Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică Central venous access in oncology: ESMO Clinical Practice Guidelines B. Sousa 1, J

Transcriere

1 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică Central venous access in oncology: ESMO Clinical Practice Guidelines B. Sousa 1, J. Furlanetto 2, M. Hutka 3, P. Gouveia 1, R. Wuerstlein 4, J. M. Mariz 5, D. Pinto 1 și F. Cardoso 1 din partea Comitetului ESMO pentru ghidurile clinice* 1 Breast Unit, Champalimaud Clinical Center, Lisabona, Portugalia; 2 German Breast Group, Neu Isenburg, Germania; 3 St George s University Hospitals, NHS Foundation Trust, Londra, Marea Britanie; 4 CCC of LMU, Breast Center, University Hospital Munich, Munchen, Germania; 5 Department of Haematology, Instituto Português de Oncologia do Porto-Francisco Gentil, Oporto, Portugalia introducere Acest ghid se referă la accesul venos central la pacienții adulți cu cancer și include cateterele centrale inserate periferic (CCIP), cateterele centrale tunelizate și dispozitivele complet implantabile. Deoarece majoritatea dovezilor clinice provin din utilizarea cateterelor venoase centrale (CVC) la pacienții cu diferite patologii, unele recomandări sunt bazate pe ghiduri și studii care ar putea fi lipsite de specificitate pentru pacienții cu cancer. accesul venos central: inserția Dispozitivele de acces venos central menținute pe termen lung sunt esențiale în managementul pacienților oncologici, deoarece reduc la minimum disconfortul dat de venopuncțiile și canulările frecvente. Există 4 categorii principale în clasificarea CVC [1, 2]: Catetere netunelizate, care sunt indicate pentru utilizarea pe termen scurt, în cazul în care nu poate fi obținut accesul venos periferic. Catetere centrale tunelizate, utilizate în cazul în care este necesar acces pe termen lung (>30 de zile) pentru administrarea chimioterapiei, a antibioticelor, a preparatelor de nutriție parenterală și a produselor pe bază de sânge. Catetere complet implantabile sau implantabile pe cale chirurgicală (porturi sau port-a-caths ), montate de asemenea pentru utilizarea pe termen lung și asociate cu un risc mic de infecție. Dispozitivul, care este alcătuit dintr-o cameră (fabricată din metal, plastic sau ambele) conectată la un cateter, este plasat sub piele. Cateterul este introdus în vena subclavie, jugulară sau femurală. Rezervorul subcutanat este așezat într-un buzunar realizat anterior de mușchiul pectoral mare, în regiunea subclaviculară. Rezervorul este accesat cu ajutorul unui ac specific, prin pielea intactă [3]. CCIP sunt plasate printr-o venă periferică de la nivelul brațului (de exemplu, vena bazilică, vena brahială sau, mai rar, vena cefalică) în vena cavă superioară (VCS). Principala limită a acestora este longevitatea mai scurtă, din cauza creșterii riscului trombotic/de tromboză. Principalele localizări pentru dispozitivele de acces venos central sunt venele jugulară internă, jugulară externă și subclavie. Alte locuri potențiale de acces includ: vena cefalică din șanțul deltopectoral, vena axilară și vena femurală. Nu sunt suficiente dovezi pentru a putea recomanda un loc de inserție specific, însă vena femurală ar trebuie să fie evitată dacă nu sunt contraindicate celelalte regiuni (de exemplu, sindrom VCS) din cauza riscului mare de infecție și a precauțiilor legate de apariția trombozelor [I, A] [1, 4]. Este recomandată o evaluare preoperatorie atentă. Aceasta ar trebui să includă istoricul medical al pacientului, examen *Adresa de corespondență: ESMO Guidelines Committee, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Elveția clinicalguidelines@esmo.org Aprobat de ESMO Guidelines Committee: iulie The Author Publicat de Oxford University Press în numele European Society for Medical Oncology. Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, vă rugăm să trimiteți un la: journals.permissions@oup.com. Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, suppl. 1, Acest articol este o traducere a articolului Central venous access in oncology: ESMO Clinical Practice Guidelines. Publicat în Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v152 v168, 2015 doi: /annonc/mdv

2 Sousa et al. fizic, teste de laborator și examinări radiologice adecvate (discutate mai jos). Introducerea unui dispozitiv de acces venos implantabil ar trebui să fie efectuată în condiții stricte de sterilitate, în sala de operații [II, B] [5, 6] și cu anestezie locală, cu sau fără sedare. Ar trebui să fie utilizate soluții de clorhexidină cu alcool [I, A] [7, 8]. Nu este recomandată profilaxia antimicrobiană pentru a preveni colonizarea cateterului, înaintea inserției sau pe parcursul menținerii CVC [I, A] [9, 10]. Accesul venos inițial poate fi realizat fie prin abordarea deschisă, fie prin cea percutană [11]. Tehnica deschisă (incizia venei cefalice) este cea mai bună abordare pentru evitarea riscului de complicații imediate [IV, D] [12]. Studiile randomizate, controlate, care au comparat ecografia 2D cu abordarea în funcție de reperele de suprafață pentru localizarea venei jugulare interne, raportează o rată de succes a primei încercări de inserție mai mare pentru ecografia 2D [II, C] [13]. Datele din literatură sunt echivoce în cazul accesului la nivelul venei subclavii [II, C] [14] și insuficiente în cazul accesului la nivelul venei femurale [III, D]. Poziția vârfului cateterului trebuie să fie verificată radiologic prin fluoroscopie intraoperatorie sau prin radiografie toracică postoperatorie [II, B] [15]. Localizarea dorită a vârfului cateterului este la nivelul joncțiunii dintre atriul drept și VCS. O alternativă pentru confirmarea radiologică este metoda electrocardiogramei (EKG) intracavitare, prin care este documentată aritmia pe parcursul inserției firului [V, D] [16]. După procedură, pacienții necesită 4 observații/monitorizări efectuate din oră în oră care să includă: temperatură, puls, tensiune arterială și frecvență respiratorie. Este necesară o radiografie toracică în cazul în care pacientul prezintă dispnee sau durere la nivelul peretelui toracic [II, C] [17 19]. Dispozitivele implantabile necesită îngrijire postinserție numai până la vindecarea inciziei. Este recomandată spălarea de rutină cu soluție salină după terminarea oricărei infuzii sau recoltări de sânge [II, B] [1, 20]. Pentru a menține permeabilitatea porturilor subcutanate care nu sunt utilizate activ, este recomandată o spălare la 4 săptămâni [III, C] [1, 20]. De asemenea, în cazul cateterelor tunelizate cu manșon și al liniilor CCIP, se recomandă o spălare săptămânală [III, C]. Există unele raportări care susțin o prelungire a intervalului de timp dintre spălările portului, de exemplu la fiecare 8 săptămâni sau la fiecare 3-4 luni [21 23]. Vor trebui efectuate studii suplimentare pentru a accesa în mod prospectiv cel mai bun interval. Un studiu aflat în curs de desfășurare compară spălările la fiecare 3 luni cu spălări la fiecare 4-6 săptămâni (clinicaltrials. gov. Studiul NCT ). complicații imediate Complicațiile imediate apar la momentul efectuării procedurii și, de obicei, sunt reprezentate de lezarea structurilor vitale învecinate sau de poziționarea greșită a vârfului cateterului. Cele mai frecvente complicații imediate includ: aritmii cardiace (23% 25%), puncție arterială accidentală (0% 15%), hemotorax (0,1% 11%), pneumotorax (1% 4%) și embolie gazoasă (rar) [24]. În cazul complicațiilor imediate specifice, se recomandă următoarele măsuri: Aritmiile cardiace: apar pe parcursul inserției dacă cateterul este introdus prea departe. Aritmiile vor fi observate pe monitorul EKG și vor fi corectate prin retragerea cateterului. Perforația arterială accidentală: se îndepărtează canula și se aplică o presiune fermă timp de 10 minute, cu monitorizarea concomitentă a parametrilor neurologici, hemodinamici și respiratorii. Hemotorax: introducerea unui tub toracic cu calibru mare pentru drenarea sângelui pleural reprezintă baza terapiei hemotoraxului [25,26]. Toracotomia este rezervată pentru pacienții cu hemotorax masiv [26, 27]. Pneumotoraxul, diagnosticat și confirmat prin radiografie toracică: la pacienții fără recuperare spontană, trebuie introdus un tub toracic pentru a facilita drenajul [28]. Embolia gazoasă: se plasează imediat pacientul în decubit lateral cu capul în jos și se administrează oxigen 100% [29]. Migrarea vârfului cateterului sau ruperea și migrarea acestuia: management imediat prin radiologie intervențională pentru repoziționarea sau extragerea acestuia. infecțiile asociate CVC Prezența unui corp străin intravascular care are o comunicare directă cu mediul extern va crește riscul de infecție al pacientului respectiv. Infecția rămâne cea mai frecventă problemă a pacienților cu cancer cu CVC [30]. Infecțiile sângelui asociate cateterului (ISAC) contribuie la întârzierea tratamentului, reducerea dozelor de agenți chimioterapici și, în consecință, determină un tratament suboptimal, spitalizări prelungite, o rată mai mare a mortalității și creșterea costurilor îngrijirii [31, 32]. O infecție a CVC este definită prin orice infecție asociată cu un cateter vascular și include infecțiile locale (la locul de inserție) și sistemice (la nivelul circulației sanguine), care prezintă culturi pozitive [33]. ISAC este practic o infecție a sângelui (IS) care apare atunci când bacteriile pătrund în circulația sanguină la nivelul liniei centrale. În Statele Unite ale Americii, rata raportată a ISAC la pacienții cu cancer este de 1,5 la 1000 de CVC/zile, cu o rată a mortalității de 12% 25% [31, 34]. O analiză retrospectivă recentă efectuată în cadrul Surveillance, Epidemiology and End Results Programme (Program de supraveghere, epidemiologie și rezultate finale) [35], care a inclus pacienți cu cancer cu vârsta peste 65 de ani, a indicat o creștere de 3 ori a riscului de infecție comparativ cu datele din literatură raportate anterior. Acest risc a fost independent de caracteristicile pacienților, bolii și tratamentului. În plus, după cum s-a raportat în studiile anterioare, au fost observate rate mai mici ale infecțiilor la pacienții cu catetere implantate comparativ cu cei cu catetere tunelizate sau CCIP. ISAC reprezintă cea mai frecventă cauză de bacteriemie nozocomială [36]. În fiecare an, aproape 6000 de pacienți din Marea Britanie contractează o ISAC [30, 37]. Riscul unei ISAC poate fi endogen, de exemplu prin vârsta pacientului, boala de fond și comorbidități, sau exogen, de exemplu prin tipul de CVC utilizat și tehnica de inserție aplicată [37]. Un studiu realizat de Mollee și colaboratorii [38], care a inclus 727 de pacienți, a indicat o rată globală a ISAC de 2,5 la 1000 linii/zile. Se menționează că diferite tipuri de CVC sunt asociate cu diferite niveluri ale riscului de infecție: porturile implantabile prezintă cea mai mică incidență a ISAC; cea mai mare incidență a infecțiilor a fost demonstrată în cazul CVC netunelizate. Pe 165

3 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică lângă tipul de CVC utilizat, diagnosticul pacienților poate fi un factor de risc suplimentar. De exemplu, pacienții diagnosticați cu afecțiuni maligne hematologice agresive asociază cel mai mare risc de IS [38]. În total, ISAC apar în 3% dintre cateterizări; totuși, incidența poate ajunge chiar la 16% [36]. În cadrul unui studiu efectuat de Toure și colaboratorii [39], care a evaluat 315 pacienți consecutivi, ISAC au apărut la 41 de pacienți (13%). Acest studiu a identificat 4 factori de risc independenți: statusul de performanță conform Organizației Mondiale a Sănătății, cancerul pancreatic, administrarea nutriției parenterale și zilele cumulate de utilizare a cateterului în luna precedentă. În final, un studiu recent de tip caz-control [40], care a inclus pacienți cu tumori solide și cu porturi venoase centrale implantabile, a indicat că păstrarea îndelungată a cateterului reprezintă un factor de risc pentru infecțiile IS asociate portului venos. În cazul CVC plasate pe termen scurt (<30 de zile), cauza majoră a ISAC este migrarea microorganismelor de la nivelul pielii din locul de inserție de-a lungul suprafeței externe a cateterului. În cazul CVC menținute pe termen lung, capătul extern și lumenul CVC reprezintă cea mai frecventă sursă de infecție. Microorganismele colonizante sunt înglobate într-un biofilm microbian în de ore de la inserție. Acestea pot dezvolta rezistență la antibioticele sistemice tradiționale, devenind dificil de eradicat și reprezentând o cauză recurentă de ISAC [31]. Din punct de vedere istoric, cei mai frecvenți agenți patogeni din IS au fost bacteriile Gram-negative. Din cauza utilizării pe scară largă a cateterelor menținute pe termen lung în ultimele decenii, proporția microorganismelor Gram-pozitive a crescut în majoritatea centrelor de oncologie. Bacteriile Grampozitive determină ~60% dintre IS, bacteriile Gram-negative sunt responsabile de ~25%, iar fungii de aproximativ 10% [41]. ISAC sunt determinate cel mai frecvent de stafilococi coagulazo-negativi, stafilococ auriu și Candida spp. [2]. Agenții patogeni cei mai rari sunt: specii de Bacillus, enterococi, micobacterii și bacili Gram-negativi non-lactozo-fermentativi [2]. diagnosticul infecțiilor CVC Infecțiile CVC pot fi clasificate în: Infecții localizate la locul de inserție a cateterului. Infecții ale tunelului/buzunarului portului. ISAC [2]. 166 Rareori sursa infecției este reprezentată de soluția perfuzată. Complicațiile posibile ale însămânțării hematogene sunt: endocardita, tromboza supurativă, osteomielita și infecțiile locale metastazate. Manifestările clinice ale infecției CVC pot include: febră, inflamație sau puroi la locul inserției (eritem, sensibilitate, durere, indurație și drenaj), disfuncția cateterului, hipotensiune arterială, frisoane și semne de sepsis cu debut brusc după utilizarea cateterului. În evaluarea diagnostică, este indicată realizarea de hemoculturi înainte de inițierea tratamentului antibiotic [I, A] [2]. În cazul în care se suspectează ISAC, trebuie obținute eșantioane pereche (recoltarea aceluiași volum de sânge) din cateter și dintr-o venă periferică [II, A] [2]. În cazul în care nu se pot obține culturi din venele periferice, trebuie recoltate două eșantioane de sânge (în momente diferite) din 2 lumene diferite ale cateterului [III, B] [2]. Nu există dovezi solide care să recomande colectarea de culturi din toate lumenele cateterului [III, C]. La pregătirea pielii (și a porturilor CVC) pentru recoltarea de culturi, trebuie să se utilizeze mai degrabă tinctură de iod sau clorhexidină alcoolică (10,5%), decât iod povidonă [I, A] [2]. Este important să se respecte un interval de timp adecvat pentru uscarea pielii, pentru a evita contaminarea sângelui [I, A] [2]. Dacă există un exsudat la locul de ieșire a cateterului, acesta trebuie să se recolteze cu un tampon pentru realizarea de culturi și colorație Gram [III, B] [2]. La extragerea cateterului, trebuie recoltate culturi mai degrabă de pe vârful acestuia decât din segmentul subcutanat. În cazul porturilor subcutanate, trebuie să fie inclusă o cultură din materialul din interiorul rezervorului portului, deoarece aceasta este mai sensibilă decât cultura din vârful cateterului. Cele mai sigure tehnici de diagnostic sunt cultura de pe cateter semicantitativă (metoda roll plate ) sau cantitativă (metodele de spălare luminală sau sonicare). În cazul IS, se ia în considerare posibilitatea ISAC în cazul în care nu există alte surse de bacteriemie și atunci când a existat un CVC in situ mai mult de 2 zile. Rezultatele microbiologice vor indica fie o cultură pozitivă cu același organism de pe vârful cateterului, fie cel puțin o hemocultură pozitivă recoltată percutan [I, A]. De asemenea, pot indica o cultură a aceluiași organism din cel puțin două eșantioane de sânge (portul cateterului și venă periferică) la hemoculturile cantitative sau criterii care îndeplinesc diferența de timp până la pozitivare (DTP, differential time to positivity) [II, A] [2, 42]. Criteriile pentru ISAC în hemoculturile cantitative sunt reprezentate de numărul coloniilor din eșantionul din portul cateterului de 3 ori mai mare decât numărul coloniilor din eșantionul din sângele din vena periferică (sau dintr-un al doilea lumen) [43]. Dacă sunt utilizate culturi semicantitative, rezultatul ar trebui să fie >15 CFU/ml din același microb la nivelul eșantioanelor de la locul inserției, portul cateterului și cultura din sângele periferic. În cazul în care nu sunt disponibile culturi cantitative, trebuie aplicată metoda DTP (pozitivarea culturilor din portul cateterului cu cel puțin 2 ore înaintea pozitivării culturilor recoltate de la nivelul venei periferice) [2]. S-a raportat că sensibilitatea acestui test diagnostic este de 85%, cu o specificitate de 91% [44]. tratamentul infecțiilor CVC Deciziile terapeutice trebuie să țină cont de: statusul bolii pacientului, comorbiditățile, tipul de cateter, infecțiile la locul de ieșire sau ISAC, expunerea anterioară la antibiotice, severitatea mielosupresiei și semnele de infecție a tunelului sau a portului (Figura 1). Antibioterapia empirică trebuie să fie inițiată în cazul în care există semne clinice de infecție. Începerea terapiei cu antibiotice nu trebuie să fie amânată până când sunt disponibile rezultatele hemoculturii. Deoarece cei mai frecvenți agenți infecțioși sunt Stafilococul coagulazo-negativ și stafilococul auriu rezistent la meticilină (MRSA), tratamentul recomandat este vancomicina [II, A] [45 48]. Daptomicina poate fi utilizată în cazurile cu risc crescut de nefrotoxicitate sau în cazul prevalenței crescute a tulpinilor de MRSA, cu concentrație minimă inhibitorie (MIC, minimum inhibitory concentration) a vancomicinei 2 μg/ml [II, A] [49 51].

4 Sousa et al. Infecții ale CVC Da Este prezentă oricare dintre aceste condiții? Infecția tunelului/abcesul portului Sepsis Tromboză septică, endocardită, osteomielită Nu Extragerea CVC (*cultură din vârful cateterului sau din rezervorul portului) Culturi: Hemoculturi pereche dacă se suspectează IS Recoltare pe tampon dacă există exsudat Se evaluează: Tipul CVC Stadiul bolii Neutropenia și imunosupresia Comorbidități Episoade repetate Datele microbiologice din spital Deteriorare clinică Pozitiv pentru IS la de ore în pofida acoperirii adecvate Pozitiv pentru IS cu stafilococ auriu, P. aeruginosa, fungi, micobacterii ATB empirică: 1) Vancomicină (alternativ, daptomicină) 2) Cefalosporine de generația a patra +/- aminoglicozide Pozitiv pentru IS St. coagulazonegativ ATB zile + ALT St. auriu ATB 14 zile minimum 4-6 săptămâni dacă apar complicații *Se indică ETE Enterococcus ATB 7-14 zile + ALT BGN ATB 7-14 zile *Dacă se încearcă salvarea + ALT Candida spp Terapie antifungică 14 zile de la ultima cultură negativă Figura 1. Managementul infecțiilor de la nivelul cateterului venos central. CVC, cateter venos central; IS, infecție a sângelui; P, Pseudomonas; St., stafilococ; ATB, tratament antibiotic; ALT, terapie antibiotică intraluminală (antibiotic lock therapy); BGN, bacil Gram-negativ; ETE, ecocardiografie trans-esofagiană; spp., specii. Linezolid nu este recomandat pentru utilizarea empirică [I, A] [2]. În cazurile care se prezintă cu simptome severe (sepsis, neutropenie) este recomandată utilizarea empirică a unor antibiotice împotriva bacililor Gram-negativi, de exemplu cefalosporine de generația a patra, carbapeneme sau combinații β-lactam/inhibitor de β-lactamază cu sau fără un aminoglicozid [II, A]. Alegerea tipului de antibiotic trebuie să fie ghidată de datele testării sensibilității la agenții antimicrobieni (TSA) din fiecare instituție [II, A] [2]. Rezistența la medicamente este o problemă semnificativă și reprezintă un factor de risc important, în special la pacienții cu afecțiuni hematologice, la cei sever imunocompromiși și la cei cu expunere îndelungată la terapia cu antibiotice. Cei mai frecvenți agenți patogeni în acest context sunt Enterococcus faecium, S. aureus/stafilococul auriu, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa și Enterobacter spp. [41, 52]. În cazurile în care a fost identificat un risc crescut de colonizare cu un agent patogen rezistent la medicamente, se recomandă tratamentul adecvat (vă rugăm să consultați Tabelul 1) [II, A] [2]. De exemplu, factorii de risc cunoscuți pentru rezistența la carbapeneme sunt: vârsta mai înaintată, neutropenia îndelungată, prezența CVC pe termen lung, afecțiunile maligne hematologice, utilizarea anterioară de cefepim și nutriția parenterală totală [III, C]. În acest scenariu, se recomandă terapia combinată [54 56]. Tratamentul empiric recomandat al candidemiei la pacienții cu boli critice este reprezentat de o Echinocandină (caspofungină, micafungină, anidulafungină) în cazul în care există unul dintre următorii factori de risc: afecțiune malignă 167

5 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică hematologică, transplant medular recent sau transplant de organ solid, prezența cateterelor femurale, colonizarea cu specii de Candida cu localizări multiple sau utilizarea îndelungată a antibioticelor cu spectru larg [III, A] [2, 57, 58]. Poate fi utilizat fluconazol în cazul în care pacientul este stabil clinic, nu a fost expus la azoli în cele 3 luni precedente și dacă riscul de colonizare cu C. krusei sau C. glabrata este redus [III, A] [2, 59]. În cazurile de neutropenie, recomandările de tratament antibiotic trebuie să respecte ghidurile publicate pentru acest context [60]. După inițierea tratamentului empiric, sunt recomandate următoarele etape: Decizia de extragere sau menținere a cateterului implantat. Adaptarea tratamentului antibiotic la rezultatele culturilor (vezi Tabelul 1). Decizia privind durata tratamentului. indicații pentru extragerea CVC Extragerea CVC este inducată la momentul stabilirii diagnosticului de [II, A] [2]: sepsis sever tromboflebită supurată (septică) endocardită infecția tunelului abces la nivelul portului IS care continuă în pofida acoperirii adecvate cu antibiotic timp de de ore sau infecții cu stafilococ auriu, fungi sau micobacterii. Agenții patogeni care asociază un risc crescut de recurență a infecțiilor și pot necesita extragerea cateterului sunt: Bacillus spp., Corynebacterium jeikeium, Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas spp și Enterococcus rezistent la vancomicină [61 63]. La pacienții la care se încearcă salvarea cateterului, este indicată terapie antibiotică intraluminală (antibiotic lock therapy, ALT) alături de terapia sistemică [II, B] [2, 64]. Există dovezi mai puțin clare în favoarea eficacității antibioticelor pe cateterul colonizat în loc de ALT [III, C] [2]. terapia antibiotică intraluminală (antibiotic lock therapy) ALT reprezintă instilarea unui antibiotic cu concentrație mare (de de ori peste MIC planctonică) în interiorul CVC pentru a obține concentrații terapeutice suficiente pentru a elimina agenții patogeni sensibili din biofilm. De obicei, soluția este combinată cu un anticoagulant [heparină în doză mică sau chelatori de ioni, de exemplu citrat sau etilendiamintetraacetat (EDTA)] care va rămâne inserat (sau încuiat - locked) în interiorul cateterului atunci când acesta nu este utilizat. ALT este indicată pentru prevenirea și tratamentul infecțiilor CVC. Atunci când ALT este utilizată pentru tratamentul infecțiilor, nu trebuie să existe semne ale unei infecții la locul de ieșire sau la nivelul tunelului [II, B] [2, 64, 65]. În cazul în care culturile din sângele periferic sunt negative, iar agenții patogeni izolați de la nivelul cateterului sunt stafilococ coagulazo-negativ sau Gram-negativi, se poate utiliza numai 168 ALT. Altfel, în cazul ISAC demonstrate, ALT trebuie utilizată în asociere cu terapia antibiotică sistemică pe toată durata tratamentului sistemic. Ratele de succes raportate pentru salvarea cateterului au fost de 77% [64, 65]. Unele studii demonstrează că inițierea precoce a ALT (primele de ore) este asociată cu rezultate mai bune privind complicațiile infecției și salvarea cateterului [66]. Durata recomandată a tratamentului a fost de 7 14 zile [III, B] [2], dar unii autori sugerează o cură de terapie mai scurtă (72 de ore) [67]. Ideal, timpul de menținere ar trebui să fie 12 ore (minimum 8 ore pe zi) [III, C] [64, 68] și nu trebuie să depășească 48 de ore înainte de reinstalare [2]. Expunerea sistemică la nivelurile mari ale componentelor soluției (în principal dacă este utilizată spălarea și nu menținerea soluției) reprezintă un risc potențial asociat cu ALT. Alte reacții adverse includ: ototoxicitatea asociată cu utilizarea aminoglicozidelor, hemoragia după expunerea mai mare la anticoagulante (heparină 1000 unități/ml sau citrat 30% 46,7%), hipocalcemie și aritmii (asociate cu concentrații mai mari de citrat), ocluzia cateterului și creșterea riscului de rezistență la antibiotice [64]. O metaanaliză recentă [69] a indicat că anticoagulantul citrat este asociat cu o eficacitate mai mare în prevenirea ISAC și cu un risc mai mic de hemoragie comparativ cu heparina, însă există un risc mai mare de aritmii din cauza hipocalcemiei induse. În prezent, în Europa, este recomandată și este disponibilă o concentrație mai mică (soluție de citrat 4%) [70, 71]. Beneficiile ALT depășesc riscurile raportate, dar trebuie să fie implementate cu atenție protocoale locale pentru utilizarea ALT. durata tratamentului Durata tratamentului va depinde de răspunsul la tratament în primele 48 sau 72 de ore (rezoluția/ameliorarea simptomelor clinice și culturi negative), tipul agentului patogen și prezența complicațiilor. În majoritatea cazurilor, se recomandă zile de tratament după dispariția semnelor de infecție [2] (ziua primelor culturi negative este considerată ziua unu) - vezi agenți patogeni specifici. Dacă sunt prezente culturi pozitive la 72 de ore după extragerea cateterului sau în cazul în care apar complicații [endocardită sau tromboflebită supurată (septică)], se recomandă 4 6 săptămâni de tratament [II, A pentru infecția cu S. auriu; III, C pentru infecția determinată de alți agenți patogeni]. În cazul osteomielitei, tratamentul ar trebui să aibă o durată de 6 8 săptămâni [II, A] [2]. stafilococ coagulazo-negativ Acesta este cel mai frecvent și benign agent patogen asociat cu ISAC, cu excepția S. lugdunensis, care trebuie să fie gestionat similar infecției cu stafilococ auriu. Deoarece acesta este cel mai frecvent agent contaminant, diagnosticul trebuie să fie bazat pe mai multe seturi de hemoculturi pozitive și, preferabil, de la nivelul cateterului și al venei periferice [II, A] [2]. Dacă nu există complicații, trebuie făcute încercări de salvare a cateterului prin terapie antibiotică sistemică timp de zile, inclusiv ALT [II, B] [2] (vezi Tabelul 1). O meta-analiză recentă demonstrează că beneficiile ALT sunt mai mari în cazul acestui agent patogen, fiind disponibile

6 Sousa et al. Tabelul 1. Tratamentul antibiotic al infecțiilor asociate CVC Agent patogen Tratament sistemic ALT Vancomicină, 1 5 mg/ml, nu este necesară heparină Gram-pozitivi S. auriu Sensibil la meticilină: Nafcilină sau oxacilină Cefazolină sau vancomicină Rezistent la meticilină: Vancomicină Daptomicină sau linezolid S. coagulazo-negativ Sensibil la meticilină Nafcilină sau oxacilină Cefalosporine de generația întâi sau vancomicină Rezistent la meticilină Vancomicină sau Daptomicină, linezolid sau quinupristină/dalfopristină Daptomicină 2,5 mg/ml, diluată în soluție Ringer lactat Taurolidină 2,5 ml, în asociere cu citrat de sodiu 4%, heparină sodică 2500 UI sau cu urokinază UI Gentamicină 5 mg/ml plus EDTA 30 mg/ml, timp de 3 5 zile, în asociere cu vancomicină sistemică Vancomicină 1 5 mg/ml, în asociere cu heparină UI/ml, menținută intraluminal timp de 12 ore/zi Daptomicină 5 mg/ml, diluat în soluție Ringer lactat. Durata menținerii intraluminale de la 12 la 18 ore/zi Etanol 74% 3 ml, în asociere cu 1 ml NaCl 0,9%.Se menține intraluminal de ore/zi Gram-negativi E. faecalis/e. faecium Escherichia coli și Klebsiella spp. Enterobacter spp. și Serratia marcescens Acinetobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia (*) Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia (*) Sensibil la ampicilină Ampicilină (sau penicilină) ± gentamicină Vancomicină Rezistent la ampicilină, sensibil la vancomicină Vancomicină ± gentamicină Linezolid sau daptomicină Rezistent la ampicilină, rezistent la vancomicină Linezolid sau daptomicină Quinupristină/dalfopristină Taurolidină 2,5 ml, în asociere cu citrat de sodiu 4%, heparină sodică 2500 UI sau cu urokinază UI Gentamicină 5 mg/ml plus EDTA tetrasodic 30 mg/ml timp de 1 zi în asociere cu vancomicină sistemică ESBL-negative: Ciprofloxacină sau amikacină, ambele în doză de 2 g/l, Cefalosporine de generația a treia (de plus heparină 20 UI/ml exemplu, ceftriaxonă) Taurolidină 2,5 ml, în asociere cu citrat de sodiu 4%, heparină sodică 2500 UI sau cu urokinază UI Ciprofloxacină sau aztreonam Gentamicină 5 mg/ml plus EDTA 30 mg/ml timp de 3 ESBL-pozitive: zile, în asociere cu gentamicină sistemică Carbapeneme (de exemplu, ertapenem, imipenem, meropenem sau doripenem) Ciprofloxacină sau aztreonam Carbapeneme (de exemplu, ertapenem, imipenem sau meropenem) Cefepim sau ciprofloxacină Ampicilină/sulbactam sau carbapeneme (de exemplu, imipenem sau meropenem) TMP-SMZ Ticarcilină-clavulanat Cefalosporine de generația a patra (cefepim) sau carbapeneme (imipenem sau meropenem) sau piperacilină-tazobactam, cu sau fără aminoglicozide (tobramicină) TMP-SMZ sau carbapeneme (imipenem sau meropenem) 169

7 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică Tabelul 1. Continuare Fungi C. albicans Azoli: Fluconazol, Voriconazol Echinocandine: caspofungină, anidulafungină, micafungină (tratament de linia întâi în cazul unei rate mari de C. glabrata și C. krusei rezistente la fluconazol) Amfotericina B lipozomală 1 mg/ml ABLC 2 mg/ml, plus EDTA 30 mg/ml Caspofungină 2 mg/l Etanol 25% 60% Durata menținerii intraluminale a soluției antifungice variază între 6 și 24 de ore/zi Asocierea de ABLC și EDTA are cea mai mare eficacitate asupra biofilmelor de Candida (*) Există puține date privind ALT cu acești agenți. Adaptat după Band JD. Treatment of intravascular catheter-related infections. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accesat în ianuarie 2015) Referințe bibliografice suplimentare [2, 53]. C, Candida; ABLC, amfotericina B complex lipidic; ALT, terapie antibiotică intraluminală (antibiotic lock therapy); ESBL, β-lactamaze cu spectru extins pentru enterococ și stafilococ; TMP-SMZ, trimetoprim sulfametoxazol; CVC, cateter venos central; EDTA, etilendiamintetraacetat; NaCl, clorură de sodiu; S, stafilococ; E, enterococ; spp., specii. mai multe date despre utilizarea daptomicinei [53]. Dacă este extras cateterul, tratamentul antibiotic trebuie să fie continuat timp de 5 7 zile [2, 31]. stafilococ auriu Mortalitatea pacienților cu bacteriemie cu S. auriu crește în timp, ca și prevalența infecțiilor cu MRSA [S. auriu sensibil la meticilină (MSSA) a crescut de la 3,6% la 51,7%, iar MRSA de la 0% la 83,3% între anii 1980 și 2000] [72]. Infecțiile cu stafilococ auriu sunt mai frecvente la persoanele mai vârstnice și sunt determinate cel mai frecvent de colonizarea cateterelor intravenoase [73]. Cei mai puternici factori predictori ai mortalității sunt pneumonia și absența unui focar infecțios identificat. Alți factori predictori sunt terapia antimicrobiană inadecvată și identificarea și eliminarea focarului infecțios. De asemenea, este considerată factor de risc prezența afecțiunilor maligne, a diabetului zaharat, creșterea glicemiei, rezistența la meticilină, nivelul seric al albuminei, interleukina-10 și proteina C reactivă, însă acestea trebuie să fie validate în mod prospectiv [74]. În cazul infecției cu stafilococ auriu, cateterul trebuie să fie extras și trebuie implementată terapie antibiotică sistemică [II, B] [2, 31] (vezi Tabelul 1). Tratamentul trebuie să fie administrat timp de minimum 14 zile (în cazul în care există un răspuns) și 4-6 săptămâni în cazul complicațiilor hematogene sau al persistenței bacteriemiei după extragerea cateterului [II, B] [2, 31]. Din cauza riscului mare de endocardită (25% 32%), este indicată o ecocardiogramă trans-esofagiană (ETE) cu excepția situației în care, la 72 de ore de la extragerea cateterului, culturile și evaluările clinice au rezultate negative [2, 75, 76]. ETE trebuie să fie realizată la 5 7 zile de la debutul bacteriemiei [III, B]. Factorii de risc cunoscuți pentru complicații hematogene [77] sunt: protezele intravasculare, boala cardiacă valvulară, afecțiunile imunodeprimante (diabet zaharat, medicamente, sindromul imunodeficienței umane dobândite), extragerea întârziată a cateterului și tromboflebita supurată. Rata de succes a ALT este mică și aceasta ar trebui să fie utilizată numai dacă există contraindicații majore pentru extragerea cateterului, cum ar fi lipsa unei alternative pentru accesul venos, diateză hemoragică sau aspecte privind calitatea vieții asociate mutării cateterului într-o altă regiune. Dacă se 170 utilizează ALT, aceasta ar trebui să fie combinată cu terapie sistemică timp de minimum 4 săptămâni [II, B] [2, 31, 76]. În prezent este studiat în cadrul unui studiu randomizat rolul tratamentului adjuvant cu rifampicină în bacteriemia cu S. auriu în mecanismul creșterii distrugerii precoce a bacteriilor [78]. Pentru tratamentul antibiotic, vezi Tabelul 1. enterococ Datele din Europa demonstrează că bacteriemia cu enterococ este responsabilă pentru 7,2% dintre IS [79]. Un studiu recent din Spania a evaluat incidența IS cu acest agent patogen (pe o perioadă de 8 ani) și a demonstrat că acesta a fost responsabil pentru 6% din toate episoadele, cu o creștere de 17% a incidenței anuale (interval de încredere de 95% de 19% 21%) [80]. În cazul infecției cu enterococ, cateterul poate fi păstrat și se recomandă terapie antibiotică sistemică [II, B] [2, 31]. Antibioticul preferat este ampicilina, însă ar trebui utilizată vancomicina în caz de rezistență [III, A] [2]. În a treia linie de tratament se recomandă linezolid sau daptomicină, care trebuie să fie utilizate conform datelor TSA [II, B] [2]. Terapia combinată nu este superioară monoterapiei, cu excepția cazului în care este utilizată în încercarea de a salva cateterul. În acest caz, terapia antibiotică sistemică (gentamicină+ampicilină) ar trebui să fie asociată cu ALT. Durata tratamentului ar trebui să fie de 7 14 zile dacă nu există endocardită sau infecții metastazate. Riscul de endocardită este mai mare în cazul Enterococcus faecalis decât al E. faecium, dar ETE ar trebui să fie efectuată numai dacă sunt prezente semne clinice de endocardită [III, B] [2, 81]. bacili gram-negativi Este indicată terapie antibiotică sistemică [II, A] [2] (vezi Tabelul 1). În cazul în care se încearcă salvarea cateterului, trebuie să fie utilizată ALT [III, C] [2]. Terapia antibiotică combinată trebuie să fie utilizată la pacienții cu infecții recente sau colonizare cu bacterii Gram-negative rezistente la medicamente multiple (MDR, multidrug-resistant) [II, A] [2]. Există îngrijorări privind apariția rezistenței bacililor Gram-negativi la pacienții he-

8 Sousa et al. matologici. Un studiu de cohortă prospectiv recent, care a evaluat 574 de IS la pacienții hematologici din Italia, a demonstrat rezistența Enterobacteriaceelor la cefalosporinele de generația a treia în 36,9% din cazuri, a identificat tulpini de K. pneumoniae rezistente la carbapeneme la 34,9% și tulpini de P. aeruginosa MDR la 69,7% [52]. candida Candidemia a fost studiată în principal la pacienții hematologici [82] (leucemia sau sindroamele mielodisplazice reprezintă 40% 50% dintre afecțiunile maligne cu boli fungice invazive), dar există și raportări în tumori solide [83]. În afară de afecțiunile maligne, alți factori de risc identificați au fost: prezența CVC, neutropenia, agenții imunosupresori, utilizarea antibioticelor cu spectru larg și nutriția parenterală. Există o asociere de 30% cu bacteriemia, în principal cu agenții patogeni rezistenți la antibiotice, cum ar fi MRSA, enterococul rezistent la vancomicină, Escherichia coli producătoare de β-lactamază cu spectru extins și A. baumannii MDR [83 85]. În plus, au fost raportate rate ale mortalității de 30% 50% [57, 85 87]. Majoritatea cazurilor sunt asociate cu Candida albicans [88], dar există tendința de o creștere a tulpinilor non-albicans, precum și a rezistenței la azoli [57, 84]. În cazul în care este prezentă infecția fungică, CVC trebuie să fie extras [II, A] [2] și trebuie să fie inițiată terapie anti-fungică [II, A] (vezi Tabelul 1). Unele dovezi sugerează o îmbunătățire a supraviețuirii atunci când aceste măsuri sunt implementate în primele de ore [III, A] [66, 89]. Amfotericina este mai puțin utilizată din cauza problemelor legate de toxicitate și a faptului că are o eficacitate similară cu cea a echinocandinelor [58]. Deși sunt disponibile date limitate, ALT demonstrează cele mai bune rezultate în cazul utilizării cu amfotericină, etanol sau echinocandine, dar în general ALT nu este eficace în ISAC cu Candida [III, C] [2, 90]. prevenirea infecțiilor asociate CVC ISAC este o problemă iatrogenă care determină morbiditate și mortalitate semnificativă. ISAC sunt responsabile pentru durate mai mari ale spitalizărilor și pentru creșterea costurilor tratamentului [37]. Aderența la măsurile de prevenție are un impact semnificativ asupra reducerii riscului de infecții asociate CVC [31]. Actualizarea din anul 2011 a ghidurilor Centrului pentru Controlul Bolilor (Centre for Disease Control) pentru prevenirea infecțiilor intravasculare asociate cateterului prezintă mai multe recomandări, inclusiv instrucțiuni specifice privind: dimensiunea implantării cateterului, bandaj, haine de protecție, manipularea și menținerea CVC [4]. Principalele strategii pentru prevenirea ISAC sunt [I, A] [33, 91]: Educația și instruirea continuă a personalului medical care montează și menține cateterele. Utilizarea unor precauții sterile maxime în timpul inserției CVC. Utilizarea unui preparat cutatat cu >0,5% clorhexidină și cu alcool pentru asigurarea antisepsiei. Evitarea înlocuirii de rutină a CVC ca strategie pentru prevenirea infecțiilor. Utilizarea CVC pe termen scurt impregnate cu antiseptic/antibiotic și a bandajelor cu burete impregnat cu clorhexidină dacă rata de infecție nu se reduce în pofida aderenței la alte strategii. Tabelul 2. Factorii de risc potențiali pentru tromboza asociată cateterului Asociați pacientului Vârsta înaintată Rasa Sexul masculin Obezitatea Fumatul Antecedentele de TEV Imobilizarea Comorbiditățile Stările de trombofilie Cancere producătoare de mucină Histologia cancerului Localizarea primară a tumorii Timpul după diagnosticul inițial de cancer Stadiul tumoral avansat Biomarker Hb <10 g/dl Leucocite > /l Trombocite /l D dimerii Factorii tisulari: selectina P solubilă Factorul VIII Protrombina Fragmentul F1+2 Asociați tratamentului Chimioterapia Terapia endocrină Radioterapia Agenții anti-angiogenetici Terapia suportivă (eritropoietine; transfuzii) Intervenția chirurgicală TEV, tromboembolism venos; Hb, hemoglobină; CVC, cateter venos central Asociați cateterului Dimensiunea Numărul lumenelor Materialul Tipul de cateter Poziția vârfului Infecția asociată CVC Prezența valvelor Asociați tehnicii Tehnica de inserție Inserția în partea stângă Încercările multiple Cateterizare anterioară Asociați vasului de sânge Tipul vasului Diametrul Traumatismul 171

9 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică Tabelul 3. Comparația recomandărilor Ghidurilor pentru tratamentul trombozei asociate cateterului NCCN ASCO ACCP SOR Tratament Inițial LMWH: Dalteparină 200 U/kg o dată/zi. Enoxaparină 1 mg/kg de 2 ori/zi Tinzaparină 175 U/kg o dată/zi Fondaparinux 5 mg (<50 kg); 7,5 mg ( kg); 10 mg (>100 kg o dată/zi) Perfuzie cu UFH ajustată în funcție de APTT LMWH sunt recomandate pentru primele 5-10 zile de tratament al TVP și al EP la pacienții cu un ClCr >30 ml/ min Este recomandată instalarea a 2 mg de t-pa pentru restabilirea patenței și menținerea funcționării cateterului Tratament inițial cu UFH, LMWH sau fondaparinux mai degrabă decât cu AVK LMWH timp de minimum 3 luni AVK poate fi luat în considerare Pe termen lung LMWH sunt recomandate pentru primele 6 luni în monoterapie, fără warfarină, la pacienții cu TVP proximală sau EP și cancer metastatic sau avansat Warfarină 2,5 5 mg zilnic inițial (valoarea țintă a INR 2 3) LMWH sunt recomandate AVK sunt acceptabile (INR 2 3) dacă LMWH nu sunt disponibile Se recomandă 3 6 luni de terapie anticoagulantă cu LMWH sau cu LMWH urmată de warfarină (INR 2 3) pentru tratamentul trombozei simptomatice a CVC LMWH sunt preferate față de AVK La pacienții care nu sunt tratați cu LMWH, terapia cu AVK este preferată celei cu dabigatran sau rivaroxaban Pacienții care primesc terapie extinsă trebuie să continue cu același agent utilizat inițial Dovezi insuficiente pentru a susține terapia extinsă Durata Cât timp se menține cateterul 1 3 luni după extragerea cateterului Anticoagulant pe perioadă nedefinită în cancerul activ sau atunci când există factori de risc persistenți Terapia extinsă cu LMWH sau AVK peste 6 luni în caz de: Boală metastatică Chimioterapie activă Tromboză recurentă Terapia extinsă este preferată perioadei de tratament de 3 luni Cât timp se menține cateterul, chimioterapie activă, cancer activ Terapia trombolitică Țintită pe cateter; În caz de TVP masivă Nu a fost descrisă Țintită pe cateter; În cazul riscului scăzut de sângerare și al simptomelor severe Țintită pe cateter sau sistemică; în caz de sindrom de venă cavă slab tolerat Extragerea cateterului În cazul persistenței simptomelor sau a trombozei. Dacă nu este neapărat necesar cateterul Nu a fost descrisă În cazul evoluției clinice nefavorabile sub tratament anticoagulant Dacă nu este funcțional Vârful distal al cateterului nu este în poziția corectă Tromboflebită infectată Evoluție clinică nefavorabilă sub anticoagulant Adaptat după [107, 112, 132]. ACCP, American College of Chest Physicians (Colegiul American al medicilor specializați în afecțiunile toraceului); ASCO, American Society of Clinical Oncology (Societatea Americană de Oncologie Clinică); TVP, tromboză venoasă profundă; INR, international normalised ratio (raport internațional normalizat); LMWH, low molecular weight heparin (heparine cu greutate moleculară mică); NCCN, National Comprehensive Cancer Network; EP, embolie pulmonară; SOR, metodologia Standards, Options and Recommendations (Standarde, Opțiuni și Recomandări); AVK, antagonist al vitaminei K; APTT, timpul parțial de tromboplastină activată; UFH, heparină nefracționată (unfractionated heparin); ClCr, clearance-ul creatininei; t-pa, activatorul tisular al plasminogenului; CVC, cateter venos central. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Cancer associated Venous Thromboembolic Disease; [62, 135, 136]. 172

10 Sousa et al. Implementarea strategiilor combinate, inclusiv documentarea și raportarea ratelor complianței pentru toate componentele, ca repere pentru asigurarea calității și îmbunătățirea per formanței. Implementarea programelor adecvate de educație a pacienților, care includ instrucțiuni privind decontaminarea mâinilor și prevenirea contaminării încrucișate la pacienții cu stome [1, 2]. Practica de rutină presupune spălarea cateterelor tunelizate cu manșon și a liniilor PICC săptămânal și spălarea porturilor subcutanate la fiecare 4 săptămâni (când nu sunt utilizate), cu ajutorul heparinei sau al soluției saline normale 0,9%. Trebuie să fie utilizată o tehnică aseptică, de asistente medicale instruite în spital, care include utilizarea unei soluții de curățare alcoolice cu clorhexidină 2%, pentru decontaminarea porturilor cateterului înaintea utilizării acestuia [37, 92]. Există din ce în ce mai multe dovezi care susțin că generația nouă de conectoare fără ac, care au valve mecanice ce generează presiune negativă, pozitivă sau neutră în timp ce sunt deconectate, este asociată cu rate crescute ale ISAC, în principal în secțiile de terapie intensivă, dar și pe secțiile de oncologie [93 95]. Este recomandată utilizarea conectoarelor cu valve mecanice cu presiune neutră pentru evitarea riscului de infecție [III, C]. Utilizarea cateterelor căptușite cu antibiotic, care pot fi impregnate cu antiseptice (clorhexidină, sulfadiazină de argint) sau antimicrobiene (minociclină/rifampicină), a demonstrat o serie de avantaje față de CVC necăptușite în recenziile sistematice publicate [96, 97]. Totuși, din cauza problemelor metodologice din aceste studii, nu se justifică o recomandare fermă a utilizării acestora [II, B], deși pot fi utile în instituțiile în care există rate mari ale IS. Au fost propuse soluții pentru ALT în cazurile cu istoric de ISAC multiple (în pofida măsurilor adecvate de prevenire a ISAC) atunci când se intenționează menținerea cateterului in situ mai mult de 7 8 săptămâni [II, B] [4]. Decizia de a utiliza ALT ar trebui să țină cont întotdeauna de posibilele reacții adverse discutate în secțiunea despre ALT a acestui ghid. Soluțiile antimicrobiene intraluminale pe bază de chelatori, în particular combinația de EDTA/minociclină, s-au dovedit eficace la pacienții cu cancer și la pacienții hemodializați care aveau CVC pe termen lung [98 100]. Adăugarea de etanol 25% la o soluție intraluminală de minociclină/edta a demonstrat o eficacitate înaltă în eradicarea agenților patogeni din biofilm și o eficacitate clinică înaltă pentru salvarea CVC. De asemenea, a fost demonstrată eficacitatea unei soluții intraluminale de citrat de nitroglicerină, care este o soluție intraluminală chelatoare fără antibiotic [101]. Mai recent, o meta-analiză [102] a evaluat 2896 de pacienți (dintre care majoritatea efectuau hemodializă, dar unele studii au inclus și pacienți oncologici) și a demonstrat că ALT a fost responsabilă pentru o reducere cu 69% a ISAC comparativ cu heparina. Nu s-au observat modificări ale mortalității de orice cauză și nu au existat diferențe între soluțiile antimicrobiene utilizate. De asemenea, o recenzie Cochrane privind administrarea profilactică a antibioticelor la pacienții oncologici cu CVC pe termen lung [10] a demonstrat că spălarea sau menținerea intraluminală a unei soluții combinate cu antibiotice și heparină a redus semnificativ riscul de sepsis ISAC cu agenți Gram-pozitivi. tromboza indusă de cateter În afară de infecții, principala complicație a CVC este tromboza [103]. Pacienții cu cancer prezintă o creștere de 5-7 ori a riscului de tromboză. Cauzele subiacente sunt: activarea cascadei coagulării de celulele canceroase (creșterea nivelurilor plasmatice și a activității trombinei), scăderea nivelurilor inhibitorilor coagulării, afectarea fibrinolizei, creșterea anticorpilor antifosfolipidici, rezistența la proteina C activată și creșterea agregării plachetare [104]. Instruirea personalului sanitar, precum și educația adecva- Tabelul 4. Comparația recomandărilor din Ghiduri privind prevenirea trombozei asociate cateterului Profilaxie NCCN ASCO ACCP SOR Farmacologică Nu a fost descrisă Profilaxia de rutină nu este recomandată; este recomandată spălarea de rutină a CVC cu soluție salină pentru prevenirea acumulării fibrinei. Utilizarea de rutină a agenților trombolitici nu este recomandată. Nu se recomandă administrarea profilactică de LMWH sau warfarină în doze mici Nu se recomandă administrarea profilactică de LMWH sau warfarină în doze mici Mecanică Nu a fost descrisă Poate fi adăugată la terapia farmacologică, dar nu trebuie utilizată singură pentru prevenirea TEV cu excepția situației în care anticoagulantele sunt contraindicate Nu a fost descrisă Vârful distal al CVC trebuie să fie plasat la joncțiunea dintre vena cavă superioară și atriul drept. Se recomandă inserția în partea dreaptă și montarea CVC pe o secție specializată. ACCP, American College of Chest Physicians (Colegiul American al medicilor specializați în afecțiunile toraceului); ASCO, American Society of Clinical Oncology (Societatea Americană de Oncologie Clinică); CVC, cateter venos central; NCCN, National Comprehensive Cancer Network; SOR, metodologia Standards, Options and Recommendations (Standarde, Opțiuni și Recomandări); TEV, trombembolism venos; LMWH, heparină cu greutate moleculară mică (low molecular weight heparin). 173

11 Accesul venos central în oncologie: Ghidul ESMO de practică clinică Tabelul 5. Rezumatul recomandărilor Accesul venos central inserția Catetere complet implantabile sau implantabile pe cale chirurgicală sunt asociate cu un risc mic de infecție Inserția în vena femurală ar trebuie să fie evitată din cauza riscului mare de infecție și tromboză [I, A] Introducerea unui dispozitiv de acces venos implantabil ar trebui să fie efectuată în condiții stricte de sterilitate, în sala de operații [II, B] Ar trebui să fie utilizate soluții de clorhexidină cu alcool [I, A] Nu este recomandată profilaxia antimicrobiană [I, A] Accesul venos inițial poate fi realizat fie prin abordarea deschisă, fie prin cea percutană. Tehnica deschisă (incizia venei cefalice) este cea mai bună abordare pentru evitarea riscului de complicații imediate [IV, D] Poziția vârfului cateterului trebuie să fie verificată radiologic prin fluoroscopie intraoperatorie sau prin radiografie toracică postoperatorie [II, B] O alternativă pentru confirmarea radiologică este metoda electrocardiogramei (EKG) intracavitare, prin care este documentată aritmia pe parcursul inserției firului [V, D] După procedură, pacienții necesită 4 monitorizări/observații efectuate din oră în oră care să includă: temperatură, puls, tensiune arterială și frecvență respiratorie. Este necesară o radiografie toracică în cazul în care pacientul prezintă dispnee sau durere la nivelul peretelui toracic [II, C] Este recomandată spălarea de rutină cu soluție salină după terminarea oricărei perfuzii sau recoltări de sânge [II,B] Pentru a menține permeabilitatea porturilor subcutanate care nu sunt utilizate activ, este recomandată o spălare la 4 săptămâni [III, C] În cazul cateterelor tunelizate cu manșon și al liniilor CCIP, se recomandă o spălare săptămânală [III, C] Infecțiile asociate cateterului diagnosticare Este indicată realizarea de hemoculturi înainte de inițierea tratamentului antibiotic [I, A] În cazul în care se suspectează ISAC, trebuie obținute eșantioane pereche (recoltarea aceluiași volum de sânge) din cateter și dintr-o venă periferică [II, A] În cazul în care nu se pot obține culturi din venele periferice, trebuie recoltate două eșantioane de sânge (în momente diferite) din 2 lumene diferite ale cateterului [III, B] Nu există dovezi solide care să recomande colectarea de culturi din toate lumenele cateterului [III, C] La pregătirea pielii pentru recoltarea de culturi, trebuie să se utilizeze mai degrabă tinctură de iod sau clorhexidină alcoolică (10,5%) decât iod povidonă [I, A] Este important să se respecte un interval de timp adecvat pentru uscarea pielii pentru a evita contaminarea sângelui [I, A] Dacă există un exsudat la locul de ieșire a cateterului, acesta trebuie să se recolteze cu un tampon pentru realizarea de culturi și colorație Gram [III, B] Infecțiile asociate cateterului tratament Deciziile terapeutice trebuie să țină cont de: statusul bolii pacientului, comorbiditățile, tipul de cateter, infecțiile la locul de ieșire sau ISAC, expunerea anterioară la antibiotice, severitatea mielosupresiei și semnele de infecție a tunelului sau a portului Dacă există suspiciunea de ISAC, se recomandă tratament antibiotic empiric cu vancomicină înainte ca rezultatele hemoculturilor să fie disponibile [II, A] Daptomicina poate fi utilizată în cazurile cu risc crescut de nefrotoxicitate sau în cazul prevalenței crescute a tulpinilor de MRSA, cu MIC a vancomicinei 2 μg/ml [II, A] Linezolid nu este recomandat pentru utilizarea empirică [I, A] În cazurile care se prezintă cu simptome severe este recomandată utilizarea empirică a unor antibiotice împotriva bacililor Gram-negativi, de exemplu cefalosporine de generația a patra, carbapeneme sau combinații β-lactam/inhibitor de β-lactamază cu sau fără un aminoglicozid [II, A] Alegerea tipului de antibiotic trebuie să fie ghidată de datele TSA din fiecare instituție [II, A] Tratamentul antibiotic empiric trebuie să țină cont și de riscul existenței tulpinilor rezistente la medicamente [II, A]. Tratamentul antibiotic trebuie să fie ajustat în funcție de rezultatele hemoculturilor. Tratamentul empiric recomandat al candidemiei la pacienții cu boli critice este reprezentat de o echinocandină (caspofungină, micafungină, anidulafungină) în cazul în care există unul dintre următorii factori de risc: afecțiune malignă hematologică, transplant medular recent sau transplant de organ solid, prezența cateterelor femurale, colonizarea cu specii de Candida cu localizări multiple sau utilizarea îndelungată a antibioticelor cu spectru larg [III, A] Poate fi utilizat fluconazol în cazul în care pacientul este stabil clinic, nu a fost expus la azoli în cele 3 luni precedente și dacă riscul de colonizare cu C. krusei sau C. glabrata este redus [III, A] Indicații pentru extragerea CVC Indicațiile pentru extragerea CVC sunt: sepsis sever, tromboflebită supurată (septică), endocardită, infecția tunelului, abces la nivelul portului, IS care continuă în pofida acoperirii adecvate cu antibiotic timp de de ore sau infecții cu S. auriu, fungi sau micobacterii [II, A] Terapia antibiotică intraluminală (antibiotic lock therapy) La pacienții la care se încearcă salvarea cateterului, este indicată ALT în asociere cu terapia sistemică [II, B] ALT este indicată pentru prevenirea și tratamentul infecțiilor CVC. Atunci când ALT este utilizată pentru tratamentul 174