ManInSan_Nr4_2011_ pub

Transcriere

1 TRAIECTORIILE PACIENŢILOR CU CANCER DE SÂN - COMPARAREA A DOUĂ REGIUNI DIN FRANȚA ŞI I ROMÂNIA SIMILARE CA DIMENSIUNE A POPULAŢIEI (RHONE ALPES ŞI TRANSILVANIA) Dr. Elena Dana BURDUJA, Doctorand la Universitatea Jean Monnet St Etienne, Franţa Prof. Bernard BOUREILLE, Director al Institutului Superior Economie Administraţie Gestiune (ISEAG), Universitatea Jean Monnet, St Etienne, Franţa Prof. Dr. Jean Marie RODRIGUES, Serviciul de Sănătate Publică şi de Informatică Medicală (SSPIM), Universitatea Jean Monnet, St Etienne, Franţa Conferentiar Dr. Beatrice Trombert PAVIOT, Serviciul de Sănătate Publică şi de Informatică Medicală (SSPIM), Universitatea Jean Monnet, St Etienne, Franţa Dr. Simona MUŞAT, Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar, Bucureşti, România Lucrarea prezentată în acest articol este parte a unui studiu mai mare care are drept scop reunirea şi compararea informaţiilor despre traiectoriile pacienţilor şi modelul de alocare a resurselor, pentru a sugera un mod mai eficient şi echitabil de a organiza anumite tipuri de servicii medicale într-o regiune sau chiar la nivel naţional. Obiectivul de studiu este de a analiza situaţia traiectoriilor pacienţilor cu cancer de sân în 2 regiuni similare (mărimea populaţiei) şi a vedea dacă pot fi trase concluzii similare sau diferite legate de organizarea reţelelor de oncologie, similare (sau nu) cu cele ale colegilor francezi care au analizat baza de date din regiunea Rhône Alpes (1). Metodologia utilizată a fost bazată pe disponibilitatea pentru ambele ţări şi regiuni, a (tuturor) informaţiilor privind datele la nivel de pacient, inclusiv informaţiile clinice şi geografice standardizate despre pacient şi spitalul la care pacientul a primit îngrijiri. Analiza a fost efectuată folosind baza de date Microsoft Access existentă la nivel naţional conţinând datele pacientilor din spitalizare continua în România (prin bunăvoinţa Școlii Naţionale de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar din Bucureşti, România), şi urmărirea cu ajutorul Identificatorului Unic de Pacient ( Unique Patient Identifier, UPI, IUP) a traiectoriei pacienţilor cu cancer mamar (cod C50, Clasificatia Internationala a Maladiilor 10 a Organizatiei Mondiale a Sanatatii, CIM10 OMS) prin spitalele din Transilvania (16 judeţe) în cursul anului 2005 (1Ianuarie, 31Decembrie). Rezultatele studiilor permit două concluzii principale: 1. folosirea sistemelor de informatică medicală standardizate şi similare pentru înregistrarea activităţii medicale permite comparaţia, nu numai a datelor, dar şi a conceptelor între regiunile similare ca populaţie şi 2. traiectoriile pacienţilor cu cancer de sân analizate pentru Transilvania permit o previziune bună pentru (re)organizarea reţelei de oncologie, în special în condiţiile în care componenta de alocare a resurselor este, de asemenea, luată în considerare. I NTRODUCERE În anul 2007, Prof. Bernard Boureille, As. Prof. Myriam Normand, Olivier Parent si As. Prof Beatrice Cuvinte cheie: Traiectoria pacienţilor, reţea de spitale, cancer de sân, sistem Trombert Paviot au analizat legătura dintre organizarea de clasificare, regiune. sistemului de furnizare a serviciilor de sănătate şi geografică a pacienţilor. Principala concluzie ale studiului lor traiectoria reala a pacienţilor care utilizează sistemul [1]. este faptul că pentru oncologie, traiectoriile pacienţilor sunt Cercetarea lor s-a axat pe traiectoria pacienţilor cu cancer legate de efectele de reţea, fie din punct de vedere al creşterii mamar în regiunea Rhones Alpes ( locuitori) din eficienţei medicale (dorită a fi obţinută de guvernul francez Franţa, în special luând în considerare reorganizarea serviciilor de oncologie în cadrul conceptului de "reţele de îngri- vedere al încorporării sau concentrării grupurilor industriale prin stabilirea Planului Naţional de Cancer), fie din punct de jire integrate" în Franţa, începând cu anul spitaliceşti, aşa cum era tendinţa în sectorul spitalicesc privat Studiul a analizat serviciile oncologice individuale furnizate în spitale, pentru cancer de sân, în regiunea Rhones Bazat pe ideea şi parţial pe metodologia utilizată de către în momentul analizei. Alpes, în anul 2002, din punct de vedere al bazinului în care colegii francezi, activitatea descrisă în acest articol încearcă s-au furnizat îngrijirile de sănătate, pentru ce pacienţi să aplice considerente similare pentru o regiune similară (ca (reşedinţa pacientului) şi modul în care imaginea reală a mărime a populaţiei) din România, pentru a înţelege dacă acestei "hărţi" poate sau ar trebui să influenţeze (re) rezultatele şi recomandările sunt reproductibile, pentru o mai organizarea serviciilor de oncologie în reţele mai flexibile şi bună reorganizare a reţelei de spitale de oncologie în regiunea respectivă şi pentru a demonstra, pentru regiunea din mai relevante social, geografic şi economic [2],[3]. Studiul a folosit traiectoriile pacienţilor cu cancer de sân ca un exemplu România, importanţa traiectoriei pacientului. pentru serviciile de oncologie, dar de remarcat că patologii Regiunea selectată pentru analiză în România este diferite pot avea diferite modele de organizare a reţelelor respective de îngrijiri, bazate pe mai mult decât repartizarea laţie de locuitori (în anul 2008). compusă din 16 judeţe din Transilvania cu o popu- 35

2 Populaţia de pacienţi analizată este reprezentată de toţi pacienţii externaţi din spitalele din această regiune intre 1 Ianuarie 2005 şi 31 decembrie Regiunea este prezentată în Figura 1. COPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI S Scopul lucrării noastre a fost să înţelegem dacă în două sisteme de sănătate diferite, (Francez şi Român) traiectoriile pacienţilor cu cancer de sân în două regiuni (Rhone Alpes si Transilvania, mărimea populaţiei similare), identificate folosind informaţii standardizate similare ar putea prezice şi influenţa o organizare şi finanţare mai eficientă şi mai echitabilă a serviciilor de oncologie. Modelul utilizat pentru cancerul de sân, în cele două regiuni, ar putea fi apoi extins şi utilizat pentru alte patologii sau teritorii. M ETODOLOGIE Studiul şi comparaţia prezentate în acest articol sunt parte a unui studiu mai larg (4) care încearcă să includă si alte dimensiuni la cele ale acestei lucrări iniţiale: studiu de echitate în utilizarea şi finanţarea serviciilor de sănătate (pornind de la populaţia analizată aici), replicare şi comparaţie între diferite sisteme de clasificare a morbidităţii pacienţilor şi modele de alocarea resurselor utilizând informaţii similare pentru diferite populaţii/ţării/regiuni [4]. Analiza în acest studiu iniţial a fost posibilă în principal datorită asemănărilor dintre proiectarea şi utilizarea sistemelor informationale din spitale pentru sistemele de sănătate din ambele ţări: datele individuale ale pacienţilor externaţi din spitale fiind colectate în mod regulat, utilizând un identificator de pacient unic (IPU) şi incluzând, printre alte informaţii standardizate [5] şi: informaţii despre reşedinţa pacientului şi locaţia geografică a spitalului; informaţiile clinice codificate (în mod similar) despre patologia pacienţilor (folosind sistemul de clasificare ICD10 pentru diagnosticele principale şi secundare) şi procedurile medicale ale pacienţilor (toate procedurile medicale relevante efectuate în spital, codificate utilizând sistemul francez de clasificare CCAM sau ICD- 10-AM). Organizarea şi furnizarea de servicii de sănătate în cele două ţări (şi în regiunile respective) au similitudini dar şi diferenţe majore [6, 7, 8, 9], deci, ideea a fost doar pentru a înţelege iniţial influenţa traiectoriilor pacienţilor într-un model cumva standardizat de practică clinică, ca oncologia - mai precis traiectoriile pacienţilor cu cancer de sân şi previzibilitatea lor pentru organizarea furnizării serviciilor în mod eficient. Spitalele selectate sunt toate spitale care 36 Figura 1. Harta regiunii selectate pentru studiu - Transilvania, în partea de N-V a ţării Tabel 1. Distribuţia spitalelor, pacienţilor şi cazurilor Tipul de Spital Numărul de spitale din grup Total număr de cazuri Total număr de pacienţi % Cazuri Spitale oraşeneşti mici Spitale judeţene şi clinice (16 judetenei, 3 universitare si 14 alte spitale clinice) Institut naţional de oncologie Alte tipuri de spitale TOTAL au raportat Setul minim de date la nivel de pacient (SMDP) în anul 2005, în regiunea respectivă: 153 de spitale, un institut naţional, 33 de spitale judeţene si clinice (16 spitale judetene, 3 spitale universitare, 14 alte spitale clinice), 65 de spitale municipale, 54 alte categorii (de exemplu spitale militare, ale transporturilor, spitale comunale, etc.) din cele 16 judeţe ale Transilvaniei (Tabel 1). Bazat pe identificatorul unic al pacientului pentru baza de date RO, cazurile şi pacienţii au fost filtrate: 7437 episoade (cazuri), 5079 pacienţi. S-au aplicat filtrări suplimentare, cu criteriile de patologie: prezenţa oricărui diagnostic de cancer de sân (principal sau secundar) din categoria C50 al clasificării CIM 10, pentru pacienţii de sex feminin, externaţi din spitalele din judeţele respective. Tipul de servicii analizate sunt cele furnizate în spitalizare continuă, excluzându-se cazurile de spitalizare de zi (durata medie de spitalizare DMS mai mare de o zi). Autorii recunosc că există unele limitări în analiza propusă, în special în legatură cu următoarele aspecte:

3 se analizează o fotografie a pacienţilor (dintr-un an calendaristic, 2005) cu cancer de sân şi, probabil, continuitatea îngrijirilor pentru aceste servicii de oncologie nu este 100% reflectată; pacienţii cu cancer pot avea episoade repetitive şi lungi de îngrijire în ambulatoriu sau spitalizare de zi, care nu sunt neapărat reflectate într-o bază de date a unui singur an calendaristic cu pacienti trataţi în regim de spitalizare continuă; localizarea geografică a pacienţilor şi a spitalelor a influenţat utilizarea serviciilor în afara regiunii geografice descrise (şi aceasta nu a fost 100% surprins), scopul analizei fiind să aplice metodologia la regiunea respectivă (Transilvania). (75.65%) au avut un singur episod. În regiunea Transilvania definită de cele 16 judeţe selectate la nivelul anului 2005 existau 9 secţii de radioterapie în care s-au tratat pacientii cu cancer de sân. În limita setului de date, putem presupune că cei 681 pacienţi rămaşi sunt cei care au scurtcircuitat mecanismul legal de trimitere/referinţă (legea permiţând libera alegere a medicului şi furnizorului) sau au revenit la aceeaşi unitate sanitară pentru o secvenţă de tratament (pe care patologia bolii ar putea de asemenea să o necesite). Când ne uităm la traiectoria pacienţilor exclusiv în setul de date, observăm că doar 443 pacienţi (9.17%) s-au tratat la mai mult de două spitale; combinat cu informaţia despre numărul de episoade, putem estima că majoritatea pacienţilor cu cancer de sân se adresează pentru tratament unui singur spital. Aceasta poate fi consecinţa organizării serviciilor spitaliceşti curative oncologice în România sau poate fi influenţa limitării în timp a setului de date (un an calendaristic). Dacă este posibil, ar trebui realizat un studiu mai extins (ideal pe o bază de date de cel puţin 5 ani) pentru a lega direct aceste ipoteze, iar datele utilizate ar trebui să includă şi episoadele de spitalizare de zi, fie pentru chimioterapie, fie pentru radioterapie, atât în spitalele publice cât şi în cele private. 101 pacienţi care s-au tratat la mai mult de un spital pentru episoadele lor, au unul dintre episoade înregistrat la Institutul Naţional de Oncologie din Cluj; aceasta reprezintă 22.8% din pacienţii care s-au tratat la mai mult de un spital. Numărul lor arată o foarte mică utilizare a Institutului Naţional de Oncologie ca ultim punct al sistemului de referinţă şi, de asemenea, poate fi explicat prin organizarea sistemului reţelei oncologice în România, cu numai două institute (Cluj Napoca şi Bucureşti), care induce acces limitat (inclusiv pentru populaţia din aria geografică respectivă). Ca rezultat, recent, Ministerul Sănătăţii din România a decis să promoveze 2 centre clinice oncologice judeţene la statutul de institut, unul fiind localizat în regiunea studiată (la Timişoara, judeţul Timiş). Prin comparaţie, 123 pacienţi care au utilizat mai mult de un spital pentru episoadele lor, au un episod în spitalele mici municipale; putem estima că aceşti pacienţi au utilizat sistemul de trimitere către nivelul următor de îngrijiri, nivel mai ridicat (spital judeţean sau institut), dar un procent foarte mic s-au adresat acestui tip de unităţi (2.55%). Acest număr este mai mare decât pacienţii care s-au adresat institutului în cursul traiectoriei lor (când este vorba de mai mult de 2 episoade), reflectând faptul că instituţiile de nivel inferior îşi păstrează (demonstrat de traiectoria pacienţilor) anumite aspecte organizaţionale în termeni de acoperire şi acces la serviciile oncologice. Metodologia a fost adaptată astfel încât reflectă realitatea din România/ regiunea Transilvania dar este încă comparabilă cu cea utilizată de autorii francezi şi a urmat paşii prezentaţi mai jos: analiza utilizării serviciilor de către pacienţi pe tip de spital; analiza traiectoriei pacienţilor: a. în funcţie de locul de reşedinţă al pacienţilor ( unde se adresează pentru îngrijiri pacienţii din fiecare judeţ? ) si b. în funcţie de locaţia (şi tipul) spitalului ( de unde vin pacienţii din spitalul meu? ). Pentru această analiză, s-a făcut trimitere la întreaga bază de date, deoarece pacienţii sau spitalele din afara regiunii de analizat (Transilvania) sunt o parte distinctă a activităţii reflectată în analiza acestui teritoriu geografic; analiza cadrului general al politicii de sănătate la nivel naţional în legatură cu reorganizarea reţelei de cancer şi legătura posibilă cu dovezile din datele analizate anterior; comparaţia cu situaţia din regiunea Rhones Alpes/ Franţa prezentată în articol de Prof. Boureille şi colaboratorii. R EZULTATE A. Utilizarea serviciilor de Oncologie pentru pacienţii cu cancer de sân în Transilvania În medie, fiecare pacient cu un diagnostic principal sau secundar din grupul C50 (CIM 10) a fost spitalizat de 1.5 ori, indiferent dacă pacientul a avut o procedură chirurgicală principală aferentă efectuată sau nu. Astfel, bazat pe datele existente, a fost mult mai greu să se investigheze foarte precis, faţă de studiul regiunii Rhones Alpes, scopul spitalizării: intervenţia chirurgicală, radioterapie sau chimioterapie. Considerând cele 3 niveluri de îngrijiri disponibile în regiune, am diferenţiat rata de utilizare în două categorii: Constatări şi rezultate preliminare utilizarea serviciilor mai mult de 3 episoade pentru un pacient (inclusiv 3 şi presupunând că pacientul a mers de-a lungul lanţului de Modelele anticipate bazate pe organizarea reţelei de referinţă prin toate nivelurile de îngrijire) şi mai puţin de 3 furnizare a serviciilor spitaliceşti oncologice nu sunt respectate pe deplin de către populaţia analizată, cum ne-am episoade pentru un pacient în intervalul de timp analizat: 495 pacienţi au avut 3 sau mai multe episoade de îngrijire în cursul anului 2005 în regiune (10.25%) şi 3653 pacienţi fi aşteptat; cel mai probabil, diagnosticul bolii a fost iniţiat la un spital de nivel municipal sau local 37

4 şi prin urmare diagnosticul final şi tratamentul s-a administrat la o instituţie de nivel superior, dar un procent semnificativ pare a solicita tratamentul direct la nivel secundar şi terţiar. O medie de 1.5 episoade de spitalizare/pacient ar putea fi considerat corespunzătoare pentru această patologie, în special în contextul în care, în Romania, radioterapia este furnizată ca un serviciu ce necesită internare, dar studierea suplimentară a acestui parametru în relaţia cu realizarea unei intervenţii chirurgicale majore poate oferi mai multe informaţii. Ambele dimensiuni, verticală şi orizontală, a serviciilor oncologice spitaliceşti (tip de spital şi regiune geografică) arată discrepanţe în acces şi utilizare: spitalizarea pentru diagnosticul şi tratamentul cancerului de sân în spitalele urbane mici sau rurale poate fi ineficientă, atât diagnosticul précis, cât şi tratamentul adecvat necesitând o platformă tehnică de nivel superior, care de obicei nu este disponibilă la acest nivel; este, de asemenea, adevărat că accesul pacientului la o asemenea platformă este limitat de disponibilitatea (numărul) acestor centre şi de locaţia lor geografică comparativ cu reşedinţa pacientului. B. Traiectoria pacienţilor cu cancer de sân în Transilvania Analiza din acest capitol a fost făcută din 2 perspective separate şi, într-un studiu mai larg, s-a adăugat o investigaţie care localizează, de asemenea, fluxul de bani pentru pacienţii prezentaţi în acest articol: 1. Poziţia spitalului şi atragerea pacienţilor din alte judeţe Imaginea generală a acestui flux de pacienţi este prezentată în detaliu în tabelul de referinţă şi situaţia pe judeţe este rezumată mai jos. Pentru judeţul Cluj s-a utilizat o reprezentare grafică şi în cadrul acestui articol, iar pentru toate celelalte judeţe, graficele sunt disponibile în prezentarea mai largă a acestui studiu. Rezumatul pentru fiecare judeţ ia în considerare spitalele de nivel 2 (judeţene) şi de nivel 3 (institute naţionale) ca spital - bazin principal de recepţie pentru judeţul respectiv şi pacienţii sunt prezentaţi separat cu aria de rezidenţă rural ( r ) sau urban ( u ). Figura 2. Spitalul Judeţean Cluj - bazin principal de recepţie pentru pacienţii cu cancer de sân Judeţul Cluj CJ01 Spitalul judeţean Universitar Cluj Napoca: 374 cazuri totale (236u, 138r); 301 cazuri din alte judeţe (80.48%, 182u, 119r). CJ08 Institutul Naţional de Oncologie "I. Chiricuţă" Cluj- Napoca: 1712 cazuri totale (1283u, 429r); 1364 cazuri din alte judeţe (79.67%, 996u, 368r). Judeţul Caraş Severin, CS01 Spitalul Judeţean Reşiţa: 91 cazuri totale (71u, 20r); 3 cazuri din alte judeţe (3u). Figura 3. Institutul Naţional de Oncologie Cluj - bazin principal de recepţie pentru pacienţii cu cancer de sân Migrarea pacienţilor cu diagnosticul de cancer de sân din alte judeţe decât Bihor la Spitalul Judeţean Oradea BH01 este nesemnificativă: 1100 cazuri totale (414u, 686r); 7 cazuri din alte judeţe (6u, 1r). O situaţie similară pentru judeţul Bistriţa Năsăud, BN01 Spitalul Judeţean Bistriţa: 309 cazuri totale (170u, 139r); 1 cazuri din alte judeţe. Judeţul Braşov, BV01 Spitalul Judeţean Braşov: 381 cazuri totale (310u, 71r); cazuri din alte judeţe (9u, 11r).

5 Judeţul Hunedoara, HD01 Spitalul Judeţean Deva: 119 cazuri totale (77u, 42r); 2 cazuri din alte judeţe (1u, 1r). Judeţul Harghita, HR01 Spitalul Judeţean Miercurea Ciuc: 87 cazuri totale (43u, 44r); 23 cazuri din alte judeţe (13u, 10r). Judeţul Maramureş, MM01 Spitalul Judeţean Baia Mare: 174 cazuri totale (116u, 58r); 9 cazuri din alte judeţe (6u, 3r). Judeţul Mureş, MS01 Spitalul Judeţean Universitar Târgu Mureş: 428 cazuri totale (241u, 187r); 187 cazuri din alte judeţe (43.69%, 80u, 52r). Judeţul Sibiu, SB01 Spitalul Judeţean Sibiu: 102 cazuri totale (55u, 47r); 13 cazuri din alte judeţe (7u, 6r). Judeţul Sălaj, SJ01 Spitalul Judeţean Zalău: 79 cazuri totale (24u, 55r); 1 cazuri (u) din alte judeţe. corespunzătoare au fost tratate în spitale din afara judeţului Cluj); cele mai multe judeţe trimit pacienţi pentru tratament la o medie de 3 alte judeţe (inclusiv judeţul respectiv), dar numărul de judeţe care primesc pacienţi pentru tratament dintr-un singur judeţ poate fi de până la 6 (chiar dacă proporţia pentru unele este chiar mică, vezi datele pentru Judeţul Braşov în tabelul de referinţă); procentul cel mai mic de cazuri tratate în cadrul judeţului de reşedinţă este de 30%, pentru judeţul Alba şi cel mai mare este de 92% pentru judeţul Timiş (dacă nu includem aici judeţul Cluj, în care se găseşte Institutul Naţional de Oncologie); în general, 77% din cazurile din regiune au fost tratate în judeţele de reşedinţă ale pacienţilor respective; pentru toate judeţele, numărul de pacienţi care solicită îngrijire în interiorul judeţului de reşedinţă este mai mare pentru zona urbană decât pentru zona rurală, cu excepţia judeţelor Satu Mare si Sălaj (rural mai mare decâ urban) şi Mureş, pentru care lipsa înregistrării datelor despre rezidenţa unor pacienţi, nu a permis un calcul corect. Ca un memento, în România (şi Transilvania) 44.8% din populaţie traieşte în zone rurale. Figura 4. Distribuţia pacienţilor cu reşedinţă în judeţul Alba Judeţul Satu Mare, SM01 Spitalul Judeţean Satu Mare: 255 cazuri totale (133u, 122r); 10 cazuri din alte judeţe (u). Judeţul Timiş, TM01 Spitalul Judeţean Universitar Timişoara: 81 cazuri totale (64u, 17r); 26 cazuri din alte judeţe (%, 19u, 7r). 3 judeţe au tratat în anul 2005 exclusiv pacienţi cu reşedinţa în acelaşi judeţ: Alba (AB), Arad (AD) si Covasna (CV) 2. Reşedinţa pacientului comparativ cu locaţia spitalului în care pacienţi solicită îngrijiri Situaţia generală este prezentată într-un tabel de referinţă ce poate fi solicitat împreună cu toate reprezentările grafice de la autor. In urma analizei tabelului, şi a graficelor, principalele concluzii sunt următoarele: toate judeţele din regiunea Transilvania au pacienţi care se tratează în judeţul Cluj, inclusiv pacienţi din judeţele care au disponibile servicii de îngrijiri oncologice secundare sau terţiare (Mureş, Timiş, Arad etc). De notat că judeţul Cluj este locaţia singurului Institut National de Oncologie din regiune; în acelaşi sens, pacienţi din judeţul Cluj se tratează aproape exclusiv în judeţul Cluj (dintr-un total de 527 cazuri şi 432 pacienţi, numai 3 pacienţi şi cele 3 cazuri Constatări preliminare şi rezultate traiectoria pacienţilor Majoritatea spitalelor judeţene tratează (aproape) în exclusivitate pacienţi cu cancer de sân din judeţele respective justificat de capacitatea de diagnostic şi tratament de bază (echipament, personal supraspecializat etc.). 39

6 Unele spitale judeţene universitare au un procent mai mare de pacienţi cu reşedinţa în afara judeţului respectiv, dar totuşi nu mai mult de 30% din volumul total (numărul pacienţilor trataţi sau plăţi primite de spital). Situaţia particulară a Judeţului Cluj este aceea că atât Spitalul Judeţean Universitar cât şi Institutul Oncologic din capitala de judeţ (Cluj Napoca) furnizează servicii (şi primesc sumele corespunzătoare) pentru o majoritate de pacienţi din afara judeţului Cluj. Aceasta are implicaţii majore, cum era de aşteptat, atât asupra traiectoriei pacienţilor, cât şi asupra problemelor legate de accesibilitate şi finanţare a celor două spitale. De remarcat volumul mai mare de pacienţi din zona urbană, atât total cât şi migraţi, - în timp ce populaţia generală a României este încă preponderent rurală - un indicator foarte bun pentru problema accesului populaţiei rurale la servicii oncologice mediu şi înalt specializate. Migraţia pacienţilor spre clinicile universitare specializate nu respectă pe deplin configuraţia regională aşa cum este definită de acest studiu, pacienţii care vin la Spitalul Judeţean Universitar şi la Institutul Oncologic din Cluj Napoca având o distribuţie pe judeţele ţării mult mai largă; de remarcat prezenţa regiunii Moldova, susţinută de faptul că în această regiune nu există, în momentul raportării datelor, în format electronic, niciun Institut Oncologic organizat independent. C. Analiza cadrului general al politicilor de sănătate la nivel naţional în legătura cu reorganizarea reţelei de oncologie şi posibilele legături cu dovezile din datele analizate anterior În afara informaţiilor deja prezentate în acest studiu s- au efectuat cercetări cu scopul de a identifica arii prioritare pentru reorganizarea reţelei de oncologie din România. Din nefericire, ultimii ani au fost marcaţi constant de modificări la nivelul Ministerului Sănătăţii, astfel încât majoritatea cercetarilor efectuate pe acest subiect au fost conduse exclusiv de participanţii direcţi implicaţi în furnizarea sau finanţarea de servicii de sănătate oncologice. Singurele intervenţii notabile ale Ministerului Sănătăţii la momentul studiului (înainte de 2009) au fost următoarele: o creştere anuală de 20-40% a plăţilor în cadrul programului naţional de oncologie în ultimii 5 ani; din nefericire, această creştere nu se reflectă într-o extindere a serviciilor la o categorie mai largă de pacienţi, investiţii sau reforme structurale. 90% din această creştere a fost reprezentată constant de creşterea preţului unitar al medicamentelor necesare, astfel că nu s-a concretizat nici măcar o creştere semnificativă în numărul de unităţi achiziţionate; emiterea reglementărilor pentru reorganizarea Departamentelor de Oncologie existente în cele două spitale Universitare majore ca Institute Oncologice de sine stătătoare, la Iaşi şi Timişoara; ceea ce a frânat această reorganizare a fost faptul că nu s-au alocat, la nivelul MS (responsabil cu achiziţiile de active fixe majore de înaltă 40 tehnologie), fondurile necesare pentru reorganizare şi nici o strategie consecventă nu a fost dezvoltată la nivel regional pentru ca centrele de oncologie vechi şi noi să acţioneze în calitate de coordonatori regionali ai activităţii reţelei oncologie. Specialiştii din reţeaua oncologică Este remarcabil efortul făcut de Institutului Oncologic Cluj în domeniul reorganizării reţelei în ceea ce priveşte radioterapia, o componentă majoră a serviciilor curative oncologice [10]. Dacă profilaxia, mijloacele de diagnostic de bază, şi serviciile curative de bază (chirurgia şi chimioterapia) sunt accesibile chiar şi pentru spitalele judeţene de dimensiuni medii, este bine cunoscut că nivelul de finanţare şi de formare a personalului pentru radioterapie este foarte mare, deci, trebuie să fie concentrate în serviciile de oncologie de cel mai înalt nivel. Analiza efectuată de Subcomisia Naţională de Radioterapie a arătat că echipamentul existent este depăşit şi insuficient: în toată ţara, doar 16 centre au aparate de radioterapie de energie mare (11 acceleratoare liniare şi 15 aparate de telecobaltoterapie), iar restul centrelor au aparate de brahiterapie şi/ sau aparate de radioterapie convenţionale. Se estimează că doar o treime din toţi pacienţii care necesită radioterapie au acces la tratament, în cea mai mare parte din cauza lipsei de echipamente pentru astfel de tratamente. Pe baza rezultatelor studiului, prezentate Ministerului Sănătăţii din România de către specialiştii reţelei de oncologie [5], s-a convenit, la acest nivel, să se utilizeze modelul sugerat în reorganizarea centrelor de radioterapie, de către o comisie şi să se încerce atragerea finanţatorilor privaţi într-un parteneriat Public-Privat; din nefericire, schimbările repetate la nivelul Ministerului Sănătăţii şi evoluţia generală a sistemului de sănătate a anulat sau măcar a amânat aceste iniţiative. Constatări preliminare şi rezultatele analiza cadrului politicilor de sănătate: Reorganizarea reţelei de oncologie în România, susţinută de trecerea în revistă a literaturii de specialitate, a cercetărilor specialiştilor, a priorităţilor politicilor de sănătate şi a rezultatelor acestui studiu ar trebui să abordeze următoarele: standardizarea nivelului de intervenţie în corelaţie cu tipul de echipament (care în cea mai mare parte trebuie reînnoit) şi specializarea personalului medical disponibil; coordonarea metodologică şi clinică de către cel puţin 4 centre regionale (Bucureşti, Iaşi, Timişoara şi Cluj) a unităţilor de nivel inferior; migrarea îngrijirilor din spitalizare continuă în ambulatoriu de specialitate şi spitalizare de zi, conform ghidurilor clinice şi noilor reguli (internaţionale) de bună practică şi reorganizarea în conformitate a unităţilor existente; admiterea iniţiativei private în procesul de reorganizare (finanţare şi/sau operarea centrelor).

7 ONCLUZII ŞI LUCRĂRI VIITOARE C Concluzia principală a acestui studiu este similară cu cea din cazul regiunii Rhone Alpes: pentru serviciile de oncologie foarte standardizate (folosind exemplul diagnosticului şi tratamentului cancerului de sân), traiectoriile pacienţilor sunt legate de efectele de reţea, fie din punctul de vedere al furnizării serviciilor şi al organizării (inclusiv distribuţia tehnologiei) şi/sau din punct de vedere al accesului geografic. Dacă o nouă dimensiune va fi adaugată studiului (plata acestor servicii şi fluxul financiar al acestor plăţi în regiune), precum şi extinderea lui la o perioadă mai mare de timp sau la întreaga populaţie şi suprafaţă a ţării, concluziile, probabil, vor sprijini mai bine eforturile în curs de desfăşurare ale autorităţilor centrale şi locale Române pentru a reorganiza modelul de furnizare a îngrijirilor oncologice ţinând seama de accesul populaţiei şi de modelele de utilizare. Având în vedere intensitatea mare a resurselor pentru serviciilor de diagnostic şi tratament oncologic, precum şi dificultatea acoperirii unei zone geografice extinse cu aceste resurse, s-ar putea lua în considerare participarea sectorului privat la această reorganizare a reţelei oncologice, atât la nivel regional cât şi la nivel naţional. Mulţumiri: Mihai Zotta, autor cartograme Bibilografie 1. BOUREILLE B., NORMAND M., PARENT O., TROMBERT-PAVIOT B., Analyse des inscriptions territoriales du système de santé: une approche en termes de trajectoires de patients, March POLTON D., MAUSS H., Territoires et accès aux soins, Paris, Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, 89 p., BOUREILLE B., COMMERÇON N., NORMAND M., 2003, "Impacts territoriaux d'un réseau de soins oncologiques en Rhône-Alpes", Géocarrefour, Vol. 78, n 3, pp , BURDUJA D., Identifying and comparing breast cancer patients classification, trajectories and funding using two different Case Mix classification systems - working with data from 2 European regions, Transylvania (Romania) and Rhône Alpes (France) - PhD thesis under preparation, , University Jean Monnet, St Etienne, France, Supervisors: Prof. Bernard Boureille, Director of the Institut Supérieur Economie Administration Gestion (ISEAG), Prof. Jean Marie Rodrigues, MD, Service de Sante Publique et d Informatique Medicale (SSPIM), University Jean Monnet, St Etienne, France. 5. TROMBERT-PAVIOT B., COURIS C.M., COURAY-TARGE S., RODRIGUES J.M., COLIN C., SCHOTT A.M., Quality and usefulness of an anonymous unique personal identifier to link hospital stays recorded in French claims databases, 2007[My p 6. SANDIER S., PARIS V., POLTON D., Health Care Systems in Transition: France, European Observatory on Health Care Systems, 2004, 7. Institute national de cancer de France, Synthèse nationale, sur les tableaux de bord 2007 des réseaux régionaux de cancérologie, VLADESCU C., SCÎNTEE G.S., OLSAVSZKY V., Health Care Systems in Transition: Romania, European Observatory on Health Care Systems, VLADESCU C, RADULESCU S, CACE S, The Romanian Health Care System: Between Bismark and Semashko, Decentralization in Healthcare. Analyses and Experiences in Central and Eastern Europe in the 1990s, 2005, edited by George Shakarishvili, Open Society Institute, Hungary, Budapest 10. CERNEA V., NAGY V., IRIMIE A., SAVU M., CHIS A., CHEREJI I., Report regarding the present state of radiotherapy laboratories in Romania, National Program for radiotherapy , Journal of radiotherapy and Oncology, March