Suport curs clinica tot

Transcriere

1 PSIHOLOGIE CLINICĂ SUPORT DE CURS CURSUL NR. 1 NORMALITATE ŞI SĂNĂTATE PSIHICĂ Domeniul psihopatologiei şi psihiatriei s-a confruntat încă de la început cu dificultatea de a-şi stabili cu precizie principalele sale concepte: normalitate / anormalitate şi sănătate psihică / boală psihică. Complexitatea fenomenologiei psihice nu permite o unanimitate de păreri asupra celor două dihotomii amintite, deşi s-au scris o multitudine de materiale pe această temă. 1. Conceptul de normalitate psihică Chiar dacă se folosesc în mod frecvent noţiunile de normalitate psihică şi sănătate psihică ca sinonime, în realitate prima dintre ele are o sferă mai largă decât a doua. Cuvântul normalitate timite la acela de normă. O normă este ceea ce corespunde unui model comun, unei reguli într-un context socio-cultural precis. Pentru a diferenţia normalitate/ anormalitate putem apela la trei tipuri de norme. a. Normalitatea ca valoare medie (statistică) : Conform acesteia cu cât un fenomen este mai frecvent, cu atât este considerat mai normal; cu cât este mai puţin frecvent este anormal. b. Normalitatea ideală (valorică) : Aceasta se referă la idealul de normalitate, atât din punct de vedere individual cât şi comunitar şi reprezintă tipurile ideale (valorile) pe care le promovează anumite culturi. c. Normalitatea funcţională : Arată măsura în care o persoană îşi exercită rolul funcţional ca parte a sistemului supraordonat de care aparţine. Există aici o dificultate de a stabili cu precizie care este rolul funcţional al persoanei, în diferitele sisteme de care aparţine (familial, profesional, social, spiritual) şi cât de eficient ar trebui el să fie. Această a treia accepţiune este ceea folosită cel mai frecvent în psihopatologie şi psihiatrie. În înţelesul ei mai larg implică referiri la adaptare şi comunicare. Anormalitate este, în mod evident, absenţa stării de normalitate. 2. Sănătate boală psihică Tratatul de psihiatrie Oxfort (T.P.O.) apreciază că în practica psihiatrică termenii de boală psihică şi afecţiune psihică sunt folosiţi fără multă precizie. Prin analogie cu termenii din medicina generală tulburarea psihică poate fi considerată mai degrabă afecţiune psihică. Termenul de afecţiune desemnează conştiinţa subiectivă a unei suferinţe sau limitări funcţionale spre deosebire de conceptul de boală care se referă mai mult la o patologie organică obiectivă. Boala şi afecţiunea pot fi definite în trei modalităţi: - prin absenţa sănătăţii - prin prezenţa suferinţei - prin prezenţa unui proces psihopatologic (perturbarea evidentă a funcţiilor psihice parţiale sau a eficienţei generale) Si termenii de sănătate la modul general şi sănătate psihică la modul particular sunt greu de definit. O.M.S. a definit sănătatea ca o completă bunăstare fizică, mintală şi socială, şi nu numai absenţa bolii sau a infirmităţii. 1

2 Definirea sănătăţii psihice poate fi făcută fie în formulare negativă (ca absenţa bolii sau a infirmităţii), fie în formulare pozitivă (o stare pozitivă în care persoana este responsabilă, capabilă de autoconştientizare, autoevaluare şi autodeterminare iar comportamentul său este în general acceptat de grupul căruia îi aparţine. Asociaţia Americană de Psihiatrie în,,glosarul psihiatric defineşte sănătatea mentală ca fiind un succes simultan în: muncă, dragoste, creaţie, o matură şi flexibilă rezolvare a conflictelor între instinct, conştiinţă, alţi oameni şi realitate. Psihologii umanişti au lărgit conceptul de sănătate psihică introducând caracteristici ale personalităţii mature. Astfel A. Maslow a dezvoltat următoarele criterii pentru sănătate mintală: 1. Abilitatea individului de a se accepta pe sine şi pe ceilalţi cât şi natura 2. Abilitatea de a întreţine relaţii apropiate cu ceilalţi 3. Capacitatea de a se percepe lumea ca fiind reală 4. Capacitatea de a lua decizii pertinente 5. Optimismul şi bucuria de a trăi 6. Independenţa în gândire şi acţiune 7. Capacitatea de a se orienta după standarde valorice 8. Capacitatea de a rezolva probleme şi situaţii de viaţă 9. Consecvenţa în comportament 10. Capacitatea de a-i asculta şi respecta pe ceilalţi. Întrebări de evaluare: 1. Cea mai frecventă accepţiune a conceptului de normalitate în psihopatologie este cea de: a. Normalitate statistică b. Normalitate valorică c. Normalitate funcţională 2. Următoare definiţie O stare pozitivă în care persoana este responsabilă, capabilă de autoconştientizare, autoevaluare şi autodeterminare iar comportamentul său este în general acceptat de grupul căruia îi aparţine este a: a. Personalităţii mature b. Personalităţii normale c. Sănătăţii psihice CURSUL NR. 2 MODELE DE CLASIFICARE A TULBURĂRILOR PSIHICE Marea diversitate a fenomenelor întâlnite în psihiatrie, impun cu necesitate existenţa unui sistem de clasificare al cărui scop este identificarea grupurilor de pacienţi care au în comun caracteristici clinice similare cu scopul de a stabili un diagnostic clinic, tratamentul adecvat şi prognosticul cel mai probabil. Diagnoza clinică este procesul prin care se stabileşte locul unei tulburări psihice într-o categorie diagnostică. Medicul psihiatru este cel care realizeză diagnosticul psihiatric. El porneşte de la datele de bază (simptome şi semne) şi le grupează în sindroame (constelaţii de simptome ce se manifestă mai frecvent impreună, având implicaţii terapeutice şi prognostice). În acest demers psihiatru apelează la sistemele de clasificare existente. Cele mai multe sisteme de clasificare au la bază categorii diagnostice ca de exemplu : schizofrenia, tulburări afective, tulburări de personalitate... Cunoaşterea acestor clasificări şi a tipurilor de tulburări face posibilă comunicarea în echipa terapeutică (psihiatrii, psihologi, psihoterapeuţi). 2

3 Sistemul de clasificare operează cu o serie de categorii fundamentale care se presupune că reprezintă unităţi distincte (conform T.P.O.) : I. Retardare mintală - se referă la prezenţa în primii ani ai copilăriei a unui deficit de funcţionare intelectuală. II. Tulburări de personalitate - se referă la prezenţa unor anomalii comportamentale care se prefigurează încă din copilărie, se cristalizează la vârsta adultă şi tind să se estompeze spre bătrâneţe. III. Tulburări mintale - constă în anomalia de comportament sau trări psihice cu conţinut patologic, al căror debut survine în mod distinct (decelabil) după o perioadă de funcţionare normală. Pentru a justifica diagnosticul de tulburare mentală, această anomalie trebuie să fie prezentă o anumită perioadă de timp şi să aibă o anumită gravitate. IV. Tulburări de adaptare - corespund criteriilor unei tulburări mentale, dar survine în legătură cu un eveniment stresant sau o schimbare de mediu. V. Alte tulburări (tulburări care nu pot fi înscrise în primele patru categori) : ex : - preferinţe sexuale anormale; - tulburări incluse de drog sau alcool. VI - tulburări de dezvoltare; VII - alte tipuri de tulburări specifice copilăriei. Aceste categorii au fost definite în funcţie de tipurile de simptome, de gruparea lor, de evoluţie şi de prognostic. Cele mai cunoscute sisteme de clasificare sunt : a. I.C.D. - clasificarea internaţională a bolilor - elaborat de O.M.S. (ajuns la varianta 10) b. D.S.M. - manual diagnostic şi statistic de clasificare a bolilor elaborat de Asociaţia Americană de Psihiatrie (ajuns la varianta IV R) La ora actuală cel mai cunoscut sistem de clasificare este D.S.M. IV R. El are puncte comune dar şi elemete diferite de sistemul I.C.D. 10. Utilizarea clasificărilor trebuie să meargă în paralele cu abordarea individualizată prin care pacientul este văzut în unicitatea sa (cu calităţi individuale unice, inclusiv unicitatea răspunsului la intervenţia terapeutică). Conceptele de nevroză şi psihoză deşi mai vechi şi mai puţin amintite în D.S.M. IV R. şi I.C.D. 10, au valoarea lor diagnostică şi încă mai sunt utilizate în practica clinică pentru a desemna tulburări cărora nu li se poate da un disgnostic cert. Termenul de nevroză desemnează tulburări mintale (psihice) mai puţin severe decât psihozele şi se caracterizează prin simptome mai apropiate de experienţa normală şi deci mai frecvent întâlnite (aici intrând tulburările anxioase). Termenul de psihoză indică, în general, forme mai severe de afecţiuni mintale, cum sunt tipurile de schizofrenie, tulburările afective, tulburări mintale organice. În linii mari, cele mai frecvente afecţiuni psihice pot fi incadrate în trei mari grupări, după cum urmează: Tulburări de personalitate Nevroze Psihoze - nu are un debut distinct, afecţiunea se infiripă încă din - au un debut distinct, datorat unor evenimente de o mare - au un debut distinct, datorat unor evenimete nedefinite, dar copilărie şi adolescenţă şi încărcătură psihică negativă boala evoluează ciclic durează, de obicei, toată viaţa. sau de natură existenţială (puseuri) cu perioade de remitere. - nu există conştiinţa bolii. - are conştiinţa boli (există un - nu are conştiinţa boli - orientat în mediu şi realitate dar percepe realitatea într-un mod deformat, specific, model premorbid) - este orientat în realitate, are interacţiuni adecvate cu mediul 3 - are loc ruperea contactului cu realitatea sau negarea realităţii.

4 relaţiile fiind neadecvate. - are comportamente mai mult sau mai puţin bizare, nepotrivite. - nu prezintă halucinaţii sau idei delirante ci idei dominante specifice tipului. - nu prezintă tulburări psihosomatice - foloseşte mecanisme de apărare în încercarea de a reduce anxietatea Întrebări de evaluare: - are comportamente sociale acceptabile. - nu prezintă halucinaţii sau idei delirante ci idei dominante specifice tipului. - există tulburări psihosomatice variate, putând fi deosebit de intense. - foloseşte mecanisme de apărare în încercarea de a reduce anxietatea - crează o nouă lume a lui în care caută securitatea. - are comportamente bizare, nepotrivite; are comportamente neadaptative cu halucinaţii, delir, autism. - poate prezenta halucinaţii şi/sau idei delirante. - pot apare tulburări psihosomatice - de regulă mecanismele de apărare sunt neeficiente, conducând la dezorganizarea personalităţii (pot apărea doar disocierea şi/sau negarea) 1.Sistemul de clasificare al afecţiunilor psihice are următorul rol: a. Delimitarea unor afecţiuni psihice de ansamblul normalităţii psihice b. Identificarea grupurilor de pacienţi care au în comun caracteristici clinice similare cu scopul de a stabili un diagnostic clinic c. A pune bazele teoretice ale psihiatriei 2.Retardarea mintală se referă la: a. Deficit intelectual continuu b. Prezenţa în primii ani ai copilăriei a unui deficit de funcţionare intelectuală. c. Deterioarearea facultăţilor intelectuale datorat unei boli psihice CURSUL NR. 3 PERSONALITATE NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ 1 1. Conceptul de personalitate. Termenul de personalitate se referă la calităţi comportamentale stabile ale unui individ într-o mare varietate de circumstanţe. Unele trăsăturile de personalitate, fac ca oamenii să fie mai predispuşi la anumite tulburări emoţionale atunci când se confruntă cu evenimente stresante. Deasemenea unele personalităţi sunt evident anormale (violenţi), la altele trăsăturile anormale sunt mai atenuate. Este insă dificil de a trasa o linie de demarcaţie între normal şi anormal şi chiar de a găsi criteriul pentru această departajare. 2. Personalități accentuate Karl Leonhard ( ) psihiatru german a avut o contribuţie remarcabilă la descrierea modului în care anumite trasături de personalitate fac diferenţe intre oameni, cum acestea, in funcţie de intensitatea lor, pot sa-i evidenţieze pe unii iar pe alţii să-i scoată din sfera normalului trimiţându-i în sfera patologicului. Autorul amintit arată că între oameni există deosebiri și asemănări generate în mod deosebit de factorii externi care acționează asupra lor în decursul vieții. Astfel: 4

5 A. Două persoane cu firi înnăscute asemănătoare pot fi diferite datorită dezvoltării diferite în cursul vieții. Comportamentul lor diferă în funcție de: familia din care fac parte; școala la care învață; profesia pe care o au; oamenii cu care intră în contact. B. Persoane foarte diferite una de cealaltă se pot asemăna prin faptul că au o anumită poziție în societate, iar aceasta își pune amprenta pe comportamentul lor. Ex: tipul de viață: al comerciantului; al ofițerului; al profesorului; al funcționarului; al savantului. Este drept că o mare parte din caracterul individului și implicit o parte a trăsăturilor generale apar o dată cu el, astfel sunt foarte multe lucruri pe care omul le face instinctiv, forma în care se manifestă și înclinațiile lui sunt modelate în timpul vieții. Ceea ce este dat în mod instinctiv constituie baza naturii umane adică ceea ce îl deosebește pe om de animal, trăsăturile umane fiind comune tuturor oamenilor. Ceea ce îi deosebește pe oameni între ei este în mare parte rezultatul evoluției lor, variațiile întotdeauna formându-se în funcție de reacțiile indivdului. Plecând de la trăsăturile general umane, putem observa că în cadrul acestora apar deosebiri importante în diferitele sfere ale psihicului. a. În sfera aspirații-înclinații există variații ale modului de reacție. Oameni mai mult sau mai puțin egoiști, altruiști, ambițioși sau mai putin ambițioși, miloși, conștiinciosi etc. b. În sfera afectiv-volitivă a psihicului apar deosebiri importante datorate modului de prelucrare lăuntrică a trairilor: rapiditatea cu care ele cresc sau scad; profunzimea la care ajung; excitabilitatea voinței în funcție de tipurile temperamentale (coleric, flegmatic, sangvin c. În sfera asociativ-intelectuală unde operează sentimente asociative în care își au originea unele trăsături ale personalității cum ar fi interesul pentru nou și simțul ordinii. După cum se poate constata, devierile într-un sens sau într-altul se mențin întotdeauna în anumite limite așa încât nu ridică individul deasupra a ceea ce este general uman. Este foarte dificil să deosebim trăsăturile care dau naștere unei personalități accentuate de acele trăsături care nu produc decât individualități obișnuite. Spre exemplu, o trăsătură de caracter hiperperseverentă, poate fi atât de puțin pronunțată încât să nu ia naștere o accentuare ci numai o deviere de la medie fără a depăși acest cadru. Însă accentuarea presupune întotdeauna un anumit grad de intensitate. Trăsăturile accentuate sunt altceva si mult mai puțin numeroase decât cele care generează doar variații între oameni. Spre exemplu câte ceva din trăsăturile anancaste, isterice sau paranoide există în fiecare, dar atunci când sunt într-un grad redus ele nu apar ca mod de 5

6 manifestare în exterior. Când însă aceste trăsături ajung la o anumită intensitate, ele își pun amprenta clar asupra personalității omului iar când se accentuează și mai mult ajung să perturbe structura personalității. Personalitățile care pot fi considerate drept accentuate nu sunt deci anormale, patologice, decât dacă depășesc o anumită intensitate ce scoate individul din sfera normalităţii. Personalitățile care se ridică detașat deasupra mediei dar nu tind spre patologic sunt tocmai acei oameni pe care îi denumim personalități, cei care poartă propria lor amprentă. Personalitatea accentuată manifestă vocația pentru ceva ieșit din comun atât în sens pozitiv, din punct de vedere social, cât și în sens negativ. Unii oameni prezintă trăsături negative accentuate pentru că sunt influențați de împrejurări exterioare, neprielnice firii lor. Când ne găsim în prezența unei imagini psihice negative, suntem de cele mai multe ori înclinați să presupunem o psihopatie, iar în cazul unei imagini pozitive, ne gândim mai curând la o personalitate accentuată. Dupa Karl Leonhard ar trebui sa calificăm drept personalităţi anormale doar acei oameni care se deosebesc într-o măsură atât de mare de medie, încât chiar în lipsa unor împrejurări exterioare nefavorabile au dificultîţi în a se adapta cerinţelor vieţii. Nu există însă o graniță între oamenii obișnuiți și cei cu personalitate accentuată. Nu întotdeauna personalitățile hiperexacte, respectiv anancaste, personalitățile demonstrative, respectiv isterice, personalitățile instabile, în sensul lipsei de voință, se pot include în categoria personalităților accentuate, după cum printre trăsăturile accentuate ale personalității nu vom găsi lipsa de afectivitate. Legat de afectivitate, se întâlnesc deviații la personalitățile hipertimice, distimice, ciclotimice dar acestea nu influențează în mod esențial cursul vieții unui om. Tipurile de personalitate accentuată I. Personalitatea demostrativă - înclinaţi spre manifestări histrionice (isterice) tendinţa de a juca teatru, de a atrage atenţia şi de a se impune în grup; lucru observat în tot comportamentul prin mimică, gestică, manifestări afective; - lipsă de autenticitate, adesea mint şi înşeală remarcabil nefiind conştienţi de ceea ce fac (micinoşi şi escroci patologici); - se laudă mult încercînd să se pună în valoare; - sunt personalităţi ce pot fi plăcute în unele împrejurări dar exagerează şi preiau starea afectivă a grupului - au o mare permeabilitate afectivă (plâng repede, râd repede); - accentuarea patologică: crize isterice (cade, dar teatral ca să nu se lovească şi are nevoie de săruri atrăgând atenţia); escroci sentimentali (sacrifică pe ceilalţi pentru satisfacţia proprie). II. Personalitate hiperexactă - conştinciozitate şi seriozitate; - recurg la verificări repetate; - oscilaţii prelungite în decizia pentru una sau alta din alternative; - suferă dacă nu le iese ceva aşa cum şi-au propus; - perfecţionism; - excesiv preocupaţi pentru detalii; - accentuarea patologică: tulburare obsesivă (nevroză obsesivă). 6

7 III. Personalitate hiperperseverentă - esenţială este perseverenţa anormală a afectului. Afectele nu dispar nici dacă sunt descărcate, se prelumgesc mult în timp şi foarte uşor pot fi revocate; - susceptibilitate şi ambiţie, încăpăţânare excesivă; - egoism, orgoliu, ranchiună; - subiecţii nu admint că pot să nu aibe dreptate; - accentuarea patologică: tipul paranoid. IV. Personalitate instabilă (nestăpânită) - impulsivitate; - irascibilitate; - inconstanţă ; - dominant este primitivismul (lipsa agerimii intelectuale); - dispoziţia scăzută este persistentă; - accentuarea patologică: psihopatie epileptoidă şi psihopatie impulsivă (scădere a autocontrolului voluntar descărcări de mânie). V. Personalitatea hipertimică - veselă, optimistă, jovială; - dorinţă mare de acţiune; - mimică mobilă; - atenţie labilă (datorită polipragmatismului: se implică in multe activităţi şi nu le finalizează), superficialitate; - accentuarea patologică: psihopatie hipermaniacală (dispoziţia lui afectivă pozitivă este contagioasă şi este fără dezinhibiţie. VI. Personalitatea distimică (subdepresivă) - este contrariu personalităţii hipertimice; - posomorâtă; - tăcută; - foarte serioasă; - lipsa bucuriei de a trăi; - imboldul spre acţiune este mult diminuat; - lentoare în mişcări, dar uneori agitaţie dezordonată ca urmare a scăderii pragului de toleranţă la frustraţie. - accentuarea patologică: stare depresivă. VII. Personalitatea cicloidă (cicloidul) - alternanţa dispoziţiei de multe ori fără motiv; - accentuarea patologică: psihopatie cicloidă. VIII. Personalitatea expansivă (exaltatul) - se înrudeşte cu personalităţile hiperemotive şi cicloida; - deosebirea de cicloid constă în excesul manifestărilor de o notă sau alta: evenimentele îmbucurătoare le provoacă foarte repede entuziasmul, iar cele triste îi duc tot aşa de repede la disperare; - când devine puternic reliefată se caracterizează prin dependenţa anormală faţă de afecte sau sentimente şi înclinaţii spre decizii pripite (ciclotimie exaltată); 7

8 - se constată la multi existenţa anumitor sentimente nobile, de aceea este des întălnit acest tip la artişti şi poeţi; - în general are două forme: a) capacitatea de a se entuziasma puternic; b) predispoziţie spre disperare. IX. Personalitate anxioasă - predomină sentimentul de nelinişte pâna la anxietate (presimţire amestecată cu teamă); - comportamente timide; - manifestări somatice şi hiperactivitate vegetativă (dureri de cap, transpiraţii, paloare, roşeaţă, plâns); - e trăită ca o tensiune (încordare) puternică internă. X. Personalitate hiperemotivă - prag scăzut de reactivitate la stimuli externi sau interni; - reacţii de mare sensibilitate şi profunzime în sfera sentimentelor subtile; - mobilitatea mare a mimicii (de exemplu plâng foarte uşor cu lacrimi); - labilitate a sentimentelor (ca şi la ciclotimici); - accentuarea patologică: timiditate excesivă, evitarea contactelor umane. CURSUL NR. 4 PERSONALITATE NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ 2 Tulburările de personalitate Tulburările de personalitate (numite uneori personalităţi anormale sau psihopatii) nu sunt la modul propriu boli. Nu au un debut bine delimitat. Se cristalizează mai mult în copilărie şi adolescenţă şi durează întreaga viaţă. Ele sunt expresia unei dizarmonii psihice, a unei construcţii psihice labile, după cum pot fi şi expresia unei imaturităţi psihice, emoţionale. I.C.D. dă o definiţie larg acceptată:,,modele comportamentale neadaptate, profund implantate, ce se cristalizeaza in perioada adolescenţei sau mai devreme, şi care se continuă de-a lungul vieţii adulte deşi devin mai puţin evidente la vârste medii sau înaintate. Tulburările de personalitate se manifestă prin dificultăţi de inserţie socială, dificultăţi relaţionale. Caracteristici generale pentru toate tulburările de personalitate: - Comportamentul este rigid şi inflexibil (rezistent la schimbare). - Prezintă o toleranţă scăzută la stres şi o inadaptabilitate crescută de a reacţiona la anxietate. - Funcţionarea egoului este intactă dar aceasta nu poate controla acţiunile impulsive. - Persoana este în contact cu realitatea deşi are dificultăţi de interacţiune cu ea. - În foarte multe cazuri apar tulburări de dispoziţie (depresie, anxietate). 3. Clasificarea şi principalele tipuri de tulburări de personalitate. Există mai multe clasificări ale tulburărilor de personalitate. Cea mai clară pare să fie aceea bazată pe similarităţi descriptive, prezentată de D.S.M. IV R.: - grupa A cuprinde tipurile ale căror reprezentanţi apar ca ciudaţi sau excentrici (tulburarea de personalitate schizoidă, schizotipală şi paranoidă). - grupa B cuprinde tipurile ale căror reprezentanţi par dramatici, emoţionali, hieratici (tulburarea de personalitate antisocială, borderline, histrionică şi narcisică). - grupa C cuprinde tipurile ale căror reprezentanţi sunt anxioşi şi temători (tulburarea de personalitate evitantă, dependentă şi obsesiv-compulsivă). George Ionescu adaugă o nouă perspectivă acestei clasificări considerând că: - grupa A are o sorginte psihotică 8

9 - grupa B are o sorginte psihosocială - grupa C este de natură nevrotică În afara clasificării şi tipurilor amintite mai sus există şi altele. Prezentăm în continuare doar tipurile de tulburări de personalitate amintite. Fiecare dintre ele prezintă atât trăsături caracteristice cât şi trăsături facultative. a. Tulburarea schizoidă de personalitate este un pattern pervaziv cu un grad semnificativ de introversie, detaşare de realitate, sociofobie şi slabă disponibilitate de rezonanţă afectivă. b. Tulburarea schizotipală de personalitate este un pattern pervaziv de deficit interpersonal sau social, marcat de un disconfort afectiv acut, de capacitate redusă pentru legături apropiate şi de distorsiuni cognitive şi perceptuale ilustrate prin excentricităţi comportamentale c. Tulburarea paranoidă de personalitate este un pattern pervaziv de suspiciozitate, neîncredere şi interpretativitate. d. Tulburarea antisocială (dissocială) de personalitate este un pattern pervaziv de sfidare şi violare a normelor, regulilor şi obligaţiilor sociale şi, implicit, a drepturilor celorlalte persoane. e. Tulburarea borderline de personalitate este un pattern pervaziv de instabilitate a relaţiilor interpersonale, a imaginii de sine, a afectelor şi o impulsivitate accentuată. f. Tulburarea histrionică de personalitate este un pattern pervaziv de extraversie, sociofilie, comunicabilitate, impresionabilitate, labilitate dispoziţională şi conduită demonstrativă de rol. g. Tulburarea narcisică de personalitate este un pattern pervaziv de exagerare a importanţei propriei persoane şi de convingere fantezistă nerealistă asupra calităţilor sale, pe care le percepe ca unice sau excepţionale. h. Tulburarea evitantă (anxioasă) de personalitate este un pattern pervaziv de inhibiţie socială, cu sentimente de inadecvare şi hipersensibilitate la evaluarea negativă. i. Tulburarea dependentă de personalitate este un pattern pervaziv de autostimă redusă, neîncredere în posibilităţile proprii, nevoie excesivă de ocrotire şi îngrijire, incapacitate de a lua decizii în probleme curente şi tendinţă continuă de a acorda altuia girul propriilor responsabilităţi. j. Tulburarea obsesiv-compulsivă (anancastă) de personalitate este un pattern pervaziv de ordine, rigoare, meticulozitate, perseverenţă şi perfecţionism. Întrebări de evaluare: 1. Tulburările de personalitate sunt expresia: a. Unui deficit intelectual b. Unui eveniment negativ de o intensitate foarte mare trăit de pacient c. Unei dizarmonii psihice, a unei construcţii psihice labile 2. Un pattern pervaziv de extraversie, sociofilie, comunicabilitate, impresionabilitate, labilitate dispoziţională şi conduită demonstrativă de rol este definiţia: a. Tuburării de personalitate de tip histrionic b. Sindromului maniacal c. Schizofreniei hebefrenice 9

10 CURSUL NR. 5. MODELE DE ABORDARE A TULBURĂRILOR PSIHICE Modelul ateoretic Psihopatologia ateoretica, creata în Statele Unite, vizează o comunicare mult mai facilă între clinicienii cu orientări teoretice diferite. Astfel Manualul diagnostic şi statistic al tulburărilor mintale (DSM II şi DSM III) se bazează pe un sistem operaţional de criterii diagnostice descriptive a căror definire este precisă şi univocă. Deşi aceste criterii au fost validate empiric ele sunt totuşi fundamentate pe un raţionament clinic şi nu au putut fi încă validate în întregime. Modelul behaviorist Pornind de la paradigmele condiţionării clasice, ale condiţionării operante şi ale behaviorismului social, modelul behaviorist consideră comportamentele normale şi anormale ca fiind dobândite şi menţinute prin mecanisme identice şi în conformitate cu legile generale ale învăţării. Behaviorismul leagă apariţia oricărui comportament de mediul înconjurător al subiectului şi respinge orice cauză internă ca o cauză ultimă a comportamentului. Astfel, clinicienii analizează variabilele de mediu care sunt în relaţie cu anumite tipuri comportamentale. Behaviorismul social însă e interesat de sistemele de personalitate acordând o importanţă particulară perioadei şi condiţiilor de învăţare ale pacientului. Modelul biologic În psihopatologia biologică accentul este pus pe influenţa modificărilor morfologice sau funcţionale ale sistemului nervos asupra genezei tulburărilor mintale. Psihiatria organicistă reprezentată de Kraepelin a fost continuată de psihobiologia dezvoltată de Meyer şi organodinamismul lui Ey H. Modelul cognitivist Abordarea cognitivistă ţine cont de procesele prin intermediul cărora subiectul dobândeşte informaţii despre sine şi mediu, asimilându-le pentru a-şi regla comportamentul. Conceptul dominant în psihopatologia cognitivistă este tratamentul inconştient al informaţiei. Modelul dezvoltării Şcoala lui Zigler E, influenţată de conceptualizarea organizaţională a dezvoltării propusă de Werner H consideră dezvoltarea patologică drept o lipsă de integrare a competenţelor sociale, cognitive şi emoţionale, competenţe foarte importante pentru adaptarea la un anumit nivel de dezvoltare. Modelul ecosistemic Interacţionismul a evoluat spre abordarea ecosistemică datorită teoriei generale a sistemelor şi a ecologiei umane. 10

11 Astfel, abordarea ecosistemică propune o interpretare diferită a noţiunilor de sănătate mintală şi patologie, precum şi a noţiunii de simptom care este considerat drept o metaforă a relaţiilor interpersonale. Modelul etnopsihopatologic Etnopsihopatologia studiază raportul dintre tulburările psihopatologice şi cultura subiectului, actualmente existând o perspectivă emică bazată pe sindroamele cu specificitate culturală (latah, koro, amok) şi una etică ce vorbeşte despre existenţa unor invarianţi clinici. Modelul etologic O contribuţie importantă a etologilor la înţelegerea manifestărilor psihopatologice este constituită de descrierea minuţioasă a schemelor comportamentale, această fază descriptivă constituind un preambul obligatoriu pentru orice cercetare ce vizează formularea de ipoteze privind cauzalitatea faptelor patologice. Acest tip de cercetare etologică are trei faze: descriptivă, exploratorie şi evaluativă. Modelul existenţialist Această orientare, influenţată de filosofia existenţialistă, percepe subiectul aşa cum este el în realitate, ca o fiinţă în lume, şi nu ca un produs. Preocupaţi de problemele voinţei şi deciziei umane, existenţialiştii insistă asupra faptului că fiinţa umană îşi poate influenţa relaţia cu destinul. Modelul experimental Pavlov IP foloseşte pentru prima dată termenul de psihopatologie experimentală în 1903 subliniând importanţa experimentelor pe animale pentru înţelegerea patologiei umane. In consecinţă, psihopatologia experimentală studiază comportamentul patologic experimental ajungând până la producerea în laborator a unor perturbări psihomotorii de tip catatonic, specifice schizofreniei (Baruk H şi Jong) Modelul fenomenologic Aportul fenomenologic, cu origini în filosofia germană cu acelaşi nume, a condus la un demers psihopatologic descriptiv iniţiat de Jaspers K care se ocupă de studierea trăirilor sufleteşti ale pacienţilor si la un demers mult mai filosofic conturat de Binswanger L care studiază tulburările patologice grave (ex. schizofrenie, manie etc.) Modelul psihanalitic Abordarea psihanalitică are o importanţă capitală mai ales prin prisma unor contribuţii cu semnificaţie deosebită pentru psihopatologie: importanţa trecutului subiectului, a sexualităţii şi a experienţelor individuale. Boala psihică este considerată o modalitate nefastă de rezolvare a unor conflicte inconştiente de natură pulsională. Modelul social Psihopatologia socială are două obiecte de studiu principale: 11

12 - rolul factorilor sociali în etiologia manifestărilor psihopatologice, - repercusiunile bolii mintale asupra relaţiilor subiectului cu mediul social. Totodată există două mari teme de cercetare, prima fiind cea a relaţiei dintre tulburările mintale şi apartenenţa la o clasă socială şi a doua fiind cea care abordează variaţia istorică a datelor epidemiologice. Modelul structuralist Structuralismul propune căutarea unor explicaţii prin folosirea noţiunii de structură ce poate fi definită ca aranjamentul în care părţile sunt dependente de întreg şi astfel solidare între ele. Piaget insistă pe caracterul de totalitate, transformare şi autoreglare al noţiunii de structură. CURSUL NR. 6. METODELE PSIHOLOGIEI CLINICE Examenul clinic Atât în domeniul psihiatriei cât şi al psihologiei clinice esenţa metodei este studiul de caz. Acesta presupune întâlnirea, faţă în faţă cu un subiect considerat singular, înţelegerea istoriei sale, perceperea lui în totalitatea şi unicitatea lui. Studiul de caz se poate sprijini pe diverse mijloace de culegere a datelor, printre care consultaţia, observaţia clinică, teste şi scale clinice, analiza activităţilor (jocul, desenele, lucrările scrise...) Consultaţia este principalul instrument utilizat de medicul psihiatru sau de psihologul clinician. Dacă este utilizată în scopul examinării clinice poate fi numită şi interviu clinic. Există şi unele particularităţi care diferenţiază metoda clinică în psihiatrie în raport cu cea din psihologia clinică. În psihiatrie demersul este dinspre particular înspre general, scopul principal fiind acela al stabilirii unui diagnostic care să conducă la stabilirea unui tratament medicamentos şi care să poată face o previziune asupra evoluţiei tulburării. În acest demers psihiatru apelează la un anumit model de clasificare a tulburărilor psihice. În psihologia clinică demersul este contrar, de la general la particular, scopul principal fiind acela al stabilirii unei modalităţii unice de intervenţie psihologică. Consultaţia sau interviul clinic trebuie să satisfacă câteva cerinţe. Consultaţia se va realiza fără întreruperi într-o cameră suficient de izolată, vizual şi fonic. Atmosfera ar trebui sa fie degajată pentru ca pacientul să se simtă cât mai mult în largul lui. Specialistul va da dovadă de multă răbdare şi bunăvoinţă. Când se ia notiţe nu se pierde din vedere observarea subiectului Metoda în psihiatrie În domeniul psihiatriei diagnosticul este stabilit după o examinare clinică aprofundată. Această examinare clinică presupune două mari demersuri: - adunarea datelor clinice cu obiectivitate şi acurateţe - înţelegerea intuitivă a personalităţii pacientului Al doilea demers presupune calităţi intuitive deosebite ale specialistului. Profunzimea acestei înţelegeri depinde de experienţa clinică a acestuia. 12

13 Adunarea datelor clinice se realizează prin interviu clinic, observaţie şi testare şi cuprinde două mari etape: a. Anamneza b. Examenul stării psihice În clinică pacientul este supus şi unei examinări somatice detaliate în cadrul căreia examenul neurologic este poate cel mai important pentru a lămuri problema existenţei sau nu a unui sindrom organic. Anamneza presupune strângerea datelor ce privesc istoria psiho-socială şi medicală a pacientului, informaţii ce se obţin de la pacientul însuşi şi de la rude sau alte persoane care îl cunosc bine. Acest lucru este mai important în psihiatrie deoarece bolnavii psihici nu sunt întotdeauna conştienţi de amploarea simptomatologiei lor. Anamneza cuprinde foarte multe date şi ele au fiecare importanţa lor. Spre exemplu, istoricul semnelor şi simptomelor ne arată dacă există sau nu o tulburare de personalitate. Medicul trebuie să dea dovadă de multă flexibilitate şi blândeţe şi să recurgă la explicaţii pentru a-l face pe subiect să colaboreze. Un model de anamneză este prezentat în anexa 4. Examinarea stării psihice se ocupă cu comportamentul şi simptomele actuale ale pacientului. Unele date din această etapă pot să se suprapună cu cele din anamneză. Acest demers urmăreşte următoarele aspecte: aspectul şi comportamentul, limbajul verbal şi nonverbal, aspecte dispoziţionale, depersonalizarea şi derealizarea, fenomene obsesive, idei delirante, iluzii şi halucinaţii, orientarea temporală, spaţială şi personală, atenţia şi concentrarea, memoria şi conştiinţa bolii. În cadrul examinării stării psihice, examenul psihologic pe bază de teste standardizate are valoarea sa incontestabilă. În clinică evaluarea globală a pacientului este realizată de medicul psihiatru împreuna cu pshihologul clinician cu care formează o echipă terapeutică. Examenul psihologic cu ajutorul testelor şi scalelor vizează acele aspecte psihologice ce pot fi cuantificabile. Pot fi evaluate anumite facultăţi psihice (inteligenţa în special şi mai ales la copii şi adolescenţi), personalitatea ca structură globală şi, în mod deosebit, anumite dinamici intrapsihice. Examinarea cu ajutorul testelor şi scalelor este realizată în special de psihologul clinician. În paragraful următor prezentăm mai detaliat acest demers Metoda în psihologie clinică Consultaţia clinică este principalul instrument utilizat de către psihologul clinician. Ea poate să prindă o structură şi o formă specifică în funcţie de orientarea ideologico-teoretică a psihologului. Accentul se pune pe acele elemente, informaţii care surprind unicitatea, individualitatea subiectului, povestea lui proprie. Consultaţia permite celor doi protagonişti să spună, să asculte, să se informeze. Consultaţia are mai multe finalităţi: - Permite culegerea anumitor informaţii despre povestea vieţii subiectului, despre suferinţa şi dificultăţile cu care s-a confruntat, în mod real sau imaginar, dar si despre poziţia, atitudinea lui faţă de aceste fapte, despre ceea ce se asteaptă de la tratament şi de la specialist. - Permite culegerea datelor despre semnele patologice şi, prin analiza discursului, despre mecanismele de apărare folosite de subiect. - Funcţia terapeutică (directă, autoterapeutică) se realizează în consultaţie prin două mecanisme: cel de abreacţie (aspectul de eliberare) şi cel de insigt (prin anumite 13

14 clarificări şi înţelegeri ce pot să se producă spontan atunci când subiectul işi povesteşte viaţa, şi-o reconstitue prin asociere cu simptomele şi suferinţele proprii). - Consultaţia îi permite psihologului să intervină nu doar să asculte, provocând, susţinând, catalizând discursul pacientului, dar, în aceiaşi măsură, şi să-şi utilizeze tehnicile terapeutice şi să transmită cunoştinţe ce îl pot ajuta pe acesta. Observaţia se realizează asemănător ca în psihiatrie pentru surprinderea aspectelor comportamentale ce revelează semne patologice, permiţând şi sesizarea congruenţei sau incongruenţei comportamentului cu limbajul verbal al subiectului. Examinarea cu ajutorul testelor şi scalelor are drept scop să evidenţieze anumite aspecte ce nu pot fi identificate precis prin consultatie, să furnizeze anumite rezultate valide şi obiective (nesupuse subiectivităţii psihologului). Toate aceste rezultate sunt raportate la princiipile studiului de caz şi nu considerate elemente separate ale subiectului. Testele şi scalele sunt instrumente standardizate ce pot masura anumite componente psihice care pot fi cuantificabile. Pe baza lor se pot compara subiecţii intre ei sau cu o norma statistică. Astfel pot fi teste de aptitudini, de procese cognitive, teste de personalitate, de tulburări, teste proiective (arborelui, persoanei, feţei, familiei etc.) scale de anxietate sau depresie (în anexa 6 se găseşte CHESTIONARL DE DEPRESIE BECK). Cele mai uzuale teste clinice sunt: testul Rorschach, TAT, Szondi, Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota (MMPI), Chestionarul de tendinţe accentuate Smiescheck. Testele cognitive (WISC, WAIS, WIPPSI, WCST...) sunt cel mai des folosite in clinica copilului şi adolescentului, dar sunt şi variante pentru adulti ce pot fi folosite in depistarea unor operaţii intelectuale implicate intr-o deficienţă cognitivă sau pentru demenţă. Inventarele de personalitate (MMPI, Inventarul de personalitate Eysenck, Inventarul de temperament Guilford Zimmerman...) pot masura anumite trasături sau componente ale personalităţii dar sunt mai puţin folosite in clinică, psihologii clinicieni preferând testele proiective care reprezintă o formă de investigare dinamică a personalităţii. Metodele proiective constau în diferite materiale care îi cer subiectului să le acorde una sau mai multe semnificaţii. Aceste informaţii date de subiect sunt revelatoare pentru felul lui de a percepe realitatea, pentru modurile sale de rezolvare a conflictelor, pentru mecanismele de apărare sau propria-i economie afectivă. Aşa cum am arătat şi mai sus cele mai utilizate în practica clinică sunt: Testul Rorschach (testul petelor de cerneală), Thematic Aperception Test (TAT, un test cu diverse scene surprinse pe planşe), TAT forma pentru copii, Testul Szondi (un test bazat pe o teorie genetică a psihicului uman, o predeterminare familială, materializată prin pulsiuni, materialul de lucru fiind un set de fotografii ale unor persoane, din care subiectul face cateva alegeri). Riscuri posibile în diagnosticare. Probleme speciale pe care le ridică diagnosticarea. Pe tema diagnosticului psihiatric, au apărut, la un moment dat, opinii contrare între psihiatrii şi psihoterapeuţi, ultimii aducând două principale critici: - încadrarea pacientului într-un diagnostic, îndepărtează de la înţelegerea unicităţii, individualităţii lui, - pacienţii abordaţi în parte, fiecare dintre ei, nu corespund cu precizie categoriilor de tulburări folosite. Aceste două critici pot fi sintetizate în cunoscuta sintagmă: se tratează astfel boala şi nu bolnavul (neglijarea individualităţii şi tratarea bolii). Putem surprinde şi alte două aspecte negative ale diagnosticului clinic: 1. induce o anumită limitare în mintea şi acţiunea psihiatrului, 14

15 2. diagnosticul poate fi considerat o etichetare, care atrage după sine povara unui stigmat social şi totodată, riscul profeţiei care se autoîmplineşte. Din acest motiv este foarte important modul de transmitere a diagnosticului, unde se recomanda evitarea folosirii unor cuvinte cu conotaţii negative şi valoare accentuată de stigmatizare socială (schizofrenie, epilepsie, retard mintal etc.) CURSUL NR. 7. TULBURĂRILE ANXIOASE 1. Tulburarea anxioasă generalizată (T. A.G.) Este o afecţiune caracterizată prin simptomele somatice şi psihice ale anxietăţii: Simptome psihice : anxietate, iritabilitate, concentrare dificilă, sensibilitate la zgomot, nelinişte, îngrijorări repetate, acuze de slăbirea memoriei. Aspect general - caracteristic : faţa încordată, fruntea brazdată, postură tensională, tremur şi agitaţie psihomotorie, pielea palidă, transpiraţii frecvente, plâns rapid, senzaţie de slăbiciune cu tendinţa de lipotimie, ameţeli. Simptome şi semne somatice - rezultă fie din hiperactivitatea SN simpatic, fie din tonusul crescut al musculaturii voluntare. Simptome digestive : uscăciunea gurii, dificultate în deglutiţie, disconfort epigastric, flatulenţa excesivă, scaune frecvente sau moi. Simptome respiratorii : senzaţie de constricţie toracică, inspirul dificil, hiperventilaţie (frecvenţe respiratorii rapide şi superficiale ce duc la o creştere a circulaţiei sanguine şi CO2) Simptome cardiovasculare : palpitaţii, disconfort sau durere precordială, perceperea de pauze în bătăile inimii şi pulsaţii în gât. Simptome genito-urinare : micţiuni frecvente şi imperioase, insuficienţa erectilă şi lipsa libidoului, disconfort menstrual crescut, uneori amenoree. Simptome ale SNC : tinnitus (zgomote sub formă de ţiuituri, vâjâieli care apar în urechi), înceţoşarea privirii, înţepături şi furnicături în piele, senzaţia de amorţeală şi furnicături la nivelul mâinilor, picioarelor şi feţei. Simptome în legătură cu tonusul muscular : - la nivelul scalpului - resimţite ca cefalee (presiune şi constricţie) - bilaterală şi regiunea frontală sau occipitală - la nivelul altor muşchi - senzaţie dureroasă sau rigiditate mai ales în spate sau în umeri - tremur al mîinilor afectând mişcarea fină. Somnul este perturbat : dificultăţi de adormire (pe un fond de griji), somn superficial cu treziri dese, uneori,,pavor nocturn - trezire bruscă cu un sentiment de frică. Observaţii : trezirea excesiv de matinală şi dificultatea de a readormi este mai frecvent la pacienţii cu tulburări depresive decât la cei cu anxietate - deci prezenţa acestor simptome sugerează ca anxietatea este secundară unei tulburări depresive. Unii pacienţi au atacuri de panică. 2. Tulburări anxioase fobice (T.A.F.) TAF - au acelaşi nucleu de simptome cu TAG dar aceste simptome apar doar în anumite circumstanţe în afara cărora subiectul nu resimte anxietate. Caracteristici : - persoana evită circumstanţele provocatoare de anxietate - resimte o anxietate anticipatorie pentru astfel de situaţii 15

16 2.1. Fobia simplă - situaţia în care o persoană este în mod inadecvat anxioasă în prezenţa unui anumit obiect sau situaţii pe care tinde să o evite. - în prezenţa obiectului apare toată gama de simptome anxioase - tendinţa de a evita stimulul este puternică - perspectiva întâlnirii obiectului sau situaţiei provoacă anxietate anticipativă Fobia socială - Situaţia în care o persoană devine în mod neadecvat anxioasă şi situaţii în care este observată şi ar putea fi criticată. - tinde să evite aceste situaţii sau nu se angajează (stă retras, nu atrage atenţia, evită conversaţiile) - anxietatea este resimţită anticipat - simptomatologia este aceaşi cu TAG (mai frecvent tremurături şi înroşirea feţei). - persoanele sunt preocupate de faptul că sunt privite critic deşi ştiu că această idee nu are temei Agorafobie - anxietatea disproporţionată a pacienţilor atunci când se găsesc departe de casă, locurile aglomerate sau din care nu pot ieşi (uşor) când doresc. Simptomatologie: asemănătoare TAG dar apar frecvent şi alte simptome: depresie, gânduri obsesive, depersonalizare. Două tipuri de simptome sunt mai accentuate faţă de alte fobii: atacurile de panică şi cogniţiile anxioase (despre leşin şi pierderea controlului). Circumstanţele în care apare agorafobia sunt numeroase dar aparţin aceluiaşi model caracteristic (autobuze, trenuri, supermagazine, scaun de coafor sau un loc la mijloc de unde nu se poate ieşi uşor). Pacienţii evită aceste situaţii până când în cazurile mai severe ajung să se izoleze în casă, sau pot apela la persoane însoţitoare. Anxietatea anticipativă este frecventă. 3. Atacul de panică Caracteristica generală : episoade subite de anxietate în care predomină simptomele somatice, însoţite de frica de o urmare gravă (ex : atac de cord). Tabloul clinic: creşterea rapidă a anxietăţii, răspuns somatic sever, frica de un deznodământ fatal (moarte). Principalele simptome : dispnee sau senzaţie de sufocare, senzaţie de strangulare, palpitaţii şi tahicardie, disconfort sau durere toracică, transpiraţii, ameţeli, senzaţii de lipotimie, depersonalizare sau derealizare, parestezii (amorţeli sau furnicături), greaţă sau suferinţă abdominală, valuri de căldură sau senzaţii de frig, tremur sau frison, teama de a-şi ieşi din minte sau de a face un lucru necontrolate. Atacul de panica poate apărea în: TAG, TAF (agorafobie), tulburări depresive, tulburări organice acute. 4. Tulburarea obsesiv - compulsivă Caracteristici generale : -,,o stare în care simptomul cel mai remarcabil este o constrângere interioară, căreia trebuie să i se opună rezistenţă, la a îndeplini o anumită acţiune, a stărui asupra unei idei, a-şi reaminti o experienţă sau a reflecta steril asupra unei probleme abstracte (ICD10) - impulsiunea sau ideea obsesivă este cunoscută ca străină personalităţii dar ca provenind din sine, (invadează psihismul individului) - acţiunile obsesive pot fi realizări cvasirituale destinate scăderii anxietăţii (spălatul mâinilor) - încercările de a risipii gândurile sau impulsurile intruse pot induce un conflict interior sever cu creşterea anxietăţii, persoana pare a fi disjunctă pendulând între două euri : unul morbid şi agresiv, altul sănătos şi aflat în depresie. 16

17 Tablou clinic : Gândurile obsesive: sunt cuvinte idei sau credinţe recunoscute de pacient că îi aparţin dar care pătrund cu forţă în mintea sa şi pe care pacientul încearcă să le evite. Pot lua forma unor cuvinte, fraze sau rime, sunt deobicei neplăcute sau şocante pentru pacient (pot fi obscene sau blasfemiatoare). Imaginile obsesive: sunt imagini vii adesea cu un caracter violent sau dezgustător. Ruminaţiile obsesive : dezbateri interioare sterile şi prelungite (pro şi contra asupra unor activităţi cotidiene banale). Îndoielile obsesive: se referă la temerile privind neîmplinirea unei acţiuni (ex : închiderea gazului, luminii etc.), sau temerile de a nu face rău unei persoane (ex : de a nu lovi din greşeală), altele sunt legate de obiceurile religioase. Impulsurile obsesive (compulsii): pornirea de a îndeplinii unele acte adesea cu un caracter violent sau stînjenitor (ex : a sări în faţa unei maşini, a înjura în biserică). Ritualurile obsesive (compulsii): include atât activităţi mentale (numărarea maşinilor), cât şi comportamente repetate dar lipsite de sens (ex : spălarea mâinilor). Unele ritualuri au legătură cu gândurile obsesive (ex : spălatul mâinilor în legătură cu gândurile despre contaminare) altele nu. Pacienţii sunt conştienţi că ritualurile sunt ilogice şi caută deobicei să le ascundă, atât ritualurile cât şi gândurile obsesive duc de obicei la scăderea performanţei în activităţile cotidiene. Anxietatea: o componentă importantă a tulburărilor obsesiv-compulsive motiv pentru care în DSM IV R sunt clasificate ca tulburări anxioase. Depresia: episoade depresive sunt frecvente fie datorită gândurilor obsesive fie independent de ele. Depersonalizarea: - apare uneori. 5. Tulburări de conversie şi disociative Caracterizare generală: sunt tulburări cunoscute anterior sub numele de isterie, termen evitat datorită sensului comun peiorativ Cele 2 sisteme de clasificare au adoptat denumiri diferite: DSM IV R: - tulburări de conversie unde simptomele somatice sunt mai relevante - tulburări disociative unde simptomele psihice sunt mai relevante (ca amnezia şi personalitatea multiplă) ICD 10 - tulburări disociative ale memoriei, conştiinţei şi identităţii (psihice) - tulburări disociative motorii şi senzoriale (somatice). Sindroame de conversie şi disociative sunt acelea care sugerează afecţiunea somatică, dar apare în afara unei patologii somatice fiind produs mai degrabă inconştient decât deliberat. Tabloul clinic : Consideraţii generale - particularităţi : 1. - deşi simptomele de conversie şi disociative nu sunt produse deliberat ele reflectă informaţiile şi ideile pacientului despre boală ca regulă generală există discrepanţe evidente între semnele tulburăriilor de conversie şi cele ale bolilor organice 3. - prezenţa beneficiului secundar (adică unele avantaje ale afecţiunii aduse subiectului) 4. - pacienţii cu tulburări de conversie arată o suferinţă mai mică decât ar fi de aşteptat după intensitatea simptomelor somatice declarate - stare numită uneori,,belle indiference Tulburări motorii : cuprind paralizii ale muşchilor ce realizează mişcări voluntare, tremor, ticuri şi tulburări ale mersului. Se agravează atunci când pacientul este observat şi se diminueată atunci când atenţia lui este orientată în altă parte Paralizia psihogenă : - deşi subiectul nu răspunde la cererea de a executa o anumită mişcare - muşchii sunt capabili totuşi să reacţioneze atunci când atenţia pacientului este orientată în altă parte 17

18 - tipul de paralizie nu corespunde inervaţiei segmentului respectiv - nu se constată modificări corespunzătoare a reflexelor Tulburări de mers psihogene : - sunt adesea izbitoare, şocante, menite să atragă atenţia. - nu se aseamănă cu nici o tulburare neurologică cunoscută Tremorul psihogen : - are amplitudine mare şi cuprinde întregul membru - înainte de a diagnostica orice tip de mişcare ca fiind psihogenă va fi investigat SNC - ul Tulburări senzoriale : - simptomele senzoriale cuprind anestezii, parestezii, hiperestezii şi durerea, ca şi surditatea şi orbirea - modificările senzorialităţii se caracterizează printr-o distribuţie ce nu corespunde inervaţiei zonei respective ca şi prin variabilitate şi sugestibilitate Hiperesteziile: se localizează deobicei la nivelul capului şi abdomenului şi se prezintă ca senzaţii dureroase sau arsuri Durerea psihogenă: va fi diagnosticată doar după eliminarea tuturor cauzelor organice posibile Orbirea psihogenă: poate lua forma micşorări concentrice a câmpului vizual (vederea în tunel) dar şi în alte feluri. - nu este însoţită de modificări a reflexelor pupilare - există dovezi că persoana vede (ex : se fereşte de obstacole) Surditatea psihogenă : - caracteristici comune cu orbirea Convulsii psihogene : pot fi diferenţiate de epilepsie în 3 moduri : pacientul nu devine inconştient tipul de mişcări nu are forma, caracterul regulat şi stereotipic al unui acces nu există încontinenţă, cianoză, nu se produc leziuni şi limba nu este muşcată Deasemenea înregistrarea EEG este normală Simptomele gastrointestinale: cuprind acuze de disconfort abdominal, flatulenţă şi regurgitaţii. Vărsăturile repetate sunt uneori clasificate ca psihogene doar după excluderea cauzelor organice Simptome psihice Amnezia psihogenă: debutează brusc; pacienţii nu-şi amintesc perioade de viaţă anterioare, neagă orice cunoştinţă în acest sens şi uneori chiar identitatea Fuga psihogenă: nu este doar amnezie ci şi abandonarea mediului obişnuit de viaţă. Când este găsit neagă existenţa anterioară şi chiar identitatea. Întrebări de evaluare: 1. Paralizia psihogenă este: a. Tulburare de conversie şi disociativă b. Tulburare mintală datorată unor traumatisme cerebrale. c. Tulburare hipocondrică 1. Aspecte generale CURSUL NR. 8 TULBURĂRILE AFECTIVE 18