RAPORT FINAL de investigație privind siguranța aviației civile CLASIFICARE Proprietar Operator Constructor Aeronava ACCIDENT PRIVAT PRIVAT B&F Technik

Documente similare
Microsoft Word - Draft Continut + ACREP

Microsoft Word - e8e7-1dc0-fc0b-ccbb

R17Z-9A_spec [RO].indd

Roi 2012

Microsoft Word - FISE TEHNICE Liceul Oravita.doc

Numele şi prenumele Semnătura Data CHESTIONAR EXAMEN ACORDARE/PRELUNGIRE LICENŢĂ PILOT AERONAVE ULTRAUŞOARE CLASA PARAPANTĂ NAVIGATIE 1. Ce este navig

1. Destinaţia produsului MAT S.A. CRAIOVA Tel.: Fax: FIŞĂ TEHNICĂ TRACTOR ÎN

METHODS OF AIR FLOW ANALYSIS IN THE COMBUSTION CHAMBER

HIDROFOR ATDP 370A ATDP 505A MANUAL DE UTILIZARE Ver. 1/ Rev. 0; ; Traducere a instrucţiunilor originale 1

Untitled-3

Microsoft Word - PVPI Haulotte H12S 70234

Microsoft Word - Instructiuni montaj si utilizare CRH6.doc

proposal Directive T4.3 tractors

Untitled-2

Regulamentul (UE) nr. 748/2012 al Comisiei din 3 august 2012 de stabilire a normelor de punere în aplicare privind certificarea pentru navigabilitate

Aprobat Director Adrian Rizea CAIET DE SARCINI privind achiziţia prin cumparare directa a unui autovehicul

MANUAL DE UTILIZARE TERMOSTAT DE CAMERĂ EBERLE INSTAT PLUS 3R Cod produs: I. Instrucţiuni de utilizare Manevrarea produsului (privire de ansamb

Nr /38A din APROBAT PRESEDINTE TRIBUNAL Cristina FLOREA SOLICITARE DE OFERTĂ Prin prezenta Tribunalul Neamţ, cu sediul în Municipiul

VIESMANN VITODENS 222-W Fişa tehnică Nr. de comandă şi preţuri: vezi lista de preţuri VITODENS 222-W Tip B2LA Cazan compact în condensaţie, pe combust

02 VOLCANO 02 VOLCANO VOLCANO VR-D Destratificatorul Automatizare Parametrii Model - Potentiometru VR EC (0-10 V) Potentiometru cu termostat VR EC (0-

PRODUCTKNOWLEDGE POMPA DE CARBURANT OUR HEART BEATS FOR YOUR ENGINE.

COM(2017)47/F1 - RO (annex)

4PWRO book

Regulamentul (UE) nr. 69/2014 al Comisiei din 27 ianuarie 2014 de modificare a Regulamentului (UE) nr. 748/2012 de stabilire a normelor de punere în a

Montage und Bedienungs Anleitung

Cuprins

Produkt-Datenblatt

untitled

Instrucţiuni de montaj pentru personalul de specialitate VIESMANN Vitotrans 222 Set schimbător de căldură pentru sistemul de acumulare a.c.m VITOTRANS

Microsoft Word - catalog profesionale.doc

Fișă tehnică Servomotoare axiale RV 01 Servomotoarele axiale RV 01 sunt potrivite pentru a controla acțiunea robineților cu 2 sau 3 porturi pentru apl

Proiect GSN-08 Ghid de securitate nucleară privind repornirea instalaţiilor nucleare după opririle neplanificate CAPITOLUL I Domeniu, scop, definiţii

Untitled-1

Răcitoare de lichid pentru montaj la exterior Ventilatoare axiale, compresor scroll (cu spirală) kw* CGA/VGA/CXA/VXA CGA/VGA/ CXA/VXA Interfaţă

Regulamentul (UE) nr. 245/2014 al Comisiei din 13 martie 2014 de modificare a Regulamentului (UE) nr. 1178/2011 al Comisiei din 3 noiembrie 2011 de st

We measure it. Detectoare pentru scurgeri de gaze testo testo testo testo detector de gaze testo 316-Ex CH4 C3H8 H2 Verificarea scur

Microsoft Word - Manual.doc

Universitatea Tehnică Gh. Asachi din Iaşi Facultatea de Electronică, Telecomunicaţii şi Tehnologia Informaţiei Master Radio Comunicaţii PROIECT MICROS

ecotec pure ecotec pure Pur şi simplu Vaillant Bucuria de a face alegerea corectă

Microsoft Word - daRAPORT 123 Aeroport Oradea.doc

ROMÂNIA JUDEȚUL CONSTANȚA PRIMĂRIA MUNICIPIULUI CONSTANȚA DIRECȚIA TEHNIC ADMINISTRATIV SERVICIU ADMINISTRATIV TEHNICO ECONOMIC NR /

ITACA KC KR KRB IST 03 C INSTRUCŢIUNI DE INSTALARE, UTILIZARE ŞI ÎNTREŢINERE RO Traducerea instrucţiunilor

Microsoft Word - Lucrarea 14.doc

AHU Cel mai avansat produs de climatizare: alimentat direct şi indirect Mark a dezvoltat o gamă de unităţi de tratare a aerului cu mai multe opţiuni p

Catalog VRV pdf

Microsoft Word - HG405.doc

VIESMANN VITOCELL 340-M/360-M Acumulator tampon de agent termic cu preparare de apă caldă menajeră Capacitate 750 şi 950 litri Fişa tehnică Nr. de com

GENERATOR DE CURENT SILENT DG 5500S MANUAL DE UTILIZARE IMPORTANT: Vă rugăm să citiţi instrucţiunile de folosire înainte de utilizarea produsului. Ver

SPECIFICATIE FILTRU TITEI

DEUMIDIFICATOR DEM 8

Microsoft Word - HMM - Instructiuni de instalare.doc

MULTIMETRU DIGITAL CU SCHIMBARE AUTOMATĂ A DOMENIULUI AX201 INSTRUCŢIUNI DE UTILIZARE

Ploiesti, Str. Apelor 2 OFERTA CIF RO Tel/Fax: ix GDI 135 CP 6MT 2WD Motorizare Dimensiuni Capacitate cilindrica (cc) 1591

CAIET DE SARCINI

Eversted_Filtre plane plisate F7_Fisa tehnica_RO.pdf

Instrucţiuni de service pentru personalul de specialitate VIESMANN Vitosol 200-T Tip SP2A Vitosol 300-T Tip SP3B Colectori cu tuburi vidate pe princip

Aprobat prin hotărîrea Comisiei Electorale Centrale nr. din REGULAMENT privind funcționarea Sistemului de înregistrare video în secțiile de votare I.

Microsoft Word - PVPI Balkancar DV ATIR 002

Nr.1110/ 617 /2018 Avizat, Director General Adjunct Eugen ISPAS Aprobat, Director General Dr. ing. Vasile BELIBOU NOTĂ privind căderea unui număr de 4

Microsoft Word - Tallas G,K,X,N-Instructiuni.doc

OBJ_DOKU fm

COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, C(2019) 1294 final REGULAMENTUL (UE) / AL COMISIEI din de modificare a Regulamentului (UE) 2017/2400

Centrală termică murală cu condensare ideală pentru înlocuire în instalaţii cu temperatură înaltă Luna3 Avant+

Motostivuitor tone

Unterweisungsmappe für den Güterkraftverkehr rumänisch

Instrucţiuni pentru montarea şi utilizarea hotei AG 2

POMPA SUBMERSIBILA 4QGD QGD QGD MANUAL DE UTILIZARE Cititi manualul de utilizare inainte de a folosi acest tip de e

Instalații de climatizare Lucrarea nr. 8 Lucrarea nr. 8. STUDIUL UNEI CENTRALE DE CLIMATIZARE CONSTRUCȚIE. FUNCȚIONARE. REGLAREA PARAMETRILOR CLIMATIC

Microsoft Word - Fisa DRS - ROMANA.docx

Catre:

ROMANIA N.29 prezzi.p65

Instalare Funcţionare Întreţinere Răcitor de lichid Seria R elicoidal-rotativ cu răcire pe aer RTAD (50Hz) Modele Standard, Răcire liberă și R

Clasificarea ACEA (2007)

Viesmann VITOMAX 200-LW Putere de la 8,0 până la 20,0 MW Fişa tehnică VITOMAX 200-LW Tip M64A Cazan de apă caldă de joasă presiune Certificat conform

INSTRUCŢIUNI DE UTILIZARE ŞI ÎNTREŢINERE POMPĂ SUBMERSIBILĂ MONOFAZATĂ PENTRU APE MURDARE Modele WKT250 şi WKT 400 1

AUTORITATEA AERONAUTICĂ CIVILĂ ROMÂNĂ Proceduri şi Instrucţiuni de Aeronautică Civilă PIAC AD IPAD Instruirea personalului de aerodrom Ediţia 01 / 201

Renault MEGANE SL Business Versiune Motorizări Cod sistem BENZINĂ Normă de poluare Preț tarif Euro fără TVA Preț tarif Euro cu TVA Business TCe 116 GP

Microsoft Word - Controller pt 32cp0123,140,160-manual_ro .docx

MANUAL DE UTILIZARE SLEFUITOR BETON MT24 MT 30 ATENTIE! Pentru a reduce riscul de accidentare, toti operatorii si personalul de intretinere trebuie sa

Multilux 4 Set Design-Edition Cu două racorduri de conectare, tip colţ şi drept, pentru racorduri de radiator R1/2 şi G3/4, pentru sisteme monotubular

Microsoft Word - Contract VTP varianta docx

LISTA DE PRETURI - versiunea WEB - Editia Iunie 2019 NOUA COROLLA SEDAN

Studiul de fezabilitate a implementării iluminatului public eficient pe strada Vasile Alecsandri or. Cimişlia eficienta energetică

Microsoft Word - ordin si procedura control de stat producere betoane 20081…

Fişă tehnică ECL Comfort V c.a. şi 24 V c.a. Descriere şi aplicare În aplicaţiile de încălzire, ECL Comfort 110 poate fi integrat cu soluţia D

untitled

CONSILIUL LOCAL OR

013757_ABB (A Szocs)_ACS50_EN_revE_high_100812ENRODECRCG_f_1

MANUAL DE UTILIZARE HOBBY STAR 5 Important : citiţi instrucţiunile cu atenţie pentru a vă familiariza cu aparatul înainte de folosire. Păstrați instru

Boiler cu 2 serpentine SGW (S) B Tower Biwal, un încălzitor vertical care asigură o utilizare maximă a apei calde de consum prin conectarea lui la un

1

R60CR-9A_spec [RO].indd

Noul Boxer VU_18A_2018_EURO6

HIDROFOR 24l QB60 MANUAL DE INSTRUCTIUNI Ref: ; r1 1/7

COMISIA EUROPEANĂ Bruxelles, C(2019) 3824 final REGULAMENTUL DE PUNERE ÎN APLICARE (UE) / AL COMISIEI din privind normele și proce

Noul Hyundai i10

Nr. 850/ , Ediția Nr. 12, 1/5 Corp de iluminat stradal și rezidențial CRIOTEK LC LED CRIOTEK-01 LC LED, CRIOTEK-02 LC LED, CRIOTEK-03 LC LED

Ploiesti, Str. Apelor 2 OFERTA CIF RO Tel/Fax: Elantra 1.6 MPI 132 CP Motorizare Dimensiuni Capacitate cilindrica (cc) 1591 Lungim

Regulament

Transcriere:

RAPORT FINAL de investigație privind siguranța aviației civile CLASIFICARE Proprietar Operator Constructor Aeronava ACCIDENT PRIVAT PRIVAT B&F Technik Vertriebs GmbH FK 9 MARK IV Țara de înregistrare ROMÂNIA Înmatriculare: Locaţie: Data şi ora: YR-5228 Comuna Tătăruși, Județul Iași 19.08.2017 / 17:18 LT Nr. A 18 10 Data: 05.11.2018 Telefon: +4.021.222.05.35, Fax: +4.0378.107.106 E-mail: info@aias.gov.ro notificari@aias.gov.ro Șoseaua București Ploiești nr. 40, Sector 1, București - 013695 www.aias.gov.ro

Oprirea necomandată a motorului în decolare RAPORT FINAL Aeronava Data și ora Operator Tipul zborului Persoane la bord Victime Pilot Avarii produse Locul evenimentului FK 9 MARK IV / YR-5228 19.08.2017 / 17:18 LT (14:18 UTC) PRIVAT Zbor de agrement Pilotul și un pasager Pilotul a decedat, iar pasagerul a fost rănit, necesitând spitalizare Licență de Pilot Aeronave Ultraușoare Motorizate în termen de valabilitate Aeronava a fost distrusă în totalitate Comuna Tătăruși, Județul Iași Coordonate: Latitudine: 47⁰ 21 02 N Longitudine: 26⁰ 37 46 E DATE GENERALE Centrul de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile CIAS a fost notificat telefonic în data de 19.08.2017 la ora 17:18 LT despre producerea unui eveniment de aviație în zona localității Tătăruși, județul Iași. Din partea CIAS s-a deplasat la locul producerii accidentului o comisie de investigație formată din doi investigatori. Notă: Istoricul accidentului a fost întocmit având la bază declarațiile martorilor și a unei înregistrări video realizate de către pasagerul aeronavei. 1. ISTORICUL ACCIDENTULUI În data de 19.08.2017, pilotul aeronavei identificate cu numărul YR-5228 a început activitatea de zbor în jurul orei 08:30 LT la Aeroclubul Teritorial Iași. Activitatea a constat în efectuarea unui zbor școală cu durata de aproximativ o oră cu un pilot elev, în vederea obținerii de către acesta a licenței de pilot aeronave ultraușoare motorizate, pilotul având și calitatea de instructor. După încheierea acestei activități, pilotul a realimentat aeronava cu 20 de litri de combustibil dintr-o canistră personală, iar în jurul orei 13:00 LT a decolat de la Aeroclubul Teritorial Iași, împreună cu o altă aeronavă. Cele două aeronave au zburat în formație până la un teren de zbor aflat în zona localității Tătăruși, județul Iași, pentru pentru a efectua zboruri de agrement în cadrul evenimentelor prilejuite de Zilele Rezervației Forestiere. Page 2 of 23

Activitatea de zbor la Tătăruși a început în jurul orei 16:30 LT, fără a fi însă deschisă și la Centrul de Operații Aeriene COA. La momentul respectiv, situația meteorologică era următoarea: temperatura aproximativ 30⁰ 32⁰ C, plafon SKT 050, vânt aproximativ 8 kt lateral dreapta față de direcția de decolare. Pilotul aeronavei YR-5228 a efectuat primul zbor de agrement cu un localnic în jurul orei 17:00 LT. După aterizarea și parcarea aeronavei, la bord s-a urcat un alt localnic în vederea efectuării unui nou zbor de agrement. Acesta a ocupat locul din partea stângă a aeronavei, pilotul ocupând locul din partea dreapta. După o staționare de aproximativ 5 10 minute, timp în care pasagerul s-a urcat la bord, iar pilotul i-a reglat centura de siguranță, pilotul a pornit motorul, l-a turat la maxim și a început rulajul în vederea decolării, fără a-și cupla și el centura de siguranță. Imediat după desprinderea de sol, la o înălțime relativ mică, pilotul a introdus aeronava într-un viraj pe partea stângă. În prima parte a virajului motorul aeronavei s-a oprit necomandat. După oprirea motorului, aeronava a continuat virajul pe partea stângă, cu o înclinare care a crescut progresiv, ajungând la aproximativ 30⁰. La scurt timp, aceasta a pierdut înălțime și a luat contact violent cu solul, la aproximativ 170 m de latura de nord a terenului de unde decolase. Contactul violent cu solul, pe vârful unui mal de pământ, a determinat rotirea aeronavei aproximativ 180⁰ spre dreapta și ricoșarea acesteia între doi copaci aflați în vâlceaua din imediata apropiere a contactului inițial. În urma impactului cu solul, pilotul a fost proiectat în afara aeronavei, decedând, iar pasagerul a supraviețuit, necesitând spitalizare. În urma impactului, aeronava a fost avariată în totalitate. Accidentul s-a produs, în locul de coordonate: Latitudine: 47⁰ 21 02 N Longitudine: 26⁰ 37 46 E Fig. 1 Locul accidentului Page 3 of 23

2. INFORMAȚII SUPLIMENTARE 2.1 Date despre pilot Pilot Licenţa Certificat medical Experienţă de zbor Bărbat, 62 ani Licență pilot ULM, în termen de valabilitate Clasa 2, în termen de valabilitate Peste 6000 ore de zbor. Nu s-au putut determina numărul de ore pe acest tip de aeronavă Pilotul aeronavei deținea și calitatea de instructor. 2.2 Date despre aeronavă Fabricantul şi tipul aeronavei Număr de serie şi anul fabricaţiei 09-04 SW-393 / 2009 Motor B&F Technik Vertriebs GmbH / FK 9 MK IV Rotax 912 UL Statul şi marca de înmatriculare România YR-5228 Proprietar PRIVAT Număr total de ore 1805 ore și 549 aterizări la 14.07.2016 Aeronava este de producție germană, fabricată de B&F Technik Vertriebs GmbH, echipată cu un motor de tip ROTAX 912 UL, având aripa poziționată sus. Cabina este prevăzută cu două posturi de pilotaj poziționate cote a cote. 2.2.1 Sistemul de alimentare cu combustibil Pe aeronavă sunt instalate două rezervoare de carburant cu o capacitate totală de 60 de litri montate, în spatele scaunelor piloților. Robinetul de combustibil (numai pentru varianta de echipare cu motoare ROTAX) este amplasat pe consola centrală, cu pozițiile ON și OFF. O supapă de purjare a combustibilului este amplasată la nivelul fuselajului inferior din spatele trenului de aterizare principal. Aeronava este dotată cu o pompă electrică de alimentare care, conform manualului de zbor al aeronavei, trebuie să fie pornită în timpul decolării și aterizării. O lampă de avertizare a presiunii combustibilului indică presiunea combustibilului sub valoarea minimă. Page 4 of 23

Fig. 2 Schema sistemului de alimentare cu combustibil Investigatorii CIAS care au ajuns la fața locului au constatat că întrerupătorul pompei electrice de alimentare era în poziția oprit. Fig. 3 - Întrerupătorul pompei electrice de alimentare În manualul aeronavei, la capitolul 2.4 Limitări ale motorului, sunt menționate tipurile de combustibili care se pot folosi in exploatarea motorului. Astfel, pentru motorul Rotax 912 UL se recomandă a fi folosite următoarele tipuri de combustibil: combustibil auto fără bioethanol (min 95 ROZ), MOGAS și AVGAS 100 LL. Fig. 4 Limitări ale motorului Rotax 912 Page 5 of 23

Producătorul aeronavei a emis în anul 2011 o informare tehnică (FK#02-2011) de modificare a instalației de alimentare cu combustibil prin montarea unui sistem de bypass al pompei electrice, datorită riscului de blocare a fluxului de combustibil în cazul defectării acestei pompe (vezi fig. 5). Pe această aeronavă informarea tehnică nu a fost aplicată. Fig. 5 Extras din informarea tehnică FK#02-2011 Pe parcursul investigației, comisia de investigație nu a reușit să intre în posesia Livretului Aeronavei pentru a verifica lucrările de întreținere efectuate de-a lungul timpului. Proprietarul aeronavei a declarat că Livretul Aeronavei se afla la bordul acesteia, însă investigatorii CIAS ajunși la locul accidentului nu l-au găsit. Page 6 of 23

2.2.2 Certificarea aeronavei Aeronava YR-5228 a obținut în aprilie 2009 Autorizația de zbor, îndeplinind cerințele de navigabilitate aplicabile în vigoare, conform RACR - CCO ULM. Ca aeronavă omologată, prin recunoașterea Certificatului de Tip emis de autoritățile germane, aceasta avea dreptul să execute următoarele tipuri de zboruri conform Autorizației de Zbor: - Zboruri în interes propriu; - Zboruri particulare; - Zboruri școală; - Orice alte categorii de zboruri pentru care operatorul deţine autorizaţiile şi / sau certificatele specifice, conform reglementărilor aeronautice şi legislaţiei aplicabile respectivelor zboruri sau operaţiuni aeriene civile. Fig. 7 Aeronava FK 9 Mark IV înregistrată YR-5228 În anul 2016 aeronava a avut un alt accident, eveniment care nu a fost raportat Centrului de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (CIAS). În urma acestui accident aeronava a fost avariată substanțial: - montanții principali cu deformare plastică remanentă; - furca roții de față deformată, cu abateri geometrice evidente; - ferură de prindere plan drept cu deformări vizibile și planul deplasat; - fisuri structură fuzelaj anterior; - flaps dreapta deformat în zona de încastrare. În urma unei inspecții ulterioare efectuate de către un inspector autorizat al Aeroclubului României, după executarea lucrărilor de reparație, s-au constatat următoarele: - proprietarul nu a prezentat acte doveditoare ale provenienței originale garantate calitativ de către producător, ale componentelor schimbate (montanți aripă, furcă roată față); Page 7 of 23

- o serie de lucrări de reparație depășeau cadrul manualului de întreținere și reparație, acestea fiind asumate doar de către proprietar; - elice schimbată, diferită de cea originală. Datorită acestor constatări, Aeroclubul României a emis în data de 10.08.2016 Anexa la Certificatul de Identificare pentru aeronava YR-5228, prin care aceasta putea fi operată doar în regim de aeronavă neomologată. În acest caz aeronava, conform RACR-CCO ULM 1200, putea opera doar următoarele tipuri de zboruri : 1) zboruri în interes propriu; (2) zboruri particulare; (3) zboruri tehnice în vederea omologării; (4) zboruri tehnice în vederea întocmirii manualului de utilizare şi întreţinere (dacă acesta nu există sau nu are conţinutul prevăzut în Anexa 2); (5) prin excepţie de la cele prevăzute mai sus, o aeronavă ULM neomologată poate fi utilizată / operată pentru zboruri şcoală în vederea calificării pentru clasa respectivă de aeronave, dar numai în situaţia în care cel şcolarizat este şi proprietar al acestei aeronave. Notă: (1) Aeronavele neomologate vor putea fi utilizate / operate numai de către piloţii calificaţi pentru clasa respectivă de aeronave. (2) Transportul de pasageri este interzis. (3) Oricare altă persoană, aflată la bordul aeronavei, în afară de pilotul calificat şi elevul pilot pentru clasa respectivă de aeronave, este considerată, în sensul prezentei reglementări, pasager şi atunci se aplică Nota (2). (4) Aeronava neomologată va purta o inscripţie cu menţiunea Această aeronavă este neomologată, care va fi plasată la loc vizibil astfel încât să poată fi citită. 2.3 Date despre terenul de zbor Zborul din data de 19.08.2017 s-a desfășurat pe un teren de zbor din apropierea localității Tătăruși care, în conformitate cu prevederile hotărârii Guvernului României Nr. 912 din 25.08.2010, se încadrează la alte terenuri decât aerodromurile certificate de pe care se pot efectua decolări şi aterizări ale aeronavelor civile. Terenul de zbor are amenajată o pistă de pământ orientată pe direcția 06 / 24, având coordonatele 47 20ʹ52.09 N și 26 37ʹ41.01 E. Page 8 of 23

2.4 Teste și cercetări 2.4.1 Înregistrarea video Fig. 8 Terenul de zbor Comisia de investigație a analizat înregistrarea video a accidentului, efectuată de pasager. S-au determinat următoarele: - la 22 de secunde după ce aeronava a început rulajul în vederea decolării, aproape imediat după desprinderea de sol, pilotul a introdus aeronava într-un viraj pe partea stângă; - patru secunde mai târziu, motorul s-a oprit necomandat; - șapte secunde după oprirea motorului, aeronava se prăbușește într-o vâlcea aflată în imediata apropiere pistei de decolare aterizare. Page 9 of 23

Fig. 9 Momentul opririi motorului În momentul opririi motorului aeronava era înclinată spre stânga la un unghi de aproximativ 15-20, la o înălțime de aproximativ 10-15 m, într-o ușoară pantă de urcare cu Vv = 2 m/s și o viteză de 120 km/h. După oprirea motorului, aeronava a continuat virajul pe partea stângă, menținându-se pentru scurt timp înălțimea de zbor, dar s-a mărit unghiul de înclinare, fapt care a dus la scăderea vitezei la 80 km/h, valoare apropiată de cea a vitezei de angajare (75 km/h). Scăderea vitezei l-a determinat pe pilot să imprime aeronavei o pantă de coborâre de 3 m/s, viteza crescând la o valoare de 100 km/h. Chiar înaintea impactului cu solul, pilotul a scos aeronava aproape total din înclinare, dar fără a avea posibilitatea de a o redresa complet, fapt care a determinat duritatea impactului. Înălțimea foarte mică, cât și poziția înclinată în care se afla aeronava în momentul opririi motorului, au limitat din punct de vedere timp și spațiu, într-un mod determinant, posibilitatea efectuării de către pilot a unei aterizări de urgență în siguranță. Fig. 10 Schema zborului Page 10 of 23

În Manualul de operare al aeronavei, emis de către producător, în Capitolul 3 - Emergency Procedures (Proceduri în caz de urgență) cazul de oprire a motorului și aterizarea de urgență sunt prezentate astfel: Engine Failure Glide speed 100 km/h flaps pos. 1 Electrical fuel pump ON ( ROTAX only ) Fuel selector check ON Fuel remaining check Ignition ( SMART only ) OFF then ON ( electronic reset ) Engine start No restart possible Emergency landing Perform respective procedure Emergency landing Glide speed 100 km/h flaps pos. 1 Emergency field select Emergency call ( 121,5 ) perform Throttle close Electrical fuel pump OFF ( ROTAX only ) Fuel selector OFF ( ROTAX only ) Ignition / Battery switch OFF Safety belts Pull tight Final, landing assured Flaps Full down Approach speed 90 km/h Cazurile de urgență sunt tratate în manualul de operare al aeronavei la modul general, fără a da indicații referitoare la tehnica de pilotaj. De asemenea, manualul nu face nici o referire la modul de acțiune în cazul opririi necomandate a motorului într-o fază critică a zborului, cum ar fi decolarea. 2.4.2 Combustibilul Au fost prelevate probe de benzină din cele două rezervoare ale aeronavei, în vederea expertizării. Buletinele de analize corespunzătoare celor două probe au arătat că benzina nu era conform prevederilor normei SR EN 228 - Carburanţi pentru automobile - Benzină fără plumb. Page 11 of 23

Fig. 11 Probe de benzină prelevate în vederea expertizării 2.4.3 Motorul Pentru a afla cauzele opririi necomandate a motorului în momentul executării virajului la scurt timp după decolare, comisia de investigație a luat decizia de a efectua o expertiză într-un atelier autorizat Rotax (Franz Aircraft Engines GmbH). În momentul demontării motorului în vederea expertizării, comisia a inspectat și sistemul de alimentare al motorului. S-a constatat că aeronava nu era dotată cu o conductă de retur, așa cum recomandă producătorul motorului Rotax. Fig. 12 Extras din manualul de instalare a motorului Rotax 912 UL/ULS Page 12 of 23

Intrare pompă Alimentare carburator Ieșire pompă Repartitor combustibil Alimentare carburator Fig. 13 Circuit alimentare motor După cum se observă, repartitorul de combustibil (Fig. 12) montat pe acest motor are o intrare (de la pompă) și două ieșiri (către carburatoare), ieșirea pentru conducta de retur nefiind prevăzută. Fig. 14 Repartitor combustibil YR-5228 În Fig. 15 este prezentată, pentru exemplificare, o instalatie de alimentare conformă cu cerințele ROTAX. Page 13 of 23

Alimentare carburator Ieșire pompă Retur Alimentare carburator Fig. 15 Instalație de alimentare conformă cu cerințele ROTAX De asemenea, conductele de alimentare cu combustibil ale motorului instalat pe YR-5228 nu respectă cerințele producătorului (Rotax) în ceea ce privește cerințele de calitate pentru o exploatare sigură și evitarea formării fenomenului de vapour lock. Acestea ar fi trebuit să aibă o protecție termică. Fig. 16 Extras din manualul de instalare a motorului Rotax 912 Activitatea de expertizare a motorului a început cu verificarea stării cutiei și a integrității motorului. Atât cutia, cât și conținutul acesteia nu au avut de suferit în urma transportului. Fig. 17 Inspecția cutiei și a motorului pentru integritate S-a efectuat o inspectie vizuală a motorului. A fost inspectat atât filtrul de ulei pentru eventuale particule de metal, cât și detectorul de particule de metal din uleiul motorului (engine chip detector). Nu au fost găsite particule de metal în filtrul de ulei. Filtrul montat pe motor nu era de origine, acesta fiind unul de dimensiuni mai mici folosit la motoare auto Renault. Page 14 of 23

Fig. 18 Inspecția filtrului de ulei Pe suprafața chip detectorului au fost găsite particule de metal în cantitate mai mare decât de obicei, probabil că acesta nu a fost verificat și curățat în timpul lucrărilor de întreținere efectuate la acest motor. Fig. 19 Inspecția detectorului de particule de metal A fost măsurată compresia pe fiecare cilindru al motorului - aceasta era în limitele recomandate de producător. Fig. 20 Măsurarea compresiei Page 15 of 23

A fost măsurată deviația flanșei elicei. Valoarea acesteia a fost de 0.15 mm, valoarea maximă admisă fiind de 0.6 mm. S-a făcut o inspecție vizuală a bujiilor montate pe motor. Nu au fost constatate neconformități. Fig. 21 Bujiile motorului Mai departe, s-a verificat starea carburatoarelor. S-au inspectat camerele de nivel constant și plutitoarele montate. Nu au fost găsite neconformități. Fig. 22 Camerele de nivel constant și plutitoarele carburatoarelor Motorul a fost montat pe banc și după efectuarea tuturor conexiunilor și a reglajelor, acesta a fost pornit și testat. A fost accelerat la turația maximă de 5800 rpm și au fost urmăriți toți paramentrii de fucționare (presiunea și temperatura Page 16 of 23

uleiului, temperatura gazelor de evacuare, presiunea de alimentare cu combustibil). Motorul a funcționat în parametrii recomandați de producător. Fig. 23 Testarea pe bancul de probe După această testare, s-a luat decizia montării pe circuitul de alimentare a filtrului de combustibil montat pe aeronavă în momentul producerii accidentului, a pompei electrice de alimentare, a robinetului de deschidere al alimentării împreună cu conductele de combustibil demontate de pe aeronavă. Motorul a fost repornit pe bancul de probe și testat din nou la turația maximă admisă de 5800 rpm, urmărindu-se parametrii de funcționare. Și în această configurație a circuitului de alimentare, motorul a funcționat în parametri recomandați de producător. Page 17 of 23

Fig. 24 Testarea motorului înpreună cu circuitul de alimentare al aeronavei (conductede alimentare, filtru de benzină, robinet și pompă electrică de alimentare) Page 18 of 23

Fig. 25 Raportul de testare a motorului Motorul a funcționat în parametrii recomandați de producător. Page 19 of 23

După terminarea testelor, motorul a fost demontat, iar filtrul de ulei inspectat. Nu au fost constatate neconformități. Fig. 26 Inspecția filtrului de ulei după testarea motorului pe banc Comisia de investigație a luat în considerare și a analizat rezultatele testelor, expertizelor și constatările făcute, iar ipoteza considerată ca fiind cea mai probabilă privind oprirea necomandată a motorului este cea de apariție a fenomenului de Vapour Lock. Fenomenul de Vapour Lock apare atunci când starea combustibilului se schimbă de la lichid la gaz, în timp ce acesta se află în sistemul de alimentare. Acest lucru împiedică funcționarea în parametrii nominali a pompei de combustibil, cauzând pierderea presiunii de alimentare, rezultatul fiind pierderea temporară a puterii sau chiar oprirea completă a motorului. Vapour lock se poate forma atunci când motorul este oprit fără o răcire prealabilă a acestuia, temperatura ambientală este ridicată și aeronava este parcată pentru o perioadă scurtă de timp (apoximativ 10 15 minute). Combustibilul din conducta de alimentare din apropierea motorului nu se mișcă și astfel se poate încălzi suficient pentru a se vaporiza și a forma vapour lock. Acest fenomen este mai frecvent la sistemele de combustibil pe benzină care au o pompă mecanică de combustibil de joasă presiune, acționată de motor, amplasată în compartimentul motorului. La această aeronavă, pompa mecanică de alimentare este plasată mai sus decât rezervorul de combustibil. Combustibilul fiind aspirat sub presiune negativă de la rezervor prin conducta de alimentare, riscul blocării conductei de alimentare cu vapori de combustibil între rezervor și pompă crește. Page 20 of 23

Principalii factori care au dus la formarea fenomenului de vapour lock și oprirea ulterioară a motorului identificați de comisia de investigație sunt următorii: - temperatura ambientală ridicată: 30⁰ 32⁰ C; - benzina folosită neconformă cu recomandările din Manualul Pilotului al producătorului aeronavei; - lipsa protecției termice de pe conductele de alimentare cu combustibil din compartimentul motorului; - timpul scurt de staționare înaintea efectuării zborului accidentului. După formarea vaporilor de combustibil pe circuitul de alimentare, lipsa conductei de retur a dus la imposibilitatea aerisirii sistemului de alimentare. 3. CONCLUZII 3.1 Constatări 1. Pilotul deținea licență pentru aeronave ultraușoare motorizate și certificat medical, ambele în termen de valabilitate; 2. Pilotul nu a executat zborurile din postul de pilotaj principal al aeronavei; 3. Pe timpul zborului pilotul nu a purtat centura de siguranță; 4. Aeronava era neomologată, zborul cu pasageri fiind interzis conform RACR-CCO ULM 1200; 5. Livretul aeronavei nu a fost găsit pentru a evalua lucrările de întreținere efectuate la aeronavă; 6. Benzina folosită era neconformă cu recomandările din Manualul Pilotului al producătorului aeronavei; 7. Conductele de alimentare cu combustibil din compartimentul motorului nu erau prevăzute cu protecție termică; 8. Motorul aeronavei nu era dotat cu o conductă de retur, așa cum recomandă producătorul motorului Rotax; 9. Pe aeronavă nu a fost aplicată modificarea instalației de alimentare cu combustibil în conformitate cu prevederile informării tehnice FK#02-2011; 10. Temperatura ambientală era în jur de 30⁰ 32⁰ C; 11. Manualul Aeronavei nu specifică la Capitoul 3 Proceduri de urgență nicio procedură ce trebuie urmată în cazul opririi necomandate a motorului imediat după decolare; Page 21 of 23

12. Activitatea de zbor pe terenul de la Tătăruși nu a fost declarată la Centrul de Operațiuni Aeriene; 13. Înălțimea foarte mică, cât și poziția înclinată în care se afla aeronava în momentul opririi motorului, au limitat din punct de vedere timp și spațiu, într-un mod determinant, posibilitatea efectuării de către pilot a unei aterizări de urgență în siguranță. 3.2 Cauza producerii accidentului Cauza producerii accidentului constă în imposibilitatea de a gestiona apariția unui caz special, respectiv oprirea necomandată a motorului, în timpul unui viraj efectuat la o înălțime mică, imediat după desprindere. Oprirea motorului s-a datorat, cel mai probabil, apariției fenomenului de vapour lock în sistemul de alimentare cu combustibil cauzat de: - prezenței unei temperaturi exterioare ridicate; - folosirea unui combustibil necorespunzător; - neinstalarea unor conducte de combustibil cu protecție termică în zona compartimentului motorului; - lipsa unui sistem de retur pentru instalația de alimentare cu combustibil 4. Recomandări de siguranță Comisia de investigație emite următoarele recomandări de siguranță: 1. Se recomandă producătorului aeronavei - B&F Technik Vertriebs GmbH, pentru tipul de aeronavă FK 9 Mark IV echipat cu motor Rotax 912 UL/ULS, dezvoltarea unui kit de instalare a conductei de retur de la motor la rezervorul aeronavei, cu scopul de a elimina efectele formării fenomenului de vapour lock, în conformitate cu cerințele din manualul de instalare al motorului Rotax 912 UL/ULS. 2. Se recomandă producătorului aeronavei - B&F Technik Vertriebs GmbH, completarea Manualului Aeronavei pentru modelul FK 9 Mark IV, la Capitolul 3 Proceduri de Urgență, prin adăugarea unei proceduri de urmat în cazul opririi necomandate a motorului imediat după decolare. 3. Se recomandă Aeroclubului României, în calitate de Autoritate de Certificare în domeniul aeronavelor ultraușoare motorizate, informarea proprietarilor de aeronave ultrausoare motorizate asupra necesității conformării cu cerințele de instalare a motoarelor Rotax 912 UL/ULS prevăzute de producător, în special a montării conductei de retur de la motor la rezervorul aeronavei, care are scopul de a elimina efectele formării fenomenului de vapour lock. Page 22 of 23

4. Se recomandă Aeroclubului României, în calitate de Autoritate de Certificare în domeniul aeronavelor ultraușoare motorizate, să ia toate măsurile adecvate pentru a verifica respectarea cerințelor de montare prevăzute de producător pentru motoarele Rotax 912 UL/ULS în momentul eliberării/prelungirii valabilităţii certificatelor de identificare/anexei la certificatul de identificare şi/sau autorizaţiilor de zbor. 5. Se recomandă Aeroclubului României, în calitate de Autoritate de Certificare în domeniul aeronavelor ultraușoare motorizate, publicarea pe pagina sa de internet a unei liste a aeronavelor care dețin Autorizații de Zbor, precum și termenele de valabilitate ale acestora, cu scopul de a oferi publicului posibilitatea să verifice dacă aeronavele ultraușoare motorizate participante la diferite manivestări aviatice au dreptul de a efectua zboruri cu pasageri. Observaţie: Documentele şi obiectele de analiză folosite pentru intocmirea Raportului de investigaţie privind siguranţa zborului sunt confidenţiale şi sunt arhivate la Autoritatea de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (AIAS), conform prevederilor legale. Page 23 of 23