Întroducere

Transcriere

1 PLANUL DE IRADIERE, INDICATIILE RADIOTERAPIEI I. Principiile planului de radioterapie Când medical propune RT se pun 5 întrebări 1. Dacă există indicație de RT- există dovezi clinice/trialuri că RT este eficient pentru o anumită tumoră 2. Care este scopul RT Curatic sau paliativ 3. Ce este volumul tumoral care trebuie iradiat 4. Cu ce tehnică Teleterapie Brachyterapie 5. Care este doza de iradiere recomandată II. Etapele realizării radioterapiei Pacientul vine gata diagnosticat cu stadializare efectuată, are examen histopatologic Medicul radioterapeut efectuează anamneza pacientului în care o întrebare deosebit de importantă este dacă pacientul a efectuat anterior radioterapie, întrucât acesta va limita iradierile următoare Efectuează examen clinic, palpează sistemul ganglionar, sănul, Efectuează tușeu rectal, examen ginecologic, examinare ORL în funcție de localizarea tumorală respectivă

2 Medicul radioterapuet pe baza acestor date decide metoda de iradiere, tipul tratamentului curativ sau paliativ, prescrie doza, fracționarea Se efectuează simularea în poziția de iradiere folosând sistemele de imobilizare necesare. Poziția trebuie să fie cât mai comodă, ușor reproductibilă de câtre tehnicianul de radioterapie Sistemele de imobilizare: exemplificări Aproape în toate cazurile se folosește suport pentru genunchi și picioare Pentru tumorile capului și gâtului se folosesc măști termoplastice, și suport special pentru cap sau tilt pro Pentru tumorila toracelor se folosește arm shuttle pentru ca măinile să fie indepărtate de corp Pentru sân suport special-plan în clinat care face posibilă și imobilizarea măinii în același poziție Pentru pacienții obezi în cadrul iradierii tumorilor ginecologice sau tu rectale (care oricum se face în decubit ventral) se folosește belly boardul Simularea va fi detailată în alt capitol Pentru copii se aplică dacă este necesar anestezia Imaginile CT se trimit la sistemul de planificare și se efetuează conturajul volumului tumoral macroscopic dacă exista, (GTV) volumului tumoral clinic (CTV), volumul tumoral planificat (PTV ) Planul se trimite în fizică Fizicianul medical hotărește: nr câmpurilor de iradiere, numărul fascicolelor, distribuția dozelor, dozimetria propriu zisă Urmează verificarea planului cu echipa: medic, fizician dacă OK se trimite la Mosaique

3 Pacientul începe procedura de prima ședință de iradiere la care sunt prezente tehnicianul de radioterapie. medicul curant și fizicianul medical.tenicianul de radioterapie studiează documentele pacientului se asigură de identitiatea acestuia,și de umplerea veziciuurinare în cazul iradierii pelvisului. Se face imagerie portală este verificată dacă intr-adevăr ceea ce dorim să iradiem se și face; se face o verificare pe masa de tratament cu sistemul EPID sau cone beam CT și se evaluază dacă dorit este înclus în volumul vare se va iradia Dacă nu se fac corecturile necesare și se reface imageria portală Efecturea propiru- siză a radioterapiei. Poziționarea pacientului se face de câtre technician care reproduce zilnic pozția pacinetului li efectuează iradierea Verificarea săptămănală este clinic (adnotarea reacțiilor acute în cursul iradierii), se verifică și hemogramă La terminarea iradierii medicul întocmește biletul de externare care obligatoriu trebuie să cuprindă Tehnica de iradiere 3D conformațional cu colimator multilive/imrt, VMAT Fotoni sau electroni Energia utilizată Doza totală/numărul de fracții/doza pe ședință Se planifică pacientul pentru tratamentele urmptoare sau pentru urmările logaritmică Distrugerea tumilor de câtre radiație ionizantă este o funcție

4 Doza care este necesară pentru distrugerea unei tumori care în mod științific este numit control local sau probabilitatea controlului tumoral TCP este proporțional la logaritmul numărului celulelor clonigenice din tumoră. Pentru realiuzarea controlului local este necesar distrugerea tumorii macroscopice dar și a bolii subclinice (ale celule tumorale care există și se situează în jurul tumorii până la o anumită distanță sau sunt cantonați în ganglionii limfatici dar nu se pot demonstra prin exmen clinic sau imagistic (deocamdată) Deci avem tumora macroscopică și în jurul tumorii boala microscopică (acesta este o probabilitate pe care nu o putem ingnora. Se pot aduce argumente care demonstrează existența bolii subclinice ( Hollander a demonstrat că în jurul tumorilor mamare există celule tumorale până la o distanțîăde 2 cm) III. Definirea volumui țintă a fost efectuat de către -International Comissions on Radiation Unit (ICRU) prin următoarele rapoarte ICRU raport ICRU ICRU GTV ( gros tumor volum) -boala macroscopică ce poate fi tumora primară sau ganglionul limfatic mărit sau o metastază Pentru vizualizare CT; RMN PET-CT+/- contrast CTV (clinical target volum-volumul țintă clinic) ) GTV+volumumele suspectate cu tumori=boala subclinică, deobicei 1-2 cm

5 PTV=CTV+margini pentru incertitudini de tip: MECANICE Ale câmpului de iradiere Ale rotației Isocenter Alinierea laserilor Masa Blocurile de plumb INCERTITUDINI LEGATE DE PACIENȚI Medicul nu știe exact unde este localizat vol tu- avantaje PET-CT Mișcarea organelor prin respitație Deplasarea semneler cutanate Reproducecerea zilnică cîmpurilor de iradiere Mișcarea pacienților în cursul iradierii sistemele de imobilizare IV,Doze aplicate în radioterapie Doza maximă folosită. Doza totală folosită este o realizare empirică de a lungul anilor prin observații clinice Doza totală este în funcție de scopul radioterapiei RT curativă Rt paliativă RT curativă sau mai corect cu intenție curativă folosește doze între de Gy. Această doză nu se poate depăși datorită toleranței țesuturilor sănătoase. La depășirea acestor doze se produc necroze, pierderea funcției organelor care poate să ducă la efecte secundare foarte grave din partea organului iradiat chiar complicații și sechele

6 Atunci când tumora a fost operată complet rezecție completă R0- se iradiaează boala subclinică, microscopică și se administrează 50Gy/2Gy/25 fracții 33 zile 50,4 Gy/1,8Gy/30 fracții 40 zile Această iradiere se mai numește iradiere adjuvantă- se iradiează postoperator boala subclinică Dacă după intervenție chirurgicală marginea de rezecție este pozitivă sau a rămas tumora pe loc se administreaza doza de 60Gy/2Gy/30 fracții/40zile mai rar 70 Gy/2Gy/35 fracții/47 de zile. Dacă marginea de rezecție este pozitivă ideal este retrimiterea pacientului înapoi a o a doua intervenție chirurgicală și nu suplimentarea dozelor. Dar acest lucru nu este posibil în toate situațiile Există trialuri clince (studii clinice) randomizate pentru escaladarea dozelor. De ex. Pentru cancerul de rpostată în care se compară supraviețuirea globală, supraviețiurea fără boală, efectele secundare și complicațiile tratamentului între 2 doze totale de 74Gy Vs 78 Gy Radioterapia paliativă Scopul radioterapiei paliative este ameliorarea simptomeleor bolii (durere, sângerare, obstrucție) Dozele aplicate sunt mai mici Gy și se folosește fracționarea alerată La terminarea RT se va face un bilet de externare și un carbet de rasioterapie Datele care trebuiesc consemnați sunt următorii

7 Nume, prenume, data efectuarăă RTE ( perioada) Dgn clinic Stadiul bolii TNM Ex HP Tratamentele anterioare efectuate Chirurgia tipul intervențieie chirurgicale Chimiotereapia - tipul, monochimioterapie, polichimioterapie Schema teraperutica Tipul asocierii radioterapiei cu chimioterapie Secvențială Concomitentă Pentru radioterapie obligatoriu se va desemna: DT/nr fracții/doza pe fracție și etalarea 50Gy/25 fracții/2 Gy pe zi/33zile- doza obligatoriu pentru micrometastaze V Fracționarea in radioterapie si scheme de fractionare Fractionarea dozei reprezinta impartirea dozei totale in doze mai mici si distribuita pe o anumita perioada de timp sau administrata continuu (cum este in brahiterapie) si permite repararea leziunilor produse de fiecare fractiune daca intervalul de timp dintre acestea este suficient. Efectul fractionarii este diferentiat la nivelul tumorilor, respectiv al tesuturilor sanatoase, fiind explicat prin cei 4R ai radiobiologiei: repararea, repopularea, resincronizarea si reoxigenarea. Fractionarea este metoda cea mai eficienta de control al indexului terapeutic (raportul dintre controlul local vs. complicatii).

8 Pe baze empirice s-a stabilit fractionarea conventionala (standard) ca fiind administrarea unor fractiuni zilnice de 1,8-2 gy, 5 zile pe saptamană. Rezultatele unor fractionari modificate, dar si complicatiile lor sunt comparate cu fractionarea conventionala. Dozele totale administrate depind de dimensiunea tumorii, scopul tratamentului (curativ vs. paliativ) si de radiosensibilitatea diferitelor tipuri histologice. Schemele de fracționare standard a fost prezentată mai sus Modificarea unui regim standard de fractionare se poate face prin: - schimbarea dozei pe fractiune - schimbarea etalarii (perioda de timp de la prima sedinta de iradiere pana la ultima) - combinatia celor doua metode. Toxicitatea protocoalelor de fractionare modificata depinde de: doza totală, doza / fractiune, intervalul dintre fractiuni si etalare. Tabel 1.Modificarea parametrilor fractionarii Parametru Modificat Tipul de iradiere DT (doza d (doza/f n (numarul Etalare a totala) ractiu ne) de fractiuni/ zi) 1. doza/fractiune Hiperfractionata mai mare mai mica >/= 2 la fel

9 Hipofractionata mai mai 1 la fel mica mare 2. etalarea Accelerata mai aceeasi >/= 2 mai mica scurta Split-course aceeasi aceeasi 1 mai lunga Hipofractionarea - numarul de fractiuni mai mic - etalarea mai scurta si compenseaza repopularea clonogenica (creste complianta pacientilor, mai ales cei cu status de performanta scazut) - doza/fractiune mai mare decat fractionarea standard - doza totala (DT) mai mica - procentul complicatilor la nivelul tesuturilor cu raspuns tardiv la iradiere este mai mare (tesuturi cu activitate proliferativa redusa cum sunt ficatul, rinicii, maduva spinarii si la care reactiile tardive se manifesta clinic la luni sau chiar ani de la iradiere) Hiperfractionarea - numarul de fractiuni mai mare - doza/fractiune este mai mica - etalarea este aceeasi ca si in fractionarea standard

10 - doza totala (DT) este mai mare cu aprox. 15%, fara a creste rata complicatiilor tardive. Practic, cresterea dozei totale administrate cu aceleasi complicatii presupune un control local mai bun Fractionarea accelerată - presupune administrarea a doua sau mai multe fractiuni zilnice - doza/fractiune aceeasi - doza totala (DT) este aceeasi cu cea din fractionarea standard - etalarea este mai scurta ceea ce nu permite repopularea accelerata a celulelor tumorale - toxicitatea acuta la nivelul tesuturilor sanatoase este foarte mare, iar rata complicatiilor tardive este mare mai ales daca intervalul dintre fractiuni este mai mic de 6 ore (nu se produce reparare tesuturilor sanatoase) - controlul tumoral pare mai bun, dar indicele terapeutic este scazut datorita complicatiilor. CHART ( Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy ) reprezinta cea mai accelerata schema de fractionare cu intentie curativa si presupune administrarea a 3 fractiuni de 1,5 Gyzilnic, la interval de 6 ore, pana la DT=54 Gy, in 12 zile consecutive, inclusiv sambata si duminica, la pacienti cu carcinoame ale sferei ORL si carcinoame bronhopulmonare non-small. controlul loco-regional si supravietuirea globala sunt identice cu cele ale fractionarii standard

11 in cazul pacientilor cu carcinoame ale sferei ORL, toxicitatea acuta este semnificativ mai mare, dar toxicitatea tardiva este similara cu fractionarea standard pentru pacientii cu carcinoame bronhopulmonare non-small, toxicitatea acuta (esofagita radica) este usor mai mare pentru schema CHART, iar toxicitatea tardiva nu este diferita; in schimb controlul local este mai bun ceea ce se traduce intr-o supravietuire la 2 ani mai buna pentru CHART ( 32% vs. 21% ) CAIR ( Continuous Accelerated Irradiation ) - iradierea se face 7 zile (toata saptamana, inclusiv sambata si duminica ) - doza totala (DT) si doza pe fractiune sunt aceleasi ca in fractionarea standard - etalarea este mai scurta - amelioreaza controlul local, dar cu reactii acute mai intense si complicatii tardive mai numeroase Iradirea split-course - presupune introducerea unei pauze pentru a permite refacerea tesuturilor cu raspuns acut la iradiere ( tesuturi cu rata mare de proliferare, cum sunt pielea, epiteliul intestinal, maduva osoasa) - are scop paliativ, deaoarece prelungirea etalarii compromite controlul local

12