EVALUAREA IMPLICĂRII PACIENȚI- LOR ÎN LIVRAREA SERVICIILOR DE MEDICINĂ DENTARĂ: BENEFICIILE UNEI ABORDĂRI BAZATE PE MANAGEMENTUL CALITĂȚII* Marius-Ion

Transcriere

1 EVALUAREA IMPLICĂRII PACIENȚI- LOR ÎN LIVRAREA SERVICIILOR DE MEDICINĂ DENTARĂ: BENEFICIILE UNEI ABORDĂRI BAZATE PE MANAGEMENTUL CALITĂȚII* Marius-Ionuţ UNGUREANU Mara Paula TIMOFE Răzvan Mircea CHERECHEŞ Floarea MOCEAN Marius-Ionuț UNGUREANU (autor corespondent) Doctorand, Departamentul de Medicină Comunitară, Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu, Cluj- Napoca, România Asistent cercetare ştiinţifică, Centrul de Sănătate Publică și Politici de Sănătate, Institutul de Cercetări Sociale, Facultatea de Științe Politice, Administrative și ale Comunicării, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj-Napoca, România Tel.: * Acest articol a fost realizat prin programul Parteneriate în domenii prioritare PN II, derulat cu sprijinul ANCS, CNDI UEFISCDI, proiect nr. PN-II-PT-PCCA Dr. Marius-Ionuț Ungureanu este bursier POSDRU în cadrul proiectului cu nr. 159/1.5/S/ cu titlul Model colaborativ instituțional pentru translatarea cercetării științifice biomedicale în practica clinică TRANSCENT. Revista Transilvană de Ştiinţe Administrative 2(35)/2014, pp Assessment of Patients Involvement in Dental Care through a Quality Management Lens Abstract The increase in the use of quality-driven approaches in healthcare is imposing new challenges for healthcare professionals and patients, as well. Despite the fact that diverse models are available, dental care has a long road ahead of benefitting from implementing quality management standards and procedures while providing dental care to patients. In this study, we explored the perceptions and practices of Romanian dentists with regards to patients participation in the delivery of dental care, by using a quality management approach. We surveyed Romanian dentists, of whom 120 returned the completed surveys (a response rate of 9.68%). The survey assessed their knowledge of, attitudes about and practice of quality management. For the purpose of this paper, we analyzed those questions which required dentists to assess patients involvement in the quality assurance process. Almost half of the participants (45.4%) have been working for between 11 and 20 years. 89.8% of them have managerial roles in their dental offices. Although only 32.5% of the dentists have taken part in a Continuous Medical Education course, most of them see in patients an active partner in assuring and improving quality. However, dentists identify the lack of quality management and poor regulation of quality as being main barriers for which so few dentists are implementing quality management systems (40% of our respondents). Our data suggest that, despite dentists availability to implement quality management principles and involve patients in the process, an improved framework is needed to transform availability into daily practice. Keywords: quality management, quality improvement, dental care, patients, Romania. 160

2 Mara Paula TIMOFE Doctorant, Departamentul de Chirurgie Maxilo-Facială, Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca, România Asistent cercetare ştiinţifică, Centrul de Sănătate Publică și Politici de Sănătate, Institutul de Cercetări Sociale, Facultatea de Științe Politice, Administrative și ale Comunicării, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj- Napoca, România Răzvan Mircea CHERECHEȘ Director, Centrul de Sănătate Publică și Politici de Sănătate, Institutul de Cercetări Sociale, Facultatea de Științe Politice, Administrative și ale Comunicării, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj-Napoca, România Floarea MOCEAN Prof. univ. dr., Departamentul de Medicină Comunitară, Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca, România 1. Introducere 1.1. Calitatea în sănătate de ce avem nevoie de această abordare? Accentul pus pe îmbunătățirea calității a beneficiat în ultimii ani de multă atenție, în special datorită capacității sale de maximizare a resurselor și progresului obținut în atingerea obiectivelor de dezvoltare ale mileniului (Millenium Development Goals MDGs). Ținând cont că asemenea îmbunătățiri calitative vor implica domenii precum accesibilitate și echitate, în final sistemele de sănătate vor fi forțate să se auto-reformeze (Campbell, Roland și Buetow, 2000, pp ). Focalizarea pe calitatea serviciilor este necesară oricărui sistem de sănătate, indiferent de gradul de dezvoltare a acestuia (Martinez, 2001, pp. 4-7). Totuși, în funcție de specificul fiecărui sistem de sănătate și a factorilor care stau la baza lui și care îi influențează structura și funcționarea, măsurile de evaluare, asigurare și îmbunătățire a calității pot fi diferite, la fel cum pot fi diferite în funcție de subdomeniul din sănătate (World Health Organization, 2006, pp. 5-6). Pentru o bună implementare a măsurilor de calitate a serviciilor, este nevoie de un cadru strategic, precum și de politici bine definite. De asemenea, pentru a asigura succesul implementării, toți actorii implicați trebuie consultați și aduși împreună, în timp ce se încearcă apropierea de un consens. Conform Organizației Mondiale a Sănătății (World Health Organization, 2006), pentru ca îngrijirile de sănătate să fie de calitate, sunt necesare îmbunătățiri în șase domenii, astfel încât îngrijirile de sănătate să fie: eficace, eficiente, accesibile, acceptabile (centrate pe pacient), echitabile și sigure. Pentru a obține acestea, Organizația Mondială a Sănătății a propus un model pentru dezvoltarea unei strategii pentru calitate, care necesită trei categorii de roluri și responsabilități (furnizarea serviciilor de sănătate, dezvoltarea de politici și strategii, și comunitățile și utilizatorii de servicii) și implică trei etape distincte analiză, stategie și implementare (Figura 1), după cum este prezentat mai jos. 161

3 Strategie 4. Obiective de calitate 5. Alegerea intervențiilor pentru calitate Analiză Implementare 1. Implicarea stakeholderilor 6. Procesul de implementare 2. Analiza situațională 7. Monitorizarea progresului 3. Confirmarea obiectivelor de sănătate Figura 1: Un proces pentru dezvoltarea unei strategii pentru calitate Sursa: World Health Organization, 2006, p. 14 După cum se poate observa mai sus, procesul este unul ciclic. Prin urmare, trebuie să se acorde o și mai mare atenție noilor dovezi, precum și contextualizării intervențiilor. Luând în considerare acești factori, se vor asigura șanse mai mari de reușită în implementarea cu succes a programelor construite, ducând la rezultatele dorite. În timp ce dezvoltăm noi strategii pentru calitate, avem nevoie să ne asigurăm că deținem răspunsul la următoarele întrebări (World Health Organization, 2006, p. 19): (1) Care sunt deficiențele în eficacitate? (2) Care sunt deficiențele în eficiență? (3) Care sunt deficiențele în accesibilitate? (4) Care sunt deficiențele în acceptabilitate? (5) Care sunt deficiențele în echitate? (6) Care sunt deficiențele în siguranță? Ca o reflecție a principiilor expuse mai sus, Fundația de Sănătate din Marea Britanie a inițiat Intervenții de Creștere a Calității, cu scopul de a furniza ingrijiri axate pe pacient (Coulter și Ellins, 2006, pp. 7-10). Conform lui Coulter și Ellins (2006), intervențiile axate pe pacient sunt acelea care recunosc rolul pacienților ca partipanți activi în procesul de asigurare a unor îngrijiri de sănătate adecvate, eficiente, sigure și receptive Ce este medicina dentară bazată pe dovezi? Conform Asociației Americane de Stomatologie, stomatologia bazată pe dovezi (SBD) este o abordare a sănătății orale care necesită integrarea judicioasă a evaluării sistematice a dovezilor științifice relevante clinic, privind istoricul stomatologic al pacientului, împreună cu expertiza clinică a medicului stomatolog, precum și nevoile terapeutice ale pacientului și preferințele acestuia (Centrul de Stomatologie Bazată pe Dovezi al Asociației Americane de Stomatologie, 2014). În ciuda acestui lucru, s-a sugerat că acest concept are defecte inerente, în funcție de particularitățile și preferințele fiecărui pacient (Sakaguchi, 2010, pp ). Până când se vor strânge suficiente informații privind rolul dovezilor, lucrurile ar putea sta pe loc, acesta fiind unul din motivele pentru care practica stomatologică bazată pe dovezi nu a atins încă răspândirea așteptată. Cu toate acestea, definiția subliniază focalizarea pe pacient, care ar trebui să fie preocuparea principală a stomatologilor. 162

4 1.3. Cum vor integra medicii dentiști provocările care vin din cerințele de calitate și axate pe pacient, pentru a ajunge la rezultatele clinice dorite? Modificări recente din mediul general ar putea determina medicii dentiști să ofere o schimbare inovativă în afacerea lor. La fel ca în orice altă afacere, factori precum criza economică, expansiunea organizațiilor de servicii stomatologice și declinul finanțării din partea sistemului public de asigurări îi provoacă pe dentiști să reconsidere felul în care aceștia își organizează afacerea (Levin, 2013, pp ). În fața acestor schimbări, acompaniate de modificări în tipologia afecțiunilor orale, progresul în știință și tehnologie, devine necesar ca liderii să descopere noul mediu (Bailit, 2014, pp ). La un nivel individual, acest lucru presupune ca dentistul să nu fie doar dentist, ci și manager al propriului cabinet, directorul lui executiv, director financiar și manager de resurse umane (Jeffcoat, 2003, pp ; Garcia, 2014, pp ; Levin, 2014, pp ). Acest lucru este confirmat de cercetări empirice, care arată că leadershipul este privit de dentiști ca fiind intim conectat de profesia lor, deși factori de natură personală (precum obligațiile familiale și constrângerile de timp) sunt bariere pentru stomatologi în însușirea mai multor roluri de leadership (Forest, Taichman și Inglehart, 2013, pp ) Scopul studiului Scopul studiului nostru este de a explora percepțiile și practicile medicilor dentiști din România cu privire la participarea pacienților în furnizarea îngrijirilor stomatologice, utilizând o abordare prin prisma managementului calității. 2. Metode Studiul curent a avut un design transversal, cu o abordare cantitativă. Protocolul studiului a fost acceptat de către Comisia de Etică a cercetării din cadrul Universității de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, România Participanți Am selectat în mod randomizat de medici dentiști (un eșantion statistic reprezentativ pentru toți medicii dentiști din România), care au fost invitați să participe la studiu. Informațiile despre medici (nume și adresă) au fost colectate din surse publice online, în cea mai mare parte de pe paginile web ale Colegiul Național al Medicilor Dentiști și filialelor județene, precum și de pe site-urile cabinetelor medicilor dentiști. În total 120 de medici dentiști au returnat chestionarele completate (o rată de răspuns de 9,68%) Instrumente Instrumentul folosit pentru colectarea datelor a fost un chestionar compus din patru părți. Prima parte a chestionarului solicita participanților să furnizeze informații cu caracter socio-demografic, precum vârstă, sex, specialitate, vechimea în practica stomatologică, dacă dețin o poziție de management în cabinetul în care practică și 163

5 dacă au participat la vreun curs de management în ultimele 12 luni. A doua secțiune a chestionarului a evaluat cunoștințele de managementul calității în stomatologie ale participanților. Aceștia au fost rugați să evalueze pe o scală Likert cu șapte niveluri, cunoștințele pe care le dețin privind sistemele de evaluare a calității, asigurarea calității și standardele ISO (Organizația Internațională de Standardizare). În a treia secțiune, dentiștii au evaluat pe o scală Likert cu șapte niveluri, atitudinile lor privind practicile de managementul calității. Dentiștii au evaluat în mod specific importanța unor factori precum implicarea pacienților, așteptările pacienților, feedback-ul pacienților și rolul diverselor departamente dintr-un cabinet stomatologic în asigurarea și îmbunătățirea calității, precum și barierele percepute în facilitarea implementării unui sistem de asigurare a calității în cabinetele stomatologice. A patra și ultima secțiune a chestionarului solicita participanților să-și auto-evalueze activitatea privind managementul calitații în mediul lor de muncă, în termeni de prezență a unui sistem de management al calității disponibil online sau offline, distribuția sarcinilor și managementul nemulțumirilor pacienților Instrument de pre-testare și colectarea datelor Chestionarul a fost pretestat înainte să fie trimis participanților. Ca un rezultat al pretestării, am realizat mici modificări de terminologie, pentru a fi mai ușor de înțeles de către participanții la studiu. Chestionare tipărite pe hârtie au fost trimise tuturor participanților identificați, împreună cu plicuri în care trebuiau returnate după ce vor fi fost completate. O rată de întoarcere de patru a fost utilizată (dacă un participant nu returna chestionarul, se trimitea un nou chestionar, pană la a patra oară, în cazul în care un participant nu returna niciunul dintre chestionare). Procesul de colectare a datelor a avut loc în perioada Iunie 2013 Octombrie Analiza datelor Pachetul Statistic pentru Științe Sociale (SPSS), versiunea 19, a fost utilizat pentru analiza datelor colectate de la participanții la studiu. 3. Rezultate 3.1. Caracteristicile eșantionului cuprins în studiu Caracteristicile participanților la studiu sunt prezentate în Tabelul 1. Marea majoritate a participanților sunt de sex feminin (61,7%). Aproape jumătate dintre medicii intervievați (45,4%) au între 11 și 20 de ani de experiență profesională. Deși aproape toți medicii au atribuții de management în cabinetul sau clinica în care lucrează (89,8%), doar 32,5% dintre ei au participat la un curs de Educație Medicală Continuă (EMC) în ultimele 12 luni dinaintea completării chestionarului și doar 34,8% lucrează într-un cabinet sau o clinică în care este implementat un sistem de managementul calității (Tabelul 1). 164

6 Tabelul 1: Caracteristici ale eșantionului participant la studiu N % N % Sex Atribuții de management în cadrul clinicii/ cabinetului Feminin 71 61,7 Da ,8 Masculin 44 38,3 Nu 12 10,2 Vechimea ca medic dentist Participarea la cursuri de educație medicală continuă (EMC) pe teme de managementul cabinetului dentar, în ultimele 12 luni Mai puțin de 1 an 2 1,7 Da 37 32,5 Între 2 și 5 ani 11 9,2 Nu 77 67,5 Între 6 și 10 ani 29 24,4 Existența unui sistem de managementul calității în cadrul clinicii/cabinetului Între 11 și 20 de ani 54 45,4 Da 40 34,8 Peste 20 de ani 23 19,3 Nu 50 43,5 Nu știu 25 21,7 Participanții la studiu, în ansamblu, îi consideră pe pacienți ca fiind parteneri activi în procesul de asigurare a calității. Astfel, media scorului pentru gradul în care medicii ar trebui să implice și pacienții în procesul de asigurare a calității a fost de 6,26 (pe o scală Likert de la 1 la 7, unde 1 semnifica o implicare minimă, iar 7 o implicare maximă). De asemenea, conceptul conform căruia calitatea reprezintă abilitatea de a satisface cerințele, nevoile și așteptările pacienților a obținut un scor mediu de 6,16 (Tabelul 2). Tabelul 2: Percepțiile medicilor dentiști vizavi de implicarea pacienților în procesul de asigurare a calității Media scorului Deviația standard Medicii dentiști ar trebui să implice și pacienții în procesul de asigurare a calității. 6,26 1,35 Medicii dentiști ar trebui să implice și ceilalți angajați din cabinet/clinică în procesul de asigurare a calității. 6,84 0,68 Toate subunitățile componente ale unei organizații sunt direct sau indirect responsabile pentru calitatea serviciilor oferite de o organizație. 6,69 0,75 Așteptările și plângerile pacienților sunt factori importanți în creșterea calității serviciilor. 6,35 1,09 Calitatea înseamnă abilitatea de a satisface cerințele, nevoile și așteptările pacienților. 6,16 1,19 Percepțiile medicilor dentiști participanți la studiu sunt în mare parte confirmate de practica acestora. Astfel, conform auto-evaluării făcute de aceștia, pacienții sunt satisfăcuți într-o măsură foarte mare de serviciile stomatologice oferite (o medie a scorurilor Likert de 6,42), iar conducerea cabinetelor/clinicilor în care aceștia lucrează este orientată spre bunăstarea pacienților (o medie a scorurilor Likert de 6,49). Cu toate acestea, comunicarea dintre pacienți și personalul medical pare să fie un aspect mai puțin eficient, metodele de comunicare dintre pacienți și unitatea medicală, care permit pacienților să ofere feedback, primind un scor mediu de 5,93. Dintre participanții care au afirmat că unitatea lor de lucru nu beneficiază de un sistem de management al calității sau nu știu despre existența unui asemenea sistem (n = 70), 60% consideră că existența unui asemenea sistem ar contribui la îmbunătățirea performanței instituției, 67,1% din ei fiind dispuși să implementeze un asemenea sistem. 165

7 Tabelul 3: Percepțiile medicilor dentiști vizavi de practica zilnică în aspecte care privesc implicarea pacienților Media scorului Deviația standard Pacienții sunt satisfăcuți de serviciile stomatologice oferite. 6,42 0,90 Conducerea unității medicale este orientată spre bunăstarea pacienților. 6,42 1,10 Conducerea unității medicale tratează cu seriozitate feedback-ul oferit de pacienți. 6,49 1,04 Opiniile și sugestiile pacienților sunt considerate importante. 6,40 1,06 Există metode eficiente de comunicare între pacienți și unitatea medicală, care permit pacienților să ofere feedback. 5,93 1,32 Problemele/plângerile pacienților sunt soluționate în timp util. 6,38 0,96 În privința barierelor care se interpun în calea implementării pe scară largă a sistemelor de management al calității, cele mai importante au fost menționate ca fiind lipsa unei culturi a calității din sistemul de medicină dentară din România (55,2% dintre participanți sunt de acord în foarte mare măsură cu această cauză), lipsa informațiilor despre calitate și managementul calității (46,6% dintre participanți sunt de acord în foarte mare măsură cu aceasta cauză), precum și modul în care calitatea este definită în politicile de sănătate din România (27% dintre participanți sunt de acord în foarte mare măsură cu această cauză). 4. Discuții Rezultatele noastre arată că medicii dentiști participanți la studiu sunt familiarizați cu ideea implicării pacienților în procesul de oferire a serviciilor de medicină dentară. Dacă ținem cont că marea majoritate a dentiștilor (89,8%) îndeplinesc și atribuții de management în cabinetele sau clinicile în care lucrează, este posibil ca acest concept să fie împărtășit și la nivelul echipei cu care medicii lucrează, nu doar la nivel individual. De asemenea, conform rezultatelor, nu există discrepanțe între modul în care pacienții sunt priviți relativ la rolul și implicarea lor și modul în care aceste noțiuni sunt implementate în practică, medicii auto-evaluându-se la un nivel înalt de practică. Cu toate acestea, un semn de întrebare este ridicat de discrepanța existentă între importanța pe care medicii o acordă comunicării cu pacienții și gradul în care comunicarea este efectiv realizată în practică. Cunoașterea acestui aspect impune să interpretăm cu precauție și auto-evaluarea pe care medicii dentiști și-o fac cu privire la gradul de satisfacție a pacienților privitor la calitatea serviciilor oferite sau la modalitatea de rezolvare a plângerilor. În absența unor mecanisme și canale eficiente de comunicare medic-pacient, evaluărilor realizate de medici le poate lipsi o componentă importantă, cea a perspectivei pacienților. Deși la nivelul declarativ al medicilor se constată o bună cunoaștere a principiilor implicării pacienților, conform acestora, lipsește un cadru legislativ bine pus la punct care să încurajeze livrarea unor servicii de calitate prin prisma cunoștințelor și practicilor de managementul calității. De aceea, în continuare vom aplica un model propus de Organizația Mondială a Sănătății (World Health Organization, 2006, pp. 9-22) pentru dezvoltarea unor sisteme de sănătate care să aibă calitatea serviciilor ca preocupare centrală. Astfel, conform modelului (Figura 2), cele șase componente necesare sunt 166

8 leadership-ul, informațiile, modelele de îngrijire, implicarea populației și a pacienților, reglementările și standardele, capacitatea organizațională și modelele de îngrijire. Conform modelului, leadership-ul, la nivel național și comunitar, promovează responsabilizare în aplicarea serviciilor centrate pe calitate. În cazul nostru specific, rolul de lider poate fi atribuit la nivel organizațional spre exemplu, Colegiul Medicilor Dentiști din România sau la nivel individual, fiecărui medic dentist în parte. 6. Modele de îngrijire 2. Informații 1. Leadership 5. Capacitate organizațională 4. Reglementări și standarde 3. Implicarea populației și a pacienților Figura 2: Cele șase domenii ale intervențiilor privitoare la calitate Sursa: World Health Organization, 2006, p. 21 Informațiile sunt necesare atât furnizorilor de servicii de sănătate, cât și beneficiarilor de servicii de sănătate, fiind sau nu necesare tehnologii complexe. Pentru a asigura transmiterea acurată a informațiilor, medicii trebuie să identifice cele mai bune metode de comunicare atât între ei, cât și între membrii echipei și pacienți. Implicarea pacienților și a populației se poate realiza printr-o alfabetizare sanitară îmbunătățită, făcând auzită vocea pacienților, împuternicind pacienții și promovând autoîngrijirea. Reglementările și standardele sunt acele măsuri prin care calitatea poate fi evaluată. La acest capitol, este necesară revizuirea legislației, pentru a reflecta noile tendințe la nivel internațional. Capacitatea organizațională implică a avea o forță de muncă pregătită (medici dentiști, asistente medicale, tehnicieni dentari), care să joace un rol activ în asigurarea calității îngrijirilor de sănătate. Modelele de îngrijiri sunt rezultatul identificării unor noi modele conform cărora serviciile pot fi organizate. Acest lucru este în mare măsură dependent de tipul de îngrijire furnizat și de nevoile pacienților. 5. Concluzii Bazat pe dovezile internaționale, preluarea și implementarea unei abordări centrate pe calitate în sistemul de medicină dentară din România va aduce beneficii tuturor stakeholder-ilor din sistem pacienților, medicilor și celorlaltor categorii de personal medical, precum și sistemului însuși. În studiul nostru am arătat că din partea medicilor dentiști intervievați există deschiderea pentru o implicare mai largă a pacienților în deciziile luate în actul medical, datorită perspectivei utile pe care aceștia o aduc. Rămâne ca nivelul de schimbare din cadrul legislativ, și mai ales cu privire la reglementarea calității în sistemul de sănătate din România, să dicteze în ce măsură vom vedea acest deziderat pus în practică. 167

9 6. Limitări Rezultatele acestui studiu trebuie interpretate cu precauție, din cauza câtorva limitări inerente. În primul rând, eșantionul de participanți este unul mai restrâns decât cel pe care ni l-am propus inițial. Deși echipa de cercetare a folosit strategii de obținere a unei rate de răspuns cât mai mari trimiterea prin poștă a chestionarelor tipărite, astfel încât să poată fi completate și secvențial; utilizarea unei rate de întoarcere de patru; expedierea, împreună cu chestionarele, a unor plicuri timbrate, în care să fie trimise chestionarele completate rata finală de răspuns a fost mai mică decât rata de răspuns raportată în alte studii internaționale. În al doilea rând, există riscul unor răspunsuri dezirabile social. Deși anonimitatea răspunsurilor a fost asigurată și a fost comunicată participanților la studiu, nu putem exclude că răspunsurile oferite nu reflectă totalmente realitatea, ci sunt influențate de ceea ce participanții au considerat că ar fi dezirabil să răspundă. În al treilea rând, există posibilitatea ca medicii dentiști care au răspuns la chestionar să fie acei medici care sunt cei mai interesați de subiectul studiului, făcând așadar ca scorurile ridicate obținute în urma analizei rezultatelor să nu fie aplicabile întregii populații de medici dentiști. Cu toate aceste limitări, însă, aceste rezultate au valoarea de a fi, după cunoștința autorilor, primele rezultate raportate în România cu privire la percepția medicilor dentiști vizavi de implicarea pacienților în procesul de livrare a serviciilor, dintr-o perspectivă a managementului calității. Cercetări ulterioare inclusiv cu o abordare calitativă sau mixtă, cantitativ-calitativă sunt necesare pentru explorarea în profunzime a subiectului. Bibliografie: 1. Bailit, H., Dentistry Is Changing: Leaders Needed, 2014, The Journal of the American Dental Association, vol. 145, nr. 2, pp Campbell, S.M., Roland, M.O. și Buetow, S.A., Defining Quality of Care, Social Science & Medicine, 2000, vol. 51, nr. 11, pp Centrul de Stomatologie Bazată pe Dovezi al Asociației Americane de Stomatologie (American Dental Association Center for Evidence-Based Dentistry), [Online] disponibil la adresa accesat la data de 3 februarie Coulter, A. și Ellins, J., Patient-focused Interventions: A Review of the Evidence, London: Health Foundation, Forest, A.E., Taichman, R.S. și Inglehart, M.R., Dentists Leadership-related Perceptions, Values, Experiences and Behavior: Results of a National Survey, 2013, The Journal of the American Dental Association, vol. 144, nr. 12, pp Garcia, R.I., The Restructuring of Dental Practice: Dentists as Employees or Owners, 2014, The Journal of the American Dental Association, vol. 145, nr. 10, pp Jeffcoat, M.K., Management Help at Hand: Boning up on the Business of Dentistry, 2003, The Journal of the American Dental Association, vol. 134, nr. 3, pp Levin, R.P., Business Innovation in the Dental Practice, 2013, The Journal of the American Dental Association, vol. 144, nr. 2, pp Levin, R.P., The Dentist as Chief Executive Officer, 2014, The Journal of the American Dental Association, vol. 145, nr. 1, pp

10 10. Martinez, J., Assessing Quality, Outcome and Performance Management, Geneva, 2001, [Online] disponibil la accesat la data de 10 august Sakaguchi, R., Evidence-Based Dentistry: Achieving a Balance, 2010, The Journal of the American Dental Association, vol. 141, nr. 5, pp World Health Organization, WHO, Quality of Care: A Process for Making Strategic Choices in Health Systems, Geneva, 2006, [Online] disponibil la adresa ment/quality/assurance/qualitycare_b.def.pdf, accesat la data de 12 august