Comisia de Cardiologie RECUPERAREA BOLNAVILOR CARDIOVASCULARI Prof. dr. D. Zdrenghea (Cluj-Napoca), Prof. dr. I. Branea (Timi[oara), Dr. I. Gai]\ (Timi[oara), Prof. dr. L. Gherasim (Bucure[ti), Prof. dr. P.K. Kikely (Târgu Mure[), Dr. FI. Mitu (Ia[i), Dr. Silvia M\rcu[ (Bucure[ti), Dr. D. Predescu (Cluj-Napoca), Dr. Mihaela Suceveanu (Covasna) Clasic recuperarea bolnavilor cardiovasculari este definitã (OMS) ca ansamblul activitãþilor necesare pentru influenþarea procesului evolutiv al bolii ºi pentru a asigura bolnavilor cea mai bunã condiþie posibilã, fizicã, mentalã ºi socialã, încât ei sã poatã, prin propriile eforturi, sã-ºi menþinã sau sã-ºi reia un loc cât mai normal posibil în societate. US Public Health Service a redefinit recent recuperarea bolnavilor cardiovasculari introducând în definiþie factori de prevenþie: Recuperarea cardiacã este reprezentatã de programe comprehensive pe termen lung care includ evaluarea medicalã, prescrierea activitãþii fizice, modificarea factorilor de risc, educaþia ºi sfatul medical. Aceste programe au ca ºi scop limitarea efectelor fiziologice ºi psihologice ale bolii cardiace, reducerea riscului morþii subite ºi reinfarctizarea, controlarea simptomelor cardiace, stabilizarea sau regresarea aterosclerozei ºi ameliorarea statusului psihosocial ºi vocaþional al pacienþilor. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari a fost introdusã în România la începutul anilor 70, îndeosebi pentru bolnavii cu cardiopatie ischemicã. Dezvoltarea sa largã a fost limitatã din raþiuni economice, existând doar câteva centre de recuperare a bolnavilor cardiovasculari. La ora actualã interesul pentru recuperarea bolnavilor cardiovasculari a crescut în toatã lumea datoritã mai multor factori: l ameliorarea certã a toleranþei de efort a bolnavilor cu cardiopatie ischemicã supuºi recuperãrii; l diminuarea mortalitãþii coronariene la bolnavii cu cardiopatie ischemicã (ºi în primul rând cu IMA) supuºi recuperãrii; l încetinirea progresiunii sau chiar regresiunea aterosclerozei coronariene prin mãsuri de prevenþie secundarã, printre care ºi recuperarea fizicã; l ameliorarea evoluþiei ºi calitãþii vieþii bolnavilor cardiaci operaþi, al cãror numãr este în continuã creºtere; 127
l extinderea indicaþiilor recuperãrii la afecþiuni anterior excluse din programele de recuperare ºi în primul rând la bolnavii cu insuficienþã cardiacã cronicã; l diminuarea pe termen lung a costului îngrijirilor medicale la bolnavii supuºi recuperãrii. Datoritã elementelor expuse recuperarea bolnavilor cardiovasculari se impune a fi extinsã pe scarã largã ºi în þara noastrã, atât în interesul bolnavilor dar ºi din considerente economice. Ghidul de faþã are ca scop sã ofere modalitãþile practice de realizare a recuperãrii pentru serviciile de cardiologie din þarã, la un standard corespunzãtor cu posibilitãþile actuale ale reþelei de cardiologie ºi cu statusul economic actual. Ele oferã, de asemenea, date utile pentru armonizarea ºi omogenizarea programelor de recuperare ale tuturor unitãþilor care o practicã. Modul comprehensiv de considerare actualã a recuperãrii face ca recuperarea fizicã a bolnavilor sã rãmânã un obiectiv major dar nu exclusiv al recuperãrii. Programele de recuperare vor cuprinde obligatoriu ºi mãsuri de recuperare psihologicã, de prevenþie secundarã ºi de reintegrare socio-profesionalã a bolnavilor. I. INDICAÞIILE RECUPERÃRII CARDIOVASCULARE Vor fi clasificate dupã cum urmeazã: Clasa I: Indicaþii certe care s-au dovedit prin argumente ºtiinþifice sau prin evidence based medicine ca eficiente. Clasa II: Indicaþii posibile, a cãror eficienþã este probabilã, dar încã controversatã. Clasa III: Contraindicaþii sau nonindicaþii ale recuperãrii. A. Cardiopatia ischemicã Este afecþiunea în care recuperarea fizicã a fost pentru prima oarã aplicatã, rãmânând în continuare indicaþia principalã a recuperãrii fizice. Rezultatele obþinute sunt maxime în cazul acestei afecþiuni, fiind cert doveditã eficienþa recuperãrii în îmbunãtãþirea calitãþii vieþii ºi în reducerea mortalitãþii. Clasa I l Bolnavii post infarct miocardic acut. Toþi bolnavii cu IMA necomplicat vor fi incluºi în programe de recuperare. La bolnavii cu IMA complicat indicaþiile ºi momentul începerii recuperãrii vor fi fãcute de la caz la caz. l Dupã chirurgia coronarianã. Masa bolnavilor este în continuã creºtere. Existã reþineri nejustificate faþã de recuperarea acestor bolnavi. Recuperarea va fi întârziatã cu 3-6 sãptãmâni pentru consolidarea plãgii postoperatorii (sternale). l Angina pectoralã de efort. Recuperarea se indicã la bolnavii cu capacitate de efort redusã sau cu factori de risc asociaþi ce pot fi influenþaþi prin antrenament fizic. Pentru þara noastrã indicaþia rãmâne opþionalã. 128
Clasa II l Ischemia silenþioasã. S-au adus dovezi ale utilitãþii antrenamentului fizic în reducerea sarcinii ischemice totale. l Angorul de efort stabil cu prag anginos înalt. l Angorul vasospastic. Se indicã doar în situaþia în care bolnavii sunt decondiþionaþi fizic sau prezintã ºi alþi factori de risc pentru cardiopatia ischemicã. l Dupã PTCA la bolnavii fãrã IMA în antecedente. La bolnavii decondiþionaþi fizic recuperarea este în general indicatã; la restul bolnavilor rãmâne opþionalã deoarece nu modificã procentul de restenozãri, deºi unele studii raporteazã reducerea incidenþei accidentelor coronariene acute ulterioare. B. Cardiopatiile valvulare Clasa I l Recuperarea se indicã postintervenþie chirurgicalã. De regulã bolnavii sunt decondiþionaþi sever prin inactivitate prelungitã anterior intervenþiei chirurgicale. Este identicã cu cea a coronarienilor operaþi, dar se va þine cont de defectele valvulare restante ºi de prezenþa sau absenþa hipertensiunii pulmonare (HTP). Clasa II l Recuperarea valvularilor neoperaþi, anterior intervenþiei chirurgicale, în cazul în care aceºtia prezintã factori de risc pentru intervenþia chirurgicalã: obezitate, insuficienþã respiratorie, decondiþionare muscularã severã. l Valvulari cu indicaþie operatorie care refuzã sau nu pot efectua intervenþia chirurgicalã. Recuperarea se indicã în scopul menþinerii unei capacitãþi de efort convenabile. l Bolnavi valvulari neoperaþi fãrã indicaþie chirurgicalã care doresc sã-ºi creascã capacitatea de efort. C. Cardiopatiile congenitale Clasa II l Bolnavii cu cardiopatii congenitale simple (DSA, DSV, PCA) decondiþionaþi fizic, anterior intervenþiei chirurgicale. Programele de recuperare vor fi de scurtã duratã ºi intense. l Bolnavi cu intervenþii paliative. Pot urma un program de recuperare care va urmãri în primul rând evitarea decondiþionãrii fizice a bolnavilor. D. Insuficienþa cardiacã cronicã Clasa I l Bolnavi cu IC în clasa II ºi III NYHA cu performanþã sistolicã a VS scãzutã. Antrenamentul fizic creºte cu 25-30% capacitatea de efort ºi contribuie la ameliorarea miopatiei periferice. l Recuperarea se iniþiazã în spital ºi se continuã ambulator, instituþionalizat sau neinstituþionalizat. Este zilnicã, de intensitate moderatã ºi de duratã lungã (3-4 luni). 129
Clasa II l Bolnavi cu ICC în clasa NYHA IV. Intrã în discuþie exclusiv exerciþiile respiratorii ºi eventual de mers care împiedicã sau întârzie invalidarea bolnavilor. l Bolnavii cu indicaþie de transplant cardiac (indicaþie de viitor în þara noastrã). Recuperarea fizicã poate întârzia momentul transplantului ºi scãdea riscul acestuia (adus de decondiþionarea fizicã severã a bolnavilor). E. Posttransplant cardiac Aceastã indicaþie nu are încã valoare practicã pentru þara noastrã, rãmânând o indicaþie de viitor. Clasa I l Este obligatorie la toþi bolnavii posttransplant cardiac, dar este întârziatã o perioadã de 3 luni de la intervenþia chirurgicalã, perioadã în care apar majoritatea complicaþiilor infecþioase sau de tip rejet. F. Hipertensiunea arterialã Clasa II l Activitatea fizicã reduce valorile TA, complicaþiile ºi incidenþa cardiopatiei ischemice asociate. De regulã este o recuperare fizicã neinstituþionalizatã sau instituþionalizatã ambulatorie. Antrenamentul fizic instituþionalizat în servicii de recuperare va fi fãcut numai în cazuri speciale. Indicaþia rãmâne opþionalã pentru þara noastrã. G. Arteriopatii ale membrelor inferioare Clasa I l Recuperarea se indicã în stadiul II ºi III de evoluþie a bolii (clasificarea Leriche-Fontaine). O evaluare cardiacã prealabilã este obligatorie. Se va desfã- ºura ambulator instituþionalizat. Programele de recuperare vor fi particulare (gimnasticã vascularã, exerciþii de mers etc). Durata este mai prelungitã decât în cazul bolnavilor cardiaci, fiind de 6-12 sãptãmâni. Rezultatele se apreciazã prin creºterea substanþialã a perimetrului de mers al bolnavilor. Nu se cunosc rezultatele asupra evoluþiei bolii propriu-zise (leziunilor vasculare). l Bolnavii dupã chirurgia de revascularizare a arteriopatiilor. Clasa II l Dupã angioplastie perifericã. H. Cazuri particulare l Sexul feminin. Majoritatea studiilor de recuperare s-au fãcut pe subiecþi de sex masculin. De asemenea, aderenþa la programele de recuperare fizicã a femeilor este redusã. Studii din ultimii 10 ani au demonstrat utilitatea recuperãrii la femei, rezultatele obþinute atât în creºterea capacitãþii de efort cât ºi în influenþarea bolii cardiace fiind similare cu cele obþinute la bãrbaþi. În schimb beneficiile psihologice sunt crescute faþã de cele obþinute la bãrbaþi (depresia mai 130
des întâlnitã la femei), la fel ca ºi beneficiul în influenþarea altor factori de risc ai cardiopatiei ischemice (obezitate etc.). l Bolnavii vârstnici. Timp de mulþi ani recuperarea bolnavilor vârstnici nu a fost consideratã beneficã, pe de o parte considerându-se cã factorii de risc pentru cardiopatia ischemicã nu mai opereazã la aceastã categorie de bolnavi, iar pe de altã parte considerându-se cã prezenþa altor afecþiuni nu permite creºterea calitãþii vieþii ºi a duratei de viaþã a bolnavilor. Studiile efectuate în ultimii 10 ani au dovedit cã la aceºti bolnavi recuperarea este beneficã, beneficiul absolut fiind mic, dar beneficiul relativ (procentual) fiind mare atât în ceea ce priveºte creºterea capacitãþii de efort, dar ºi ameliorarea calitãþii vieþii. Dovedirea utilitãþii combaterii factorilor de risc la bolnavii vârstnici constituie un motiv în plus pentru recuperarea acestei categorii de bolnavi. De asemenea, numãrul intervenþiilor chirurgicale pe cord la vârstnici, în continuã creºtere, aduce o indicaþie în plus pentru recuperarea cardiovascularã. Recuperarea va fi mai lentã (6-12 sãptãmâni) ºi se va recurge frecvent la efortul moderat. În metodologia de recuperare se va þine cont de problemele particulare ale vârstei ºi în primul rând de afecþiunile osteoarticulare. II. CONTRAINDICAÞIILE RECUPERÃRII CARDIOVASCULARE Sunt expuse separat deoarece sunt comune pentru majoritatea afecþiunilor supuse recuperãrii. Contraindicaþiile se referã strict la mãsurile de recuperare fizicã, mãsurile de recuperare psihologicã ºi de prevenþie secundarã fiind necesar a fi aplicate. Aceste contraindicaþii sunt: - insuficienþa cardiacã cu semne de decompensare (sindrom congestiv prezent) - angorul instabil - aritmiile ventriculare severe - hipertensiunea arterialã pulmonarã (TAPs > 60 mmhg) - hipertensiunea arterialã severã - tromboza intracavitarã voluminoasã sau pediculatã - revãrsat pericardic moderat sau mare - antecedente recente de embolie pulmonarã sau tromboflebitã - cardiomiopatiile obstructive (obstrucþie moderatã - severã) - stenoza aorticã severã sau simptomaticã - stenoza mitralã strânsã - afecþiunile inflamatorii sau infecþioase evolutive - handicapurile motorii care nu permit sau interzic practicarea efortului fizic. III. STRUCTURA ªI ORGANIZAREA UNITÃÞILOR DE RECUPERARE CARDIOVASCULARÃ Sunt organizate la patru niveluri: servicii de recuperare, compartimente de recuperare, secþii de recuperare, centre de recuperare. Unitatea de bazã este serviciul de recuperare. 131
În toate cazurile, unitãþile de recuperare trebuie sã aibã disponibile câteva paturi în care se pot acorda îngrijiri de terapie intensivã sau sã fie în apropierea unei secþii de terapie intensivã cu profil coronarian sau cu alt profil. I. Serviciul de recuperare Laborator de testare - evaluare - poate fi al unitãþii de cardiologie cu care serviciul de recuperare este cuplat - bicicletã ergometricã (1) - ± covor rulant - ecg cu 6 canale - defibrilator - ergospirometru - trusã de urgenþã pentru reanimare Salã de antrenament - biciclete ergometrice (2) - monitor ecg - defibrilator - trusã de urgenþã pentru reanimare Salã de aºteptare Secretariat Grup sanitar; vestiare Personal - medic cu competenþã în testarea de stres - profesor CFM (2) - asistentã medicalã (2) dintre care 1 cu specializare în dieteticã - psiholog cu 1/2 normã II. Compartimentul de recuperare -1 serviciu de recuperare - dotat ºi cu ecograf (1) - psiholog cu 1 normã - 10-25 paturi dotate corespunzãtor cu medici ºi personal medical III. Secþia de recuperare l Organizare identicã cu a compartimentului de recuperare dar cu 25-50 paturi l La laboratorul de testare, opþional: - eco Doppler (1) - Holter (1) IV. Centrul de recuperare l Organizare identicã cu a secþiei de recuperare cu urmãtoarele modificãri: l opþional, mai multe secþii de recuperare l laborator de testare dotat ºi cu: 132
- covor rulant - telemetrie ecg - Holter - ergospirometru pentru respiraþie în circuit închis - Doppler color - laborator de lipidologie - 2 sãli de antrenament - recuperare fizicã faza 1 - recuperare fizicã faza 2 ºi 3 l Are ºi atribuþii didactice ºi metodologice. Se recomandã ca, în funcþie de posibilitãþi, serviciile de recuperare sã fie organizate pe lângã toate spitalele municipale; compartimentele sau secþiile de recuperare, pe lângã spitalele judeþene; centrele de recuperare ar urma sã fiinþeze în centrele universitare sau în unele staþiuni balneoclimaterice cu experienþã în domeniu (recuperare de faza III - Covasna etc.). IV. METODOLOGIA RECUPERÃRII Recuperarea cardiovascularã se desfãºoarã în trei faze. Faza I sau intraspitaliceascã se aplicã la bolnavii post IMA sau postchirurgie cardiacã. La aceastã categorie de bolnavi se poate include o fazã intermediarã care dureazã de la externare pânã la includerea în programele de recuperare, având o duratã de 1-3 sãptãmâni (4-6 sãptãmâni post chirurgie cardiacã). Faza II sau recuperarea propriu-zisã, în care bolnavul obþine capacitatea maximã de efort în raport cu afecþiunea pe care o prezintã. Se poate desfãºura: a. Cu spitalizare iniþialã (2-3 sãptãmâni) - în secþii sau compartimente de recuperare - bolnavii cu complicaþii: - tulburãri de ritm - insuficienþã ventricularã stângã - anevrism ventricular - capacitate de efort sub 5 METS (opþional) - în scop de cercetare - opþional ºi pentru alte categorii b. Ambulatoriu instituþionalizat - servicii de recuperare - toate cazurile necomplicate c. Ambulatoriu neinstituþionalizat - cazurile necomplicate când (b) nu este disponibilã - cu control periodic (bilunar) la serviciile de recuperare - fãrã control periodic în serviciile de recuperare (control sãptãmânal la cardiologul curant) 133
Faza lll de menþinere, cu duratã indefinitã. Bolnavii îºi menþin capacitatea de efort pe care au câºtigat-o în faza II pe care eventual ºi-o amelioreazã. Se desfãºoarã ambulator neinstituþionalizat. În cazul în care existã posibilitãþi se poate desfãºura ambulator instituþionalizat (cu grupe de coronarieni) sau intraspitalicesc în spitale de recuperare de faza III (Covasna) unde bolnavul poate efectua cure periodice (anuale). Faza I - IMA; postoperator - în mediu spitalicesc - scop: asigurarea capacitãþii de autoîngrijire ºi independenþei de deplasare - cost energetic 2-4 METS Etapa 1 - ziua 1-4 - începe la 24 ore de la evenimentul acut dacã bolnavul este asimptomatic (fãrã durere) - miºcãri libere în pat - exerciþii de respiraþie; miºcãri pasive ºi active ale membrelor (asistat) - bolnavul ºade în pat ºi se hrãneºte singur (din ziua a 2-a) - ºade în pat cu picioarele atârnând la marginea patului 1-2 h/zi (din ziua a 2-a) - foloseºte o comodã aºezatã lângã pat (din ziua 2-3) - toaletã parþialã în pat (asistat) din ziua 2-3 Etapa 2 - ziua 5-8 - ºade nelimitat la marginea patului (sau fotoliu lângã pat) - se deplaseazã liber în salon (iniþial asistat) ºi la baie (lângã salon) - toaletã parþialã la baie - în ultimele zile mers progresiv pe coridor 50-200 m de 2-3 x/zi (asistat) Etapa 3 - ziua 9-12 (14) - mers liber pe coridor 200 m de 3 x/zi - coborârea ºi urcarea a 1-2 etaje de 2 x/zi (asistat) - în preziua externãrii TE limitat de simptome - 85% FC Mxt (obligatoriu) (frecvenþã cardiacã maximã) - maximal (opþional) - Mobilizarea este asistatã de (în funcþie de posibilitãþi): - profesor CFM - asistentã medicalã - medic - FC de repaus nu trebuie sã depãºeascã 90/min, iar în cursul mobilizãrii nu trebuie sã creascã peste 10-20 bãtãi/minut faþã de FC de repaus - TAs de repaus > 90 mmhg 134
- FC va fi înregistratã iniþial de persoana care asistã mobilizarea; ulterior bolnavul va fi instruit pentru a-ºi calcula singur FC de repaus ºi pe parcursul mobilizãrii neasistate. În IMA complicat (IVS, TR, angor etc) sau dacã complicaþiile apar pe parcurs, mobilizarea se întrerupe; dupã rezolvarea complicaþiilor mobilizarea se reia din etapa în care a fost întreruptã. Faza intermediarã - duratã:1-2 sãptãmâni - loc: la domiciliu - scop: - menþinerea rezultatelor obþinute în faza I - creºterea capacitãþii de efort cu 1-2 METS (opþional) - se continuã activitãþile fizice din faza 1 - se asociazã mers progresiv 30 min de 2-3 x/zi - activitãþi casnice uºoare. Faza II are ca scop: - sã redea bolnavului maximum din capacitatea fizicã compatibilã cu starea funcþionalã a cordului - creºterea VO 2 Mx la 7 METS (3-5 METS în IC) - reducerea MVO 2 pentru un anumit nivel al VO 2 - ameliorarea circulaþiei colaterale (discutabil) - ameliorarea performanþei cardiace (discutabil) - terminatã, neobligatoriu, prin TEMx limitat de simptome. Este precedatã obligatoriu de TE maximal limitat de simptome la bolnavii cu IMA, dacã acesta nu s-a efectuat preexternare ºi de un examen clinic eco ºi ecg, eventual Holter care încadreazã bolnavii într-o clasã de risc evolutiv (vezi anexa). Utilizarea pentru evaluare a ergospirometriei în circuit ºi a pragului anaerob (lactat) rãmâne opþionalã (pentru þara noastrã). Faza a II-a are o duratã de 3-6 sãptãmâni, în anumite cazuri 6-12 sãptãmâni sau peste (insuficienþa cardiacã). Numãrul de ºedinþe de antrenament va fi de 20-40. Metodologia fazei a II-a ªedinþa de antrenament (A) l durata 30-60 min l structura: - încãlzire 10 min - antrenament propriu-zis 30-40 min - revenire 10 min - jocuri agrement (tranziþia spre faza III) 10-30 min - Antrenament: - continuu - cu intervale 135
l tipuri de efort: - exerciþii fizice (inclusiv izometrice - nu în IC) - cicloergometru - efort în apã (inclusiv înot) - mers rapid (jogging) - în IC exerciþii fizice, mers rapid ± cicloergometru Supravegherea antrenamentului l FC (determinatã de cãtre bolnavi în cazul recuperãrii ambulatorii neinstituþionalizate) l rata de autopercepere a efortului (scara Borg) (vezi anexa 2 bis) l TA l monitorizare ecg - IC congestivã sau FE < 30% - ST > 2 mm la TE - angor < 5 METS - disritmii cardiace maligne în antecedente (FiV resuscitatã, TV, EV > 3 Lown sau TV nesusþinutã) - TAs nu creºte sau scade > 20 mmhg la TE prerecuperare l intensitatea efortului l efort intens: - nu în IC - 60% din VO 2 Mx - FC: 70-75% din FCMxr - Fcr + 75% FCMx-FCr - 10 bãtãi/min sub pragul anginos - 110-120 /min (bolnav sub tratament cu betablocante) l scala Borg - 12-14 optim - sub 12 ineficient - peste 16 periculos l efort moderat: - singurul indicat în IC ºi în cazul recuperãrii ambulatorii neinstituþionalizate - 50% din VO 2 Mx - FC 60% din FCMxt - fãrã risc aritmogen sau de scãdere a performanþei VS l Frecvenþa antrenamentului - 3-5 ºedinþe/sãptãmânã (3 minimum obligatoriu) - zilnic (obligatoriu în IC) Mãsurile de prevenþie secundarã ºi recuperarea psihologicã vor fi aplicate pe parcursul întregii faze, ca de altfel ºi în faza III. 136
La sfârºitul fazei II se va face evaluarea capacitãþii de efort postantrenament printr-un nou TE de efort maximal limitat de simptome, testul fiind obligatoriu la bolnavii la care trebuie sã li se facã expertizarea capacitãþii de muncã ºi care doresc sã-ºi reia activitatea. La restul bolnavilor acest test este opþional. Expertizarea capacitãþii de muncã se va face în colaborare cu medicul de expertizã a capacitãþii de muncã, având în vedere cã un bolnav poate presta o activitate de 8 ore cu un consum de oxigen de maximum 40% din VO 2 Mx realizat la testul de efort ºi o activitate de 4 ore cu un consum de oxigen de maximum 60% din VO 2 Mx realizat la TE. Faza III l loc: - ambulatoriu neinstituþionalizat - cluburile coronarienilor - servicii de recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza III l scop: - menþinerea capacitãþii fizice realizate în faza II - eventual creºterea capacitãþii fizice - cost energetic > 7 METS (în IC 3-5 METS) l durata: toatã viaþa l metodologie: - ca în faza II + jocuri recreative - practicarea unor sporturi - cele indicate (vezi anexa) - 1-2 cure anuale a 18 zile în servicii de recuperare de faza III (Spitalul de Recuperare a BCV Covasna, etc). V. MÃSURI DE PROFILAXIE SECUNDARÃ ÎN RECUPERAREA CARDIOVASCULARÃ Sunt parte integrantã a programelor de recuperare cardiovascularã. Ideal necesitã o echipã complexã de recuperare: medic, psihoterapeut, dietetician, kinetoterapeut. În absenþa acesteia se realizeazã de cãtre medic ºi eventual asistenta socialã. Este indispensabilã colaborarea familiei. Vor fi luaþi în considerare urmãtorii factori de risc: Fumatul - este total ºi definitiv proscris. Obezitatea - se va urmãri obþinerea unui indice de masã corporalã între 22-25 kg/m 2 ; obþinerea unei reduceri mai puþin importante a greutãþii poate fi beneficã. Greutatea corporalã va fi redusã treptat pentru a evita riscul trombotic. Consumul de alcool - se va reduce sub 30 g/zi ºi sub 190 g/sãptãmânã. Stresul ºi tipul A de personalitate - în aceste condiþii, programelor de antrenament fizic li se asociazã ºedinþe de relaxare, biofeedback, psihoterapie de grup ºi individualã. Recuperarea necesitã colaborarea anturajului, inclusiv de la locul de muncã. 137
Hipertensiunea arterialã - are ca scop scãderea TA < 130/80 mmhg, dar ºi reducerile care nu ating valorile þintã pot fi benefice. Se recomandã tratament nefarmacologic (inclusiv reducerea aportului de sare < 5 g/zi), ºi medicaþie antihipertensivã individualizatã. Diabetul zaharat ºi scãderea toleranþei la glucozã - se urmãreºte echilibrarea diabetului zaharat la valori ale glicemiei cât mai apropiate de cele normale. Se vor evita atât episoadele de hiperglicemie, cât ºi cele de hipoglicemie. Mijloacele sunt cele clasice: dietã ºi hipoglicemiante. Dislipidemia - dieta hipolipidicã se va indica indiferent de valoarea lipidelor serice. - Dacã colesterolul este mai mic de 200 mg% se va recurge la dietã cu control peste un an. - Dacã colesterolul este mai mare de 200 mg% se vor determina LDLCo, HDLCo, TG. l bolnavilor cu LDLCo < 130 mg%, HDLCo > 35 mg%, TG < 200 mg% li se va indica dietã ºi control anual l bolnavilor cu LDLCo > 130 mg%, HDLCo < 35 mg%, TG > 200 mg% li se va indica dietã ºi control peste 6-8 sãptãmâni l dacã valorile fracþiunilor lipidice se normalizeazã se va continua dieta cu control anual l dacã valorile uneia sau mai multor fracþiuni lipidice rãmân crescute se va recurge la dietã mai severã cu control peste 6 luni l dacã valorile fracþiunilor lipidice se normalizeazã se continuã dieta prescrisã anterior l dacã valorile uneia sau mai multor fracþiuni lipidice rãmân crescute se va recurge la medicaþia hipolipemiantã în funcþie de tipul de hiperlipoproteinemie (statine, fibraþi sau asociaþia statine + fibraþi). Medicaþia utilizatã în recuperarea cardiovascularã Nu existã o medicaþie specificã. Medicamentele vor fi utilizate în funcþie de boala cardiovascularã de bazã, conform normelor expuse în recomandãrile respective. CONCLUZII Ghidul prezent a fost elaborat în funcþie de posibilitãþile actuale ºi existente în þara noastrã. Pentru a putea fi aplicat pe întreg teritoriul este nevoie de mãsuri administrative care sã permitã organizarea ºi funcþionarea reþelei de recuperare a bolnavilor cardiovasculari. 138
Anexa 1 Criterii utilizate pentru clasificarea riscului evolutiv la pacienþii cardiaci ºi pentru prescrierea antrenamentului fizic NIVELUL RISCULUI REDUS l evoluþie clinicã fãrã complicaþii în timpul spitalizãrii (fãrã recidive ischemice, insuficienþã cardiacã sau aritmie ventricularã severã) l capacitate funcþionalã bunã (> 6 METS) la distanþã (3 sãptãmâni sau mai mult) de faza acutã l funcþie ventricularã stângã sistolicã pãstratã l fãrã ischemie miocardicã rezidualã în repaus sau efort l fãrã aritmie ventricularã severã în repaus sau efort MEDIU l capacitate funcþionalã medie (5-6 METS) la distanþã (3 sãptãmâni sau mai mult) de la faza acutã, prag anginos ridicat l funcþie ventricularã stângã sistolicã moderat alteratã l ischemie miocardicã rezidualã moderatã ºi/sau subdenivelare de segment ST sub 2 mm la test de efort, sau ischemie miocardicã reversibilã în absenþa explorãrilor izotopice sau ecocardiografice l aritmie ventricularã clasa I sau II Lown în repaus sau la efort RIDICAT l evoluþie clinicã complicatã în timpul spitalizãrii (insuficienþã cardiacã, ºoc cardiogen ºi/sau aritmie ventricularã severã) l stop cardiac resuscitat l capacitate funcþionalã scãzutã (< 5 METS) la distanþã (3 sãptãmâni sau mai mult) de la faza acutã l funcþie ventricularã stângã sever alteratã (fracþie de ejecþie < 30%) l ischemie miocardicã rezidualã severã (angor de efort invalidant, prag anginos scãzut ºi/sau subdenivelare de segment ST mai mare de 2 mm la electrocardiograma de efort) l aritmie ventricularã complexã (clasa III, IV ºi V Lown) în repaus sau la efort 139
Anexa 2 Sporturi indicate, indiferente ºi contraindicate în faza a III-a a recuperãrii SPORTURI INDICATE Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaþii FCMxt) (watt) Mers ++ 0 50-60% 50 antrenament excelent, ieftin, accesibil Ciclism +++ 0 60-70% 50-75 indicat prin excelenþã în faza III Vâslit +++ + 90% 100-125 bolnavi bine antrenaþi, cu funcþia VS intactã, sub 60 de ani Nataþie +++ ++ 90% 75-100 bolnavi bine antrenaþi, fãrã IVS Patinaj +++ + 90% 75-100 bolnavi bine antrenaþi Golf ++ 0 70-80% 50-75 efort fragmentat, în weekend Schi +++ + 90% 75-100 excelent pe plan nordic circulator SPORTURI INDIFERENTE Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaþii FCMxt) (watt) Schi alpin + ++ 100% 100-125 nu în condiþii de frig (-5 C) efect moral important, posibil solicitãri crescute brusc Tenis de + ++ 100% 100-125 efort moral important, câmp eforturi bruºte ºi intense Tir sportiv 0 60% 50-75 puþin accesibil în þara noastrã Tenis de + + 80% 75 stres masã Volei + 0 90% 75-100 excelent 140
Continuare anexa II SPORTURI CONTRAINDICATE Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaþii FCMxt) (watt) Alpinism +++ +++ max. 100 antrenament excelent; riscul pierderilor supl. (condiþii meteo, accidente) Atletism +++ +++ max 100-125 pierderea de energie creºte rapid la nivel înalt; rezervat tinerilor cu IM mic Pilotaj 0 ++ max. 75-100 stres Baschet + +++ ritm prea rapid Fotbal + +++ efort intens, stres brusc Judo 0 +++ contracþii izometrice, blocaj respirator Pescuit la munte - condiþii sportiv ++ ++ 90% 100-125 meteo, accidente; la mare - contracþii izometrice prelungite, stres Sãrituri 0 +++ apnee, frig, emoþii Rugbi + +++ efort intens ºi brusc, stres, contracþii izometrice Iahting 0 +++ contracþii izometrice, rãu de mare Valoare: 0 efect circulator nul + efect circulator moderat ++ efect circulator crescut +++ efect circulator foarte intens Risc: 0 fãrã risc + poate declanºa anginã, aritmie ++ riscant +++ risc de moarte subitã coronarianã 141
Anexa 2 bis Scala Borg de autoevaluare a intensitãþii efortului Efort minim 7 8 Foarte uºor 9 Destul de uºor 10 11 12 Oarecum greu 13 14 Greu 15 16 Foarte greu 17 18 Epuizant 19 20 142
Anexa 3 Recomandãri pentru testarea de efort Testarea de efort s-a impus definitiv ca o metodã de diagnostic ºi evaluare a cardiopatiei ischemice, dar ºi a altor boli cardiovasculare. Testarea de efort este obligatorie anterior includerii bolnavilor în programe de recuperare fizicã ºi eventual pentru evaluarea rezultatelor recuperãrii. INDICAÞIILE TE CLASA I Indicaþii unanim acceptate Cardiopatie ischemicã l diagnosticul CI la adulþi (inclusiv cu BRD) cu simptome tipice pentru CI l evaluarea capacitãþii funcþionale ºi ischemiei la bolnavii cu CI certã l evaluarea capacitãþii funcþionale ºi prognosticul post IMA l evaluarea capacitãþii funcþionale dupã revascularizare miocardicã l evaluarea capacitãþii funcþionale postrecuperare la bolnavii la care este necesarã expertiza capacitãþii de muncã lnsuficienþã cardiacã l diagnosticul dispneei l evaluarea capacitãþii funcþionale l confirmarea indicaþiei de transplant cardiac Tulburãri de ritm l diagnosticul TR, cauzã a unor simptome induse de efort (palpitaþii, sincopã etc) l efectul efortului asupra TR supraventriculare sau ventriculare certe l diagnosticul TR induse de efort la bolnavi cu cardiopatii cu potenþial aritmogen (cardiomiopatii, CI etc) CLASA II Indicaþii probabile, încã controversate Cardiopatie ischemicã l evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburãri de ritm induse de efort l diagnosticul CI la bolnavii aflaþi sub tratament digitalic l evaluarea bolnavilor cu angor vasospastic l evaluarea anualã a bolnavilor cu CI certã l evaluarea subiecþilor asimptomatici peste 40 de ani, cu > 2FR pentru CI lnsuficienþã cardiacã l evaluarea prognosticului l evaluarea evoluþiei sub tratament Tulburãri de ritm l diagnosticul BNS l localizarea BAV (supra- sau infrahisian) Valvulopatii l evaluarea capacitãþii funcþionale l evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical l diagnosticul CI asociate 143
l studiul funcþiei pacemakerelor cu frecvenþã adaptabilã Toate bolile cardiovasculare l evaluarea capacitãþii funcþionale atunci când se impune expertiza capacitãþii de muncã l evaluarea capacitãþii funcþionale anterior includerii în programe de recuperare fizicã l studiul eficienþei medicamentelor HTA l determinarea profilului tensional de efort l diagnosticul CI asociate Toate bolile cardiovasculare l evaluarea rezultatelor tratamentului asupra capacitãþii funcþionale ºi simptomelor efort induse (cazuri speciale) l evaluarea rezultatelor recuperãrii asupra capacitãþii funcþionale l Infarctul miocardic acut în primele 6 zile de evoluþie l Angina pectoralã de repaus l Insuficienþa ventricularã stângã simptomaticã severã, sindrom congestiv sever l Disritmii cardiace potenþial periculoase pentru viaþã l Pericarditele acute l Miocarditele l Endocarditele l Hipertensiunea arterialã severã (TAS > 200 mmhg sau TAD > 120 mmhg) CONTRAINDICAÞIILE TE l Stenoza aorticã severã, cardiomiopatia hipertroficã obstructivã l Embolia pulmonarã ºi infarctul pulmonar l Tromboflebita profundã sau superficialã l Boli acute sau boli generale severe l Afecþiuni neuromusculare, musculoscheletale sau articulare care nu permit efortul fizic l Boli metabolice decompensate, ca diabetul, tireotoxicoza sau mixedemul l Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testarea CRITERII DE TERMINARE A TESTULUI DE EFORT l Obþinerea frecvenþei maximale. l Durere anginoasã de gravitate medie, progresivã cu creºterea efortului. l Nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic. l Extrasistolie ventricularã agravatã de efort (peste 25% din bãtãi). l Tahicardii ectopice supraventriculare (regulate sau neregulate). l Extrasistole ventriculare cu fenomen R/T sau tahicardie ventricularã. l Tulburãri de conducere intraventriculare sau atrioventriculare de grad II ºi III l Semne de ataxie. l Semne de insuficienþã circulatorie perifericã (paloare, puls diminuat în amplitudine, transpiraþii reci, cianozã). l Scãderea TA cu peste 20 mmhg ºi a pulsului cu 5 bãtãi/min. 144
l Creºterea TA peste 230/130 mmhg. l Obosealã ºi dispnee extreme. l Defect tehnic în monitorizarea bolnavului. l Subdenivelarea ST mai mare de 3 mm. METODOLOGIA TE Dotare: l cicloergometru l covor rulant (opþional) l tensiometre l electrocardiograf l defibrilator l droguri pentru asistenþa de urgenþã Personal: l medic cardiolog sau opþional internist l asistenta medicalã sau profesor CFM specializaþi în TE l medic disponibil pentru asistenþa de urgenþã Tipul testãrii: l TE maximal limitat de simptome l TE submaximal (85% din FcMx teoreticã) preexternare post IMA (opþional) l paliere de 25 (30 W) ºi 3' duratã l în IC paliere de 10 W ºi 1' duratã l pentru covor rulant protocol Bruce sau Balke Supraveghere: l ecg standard (12 derivaþii) pre TE l monitorizare V 5 -V 5 R sau V 1 -V 6 l FC supravegheatã permanent (ecg) l TA determinatã la sfârºitul fiecãrui palier l la sfârºitul TE ecg în 12 deviaþii din 3' în 3', pânã la dispariþia modificãrilor ecg declanºate de efort (Mx 12 min) INTERPRETAREA TE Modificãri ecg TE pozitiv: l subdenivelare ST orizontalã sau descendentã >1 mm la 0,08 s de la punctul J l supradenivelare ST >1 mm (la bolnavii cu IM Q - semnificaþie de diskinezie ventricularã) l modificãri adiþionale de ST >1 mm la bolnavii cu modificãri ST de repaus l pseudonormalizarea ST ºi T concomitent cu durere toracicã l inversarea undei U TE negativ: l absenþa criteriilor de pozitivitate la FC > 85% FCMxt 145
TE neconcludent: l absenþa criteriilor de pozitivitate, dar FC în efortul maxim < 85% FCMxt Capacitatea funcþionalã l respiraþie în circuit închis sau calculatã din tabele în funcþie de efortul maxim, greutatea corporalã l exprimare în METS (1 METS = 3,5 ml O 2 /kg/min) l NYHA I > 7 METS II 5-7 METS III < 5 METS IV < 3 METS Evaluarea consumului miocardic de O 2 l calcularea DP* (FC x TAS) în efortul maxim (DP + modificãri ST) l < 15.000 - ischemie severã l 15.000-30.000 - ischemie moderatã l > 30.000 - ischemie uºoarã *DP = dublu produs MEDICAMENTE PENTRU ASISTENÞA DE URGENÞÃ ÎN LABORATOARELE DE TE Obligatorii Atropina Izoprenalina Lidocaina Verapamil (f) Nitroglicerina (tb) Adrenalina Dobutamina Ser fiziologic Glucozã 5% Opþionale Nitroglicerina Dopamina Furosemid Morfina Bicarbonat de sodiu Miofilin BIBLIOGRAFIE SELECTIVÃ 1. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation - Guidelines for Cardiac Rehabilitation programs. Second Edition Human Kinetics, Champaign IL, 1995. 2. Branea I., Gaiþã D. et al. Benefit of exercise training in elderly patients with chronic heart failure. Eur. Heart. J. 1997; 16:214. 3. Branea I., Gaiþã D. et al. Benefit of long-term exercise training in patients with left ventricular disfunction concording survival and clinical events. Canadian J. Cardiol. 1997; 13b:166-167. 146
4. Branea I., Gaiþã D. et al. Effect of daily walk sesion on exercise capacity and skeletal muscle changes in elderly patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 31(6):180c. 5. Broustet J.P., Monpere C. Groupe de travail Réadaptation et épreuve d'effort de la Société française de cardiologie. Enquete coopérative sur les suites de la chirurgie cardiaque au cours de la réadaptation cardiaque. Arch. Mal. Coeur 1994; 87:1267-73. 6. Cannistra L.B., Balady G.J., O'Malley C.J., Weiner D.A., Ryan T.J. Comparison of the clinical profile and outcome of women and men in cardiac rehabilitation. Am. J. Cardiol. 1992; 69:274-9. 7. Coats A.J., Adamapoulos S., Radaelli A. et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic function. Circulation 1992; 85:2119-31. 8. Cobelli F., Tavazzi L. Relative role of ambulatory and residential rehabilitation. J. Cardiovasc. Risk 1996; 3:172-173. 9. Dennis Ch. Rehabilitation of patients with coronary artery disease. În: Heart disease, Braunwald E. Ed., WB Saunders, Philadelphia 1996. 10. Hellerstein H.K., Franklin B.A. Exercise testing and prescription. În: Wenger N.K., Hellerstein H.K. (eds.). Rehabilitation of the coronary patient. New York, John Wiley and Sons 2 nd Edition 1984. 11. Kelley G., McClellan P. Antihypertensive effects of aerobic exercise. A brief metaanalytic review of randomised controlled trials. Am. J. Hypertension 1994; 7:115-9. 12. McKelvie R.S., Ted K.K., McCartney N., Humen D., Montague T., Yusuf S. Effects of exercise training in patients with congestive heart failure: a critical review. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25:789-96. 13. Oldridge N., Guyat G., Jones N. et al. Effects on quality of life with comprehensive rehabilitation after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1991; 67:1084-9. 14. Pashkow F.I., Dafoe W.A. Clinical Cardiac Rehabilitation. Williams and Wilkins, Baltimore 1993. 15. Pina I.L., Balady G.I., Harison I. Guidelines for clinical exercise testing laboratories. Circulation 1995; 91, 3:912-920. 16. PRECOR Group. Comparison on of a rehabilitation programme, a counselling programme and usual care after an acute myocardial infarction: results of a long-term randomised trial. Eur. Heart. J. 1991; 12:612-5. 17. Pyörälä K., De Backer G., Graham I., Pool-Wilson P. Prevention of coronary disease in clinical practice. Eur. Heart. J. 1994; 5:1300-31. 18. Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la practique des épreuves d'effort chez I'adulte en cardiologie. Arch. Mal. Coeur. 1997; 90:77-92. 19. Schuller G., Hambrecht R. Regression and non-progression of coronary artery disease with exercise. J. Cardiovasc. Risk 1996; 3:176-181. 20. Zdrenghea D., Branea I. (sub red.). Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, Clusium, Cluj-Napoca 1995. 21. Zdrenghea D. Testarea de stres în cardiopatia ischemicã. Sincron, Cluj-Napoca 1993. 22. Zdrenghea D., Predescu D., Oprea S., Hozar L. Actualitãþi în recuperarea fizicã a cardiopatiei ischemice. Rev. Rom. Cardiol. 1997; Suppl:15-24. 23. Wenger N.K., Froelicher E.S., Smith L.K. et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Clinical Practice Guideline. AHCPR Pub. No. 96-0673, 1995. 24. WHO Report on needs and action priorities in cardiac rehabilitation and secondary prevention in patients with coronary artery disease. Two consultations: Udine (I) April 1992, Tours (F) July 1992. 147