life. Eur J Pediatr 1999; 158 Suppl 2: S34-42. 13. Socha P. Nutritional management of cholestatic syndromes in childhood. Ann Nestle 2008: 137-147. 730