2016 Institutul National de Sanatate Publica [ Identificarea metodei optime de evaluare a riscului pentru epidemii ] Proiect Evaluarea riscurilor de dezastre la nivel national RO-RISK
Continut Rezumat...2 Introducere: scopul și domeniul de aplicare...2 Context...2 Evaluarea...3 Prioritizarea...5 Istoric national...7 PASUL 1: COLECTAREA INFORMAȚIILOR DESPRE EVENIMENTE...8 1.1. Căutare in literatură...8 1.2. Opinia expertilor...9 1.3. Evaluarea dovezilor...9 PASUL 2: IDENTIFICAREA RISCURILOR...10 2.1. Obiectivul identificării riscului...10 2.2. Sarcini și activități preconizate în identificarea riscurilor...11 2.2.1. Identificarea initiala a riscurilor...12 2.2.2. Crearea unui scenariu de risc...12 PASUL 3: ANALIZA RISCULUI......12 3.1. Obiectivul analizei riscului......12 3.2. Sarcini și activități preconizate în analiza riscului...12 3.2.1. Analiza probabilității...13 3.2.2. Analiza impactului...14 3.2.2.a. Categorii de impact...14 3.2.2.b. Abordarea impactului...15 3.2.2.c. Instrumente de notare...15 PASUL 4: EVALUAREA RISCULUI...16 4.1.Obiectivul evaluarii riscului...16 4.2.Sarcini și activități preconizate în evaluarea riscurilor...16 Referințe...17 Termeni folositi...17 Anexa 1: Metoda 1 selectarea a 40 scenarii de risc epidemic...19 Anexa 2: Metoda 2 prioritizarea a 5 scenarii de riscuri epidemice majore...22 1
Rezumat Acest document urmărește dezvoltarea unei metode pentru evaluarea riscurilor aparute in urma unor evenimente sau a unor incidente determinate de boli transmisibile care pot avea un potențial efect asupra sănătatii publice. Riscul pentru populație depinde de probabilitatea transmiterii bolii și de severitatea bolii (impact) si este influențat atât de natura agentului infecțios, cât și de alte detalii legate de incident, cum ar fi contextul sau mediul în care are loc incidentul, precum și de alte aspecte cum ar percepția amenințării, acceptarea riscului, implicarea populației. Astfel, probabilitatea ca incidentul să se extindă si impactul acestuia depind atât de natura agentului infecțios (de exemplu, perioada de incubație, modul de transmitere, intervenții disponibile, tip de vectori / specii), cât și de detaliile incidentului (de exemplu, caracteristicile populației la risc, inclusiv statusul imun, măsurile de prevenire și control disponibile, tratament, potențial de răspândire). Introducere: scopul și domeniul de aplicare În timp ce în medicina clinică sunt utilizate pe scara larga metodologii bazate pe dovezi, în cazul evaluării riscurilor în domeniul sănătății publice sau a epidemiologiei bolilor infecțioase o astfel de metodologie nu este bine definită sau standardizată. Obiectivul principal este de a dezvolta un instrument operațional pentru a facilita evaluarea riscurilor induse de bolile transmisibile. Evaluările potențialelor amenințări pot fi complexe și provocatoare atunci când informațiile sunt limitate, ceea ce impune o identificare structurată a informațiilor cheie din toate sursele, o evaluare a celor mai bune dovezi științifice și / sau a cunoștințele disponibile ale expertilor de specialitate, în scopul de a oferi o estimare clară a amplorii riscului pentru sănătate. Context Amenințările la adresa siguranței și securității noastre se schimbă și devin din ce în ce mai inter-conectate, amenințări relativ simple putând duce la tulburări sociale, ceea ce înseamnă că răspunsul la amenințările existente și la cele noi este mai greu de formulat și de pus în aplicare printr-o singură instituţie/minister/organizație. Este necesară o abordare coerentă, care poate lua în considerare toate amenințările la adresa sănătăţii publice, iar cele care pun in pericol siguranța 2
și securitatea națională trebuie să fie luate ca punct de plecare. În lumea de astăzi se constata creşterea frecvenţei unor serii de ameninţări la adresa sanatatii publice urmare a complexitatii și interconexiunilor din era globalizării. Ebola, MERS-CoV, pandemiile, SARS sunt exemple de evenimente care pot avea un impact asupra populatiei Romaniei. Amenințările din sfera bolilor transmisibile variază în ceea ce priveste probabilitatea de aparitie și impactul acestora, iar o abordare eficientă pentru a le administra impune ca expertii din domeniul sanatatii să identifice nivelul de risc pus de acestea. Din ce în ce mai des guvernele și organizatiile internaționale admit faptul că înțelegerea riscurilor este un proces continuu care trebuie abordat prin faze de identificare, evaluare și monitorizare, aspecte cheie pentru a construi fundația pentru gestionarea eficientă a unui management de urgență și capacitatea de adaptare a unui stat la asemenea evenimente. Prin evaluarea în mod integrat, eforturile pot fi în mare măsură eficace în reducerea vulnerabilității populatiei, a bunurilor, mediului și economiei. În scopul de a pune în aplicare această abordare ar trebui formulata o strategie in scopul protejarii societății și a populației in teritoriul national împotriva amenințărilor date de evolutia bolilor transmisibile, atat pe plan intern cat si extern. Siguranța și securitatea națională ar trebui puse în discuție atunci când interesele vitale ale statului și / sau ale societatii sunt amenințate de o posibila epidemie. Interesele vitale pot fi definite ca: securitatea fizică (sănătate publică); securitatea economică (economie neîntreruptă); stabilitatea sociala. Evaluarea Metoda de evaluare ar trebui sa aiba in vedere trei faze distincte: - O analiza națională a amenințărilor și evaluarea riscurilor date de bolile transmisibile, faza in care se face o distincție între analiza și evaluarea riscului. În timpul analizei, amenințările noi, precum si cele cunoscute, sunt identificate și dezvoltate. Această analiză ar trebui sa se faca atat pe termen scurt si mediu (6 luni pană la 5 ani), cât si pe termen lung (peste 5 ani). Astfel, trebuie dezvoltate scenarii ce pot avea loc în următorii cinci ani si scenarii care pot avea loc întro perioadă situata în viitorul mai îndepărtat, de exemplu, în timp de 20-25 de ani. Studiul aprofundat rezulta în descrieri de scenarii care stau la baza evaluării riscurilor naționale pentru evaluarea amenințărilor din perspectiva bolilor transmisibile în ceea ce privește interesele vitale, precum și probabilitatea de aparitie și poziționarea acestor riscuri în relație între ele. 3
- O analiza a capacităților - pe baza evaluării riscurilor si a scenariilor analizate este nevoie de o analiza pentru a afla ce capacități sunt deja disponibile și care dintre acestea ar putea contribui la o reducere a impactului sau a probabilitatii. In urma acestor analize se pot emite recomandari pentru decidentii din sanatatea publica asupra capabilităților ce trebuie să fie consolidate. - Monitorizarea/re-evaluarea - decidentii stabilesc dacă siguranța și securitatea națională ar trebui să fie îmbunătățită prin întărirea capacităților de prevenire si control al epidemiilor și, dacă da, unde și cum. Metoda de evaluare aleasa este un instrument operațional pentru a facilita o evaluare a riscurilor pentru bolile transmisibile la nivel national. Aceasta poate curprinde tabele și algoritmi de rang de risc pentru a oferi o estimare a riscului prezentat de o amenințare. Riscul dat de o boala transmisibila pentru o populatie depinde de probabilitatea transmiterii în populați și de gravitatea bolii (impact). Probabilitatea de trasformare a unui incident infectios intr-o epidemie, precum și impactul se bazează atât pe natura agentului infecțios, cat și de anumite detalii cu privire la incident. Acest lucru poate fi mai departe influențat de contextul sau mediul în care are loc incidentul, inclusiv de politica, interes, percepția amenințării, mass-media și acceptarea riscului. Evaluarea riscului in relatie cu bolile transmisibile este o parte esențială a răspunsului de sănătate publica și ar trebui intreprinsa regulat de specialisti din domeniul sănătatii publice. Metodele utilizate în medicina bazata pe dovezi solicita evidente publicate in urma unor studii de cercetare. Cu toate acestea, dovezile pot fi limitate, iar o evaluare rapidă a riscurilor ar putea avea nevoie să se bazeze, cel puțin partial, pe cunoștințele de specialitate, sistemele formale neputand fi aplicabile în mod direct. Cu toate acestea, metoda de evaluare respecta principiile de transparență, explicitate și reproductibilitate. Pentru evaluarea rapidă a riscurilor din domeniul bolilor transmisibile adesea sunt disponibile doar date observationale ca sursa posibila de informatii, iar evaluarea riscurilor unor potențiale amenințări generate de boli transmisibile poate fi complexa și provocatoare, deoarece aceasta trebuie să fie realizata într-un interval de timp scurt, in conditiile in care informațiile sunt deseori limitate și evenimentele pot evolua rapid. Metoda de evaluare si prioritizare a riscurilor permite identificarea structurată a informațiilor cheie, utilizând evaluarea sistematică a celor mai bune dovezi științifice și / sau cunoștințe de specialitate disponibile la momentul respectiv, în scopul de a oferi o estimare clară a amplorii riscului pentru sănătatea publica. Acest lucru este important nu numai din punctul de 4
vedere al comunicarii referitoare la amploarea riscului într-un mod sistematic și transparent, dar permite si documentarea probelor și a lacunelor la momentul în care se face evaluarea. Metoda de evaluare va permite decidentilor din domeniul sanatatii publice sa determine mai bine decât în trecut ce amenințări in domeniul bolilor transmisibile pot pune în pericol siguranța și securitatea națională și modul în care să anticipeze aceste amenințări, indiferent de origine sau de natura lor. Mai mult decât atât, metoda faciliteaza persoanelor de decizie posibilitatea unor alegeri mai bine fundamentate, precum si prioritizarea amenintarilor potentiale. Prioritizarea Bolile infecțioase emergente si re-emergente reprezintă o amenințare tot mai mare pentru populațiile umane. Modelele exacte de estimare a riscului bolii ar imbunatati semnificativ capacitatile de prevenire a epidemiei, precum si capacitățile de control ale acesteia. Sistemele globale pentru supravegherea bolilor transmisibile folosesc fie cunoștințe de specialitate, fie, prin modelarea statistică a activității bolii, a pragurilor de detectare a bolii și a zonelor de risc. Schimbările de mediu, demografie umană, călătoriile internaționale, evoluția microbiană și defalcarea instituțiilor medicale publice au contribuit la spectrul de schimbare a bolilor infecțioase cu care este provocata comunitatea globala. Mecanismele existente de supraveghere a bolilor transmisibile și răspunsul sunt insuficiente pentru a satisface nevoile tot mai mari de prevenire, detectare, raportare si raspuns. Capacitatea de a modela epidemii va oferi un mecanism pentru sanatatea publica, pentru a răspunde la epidemii în timp util si care să permită totodata ca impactul să fie redus la minimum. Pentru a limita evolutia și extinderea acestora, există o nevoie tot mai mare de a dezvolta modele operaționale cu o capacitate de predictie cat mai mare, corelate cu modificările detectate de imagistica la nivel mondial, cu schimbarile in modelele de boala si cu sistemele de informații geografice care sunt susceptibile de a juca un rol tot mai important în evolutia epidemiilor. Progresele in domeniul sistemelor de supraveghere a bolii, de modelare epidemiologică și tehnologia informației genereaza speranța că sistemele de avertizare timpurie sunt instrumente nu numai fezabile, dar si necesare pentru a combate re-apariția și răspândirea bolilor transmisibile. În timp ce multe dintre datele de mediu utilizate în aceste sisteme sunt disponibile gratuit sau la costuri reduse, calitatea și disponibilitatea datelor epidemiologice variază enorm. 5
Lungimea și extinderea spațială a seriilor de date epidemiologice sunt deosebit de importante pentru investigarea modelelor anuale și inter-anuale ale bolii. Prevenirea și controlul bolilor infecțioase presupune lucrul cu numeroși agenți patogeni, fiecare dintre acestia reprezentand o amenințare specifică la adresa sănătății publice. În scopul de a aloca în mod rațional resursele limitate pentru cercetare, supraveghere și alte activități, este necesar să se aplice o metoda de evaluare care sa prioritizeze bolile transmisibile, acest lucru constituind dilema cu care se confruntă experții în domeniul sănătatii publice. Literatura de specialitate abundă în exemple în care autorii cer ca o boală sau o problemă specifică de sănătate să fie recunoscută ca fiind o prioritate pentru cercetare, de supraveghere sau de finanțare, adesea însoțite de argumente plauzibile. Cu toate acestea, puține publicații abordează problema prioritizarii într-o manieră comparativă și transparentă și chiar și cele care o fac, de obicei se referă la prioritățile de cercetare în domeniile de asistență medicala sau al sănătății la locul de muncă. Această lipsă a unei prioritizari eficiente se datorează mai multor factori, printre care: o dificultate intrinsecă în definirea unor criterii măsurabile pentru importanța bolii în ceea ce privește sănătatea publică; o lipsă de fracțiune de date din cauza cercetării insuficiente în acest domeniu, pentru cuantificarea sau măsurarea acestor criterii; un amestec de criterii prin care se face prioritizarea, dintre care unele sunt conduse de factori medicali sau sociali și altele de către cele politice și culturale, precum și dificultatea de a conveni asupra unei scheme de ponderare pentru acești factori. În contextul actual, efectuarea unei prioritizari si o evaluare a celor mai amenintatoare scenarii nu înseamnă că toate pericolele vor trebui să fie re-evaluate anual, ci mai degrabă că toate riscurile vor fi luate în considerare la începutul fiecărui nou ciclu. Evaluarea anuală se va putea concentra pe riscurile cele mai probabile, nefiind posibil, nici necesar să se evalueze toate riscurile într-un anumit an. Imaginea de ansamblu va putea fi construita pe parcursul mai multor cicluri de evaluare/reevaluare prin: Identificarea riscurilor - Procesul de constatare, recunoașterea și înregistrarea riscurilor din domeniul bolilor transmisibile; Analiza riscului - înțelegere a naturii și a nivelului de risc, în ceea ce privește impactul și probabilitatea de aparitie; Evaluarea riscului - procesul de comparare a rezultatelor analizei de risc cu criterii de risc, pentru a determina dacă un risc și / sau amploarea acestuia este acceptabil sau tolerabil. 6
Tratamentul riscului - procesul de identificare și recomandarea de control al riscului, precum si opțiunile de tratament. Istoric national Prima incercare de prioritizare la care a participat un grup de experti din Romania s-a desfasurat in cadrul reuniunii organizate de Organizatia Mondiala a Sanatatii (Romania, 21-23 noiembrie 2002), sub egida Acordului de la Dubrovnik pentru supravegherea si prioritizarea bolilor transmisibile. Reuniunea a avut loc pentru a ajuta la realizarea unui proiect privind bolile transmisibile în cele șapte țări din sud-estul Europei care au semnat Acordul de la Dubrovnik. Experți din aceste țări au trecut printr-un exercițiu de tip Delphi pentru a selecta o listă de boli prioritare care urmează să fie incluse într-un sistem comun de supraveghere. Participanții au format grupuri de lucru care să elaboreze planuri naționale de acțiune, pentru a adresa probleme de dezvoltare a capacității de investigare si diagnostic a bolilor transmisibile și dezvoltarea sprijinului politic. In urma evaluarilor, grupul expertilor romani a facut recomandari catre Ministerul Sănătății pentru a: - Stabili un plan național de acțiune privind bolile transmisibile; - Defini prioritățile naționale privind bolile transmisibile și gruparea lor pe categorii; - Introduce definițiile de caz pentru bolile transmisibile; - Revizui politica de înregistrare pentru laboratoarele de sănătate publică, modernizarea acreditării și standardele de control al calității, precum și a introducerea supravegherii rezistenței anti-microbiene. In ultimul deceniu, in Romania au fost implementate definitiile de caz folosite la nivelul Uniunii Europene, cerintele de evaluare a amenintarilor de sanatate publica ale Regulamentului Sanitar International, expertii in domeniu, precum si cei cu putere de decizie din sanatatea publica fiind conectati la sisteme de alerta si raspuns nationale, europene si globale. Prin Strategia de Sanatate 2014-2020 expertii de sanatate publica au recunoscut importanta bolilor transmisibile, incluzandu-le in aria strategică 1: Sănătate publică - Controlul eficace al epidemiilor și supravegherea bolilor transmisibile, inclusiv cu accent pe bolile transmisibile cu povară relativ mare în populația din România, iar ca obiectiv general au inclus reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin boli transmisibile, a impactului lor la nivel de individ şi societate. Unele din directiile/masurile strategice identificate cuprind asigurarea capacităţii de 7
supraveghere a bolilor transmisibile şi de gestionare a alertelor naţionale şi internaţionale la nivel central şi local. PASUL 1: COLECTAREA INFORMAȚIILOR DESPRE EVENIMENTE 1.1. Căutare in literatură Identificarea informațiilor de bază despre boală și despre agentul etiologic se face din texte standard de referință (în mod ideal, aparute în ultimii cinci ani). Exemplele includ manuale de boli infecțioase, alte texte de referință despre focare și incidente anterioare, din bazele de date bibliografice din cadrul bibliotecilor sau de pe website-uri de specialitate. Informații de bază despre boala / factorii determinanți Apariție: timpul, locul și persoana distribuția geografică: este boala endemica in tara? dacă nu, care sunt căile de introducere, de ex produse alimentare / pasări / animale / oameni? tendințele sezoniere / temporale Rezervor (în cazul zoonozelor, care sunt speciile afectate) Susceptibilitatea: exista grupuri de risc specifice cu risc crescut de expunere / infecție, de ex : grupe de vârstă specifice (de exemplu, copii, vârstnici); grupuri profesionale; călători; cei cu imunitate afectată, de exemplu boli insotite de immune-depresie / sarcina sau cei cu boli cronice; altele, de exemplu ca urmare a unor activități de agrement sau alte activitati specifice. Contagiozitate modul de transmitere perioada de incubație perioada de contagiozitate perioada de infecție asimptomatică probabilitatea de transmitere R 0 (basic reproductive number = numarul reproductibil de baza) Prezentarea clinică și rezultate severitatea bolii: morbiditate, mortalitate, fatalitate, complicații / sechele 8
grupuri specifice expuse la un risc crescut de boli severe / complicații (copii, persoane în vârstă, cei cu boli insotite de imuno-depresie/supresie / cronice, femei gravide, riscuri profesionale / de agrement) Investigații de laborator și de diagnostic teste de laborator disponibile specificații de testare (sensibilitate, specificitate, asigurarea calității) și limitări (reactivitate incrucisata) Măsuri de tratament și de control tratament (eficacitate?) preventia (vaccinare / altele) alte măsuri de control (carantină, retragerea unui produs alimentar, sacrificarea animalelor) Focare anterioare / incidente 1.2. Opinia expertilor În cazul în care sunt identificate lacune în cunoștințe sau sunt necesare informații suplimentare, este utilă identificarea și obținerea de sfaturi de la experți cheie, din domeniul sănătatii publice, microbiologie, epidemiologie, boli infecțioase: - de la nivel national: prin aplicarea unor chestionare expertilor, continand intrebari referitoare la informațiile de bază despre boala / factorii determinanți, probabilitatea aparitiei unei boli si impactul acesteia; - de la nivel internațional (rapoartele de focare anterioare - ProMED, EWRS, IHR, site-uri web), din rețele specifice (de exemplu FWD, EISN) sau organismele internaționale de sănătate publică (OMS, ECDC). 1.3. Evaluarea dovezilor Calitatea evidenței = încredere în informații: design, calitate și altele Factorii evaluați in funcție de coerenț, relevanța și valabilitate Grad: bun, satisfăcător, nesatisfăcător Bun: - este puțin probabil ca prin cercetări suplimentare să se schimbe încrederea în Exemple de tipuri de informații/evidențe: studii publicate revizuite: studii de control randomizate, rapoarte de focar folosind epidemiologie analitică manualele considerate ca surse definitive 9
informație. Satisfăcător: - mai multe cercetari ar putea avea un impact asupra încrederii informațiilor și ar putea schimba evaluarea. Nesatisfăcător: - este foarte probabil ca prin cercetări suplimentare să existe un impact asupra încrederii în informație si sa se schimbe evaluarea evaluări ale riscurilor facute de grupuri de experți studii nerevizuite publicate, alte studii / rapoarte studiile observaționale / rapoarte de supraveghere / rapoarte de focar opinii ale unor experti (individuale) rapoarte ale unor cazuri individuale opinii individuale (non-experți) PASUL 2: IDENTIFICAREA RISCURILOR 2.1 Obiectivul identificării riscului Identificarea este o etapa esentiala a procesului de evaluare a riscului si presupune detectia, recunoasterea si inregistrarea riscurilor. Obiectivul major al acestei etape este de a defini riscurile cu impact major asupra Romaniei (populatie, mediu natural, structuri socioeconomice etc.). Aceasta activitate ofera suport institutiilor cu responsabilitati în managementul riscurilor, atât în vederea definirii acestora, cât si pentru dezvoltarea de planuri si algoritmi de actiune pentru reducerea riscurilor si diminuarea consecintelor acestora. 2.2. Sarcini si activităti preconizate în identificarea riscurilor 2.2.1. Identificarea initiala a riscurilor Identificarea riscurilor presupune analiza amenintarilor si pericolelor pe termen scurt (următorii 5 ani) si pe termen lung (următorii 6 25 ani). De asemenea, se vor utiliza date istorice asupra riscurilor majore, informatii asupra acestor evenimente, documente si ghiduri de specialitate sau alte surse de informatii, dacă este cazul. Procesul de identificare a riscurilor implica diverse tipuri de activităti, cum ar fi: grupuri de lucru, chestionare, sondaje, analiza de scenarii, interviuri etc. 10
2.2.2. Crearea unui scenariu de risc După identificare, este necesara elaborarea si descrierea în detaliu a unor scenarii legate de riscurile considerate, în vederea limitarii necunoscutelor si a informatiilor nesigure sau neargumentate stiintific, acestea putand afecta etapa de ierarhizare a riscurilor si implicit prioritizarea actiunilor de diminuare a consecintelor. Pentru a permite o analiza a riscului cât mai precisa, descrierea scenariilor va include circumstantele producerii evenimentului, contextul general, caracteristicile mentionate cât mai detaliat, precum si strategiile curente de diminuare a consecintelor. Analiza scenariilor va duce la ierarhizarea riscurilor si stabilirea prioritatilor: acest proces se va desfasura în mod continuu, permitand re-evaluari periodice si eventual modificarea ierarhiei prioritatilor, pentru a permite concentrarea eforturilor de preventie si diminuare a consecintelor în mod optim si adaptat realitatilor de pe teren. La procesul de ierarhizare vor trebui implicati si factorii de decizie la nivel national, pentru a se asigura baza normativa și resursele necesare. Scenariile de risc trebuie orientate spre evenimente ce se pot întâmpla în prezent; evenimentele istorice pot fi utile în definirea unui cadru al problemei, precum si a unor tendinte de evolutie a pericolelor sau amenintarilor, dar strategiile de preventie si diminuare a consecintelor nu trebuie să se bazeze doar pe astfel de date. Evenimentul descris de un scenariu de risc trebuie să fie asociat cu consecinte majore asupra populatiei Romaniei si care sa aibă o probabilitate rezonabila de producere; scenariul trebuie astfel conceput încât sa permita o estimare cât mai precisa a impactului (magnitudinea consecintelor) si a probabilitatii. Scenariul trebuie sa descrie un eveniment plauzibil, bazat pe informatii realiste, care sa permita identificarea capabilitatilor necesare in vederea diminuarii consecintelor riscului luat in discutie (atat cele care sunt deja applicate, cat si cele ce lipsesc, dar sunt necesare). Scenariul va include circumstantele colaterale; in descrierea detaliata se vor indica informatiile incerte, cu credibilitate scazuta, precum si aspectele necunoscute. Toate scenariile trebuie sa descrie in mod detaliat indicatorii de impact (asupra populatiei: decese, cazuri de boala si gravitatea acestora, cazuri de absenteism, alte forme de disruptie a vietii cotidiene sau alte modalitati de impact social sau psihologic, pierderi economice etc.), precum si arealul de evolutie al evenimentului (suprafata, intensitatea fenomenului raportat la alti indicatori demografici si economici etc.). Scenariile de risc nu trebuie sa descrie un eveniment punctual, static si circumscris in timp, ci trebuie sa includa parametri relevanti care variaza (intr-un mod similar cu situatia reala), 11
astfel incat scenariul sa reprezinte un continuum de situatii probabile, cuprinse intre scenariul cazului fericit si scenariul cazului cel mai rau ( best case - ''worst case scenarios ). Analiza de risc va incepe cu scenariul nominal (care ia in considerare valorile mediane pentru variabilele introduse in scenariu, bazandu-se pe datele istorice). Varianta cazului cel mai rau este utila in vederea evaluarii capabilitatilor de preventie si diminuare a consecintelor (in special in vederea modificarii strategiilor de management al situatiilor de urgenta). Scenariile ar trebui incredintate ca responsabilitate a institutiilor/departamentelor de specialitate, iar in cazul în care este necesar, se poate apela la expertiza prezentă în alte ministere, autorități, experti, etc. Evaluarea riscurilor prin evaluarea fiecărui scenariu în ceea ce privește probabilitatea și criteriile de impact trebuie realizata de către un grup echilibrat de experți. Analiza capacităților trebuie desfasurata într-un grup de lucru care sa includa toți experții relevanți, pe baza unei recomandari a institutiei/departamentului de specialitate cu prima responsabilitate in raspuns. Studiile de analiza a capacităților ar trebui sa se concluzioneze intrun raport în care sa se mentioneze capacitatile ce trebuie să fie întărite, raport ce trebuie inaintat forurilor de decizie din domeniul sanatatii publice. PASUL 3: ANALIZA RISCULUI 3.1. Obiectivul analizei riscului Obiectivul analizei riscului este înţelegerea naturii şi nivelului fiecarui risc, în funcţie de probabilitatea şi impactul său. Ea furnizează bazele evaluării riscului şi managementului riscului. 3.2. Sarcini și activități preconizate în analiza riscului Analiza riscului cuprinde două procese: -analiza probabilităţii şi -analiza impactului/consecinţelor 3.2.1. Analiza probabilității Probabilitatea riscului este un estimat al şanselor ca un eveniment sau incident să se întâmple, măsurată sau determinată obiectiv sau subiectiv sau, dupa cum este descris în Metodologia Unitară, în esenţă Calculul probabilităţii are ca rezultat identificarea posibilităţii 12
producerii unui dezastru într-un orizont de timp prestabilit, luând în considerare informaţiile disponibile. Tipurile de informaţie necesara pentru evaluarea probabilităţii unui scenariu de risc sunt: - date istorice despre evenimente similare - date istorice despre frecvenţa altor evenimente care influenţează probabilitatea scenariului de risc -modelari matematice/ simulări -opinii exprimate şi analize de tendinţe realizate de experţi -alte tipuri de informaţie relevante (cum sunt, de exemplu, analizele de informaţii şi cele de fezabilitate tehnică, accesibilitatea ţintelor pentru riscurile generate de intenţii maliţioase). Probabilitatea poate fi estimată utilizând tehnici cantitative sau calitative sau abordari care combină cele doua metode. Probabilitatea pate fi analizată cantitativ utilizând metode deterministice (modelări şi simulări) sau metode probabilistice (de exemplu calcularea probabilităţilor utilizând datele istorice disponibile). Când se utilizează frecvenţele istorice, rezultatul poate fi amendat în funcţie de tendinţele (trend) particulare curente, crescătoare sau descrescătoare, care influenţează probabilitatea şi/sau magnitudinea consecinţelor. Informaţiile calitative pot evaluate utilizând interviurile cu experţi. Analiza calitativă este de obicei mai simplă, dar poate genera un grad mai mare de incertitudine în rezultatele finale. În cazul prezentei metode optime pentru evaluarea riscului în epidemii se vor utiliza combinaţii ale metodelor calitative şi cantitative pentru evaluarea celor 40 de scenarii de risc specifice şi generarea celor 5 scenarii prioritare, urmând ca pentru evaluarea ulterioara a acestora şi generarea harţilor de risc să fie folosită metodologia unitară. Scala probabilitatii din Metodologia de evaluare unitara a proiectului Scala probabilităţii Interval de timp 1 Scăzută categoria 1 - evenimentele care pot apărea o dată la 1000 de ani sau mai mult 2 Scăzută-Medie categoria 2 - evenimentele care pot apărea între 100 şi 1000 de ani 3 Medie categoria 3 - evenimentele care pot apărea între 10 şi 100 de ani 4 Medie-Ridicată categoria 4 - evenimentele care pot apărea între 1 şi 10 ani 5 Ridicată categoria 5 - evenimentele care pot apărea de mai multe ori pe an 13
3.2.2. Analiza impactului Impactul/consecinţele pot fi exprimate cantitativ sau calitativ şi pot fi exprimate în termeni monetari, tehnici, sociali sau umani. Termenii impact şi consecinţe sunt uneori utilizaţi inter-schimbabil. Pentru nuanţare a sensurilor se poate folosi termenul de impact când discutăm extinderea afectarii produse în fiecare categorie listată mai jos, iar termenul de consecinţe se aplica mai bine măsurătorilor compozite de impact ce afectează mai multe categorii simultan. Analiza impactului cuprinde în general următorii paşi: 1. Identificarea tuturor consecinţelor derivate din din toate hazardurile (pericolele) şi ameninţările asociate evenimentului asociat riscului. 2. Cuantificarea impactului pe fiecare categorie de impact. 3. Consolidarea tuturor consecinţelor pe nivelul superior de analiză a impactului. 4. Agregarea scorurilor de impact consolidate, calculând un impact global/cumulat, utilizabil ulterior în calculul şi evaluarea riscului global, exprimând totodată şi nivelul de încredere estimat (level of confidence). 3.2.2.a. Categorii de impact Categoriile primare de impact sunt: -persoanele/populaţia -economia -mediul -social şi psiho-social -influenţa şi reputaţia Romaniei (faţă de mediul internaţional, ducând la consecinţe indirecte) -securitatea teritoriala. Fiecare din aceste categorii poate avea sub-categorii care contribuie la detalierea și calculul adecvat al impactului. În Metodologia Unitara au fost reţinute în acelaşi spirit: - impactul asupra populaţiei (decese, răniţi, evacuaţi, persoane fară acces la serviciile de bază) - impactul economic și de mediu (cuprinzând pierderi materiale și financiare şi impactul asupra mediului) și 14
- impactul social şi psihologic (cuprinzând întreruperea vieții cotidiene şi impactul psihologic asupra societății). Aceste categorii vor fi utizate în cadrul evaluării riscului pentru epidemii pentru cele 5 scenarii. În prealabil se vor folosi pentru selectarea celor 40 scenarii specifice şi prioritizarea celor 5 cele mai importante, metodele de analiză a impactului specifice domeniul medicalepidemiologic, prezentate în paragrafele 4.2.a si 4.2.b. 3.2.2.b. Abordarea impactului Considerente în abordarea impactului: - categoriile de impact ar trebui să fie cât mai independente posibil, pentru a nu dubla calculul efectelor - riscul ar trebui calculat explicit pentru fiecare categorie. Acest mod furnizează rezultate intermediare semnificative pentru interese particulare (de exemplu sectorul medico-sanitar este în primul rând interesat de riscul asupra populaţiei ) - analiza detaliata, utilizând sub-categoriile de impact, este utila în scenariile complexe şi poate fi de interes particular în acțiunile de prevenţie şi reducere a riscurilor pentru care acei factori subordonaţi sunt importanţi - factorii subordonaţi pot fi independenţi şi analizaţi în consecinţă sau pot fi aditivi, având efect de multiplicare sau anulare, având astfel importanţă particulară în rezultatul final şi explicitarea acestuia - tendinţele sau factorii care pot modifica în viitor impactul trebuie luaţi şi ei în considerare 3.2.2.c. Instrumente de notare În etapele de selectare a celor 40 de scenarii de risc epidemic va fi folosită abordarea combinata de analiză a probabilităţii şi a impactului, iar în prioritizarea celor 5 scenarii comportând riscuri majore va fi utilizat algoritmul de analiză separată a probabilităţii şi impactului, urmând ca in analiza şi evaluarea celor 5 scenarii să fie utilizată metodologia unitară şi sistemul ei de masurare, notare şi determinare a probabilităţii şi impactului, amendat şi influenţat de particulariţile domeniului epidemiilor, reiesite din prezenta metodologie optimă de evaluare a riscului de epidemii. 15
PASUL 4: EVALUAREA RISCULUI 4.1. Obiectivul evaluarii riscului Evaluarea riscurilor este procesul de comparare a rezultatelor analizei de risc cu criterii de risc pentru a determina dacă un risc și / sau amploarea acestuia este / sunt acceptabile și tolerabile. Datele urmarite in procesul de evaluare a riscului sunt: Probabilitatea realizării pericolelor / amenințărilor asociate cu evenimentul de risc Evaluările impactului evenimentului de risc în ceea ce privește impactul fiecarei categorii principale Impactul total al evenimentului de risc 4.2. Sarcini și activități preconizate în evaluarea riscurilor 4.2.a. Metoda 1 selectarea a 40 scenarii de risc epidemic (abordare combinată intre probabilitate si impact) (Anexa 1) 4.2.b. Metoda 2 prioritizarea a 5 scenarii de riscuri epidemice majore (algoritmi separati pentru probabilitate și impact) (Anexa 2). Odată ce calitatea probelor a fost evaluată, informațiile completate sunt apoi utilizate pentru a evalua riscul reprezentat de amenințare folosind algoritmi de evaluare a riscului. 16
Referinte 1. Operational guidance on rapid risk assessment methodology - ECDC technical document: http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/1108_ted_risk_assessment_method ology_guidance.pdf 2. All Hazards Risk Assessment Methodology Guidelines Canada: http://www.publicsafety.gc.ca/cnt/rsrcs/pblctns/ll-hzrds-ssssmnt/index-en.aspx 3. Working with scenarios, risk assessment and capabilities in the National Safety and Security Strategy of the Netherlands: http://www.preventionweb.net/files/26422_guidancemethodologynationalsafetyan.pdf 4. Metodologia de evaluare unitară a riscurilor și de integrare a evaluărilor de risc sectoriale proiect RO-RISK 5. World Health Organization (WHO). International Health Regulations (IHR) 2005. 2nd edition. Geneva: WHO; 2008: http://www.who.int/ihr/en/ Termeni de referinta Risc Riscul este estimarea matematică a probabilităţii producerii de pierderi umane, daune materiale şi daune de mediu, daune sociale şi psihologice, pe o perioadă de referinţă, respectiv viitoare şi într-o zonă dată, pentru un anumit tip de eveniment de risc. Riscul este definit ca produs între probabilitatea de producere a dezastrului şi impactul acestuia. Matricea de risc Matricea de risc reprezintă un instrument grafic pentru ierarhizarea şi vizualizarea riscurilor care permite compararea diferitelor tipuri de riscuri sau a scenariilor şi ia în considerare valorile probabilităţii şi impactului. Impact Reprezintă efectele negative ale unui hazard, exprimate in termeni de impact asupra populaţiei, economic şi de mediu şi impact social şi psihologic. Probabilitate Probabilitatea se referă la posibilitatea ca un hazard să se producă într-un orizont de timp pre-stabilit, luând în considerare informaţiile disponibile. Evaluarea riscurilor Procesul de identificare, analiză şi estimare a riscurilor, în vederea determinării 17
acceptabilităţii riscului. Identificarea riscurilor Reprezintă procesul de a detecta, recunoaşte şi descrie riscul. Identificarea riscului presupune identificarea surselor de risc, a evenimentelor, a cauzelor evenimentelor şi a potenţialelor consecinţe. Identificarea riscului poate implica utilizarea datelor istorice, a analizelor, a opiniilor informate ale experţilor şi a nevoilor părţilor interesate. Analiza riscului Reprezintă procesul de înţelegere a naturii riscului şi determinare a nivelului de risc. Estimarea riscului Procesul de comparare a rezultatelor analizei de risc cu criteriile de risc, pentru a determina dacă riscul şi intensitatea sunt acceptabile sau tolerabile. Scenariul Scenariul este o reprezentare a unei situaţii de risc sau multi-risc care conduce la impact semnificativ, selectată în scopul evaluării în detaliu a unui anume tip de risc pentru care este reprezentativ sau care poate constitui un exemplu informativ sau o ilustrare. 18
Anexa 1 - Metoda 1: pentru selectarea a 40 scenarii de risc epidemic (abordare combinată intre probabilitate si impact): După cum am arătat, această opțiune combină probabilitatea și impactul într-un singur algoritm și implica luarea în considerare a următoarele: Potențialul de transmitere: - depinde de expunere, contagiozitate și susceptibilitatea populației, precum si de disponibilitatea căilor de introducere / răspândire Dacă amenințarea este neobișnuită sau neașteptată: - adică boală, loc, grup de populație afectată neobișnuite, creșteri ale numarului de cazuri de boala peste nivelul așteptat, apariția unei boli nedetectate anterior Disponibilitatea unor intervenții care ar putea modifica cursul și influența rezultatul evenimentului în ceea ce privește reducerea sau eliminarea transmiterii: - include tratamentul, profilaxia și alte măsuri de control Severitatea bolii în populație / grupuri la risc: - include morbiditatea, mortalitatea, complicațiile bolii Algoritmul care combina probabilitatea si impactul, ducand la un nivel global unic de risc Daca exista dubii (de ex. datorita dovezilor insuficiente), se va selecta optiunea riscului mai inalt 1. Exista grupuri specifice cu risc crescut de infectie? Daca DA, se va completa un tabel cu informatii separat si se repeta evaluarea riscurilor pentru populatia generala si separat pentru fiecare grup de risc. 2. Se evalueaza potentialul de transmitere intre judete. De asemenea, potentialul de transmitere in grupurile specifice*. 3. Este aceasta amenintare neobisnuita sau neasteptata**? nu scazut da nu inalt 3. Este aceasta amenintare neobisnuita sau neasteptata**? da 4. care este probabilitatea unei raspandiri viitoare in tara***? 4. care este probabilitatea unei raspandiri viitoare in tara***? scazut inalt scazut inalt 5. Este amenintarea care ar putea provoca boli grave in aceasta populatie / grup? 5. Este amenintarea care ar putea provoca boli grave in aceasta populatie / grup? 5. Este amenintarea care ar putea provoca boli grave in aceasta populatie / grup? nu da nu da nu da 6. Exista tratamente eficiente si masuri de control disponibile? 6. Exista tratamente eficiente si masuri de control disponibile? 6. Exista tratamente eficiente si masuri de control disponibile? 6. Exista tratamente eficiente si masuri de control disponibile? da nu da nu da nu da nu Risc foarte scazut Risc scazut Risc moderat Risc inalt Risc foarte inalt * Depinde de expunere, contagiozitate, susceptibilitatea populatiei. ** De exemplu: boala neobisnuita, localizare, grup populational afectat, cresterea pragului asteptat al bolii mentionate, aparitia unei boli neraportate anterior. In cazul in care boala nu apare in grupul populational, trebuie sa fie aleasa poptiunea "Nu". *** Depinde de disponibilitatea cailor de intrare / raspandire, expunere, populatia susceptibila, contagiozitate. 19
Parametrii de luat in considerare pentru fiecare intrebare Intrebarea 1: Exista grupuri specifice la risc crescut de infectie? Se considera cele cu: - risc direct (ex. ocupational); - risc indirect (ex. primitorii de sange prin transfuzii); - grupuri specifice de risc (ex. femei gravide, copii). Intrebarea 2: Care este potentialul de transmitere intre judete? Se iau in considerare factorii in legatura cu: - infectivitatea si infectiozitatea; de ex. modul si lungimea perioadei de transmitere, lungimea perioadei de incubatie, rata de reproducere, marimea populatiei susceptibile si numarul probabil de cazuri; - daca sunt implicate produse alimentare, distributia si consumul; - daca sunt boli transmise prin vectori, prezenta si densitatea populatiei de vectori competenti; - exemplele de potential inalt de transmitere includ bolile cu probabilitate inalta de raspandire, cu multe cazuri noi si potential pentru un focar mare, de ex. rujeola intr-o populatie non-imuna, cazuri multiple de dizenterie intr-o gradinita si o epidemie de gripa intr-o tabara militara. Intrebarea 3: Este aceasta amenintare neobisnuita sau neasteptata? In cazul in care boala nu apare in populatie / grup, trebuie sa fie aleasa optiunea "NU". - se ia in considerare, de exemplu: o boala neobisnuita, grupurile de populatie afectate, pragul de crestere a numarului de cazuri de boala mentionata asteptat, aparitia unei boli neraportate anterior. Exemplele includ cazuri noi de antrax in randul consumatorilor de droguri injectabile; cazuri de rabie indigene intr-o tara non-endemica. Intrebarea 4: Care este riscul de raspandire in tara? - se iau in considerare: infectivitatea si contagiozitatea, disponibilitatea caii de introducere / raspandire, dimensiunea populatiei susceptibile si numarul probabil de cazuri. - daca este o boala cu transmitere prin vectori, prezenta si densitatea populatiei de vectori competenti; exemple de boli cu potential inalt de transmitere:bolile cu probabilitate inalta de raspandire, cu multe cazuri noi si cu potential de a genera un focar mare, de exemplu un focar international de 20
rujeola la un concurs international de cercetasi; aparitia unei tulpini noi de virus gripal cu potential pandemic. Intrebarea 5: Exista probabilitatea ca boala sa determine imbolnaviri severe in aceasta populatie/grup? - se iau in considerare: morbiditatea, mortalitatea, fatalitatea cazurilor, complicatiile si povara bolii - exemple de probabilitate inalta pentru boala severa includ bolile cu sechele pe termen lung si / sau rata mare de fatalitate, de exemplu rabia, Ebola, boala meningococica, MDR-TB, difteria, poliomielita. Intrebarea 6: Exista tratamente eficiente si masuri de control disponibile? (Se iau in considerare si alti factori care pot sa le afecteze, cum ar fi fezabilitatea, acceptabilitatea). - se iau in considerare tratamentul curativ/preventiv si daca exista logistica dezvoltata pentru a le furniza. - exemplele de tratamente eficiente si masuri de control le includ pe cele in cazul carora interventia are beneficii clare si sunt relativ usor de implementat, de ex. retragerea produselor alimentare contaminate din institutiile inchise, chimioprofilaxia contactilor de familie apropiati ai cazului de boala meningococica. Intrebarea 7: Exista factori contextuali care pot afecta evaluarea riscului? Nota: Contextul nu altereaza in mod necesar riscul in termeni absoluti, dar poate modifica riscul de perceptie. - se iau in considerare perceptia publica, interesul mass-media, contextul politic / economic, circumstantele speciale (de ex., aglomerarile populationale, turismul) - exemplele includ situatiile in care preocuparea publica este in crestere, combinata cu presiunea politica si emotionala, de ex. aparitia unui nou agent BSE-like; 21
Anexa 2 - Metoda 2: prioritizarea a 5 scenarii de riscuri epidemice majore (algoritmi separati pentru probabilitate și impact) Aceasta abordare utilizeaza doi algoritmi separati (probabilitatea de infectie si impactul), impreuna cu matricea de rang de risc pentru a produce un nivel global de risc. Algoritmii sunt descrisi mai jos: Probabilitatea de infectare / transmitere - depinde de disponibilitatea cailor de introducere / raspandire, expunere, sensibilitatea populatiei, contagiozitate Impactul / severitatea bolii (in populatie/grup), inclusiv: - severitatea bolii la acest grup de populatie / risc - inclusiv morbiditatea, mortalitatea, complicatiile, povara bolii; - contagiozitatea bolii - depinde de modul si perioada de transmitere, perioada de incubatie si perioada asimptomatica;. - disponibilitatea unor interventii care ar putea modifica cursul bolii si de a influenta rezultatul evenimentului in termeni de continut, reducerea sau eliminarea transmiterii microorganismului; include tratamentul, profilaxia si alte masuri de control; matricea de rang de risc combina nivelurile individuale de risc, pentru a produce un scor general. De asemenea, in evaluarea riscului ar trebui luati in considerare factorii contextuali, cum ar fi: preocuparile si asteptarile publicului, mass-media precum si presiunile politice. Acestia pot fi dificil de evaluat si, prin urmare, sunt mai bine de luat in considerare separat. Chiar daca nu e necesar sa modifice riscul in termeni absoluti, pot modifica perceptia riscului si ar trebui sa fie semnalati in evaluarea rapida a riscului. Pasul final pentru ambele optiuni este de a lua in considerare nivelul de incredere in atribuirea riscului. Aceasta se bazeaza pe calitatea dovezilor (ex. buna, satisfacatoare, nesatisfacatoare) atribuita fiecarei intrebari in tabele de informatii. 22
Nivelul de incredere Calitatea evidentei/probei nesatisfacatoare satisfacatoare buna Increderea nesatisfacatoare (dovezi de proasta calitate, incertitudine / opinii contradictorii intre experti, nici o experienta cu incidente similare anterioare) satisfacatoare (dovezi de calitate adecvata, inclusiv rezultate consistente publicate numai in literatura; surse de incredere; ipoteze facute prin analogie; opinii de acord intre experti sau aviz din partea a doi experti de incredere) buna (dovezi de buna calitate, mai multe surse de incredere, verificate, concurs de opinii ale expertilor, experienta incidentelor anterioare similare) Probabilitatea de infectare / transmitere Intrebarea 1 Dacă exista grupuri specifice cu risc crescut de infectare, trebuie sa fie facute evaluari ale riscurilor separat: pentru populatia generala si cate unul pentru fiecare grup de risc Probabilitatea Intrebarea 2 Expunerea umana este in continuare probabila? NU Foarte scazuta DA Intrebarea 3 Este populatia inalt susceptibila? NU Scazuta DA Intrebarea 4 Este boala inalt infectioasa? NU Moderata DA Inalta 23
Impactul / severitatea bolii (in populatie/grup) Daca exista grupuri specifice cu risc crescut de infectare, vor fi conduse evaluari separate ale riscurilor: una pentru populatia generala si una pentru fiecare grup de risc. Impactul Intrebarea 5 Exista probabilitatea ca boala sa determine imbolnaviri severe in aceasta populatie/grup? NU Intrebarea 4 Este boala inalt infectioasa? NU Intrebarea 7 Exista tratamente eficiente si masuri de control disponibile? NU Foarte scazut DA DA Intrebarea 6 Va fi un numar semnificativ de persoane afectat? DA NU Intrebarea 4 Este boala inalt infectioasa? NU Intrebarea 7 Exista tratamente eficiente si masuri de control disponibile? Intrebarea 7 Exista tratamente eficiente si masuri de control disponibile? DA NU DA NU Scazut Moderat D D Intrebarea 7 Exista tratamente eficiente si masuri de control disponibile? NU Inalt DA Risc foarte inalt Parametrii de luat in considerare pentru fiecare intrebare Intrebarea 1: Exista grupuri specifice la risc crescut de infectie? Se considera cele cu: - risc direct (ex. ocupational); - risc indirect (ex. primitorii de sange prin transfuzii); - grupuri specifice de risc (ex. femei gravide, copii). Intrebarea 2: Expunerea umana este in continuare probabila? 24
- se iau in considerare factorii in legatura cu: infectivitatea si infectiozitatea; de ex. modul de transmitere, lungimea perioadei de incubatie. - exemplele includ alimentele distribuite si consumate pe scară larga; bolile transmise prin vectori cu o densitate inalta a populatiei de vectori. Intrebarea 3: Este populatia inalt susceptibila? - se ia in considerare marimea populatiei susceptibile (imunitatea) si numarul probabil de cazuri - exemplele includ aparitia unei noi tulpini de gripa; sau hepatita A intr-o comunitate nevaccinata dintr-o tara non-endemica Intrebarea 4: Este boala inalt infectioasa? - se iau in considerare factorii legati de infectiozitate si contagiozitate, de ex. modul si perioada de transmitere, rata de reproducere - exemplele includ rujeola, gripa, varicela Intrebarea 5: Exista probabilitatea ca boala sa determine imbolnaviri severe in aceasta populatie/grup? - se iau in considerare: morbiditatea, mortalitatea, fatalitatea cazului, complicatiile si povara bolii - exemplele de boala severa le includ pe cele cu sechele pe termen lung si / sau cu rata de fatalitate inalta, de ex. rabia, Ebola, boala meningococica, MDR-TB, difteria, poliomielita Intrebarea 6: Va fi un numar mare de persoane afectate? - se ia in considerare: riscul specific de grup, riscul direct si indirect, modul de transmitere, rata de reproducere, dimensiunea populatiei susceptibile si numarul probabil de cazuri - exemplele includ boli in care un numar mare de persoane sunt expuse si infectate, de ex. o tulpina noua de gripa sau varicela intr-o populatie non-imuna. Intrebarea 7: Exista tratamente eficiente si masuri de control disponibile? (Se iau in considerare si alti factori care pot sa le afecteze, cum ar fi fezabilitatea, acceptabilitatea). - se iau in considerare tratamentul curativ/preventiv si daca exista logistica dezvoltata pentru a le furniza. - exemplele de tratamente eficiente si masuri de control le includ pe cele in cazul carora interventia are beneficii clare si sunt relativ usor de implementat, de ex., retragerea produselor alimentare contaminate din institutiile inchise, chimioprofilaxia contactilor de familie apropiati ai cazului de boala meningococica. Intrebare: Exista factori contextuali care pot afecta evaluarea riscului? 25