UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT LEIOMIOMUL UTERIN: STUDIU HISTOPATOLOGIC, IMUNOHISTOCHIMIC

Transcriere

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT LEIOMIOMUL UTERIN: STUDIU HISTOPATOLOGIC, IMUNOHISTOCHIMIC ŞI CLINICO-STATISTIC CONDUCĂTOR DE DOCTORAT, Prof. Univ. Dr. ŞTEFANIA CRĂIŢOIU STUDENT DOCTORAND ANA-MARIA DRĂGNEI CRAIOVA

2 CUPRINS Introducere... 3 Stadiul cunoaşterii... 3 CAPITOLUL I.Anatomia macroscopică şi microscopică a uterului... 3 CAPITOLUL II.Etiopatogenia leiomiofibroamelor uterine... 4 CAPITOLUL III.Metode de diagnostic şi tratament în leiomiofibroamele 4 uterine... Contribuții personale... 5 CAPITOLUL IV. Studiul clinico-statistic asupra factorilor de risc implicati în apariţia leiomiofibromului uterin în perioada CAPITOLUL V. Studiul histopatologic al leiomioamelor uterine CAPITOLULVI.Studiul imunohistochimic al leiomioamelor uterine 6 9 CONCLUZII GENERALE Bibliografie selectivă.. 14 Cuvinte cheie :leiomiom uterin, factori de risc, variante histopatologice, markeri imunohistochimici 2

3 INTRODUCERE Leiomioamele uterine (fibroame, mioame) sunt tumori musculare netede benigne, întâlnindu-se la una din trei femei cu vârsta de peste 30 ani. Reprezintă cele mai frecvente tumori uterine şi principala cauză de histerectomie la femeie. Sunt mai frecvente în decada a patra şi a cincea de viaţă ca şi moment al diagnosticării [1]. Incidenţa crescută a leiomiomului uterin şi absenţa semnelor şi simptomelor de debut, în cele mai multe cazuri, constituie probleme importante în încercările de depistare precoce a bolii. Scopul studiului nostru este acela de a contribui la elucidarea unor aspecte legate de patogenia tumorii, cunoscând că în ultimul deceniu, s-au făcut importante descoperiri în înţelegerea unora din mecanismele moleculare ce stau la baza tumorogenezei, rămânând însă, în ciuda multiplelor teorii avansate, alte mecanisme insuficient explicate. În această lucrare, ne propunem ca problemă majoră de cercetare, realizarea unui studiu histologic, imunohistochimic şi clinio-statistic al leiomiomamelor uterine şi de asemenea a efectelor pe care le pot exercita acestea asupra tractului reproductiv feminin, cazuistica provenind de la Laboratorul de Anatomie patologică şi Clinica de Obstetrică-Ginecologie a a Spitalului Clinic Județean Slatina în intervalul de timp Motivaţia alegerii acestei teme este determinată de faptul că leiomiomul uterin impresionează încă prin frecvenţa mare a îmbolnăvirilor, posibilităţile limitate ale tratamentului conservativ şi printr-o chirurgie efectuată de multe ori abuziv şi inutil, cu mutilarea multor femei. STADIUL CUNOAŞTERII CAPITOLUL I ANATOMIA MACROSCOPICĂ ŞI MICROSCOPICĂ A UTERULUI Dezvoltarea uterului se face alături de celelalte organe genitale interne feminine (trompe uterine şi vagin) din canalele lui Müller (canalele paramezonefrotice). Canalele Müller prezintă trei porţiuni: o porţiune cranială, dilatată (ostium), o porţiune intermediară ce se deschide prin mai multe orificii în cavitatea cloacală şi o porţiune caudală, în care cele două canale Müller se apropie, dar rămân separate printr-un sept care se va resorbi în luna a 3-a de viaţă intrauterină, când se va forma, prin unirea celor două canale, canalul uterovaginal. Astfel, din porţiunea cranială şi din zona de început a porţiunii intermediare se va 3

4 forma trompa uterină, porţiunea intermediară fundul, corpul şi cervixul uterin, iar din porţiunea inferioară a canalului uterovaginal se va forma vaginul. Anatomic, uterul prezintă trei porţiuni: porţiunea superioară, cea mai dilatată, corpul uterin, o zonă mijlocie mai îngustă, istmul şi o porţiune inferioară, de formă cilindrică, colul uterin, care este împărţit de inserţia vaginului în două zone: supravaginală şi subvaginală (vaginală) ce proemină în vagin. La nivelul acestor segmente se află trei cavităţi: cavitatea corpului uterin, canalul istmului şi canalul cervical sau canalul colului uterin [2]. Peretele uterului prezintă trei tunici: tunica mucoasă (endometrul), tunica musculară (miometrul), tunica externă (perimetrul), seroasa peritoneală. Colul uterin este porţiunea inferioară a uterului, de formă cilindrică. Peretele prezintă trei tunici: mucoasă, musculo-elastică (fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice) şi adventice. Colul prezintă două zone: exocolul şi endocolul. Exocolul este porţiunea vizibilă în cavitatea vaginală, fiind acoperit de un epiteliu stratificat pavimentos necheratinizat şi un corion aglandular şi endocolul sau canalul endocervical ce continuă istmul uterin fiind format dintr-un epiteliu simplu cilindric cu numeroase celule mucoase şi un corion glandular [3]. CAPITOLUL II ETIOPATOGENIA LEIOMIOFIBROAMELOR UTERINE Leiomiofibroamele uterine reprezintă cele mai frecvente tumori benigne ale tractului genital feminin. Incidenţa acestora creşte cu vârsta, şi se găsesc la 20% până la 50% din femeile cu vârsta peste 30 de ani [4]. Având în vedere dezvoltarea leiomiofibromului uterin, este convenabil să împărțim factorii care pot fi legaţi de tumorigeneză în patru categorii: predispozanţi sau factori de risc, inițiatori, promotori, și efectori. Factorii de risc sunt caracteristici asociate unei patologii, în general identificate prin studii epidemiologice. Cunoașterea acestor factori predispozanți poate oferi indicii cu privire la etiologia acestor tumori, precum și la măsurile de prevenire [5]. Însă ca promotor principal al creșterii leiomiofibromului uterin, a fost propus în mod unitar, estrogenul [6]. CAPITOLUL III METODE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN LEIOMIOFIBROAME S-a estimat că 20% -50% din femeile cu leiomiofibroame se prezintă cu simptome cum ar fi menoragia, dismenoreea, presiune pelvină, polakiurie, dureri, 4

5 infertilitate, sau o masă abdominală, pelviană palpabilă [4]. Tabloul clinic este variabil, în funcţie de mărimea, localizarea, precum și numărul de tumori. Cele patru simptome majore ale leiomiofibroamelor care reprezintă indicaţii adecvate pentru intervenția chirurgicală sunt sângerarea, presiunea asupra organelor adiacente, durerea și infertilitatea. Metode de diagnostic: ultrasonografia endovaginală, biopsia de endometru sonohisterografia cu soluţie salină, histeroscopia, rezonanţa magnetică nucleară [7,8,9,10]. Diagnosticul diferenţial implică: adenomioza, mase anexiale solide, leiomiosarcomul uterin [11]. Metode de tratament: tratament non-chirurgical, miomectomie pentru conservarea fertilităţii, embolizarea arterei uterine, embolizarea arterei uterine [12,13,14]. CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL IV STUDIUL CLINICO-STATISTIC ASUPRA FACTORILOR DE RISC IMPLICATI ÎN APARIŢIA LEIOMIOFIBROMULUI UTERIN ÎN PERIOADA Am efectuat un studiu retrospectiv pe 1009 paciente internate în Clinica Obstetrică Ginecologie II din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova în perioada care au prezentat diagnosticul, fibrom uterin şi la care s-a practicat intervenţie chirurgicală. Am analizat grupele de vârstă cu gradul cel mai mare de risc pentru această patologie, caracteristicile ciclului menstrual (menarha, ciclicitatea, menopauza), corelația dintre fibromul uterin și fertilitate precum și afecțiunile asociate. Cunoştiinţe de etiopatogenie precum şi rezultatele studiului nostru au adus argumente suficiente în sensul existenţei a doi factori favorizanţi dezvoltării tumorale, unul hormonal şi altul vascular, oferind condiţiile prin care proliferarea tumorală poate fi influenţată. Acestei patologii, deşi nu i s-a descris un status hormonal particular, s-a observat însă o accentuarea a evoluţiei sale, de către stările de încărcare hormonală ( premenopauza), ca şi cele induse iatrogen prin administrare de estroprogestative, menopauza reprezentând cel mai eficient tratament şi singurul ce duce la involuţia tumorii. 5

6 Fig IV.1. Repartiţia pe grupe de vârstă Fig IV.2. Numărul de naşteri Fig. IV.3. Statusul activităţii genitale Fig.IV.4.Factorii de risc CAPITOLUL V STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL LEIOMIOAMELOR UTERINE În studiul histopatologic am investigat principalele caracteristici clinicomorfologice ale leiomioamelor uterine. Materialul histopatologic a provenit din cazuistica Laboratorului de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic de Urgenţă de Urgenţă Craiova şi a fost reprezentat de 56 blocuri de parafină arhivate. În studiul morfologic am utilizat tehnica histologică clasică prin includere la parafină și ca metode de colorare am utilizat: Hematoxilină-Eozină (H.E.) pentru evaluarea diagnostică în conformitate 6

7 cu criteriile de clasificare a tumorilor de corp uterin stabilite de OMS (2003) [15]. tricromic Masson cu albastru de anilină specifică pentru evidenţierea fibrelor de colagen (aprecierea gradului de fibroză tumorală). Albastru Alcian-Periodic Acid Schiff (AA-PAS) pentru aprecierea profilului mucinelor (neutre versus acide) secretate de către celulele tumorale. În tabelul de mai jos sunt redate subtipurile histologice ale leiomioamelor întâlnite în studiul nostru, cele mai reprezentative fiind cele celulare (Tabel V.1). Subtipuri LMU Număr cazuri Procente% LMU bogat celular 28 50% LMU cu degenerescenţă hialină 9 16,07% LMU cu degenerescenţă mixoidă 4 7,14% LMU bogat vascular 2 3,57% LMU cu degenerescenţă chistică 2 3,57% LMU infiltrate hemoragic 2 3,57% LMU schwannom-like 4 7,14% LMU plexiform 5 8,92% Tabelul V.1. Repartiţia leiomioamelor uterine pe subtipuri histologice Leiomioamele celulare sunt formate tipic din fascicule dens celulare, separate de o cantitate redusă de colagen. Prezintă activitate mitotică în jur de 5 mitoze/obiectiv x10. În anumite situaţii poate apărea necroza şi hemoragia, dar activitatea mitotică şi atipia citologică sunt absente. Având în vedere prezenţa hipercelularităţii, se poate impune diferenţierea de un sarcom al stromei endometriale, unde prezenţa unui pattern fascicular şi a vaselor de sânge cu perete muscular gros sunt caracteristice tumorilor musculare netede. Microscopic, leiomioamele uterine prezintă o proliferare a celulelor fuziforme dispuse în fascicule ce se intersectează, fiind separate de cantităţi variabile de ţesut conjunctiv fibros. Periferic sunt delimitate de prezenţa unei pseudocapsule formată prin compresiunea ţesuturilor adiacente aşa cum se poate 7

8 observa în Fig V.1. FigV.1.Leiomiofibrom uterin pseudocapsula, Col HE x 100. Fig V.2. Leiomiom uterin - proliferare de celule fuziforme dispuse în fascicule cu diverse orientări, separate de septuri de stromă fibroasă, Col. PAS-AA, x100. FigV.3. Leiomiom convenţional imagine de FigV.4. Leiomiofibrom uterin - varianta dens ansamblu ce scoate în evidenţă patternul celulară, Col. HE, x100. fascicular al acestei tumori, celule fuziforme neoplazice dispuse în fascicule cu diverse orientări, separate de septuri de stromă fibroasă, Col. Tcr. Masson, x40. FigV.5.Leiomiofibrom uterin cu FigV.6. Leiomiom convenţional - cu zonă de degenerescenţă hialină, Col. PAS-AA, x100. degenerescenţă mixoidă, între fasciculele de celule fuziforme sunt prezente acumulări de material albastru Alcian pozitiv (mucopolizaharide de tip acid), Col. PASAA, x100. 8

9 Parametrii de diagnostic microscopic în aceste tumorii sunt reprezentaţi de: celularitate, tipul de diferenţiere, atipia citologică, indexul mitotic, prezenţa ariilor de necroză, aspectul marginilor tumorale şi relaţia cu structurile adiacente. Atipia citologică şi numărul mitozelor, sunt importante în diferenţierea leiomioamelor atipice sau celulare, de tumorile musculare netede cu potenţial incert malign şi leiomiosarcoame. Pentru leiomiom pledează absenţa atipiilor sau prezenţa acestora în grade uşoare şi absenţa necrozei. Atunci când atipia este prezentă de la moderată până la severă şi când necroza este absentă diagnosticul tumoral se bazează pe activitatea mitotică. Prezenţa a mai puţin de 10 mitoze/obiectiv x10, pledează pentru un leiomiom atipic, pe când un număr de peste 10 mitoze/obiectiv x10, se întâlneşte într-un leiomiosarcom. Dacă atipiile sunt de la moderate până la severe, este prezentă şi necroza celulelor tumorale, tumora este un leiomiosarcom indiferent de indicele mitotic. CAPITOLUL VI STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL LEIOMIOAMELOR UTERINE Am analizat fişele medicale de la Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic de Urgenţă Nr.1 din Craiova şi am identificat 15 paciente care au fost diagnosticate cu leiomioame uterine şi 5 cazuri cu ţesuturi uterine normale. Ţesuturile leiomioamelor uterine au fost obţinute de la paciente femei cu fibroame uterine simptomatice la momentul histerectomiei elective şi care nu primeau niciun tip de tratament hormonal sau medicamentos. Probele uterine normale au fost recoltate de la femei în perioada premenopauzei cărora li se efectua histerectomia din motive indicate medical (excluzând cancerul endometrial şi leiomiomul) şi care nu erau sub tratament hormonal la momentul operaţiei. Piesele au fost obţinute în urma intervenţiilor practicate în secţia de Obstetrică-Ginecologie II. Ca şi date clinice am notat vârsta fiecărei paciente şi ca parametrii patologici am căutat varianta histopatologica a leiomioamelor. Varianta histopatologică a fost stabilită folosind criteriile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (Tavassoli & Devilee, 2003) [16]. Blocurile de parafină de la aceste paciente au fost procesate prin tehnici histologice (colorant HE) şi pentru investigaţii histopatologice mai detaliate au fost colorate cu kitul Masson Tricrom şi cu colorant albastru Alcian ph 2.5-P.A.S. Imunohistochimia a fost realizată pe secţiuni de 4 μm dintr-un bloc selecţionat în fiecare caz în parte.. Pe scurt, anticorpii primari au fost folosiţi cu o diluţie de 1:1000 pentru TGFbeta1 (şoarece monoclonal, TB21, AbD Serotec, 9

10 Albedo, România, Cod: MCA797T), 1:300 pentru TGFbetaR1 (iepure policlonal, T-19, Santa Cruz Biotechnology, Redox, România, Cod: sc-402), 1:500 TGFbeta3 (iepure policlonal, Santa Cruz Biotechnology, Redox, România, Cod: sc-83) şi 1:100 TGFbetaR3 (iepure policlonal, Abcam, Cheminpres, România, Cod: ab28366); incubând diapozitivele peste noapte la 4ºC. Anticorpii primari au fost amplificaţi cu biotinilaţi specifici speciei şi un sistem LSAB2 (Dako, Redox, România - Cod K0675). Vizualizarea a fost făcută cu 3,3'-Diaminobenzidină (DAB) (Dako, Redox, România - Cod K3468). Pentru contracolorare am utilizat hematoxilina Mayer. Colorările negative de control au fost efectuate prin omiterea anticorpilor primari. Datele clinicopatologice: Conform fişelor medicale, vârsta medie pentru leiomioamele investigate a fost 39 de ani, cu leziunile tipice dezvoltate relativ târziu în viaţă (cu cel puţin 1,5 ani mai târziu). Majoritatea leiomioamelor (9 cazuri, aproximativ 60% din cazuistica investigată) au fost diagnosticate histopatologic drept cazuri tipice cu celule fusiforme proliferante aranjate în fascicule anastomozate. În restul cazurilor, leiomioamele au fost clasificate ca variante morfologice hialine (3 cazuri), epitelioide (2 cazuri) şi atipice (1 caz) cu am arătat întabelulvi.1. Subtipuri Leiomioame Leiomioame Leiomioame Leiomioame histologice tipice hialine epiteloide atipice Număr cazuri Total cazuri 15 Tabelul VI.1. Subtipurile histopatologice ale pieselor analizate Imunoreactivitatea TGFbeta1 şi TGFbetaR1: În probele uterine normale TGFbeta1 a fost exprimat în mod special în citoplasma celulelor glandulare epiteliale şi, la o scară mai mică, în citoplasma celulelor endometriale stromale, în miometrul celulelor musculare netede şi în celulele endoteliale şi musculare netede ale vaselor uterine. În plus, celulele inflamatorii prezente în endometru sau miometru au fost de asemenea pozitive pentru TGFbeta1. O imunoreactivitate similară a fost observată pentru TGFbetaR1 dar cu o intensitate mult mai scăzută. În cazul probelor leiomioamelor, imunoreactivitatea la TGFbeta1 a fost mai înaltă decât în miometrul probelor normale şi în miometrul autolog (FigVI.1.A-C). O tendinţă similară a fost observată la TGFbetaR1 (FigVI.1.D-F). În concluzie, intensitatea imunocolorării TGFbetaR1 a fost mai redusă decât aceea a factorului corespondent de creştere TGFbeta1. 10

11 Fig VI.1. Imunoreactivitatea TGFbeta1 în: A. Probele miometrului normal, X100; B. Probe din leiomioame tipice, X100; C. Probe din leiomioame atipice, X200. Imunoreactivitatea TGFbetaR1 în: D. Probe din miometrul normal, X100; B. Probe din leiomioamele tipice, X100; C. Probe din leiomioamele epitelioide, X10. Imunoreactivitatea TGFbeta3 şi TGFbetaR3: O reacţie citoplasmatică slabă, în special în celulele epiteliale glandulare a fost observată în cazul probelor uterine normale şi la o scară mai mică în celulele musculare netede ale miometrului precum şi în celulele musculare netede şi endoteliale ale arterioleleor miometrului. O reacţie mult mai intensă a fost observată pentru TGFbetaR3 cu model citoplasmatic şi membranar al expresiei. În probele tumorale imunoreactivitatea TGFbeta3 a fost mai mare decât în miometrul probelor normale şi în miometrul autolog (Fig VI.2.A-C). Cu toate acestea, reactivitatea celulelor leiomioamelor a fost mai redusă decât a celulelor endoteliale a vaselor din miometrul tumoral sau normal. În plus, o reactivitate mai slabă a 11

12 fost de asemenea observată în celulele inflamatorii asociate. O tendinţă similară a fost observată pentru imunoreactivitatea tumorii TGFbetaR3 (Fig VI.2.D-F). Din punct de vedere calitativ intensitatea imunocolorării TGFbetaR3 a fost mai mare decât aceea a factorului corespondent de creştere TGFbeta3. De asemenea nu au existat diferenţe semnificative cu privire la imunoreactivitatea TGFbeta3 şi TGFbetaR3 în probele leiomioamelor recoltate de la paciente care asociau diferite stări ginecologice maligne sau benigne. Fig VI.2. Imunoreactivitatea TGFbeta3 în: A. Probe din miometrul normal, X100; B. Probe din leiomioamele tipice, X100; C. Probe din leiomioamele epitelioide, X100. Imunoreactivitatea TGFbetaR3 în: D. Probe din miometrul normal, X100; B. Probe din leiomioamele tipice, X100; C. Probe din leiomioamele epitelioide. 12

13 CONCLUZII GENERALE Fibromul uterin prezintă un potenţial minim de malignizare, însă poate complica evoluţia unei sarcini, încurcă tratamentul menopauzei sau poate masca diagnosticul unei patologii ginecologice mai grave. Actualele cunoştiinţe de etiopatogenie precum şi rezultatele studiului nostru au a dus argumente suficiente în sensul existenţei a doi factori favorizanţi dezvoltării tumorale, unul hormonal şi altul vascular, oferind condiţiile prin care proliferarea tumorală poate fi influenţată. Acestei patologii, deşi nu i s-a descris un status hormonal particular, s-a observat însă o accentuarea a evoluţiei sale, de către stările de încărcare hormonală ( premenopauza), ca şi cele induse iatrogen prin administrare de estroprogestative, menopauza reprezintând cel mai eficient tratament şi singurul ce duce la involuţia tumorii. Încercarea administrării agonistilor de GnRH, ce induc o menopauză artificială, reuseşte să reducă volumul tumoral, dar odată cu sistarea tratamentului, tumora revine la dimensiunile iniţiale. Parametrii de diagnostic microscopic în aceste tumorii sunt reprezentaţi de: celularitate, tipul de diferenţiere, atipia citologică, indexul mitotic, prezenţa ariilor de necroză, aspectul marginilor tumorale şi relaţia cu structurile adiacente. Cele mai frecvente varietăţi ale leiomioamelor sunt reprezentate de leiomioamele celulare. Diagnosticul diferenţial al leiomioamelor uterine include: - Tumorile musculare cu potenţial incert malign - Leiomiosarcomul - Sarcomul stromei endometriale Atipia citologică şi numărul mitozelor, sunt importante în diferenţierea leiomioamelor atipice sau celulare, de tumorile musculare netede cu potenţial incert malign şi leiomiosarcoame. Studiul nostru demonstrează că leiomioamele au o expresie crescută a TGFbeta1,3 şi a receptorilor lor corespunzători TGFbetaR1,3 în comparaţie cu miometrul autolog. Reactivitatea cea mai ridicată în leiomioame a fost înregistrată pentru TGFbeta1 şi TGFbetaR3 cu corelare semnificativă între scorurile lor IRS atât în cazul tumorilor uterine tipice cât şi în cazul celor atipice. Această reactivitate ar putea avea un impact prognostic şi terapeutic asupra pacientelor cu leiomioame uterine. 13

14 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ [1]. Simionescu C, Cernea N, Mărgăritescu C, et al; Patologia corpului uterin, Editura Medicală Universitară Craiova; 2012, pag [2]. Munteanu Ioan, Tratat de Obstetrică, Editura Academiei Române, Vol I+II, [3]. Crăiţoiu S, Histologie specială Ed. Medicală Universitară, Craiova 2003, ISBN , 393 cap IX, pag [4]. Săceanu S, Surlin V, Angelescu C, Pătraşcu St, Georgescu I, Genazzani A: Robotic assisted laparoscopic myomectomy versus classical myomectomy - a comparative study Jurnalul de chirurgie Iasi, 2012, vol 8,nr [5]. Zimmermann A, Bernuit D, Gerlinger C, Schaefers M, Geppert K. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. BMC Womens Health Mar 26;12:6. doi: / [6]. Murphy AA, Kettel LM, Morales AJ, Roberts VJ, Yen SS. Regression of uterine leiomyomata in response to the antiprogesterone RU 486. J Clin Endocrinol Metab; 1993; 76: [7]. Kurjak A,Chervenak A,Vladareanu R et al.,tratat De Ultrasonografie În Obstetrică Şi Ginecologie, Donald School, editia III, Ed Med Amaltea, [8]. Creasman WT. Malignant tumors of the uterine corpus. In: Rock JA, Jones III HW, eds. Te Linde's operative gynecology, 9th ed. Philadelphia: JB Lippincott Co.; 2003: [9]. Dueholm M, Lundorf E, Olesen F. Imaging techniques for evaluation of the uterine cavity and endometrium in premenopausal patients before minimally invasive surgery. Obstet Gynec Survey. 2002;57: [10]. Viswanathan M, Hartmann K, McKoy N, Stuart G, Rankins N, Thieda P, Lux LJ, Lohr KN, Management of uterine fibroids: an update of the evidence ; Evid Rep Technol Assess 2007 Jul;(154):

15 [11]. Kier R, McCarthy SM, Scoutt LM, Viscarello RR, Schwartz PE. Pelvic masses in pregnancy: MR imaging. Radiology 1990; 176: [12]. Griffiths A, D'Angelo A, Amso N. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev; 2006;3:CD [13]. Munteanu I, Atanasiu D, Berar A et al, Chirurgia Endoscopica; 2008; pag [14]. Jin C, Hu Y, Chen XC, et al. Laparoscopic versus open myomectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 2009;145: [15]. Kempos RL, Hendrickson MR. Smooth Muscle, Endometrial Stromal and Mixed Mullerian Tumors of the Uterus Mod Pathol; 2000; 13(3): [16]. Tavassoli FA, Devilee P. (Ed) Pathology and genetics: Tumours of the breast and female genital organs, IARC press. 2003: